MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVAUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Catedra de CHIRURGIE GENERALĂ şi SEMIOLOGIE

Şeful catedrei: d.h.ş.m., profesor universitar, Eugen Guţu

Conducătorul grupei: dr.m., conferenţiar universitar, Traian Beschieru

Foaia de observaţie clinicăa bolnavului Cojuhari Igor Teofan

Curator : studentul anul III, facultatea MEDICINĂ Nr.1 gr. 1318

Co-curator:

Data examinării: 10.05.2011Data prezentării fişei: 24.05.2011Nota:

CHIŞINĂU 2011I. ANAMNEZA (interogatoriul).

11

1. Date generale

Numele şi prenumele Cojuhari Igor TeofanVirsta 1975, 36 aniDomiciliul: adresă Or. Chișinău, sect. Buiucani, str. Cornului 9/4 - 29Starea civilă Căsătorit, 2 copiiLocul de muncă Șofer ,,Taxi 1448”Data şi ora: îmbolnăvirii 30.04.11 / în jurul orelor 17:00Data şi oraadresării pacientului în secția de internare

05.05.11 / 9:00

Data şi ora: internării 05.05.11 / 9:35 Diagnosticul instituției care a trimis: Tromboflebita acută a venei iliace drepte Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Flebotromboza acută a venelor profunde a

membrului inferior drept Diagnosticul clinic: Flebotromboza acută a venelor profunde a

membrului inferior drept Diagnosticul definitiv clinic: Flebotromboza acută a venelor profunde a

membrului inferior dreptGrupa sanguina A(II) Rh +

2. Acuzele la internare a)Cu privire la boala de bazăLa momentul examinării, bolnavul acuză durere prin distensie permanentă in regiunea gambei și coapsei drepte, senzație ce devine violentă la mers și în ortostatism. Precum și prezența edemului întregii extremități. b)Cu privire la bolile asociate: absența bolilor asociate evidente.

3. Istoricul actualei boli Se consideră bolnav de mai mult timp dar de aproximativ 5 zile au apărut amorțeli, furnicături în regiunea gambei drepte, trecînd treptat în dureri de intensitate crescîndă, evoluînd treptat pina la treimea medie a coapsei drepte cu edem moderat. La moment nu s-a adresat la medic și nu a întreprins nici o măsură individuală de tratament. Pe data de 05.05.11 pacientul a fost adus (transportat cu ambulanța) la spitalul Nr.1unde i s-a efectuat Dopler-Duplex gambei drepte fiind depistată tromboza venelor profunde a membrului inferior drept. Pacientului consultat de medicul angiochirurg i s-a recomandat internare în secția de chirurgie aseptică cu tratament conservativ (preparate reologice, antiinflamatorii anticuagulante și supraveghere în dinamică).A) Anamneza de asigurare : Este asigurat cu polița cu seria și nr. de asigurare 021 N 706653

4. Istoricul vieţii bolnavului. Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău fiind al doilea copil în familie din trei. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă

11

conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de lichide normal. Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 22 de ani, in calitate de șofer de curse lungi , condiţiile de muncă nesatisfacatoare (sedentarismul, stres, surmenaj fizic și psihic, inhalarea gazului de eșapament), cu respectarea regimului de muncă și odihnă (cu unele excepții). Practică sportul (în special fotbalul) de mic copil pînă în prezent. Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde normelor, fără dereglări în activitatea sexuală. Este căsătorit, are 2 copii. Deprinderi nocive: fumatul (de la 6 ani, periodic); la moment nu fumează. Consumă cafea din abundență. Nu se droghează. Consumă alcool ocazional. Consumul de sare zahăr și grăsimi și piper echilibrat cu unele abateri de la normă. Antecedente personale patologice: Traumatisme la gamba dreaptă. Intervenții chirurgicale nu a suportat, nu a suferit de boli infecțioase și parazitare (hepatită, TBC, malarie, dizenterie) precum și boli cu transmitere sexual. Absența contactului cu bolnavii de tuberculoză și lipsa deplasării în localitățile epidemiologice nefavorabile. La vîrsta de 12 ani a suferit de febră reumatismală acută. Anamneza alergologică: Intoleranţa la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neaga . Anamneza de asigurare socială: pierdera temporară a capacității de muncă. Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.

II. DATELE OBIECTIVE

1. Examinarea clinică a bolnavului. Starea generală: de gravitate medie. Conştiinţa: clară. Poziţia bolnavului: activă. Expresia feţii: obișnuită. Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu vîrsta, dezvoltarea fizică normală. Tegumentele și mucoasele vizibile: culoare roz-pale, uscate, erupții cutanate, depigmentația, leziunele de grataj, ulcerațiile, fistulile, cicatricele, xantoamele - absente. Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului – fragil. Unghiile: fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate și fără aspect de sticlă de ceas. Ţesutul celulo-adipos subcutanat: satisfăcător, grosimea pliului în regiunea Traube nu depășește – 3 cm Edeme periferice: prezente, moderate la nivelul membruluii inferior drept. Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma, consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și durerea la palpare. Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere. Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor jugulare absente.

