4/20/2015

1

ACA – Essential Strategies and Emerging 

Payment ModelsAdele Allison, Director of Provider Innovation Strategies

April 30, 2015

The enclosed materials are highly sensitive, proprietary and confidential. Please use every effort to safeguard theconfidentiality of these materials. Please do not copy, distribute, use, share or otherwise provide access to these materials toany person inside or outside DST Systems, Inc. without prior written approval.

This proprietary, confidential presentation is for general informational purposes only and does not constitute an agreement. Bymaking this presentation available to you, we are not granting any express or implied rights or licenses under any intellectualproperty right.

If we permit your printing, copying or transmitting of content in this presentation, it is under a non‐exclusive, non‐transferable,limited license, and you must include or refer to the copyright notice contained in this document. You may not create derivativeworks of this presentation or its content without our prior written permission. Any reference in this presentation to anotherentity or its products or services is provided for convenience only and does not constitute an offer to sell, or the solicitation ofan offer to buy, any products or services offered by such entity, nor does such reference constitute our endorsement, referral,or recommendation.

Our trademarks and service marks and those of third parties used in this presentation are the property of their respectiveowners.

2

Disclaimer

ACA – Essential Strategies

• Legislation & Regulations

• What does this mean for me?

• Advanced Payment Models

• Essential Strategies

• Questions

4/20/2015

2

Legislation and Healthcare Change

• 1985 eClaims and eRemits Available – Limited Use

• 1996 – HIPAA Enacted (Kennedy‐Kassebaum Act)

Standardization of Electronic Admin. and Financial Data

Unique Health Identifiers Security and Privacy

• Today, ‘Care/’Caid and Commercial nearly 100% 

Electronic

• 2008 – MIPPA – ePrescribing

4% of Physicians used eRx in 2004 Today, 73% Physicians use eRx; 58% of ALL Prescriptions!

• 2009 – ARRA/HITECH – Certified EHR Technology …

Healthcare Reform and Transformation

Healthcare Reform and Transformation

EHR Adoption Rates

HITECH Act

2013

How’d We Get Here?!

• 1965 ‐Medicare / Medicaid established – Pres. Johnson

o Life Expectancy – 70.2o U.S. Population age 65+ – 18.5M 

o Cost of Care as a % of GDP – 5.6%

• Today – Medicare (52.3 M) andMedicaid/CHIP (69.98 M)

o Life Expectancy – 78.7o U.S. Population age 65+ – 44.96M 

o Cost of Care as a % of GDP – 17.4% ($9,255/person) New Medical Technologies and Services

Costly New Drugs and Increased Demand for Medical Care

49.8% of patients have 1+ Chronic Dz. (25.5% have 2+)

Sector Prices and Administrative Costs

Lack of Patient Accountability (e.g. obesity, smoking, etc.)

Aging – Baby Boomers 60% projected growth in spending on entitlements (‘Care, ‘Caid, SS)

• Projected – 19.3% of GDP by 2023

4/20/2015

3

Claims Data

Voluntary Clinical Reporting  (PQRI)

Pay‐for‐Reporting (MU CQMs, PQRS, HEDIS)

Pay for Higher “Value” Value = f (Quality, Efficiency)

Affordable Quality Health Care

Healthcare Reform

• ACA Paradigm Shifto Prevention, Wellness and Patient‐Centeredness

From episodic care to long‐term prevention, chronic disease mgmt.

Must engage patient; cultural shift (ACO and PCMH Models)

o Redesign the way care is Compensated Discontinue blanket fee‐for‐service reimbursement

Purchase Value over Volume = Define value with data

30% APM by 2016; 90% by 2018 – and – 85% FFS + quality by 2016

o Information Distribution Interoperability → Data wherever, whenever it is needed

Public Transparency

• Electronification of Clinical Processes →PBMs, EHRs, Data Interoperability, “Big Data” Analytics

• Patient Consumerism→ HDHP, CDHP

• Population Health Management 

• Value‐Based Purchasing (VBP) through

Alternative Payment Models (APMs)

− Value‐Based Payment Modifier (VBPM)

− ACOs, Health Homes and Care Mgmt. Fees

− Pay‐for‐Performance and Shared‐Savings

− Global/Partial Capitation

− Bundled Payments

ACA Mega‐Trends

Claims Submission = Data Reporting

9

4/20/2015

4

ACA – Essential Strategies

• Legislation & Regulations

• What does this mean for me?

• Advanced Payment Models

• Essential Strategies

• Questions

Must Do vs. Must Do

Must Do → RegulatoryThe HIPAAMIPPATRHCAARRAPPACA Era!

