HandreikingOndersteuningsplan voor de gehandicaptenzorg

September 2007

Christelijke Hogeschool NederlandLectoraat Social Work and Arts Therapies

Mevr. Dr. A.P. SchippersMevr. drs. M.A.C. van Boheemen

Mevr. F. Wielenga

Voorwoord

Voor u ligt de uitwerking van de handreiking ondersteuningsplannen binnen de gehandicaptenzorg. Deze handreiking is in opdracht en met medewerking van de VGN tot stand gekomen. Het biedt een kader aan coördinerend begeleiders, beleidsmakers en projectmedewerkers om de ondersteuningsplanmethodiek binnen de organisatie te ontwikkelen en bij te stellen. De handreiking is het beste van de methodieken die we tijdens het onderzoek zijn tegengekomen en bevat suggesties en handvatten voor professionals. We willen informatie verstekken, inspiratie geven en de dialoog over het werken met ondersteuningsplannen voeden.

Leeswijzer:De handreiking bevat veel informatie voor verschillende doelgroepen. De hoofdstukken 3 en 4 bevatten veel praktijkgerichte informatie over het werken met ondersteuningsplannen. Hoofdstukken 1, 5 en 6 geven kaders aan voor het plan en hoofdstuk 2 gaat over het proces van een ondersteuningsplanmethodiek. Beleidsmakers, projectleiders, leidinggevenden en coördinerend begeleiders kunnen gebruik maken van deze informatie naar hun eigen behoeften.

September 2007Alice Schippers

Marleen van BoheemenFroukje Wielenga

Inhoudsopgave

H1 Inleiding ondersteuningsplan_______________________________________31.1 Wat wordt verstaan onder een ondersteuningsplan?________________________41.2 Ondersteuningsplannen voor verschillende doelgroepen____________________6

H2 Proces voor totstandkoming van een ondersteuningsplan___________72.1 Proces bij het maken van een ondersteuningsplan________________________72.2 Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden_________________________132.3 Wettelijke verplichtingen_________________________________________________142.4 Toepassing wet BOPZ_____________________________________________________16

H3 Structuur van een ondersteuningsplan_____________________________183.1 Bouwstenen van het ondersteuningsplan___________________________________183.2 Informatiedeel van het ondersteuningsplan_______________________________193.3 Beeldvorming in een ondersteuningsplan_________________________________213.4 Perspectief en ondersteuningsbehoefte___________________________________293.5 Doelen___________________________________________________________________363.6 Actieplan_________________________________________________________________393.7 Rapportage_______________________________________________________________403.8 Evaluatie___________________________________________________________________413.9 Digitaliseren_______________________________________________________________44

H4 De rol van cliënt, sociaal netwerk en professional___________________454.1 De cliënt___________________________________________________________________454.2 Het sociale netwerk________________________________________________________464.3 De professional_____________________________________________________________464.4 Afstemming met andere disciplines_________________________________________47

H5 Visiegericht werken in het ondersteuningsplan_____________________485.1 Ondersteuning_____________________________________________________________485.2 Kwaliteit van bestaan en kwaliteitskader gehandicaptenzorg________________495.3 Vertaling naar de praktijk___________________________________________________515.4 Bejegening_________________________________________________________________51

H6 Externe invloeden op plannen______________________________________536.1 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)________________________________53

6.2 Zorgkantoren & verantwoording____________________________________________54 6.3 Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector (HKZ)________55

Bronvermeldingen______________________________________________________57

2

H1 Inleiding ondersteuningsplan

Sinds de jaren negentig is het in de gehandicaptenzorg gebruikelijk de afspraken over de ondersteuning aan een cliënt schriftelijk vast te leggen. Aanvankelijk deden professionals dat in de vorm van rapportages. Deze rapportages gaven de mogelijkheid om terug te blikken op de ontwikkeling van de cliënt, maar bevatten geen doelstelling. Het perspectief van cliënten kwam onvoldoende aan bod terwijl cliënten wel de behoefte kregen aan persoonlijke doelstellingen. De sector introduceerde ‘het zorgplan’ (NZI 1992). In het zorgplan werd een persoonsbeeld van de cliënt opgenomen, zijn levensgeschiedenis, zijn doelen en een handelingsplan. Vanaf de introductie van het ondersteuningsparadigma werken organisaties met een ‘ondersteuningsplan’. Het ondersteuningsplan is een geheel van afspraken tussen cliënt, belangenbehartiger en zorgaanbieder. Het omvat een beeld, een perspectief en doelen, actieplan en afspraken over evaluatie. Inmiddels zijn tal van begripskeuzen van toepassing op dit concept: individueel plan, begeleidingsplan, ondersteuningsplan, etc. Wij spreken in deze handleiding van een ondersteuningsplan.

De VGN signaleert dat veel van haar lidinstellingen momenteel bezig zijn met herziening van hun ondersteuningsplanmethodiek. Een goed ondersteuningsplan is een noodzakelijke (maar niet de enige) voorwaarde voor goede ondersteuning. Organisatiegebonden ondersteuningsplannen verschillen sterk in omvang, inhoud en uiterlijkheid. Het ontbreekt binnen de gehandicaptenzorg aan een branchebreed kader voor een kwalitatief goed ondersteuningsplan en een eenduidige visie op ondersteuningsplannen. Momenteel staan in de ondersteuningsplannen veelal de technische, ondersteuningsgerichte handelingen van de professional beschreven en is er te weinig samenhang tussen de professionele standaarden, de ondersteuningsbehoefte van de cliënt en de visie op ondersteuning. Het is in het algemeen onduidelijk vanuit welk inhoudelijk referentiekader een goed ondersteuningsplan tot stand kan komen.

Binnen het VGN-traject Professionaliteit en Kwaliteit is beschreven wat professionele gehandicaptenzorg kenmerkt. Vervolgtrajecten zijn kennisbeleid (professionaliseren sector en verbeteren kennisdeling) en het Kwaliteitskader met de bijbehorende kwaliteitsindicatoren (toetsen, verantwoorden, transparant maken en verbeteren kwaliteit van zorg en ondersteuning). Eén van de kwaliteitsthema’s binnen het Kwaliteitskader is ‘zorgafspraken en ondersteuningsplan’. Binnen het Kwaliteitskader wordt een aantal kwaliteitseisen aan het ondersteuningsplan gesteld. Deze handreiking gaat in op de eigenschappen van een kwalitatief goed ondersteuningsplan en biedt handvatten om dit te ontwikkelen.

CHN ontwikkelde deze handleiding over ondersteuningsplannen binnen de gehandicaptenzorg. Uitgangspunt bij de totstandkoming van deze handreiking waren ondersteuningsplanmethodieken van lidinstellingen, de kennis en ervaring van professionals en elektronische systemen. Inhoudelijke uitgangspunten waren notities zoals ´Professionaliteit in de zorg voor mensen met functiebeperkingen´ (VGN, 2006), principes rondom Quality of Life (Brown & Schalock, Schalock, 1996, 2002) en visiedocumenten vanuit de AAIDD (voorheen AAMR).

3

1.1 Wat wordt verstaan onder een ondersteuningsplan?

Een ondersteuningsplan kan als volgt worden omschreven:

“ Een schriftelijke weergave van het geheel van afspraken over en doelen in de ondersteuning tussen een cliënt en een zorgaanbieder dat gebaseerd is op de gewenste levensinvulling van de cliënt en de professionele mogelijkheden van de zorgaanbieder.” (Schippers e.a., 2005)

Een ondersteuningsplan binnen de gehandicaptenzorg is herkenbaar aan het volgende:- Het is een praktische vertaling van het ondersteuningsparadigma dat gehanteerd

wordt in de gehandicaptenzorg. Inhoudelijk betekent dit dat de inhoud van het plan gevoed wordt door de opvatting dat ondersteuning bijdraagt aan kwaliteit van bestaan;

- Een ondersteuningsplan is gericht op probleemoplossing en/of op ondersteuning, de hulpvraag van de cliënt, op mogelijkheden rekening houdend met beperkingen;

- Een ondersteuningsplan richt zich op de (middel)lange termijn (bij vaak langdurige, meestal levenslange ondersteuning). Een langdurige zorgvraag is overigens niet equivalent aan een langdurig ondersteuningsplan, daarom wordt er vaak een handelingsplan opgesteld. Een handelingsplan richt zich op de korte termijn en bevat korte termijndoelen. In sommige gevallen is de ondersteuning juist kort. De korte termijndoelen worden in het plan opgenomen;

- Een ondersteuningsplan is persoonlijk en richt zich op één persoon of systeem;- Een ondersteuningsplan is een hulpmiddel en geeft richting aan de ondersteuning

in de praktijk (professionele sturing). Het is richtinggevend voor ondersteunende en uitvoerende werkers. Een plan is bindend voor alle betrokkenen;

- Het plan is het resultaat van de dialoog tussen cliënt, zijn sociale netwerk / het cliëntsysteem en zorgaanbieder. Het maken van een plan is altijd door de dialoog gestuurd. Het plan is, indien van toepassing, het resultaat van een multidisciplinaire benadering;

- Een ondersteuningsplan is consistent, de doelen van het plan en de doelen in het plan houden verband met elkaar: er is samenhang;

- Een ondersteuningsplan is doelgericht en methodisch en heeft een cyclisch karakter.

Wat maakt dat een organisatie of professional werkt met ondersteuningsplannen? Dit doet hij om op verantwoorde wijze met zijn vak bezig te zijn (Schippers, 2004). Het verantwoord handelen geeft twee hoofdredenen voor het werken met ondersteuningsplannen: planning geeft een basis aan methodisch en professioneel handelen én een ondersteuningsplan biedt mogelijkheden tot het vraaggericht expliciteren van verwachtingen tussen partijen.

4

1.1.1 Een ondersteuningsplan vormt de basis voor professioneel en methodisch handelen

In de gehandicaptenzorg legt het ondersteuningsplan als werkmethodiek de basis voor methodisch en professioneel handelen (Bernard e.a., 1996). Door middel van het ondersteuningsplan worden doelen systematisch en gestructureerd vastgesteld, acties gepland en geëvalueerd. De professional wordt door de inhoud van het plan gestuurd in het handelen en de doelgerichtheid in zijn werk. Daarnaast biedt het ondersteuningsplan de mogelijkheid meer eenduidig (lees efficiënt en effectief) te werken. Door een plan te maken moeten collega’s en verschillende disciplines met elkaar hun werkwijze afstemmen. Een ondersteuningsplan, waarbij meerdere disciplines zijn betrokken, is het instrument om begrippen en processen van hulpverlening te definiëren en te registreren volgens een vooraf geldende format of methodiek.

1.1.2 Een ondersteuningsplan geeft richting aan vraaggerichte ondersteuning en afspraken

Het ondersteuningsplan is een middel om een bijdrage of sturing te geven aan de kwaliteit van het bestaan van een persoon. Iedere partij mag zijn bijdrage leveren aan de inhoud van het plan en gezamenlijk vinden zij afstemming tussen vraag en aanbod vanuit de ondersteuningsbehoefte, de visie van de organisatie en de financiering van zorg. Kwaliteit kan in deze context omschreven worden als het consequent voldoen aan de verwachting van de cliënt over de te leveren ondersteuning, binnen gezamenlijk besproken en vastgestelde grenzen. Hierbij hebben zowel de cliënt, zijn netwerk en de professional een bijdrage. Het ondersteuningsplan geeft ingang tot de dialoog met de cliënt en andere betrokkenen. Ook biedt het plan de mogelijkheid grenzen aan de professionele ondersteuning aan te duiden.

5

1.2 Ondersteuningsplannen voor verschillende doelgroepen

Ondersteuning wordt binnen de gehandicaptenzorg aan een hele diverse groep mensen geleverd. De ondersteuningsvragen liggen soms ver uit elkaar. Zo zijn er verschillen op het gebied van de aard van de beperking: verstandelijk, zintuiglijk en/of communicatief, lichamelijk en ernstig meervoudig. Daarnaast zijn er verschillen tussen kinderen/jeugdigen, volwassenen en ouderen, tussen ondersteuning bij wonen en werken/dagbesteding/school en verschilt de intensiteit van de ondersteuning (ambulant, semimuraal en intramuraal). Of de plannen ook verschillen is vaak een belangrijk vraagstuk. Soms is er sprake van één format voor zowel dagbesteding als wonen of kinderen en volwassenen, een andere keer wordt er gewerkt met meerdere soorten plannen, bijvoorbeeld vanwege de intensiteit van de ondersteuning. Waarin zitten de belangrijkste verschillen?

In het opstellen van een plan voor kinderen en jeugdigen spelen de ouders/wettelijke vertegenwoordiger een grote rol. Een ander typerend aspect is dat voor de ondersteuningsplannen bij minderjarigen het accent ligt op de ontwikkeling, zoals de spraak/taal ontwikkeling, motorische en sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen. Het competentiemodel geeft inzicht in de specifieke ontwikkelingscompetenties van kinderen en jeugdigen. De ondersteuningsplannen voor deze personen worden vaker geëvalueerd en bijgesteld.

De plannen voor mensen met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke beperking komen overeen qua opzet en structuur. Het beschreven persoonsbeeld verschilt wel. In de plannen voor mensen met een lichamelijke of zintuiglijke beperking wordt bijvoorbeeld extra aandacht besteed aan de omschrijving van het lichamelijk, motorisch, auditief, visueel of tactiel functioneren.

De intensiteit van de ondersteuning is medebepalend voor de uitwerking van de plannen, niet voor de structuur of opzet. De plannen van cliënten die incidentele ondersteuning ontvangen, kunnen korter worden weergegeven, omdat alleen de gebieden die relevant zijn voor de ondersteuning worden beschreven en uitgewerkt. Cliënten met een complexe dan wel ernstige meervoudige problematiek hebben een uitgebreid plan, omdat zij een intensievere ondersteuning nodig hebben of een complexe voorgeschiedenis hebben.

Met betrekking tot wonen en dagbesteding komen in de praktijk zowel verschillende formats voor als verschillende kopjes binnen één format. Bij het laatste wordt er gewerkt met verschillende werkdoelen, maar met dezelfde hoofddoelen. Er zijn ook organisaties die werken met één plan voor zowel wonen als dagbesteding. Bij de uitwerking van de doelen wordt gebruik gemaakt van verschillende middelen.

6

H2 Proces voor totstandkoming van een ondersteuningsplan

Het ondersteuningplan is een instrument dat onderdeel uit maakt van het ondersteuningsproces. Medewerkers kunnen alleen goed werken met plannen als de processen binnen de organisatie goed op elkaar aansluiten. Het ondersteuningsplan hangt bijvoorbeeld samen met de protocollering rondom diagnostiek of vrijheidsbeperking. Het is voor medewerkers belangrijk dat de organisatie een overzichtelijke procesbeschrijving voor de totstandkoming van een ondersteuningplan ter beschikking stelt.

Het doel van de procesbeschrijving is drieledig:1. Het maakt duidelijk welke functionaris, welk onderdeel van het plan voor zijn

rekening neemt (de taken), wie het plan vaststelt (bevoegdheden) en wie het plan controleert (verantwoordelijkheden);

2. er is zorgvuldigheid in de communicatie met de cliënt, zijn belangenbehartiger en betrokkenen uit andere disciplines;

3. er kan verantwoording worden afgelegd over het professionele handelen (een vereiste voor een werkend kwaliteitssysteem).

2.1 Proces bij het maken van een ondersteuningsplan

De inhoud van een ondersteuningsplan is mede afhankelijk van de uitkomst van een intakeprocedure. Deze handreiking gaat niet uitvoerig in op de intakeprocedure, al is deze eerste fase wel bepalend voor de totstandkoming van het plan. Na indicatiestelling oriënteert de cliënt zich op een zorgaanbieder. Het is essentieel tijdens de intake goed duidelijk te krijgen wat de cliënt zoekt en wat de aanbieder kan geven. Binnen de organisatie is vaak een functionaris, zoals een instroomcoördinator, zorgbemiddelaar of een medewerker intakebureau, die de aanmelding en plaatsing van een cliënt verzorgt. Deze medewerker legt de eerste informatie vast, zoals de persoonlijke gegevens van de cliënt, betrokken personen bij de cliënt en zijn ondersteuningsaanvraag, rol van de cliënt bij intake, de indicatie van de cliënt en een eerste indruk van de persoon.

Als de aanmeldingsperiode en de intakefase is doorlopen, wordt er een zorgovereenkomst opgesteld en start het opstellen van het ondersteuningsplan. Een eerste ondersteuningsplan wordt vastgesteld, zodat de zorg een aanvang kan nemen. Na drie of zes maanden wordt het plan opnieuw vastgesteld (zie hiervoor ook paragraaf 2.3.3. Kwaliteitswet en zorgplan).

7

Het ondersteuningsplanproces kan verdeeld worden in zeven fasen:

0. voeren van oriëntatie en intakegesprekken 1. verhelderen van de vraag van de cliënt 2. hoofddoelen formuleren en afspraken maken 3. vaststellen van het ondersteuningsplan4. plannen van de afspraken (actieplan, stappenplan, evaluatiecriteria)5. uitvoeren van de afspraken en leveren van de ondersteuning volgens het

ondersteuningsplan6. rapporteren over geleverde ondersteuning7. evalueren van het ondersteuningsplan en de ondersteuning

2.1.1 Verhelderen van de vraag van de cliënt Het maken van een plan begint met activiteiten die op het volgende gericht zijn:

- kennismaken met de cliënt en vormen van een beeld- maken van een levensgeschiedenis en persoonsbeeld - formuleren van het perspectief en de ondersteuningsbehoefte - bepalen van de behoefte aan professionele ondersteuning

Om de ondersteuning goed te laten aansluiten op de behoefte aan ondersteuning start de schrijver van het plan met een fase van kennismaking en beeldvorming. Partijen moeten elkaar eerst beter leren kennen. In eerste instantie hoeft dat niet heel uitgebreid, de vraagverheldering gaat in kleine stappen.

8

De professionals en de cliënt krijgen eerst een globaal beeld van elkaar en met deze informatie beginnen zij met het formuleren van een perspectief en doelen in de ondersteuning. De beeldvorming bestaat uit: het levensverhaal, voorgeschiedenis met professionele hulpverleners en persoonsbeeld (zie verder hoofdstuk drie). Dit is een fase waarin veel werk verricht moet worden. Van de coördinerend begeleider en gedragswetenschappers in het bijzonder wordt verwacht dat zij de regie voeren over dit proces: zij vervullen een belangrijke rol in het verzamelen van de benodigde informatie. De taken van andere disciplines, zoals medici en therapeuten, dienen goed omschreven te zijn voor de fase van beeldvorming.