11

Muşchii: bine dezvoltaţi, lipsa atrofiilor locale, indurații și durei în timpul palpării a membrului inferior drept. Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie. Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale (limitarea mobilității la mișcările active în articulația genunchiului drept).

2. Aparatul respirator. Acuze: din partea sistemului respirator nu prezintă. Inspecție: - Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc. - Aripile nazale nu participă în actul respurator. - Vocea este neschimbată.- Cutia toracică este simetrică, fosele rupra- și infraclaviculare nu sunt bombate.- Ambele hemitorace participă simetric în actul respirator. Retracțiile, proeminențele și scapulae alatae sunt absente.- Tipul respirației este mixt cu amplitudine ritmică.- Frecvența respirației – 18/min Palpația: Elasticitatea hemitoracelor este păstrată din ambele părți, vibrația vocală se transmite uniform pe ambele torace, la palpare nu sunt puncte dolore.Percutia comparativa si topografica: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar. Este respectată o simetricitateNivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Banda Kroening - 6 cm.

Limitele inferioare ale plămînilor:Drept Stîng

Linia medioclaviculară

Coasta VI Pînă la coasta IV apoi inf.

Linia axilară anterioară

Coasta VII Coasta VIII

Linia axilară posterioară

Spaţiul i/cIX Coasta X

Linia scapulară Coasta IX-X Coasta XLinia paravertebrală La nivelul proces.

Spinos al vertebr. T XII

------//----

Auscultaţia: Auscultativ, pe toată aria suprafeței pulmonare se determină murmur vezicular, raluri absente, frotație pleurală – absentă. Bronhofonia în regiunile simetrice se propagă uniform. Zgomote respiratorii supraadăugate nu sunt prezente.

3. Aparatul cardiovascular Acuze: Dinee, palpitații și alte senzații neplăcute în regiunea cordului, dureri în regiunea precordială și hemoptizie – absente. Inspecţia.

11

- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian, turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă. Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga, aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă. Percuţia. Limitele matitatii relative: Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;Superioara – la nivelul coastei III. Limitele matitatii absolute:Dreapta – marginea dreapta a sternului;Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingiSuperioara – la nivelul coastei III. Diametrul fasciculului vascular – 6 cm. Configuratia cardio-vasculara:

Dreapta Stinga

I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă

al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă

al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia sternală dreaptă

1,5cm lateral de linia sternală stîngă

al IV sp.int. 2 cm lateral de linia sternală dreaptă

2,5cm lateral de linia sternală stîngă

al V sp.int. 2 cm lateral de linia sternală dreaptă

0,5cm medial de linia medioclaviculară stîngă

Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la abaza apendicelui xifoid, în apex - clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. FCC-78/minTensiunea arterială – 120/80 mmHg. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior – la piciorul stîng, la piciorul drept e slab perceptibilă). Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu frecvenţa 78/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare se determină dilatarea varicoasă a gambei drepte, palpator segmente puțin dure şi/sau dureroase se determină de asemenea la gamba dreaptă.Tensiunea arterială: braţul stîng 120/80 mm Hg braţul drept 120/80 mm Hg

11

4. Aparatul digestiv.Acuzele. Din partea aparatului digestiv pacientul nu acuză plîngeri.- Dureri în regiunea epigastrică și alte zone ale abdomenului, simptomele dispeptice (eructație, pirozis, greața, vomă), senzație de greutate în abdomen (meteorism, mărirea în volum a abdomenului), hemoragie (esofagiană, gastrointestinală) - absente- Apetitul: Normal.- Pierdera în pondere nu se constată.- Setea: cantitatea de lichid băută în 24 de ore – aproximativ 1,5-2l- Deglutiţia: liberă, nedureroasă - Scaunul: frecvenţa – 1 data /1-2 zile, caracterul fecalelor este normal.- Gazele se elimina.

Inspecţia. - Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz-pală, curată.Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate. - Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează. Limba este umeda, de culoare zoză, crăpături nu se observă. - Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.- Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, participă la actul de respirație. Semne de ascită și hipertensiune portală nu sunt prezente. Nu prezintă semne de iritare a peritoneului. Palpaţia. Palpaţia superficială: senzatii de nu prezintă. Semnul Blumberg și negativ.Palpaţia profundă: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers şi descendent fara particularitati patologice. Percuţia. Caracterul sunetului la percuţie - in normaAuscultaţia. Garguimente intestinale moderate..

- Pancreasul Palparea …indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative

- Ficatul Percutia după Kurlov – dimensiunile 12*10*8 cmPalpația – marginea moale, consistența elastică

- Vezica biliara indolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr – negative.