• HIPAA→ ICD‐10 Administrative Simplification; “5010 Rules;” Oct. 1, 

2014

• MIPPA/TRHCA→ Physician Quality Reporting System (PQRS) & 

CQMs; QRUR; Medicare PFS; Annually

• ARRA/HITECH→MU CEHRT Adoption; Annuallyo HIE, VDT → Health Information Exchange and View, Download, Transmit 

o TOC → Transitions of Care

o CQMs → Clinical Quality Measure reporting

• PPACA→Mandatory Patient Centered and Affordable Careo CG‐CAHPS → Patient‐Centered Care; Patient Experience; Annually

o HIX → Health Insurance Exchange; As Employer; As Provider; Annually

o VBP → Value‐Based Purchasing; Accountability; Industry wide; Reform

Must Do vs. Must Do

Must Do → This is Your Health Care System!

• 21% of the healthcare dollar goes to physicians

• PCPs generate $6.30 for every $1 billed

• 25 Million ontoMedicaid by 2016

• 18 Million moreMedicare Beneficiaries by 2023→ 73% increase

• 84₵ of every dollar to treat chronic disease

• 66% over 65 and 75% over 80→Multiple Chronic Dz.

• 5% of patients spend 50% of the healthcare dollars

• Need Centralized Patient Information

• Enhanced Communication→ Provider‐Provider; Provider‐Patient

• Measurable Performance Improvement

4/20/2015

5

Call to Action

Tip 1: ICD‐10 – Don’t Delay• Protect Your Investment

• Continue Conversion Planning• Education and Train• Clinical Documentation Improvement Program

• Reassess Older Health IT Platforms

• Emphasize Long‐term Success• Population health management

• Strong structured data capture• Internal analytics impacting outcomes

─ Visit CMS for Updates: 

www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/

Call to Action

• Tip 2: Focus on a Sustainability Strategy─ Public/Private payer goals → Slow growth of healthcare costs

• Reduce testing duplication

• Decrease Hospital Inpatient Days and Re‐admissions

• Increase Patient Guideline Adherence through engagement/satisfaction

• Support legislation to stabilize/repeal SGR and modify FFS models

• Collaborate for nationwide data exchange and health IT standards

Engaged Incentive Models

Tip 3: Meaningful Use 2 →Why?

• Care Coordination and Patient Engagement

• Keys to Value‐Based Purchasing Models

• Specific Measures:  TOC, VDT, Pt. Secured Messaging

• Benefit:  Efficiency, Quality, Revenue Enhancement

Tip 4: Patient‐Centered Care →Why?

• Time to hear the Patient’s Point‐of‐View (POV)

• Health Home is a model for PCPs

• NCQA Specialists → Pt‐Centered Specialty Practice (PCSP)

• NCQA PCSP Compliments PCMH, especially care 

coordination

• Ask about NCQA PCMH Pre‐Validation Auto Credits

• Benefit:  Public/Private Differential Payment, Patient 

Satisfaction

4/20/2015

6

Engaged Incentive Models

Tip 5: Accountable Care Organization →Why?

• Care is delivered by a “Community”

• Today, 740+ ACOs serving 25 Million Americans

• Physician Groups Dominant as Sponsor‐Type

• CMS contracting annually; Next Generation ACO Announced

• Top 3 States:  CA (58), FL (55), and TX (44)

• OR and UT – highest ACO penetration Medicaid lives

• Composition of ACO Care Continuum Widening

• E.g., ACOs with Hospice increased to 42% (2013) from 19% (2012)

• Benefit:  Provider Community Ecosystem, Revenue/Risk Control

Quality and Data Exchange

Tip 6: Quality Measure Alignment Growing• National Quality Forum (NQF) endorsed Measures

• HIQRP / HOQRP / PQRS / MU Clinical Quality Measures Aligned

• Used to Define “Value” under ACA’s Value‐Based Payment Modifier

• Benefit:  Measurable Quality Improvement

Tip 7: Interoperability and Data Exchange• Foundational for Population Health

• MU2 Summary of Care Record Expanding in MU3

• Congress calling for Interoperability Results

• Benefit:  Truly integrated care team for the patient

Market Evolution

Tip 8: Align with emerging APMs • H.R. 2 →Medicare Access and CHIP Reauthorization Act

• Performance Data → You are being measured on quality and 

cost• Download you CMS Quality Resource Use Report (QRUR) →Medicare 

Value‐Based Payment Modifier (VBPM)

• Review your profile on CMS Compare and Commercial Payers’ Quality 

Tiering

• Identify issues with patient experience

• Data showing low quality, high cost = Impact reimbursement, 

cut from network (E.g., UHC)

4/20/2015

7

ACA – Essential Strategies

• Legislation & Regulations

• What does this mean for me?