Welke informatie allemaal met elkaar wordt uitgewisseld, hangt als het goed is af van de cliënt. Vanuit het ondersteuningsparadigma krijgt hij veel regie in het maken van zijn plan

9

en formuleren van zijn behoefte aan ondersteuning. De cliënt geeft in wezen aan hoe uitgebreid een professional geïnformeerd wordt over zijn persoonsbeeld, levensgeschiedenis en perspectief. De cliënt zal aangeven wat hij relevant acht, uiteraard in dialoog met de professional, om op te nemen in zijn ondersteuningsplan. Het ondersteuningsparadigma pleit niet voor een volledig persoonsbeeld, maar voor een persoonsbeeld met relevante informatie om de ondersteuning naar wens van de cliënt te kunnen bieden. Uiteraard mag dit niet in conflict komen met de informatieplicht (zie §2.3)

Tegelijk met de beeldvorming geeft de cliënt aan wat zijn gewenste levensperspectief is. In sommige gevallen zal het beeld verder uitgewerkt moeten worden, om het perspectief van de cliënt te begrijpen. Een gebeurtenis uit zijn levensverhaal wordt bijvoorbeeld opgehelderd, of een extra schaal of test wordt afgenomen om de mogelijkheden in zijn ontwikkeling vast te stellen.

Langzamerhand wordt de vraag naar ondersteuning duidelijker. Allereerst gaat het om de ondersteuning die de cliënt zelf denkt nodig te hebben. Tijdens deze fase overheersen veel vragen over de toekomstmogelijkheden. Ouders en cliënten hebben de ondersteuningsbehoefte (nog) niet scherp. De professional zal zelf ook zijn professionele oordeel moeten geven over de ondersteuningsbehoefte en geeft daarmee mede richting aan welke ondersteuning de cliënt uiteindelijk krijgt. Gezamenlijk bepalen cliënt, wettelijk vertegenwoordiger, coördinerend begeleider en andere disciplines de behoefte aan professionele ondersteuning. Niet iedere ondersteuningsbehoefte hoeft immers beantwoord te worden met professionele ondersteuning. Mantelzorgers kunnen ook ondersteuning leveren. Als de vraag om ondersteuning duidelijk is dan is de volgende stap te bepalen welke ondersteuning door de zorgaanbieder geleverd kan worden. Voor het vaststellen van de ondersteuningsbehoefte zijn verschillende kaders en hulpmiddelen beschikbaar. In hoofdstuk drie geven we hierover meer toelichting.

De activiteiten gericht op beeldvorming, verhelderen van de ondersteuningsbehoefte en het formuleren van een perspectief wisselen elkaar af:

- om het perspectief te begrijpen is een beter beeld nodig;- vanuit het beeld wordt het perspectief beter begrepen; - met een helder beeld en een perspectief wordt duidelijk welke ondersteuning

wenselijk is. Het eerste plan heeft vaak een geldigheidsduur van drie tot zes maanden, omdat gedurende de eerste maanden de verkenning nog wordt voortgezet.

Tips namens cliënten- Cliënten en belangenbehartigers hebben behoefte aan een vast contactpersoon. Zorg er voor dat

er zo min mogelijk gewisseld hoeft te worden van contactpersoon. Vanuit de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) is het overigens verplicht aan de cliënt kenbaar te maken wie verantwoordelijk is voor zijn behandeling.

- Voor de cliënt is het vanzelfsprekend dat er kennis wordt gemaakt met de mogelijke woon- of werksituatie. Het is dan ook aan te bevelen een meekijkdag of proefdag te organiseren.

2.1.2 Hoofddoelen bepalen en afspraken maken

De volgende stap is het daadwerkelijk afspreken wat de zorgaanbieder voor de zorgvrager gaat doen. In het ondersteuningsplan maken we onderscheid naar de

10

afspraken over de basiszorg (waar kan de cliënt dagelijks of wekelijks op rekenen?) en over de hoofddoelen (waar werken zorgaanbieder en cliënt naar toe?). De cliënt en/of de (wettelijke) vertegenwoordiger, gedragskundigen, therapeuten en coördinerend begeleider leggen hun doelen vast in het concept-ondersteuningsplan. Sommige organisaties nemen in het plan ook de afspraken op over ondersteuning verzorgd door de cliënt zelf, mensen uit zijn netwerk, andere disciplines en de belangenbehartiger.

Onderdeel van het vaststellen van de doelen en het maken van de afspraken is het toetsen van het concept ondersteuningsplan. Er zijn twee toetsingen denkbaar, te weten een toets op consistentie en haalbaarheid. Het concept-ondersteuningsplan moet, volgens de eisen van de inspectie, beoordeeld worden door een andere functionaris dan de opsteller van het plan. Vaak vindt er een toets plaats op de inhoudelijke consistentie. Een functionaris die niet direct betrokken is, bekijkt of de ondersteuning en doelen wel passen bij het beeld van de cliënt, zijn mogelijkheden en beperkingen. De manier waarop ondersteuning verleend wordt, moet samenhangen met de visie van de organisatie. Conceptuele kaders voor de beoordeling van de inhoud van het ondersteuningsplan zijn het Kwaliteitskader gehandicaptenzorg (VGN, 2007) of het AAIDD-model (voormalig AAMR)1 (Luckasson,2002). De vraagstelling in de toets luidt: is dit de manier waarop wij deze cliënt vanuit onze organisatie willen ondersteunen? Een hulpmiddel hierbij is de ZIP Care (Zelfevaluatie Instrument Zorgplannen).

Het is aan te bevelen ook een toets te laten uitvoeren op de haalbaarheid van het plan. Middelen, tijd en personeel (gebaseerd op het indicatiebesluit) moeten beschikbaar zijn in relatie tot de ondersteuningsafspraken. De zorgkantoren voeren hierop (vooralsnog) controles uit. Het is vaak het hoofd van een locatie die de toets op haalbaarheid uitvoert, omdat deze functionaris de eindverantwoordelijkheid draagt over de uitvoering van de plannen.

De resultaten van de toets worden verwerkt in het conceptplan. Het verdient aanbeveling het plan, indien van toepassing, in een multidisciplinair overleg te bespreken. Een gesprek met de cliënt en zijn netwerk volgt. De verantwoordelijke functionaris bepaalt samen met de cliënt wie verder aanwezig zijn bij de planbespreking.

2.1.3 Vaststellen van het ondersteuningsplan en vertegenwoordiging van de cliënt

Als alle belanghebbenden het plan hebben gezien en tot overeenstemming zijn gekomen, wordt het plan vastgesteld. De overeenstemming is bereikt als de inhoud van het persoonsbeeld, perspectief en hoofddoelen én de manier waarop het actiedeel wordt opgesteld en uitgevoerd positief bekrachtigd worden door alle partijen. Er is geen wettelijke verplichting tot schriftelijke ondertekening van het ondersteuningsplan. Het verdient echter aanbeveling dit wel te doen. Het plan kan ondertekend worden door de cliënt en/of diens wettelijke vertegenwoordiger en een vertegenwoordiger van de organisatie. Indien de cliënt wilsonbekwaam is dient de vertegenwoordiger het plan te ondertekenen. Als de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) van toepassing is (zie hiervoor paragraaf 2.3) geldt het zogenaamde ‘Wgbo-rijtje’ . In dit “Wgbo-rijtje” wordt een volgorde gegeven van mogelijke vertegenwoordigers: curator of mentor,

1 zie hoofdstuk 5

11

schriftelijk gemachtigde, echtgenoot, ouder, kind, broer of zus. Indien de minderjarige jonger is dan 16 jaar dan tekenen de ouders/voogd het ondersteuningsplan. De hulpverlener dient echter zijn verplichtingen die voortvloeien uit dit ondersteuningsplan (naast de ouders/voogd) tevens na te komen jegens de 12-15 jarigen (mits wilsbekwaam). Bij de 16 jarigen en ouder (mits wilsbekwaam) dient de hulpverlener zijn verplichtingen na te komen jegens de cliënt zelf. Indien de Wgbo niet van toepassing is dan gelden de regels van het gewone recht. De wettelijke vertegenwoordigers zijn de ouders/voogd in geval van minderjarigheid, of in geval van meerderjarigheid de mentor, de curator of degene die door de cliënt is gemachtigd. Ontbreken dezen dan verdient het aanbeveling een mentor of curator in te stellen en tot die tijd de cliënt door iemand op titel van zaakwaarneming te laten vertegenwoordigen. Het verdient aanbeveling in de zorg- en dienstverleningsovereenkomst op te nemen dat ook bij zorg die niet onder de Wgbo valt de verplichtingen uit de overeenkomst volgens de volgorde van het zgn. ‘Wgbo-rijtje’ worden nagekomen (zie ook paragraaf 2.3).

2.1.4 Plannen van de afspraken (actieplan, stappenplan, evaluatiecriteria)

Bij de vaststelling van het ondersteuningsplan worden afspraken gemaakt over de manier waarop het actieplan tot stand komt en de bijdrage van betrokkenen hieraan. Om de doelen te bereiken en de ondersteuning volgens afspraak te leveren, is het belangrijk de werkwijze stap voor stap te beschrijven. In een actieplan, werkplan of handelingsplan staat wie, wat, wanneer, met welke middelen, hoe vaak en waar doet. Eveneens worden aandachtspunten voor de rapportage opgenomen en een evaluatiedatum. In het actieplan worden de hoofddoelen uitgewerkt in werkdoelen én werkwijzen. Hoe concreter en realistischer het actieplan is, des te beter is achteraf te beoordelen of de ondersteuning met succes is geleverd.

2.1.5 Uitvoeren van de afspraken en coördineren van ondersteuning

Vervolgens start de uitvoering van de geplande ondersteuning en van de actieplannen. Alle betrokkenen dienen op de hoogte zijn van de afspraken met de cliënt. Dat betekent dat de coördinerend begeleider zijn collega´s, gedragskundigen, medici, therapeuten, eventueel de activiteitenbegeleider en anderen continu voorziet van informatie en nagaat of de anderen volgens de afspraken werken. Het uitvoeren van de afspraken wordt continu getoetst, bewaakt en waar nodig begeleid.

2.1.6 Rapporteren over geleverde ondersteuning

Vanaf het moment dat de uitvoering van de afspraken start, worden rapportages gemaakt om het ingezette traject te volgen. De verantwoordelijke functionaris schrijft een voortgangsverslag. Er zijn verschillende typen rapportages: dagrapportages, doelgerichte rapportages, medische rapportages en observatierapportages. In hoofdstuk drie wordt hierover verder uitleg gegeven. Een samenvatting van de rapportages wordt gebruikt tijdens het evaluatiegesprek.

12

2.1.7 Evalueren van het ondersteuningsplan

Evaluaties over de totaal geboden ondersteuning worden zo vaak als wenselijk of noodzakelijk is gehouden, maar minimaal één keer per jaar. Tijdens de evaluatie wordt besproken: zijn de afspraken uit het ondersteuningsplan nagekomen en hoe tevreden is iedereen over de manier waarop dat is gegaan? De evaluatie is tweeledig: het gaat om de terugblik en de vooruitblik. De onderwerpen van evaluatie zijn in ieder geval het persoonsbeeld, het perspectief, de doelen, de uitvoering, de bejegening en begeleidingsstijl en klanttevredenheid. De evaluatie van een ondersteuningsplan wordt nader uitgewerkt in hoofdstuk drie.

Het ondersteuningsplanproces begint na evaluatie weer vanaf stap één, waarbij het meestal gaat om het bijstellen van hetgeen in een eerdere fase is geformuleerd.

2.2 Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden

De procesbeschrijving van een ondersteuningsplan wordt ondersteund door een verdeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden over verschillende functionarissen. De volgende verdeling over de functionarissen is denkbaar:

Functionaris Taak Bevoegdheid Verantwoordelijkheid

Coördinerend begeleider (Persoonlijk begeleider/ coach/ mentor/ zorgcoördinator/ coördinerend functionaris)

Beeld vormenOpstellen plan Uitvoeren planEvalueren plan

Schrijven van het plan

Toetsen van de volledigheid en juistheid van het plan

Gedragswetenschapper(indien van toepassing)

Adviseren over inhoud planToetsen plan (o.a. Bopz)Bewaken multidisciplinaire afstemming

Adviseren over het plan

Adviseren en toetsen inhoudToetsen (o.a. Bopz)Afstemming tussen disciplines

Locatiemanager/ hoofd Omstandigheden creëren om plan te maken (jaarplanning, tijd, geld, vakkennis en middelen)Toetsen plan

Vaststellen plan Toetsen van de integrale haalbaarheid van het plan Actualiteit van het plan

Arts/ paramedici en therapeuten (indien van toepassing)

Adviseren over inhoud planToetsen plan Bewaken multidisciplinaire afstemming

Alleen de arts: Accorderen van inzet vrijheidsbeperking, dwangbehandeling, middelen en maatregelen in het kader van de Bopz

Adviseren en toetsen inhoudToetsen afstemming tussen disciplines

Cliënt Informatie verstrekken Vaststellen plan Toetsen van de volledigheid en juistheid van het plan

Wettelijke vertegenwoordiger Informatie verstrekken Vaststellen (BOPZ-) plan

Toetsen van de volledigheid en

13

juistheid van het plan

2.3 Wettelijke verplichtingen

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo) regelt de relatie tussen de hulpverlener en de cliënt bij een geneeskundige behandeling. Deze wet is echter vaak niet van toepassing omdat er in de gehandicaptensector meestal geen sprake is van geneeskundig handelen. In de gehandicaptensector gebeurt zorgverlening, al dan niet gepaard gaande met beschermd wonen, behandeling en ondersteuning in een andere context. Dan is de Overeenkomst van opdracht van toepassing op de zorgverlening. De Overeenkomst van opdracht regelt de dienstverlening voor beroepsbeoefenaren in het algemeen. Er zijn daarom algemene regels en geen specifieke regels voor de relatie tussen de instelling en de cliënt. In de model zorg- en dienstverleningsovereenkomst en de daarbij horende algemene voorwaarden is het een en ander uitgewerkt. Zo zijn hierin een aantal belangrijke bepalingen uit de Wgbo opgenomen. De VGN stelt op dit moment een richtlijn Wgbo op waarin de hele Wgbo wordt opgenomen. Deze richtlijn wordt uitgewerkt in het VGN model algemene voorwaarden bij de zorg en dienstverleningsovereenkomst. Het verdient aanbeveling totdat de richtlijn definitief2 is, dat de zorgaanbieder en cliënt afspreken dat zij zich houden aan de Wgbo, ook als deze voor de afgesproken zorg en dienstverlening formeel niet geldt. Onderstaand staan de informatieplicht en de het inzagerecht volgens de Wgbo.

2.3.1 De informatieplicht

Plicht van de zorgaanbiederDe cliënt heeft recht op informatie, in begrijpelijke taal, over de ondersteuning, de behandeling, de gevolgen en risico's van die ondersteuning of behandeling en over eventuele alternatieven. De zorgaanbieder zal, als dat gewenst en noodzakelijk is, de informatie schriftelijk geven, zodat de cliënt die nog eens rustig kan nalezen. Als de zorgaanbieder denkt dat bepaalde informatie bij de cliënt slecht zal vallen, dan is dat geen reden om de cliënt deze informatie te onthouden. Alleen als naar het oordeel van de zorgaanbieder het geven van bepaalde informatie ernstig nadeel voor de cliënt zal opleveren, dan verstrekt hij die informatie niet (de zogenaamde therapeutische exceptie). De zorgverlener is wel verplicht dit met een andere zorgverlener te overleggen (bijvoorbeeld een collega of zorgverlener buiten de organisatie). Alleen met voldoende informatie kan de cliënt goed meedenken en meebeslissen over de ondersteuning en zijn persoonlijke plan. De Wgbo schrijft voor: de cliënt beslist samen met de hulpverlener wat er gaat gebeuren. De cliënt heeft het recht op niet-weten. Dat betekent dat als een cliënt zegt bepaalde informatie niet te willen, dan mag de hulpverlener de informatie niet geven.

Plicht van de cliënt De cliënt moet de zorgaanbieder goed, eerlijk en volledig op de hoogte stellen van zijn problematiek. Met de juiste en volledige informatie kan de zorgaanbieder sneller en beter een diagnose, prognose of beeld krijgen en zijn ondersteuning beter op de behoeften afstemmen. Dit klinkt logisch en redelijk, maar vaak worden uit schaamte, gemakzucht of onverschilligheid, of in de overtuiging dat het onbelangrijk is, zaken verzwegen of anders

2 naar verwachting in het najaar 2007, na goedkeuring door de Algemene ledenvergadering

14

voorgesteld. De cliënt moet zo veel mogelijk met de zorgaanbieder meewerken en adviezen opvolgen.

2.3.2 Inzagerecht en privacy

Het ondersteuningsplan hoort bewaard te worden in het dossier. Het is verplicht een dossier bij te houden. Omdat het dossier met het ondersteuningsplan gaat over de cliënt zelf kan de cliënt het uiteraard inzien, tenzij de persoonlijke levenssfeer van een ander moet worden beschermd. Werkaantekeningen mogen nooit in het dossier worden opgenomen en moeten zelfs na bepaalde tijd vernietigd worden. Indien werkaantekeningen in het dossier zitten, dan heeft de cliënt ook recht op inzage. Op de behandelaar, medebehandelaar en/of plaatsvervangers na mag niemand anders het dossier inzien, tenzij de cliënt daar toestemming voor geeft.

Medische gegevens dienen op grond van de Wgbo 15 jaar na dat zij zijn vervaardigd te worden bewaard. Niet medische gegevens dienen zolang bewaard te worden als nuttig en nodig is (Wet Bescherming Persoonsgegevens). Vanwege praktische overwegingen verdient het aanbeveling om als aanvang van de termijn het einde van de behandeling aan te houden.

Het overlijden van een cliënt betekent overigens niet dat diens privacy niet meer beschermd hoeft te worden. Ook na de dood hebben derden geen recht op inzage in het dossier en het ondersteuningsplan, tenzij de zorgaanbieder zeker weet dat de cliënt daar geen bezwaar tegen zou hebben gehad.

2.3.3. Kwaliteitswet zorginstellingen en ondersteuningsplan

Zorgaanbieders hebben vooralsnog geen wettelijke plicht om een ondersteuningsplan met een bepaalde inhoud te maken. Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport wil een dergelijke plicht voor zorgaanbieders gaan invoeren. De Kwaliteitswet wordt hiervoor genoemd. Op het moment van het maken van dit document is een dergelijke wettelijk plicht (nog) niet ingevoerd. Zorgaanbieders moeten er rekening mee houden dat na het gereed komen van dit document er wettelijk kwaliteitseisen kunnen komen waaraan het ondersteuningsplan moet voldoen. Voor de inrichting van de administratie van zorgaanbieders heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorschriften gemaakt. Daarin wordt het zorgplan genoemd (zie hiervoor paragraaf 6.2,)

2.4 Toepassing wet BOPZ

Indien een cliënt is opgenomen via een rechterlijke machtiging, een inbewaringstelling of een artikel 60-procedure (de cliënten die geen bereidheid voor - en geen bezwaar tegen opname kunnen geven) en de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet Bopz) dus van toepassing is, gelden de volgende eisen ten aanzien van een ondersteuningsplan (de Wet Bopz spreekt over behandelingsplan):

o Inhoud: de behandelaar (dit hoeft niet een arts te zijn) moet samen met de cliënt een schriftelijk behandelingsplan opstellen. Het behandelingsplan moet erop gericht zijn om verdere achteruitgang zoveel mogelijk te voorkomen en op behoud

15

en stimulering van de nog aanwezige functies. Er dient te worden aangegeven hoe achteruitgang voorkomen wordt en hoe (met welke therapeutische middelen) de (nog) aanwezige functies behouden en gestimuleerd worden. Deze middelen moeten op zodanige wijze vermeld worden dat het mogelijk is ze te toetsen aan de resultaten die bereikt zijn. Alvorens het behandelingsplan wordt opgesteld moet eerst overleg worden gevoerd met de instelling of de behandelaar die de cliënt voorafgaande aan zijn opneming heeft behandeld of begeleid. Ook met de eventuele huisarts van de cliënt moet worden overlegd. Deze zorgverleners zijn daarbij echter wel gebonden aan hun beroepsgeheim.

o Werkzaamheid: de wetgever eist dat degene die het behandelingsplan op schrift stelt, daarbij de normen die gelden voor een zorgvuldige verlening in acht neemt.

o Informatie: de cliënt moet goed worden voorgelicht en heeft recht op schriftelijke informatie. De cliënt moet zijn toestemming kunnen funderen op voldoende informatie.

o Termijn: het behandelingsplan moet zo spoedig mogelijk na de opname tot stand gekomen zijn (vaak binnen een week).

o Toestemming: in het plan staat wie het besluit heeft genomen over het toepassen en duur van middelen en maatregelen, hoe de cliënt betrokken is geweest, welke en hoe lang middelen of maatregelen worden toegepast en de evaluatie van het toepassen van middelen of maatregelen. Indien de cliënt wilsonbekwaam is dient hij te worden vertegenwoordigd. In de Wet Bopz wordt een vaste volgorde genoemd: wettelijke vertegenwoordiger (curator, mentor), schriftelijk gemachtigde, echtgenoot, ouder, kind, broer of zus. De vertegenwoordiger kan dan namens de cliënt toestemming geven.

Het is mogelijk om het behandelingsplan dat op grond van de Wet Bopz is opgesteld samen te voegen met het (bestaande) ondersteuningsplan.

De instelling is verplicht een dossier in te richten. Dit dossier moet voldoen aan de eisen van artikel 56 Wet Bopz en die in het Besluit patiëntendossier zijn vastgesteld. Zo dient een dossier bijvoorbeeld volgens een bepaalde standaardindeling te zijn opgebouwd, moet het behandelingsplan in het dossier worden opgenomen, moet aantekening worden gehouden van de toepassing van dwangbehandeling en middelen en maatregelen en moet per maand aantekening worden gehouden van de voortgang in het behandelingsplan. Voor meer informatie zie www.hulpgids.nl.

16

H3 Structuur van een ondersteuningsplan

De procesbeschrijving geeft de stappen in het werken met ondersteuningsplannen. Het plan zelf bestaat uit verschillende bouwstenen. In dit hoofdstuk worden de bouwstenen verder uitgewerkt.

3.1 Bouwstenen van het ondersteuningsplan

Er zijn zeven bouwstenen te onderscheiden met één overkoepelend kader. Dat kader is de visie van de organisatie op het verlenen van zorg en ondersteuning. Iedere bouwsteen wordt in dit hoofdstuk uitgewerkt en voorzien van adviezen en ideeën bij de uitwerking in de praktijk. De visie van de organisatie wordt behandeld in hoofdstuk 5.

Zorg- en ondersteuningsvisieHet uitgangspunt van de hulpverlening en het uiteindelijke doel waar de hulpverlening zich op richt. De zorg- en ondersteuningsvisie oefent invloed uit op de inhoud van het plan. In hoofdstuk vijf wordt dit verder uitgewerkt.

1. Het informatiedeelHet overzicht van algemene gegevens over de cliënt en het ondersteuningsplan.

2. Het beeld Een samenvattende beschrijving van huidige en verwachte mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De beeldvorming bestaat onder andere uit de anamnese, diagnose, de levensgeschiedenis, de voorgeschiedenis, het persoonbeeld, prognose.

3. Perspectief en ondersteuningsbehoefte De gewenste invulling van het leven van de cliënt op hoofdlijnen, welke betrekking kan hebben op verschillende levensgebieden, is het perspectief.De vraag naar professionele ondersteuning en de uitwerking daarvan richt zich op:

- Welke vraag stelt de cliënt aan de professionele zorgaanbieder?- Wat is het antwoord (de ondersteuning) van de zorgaanbieder op de vraag?

4. De doelen

17

De voor de komende 1 à 2 jaar na te streven invulling van het leven van de cliënt. Een doel is een situatie of vaardigheid, waarvan gewenst is dat deze binnen de looptijd van het plan bereikt wordt. De doelen zijn gebaseerd op de beeldvorming en het perspectief van de cliënt. Omwille van de leesbaarheid is het woord doelen gebruikt. Er kan sprake zijn van één doel.

5. Het actieplan In het actieplan staat welke functionaris, wat, waar, wanneer, hoe vaak en op welke manier doet voor de cliënt. 6. De rapportage en evaluatie De gang van zaken rondom de uitvoering van de ondersteuning wordt vastgelegd in een rapportage. Afspraken over de evaluatie van het plan en de resultaten voor het behalen van de gestelde doelen (output) en gewenste levensinvulling (outcome) zijn de thema’s in het evaluatierapport.

3.2 Informatiedeel van het ondersteuningsplan

Het informatiedeel van een ondersteuningsplan bestaat uit twee delen:1. algemene informatie over de cliënt2. algemene informatie over het plan

3.2.1 Algemene informatie over de cliënt

De voorfase van het maken van het ondersteuningsplan bestaat uit activiteiten die te maken hebben met de intake of aanmelding van een cliënt bij de organisatie. De organisatie verzamelt algemene gegevens over de cliënt en diens netwerk en registreert die in het cliëntdossier. Het gaat om gegevens over de persoon, zijn woonplaats, adres en over de financiering, verzekering en het inkomen van de cliënt. De gegevens zijn voor het ondersteuningsplan meer dan administratieve informatie: het is persoonlijke informatie die zijn invloed heeft op de afspraken over de ondersteuning. Zo kan het huidige inkomen van een persoon uit zijn huidige baan of dagbesteding een belemmering zijn voor het realiseren van de wens om ander werk te vinden. Ook het indicatiebesluit biedt duidelijke kaders voor de ondersteuning die een organisatie kan bieden in relatie tot de zorg- en ondersteuningsbehoefte.

De lijst van algemene gegevens kan zeer uitgebreid worden samengesteld. Het is de kunst om een balans te vinden tussen de relevantie en de volledigheid van informatie. Dit geldt overigens voor alle onderdelen van het ondersteuningsplan, denk bijvoorbeeld aan het levensverhaal. Het is al snel heel aantrekkelijk om een uitgebreid verhaal te maken, maar voor wie wordt dat gemaakt en wat is de waarde ervan? Deze discussie wordt veel gevoerd in situaties waar incidenteel professionele ondersteuning wordt geboden zoals logeren of kort verblijf. Hetzelfde geldt voor ondersteuningsplannen voor de dagbesteding. In het onderstaande kader staat een overzicht van algemene gegevens. Het is aan de organisatie zelf om te bepalen welke zij opneemt in het ondersteuningsplan.

18

Voorbeelden van algemene gegevens over de cliënt

Personalia van de cliënt Voorletters, voornamen Telefoonnummer, geheim nummer? Ja/neeVoorvoegsels NationaliteitAchternaam SpreektaalRoepnaam Religie of levensovertuigingGeslacht Burgerlijke staatGeboortedatum Naam echtgenootGeboorteplaats Geboortedatum echtgenootSofi-nummer Sofi-nummer echtgenootHuidig woonadres Namen kinderenPostcode & woonplaats Geboortedata kinderen

Medische gegevens van de cliëntMedische diagnose Gegevens verzekeringAllergieën Codicil Medicijngebruik (optioneel) Laatste wilsbeschikkingBijzonderheden medisch Testament Gegevens huisarts/ AVG (indien betrokken) Afspraken m.b.t. niet-reanimerenGegevens tandarts Inentingen voor hepatitis BGegevens apotheek Overige inentingen

Contactpersonen van de cliëntRelatie tot cliënt Mobiel nummerAchternaam Bijzonderheden contactpersonenVoornaam Overlijdensdatum (indien van toepassing)Adres Naam coördinerend begeleider Postcode en woonplaats Naam gedragskundigeTelefoonnummer Naam tolk (indien van toepassing)

Financieringswijze van de ondersteuningFinancieringswijze TariefcodeIndicatie KostenplaatsDuur indicatie Bijzonderheden financieringswijzeProduct afname zorgaanbieder Datum van de start van de ondersteuning

Wettelijke regelingenRegeling (curatele, voogdij, bewindvoering, etc) Telefoonnummer wettelijke vertegenwoordiger Naam wettelijke vertegenwoordiger Bopz status/ vrijheidsbeperkende maatregelenAdres wettelijke vertegenwoordiger

Zakelijke gegevensSoort & nummer legitimatiebewijs ZakgeldrekeningnummerKopie legitimatiebewijs AansprakelijkheidsverzekeringInkomen / bron van inkomen Maatschappij aansprakelijkheidsverzekering

19

Naam en gegevens van werkgever Adres maatschappij aansprakelijkheidsverzekeringUitkeringsinstantie InboedelverzekeringUitkeringsnummer Maatschappij inboedelverzekeringBank- / gironummer Adres maatschappij inboedelverzekeringBijzondere bankafspraken Maatschappij overlijdensverzekering Spaarrekeningnummer Adres maatschappij overlijdensverzekering

OverigToestemming voor gebruik persoonlijke beelden en verhalen voor publicaties

Wijze van aanspreken in dagelijkse omgang

3.2.2 Algemene informatie over het plan

Het plan maakt na vaststelling onderdeel uit van het dossier en van het dagelijkse werk. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het prettig om naslag te kunnen doen naar de totstandkoming van het plan en de bijdragen van verschillende betrokkenen hieraan. Noteer daarom de volgende gegevens uit de onderstaande tabel in het plan.

Algemene gegevens over het ondersteuningsplan

Opsteller van het planCoördinerend begeleider van de cliëntBetrokkenheid van andere disciplinesBetrokkenheid van cliënt en sociaal netwerkWijze waarop cliënt betrokken is geweestDatum van opstellen van het plan Datum waarop het plan is vastgesteldVersienummerAkkoordverklaring cliënt / vertegenwoordigerDatum van volgende bespreking

Tips voor het informatiedeel:- Maak afspraken over hoe de cliënt aangesproken wenst te worden. In het kader van bejegening is

het klantvriendelijk om te bespreken of iemand met meneer, mevrouw of de voornaam aangesproken wil worden.

- Maak afspraken over de schrijfwijze van de persoon over wie het ondersteuningsplan gaat. Wordt het plan geschreven met de voornaam of achternaam van een cliënt, in de eerste, tweede of derde persoonvorm?

- Maak afspraken over het gebruiken van de naam van derden in het ondersteuningsplan. Gebruik je de naam van medebewoners, de partner, de familie?

3.3 Beeldvorming in een ondersteuningsplan

De beeldvorming is bedoeld om een beeld te geven over de cliënt en zijn ontwikkeling. Hierbij komen zowel zijn mogelijkheden als beperkingen aan bod. Essentieel is dat alleen die informatie wordt verzameld die betrekking heeft op of belangrijk is voor de zorg en ondersteuning! Niet alle facetten van een persoon hoeven uitgebreid aan bod te komen. Besef daarbij dat een persoonbeeld of beeldvorming is bedoeld als handvat voor het formuleren van een perspectief en doelen.

20

De coördinerend begeleider, meestal de schrijver van het plan, dient informatie te verzamelen uit verschillende bronnen. Men gaat in gesprek met de cliënt zelf, zijn belangenbehartiger, zijn sociale netwerk, verricht dossierstudie en analyseert uitkomsten van testen of schalen.

3.3.1 Levensgeschiedenis, levensverhaal en persoonsbeeld

Er zijn verschillende manieren om een beeld te schetsen van de cliënt. Voorbeelden hiervan zijn de levensgeschiedenis, het levensverhaal en het persoonsbeeld. De levensgeschiedenis is met name een beschrijving van het verleden van de cliënt, terwijl het levensverhaal met de gebeurtenissen uit het verleden een link maakt met de betekenis voor het heden. Het persoonsbeeld geeft met name een actuele beschrijving van de cliënt en diens huidige situatie.

LevensgeschiedenisEen levensgeschiedenis of voorgeschiedenis is een beschrijving van het verleden van de cliënt. Houd dit kort en bondig: het gaat om een korte beschrijving van wat iemand heeft meegemaakt. Dit is vaak een feitelijke weergave in de vorm van een chronologisch verslag aan de hand van de verzamelde informatie. Voor de ervaring die de cliënt heeft opgedaan in zijn leven is het van belang om het gesprek aan te gaan.

Ook is het van belang te beseffen dat de persoonlijke geschiedenis confronterend kan zijn voor de cliënt. Dit kan een reden zijn voor de cliënt om de informatie alleen in het dossier op te nemen en niet in het plan, of om zelfs de informatie niet prijs te geven aan de opsteller van het plan. Een selectieve weergave van de voorgeschiedenis van de cliënt is mogelijk.

LevensverhaalEen levensverhaal is iets anders dan een levensloopbeschrijving of geschiedenis, die vaak alleen bestaat uit beschreven feiten en zich vaak beperkt tot een wat klinische opsomming van de woon-, onderwijs en ziektegeschiedenis van een cliënt. Een levensverhaal is ook een belevingsverhaal: het gaat over wat iemand vroeger leuk vond en zich graag wil blijven herinneren, bijvoorbeeld over lievelingsdieren, lievelingseten, oude gewoonten en rituelen die dierbaar zijn. Het helpt cliënten om hun geheugen op te frissen en het helpt professionals om op een andere manier te kijken naar gedragingen van cliënten.

PersoonsbeeldOm de ondersteuningsvraag te kunnen beantwoorden moet eerst een analyse gemaakt worden, zodat er een helder beeld ontstaat van het gebied van de ondersteuningsvraag. De analyse vindt plaats aan de hand van gesprekken met de cliënt, de

Thema’s m.b.t. levensgeschiedenis

Datum en plaats geboorteEerdere / huidige gezinssituatieEerdere woonplekkenEerdere / huidige school, dagbesteding, werkMedische geschiedenisPsychologische bijzonderhedenOrthopedagogische bijzonderhedenAfgenomen schalen, testen en uitslagen Eerder geboden hulp / ondersteuningReden van bieden professionele ondersteuningBelangrijke personen in het leven van de persoonBijzondere gebeurtenissen in het leven van de persoon

21

belangenbehartiger en andere relevante betrokkenen, testen, schalen, observaties en rapportages. Een persoonsbeeld geeft een helder beeld van wie de cliënt is in de huidige situatie. Hierbij komen zowel de mogelijkheden als beperkingen aan bod. De indeling van het persoonsbeeld hangt samen met de visie en methodiek van de organisatie. Wordt er bijvoorbeeld gewerkt met het competentiemodel, dan is het persoonsbeeld opgesteld aan de hand van de competentiegebieden die van toepassing zijn voor de cliënt. Als kwaliteit van bestaan als uitgangspunt wordt genomen, dan bepalen de kwaliteitsthema’s (zoals vermeld in het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg) de indeling van het persoonsbeeld. Ook de Support Intensity Scale (SIS) en methodes van Gordon en Vlaskamp kennen hun eigen indeling. De doelgroep en de aard van de beperking zijn van belang voor de manier waarop het persoonsbeeld wordt vormgegeven. Zo zijn specifieke beperkingen of leeftijd bepalend voor de thema’s die aan bod komen.Thema’s m.b.t. persoonsbeeld Voorbeelden van specifieke onderdelen

persoonsbeeld

Eigen mening/ wensen van cliënt Epilepsie:- Omschrijving epilepsie- Omgang met epilepsie- Aanvalskaart- Coupeerbeleid- Afsprakenkaart neuroloog/arts

Mening/ verwachtingen van ouders en naast betrokkenenVerstandelijk functionerenSociaal- emotioneel functionerenCommunicatief functionerenLeefomgeving Lichamelijk functioneren bij zintuiglijke beperking:

- Sensorisch- Visueel- Auditief- Tactiel- Reuk en smaak- Proprioceptief- Vestibulair - Spraak- en taalontwikkeling- Gevolgen van meervoudig sensorische beperking- Motorisch functioneren- Cognitief en sociaal functioneren

Gezondheid/lichamelijk functionerenMotorisch functionerenZelfredzaamheid/ zelfstandigheidZelfbeschikkingsrechtSeksualiteitLevensbeschouwing/zingevingLoopbaan en carrièreDagbesteding/werk/schoolDeelname aan de maatschappijSpecialistische ondersteuning

Vrijetijdsbesteding Spelontwikkeling bij kinderen

Bij de beeldvorming worden díe gebieden weergegeven die relevant zijn voor de professionele ondersteuning die de cliënt nodig heeft. Het kan dus voorkomen dat slechts enkele gebieden worden beschreven, omdat alleen deze gerelateerd zijn aan de ondersteuningsvraag van de cliënt. Naar mate de complexiteit van de problematiek toeneemt, zal het persoonsbeeld uitgebreider zijn. Een behulpzaam en begrenzend document is het indicatiebesluit. In het indicatiebesluit staat beschreven voor welke professionele ondersteuning de cliënt geïndiceerd is.

22

Hoe maak je een beeld van een cliënt?

Tips:- Hoe werk je een persoonsbeeld uit? Dit kan puntsgewijs of in een verhaalvorm, afhankelijk van de

voorkeur van de schrijver. Maak het persoonbeeld niet te lang (3-4 pagina’s). - De verdieping in het persoonsbeeld is belangrijk: men moet de vertaalslag maken van ‘hoe is de

persoon’ naar ‘wat betekenen deze eigenschappen voor iemands leven en voor de gevraagde ondersteuning’. Er moet een vertaling gemaakt worden van situatie naar vragen/invulling van de ondersteuning.

- Beschrijf zowel de sterke kanten als de beperkingen van de persoon.- Maak in de beschrijving van het persoonsbeeld gebruik van andere disciplines. Zo kan bijvoorbeeld

een fysiotherapeut zorgen voor specifieke gegevens over de motoriek en een huisarts of AVG voor medische gegevens.

- Maak gebruik van richtinggevende vragen of methodes/instrumenten om de persoonsbeschrijving op te stellen.

- Let op dat het beeld niet wordt vermengd met andere onderdelen van het plan, zoals: o perspectief (hoe wil iemand op een bepaald vlak functioneren?);o afspraak (heeft de persoon met de hulpverlener een afspraak op dit vlak? Wordt er

ondersteuning geboden?);o doel (wat wil je met een cliënt bereiken?).