• Advanced Payment Models

• Essential Strategies

• Questions

NBCH → 52 Coalitions; Over 4,000 Employers; 35 

Million Employees/Dependents

1. Standardized Performance Measurement → Actionable data on cost, quality and care appropriateness

2. Transparency and Public Reporting → Inform decision‐making

3. Payment Innovation → Links to expected or predictable outcomes

4. Enlightened Consumerism → Regarding providers and services across the care continuum

VBP 4‐Dimensional Framework

20 Source: National Business Coalition on Health,Value‐Based Purchasing Guide

Alternative Payment Models (APMs)

• Value‐Based Payment Modifier 

(VBPM)

• Accountable Care Organizations

• Capitation

• Bundled Payment / Episode 

Groupers

• Health Home a/k/a PCMH

• Shared‐Savings

• Care Management Fees

4/20/2015

8

Value‐based Purchasing

• Medicare Improvements for Patients & Providers Act 2008 (MIPPA)

o §131 – CMS Physician Feedback reporting by 1.1.2009

o Physician Quality and Resource Use Report (QRUR) began

• QRURs Reports → Value = f (Cost + Quality)

o MD performance on 28 Claims‐based + PQRS performance data

o 2‐year lag → 2013 Medicare Physicians see 2011 data

o Ultimately → CMS Physician Compare website 

• Individual Eligible Professional (IEP) PQRS Performance Report

o Each EP’s performance as an individual and as a group

VBPM = f (Quality + Cost)

PQRS & CAHPS Data

Claims Data

Clinical Care

Patient Experience

Pop. / Community Health

Patient Safety

Care Coordination

Efficiency

Total Per Capita Costs (Plus MSPB)

Total Per Capita Costs for Specific Conditions

Quality C

omposite Sco

reCost  C

omp. Sco

re

VBPM

Quality Domains

Cost Domains

Calculating the Value Modifier

• Identify significant outliers against national mean

• Sept. 30, 2014 → All physicians receive QRUR for 2013

• More information:  http://www.cms.gov/→“Physician Feedback”

• 2012 Sample at http://go.cms.gov/1mSRD

Quality / Cost Low Cost Average Cost High Cost

High Quality +2.0x* +1.0x* +0.0x

Medium Quality +1.0x* +0.0% ‐0.5%

Low Quality +0.0% ‐0.5% ‐1.0%

* “x” refers to payment adjustment factor TBD; higher performance service high-risk patients (based on case mix scores) are eligible for an additional adjustment of +1.0x%

4/20/2015

9

• How do you Measure Up?

• Your Quality Composite Score

• Your Cost Composite Score

• Beneficiaries’ Avg. Risk Score

• Quality Tiering Performance

• Payment Adjustment based on Quality Tiering

25

How can you use it?

• Federal Policy largely focuses on PCPs

• SCPsMust Develop Payment Innovation Strategy Federal

− CMS uses NQF Measures →Which ones are relevant to you?

− CG‐CAHPS is universal for patient experience measurement

− How do your costs compare to peers?  CMS 

Inpatient/Outpatient Charge Data 

− Sample QRUR to explore common data‐points used

Commercial− Use 80/20 Rule to ID Top Payers

− Provider Relations → Alternative Payment Models?  Quality 

Measures?

Provider Communities (E.g., ACOs, CCOs, RCOs, IPAs, etc.)

26

The Non‐PCPs

ACO Blueprint

Patient-CenteredCare Using

Health Home

Patient-CenteredCare Using

Health Home

Health IT

4/20/2015

10

Health IT and ACO Physicians

Basic Needs Extended Needs

• Utilization Trending and Reporting (E.g., Digital Dashboard)

• Evidence‐Based Clinical Decision 

Support 

• Population Health Tools

• Patient Survey / Questionnaire 

Tools 

• HIE (Direct, minimum)

• Patient Education

• Patient Portal

• EHR‐derived GPRO PQRS 

• Lab, Radiology and Device 

Integration

• Public Health related Integration (E.g., State Labs, Immunizations Registry)

• Datacenter / Hosting Services

• PCMH Relevant Technology and 

“Toolkits”  (Primary Care) 

• Outsourced Billing Services

• Patient Communication Tools (E.g., Texting, Appt. Reminder Systems, Mail‐merge, 

etc.)

• Health Assessment and Risk Tracking

• HIE messaging for ED / Hospital 

Admission and other use cases

• Ad Hoc data aggregation

• Prospective payment systems

Full Risk – Capitation / Provider Risk

Dr. CAREDr. PRIMARY

• 500 Patients

• Median Age 58

• 350 have Chronic Dz.