Criteria voor een goede beeldvorming:- Typerend voor de persoon om wie het gaat- Duidelijk voor alle betrokkenen (niet te moeilijke taal)- Relevante informatie voor het beantwoorden van de ondersteuningsvraag van de cliënt (bij

ambulante hulpverlening kan volstaan worden met een beknopte omschrijving)- Professionele informatie, uit meerdere professionele bronnen - Holistisch- Kernachtig- Richtinggevend: biedt kaders voor de hulpverlening- Actueel: nadruk leggen op het hier en nu- Eventueel een prognose: wat kunnen we verwachten?

23

Methodieken en werkwijzersDe volgende methodes en instrumenten zijn behulpzaam voor het opstellen van een persoonsbeeld, levensverhaal en -geschiedenis:

- Levensboek van (Cranen, 1996). Bij dit losbladige boek zit een aparte handleiding. Dit boek is tot stand gekomen door samenwerking tussen verschillende partijen zoals: Nederlandse Vereniging van Gehandicapten Zorg, College voor Eolische en Levensbeschouwelijke aspecten en anderen. Het boek ziet er ongeveer uit als een multomap met veel vragen en foto mogelijkheden. Te bestellen bij uitgeverij Damon, Postbus70, 5595ZH Leende.

- Levensboek (Werkgroep Vizier, 2000) Dit losbladige boek is ontwikkeld in opdracht van de Weerklank. Er wordt maximaal gewerkt met kleuren en picto’s. Bladen voor foto's, tekeningen en tekst kunnen tussengevoegd worden. Te bestellen bij: "Weerklank" Hoogheemraadweg 2, 1069 VM Amsterdam.

- Dit ben ik, Mijn Levensverhaal in woord en beeld (Beijk-Damen & Van Delft, 2000). Dit is een kijk- en doeboek voor kinderen met een bijzondere achtergrond en voor mensen met een verstandelijke beperking. Zij worden aan de hand meegenomen vanaf de geboorte via de kinderjaren naar het heden en de toekomst. Te bestellen bij uitgeverij KAVANAH.

- Mijn Levensverhaal (Van Opzeeland). Het is een losbladig boek met een uitgebreide handleiding. Het boek heeft uitklapflappen zodat je niet hoeft terug te bladeren om het onderwerp en de vragen erbij te zoeken. De gegevens kunnen naar eigen inzicht ingebracht worden. Het is geen invulboek. Er is plaats voor beschrijvingen, tekeningen en foto's. Te bestellen bij De Hartekamp, afd. Geestelijke Verzorging.

- Liber Vitae (Van Westerop, 2003). Liber Vitae is een nieuwe methode om het leven beknopt en gestructureerd vast te leggen. Eén levensjaar beslaat één bladzijde in het Liber Vitae album. Te bestellen op www.libervitae.com.

- De taksatieschaal (© Taksatie Project Buro): ondersteuningsvragen in detail verhelderen. Het brengt vaardigheden en gedragingen in kaart aan de hand waarvan dan het plan kan worden gemaakt. Ook is de schaal een hulpmiddel om te bepalen hoeveel ondersteuningstijd nodig is om de gestelde doelen te bereiken. Aan het gebruik van de schaal zijn kosten verbonden (www.taksatieschaal.com).

- Methode Heykoop (Heykoop, 1991). Door video-opnames en ontdekkend kijken worden de signalen van de cliënt geanalyseerd (zie http://home01.wxs.nl/~psypract/).

- RAI-View (Frijters e.a., 2006). RAIview is een instrument om de zorginhoudelijke kwaliteit te verbeteren. Het bestaat uit internationaal ontwikkelde vragenlijsten (Resident Assesment Instruments, RAI’s) die de zorgbehoefte van de cliënt vaststellen en de geleverde zorg. Verpleegkundigen of verzorgenden vullen de relevante vragenlijst één keer per drie maanden op de PC in. Ook bij een geconstateerde zogenoemde ‘wezenlijke toestandverandering’ vullen ze de vragenlijst in. Met deze gegevens maakt RAIview rapporten over de zorgbehoefte van de individuele cliënt en de zorginhoudelijke kwaliteit van de afdeling en de organisatie. RAIview richt zich in eerste instantie op verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties. RAIview wordt via het internet aangeboden (www.prismant.nl).

Methode om het sociale netwerk van de cliënt in kaart te krijgen:- Het relatiediagram van John Schut (Schut e.a., 2004) is een methodiek voor netwerkanalyse

en diagnose bij behandeling, begeleiding en netwerkondersteuning (www.johnschut.nl).

24

3.3.2 Richtinggevende vragen

Om het persoonsbeeld goed weer te kunnen geven, kan de professional gebruik maken van een aantal vragen. Welke vragen dit zijn, is afhankelijk van de methodiek en daarmee van de indeling van het persoonsbeeld. De volgende opsomming vormt een doorsnee van de methoden die wij hebben bestudeerd.

1. Eigen mening/ wensen van cliëntWat is de mening van de cliënt over zijn leven, woon- en werksituatie?Hoe gaat het met de cliënt?Hoe gaat het op het werk?

2. Mening/ verwachtingen van ouders en naast betrokkenenWat is de mening van de ouders en naaste betrokkenen over het leven, de woon- en werksituatie van de cliënt? Wat zijn hun verwachtingen?Wat vinden zij prettig?

3. Verstandelijk functionerenWelke schaal- of testuitslagen zijn er bekend?Wat is het niveau van verstandelijk functioneren (lichte, matige, ernstige of zeer ernstige verstandelijke beperking)?In hoeverre beheerst de cliënt schoolse vaardigheden als lezen, schrijven, rekenen, wegen, meten en klokkijken?Wat zijn de sterke kanten van de cliënt?Hoe is de oriëntatie in ruimte, tijd en persoon?Hoe is het geheugen? Is er sprake van een geheugenstoornis of dementie?Heeft de cliënt inzicht in de eigen mogelijkheden en beperkingen? Hoe uit zich dat?Kan en wil de cliënt (nog) bepaalde vaardigheden leren?

4. Sociaal-emotioneel functionerenHoe is de basale gemoedstoestand (wisselend, gelijkmatig, neerslachtig, vrolijk)?Wat zijn de sterke kanten van de cliënt met betrekking tot sociaal-emotioneel functioneren?Wat veroorzaakt stress/spanning?Hoe gaat de cliënt om met tegenslag, kritiek, conflictsituaties, zijn handicap?Welke signalen geeft de cliënt wanneer hij niet goed in zijn vel zit?Op welke wijze uit de cliënt zijn emotie (blijdschap, verdriet, boosheid, frustraties)? Hoe is het zelfbeeld van de cliënt? (Wat vind je van jezelf?)Neemt de cliënt zelf initiatief tot contact? Wat is de aard van het contact (vluchtig, vriendschappelijk, vijandig, onverschillig)?Heeft de cliënt psychiatrische of gedragsmatige beperkingen? Hoe komt dat tot uiting?Wat is de toekomstverwachting van de cliënt?

5. Communicatief functionerenIn hoeverre begrijpt de cliënt gesproken taal (passief taalbegrip)?Hoe communiceert de cliënt? Denk aan verbaal (actief taalgebruik), non-verbaal, verstaanbaar, in korte of samengestelde zinnen.Wat zijn de sterke kanten met betrekking tot de communicatie van de cliënt?Gebruikt de cliënt hulpmiddelen bij de communicatie, zo ja welke?

25

Kan de cliënt zich voldoende duidelijk uitdrukken?

6. LeefomgevingHoe is de woonsituatie van de cliënt?Wat zijn de mogelijkheden en beperkingen van de cliënt als het gaat om de woonsituatie?Houdt de cliënt rekening met anderen? Voelt hij zich persoonlijk betrokken bij anderen? Op welke wijze komt dit tot uiting?Nodigt hij mensen uit?

7. Gezondheid/lichamelijk functionerenWat is de oorzaak en aard van de beperking?Hoe is de lichamelijke conditie van de cliënt?Heeft de cliënt bepaalde slaap- en eetgewoonten. Volgt hij/zij een dieet?Hoe is de lichaamsbeleving?Kan de cliënt klachten en pijn verwoorden of op andere wijze uiten?Welke medicatie gebruikt de cliënt? Heeft de cliënt last van bijwerkingen? Op welke wijze is de cliënt gewend zijn medicatie in te nemen? Beheert hij/zij de eigen medicatie? Neemt hij/zij de medicijnen zelf in? Maakt de cliënt gebruik van orthopedische hulpmiddelen?Zijn er hulpmiddelen nodig bij het tillen/transfers van de cliënt?

8. Motorisch functionerenIs er sprake van een motorische beperking?Hoe is de grove motoriek (rollen, kruipen, lopen, hollen, springen, huppelen)?Hoe is de fijne motoriek (vuistgreep, meervingergreep, pincetgreep, tekenen)?Hoe is de oog-handcoördinatie?Hoe is de spierspanning in het lichaam?Wat betekent dit voor de houding en bewegingen?Kan de cliënt zich gericht bewegen, bijvoorbeeld iets grijpen?Is de cliënt rolstoelgebonden of afhankelijk van andere hulpmiddelen of aanpassingen?Is er ontwikkeling wat betreft de motoriek?

9. Zelfredzaamheid/zelfstandigheidWat doet de cliënt zelf met betrekking tot dagelijkse zaken (ADL) zoals eten, drinken, kleden, douchen, tandenpoetsen en schoonmaken?Over welke huishoudelijke en praktische vaardigheden beschikt de cliënt?Wat zijn de beperkingen van de cliënt ’s nachts?Wat is de bewegingsvrijheid van de cliënt zowel binnen- als buitenshuis?

10. ZelfbeschikkingsrechtKan de cliënt zelf keuzes maken? Op welke levensgebieden? Kan de cliënt zelf consequenties overzien?Hoe gaat de cliënt om met beslissingen nemen?Hoe gaat de cliënt om met risico’s?Zijn er vrijheidsbeperkende maatregelen/afspraken ten aanzien van het zelfbeschikkingsrecht van de cliënt?

11. SeksualiteitHoe uit de cliënt zijn behoefte aan intimiteit/seksualiteit?Is er sprake van opvallend gedrag?

26

Heeft de cliënt een relatie? Wat is de aard van de relatie? Hoe beleeft de cliënt deze relatie?Hoe gaat de cliënt om met (seksuele) intimiteit? Heeft de cliënt behoefte aan voorlichting over seksualiteit?Welke maatregelen zijn van toepassing als het gaat om zwangerschapspreventie en seksueel overdraagbare aandoeningen?Heeft de cliënt een kinderwens?Loopt de cliënt kans misbruikt te worden dan wel een ander te misbruiken?

12. Levensbeschouwing/zingevingWaar hecht de cliënt veel waarde aan in zijn leven en hoe brengt hij dat tot uiting?Hoe geeft de cliënt invulling aan zijn levensbeschouwing of godsdienstige achtergrond?Welke betekenis spelen verhalen, symbolen, rituelen, (kerkelijke) feesten, muziek, cultuur, gebeden en kerkdiensten in het leven van de cliënt?Wat zijn momenten in het leven van de cliënt welke voor hem of haar belangrijk zijn (geweest)?Welke rol heeft de functiebeperking in het leven van de cliënt?

13. School/dagbesteding/werkGaat de cliënt naar school, dagbesteding, werk?Hoeveel dagdelen gaat de cliënt, naar school, dagbesteding, werk?Welke activiteiten doet de cliënt op school, dagbesteding, werk?Wat is de aard van de activiteiten (ontwikkelingsgericht, ontspannend, activerend, arbeidsmatig, onderhoudend)?Hoe voert de cliënt zijn school, dagbesteding, werk uit?Hoe beleeft de cliënt zijn school, dagbesteding, werk?Waar is de cliënt goed in?

14. Loopbaan en carrièreHoe is de loopbaanontwikkeling van de cliënt?Welke beroepsvaardigheden heeft de cliënt?Hoe is de werkinstelling van de cliënt?Welke wensen heeft de cliënt met betrekking tot carrière en loopbaan?

15. Deelname aan de maatschappijWaar gaat de cliënt graag naar toe en welke ondersteuning heeft hij daarbij nodig?Vindt de cliënt het moeilijk om ergens alleen naar toe te gaan (club, winkel, familie, bank)?Hoe verplaatst de cliënt zich buitenshuis?Hoe gaat de cliënt om met mensen die hij niet kent?Hoe is de oriëntatie van de cliënt buitenshuis?

16. VrijetijdsbestedingIn welke mate kan de cliënt zijn vrije tijd zelf invullen?In welke mate kan de cliënt zelf bezoek uitnodigen en ontvangen?Welke ondersteuning heeft de cliënt nodig bij de vrijetijdsbesteding?Wat zijn de wensen/behoeften van de cliënt op het gebied van recreatieve activiteiten en ontspanning?Wat zijn de hobby’s van de cliënt?

27

17. Specialistische ondersteuning en zorg eldersOntvangt de cliënt zorg of ondersteuning elders?Volgt de cliënt therapieën?Bezoekt de cliënt specialisten op pedagogisch/psychologisch of (para-)medisch gebied?

Tips namens cliënten:- Houd het persoonsbeeld actueel en herkenbaar. - Niet iedere cliënt wil in zijn plan geconfronteerd worden met diens verleden. - Geef de cliënt geen onnodige ‘stempels’, cliënten kunnen veranderen.- Wees positief en realistisch.

3.4 Perspectief en ondersteuningsbehoefte

Het cliëntgericht en vraaggericht bieden van ondersteuning kan tot stand komen als de professionele hulpverlener zicht heeft op de vraag van de cliënt en de daaraan gekoppelde behoefte aan professionele ondersteuning. Het ondersteuningsplan kan pas geschreven worden als de benodigde ondersteuning van de cliënt duidelijk is. Vanuit de vraag naar ondersteuning van de cliënt kan bepaald worden wie deze vraag kan beantwoorden: de persoon zelf, zijn sociale netwerk (mantelzorg) en/of professionele zorgaanbieders. Het gaat dan om het wie, wat, waar, wanneer, op welke manier en hoe vaak van de ondersteuning.

3.4.1 Perspectief

Een perspectief is een kernachtige beschrijving van wat de cliënt in de toekomst wil en/of zich voorstelt en wat het sociale netwerk zich wenst of voorstelt. Het formuleren van een perspectief betekent dat samen met de cliënt (in dialoog) een wenselijke situatie beschreven wordt op de langere termijn (minimaal 1 tot 2 jaar). Een perspectief is onbegrensd en de haalbaarheid wordt nog niet direct meegenomen. Het perspectief kan gericht zijn op:

- het creëren van een voor de cliënt mooie of plezierige situatie;- het verminderen van negatieve ervaringen voor cliënt en/of omgeving;- ontplooiing van kwaliteiten en talenten;- het in stand houden van vaardigheden en competenties;- veranderen van de omgevingsfactoren (bijv. ergens anders gaan wonen);- het goed laten verlopen van een onoverkomelijke achteruitgang;- het op een goede manier afsluiten van dingen (bijv. ziek zijn, overlijden).

In een perspectief is er aandacht voor toekomstige mogelijkheden van de persoon, maar ook voor behoud, verbreding, verdieping en ondersteuning van vaardigheden en mogelijkheden.

De wensen en ideeën achterhalen bij een cliënt is vaak voor de opsteller van een plan een uitdaging. Criteria voor een perspectief zijn:

- het is duidelijk en begrijpbaar voor cliënt, netwerk, medewerker en andere betrokkenen;

- het is holistisch en levensomvattend;- het is kernachtig;

28

- het is richtinggevend aan iemands leven;- het wordt door de cliënt als juist ervaren.

Thema’s van een perspectief kunnen zijn:- gezondheid- zelfredzaamheid en privacy- zelfzorg- woon- en werksituatie- sociaal functioneren, aangaan van relaties en mogelijkheden tot sociale omgang- plaats in de samenleving- vrije tijd en activiteiten- ontwikkelingsmogelijkheden (persoonlijk, in werk, in onderwijs)- zelfrespect, vertrouwen, autonomie en zelfbepaling

De andere kant van de zaak:De vraag is natuurlijk of het perspectief dat de cliënt aangeeft ook het perspectief van de professionele ondersteuning is. Een perspectief is levensomvattend en de realisatie ervan hoeft niet per definitie afhankelijk te zijn van professionele ondersteuning. Volgens de visie van de Gehandicaptenzorg (VGN, 2006) heeft professionele ondersteuning tot doel een bijdrage te leveren aan kwaliteit van bestaan in het heden en in de toekomst. Daarmee wordt een norm in het ondersteuningsproces aangebracht. Zorgaanbieders kunnen vanuit het perspectief dat de cliënt aangeeft, beoordeeld worden of zij wel ‘in de goede richting’ werken. Keuzes, acties, aanpak en begeleidingsstijl kunnen beoordeeld worden vanuit het perspectief van de cliënt. Voor het definiëren van ‘de goede richting’ kan gebruik gemaakt worden van de visie van de organisatie. Let wel, het deel van het perspectief waarover de cliënt professionele ondersteuning vraagt, moet wel in lijn zijn met de indicatie van de cliënt.

29

30

Hoe maak je een perspectief?

Een perspectief vormt zich vanuit een huidige situatie (ist) en gaat over de toekomst (soll). Het formuleren van een perspectief gebeurt trapsgewijs en naar eigen behoefte van een cliënt. De professional stelt vragen, luistert en vat samen. Hij vormt geen oordeel! Er wordt een viertrap aangebracht in het stellen van vragen:

- Hoe ziet een thema er uit in het leven van de cliënt? - Hoe belangrijk is dat thema voor hem?- Hoe tevreden is hij over dat thema?- Wat zijn wensen over dat thema in de toekomst?

Bijvoorbeeld:1. Heeft de persoon een sociaal netwerk? Waaruit bestaat dat netwerk en wat doet iemand met personen uit zijn netwerk? 2. Hoe belangrijk is het hebben van contacten voor hem?3. Hoe tevreden is hij over zijn contacten en het onderhoud daarvan?4. Heeft hij nog wensen, vragen of behoeften aangaande zijn netwerk? Waarom is dat belangrijk voor hem?

Methodieken om een perspectief te ontwikkelen (voor meer methodieken kijk op www.methodieken.nl):- Pathplanning. Dat is een manier om positieve mogelijkheden voor de toekomst te plannen. Het

gaat om een sociaal proces. In een prettige omgeving formuleren de aanwezigen een droom (geven deze grafisch vorm met plaatjes, kleuren, pictogrammen, foto’s e.d.) en werken deze droom uit in kleine stappen. De groep maakt afspraken over welk pad wordt bewandeld om (een deel van) de droom te realiseren.

- Vincentius Welbevinden Schaal (Heck, 1997). Een gestructureerde vragenlijst om de behoefte van een persoon en de mate waarin in deze behoefte wordt voorzien te verkennen. De schaal bestaat uit twee metingen en deze metingen worden met elkaar vergeleken.

- Persoonlijke Toekomst Planning (www.stichtingdetoekomst.nl / www.lkng.nl tbv “Het is mijn leven”). Een manier om duidelijk te maken wat de cliënt wil bereiken in zijn/haar leven. Vervolgens wordt de ondersteuning zo ingericht om zo dicht mogelijk bij dit toekomstbeeld uit te komen. Met de persoon wordt gekeken naar de mogelijkheden die zich voordoen aan de hand van kennis van het verleden en de context van de persoon met een beperking. PTP is gericht op onderhouden en verder uitbouwen van vriendencirkels en bruggen bouwen naar de samenleving. Er is oog voor de rol van anderen in het netwerk.

- Vlaskampmethodiek (Vlaskamp, 1997). Een manier om bij mensen met een meervoudige complexe beperking achter hun wensen en verwachtingen te komen. Vlaskamp formuleert dan wat professionals als ontwikkelingsmogelijkheden kunnen zien, hoe klein ook! Dat wordt uitgewerkt aan de hand van de Goal Attainment Scale (GAS)*. Daardoor wordt het op detailniveau mogelijk om niet zomaar doelen te stellen, maar concretere en individueel bepaalde doelen die tenminste een zekere haalbaarheid hebben.

- Eigenkrachtconferentie (www.eigenkracht.nl): In deze methodiek wordt een conferentie georganiseerd met mensen uit het sociale netwerk. Zij formuleren samen een perspectief of formuleren een oplossing van een probleem. De kracht ligt in de groep, zij stelt zich collectief verantwoordelijk voor het probleem.

- Eigen Initiatief Model (www.eigeninitiatiefmodel.nl): Deze manier is bedoeld om de vaardigheden van mensen te versterken op alle mogelijke levensgebieden en meer zelf verantwoordelijkheid te kunnen dragen. Door het initiatief volledig bij de persoon zelf te leggen, wordt duidelijk wat een persoon zelf graag wil en aankan. Personen krijgen een probeerruimte onder toezicht van een professional.

3.4.2 Ondersteuningsbehoefte

Er is sprake van een vraag om ondersteuning als door een beperking het functioneren wordt beperkt en/of mogelijkheden onbenut blijven en met de activiteit (de ondersteuning) een bijdrage wordt geleverd aan een verdere ontplooiing van het zelfstandig functioneren binnen de persoonlijke omgeving van de cliënt. De vraag wordt tussen cliënt en zorgaanbieder besproken en gezamenlijk bepalen zij de benodigde ondersteuning: datgene wat cliënt en zorgaanbieder benodigd achten om te kunnen functioneren.

De ondersteuningsvraag kan bij de cliënt maar ook bij zijn netwerk bestaan. Indien het netwerk nauwe betrokkenheid heeft bij het functioneren van de cliënt, is het aan te bevelen om de ondersteuningsbehoefte ook bij hen te inventariseren. Een voorbeeld hiervan is het ondersteunen van een gezin met een kind met een functiebeperking. Het gezin kan een ondersteuningsbehoefte hebben die van invloed is op het functioneren van het kind. Een instrument als de Supports Intensity Scale (SIS zie apart kader) kan ook afgenomen worden bij gezinsleden of een partner. De betrokkenheid van het netwerk of de belangenbehartiger is dus tweeledig: 1. Welke ondersteuning achten zijn nodig voor de persoon met de beperking? en 2. Welke ondersteuning hebben zij zelf nodig?

Er zijn verschillende manieren om de ondersteuningsbehoefte in kaart te brengen:- gesprek met de cliënt of diens vertegenwoordiger- bestuderen van indicatiebesluit- bestuderen van de beeldvorming van de cliënt- overleg met andere disciplines en (eventueel) andere zorgverleners- afname van de support intensity scale- afname van de vincentius schaal- afname van de taksatieschaal- diagnostiek door betrokken ondersteuners -

31

Vaak ingezette hulpmiddelen en instrumenten voor het in kaart brengen van de benodigde ondersteuning

Support Intensity Scale (SIS): De SIS gaat uit van de feitelijke behoefte aan ondersteuning die iemand nodig heeft. Het instrument is gebaseerd op het model van de AAIDD (AAMR). De SIS geeft antwoord op de vraag hoe vaak, hoe lang, op welke wijze en bij welke activiteiten een persoon behoefte heeft aan ondersteuning waarbij de basisvraag is: Welke ondersteuning heeft hij of zij nodig om in de maatschappij te kunnen functioneren? (Thompson e.a., 2006). Te bestellen bij NGBZ te Utrecht.

Sectie 1:- deel A= activiteiten in huis- deel B= activiteiten in de samenleving- deel C= leren en permanente vorming- deel D= arbeidsmatige activiteiten- deel E= gezondheid en veiligheid- deel F= sociale activiteiten

Sectie 2:Behoefte aan ondersteuning bij Belangenbehartiging

Sectie 3:- deel A= medische ondersteuning- deel B= gedragsmatige ondersteuning

Cliëntzorgprofielen: publicatie van de Ita Wegman Stichting en Maaskringgroep (2006) met profielbeschrijving van mensen met een beperking. De achtergrond, persoonskenmerken, het ontwikkelperspectief, begeleidingsaanbod, randvoorwaarden, de passende indicatie en zorgarrangement worden toegelicht. Eveneens geven de zorgprofielen een richting aan de stijl van begeleiden. De publicatie is een naslagwerk voor het opstellen van persoonlijke ondersteuningsplannen.

Indicatiebesluit: het centraal indicatieorgaan brengt in kaart welke ondersteuning een persoon nodig heeft vanwege zijn beperking. Het indicatiebesluit bevat informatie over verschillende levensgebieden en benodigde professionele ondersteuning. De frequentie, omgang en mate van regie in de ondersteuning (overnemen, sturen, helpen etc) staat daarbij aangeduid (zie www.ciz.nl).

Vlaskamp: de IPZ (inventarisatie persoonsbeeld en zorg) en de Probleeminventarisatie, GTI (gedragstaxatie schaal) die verbonden kunnen worden aan de ondersteuning (Vlaskamp, 1993).

Triple C Support Piramide: een orthopedagogische methodiek in de behandeling van mensen met zeer ernstige psychische en gedragsproblemen en een verstandelijke beperking. De methodiek is gericht op herstel van het gewone leven via de competentiegebieden: zelfzorg, zorg voor de eigen omgeving, werken, school en vrije tijd.

Sociaal Competentiemodel: Volgens deze methodiek wordt gestart met een sterkte-zwakte analyse: waar liggen in de concrete taken de sterke en zwakke kanten en welke uitdagingen komen daar uit naar voren. In de beoordeling worden de zgn. aspecten bij de persoon en omgeving die de draagkracht verhogen (mate aan veerkracht en protectieve elementen), of de draaglast verlagen (kwetsbare elementen, risico’s) meegenomen. Het is van belang om deze analyse zoveel mogelijk met de betrokkene zelf te ondernemen om de eigen motivatie en persoonskenmerken aan te spreken.

Gedragsvragenlijsten voor zelfredzaamheid zoals de SRZ (sociale redzaamheid voor zwakzinnigen), voor sociaal emotioneel functioneren zoals de SEO (sociaal emotionele ontwikkeling) etc.

Observaties met vragenlijst voor neuro-psychologie, cognitieve functies, diagnostiek, communicatieve vaardigheden (veel gebruikt voor personen met niet aangeboren hersenletsel)

Partnerschap 2000 (NIZW & WOI, 2000): een methode ontwikkeld door het WOI, belangenbehartigervereniging, waarmee de ondersteuningsbehoefte van een partner geïnventariseerd kan worden.

32

en zijn netwerk- aangeven hoe hij zijn leven wil inrichten en mogelijk wil voortzetten zoals het altijd was. De methodiek gaat uit van wat de cliënt graag zelf wil blijven doen en waarbij hij ondersteuning wenst van een

De andere kant van de zaakIn hoeverre komt de vraag van de cliënt overeen met de mate waarin hij daadwerkelijk ondersteuning nodig heeft? Het kan voorkomen dat de cliënt niet inziet dat hij naast financiële ondersteuning ook hulp nodig heeft op het gebied van omgang met eigen emoties. Aan de andere kant kan de cliënt een beroep doen op specialistische ondersteuning, terwijl hij bepaalde taken prima zelfstandig kan uitvoeren. Het is aan de professional om hier doorheen te prikken en een balans te vinden tussen de ondersteuningsbehoefte en –noodzaak. Soms zal het nodig zijn ‘de vraag achter de vraag’ te achterhalen.

33

3.4.3 Criteria voor professionele ondersteuning

Wat zijn criteria om ondersteuning te gaan bieden die een bijdrage levert aan het gewenste levensperspectief? Een professional zal binnen de gestelde kaders zoveel mogelijk gehoor geven aan een toekomstwens (perspectief), rekening houdend met de mogelijkheden en beperkingen van de persoon (beeldvorming).

- De indicatie is een voorwaarde voor het bieden van ondersteuning. Er vindt alleen ondersteuning plaats, die vanuit het indicatiebesluit gegeven kan worden3.

- Een professional kan pas ondersteuning bieden als hij de onderliggende vraag in kaart heeft (soms is dat “de vraag achter de vraag”), in dialoog met de cliënt.

- Het kijken naar wat in de maatschappelijke context bewerkstelligd kan worden is een belangrijk speerpunt in het realiseren van het toekomstperspectief.

- Ook het in kaart brengen van de mogelijkheden is een voorwaarde voor een goede ondersteuning m.b.t. het levensperspectief.

- De gebaande paden moeten soms worden verlaten bij het ontwikkelen van nieuwe kansen en mogelijkheden om aan te sluiten bij de mogelijkheden van de cliënt. Indien nodig moet men op zoek naar (extra) financiële middelen (bijv. extreme zorgzwaarte toeslag e.d.).

- Oprecht de ondersteuning bieden die iemand nodig heeft.- De missie en visie van de organisatie biedt eveneens een kader voor de te bieden

ondersteuning.

De andere kant van de zaakHet is de vraag of in de ondersteuning van de cliënt het inventariseren en behartigen uit elkaar getrokken dient te worden. Is degene die de wensen, doelen en dromen van de cliënt inventariseert ook diens belangenbehartiger? Kan een belangenbehartiger betrokken zijn bij de primaire zorg of staat hij daar los van? Er ligt een spanningsveld op het gebied van de wens van de cliënt, omdat de professional dit kan invullen voor de cliënt of zijn mening kan beïnvloeden. Hoe houd je de twee aspecten van de visie van de ondersteuner en die van de cliënt uit elkaar? De invulling van de SIS kan bijvoorbeeld los gemaakt worden van de zorgaanbieder door er een neutrale partij bij te betrekken. Zo wordt bijvoorbeeld gesproken over een persoonlijk belangenbehartiger om de scheiding tussen vraag en aanbod overeind te houden. Zo kan worden voorkomen dat de professional bepaalt wat de cliënt wil.

3 Het indicatiebesluit is van belang voor de vergoeding van de zorg. Bij een Persoonsgebonden budget is het indicatiebesluit bepalend voor de hoogte van het budget dat het zorgkantoor aan de cliënt toekent. Op basis van het budget (bedrag) kunnen zorgaanbieder en cliënt zelf zorgafspraken maken. Zij zijn daarbij niet (strikt) gehouden aan de aard en de omvang van de zorg als vastgelegd in het indicatiebesluit. Bij zorg in natura moeten de afspraken tussen zorgaanbieder en cliënt in overeenstemming zijn met de aard en de omvang van de geïndiceerde zorg voor een rechtmatige betaling (zie hiervoor ook paragraaf 6.2).

34

3.5 Doelen

Zonder doelen geen plan. Doelen vormen het hart of ook wel de motor van het ondersteuningsplan. Doelen leiden tot acties in het dagelijks ondersteunen van mensen met een functiebeperking. Medewerkers vinden het erg prettig om met doelen te werken. Het geeft richting aan hun handelen.

Definitie van doel:Een doel is een situatie, kennis, attitude of vaardigheid, waarvan gewenst is dat deze binnen de looptijd van het plan bereikt wordt. De doelen zijn gebaseerd op de beeldvorming èn het perspectief van de cliënt. Het gaat om de voor de komende 1 à 2 jaar na te streven invulling van het leven van de cliënt. Omwille van de leesbaarheid wordt in het vervolg het woord doelen gebruikt. Er kan echter ook sprake zijn van één doel.

3.5.1 Doelen stellen en afspraken maken

De doelen in het ondersteuningsplan worden afgeleid uit de beeldvorming en het perspectief. Op basis van de beeldvorming en het perspectief wordt bepaald welke ondersteuning een cliënt nodig heeft en voor welk deel van die ondersteuning een beroep wordt gedaan op professionals. De benodigde ondersteuning wordt in het ondersteuningsplan verder uitgewerkt in het stellen van doelen en het maken van afspraken om de benodigde ondersteuning ook daadwerkelijk te kunnen gaan bieden.

3.5.2 Onderscheid tussen doelen en afspraken

Doelen worden onderscheiden van afspraken. Afspraken behelzen in ieder geval de ‘basiszorg’ voor de cliënt, bijvoorbeeld blijvende aandachtspunten in de dagelijkse ondersteuning (ADL).Doelen zijn tijdelijk van aard, worden afgesproken om iets te bereiken in de (nabije) toekomst. Subdoelen bestrijken een middellange termijn van 6 tot 12 maanden. Het nakomen van afspraken kan één van de doelen zijn.

Doelen kunnen getypeerd worden: - persoonlijke doelen: deze worden door de cliënt zelf aangereikt in een gesprek

met de professional- ontwikkelingsgerichte doelen: uitbreiden van de kennis en vaardigheden van de

cliënt- probleemgerichte doelen: komen voort uit somatische, psychische- en/of

gedragsproblematiek van de cliënt. Dit is resultaatgericht en gaat vaak om tijdelijke interventies.

3.5.3 Hoofd- en subdoelen

In de praktijk komen hoofd- en subdoelen voor. Vaak wordt vanuit het perspectief een hoofddoel geformuleerd. Een hoofddoel is de eerste haalbare stap in de richting van het

35

perspectief. Het hoofddoel, vaak groots, wordt vertaald naar de werkdoelen. Het behalen van het doel draagt dus bij aan het realiseren van het perspectief.

Van belang is om de subdoelen SMART4 te formuleren, omdat de subdoelen vertaald worden in acties in de dagelijkse praktijk. Bij het evalueren van de doelen in het plan wordt bepaald of de subdoelen hebben bijgedragen aan het behalen van het hoofddoel. Daarom zal het ook van belang zijn om aan een hoofddoel criteria te verbinden die het mogelijk maken om de doelen te evalueren. Subdoelen hebben betrekking op de concrete dagelijkse praktijk van uitvoering van de ondersteuning. Ze komen voort uit een hoofddoel.

3.5.4 Kenmerken van doelen

In het algemeen dient het doel:- haalbaar te zijn en rekening te houden met iemands mogelijkheden en

beperkingen; - het gewenste effect te beschrijven (wat nemen we waar als het doel is bereikt?); - gebonden zijn aan een tijdspad, (binnen welke termijn is het doel gerealiseerd?),

bijv. 3 maanden, twee jaar of zes weken; - het moet meetbaar zijn (waaruit kunnen we afleiden dat het doel gehaald is?

‘iemand zit lekker in zijn vel’ is niet meetbaar).

Soms wordt aan SMART nog de U toegevoegd: uitdagend. Door een doel voor de cliënt aantrekkelijk en uitdagend te maken, worden cliënt en professional gestimuleerd en gemotiveerd om te werken aan het doel.

Doelen stellen betekent ook keuzes maken: een zorgaanbieder kan niet alles tegelijk en een cliënt trouwens ook niet. Het is de keuze van de cliënt, coördinerend begeleider en belangenbehartiger. Dat bepaalde levensgebieden tijdelijk meer aandacht krijgen dan andere is niet erg. Een ondersteuningsplan is een dynamisch document, dat willen zeggen het kan steeds opnieuw worden aangepast als de persoon of iets uit zijn omgeving verandert.

Doelen hangen met elkaar samen, subdoelen vinden hun gemeenschappelijkheid in het hoofddoel. Als er geen onderscheid wordt gemaakt in hoofd- en subdoelen vinden doelen hun gemeenschappelijkheid in het perspectief en de ondersteuningsbehoefte. Doelen formuleer je samen. Uit de praktijk blijkt dat als doelen niet samen met de cliënt worden geformuleerd de realisatie van het doel een stuk lager is.

De andere kant van de zaakIndien de zorgaanbieder de totaal benodigde ondersteuning (dus ook de ondersteuning vanuit het sociale netwerk) inventariseert, kunnen bij de cliënt en zijn sociale netwerk verwachtingen worden gewekt die de zorgaanbieder niet waar kan maken. Het wordt er niet duidelijker op als er in het ondersteuningsplan vervolgens alleen doelen worden gesteld voor de professionele ondersteuning.

4 SMART: Specifiek, Meetbaar, Actueel, Realistisch, Tijdsgebonden

36

Hoe stel je een doel en welke afspraken maak je?

Doelen1. wat is het perspectief van de cliënt?2. welke stappen moeten genomen worden om het perspectief te bereiken?3. wat is de eerste stap? Wat is het meest belangrijkst om aan te werken? Waar ligt je prioriteit4. is dit je eerste doel? Leg dit concept doel voor aan de betrokkenen 5. formuleer samen het doel SMART.

AfsprakenEr moeten afspraken gemaakt worden over de basiszorg- Wat bieden we deze cliënt standaard?- Wat zijn blijvende aandachtspunten (bijv. altijd fruit mee naar het werk, cliënt herinneren aan

gebeurtenis ‘hoe was het ook al weer?).

Tips bij het stellen van doelen:- gebruik actieve formuleringen- geef een eindsituatie aan na (maximaal) een jaar- geef prioriteit- betrek de omgeving- check de SMART formule

VoorbeeldDoelen worden geformuleerd in termen van het gewenste resultaat. Het is belangrijk om positief te formuleren. Dit werkt stimulerend en uitdagend voor zowel cliënt als professional (‘ik zeg het tegen de begeleiders wanneer mij iets dwars zit’ of ‘ik schrijf iedere dag in mijn schrift wat ik niet leuk vind’, in plaats van ‘ik bemoei me niet met andere cliënten’).

Thema’s voor doelen kunnen zijn:- wonen- dagbesteding- vorming/ scholing- vrije tijd- relaties en contacten- zelfredzaamheid- omgaan met gevoelens en emoties- lichamelijke gesteldheid- medicatie- voeding- zelfverzorging- deelname aan de maatschappij

Tip voor/van zorgaanbieders:: Om gestructureerd aan het realiseren van doelen te werken hebben sommige organisaties veel voorkomende doelen gestandaardiseerd. Er is hiërarchie aangebracht in de doelen en er zijn codes per doel voorhanden. Voor doelen zijn zogenaamde ‘trainingskaarten’ beschikbaar.