• $10 PMPM

500  Patients

X $10 PMPM

$5,000 / Month

100   Pts. Per Month

X $125 Avg. Coll. Per Visit

$12,500    FFS Cost  =  BAD

• 1,000 Patients

• Median Age 27

• 100 have Chronic Dz.

• $10 PMPM

1,000 Patients

X $10 PMPM

$10,000 / Month

20  Pts. Per Month

X $75 Avg. Coll. Per Visit

$1,500   FFS Cost = GOOD

ABC Health Plan Enrollees

Capitation Hybrids

Blended Capitation• Cap mixed with other models (E.g., FFS or P4P)

• Rewards for performance in a “weak” area

• Can limit provider’s financial risk

• Examples:

• Capitation + Bonus for spending within Target Budgets

• Capitation + FFS for preventive screening services

• Capitation + Bonus for meeting quality / patient satisfaction goals

Global Capitation• Shifts risk to a larger “network” (E.g., hospitals and physicians, ACO)

• Wide variance in dividing up capitation payments to individual members

• Example:  Contact capitation for specialist care

4/20/2015

11

Bundled Payments and Episode Groupers 

Bundled Payments

• Fee covering defined clinical services; goal → payment simplification

• Includes hospital, physician and/or ancillary services

• CMS Bundled Payments for Care Improvement (BPCI)

• Care Coordination is key

• Example:  Single payment for Hip replacement; Chronic Dz.

Episode Groupers

• Subset of Bundled Payments

• Covers all/portion of services provided by a physician

• Prometheus Payment → Relies on Clinical Practice Guidelines (CPGs)

• CPGs estimate resources needed (E.g., lab, equipment, rehab) for all provider 

settings (groups, hospitals, SNF, etc.)

• Example:  CABG includes preop, surgery, inpatient + 90 days post‐acute

ACA – Essential Strategies

• Legislation & Regulations

• What does this mean for me?

• Advanced Payment Models

• Essential Strategies

• Questions

Health Care and Change

Pragmatist Collaborator Innovator• 60% Aim for Minimum

• Only Core Processes for                                              admin./compliance

• Last Minute Adoption

• Penalties Required• Aiming for Average = High 

Potential Risk

• 20‐25% Aim for Opportunity

• Improve Processes

• Advanced Analytics, Process Improvement

• Rewards Attained• Aiming for Improvement = 

Potential Value for Costs

• 15‐20% Aim for  Transformation

• Complete Change Agent

• Training, Outcomes Mgmt. 

• Rewards Attained• Aiming for Excellence = 

Competitive Advantage & 

Strategic Positioning

Source: Deloitte, ICD‐10 Turning Reg. Compliance into Strategic Advantage, 2009

4/20/2015

12

Market Evolution

Uptick in Health Communities/Ecosystems• Plurality of Care → “Degree of Involvement”

• Assess:  Peers, Benchmarks, Patient Volume and Payer 

Transparency

• Shifting of Risk to defined Communities → E.g., ACOs Education, ID patient volume, Patient Complexity Profiles

• Focus on MU Underpinnings:  

Adopt and Use CEHRT

Capture DATA

Move DATA

Report DATA

Engage Patients

Practice / Provider Positioning

Community Care Coordination → Use Health IT!• EHR is foundational

• Standards‐based Interoperability  (E.g., Direct)

• Patient Engagement Tools (E.g., Portal)

Evaluate Patient Populations• By Payer, By Disease, By Demographics

• Expansion strategy warranted?

• Strengthen community partnerships (Local practices and hospitals)

• Understand your evolving market → PCMH, ACOs, APMs

• Payer opportunities?  (E.g., P4P, Bonusing, Incentives)

Practice / Provider Positioning

Research Costs of Care• By Episode (E.g., Myocardial Infarction; Colonoscopy)

• By Disease (E.g., Diabetic Patients)

• By Demographics (E.g., Under 18, Over 65, Women)

• By Payer

Review Medicare Cost Data; inquire with private 

payers

Understand how you measure up!• Knowledge is power → Trends for Opportunity

• Negotiating Contracts (E.g., Payers, ACO participation)

4/20/2015

13

Community Accountability

• Evaluate Community Relationshipso Peers, Associations, Payers, Employers, Health Systems

o Current / Future Opportunities

• Benchmarko Outcomes and Costs

o Patient Experience

• Align with others having strong measuresoValue = f (Quality + Efficiency)

oData Matters!

• Formulate interoperability strategy

Questions?

Thank You!

Adele AllisonAMAllison@DSTHealthSolutions.com

Follow me on Twitter:www.twitter.com/Adele_Allison