Valkuilen:- doel is niet SMART, dus niet te realiseren- medewerkers beschikken niet over de vaardigheden en kennis om het doel te realiseren- medewerkers beschikken over onvoldoende kennis van het verloop van de hulpverlening om de

doelen te realiseren (tijdsplanning verkeerd, geen rekening gehouden met onverwachte gebeurtenissen)

- medewerkers beschikken over onvoldoende tijd en middelen om de doelen te realiseren

37

3.6 Actieplan

De hoofddoelen (en eventueel de subdoelen) worden uitgewerkt in een actieplan. Dat plan wordt in lijn met het ondersteuningsplan opgesteld voor de cliënt. Het actieplan wordt ook wel handelingsplan, werkplan, uitvoeringsplan genoemd. In het actieplan worden de afspraken en doelen gekoppeld aan functionarissen. Het is aan te bevelen iedere betrokken discipline een eigen actieplan te laten maken dat voortkomt uit het centrale ondersteuningsplan. Disciplines die hun eigen plan kunnen maken zijn: school, werk of dagbesteding, therapeuten, behandelaars, orthopedagogen, et cetera. Het actieplan is bedoeld als middel om de afspraken te integreren in het dagelijkse werk. Formuleer niet teveel werkdoelen en acties. Het is beter om één of twee acties goed uit te voeren dan vijf half.

In het actieplan wordt het volgende uitgewerkt: - Afspraken over basiszorg en reguliere ondersteuning- Afspraken over werkdoelen- Afspraken over het informeren van contactpersonen- Afspraken over risicovolle handelingen (BIG)- Afspraken over protocollen (zoals badprotocol, middelen en maatregelen) - Afspraken over algemene zaken zoals fruit mee naar het werk en het versturen

van kerstkaarten.

Bij een subdoel worden activiteiten benoemd. Het volgende wordt vermeld:- Wat de activiteit inhoudt - Wie de activiteit uitvoert- Waar de uitvoering plaats vindt- Wanneer en hoe vaak de uitvoering plaats vindt (contactmomenten)- Op welke manier de activiteit wordt uitgevoerd (bejegening) - Voorwaarden van de uitvoering- Aandachtspunten voor de rapportages - Datumevaluatie en gewenst resultaat

Het is belangrijk om het ondersteuningsplan zo kort mogelijk te houden. Een compact plan wordt eerder gelezen èn uitgevoerd dan een uitgebreid plan. Toch zijn er ook zeker cliënten met een complexe ondersteuningsvraag waardoor een uitgebreid plan gewenst is. Zoek een balans tussen volledigheid en relevantie. Stel de vraag of de informatie voor de actuele ondersteuning relevant dan wel wettelijk verplicht is. Beschouw het actieplan als een centraal document dat verwijst naar andere documenten (protocollen, signaleringsplan, afsprakenlijst, dossier, etc.).

38

Aandachtspunten bij de coördinatie van de uitvoering van het actieplan zijn:

- Ga na of medewerkers weten wat ze moeten doen.

- Ga na of de noodzakelijke voorwaarden wel aanwezig zijn.

- Ga na of medewerkers de gemaakte afspraken over wat zij wanneer en hoe moeten doen ook nakomen.

- Ga na of de medewerkers volgens afspraak rapporteren.

- Kijk of afspraken misschien bijgesteld moeten worden omdat ze niet haalbaar zijn of de randvoorwaarden niet aanwezig zijn.

- Houd vast aan afgesproken deadlines.

3.7 Rapportage

Gedurende de uitvoering van de geplande ondersteuning beschrijven de professionals het proces in de vorm van een rapportage. De essentie van de rapportage is het registeren of de professional heeft gedaan wat is afgesproken en welk effect dit heeft gehad. Deze gegevens vormen een belangrijke informatiebron bij de evaluatie van de ondersteuning. Het is dan ook belangrijk dat er op een goede manier gerapporteerd wordt.

Er zijn verschillende manieren om te rapporteren. Rapportagevormen zijn:- dagrapportage: verloop van de dag en bijzonderheden- doelrapportage: aan welk doel is gewerkt, hoe ging dat en wat was het effect- schaal- of testrapportage: diagnostiek - medische rapportage: medische bijzonderheden

Vaak wordt er een dagrapportage bijgehouden, die wordt samengevat voor de jaarlijkse evaluatie. Er zijn ook organisaties die naast de dag- en jaarrapportages kwartaalrapportages bijhouden. De rapportage is een ingrediënt voor de evaluatie en bijstelling van het ondersteuningsplan.

3.7.1 Aandachtspunten bij de rapportage

Het maken van een rapportage is een vaardigheid. Let op het volgende: - Spreek bij het vaststellen van het actieplan alvast af wat en hoe er gerapporteerd

gaat worden. - Het is mogelijk af te spreken alleen datgene te rapporteren dat een afwijking is

van de afspraak. Hiermee wordt de hoeveelheid rapporteren beperkt. - Rapporteer in termen van concreet gedrag: het liefst zo specifiek mogelijk. In

plaats van ‘Henk had het niet meer helemaal op een rijtje’, ‘Henk bleef staan, keek op afstand naar wat er gebeurde en maakte een verwarde indruk’.

- Houd observaties en interpretaties uit elkaar. Vermeld in eerste instantie wat de feiten zijn en vervolgens welke interpretatie hieraan gekoppeld kan worden. Vermeld hierbij dat het gaat om een mening.

- Essentie van de rapportage is het registeren of je datgene hebt gedaan op een manier die is afgesproken. Afwijkingen kunnen aanleiding zijn tot het bijstellen van het ondersteuningsplan. Er kunnen nieuwe vragen of behoeften zijn ontstaan.

- Wat rapporteer je bij een doelrapportage:o Aan welk doel is gewerkt?o Hoe heb je dat gedaan?o Wat was het effect?

Voorbeeld om te rapporteren op de ontwikkeldoelen:- Welke activiteiten heeft de cliënt gerelateerd aan het doel gedaan?- Op welke manier is hij daarin ondersteund (overname, coaching, sturing) en waarom?- Hoe heeft de cliënt dit ervaren?- Welke succeservaringen heeft de cliënt gehad?- Welke knelpunten is hij tegengekomen? Hoe is dat mogelijk opgelost?- Hebben zich nog incidenten (eventueel met melding van een FOBO /MIC) voorgedaan?

39

3.8 Evaluatie

Evalueren is het terugkijken op wat je bereikt hebt en op wat (nog) niet is gelukt. Het gaat om een waardeoordeel dat achteraf gegeven wordt over de dienstverlening. Wat waren de succesfactoren en hoe kan je daar in de toekomst nog meer profijt van hebben? Maar ook leren van je mislukkingen: welke dingen heb je over het hoofd gezien en hoe kan je daar de volgende keer wel rekening mee houden?

Evalueren is veel meer dan een ‘verplicht nummer’ voor de verslaglegging aan het eind van het ondersteuningsplan; het is in iedere fase een essentiële schakel in het leerproces dat je samen doormaakt als je werkt aan het realiseren van het ondersteuningsplan. De evaluatie van het ondersteuningsplan bestaat uit:

- een terugblik;- een vooruitblik.

De evaluatie van het ondersteuningsplan vindt minimaal één keer per jaar plaats. De aard van de doelen en afspraken bepalen of een tussentijdse evaluatie nodig is. Er is een verschil tussen het evalueren van de ondersteuning en het evalueren van het ondersteuningsplan. Het evalueren van de ondersteuning kan in de vorm van een tevredenheidsonderzoek. Het evalueren van het ondersteuningsplan is daarin een onderwerp van gesprek. Het plan wordt los geëvalueerd in een gesprek. Het gaat om de evaluatie van de afspraken uit het plan, het perspectief, het beeld en andere informatie uit het plan.

De evaluatie van het ondersteuningsplan gebeurt in dialoog met de cliënt. Van het evaluatiegesprek wordt een verslag gemaakt. In het verslag staat: wie aanwezig waren, wat de belangrijkste uitkomsten zijn, wat is afgesproken, wanneer de volgende afspraak is. Centraal in het evaluatiegesprek staan de volgend thema’s:

- De beleving en mening van de cliënt over het nakomen van de afspraken, het realiseren van de doelen en de manier waarop dat is gegaan;

- De beleving en mening van de professional over het nakomen van de afspraken, het realiseren van de doelen en de manier waarop;

- De actualiteit van het persoonbeeld, de levensgeschiedenis en de persoonlijke gegevens;

- De bijstelling of vaststelling van de afspraken over de te leveren ondersteuning: beschrijft het ondersteuningsplan nog wat de cliënt vraagt;

- Het perspectief van de cliënt: is het nog actueel, welke aanvullingen of veranderingen zijn nodig?

De kracht van een evaluatie is het effect op de toekomst. Een evaluatie moet dan ook altijd verwerkt worden in het nieuwe ondersteuningsplan. Naar aanleiding van de evaluatie kunnen zich de volgende situaties voordoen:

- Doel/afspraak gaat ongewijzigd mee naar de volgende periode.- Doel/afspraak gaat gewijzigd mee naar de volgende periode want,

o het doel is te hoog gesteld: betrokkenen nemen meer de tijd om het doel te realiseren

o de activiteiten zijn niet afgestemd op het doel; maak indien mogelijk nieuwe andere afspraken over activiteiten of doel

o de activiteiten en doelen zijn te vaag

40

o de voorwaarden om het doel te bereiken waren niet aanwezig. - Doel/afspraak wordt afgesloten, want:

o het is voldoende gerealiseerdo het is niet relevant/ up to date/ heeft geen prioriteito het is niet haalbaar

Valkuilen voor evaluatiegesprekken zijn:- doelen zijn niet duidelijk- cliënt is niet betrokken (zijn beleving van de ondersteuning wordt niet gebruikt)- één of meerdere betrokkenen zijn niet aanwezig bij het gesprek- het ondersteuningsplan is niet van te voren ter beschikking gesteld aan de

aanwezigen (zij weten onvoldoende waar het over gaat, geen voorbereiding)- gesprekken worden afgezegd of verplaatst- de mate waarin het afgesproken resultaat is behaald, staat niet centraal in het

gesprek. De hoofdlijnen van het plan staan niet centraal in het gesprek, het gesprek gaat over de praktijk, gebeurtenissen in het afgelopen jaar.

- Het gesprek leidt niet tot bijstelling van het ondersteuningsplan.

De andere kant van de zaakEr kan tijdens het evalueren van een plan een normatieve discussie ontstaan tussen zorgaanbieder en cliënt. Zij stellen zich de vraag: wanneer kan gesproken worden van voldoende resultaat of het bereiken van het doel? In principe bepaalt de cliënt of diens vertegenwoordiger dat, daarom is het belangrijk het doel SMART te formuleren en duidelijk te maken wanneer het gewenste resultaat bereikt is. Dit betekent niet dat de (functionaris van) de zorgaanbieder er geen mening of visie over heeft. Betrokkenen moeten altijd hun visie met elkaar delen. Het gaat er om dat partijen van elkaar horen hoe zij het resultaat hebben ervaren en of dit voldoende was/is.

41

Richtinggevende vragen voor de evaluatie van het ondersteuningsplan

1. Evaluatie van de inhoud van het ondersteuningsplan: in hoeverre zijn de gezamenlijke doelen bereikt? Past het ondersteuningsplan nog bij de beleving, de opvattingen en de autonomie van de cliënt en zijn sociale netwerk?

Richtinggevende vragen: o Hoe is het met de cliënt? o Aan welke doelen is gewerkt? Wat is het resultaat? o Is de ondersteuningsvraag nog dezelfde als bij aanvang van de zorg?o Is het gestelde doel nog actueel?o Komen de ondersteuningsvraag en het doel overeen met de verleende zorg?o Sluit de ondersteuning goed aan bij de behoefte?o Heeft de ondersteuning ook andere effecten teweeg gebracht?o Is het beoogde resultaat behaald? Zo niet: is het beoogde resultaat te hoog gesteld?o Sluit de ondersteuningsvraag nog aan bij de indicatie?

2. Procesevaluatie: dit is de evaluatie van de gevolgde werkwijze en de manier waarop het resultaat bereikt is (samenwerking, nakomen van afspraken, afhandeling van berichten of opmerkingen en de bejegening en begeleidingsstijl)

Richtinggevende vragen:o Ondersteuning: Bent u tevreden over de tijdstippen, tijdsduur en frequentie waarop u

ondersteuning krijgt? Wat is uw mening over het aantal medewerkers dat bij u is geweest? o Bejegening: Hoe ervaart u de bejegening door verschillende disciplines? Is er voldoende

aandacht voor u en uw naaste? Is de mantelzorg ook tevreden over de ondersteuning, hoe ervaart deze de ondersteuning en is deze nog in staat om mantelzorg te verlenen?

o Samenwerking: Is de afstemming van de ondersteuning tussen medewerkers goed? Bent u tevreden over de onderlinge samenwerking tussen medewerkers? Hoe ervaart u dat er met de gemaakte afspraken wordt omgegaan?

o Deskundigheid: Heeft u het gevoel dat er voldoende kennis in huis is bij de medewerkers die u ondersteunen bij het bereiken van de doelen? Wordt de ondersteuning verleend volgens afspraken in de zorgmap?

3. Organisatie-evaluatie: evaluatie van de totstandkoming en organisatie van het uitvoeren van het ondersteuningsplan.

Richtinggevende vragen:o Hoe bent u betrokken geweest bij het maken van het ondersteuningsplan? Hoe heeft u dat

ervaren?o Weet u wie het aanspreekpunt is over het ondersteuningsplan en waar u uw opmerkingen

kwijt kunt? Weet u bij wie u terecht kunt als deze persoon niet bereikbaar is? Hoe ervaart u de bereikbaarheid van de organisatie?

InstrumentDe Goal Attainment Scale (zie www.methodieken.nl) is goed bruikbaar voor een evaluatiegesprek. Verschillende betrokkenen, zoals de cliënt, de vertegenwoordiger en de coördinerend begeleider vullen een vragenlijst met een 4-punts-schaal in. De punten worden als volgt verdeeld -1 punt als de situatie is verslechterd, 0 punten als de situatie ongewijzigd is gebleven, +1 punt als het doel deels is bereikt of +2 punten als het doel volgens afspraak is bereikt. Iedere partij geeft zijn eigen mening over de afgelopen periode. Vervolgens wordt aan de hand van de scores een dialoog gevoerd over de doelstelling, het plan van aanpak, de beleving en het resultaat.

42

3.9 Digitaliseren

Ondersteuningsplannen komen tegenwoordig multimodaal en multimediaal tot stand. Het is beschikbaar op schrift, in word, op cd rom, dvd of via het internet. Het plan wordt voorzien van beelden, pictogrammen, foto´s en geluidsmateriaal. Softwarepakketten die beschikbaar zijn voor het digitaliseren van plannen zijn: Cura, Careview, PlanCare en GIZ. Het plan digitaliseren kan voor- en nadelen hebben. Voordelen van digitaliseren zijn dat gegevens van een cliënt overzichtelijk bijeen staan, gebruikers 24 uur per dag kunnen inloggen, gebruikers per email worden geattendeerd op rapportage en evaluatiedata, er autorisaties gegeven kunnen worden ten aanzien van delen van het dossier etc. Nadelen van het digitaliseren zijn dat de investeringen hoog zijn (tijd, geld en opleiding) en de methodiek veel technisch onderhoud vraagt en dat de opbrengst van de investering pas na een paar jaar zichtbaar is. Wel is het zo dat de huidige wijze van registreren niet meer te handhaven valt.

Essentieel bij het digitaliseren van de ondersteuningsplanmethodiek is het vóóraf opstellen van een programma van eisen: wat is het doel van een elektronisch ondersteuningsplan, welke functionaliteiten zijn nodig (nu en in de toekomst) en aan welke randvoorwaarden moet het voldoen? De systemen van de organisatie moeten goed op elkaar aansluiten. Een elektronisch ondersteuningsplan is een middel en geen doel. Er zal afstemming worden gezocht met het Elektronisch Cliëntendossier.5

5 In ontwikkeling is het wetsvoorstel op het Elektronisch Patiëntendossier (EPD). In dit wetsvoorstel wordt ondermeer beschreven hoe de privacy van de patiënt(gegevens) gewaarborgd blijft. Het EPD zal in eerste instantie betrekking hebben op het waarneemdossier huisartsen en het elektronisch medicatiedossier. Het is de intentie van VWS dat het Elektronisch Cliëntendossier (van de care) ook onder paraplu van het EPD komt te vallen. Zolang de wet op het EPD er niet is gelden de Wet bescherming persoonsgegevens en de Wgbo als het gaat om het inzien van elektronische dossiers. De EPD-wet zal straks als aanvulling op deze wetten gelden.

43

H4 Rol van cliënt, sociaal netwerk en professional

De ondersteuning van de cliënt komt van uit een cliëntsysteem. In dat systeem zitten verschillende rollen en partners die eveneens betrokken zijn bij het plan. De AAIDD (AAMR) maakt onderscheid tussen de partners in natuurlijke en gespecialiseerde ondersteuningssystemen:

1. de cliënt zelf;2. familie en vrienden;3. informele contacten zoals buren, collega’s, medeleerlingen en vrijwilligers;4. algemene zorg- en dienstverlening, zoals toegankelijk voor alle burgers

(huisvesting, onderwijs, werk en gezondheidszorg);5. gespecialiseerde zorg- en dienstverlening.

1Persoon

2

34

5

1= persoon met handicap2=familie en vrienden3=informele contacten4= algemene zorg endienstverlening5= gespecialiseerde zorg endienstverlening

Dit hoofdstuk beschrijft de betrokkenheid van deze partijen bij het ondersteuningsplan.

4.1 De cliënt

Zoals in het visiedocument ‘Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg’ van de VGN benoemd wordt, heeft de cliënt een centrale rol in het hulpverleningsproces. Het is daarom van belang dat de cliënt zoveel mogelijk betrokken wordt bij alle delen van het plan. Afhankelijk van de vraag of de cliënt wilsbekwaam of wilsonbekwaam is wordt het gesprek gevoerd met de (wettelijke) vertegenwoordiger. Dit is een dialogisch proces. De informatie kan verkregen worden door middel van een gesprek of met behulp van diverse methodes en instrumenten. In hoofdstuk 3 staan veelvoorkomende instrumenten en hulpmiddelen. Deze bevatten vaak handige gespreksleidraden.

Wat nog wel eens vergeten wordt door de schrijver van het plan is dat de cliënt bedenktijd nodig heeft voor het leveren van een bijdrage aan het plan. Te vaak komt het voor dat de persoon niet wordt voorbereid op het ondersteuningsplangesprek en in een

44

gesprek zijn perspectief voor de toekomst moet schetsen. Het verdient aanbeveling de cliënt tijdig voor te bereiden op het maken van een nieuw plan.

4.2 Het sociale netwerk

Daar waar de cliënt ondersteuning nodig heeft in het behartigen van diens belangen, heeft de (wettelijke) vertegenwoordiger zijn inbreng. Dit is meestal iemand uit het natuurlijke ondersteuningssysteem ofwel het sociale netwerk van de cliënt (ouders, familie, vrienden, buren, curator of bewindvoerder).

(Wettelijke) vertegenwoordigers spelen een belangrijke rol bij de voorbereiding en bespreking van een ondersteuningsplan. Dit is zeker het geval bij kinderen en als een cliënt (deels) wilsonbekwaam is verklaard wat betreft het nemen van beslissingen rond het ondersteuningsplan. In deze situaties wordt hij dan vertegenwoordigd door een (wettelijke) vertegenwoordiger. Dit is vaak een van de naaste verwanten van een cliënt (partner, kind, ouder, broer of zus). Er zijn verschillende mogelijkheden voor een cliënt om zich te laten vertegenwoordigen (zie hiervoor hetgeen reeds is gezegd in paragraaf 2.1.3.)

Mensen uit het sociale netwerk van de cliënt, steungroep of mantelzorgers, kunnen ook een deel van de ondersteuning voor hun rekening nemen. Daarom wordt aangegeven wie de ondersteuning biedt, bijvoorbeeld professional, chauffeur, mantelzorgers of vrijwilligers. Vervolgens kan worden aangegeven wat de frequentie is, hoeveel tijd er gemiddeld voor nodig is en om wat voor soort ondersteuning het gaat.

4.3 De professional

De professional stelt het ondersteuningsplan op samen met de cliënt en zijn sociale netwerk. De tendens tot meer participatie en vermaatschappelijking brengt met zich mee dat het ‘team’ dat bij de ondersteuning betrokken is zich niet beperkt tot de contouren van de zorgorganisatie.

Communicatie tussen alle betrokkenen is een cruciaal element in het leveren van adequate ondersteuning. Professionele ondersteuning is een zaak van voortdurende dialoog tussen de cliënt, het cliëntsysteem en de professional. De coördinerend begeleider is de spil rondom het ondersteuningsplan als het gaat om voorbereiding, bespreken, uitwerken en het uitvoeren van dit plan, ook als het gaat om de participatie van het sociale netwerk bij het plan. Meer informatie over de positie van de professional staat in het document ‘Professionaliteit in de zorg voor mensen met functiebeperkingen’ (VGN, 2006).

45

4.4 Afstemming met andere disciplines

Volgens de normen van de HKZ6 worden alle disciplines die nodig zijn om tegemoet te komen aan de hulpvraag van de cliënt betrokken bij het tot stand komen van het ondersteuningsplan. Dit houdt in dat de mogelijkheid tot het werken in een multidisciplinaire context van belang is om de hulpvraag van de cliënt te kunnen beantwoorden. Vooral als het gaat om de ondersteuning van mensen met een specifieke beperking, zoals een zintuiglijke beperking, lichamelijke beperking of een combinatie van bijvoorbeeld gedragsmatige en medische problematiek, is het belangrijk dat meerdere disciplines ingezet worden, zodat de ondersteuningsvraag goed beantwoord kan worden.

De coördinerend begeleider heeft de regie in het proces, ook als het gaat om de communicatie en afstemming met andere disciplines. Hij vervult een belangrijke rol bij het verzamelen van alle informatie die nodig is voor het plan.

6 Zie hoofdstuk 7 voor nadere informatie over HKZ, stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector.

46

H5 Visiegericht werken in het ondersteuningsplan

Het werken met ondersteuningsplannen is en wordt beïnvloed door veranderingen in opvattingen in de gehandicaptenzorg. Het nieuwe paradigma, het burgerschaps- of ondersteuningsparadigma genoemd, werd ingeluid door de nieuwe modellen van de ICF en de AAIDD (AAMR). In deze definities staat de interactie van de persoon met de omgeving centraal, niet de aandoening of beperking. Een functiebeperking wordt opgevat als het resultaat van de interactie tussen capaciteiten en de omgeving van de persoon. In het ondersteuningsparadigma vormen ‘kwaliteit van bestaan' en 'ondersteuning' centrale begrippen.

5.1 Ondersteuning

Het begrip ondersteuning is niet één op één te vervangen door het begrip zorg, dat in de praktijk ook nog veel voorkomt. Achter het gebruik van het begrip ondersteuning gaat de opvatting vanuit het ondersteuningsparadigma schuil dat de omgeving van mensen met een beperking verantwoordelijkheid draagt in de bijdrage die zij verleent aan mensen met een beperking.

Ondersteuning wordt gedefinieerd als: het geheel aan hulpbronnen (resources) en strategieën om de ontwikkeling, de opvoeding, de belangen, het persoonlijk welzijn en het algemene individuele functioneren van mensen met een beperking te bevorderen. Het algemene individuele functioneren is het resultaat van de interactie tussen (1) de eisen en verwachtingen van de omgeving, (2) de mogelijkheden en beperkingen van de persoon, (3) de ondersteuning die een persoon ontvangt (Buntinx, 2003).

Zorg wordt weliswaar vaak vergelijkend gedefinieerd, maar het verschil met ondersteuning is te pakken in de intentie of het effect van de handelingen. Dezelfde handelingen worden uitgevoerd, maar op een andere manier en met een ander beoogd effect. Zorg is meer gericht op het compenseren, verbeteren of behouden van een situatie rondom een handicap of ziekte. Terwijl ondersteuning zich richt op versterking van zelfstandigheid, productiviteit en integratie.

In dit verband lichten we professionele ondersteuning verder toe. De hulpvraag dient geanalyseerd te worden op wat de persoon met een beperking wel of niet kan of zou kunnen ontwikkelen. Deze benadering houdt in dat mensen met een beperking, voor zover als mogelijk, zelf aan die invulling moeten werken (partiële participatie) en dat zij waar zij dit niet kunnen, geholpen worden (ondersteuning) (Damen, 2003).

47

Uitgangspunten van het ondersteuningsparadigma (Van Gennep, 1997):

- Mensen met een beperking behoren te leven als volwaardige burgers;

- Burgers met een verstandelijke beperking moeten zelf kunnen kiezen, waar en met wie zij willen wonen, werken en de vrije tijd doorbrengen.

- Het begrip 'zorg' is vervangen door 'ondersteuning'. Dit houdt in dat de betrokken personen toegang krijgen tot voor hen belangrijke kennis, middelen en relaties die nodig zijn om in de samenleving te kunnen wonen, werken en te recreëren.

- De kwaliteit van de geboden ondersteuning wordt gemeten aan de mate waarin zij bijdraagt of juist niet bijdraagt aan de kwaliteit van het bestaan.

5.2 Kwaliteit van bestaan en kwaliteitskader gehandicaptenzorg

Het concept kwaliteit van bestaan is van invloed op het ondersteuningsparadigma en vice versa. Het concept bevat een aantal kernwaarden en –principes die leidend zijn voor de visie op ondersteuning en ondersteuningsplannen:

- Kwaliteit van bestaan heeft meerdere dimensies en wordt beïnvloed door persoonlijke en omgevingsfactoren;

- Kwaliteit van bestaan bestaat voor iedereen uit dezelfde componenten (domeinen);

- Kwaliteit van bestaan bestaat uit subjectieve en objectieve componenten;- Kwaliteit van bestaan wordt bevorderd door zelfbepaling, middelen, doelen in het

leven en ‘ergens bij horen’ (SIRG Quality of Life, 2004).

Verschillende auteurs hebben op basis van wetenschappelijk onderzoek een indeling van domeinen van Kwaliteit van Bestaan geformuleerd. In onderstaand kader vindt u er twee weergegeven.

WHO (whoqol-id7) Brown & Brown (2003)fysiek welzijnpsychologisch welzijnsociale relatiesomgevingempowermentsociale inclusie

gezondheidfinancieel welzijngezinsrelatiesondersteuning van anderenondersteuning van professionals waardenloopbaanvrije tijdintegratie in de samenleving

De VGN heeft in het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (2007) samen met andere belanghebbende partijen de vertaling gemaakt van de Quality of Life principes naar de sector en het handelen in de dagelijkse praktijk. Het kwaliteitskader stelt dat professionele zorg en ondersteuning bijdragen aan kwaliteit van bestaan.

7 De WHO heeft een algemene vragenlijst over kwaliteit van bestaan, whoqol, ontwikkeld, die momenteel in een Europees project wordt aangepast voor de verstandelijk gehandicaptenzorg, de whoqol-id. Omdat de domeinen van deze te ontwikkelen vragenlijst beter aansluiten bij de gehandicaptenzorg in het algemeen, geven wij hier een opsomming van de domeinen die in het whoqol-id project worden gehanteerd. De algemene domeinen van de Whoqol zijn: Algemeen, Fysiek, Psychologisch, Sociale relaties en Omgeving

48

Kwaliteitskader gehandicaptenzorg (VGN, 2007)

De belanghebbende partijen in de gehandicaptenzorg ontwikkelen gezamenlijk een Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, in navolging van de normen voor verantwoorde zorg in de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Het Kwaliteitskader heeft tot doel het kwaliteitsniveau van de geboden zorg en ondersteuning transparant te maken, te toetsen, te verantwoorden en te optimaliseren. Deze handreiking is ontwikkeld in lijn met het Kwaliteitskader, het is wenselijk dat de uitwerking per organisatie dat ook is. De kwaliteit van de ondersteuning moet een bijdrage leveren aan twaalf kwaliteitsthema’s. De volgende thema’s dienen verweven te zijn met de inhoud van de ondersteuningsplannen:

Thema m.b.t. kwaliteit van bestaan: Thema’s m.b.t. zorgvoorwaarden- lichamelijk welbevinden - zorgafspraken en ondersteuning- psychisch welbevinden - cliëntveiligheid- interpersoonlijke relaties - kwaliteit van medewerkers- deelname aan de samenleving - samenhang in zorg en ondersteuning- persoonlijke ontwikkeling- materieel welzijn- zelfbepaling- belangen

Over het ondersteuningsplan wordt het volgende geschreven in het kwaliteitskader (pagina 20 van het visiedocument, VGN, 2007):“Voor iedere cliënt is een individueel ondersteuningsplan en/of activiteitenplan beschikbaar, dat aansluit op zijn ondersteuningsvragen en dat vanuit het cliëntperspectief concreet geformuleerde doelen bevat. Het plan is in samenwerking met de cliënt tot stand gekomen en zonodig in samenspraak met zijn wettelijke vertegenwoordiger. Relevante disciplines hebben een bijdrage geleverd aan het formuleren van doelen. Hierbij is aandacht voor de professionele standaarden en is duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgverlener vraagt. Bovendien wordt duidelijk welke professionele ondersteuning nodig is om deze doelen te halen, wie waarvoor verantwoordelijk is, wanneer evaluatiemomenten nodig zijn, wanneer bijstelling van het plan nodig is.”

Vanuit het visiedocument worden kwaliteitsindicatoren vastgesteld, waarmee te meten is of zorgaanbieder erin slaagt goede plannen te ontwikkelen.

De concept kwaliteitsindicatoren (versie 15 mei 2007)met betrekking tot de aansluiting tussen vraag van de cliënt en aanbod van de zorgaanbieder zijn:

1. Het ondersteuningsplan bevat: - een indicatiebesluit/ zorgzwaartepakket; - afspraken over te leveren zorg en ondersteuning aan de cliënt;- duidelijke en SMART8 geformuleerde doelen die verankerd zijn in zorgafspraken; 2. Iedere cliënt beschikt zes weken na de start van de zorg en ondersteuning over

een ondersteuningsplan;3. Het ondersteuningsplan geeft invulling aan de ondersteuning, indien gewenst, op

de acht domeinen van kwaliteit van bestaan (lichamelijk welbevinden, psychisch welbevinden, interpersoonlijke relaties, deelname aan de samenleving, persoonlijke ontwikkeling, materieel welzijn, zelfbepaling en belangen);

4. Het ondersteuningsplan wordt aantoonbaar en minimaal jaarlijks geëvalueerd, waarbij in het ondersteuningsplan wordt aangegeven in hoeverre doelen gehaald zijn en afspraken nagekomen;

8 Specifiek, Meetbaar, Aansprekend, Relevant, Tijdgebonden

49

5. Er is zichtbare periodieke multidisciplinaire inbreng bij de totstandkoming van het ondersteuningsplan.

Ook voor het meten van de betrokkenheid van de cliënt bij het plan, zijn kwaliteitsindicatoren vastgesteld, te weten:

1. Het ondersteuningsplan is ondertekend door de cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger.

2. Het ondersteuningsplan is in het bezit van de cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger.

3. De zorgaanbieder hanteert een methodiek waarbij cliënten op een passende wijze actief en systematisch betrokken worden bij het opstellen van hun ondersteuningsplan en bij een periodieke evaluatie van het ondersteuningsplan.

4. Cliënten ervaren dat ze betrokken zijn bij het opstellen en evalueren van het ondersteuningsplan

Het krijgt aanbeveling de ondersteuningsplanmethodiek te controleren op de mate waarin deze aspecten aandacht krijgen bij het ontwikkelen en uitwerken van het plan. Vanaf 2008 gaat iedere zorgaanbieder zich op deze thema’s verantwoorden.

5.3 Vertaling naar de praktijk

In de praktijk wordt op verschillende wijzen handen en voeten gegeven aan het visiegericht werken met behulp van een ondersteuningsplan.Het ondersteuningsparadigma, het model van de ICF en de AAIDD (AAMR), de principes van kwaliteit van bestaan worden door veel organisaties herkend en zijn terug te vinden in de uitgangspunten die men hanteert. Rode draad die terug dient te komen in het maken van ondersteuningsplannen zijn termen zoals:

- luisteren, dialoog- beeldvorming met zowel beperkingen als mogelijkheden- eigen keuzes en regie, de cliënt centraal- medewerker heeft compassie- het netwerk wordt gezien als bondgenoot- deskundigheid is op vraag en wisselend in intensiteit beschikbaar- meet de tevredenheid van de cliënt

5.4 Bejegening

Veel organisaties vertalen hun uitgangspunten in de manier waarop men cliënten wil benaderen. Onder kopjes als ‘bejegening’, ‘attitude’, ‘grondhouding’ en dergelijke wordt dit in het plan beschreven. Hierin kan de grondhouding en visie van de medewerker terugkomen (bijv. respectvol, open, flexibel, betrouwbaar, positief, duidelijk, affectief neutraal). Voor de cliënt is het van belang dat deze bejegening concreet wordt beschreven. Ook voor het team is het van belang dat in het plan helder staat omschreven wat die benadering exact inhoudt. Dit kan door middel van een signaleringsplan (koppeling observatie gedrag – interventies) of door concrete afspraken.

50

51

Voorbeelden van grondhouding/bejegening in het plan:

In het beschrijven van de bejegening staat centraal dat de cliënt aangeeft hoe hij wil dat anderen met hem omgaan. Bij het kopje Bejegening wordt een korte omschrijving gegeven van de specifieke houding waarmee de cliënt het beste bejegend kan worden. Naast een bejegening die gekenmerkt wordt door gelijkwaardigheid, respect en zorgvuldigheid vraagt iedere cliënt een eigen benaderingswijze.

De bejegening wordt beschreven in concreet gedrag met daarbij een kenmerk van handelen. Tips voor het beschrijven van de begeleidingsstijl of bejegening:

- Gebruik actieve taal;- Maak geen pakket van afspraken, richtlijnen, geboden en verboden; - Gebruik woorden zoals: loslaten, overnemen, coachen, aanvullen etc.; - Denk bij de beschrijving van de bejegening aan begrippen als: uitnodigend, stimulerend,

directe aansturing, stimuleren om eigen keuzes te maken, verminderen en hanteerbaar maken van prikkels, inperkende benadering, grenzen aangeven en directe/indirecte benadering.

Vragen die aan de persoon of zijn netwerk gesteld kunnen worden zijn: - Hoe maak je het beste contact met de cliënt?- Hoe communiceer je?- Wat moet je wel en wat moet je beslist niet doen met deze cliënt?- Wat moet je doen om elkaar goed te kunnen begrijpen?- Hoe kun je met de cliënt de relatie verdiepen of verbreden?- Hoe hanteer je diverse vormen van structureren in de omgang met deze cliënt:

o Op welke manier kun je als professional terugtreden en hoe doe je dat?o Op welke momenten moet je meer directief en beheersmatig begeleideno Op welke momenten kun je de cliënt uitnodigen actief te worden of zelf de regie

over te nemen?

H6 Externe invloeden op plannen

De gehandicaptensector ontwikkelt een Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg om het kwaliteitsniveau van de geboden zorg en ondersteuning transparant te maken, te toetsen, te verantwoorden en te optimaliseren. De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), beroepsorganisaties (NIP, NVO, NVAVG, V&VN, Phorza), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de cliëntenorganisaties in de gehandicaptenzorg (CG-Raad, LFB, VG-belang) werken gezamenlijk aan de inhoud van dit kwaliteitskader.

Aan het kwaliteitskader Gehandicaptenzorg ligt een visiedocument ten grondslag. In het visiedocument staan de uitgangspunten voor de kwaliteit van ondersteuning beschreven: de bijdrage van een zorgorganisatie aan de kwaliteit van bestaan van cliënten en de eigen regievoering van cliënten in het ondersteuningsproces staan daarbij centraal. Op basis van het visiedocument zijn concept kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Het toetsingskader wordt in een pilot getoetst in najaar 2007. Sectorbrede uitrol volgt in 2008.

Het kwaliteitskader Gehandicaptenzorg wordt richtinggevend voor rapportages ten behoeve van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording, het formulier Gelaagd en Gefaseerd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het HKZ-certificeringsschema, de cliëntenraadpleging binnen de benchmark gehandicaptenzorg (CQ-index), keuzeondersteunende informatie voor cliënten op kiesbeter.nl en het contracteringsbeleid van zorgkantoren. Kortom, door deze ontwikkelingen wordt kwaliteitsbeoordeling en –verbetering binnen de gehandicaptensector beter op elkaar afgestemd. Drie partijen die een belangrijke rol spelen bij kwaliteitsbeoordeling laten wij hieronder apart de revue passeren, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Consortia van Zorgverzekeraars/ ZN en de Stichting HKZ.

6.1 Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ)

De IGZ ziet toe op de zorg- en dienstverlening die organisaties bieden en is daarmee één van de belangrijkste partners die zich een oordeel vormt over de kwaliteit van de ondersteuning en daarmee ondersteuningsplannen. De grondslag van haar toezicht vindt de IGZ in wettelijke kaders en richtlijnen. De IGZ vervult haar taak in het zogenaamde gelaagd en gefaseerd toezicht9.

Individuele planning en ondersteuning is één van de onderdelen waar het toezicht van de IGZ zich op richt. In het toezicht op ondersteuningsplannen vindt IGZ een aantal zaken van belang in het verbeteren van het proces rondom het plan (zie kader). Allereerst 9 Gelaagd en gefaseerd toezicht is gericht op het opsporen van en toezicht houden op risicovolle instellingen. Bij deze werkwijze is het algemeen toezicht verdeeld in drie fasen. Allereerst worden risicovolle instellingen opgespoord. Daarvoor verzamelt de inspectie gegevens van instellingen met behulp van een digitaal inspectieformulier. Op basis van de verzamelde gegevens maakt de inspectie een risico-inschatting. Instellingen die hieruit als risicovol naar voren komen, krijgen extra aandacht. In de tweede fase brengt de inspectie een bezoek bij de instellingen met een kans op een verhoogd risico. Als uit de tweede fase blijkt dat de zorg kwalitatief onvoldoende is, neemt de inspectie maatregelen: de instelling moet een plan van aanpak ter verbetering maken. Gebeurt dat niet of wordt dit onvoldoende uitgevoerd, dan kan de inspectie overgaan op verscherpt toezicht en bijzondere maatregelen treffen.

52

kunnen organisaties winst boeken door de dagrapportage te koppelen aan de doelen in het ondersteuningsplan. Vervolgens hecht de IGZ waarde aan het borgen van de inhoudelijke betrokkenheid van een multidisciplinair team (met name artsen en gedragswetenschappers). Dit kan bijvoorbeeld door te voorzien in een aftekenbevoegdheid indien niet alle leden van een multidisciplinair team daadwerkelijk een rol spelen bij het opstellen van het plan. Hieraan gekoppeld is het derde punt. Het betrekken van artsen en gedragswetenschappers bij het ondersteuningsplan geeft de mogelijkheid een signaleringsfunctie uit te oefenen om preventief te handelen bij mogelijke risico’s. Inhoudelijk zijn er ook een aantal zaken uit te lichten, namelijk het opnemen van de ondersteuningsvraag rondom het onderhouden van vriendschappen, contacten in de samenleving en seksualiteit (zie ook www.igz.nl).

Toetsing ondersteuningsplannen door IGZ;1. Voor iedere cliënt is een individueel ondersteuningsplan beschikbaar dat aansluit op zijn

ondersteuningsvragen; dat vanuit het cliëntperspectief concreet geformuleerde doelen bevat; dat tot stand is gekomen in samenwerking met de cliënt en zonodig in samenspraak met zijn vertegenwoordiger; waaraan de relevante disciplines een zichtbare bijdrage hebben geleverd.

2. Hierbij is er aandacht voor de professionele standaarden: is duidelijk welke ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt; welke professionele ondersteuning nodig is om deze doelen te halen, en wie (eind)verantwoordelijk is voor het geheel en mogelijke deelaspecten van de uitvoering, evaluatie en bijstelling van het ondersteuningsplan

3. De uitvoering van de zorg en ondersteuning is gerelateerd aan de inhoud van het ondersteuningsplan. Het ondersteuningsplan bevat duidelijke richtlijnen voor het dagelijks handelen.

4. Het ondersteuningsplan wordt regelmatig met alle relevante betrokkenen geëvalueerd en zo nodig bijgesteld: minimaal een keer per jaar en zo nodig vaker. Afwijkingen op deze frequentie worden gedocumenteerd.

5. Binnen een half jaar na opname is een eerste ondersteuningsplan gereed.6. Hiernaast wordt de ondersteuningsplansystematiek periodiek getoetst op zijn werkbaarheid,

bijvoorbeeld met behulp van de ZIP-methodiek of met behulp van een ander instrument.

6.2 Zorgkantoren en verantwoording

Zorgkantoren sluiten namens de AWBZ-verzekeraars contracten met zorgaanbieders voor op grond van de AWBZ te verlenen zorg in natura. In deze contracten nemen de meeste zorgkantoren op dat de zorgaanbieder een ondersteuningsplan voor hun cliënten moet maken. Per zorgkantoor kunnen de inhoudelijke afspraken over het ondersteuningsplan verschillen. Het ondersteuningsplan dient een zorginhoudelijk doel. Zorgaanbieders moeten echter volgens de administratievoorschriften van de Nederlandse Zorgautoriteit (Regeling AO/IC voor AWBZ-zorgaanbieders) een cliëntdossier aanleggen voor de zorgadministratie. In dit cliëntdossier moet volgens deze Regeling, naast andere gegevens, een zorgplan zitten. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft voor de AWBZ verzekeraar ook voorschriften over controle en administratie gemaakt (Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars). Het zorgkantoor controleert vanwege deze voorschriften bij de zorgaanbieder of er volgens het contract en de verstrekkingenvoorwaarden van de AWBZ rechtmatig betalingen aan de zorgaanbieder zijn gedaan. Naast de formele vereisten voor vergoeding ten laste van de AWBZ, zoals de

53

aanwezigheid van een geldige indicatie, stelt het zorgkantoor vast of de gedeclareerde prestatie ook is geleverd (zogeheten materiele controle). Het is aan te bevelen dat de zorgaanbieder zijn zorgadministratie zo inricht dat het zorgkantoor het ondersteuningsplan (zorgplan) niet hoeft in te zien. Eventuele inzage, voor zover die al noodzakelijk is, dient met in achtneming van de privacyregels te gebeuren. Hierbij is het Protocol Materiële Controle horend bij het Addendum Zorgverzekeraars op de zorgkantoren van toepassing (vindplaats Protocol: het VGN ledennet, via zoekterm protocol materiële controle). Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft dit protocol goedgekeurd. De zorgaanbieder hoeft, mits dit Protocol gevolgd wordt, voor de inzage niet eerst de toestemming van de cliënt te vragen.

Naar verwachting zullen de inhoudelijke regels voor het verplichte ondersteuningsplan (zie paragraaf 2.3.3. Kwaliteitswet) ook bepalingen over het gebruik van het ondersteuningsplan (privacy) omvatten. In dat geval zullen de administratievoorschriften van de NZa daarop aangepast moeten worden. Overigens dient hierbij opgemerkt te worden dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in concept een algemene maatregel van bestuur heeft opgesteld, waarin wordt toegelicht dat het ondersteuningsplan (zorgplan) niet bestemd is voor verantwoording aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft hierdoor geen grond tot inzage in het ondersteuningsplan.

Als de zorgaanbieder een cliënt zorg verleent op basis van een Persoonsgebonden budget, is de cliënt zelf verplicht tot betaling van de zorg aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder legt dan aan de cliënt zowel inhoudelijk als financieel verantwoording af over de geleverde zorg. Het zorgkantoor verricht hierop geen controle bij de zorgaanbieder.

In het kader van de Wet Maatschappelijke ondersteuning gaan zorgaanbieders ook verantwoording afleggen over de besteding van de middelen richting gemeenten. Deze verantwoordingsplicht vraagt om een transparant systeem van afspraken vastleggen, verlenen van ondersteuning (duur, omvang, frequentie) en rapporteren.

6.3 Stichting HKZ

Een andere belangrijke partij in het beoordelen van de kwaliteit van zorg is de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ). Deze stichting beoordeelt niet zelf, maar ontwerpt de zogenaamde HKZ-normen waarmee certificerende organisaties certificaten mogen uitreiken aan organisaties die aan deze normen voldoen. De normen, die het proces van de zorgverlening betreffen, komen tot stand in samenspraak met alle betrokkenen in de gehandicaptenzorg (zie ook www.hkz.nl).

In de HKZ-normen komt het ondersteuningsplan aan de orde in de rubrieken die het primaire proces beschrijven (1 tot en met 3 zie kader). In norm 1.5. wordt het ondersteuningsplan beschreven, waarbij de norm aangeeft dat de volgende onderdelen in het plan dienen te worden uitgewerkt:

- de hulpvraag van de cliënt in al haar facetten- de gestelde diagnose- de overeengekomen begeleidings-, verzorgings-, verplegings-, behandel-, en/ of

ondersteuningsdoelen, zowel de korte als de lange termijn doelen.

54

- de wijze waarop de organisatie en de cliënt de gestelde doelen willen bereiken- welke disciplines en welke middelen worden ingezet- de wijze waarop en de frequentie waarmee het zorg- of begeleidingsplan wordt

geëvalueerd en bijgesteld (minimaal eenmaal per jaar).

Verder heeft de cliënt inzage- en aanvullingsrecht ten aanzien van het plan en dienen bij de totstandkoming van het plan alle van belang zijnde disciplines te worden betrokken.In norm 2.3 wordt expliciet gesteld dat in de uitvoering continu de relatie dient te worden gelegd met de doelen in het plan. Eventuele bijstellingen moeten, in overleg met de cliënt, worden vastgelegd in het cliëntendossier. Norm 3.1 gaat in op het evalueren van het ondersteuningsplan volgens de vastgestelde frequentie.

HKZ normen m.b.t. (proces van) het ondersteuningsplan:

Rubriek 11.1. Intake1.2. Aanmelding1.3. Informatieverstrekking cliënt1.4. Zorg- en dienstverleningsovereenkomst1.5. Zorg- of begeleidingsplannen1.6. Toewijzing aanspreekpersoon1.7. Toestemming op basis van informatie/informed consent

Rubriek 22.2. Informatie over uitvoering2.3. Uitvoering zorg- of begeleidingsplan2.15 Cliëntendossier2.16 Coördinatie van de zorg- en dienstverlening

Rubriek 33.1. Oordeel van de individuele cliënt over de zorg- en dienstverlening3.2. Signaleren van afwijkingen3.5. Afronden van zorg- en dienstverlening

55

Bronvermeldingen

Literatuur- Actiz, V&VN, LOC, NVVA en Sting (2006). Model Zorg-Leefplan Verantwoorde zorg. Utrecht:

Actiz.- Barnhard, M.C. en J.H.C.M. Meerveld (1992). Handleiding zorgplannen. Methodisch werken

in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Utrecht, Nationaal Ziekenhuisinstituut.- Beijk-Damen, T. Het levensverhaal van mensen met een verstandelijke handicap.

Dwingeloo: Kavanah, 1997.- Bernard, S., J. de Groot, W. Buntinx & M. van Boxel (1996). De ontwikkeling van een

checklist ‘kwaliteit handleiding zorgplannen’. Nederlands Tijdschrift voor de zorg aan verstandelijk gehandicapten. Amersfoort : RWA De Brandaen. Vol 22-4, pp. 235-247.

- Brown, I. & R.I. Brown (2003). Quality of Life and Disability. An Approach for Community Practitioners. Londen/New York: Jessica Kingsley Publishers.

- Buntinx, W. H. E. (2006). Referentiekader prestatieindicatoren gehandicaptenzorg. Utrecht: VGN

- Cranen, W.(1996). Levensboek van. Nederlandse Vereniging van Gehandicapten Zorg, College voor Eolische en Levensbeschouwelijke aspecten e.a..

- Damen, L.H. (2003). Onderwijsleermiddelen zml. Zorgverlenen: van normalisatie naar Quality of Life. Enschede: SLO.

- Frijters, D., S. Hasper, B. Hamelink, A. Kramer & M. Stuksette (2006). RAI-View. Washington, DC.: interRAI.

- Gennep, A.TH.G, van (1997). Paradigma-verschuiving in de visie op zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Tijdschrift voor orthopedagogiek.

- Heck, G.L. van (1998). Vincentius Welbevinden Schaal: Voor mensen met een verstandelijke handicap. Tilburg/ Udenhout: KUB en Vincentius.

- KNMG (2004). Van Wet naar Praktijk, implementatie van de WGBO, afdeling beleid en advisering. Utrecht.

- Luckasson, R., D.L. Coulter, E.A. Polloway, S. Reiss, R.L. Schalock, M.E. Snell, D.M. Spitalnik en J.A. Stark (1992). Mental Retardation: Definition, classification and Systems of Supports. Washington D.C.: AAMR.

- Luckasson, R., Brotwick-Duffy, S., Buntinx, W., Coulter, D., Craig, P., Reeve, A., Schalock, R., Snell, M., Spiltanik, D., Spreat, S., & Tassė, M. (2002). Mental retardation: Definition, Classification and Systems of Supports. Washington D.C.: American Association on Mental Retardation.

- Maaskringgroep en Ita Wegman Stichting (2006). Cliëntzorgprofielen. Driebergen.- Schalock, R., Brown, R.T., Cummins, R., Mattika, L., Felce, D., en Brown, I. (2000).

Conceptualization, measurement and application of the concept of quality of life: a consensus document symposium. Journal of Intellectual Disability Research, 44, 452-452.

- Schalock, R.L en G.N. Siperstein (1996). Quality of life, conceptualization and Measurement. Washington DC: American Association on Mental Retardation (AAMR).

- Schippers, A.P. (2004). Spiegelen. Over verantwoord handelen in de praktijk. Lectorale Rede. Leeuwarden: CHN.

- Schippers, A.P., e.a. (2005). ZIP Care. Zelfevaluatie Instrument voor zorgplannen in de care sector. Eindrapportage en verantwoording. Leeuwarden: CHN.

- Schut, J.M., J.S. Wassenaar, H.J. Elzinga-Westerveld & Tj. Zandberg (2004). De relatievelden theorie (RVT) en het relatiediagram.

- SIRG Quality of Life (2004). The Concept of Quality of Life. Principles, Measurement and Application of Quality of Life.

- Taksatie Project Buro B.V.. De taksatieschaal. Culemborg.- Thompson, J.R., e.a. (2006). Supports Intensity Scale. SIS-NL 1.0. Schaal Intensiteit van

Ondersteuningsbehoeften, Nederlands vertaling onder redactie van W.H.E. Buntinx. Utrecht: AAMR&NGBZ.

56

- Van Delft, M. & T. Beijk-Damen (2000). Dit ben ik, mijn levensverhaal in woord en beeld. Dwingeloo: Kavanah

- Van Opzeeland, K. Mijn Levensverhaal. Heemstede: De Hartekamp.- Van Westerop, B.(2003). Liber Vitae. Utrecht.- VGN (2006). Professionaliteit in de zorg voor mensen met functiebeperkingen. Kenmerken,

rol en voorwaarden. Utrecht: VGN.- VGN (2007). Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg: visiedocument. Utrecht: VGN - Vlaskamp, C., & R. van Wijck & H. Nakken (1993). Opvoedingsprogramma’s voor

meervoudig gehandicapten. Assen: Van Gorcum.- Zomerplaag, J. (2000). Partnerschap 2000. Utrecht: NIZW i.s.m. Vereniging WOI.

Geraadpleegde websites:

- www.ciz.nl - www.hkz.nl - www.hulpgids.nl - www.igz.nl - www.johnschut.nl - www.libervitae.com - www.lkng.nl - www.methodieken.nl - www.ngbz.nl

- www.nizw.nl - www.prismant.nl - www.stichtingdetoekomst.nl - www.taksatieschaal.com - www.vgn.org/ledennet - www.woi.nl - www.zn.nl - http://home01.wxs.nl/~psypract/

(methode heykoop)

Organisaties die hun methodiek of informatie over hun methodiek ter beschikking hebben gesteld:

- ’s Heerenloo Zorggroep (2006), Handleiding Individueel Zorg Plan, Amersfoort Stichting Gemiva SVG (2006), Model ondersteuningsplan (concept), Gouda

- Altrecht De Wier (2006), Den Dolder- Careander (2005). Handleiding Ondersteuningsplan. Harderwijk.- Leger des Heils, Amsterdam.- Maaskringgroep (2006). Naar een ondersteuningsmethode gebaseerd op kwaliteit

van bestaan (concept), Rotterdam- Nieuw Woelwijck, Sappemeer.- Pluryn Werkenrode Groep (2006) Cliëntdossier in Careview Zorg, Nijmegen - Promens Care voorheen Stichting De Leite (2001) Denkgoed en Doen, Over visie &

middelen van de vakgroep gedragswetenschappers, Assen. - SEIN, Commissie Ondersteuningsmodel (2005). Handleiding Individuele

Ondersteuningsplannen. Hoofddorp.- Stichting ASVZ Zuid West (2007) Behandelplan 24 uurs verblijf en behandeling

volgens de Triple c methodiek, testversie, Sliedrecht - Stichting De Passerel (2006) Persoonlijk Plan, Epe- Stichting De Zijlen (2006), interview met gedragskundige, - Stichting Dichterbij (2006), Handboek Ondersteuningsmethodiek, Gennep. - Stichting Diomage (2006), Ondersteuningsplan, Gemert- Stichting Estinea (2005), Protocol Zorgplannen en Handleiding zorgplannen

Estinea Wonen - Stichting Humanitas (2001). Volgens plan Handboek voor het schrijven van een

persoonlijk plan. - Stichting Humanitas DMH, Nieuwegein.

57

- Stichting Icare de Trans (2006). IOP Individueel Ondersteuningsplan, Rolde- Stichting NOVO (2005), Methodisch werken, onderbouwing en verantwoording- Stichting Philadelphia Zorg, Nunspeet.- Stichting Zorg Op Maat. Ondersteuningsplan 12+. Leeuwarden.- Talant (2005). Schrijfwijzer Ondersteuningsplan. Heerenveen.- Triade (2004), Werken met het Ondersteuningsplan, Lelystad - Vanboeijen (2001). Werken met zorg- en dagbestedingplannen. Assen.- Visio. Handleiding bij het schrijven van een ondersteuningsplan. Huizen.- Wielink, R. e.a.. Projectgroep ondersteunen via planmatigheid (2005). Handleiding

Ondersteuningsplan. Heerenveen: Talant.

Deelnemers van de panelbijeenkomsten en meelezers

Organisatie Functie- Cordaan Orthopedagoog & beleidsmedewerker- Dichterbij Beleidsmedewerker & onderzoeksmedewerker- Esdégé – Reigersdaal Manager inhoudelijk ondersteunende dienst- Icare de Trans Stafmedewerker methodiek,

gedragsdeskundige- Interakt Contour Algemeen beleidsmedewerker- Koninklijke Effatha Guyot

GroepStaffunctionaris

- Maaskringgroep Teamleider expertisecentrum- OC Middelveld (Leger des

Heils)Teamleider staf

- Stichting Arduin Orthopedagoog, manager Inhoudelijke Ondersteuning, academisch consulent vakgroep orthopedagogiek Gent

- Stichting ASVZ Zuid West Kwaliteitsfunctionaris- Stichting Daelzicht Locatiemanager Roerstreek- Stichting De Leite Stafmedewerker kwaliteit- Stichting Gezinsbegeleiding

Ernstig Auditief Gehandicapte Kinderen

Hoofd Gezinsbegeleiding

- Stichting Humanitas DMH Zorginhoudelijk beleid- Stichting Philadelphia Zorg Projectmanager Ondersteuningsplan- Stichting Talant GZ-psycholoog/beleidsmedewerker- Vanboeijen Regiomanager Midden-Drenthe- Viataal Beleidsmedewerker zorg- Visio Projectmanager

Stichting L.F.B. Onderling Sterk organiseerde een panelbijeenkomst met negen cliënten met verschillende achtergronden.

58