- Splina: dimensiuni la percuție 8*6 cm- Scaunul cu frecvența de o dată pe zi, consistența (oformat, culoare obișnuită)

5. Sistemul urinar.Acuze: Nu acuză dereglari. Edeme pe față, palpebrale, dureri în regiunea lombara – absente.Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se constată retenție. Urina are culoare obișnuită.Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se palpeaza; senzaţia de durere lipseste. Simptomul de tapotament – negativ bilateral.Percuţia. Simptomul Jordano - negativ.

6. Sistemul genital.

11

Fara particularitati patologice.

7. Sistemul endocrin.Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obisnuit. Lipsa eruptiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip masculin. Palaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie. La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.

8. Sistemul nervos.Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala. Nu se remarca o incordare nervoasa.Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare.

9. Examenul local (Status localis).Pacientul prezintă edem moderat la nivelul gambei si treimea medie a coapsei drepte, mărirea moderată în volum în comparație cu membrul inferior stîng, paliditate, pulsație determinată la toate nivelele.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanentă in regiunea gambei și coapsei drepte, senzație ce devine violentă la mers și în ortostatism, prezența edemului întregii extremități drepte; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, putem presupune ca bolnavul suferă de flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept. Aceasta presupunere o sustin datele examenului obiectiv: la palpatie și vizual se determina edem al membrului inferior drept, paloarea membrului.

IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR.Planul investigatiilor:

1. Analiza generală a sîngelui2. Analiza urinei3. Analize biochimice4. Dopler Duplex

Rezultatele:

1. Analiza generala a singelui 06.05.11

resultatul NormaHb

136 120,0-140,0 g/l

Er 4,2 4,0-5,0 * 1012 lIC 0,96 0,85-1,05Leucocite 10, 2 4,0-9,0 * 109 l Trombocite 380 180,0-320,0 *109 lNeutrofile:Nesegmentate 1 1-6%Segmentate 69 47-72%Euzinofile 0,2 0,5-5,0%Bazofile 1 0-1,0%Limfocite 19 19-37%Monocite 11 3-11%VSH 4 2-10 mm/h

11

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*109 l), și prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga.

2. Analiza biochimica a singelui 06.05.11

Protrombine 100%Fibrinogene 4 g/l

Bilirubine tot 21,4 mcmol/lindirecta 15,04 mcmol/ldirecta 6 mcmol/lUree 4 mmol/lProteina totala 78,3 g/lCreatinină 96,7mmol/l

3. Analiza urinei 22.09.02

4. Duplex scanarea sistemului venos al membrelor inferioare 05.05.11MEMBRUL DREPT

Cantitatea 15 mlCuloarea GalbenaAspectul TransparentaDensitatea 1008Reactia AcidaProteine NegGlucide NegEpiteliu Plat 2-3

Renal 1-2Limfocite 3-4

11

- V. iliace VFC, VFP --- permeabile, compresie completă.- VFS, V. Poplitee – în lumen se determină mase trombotice hipo-hiperecogene ocluzive fără semne de recanalizare.- Venele gambiene – se determină mase hipo-hiperecogene semnificative cu semne de recanalizare neînsemnată.- Limita de sus a trombozei este în proiecția venei femurale superficiale 1/3superioară cu cu extinderea lor neînsemnată în VFC la nivelul bifurcației.- Apexul maselor trombotice este fixat de peretele anterior a VFC – fără semne de flotare.- Joncțiunea safeno-femurală permeabilă – 7,8 mm.- Vena safenă magna și VSP permeabile la toate nivelele.MEMBRUL STÎNG- Sistemul venos profund este permeabil la toate nivelele.

V. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

- De bază: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanentă in regiunea gambei și coapsei drepte, senzație ce devine violentă la mers și în ortostatism, prezența edemului întregii extremități drepte; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, datele examenului obiectiv: la palpatie și vizual se determina edem al membrului inferior drept, paloarea membrului, diagnosicul prezumptiv: Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul a AGS - prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*109 l), și prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga, precum și rezultatele Doplex-Dupler, putem defini dignosticul clinic: Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept.

VI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAŢIE. MEDICAMENTE.

Regimul – de pat nesever.

TratamenulTratamentul/datele 5/05 6/05 7/05 8/05 9/05 10/05 11/05

11

Diete 15 + + + + + +Sol Fraxiparin 0,6 ml s/c 2 ori/zi + + + + + + -Supp. Diclofenac rectal 1/zi + + + + + + +Bandaj elastic + + + + + + +Sol. NaCl 09% 500 mlSol. Pentoxifilină 5,0 ml i/v pic

+ + + - -

Paracetamol 500*3 + + + + + + +

VII. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.

05.05.11Starea generală – pacientul acuză dureri în gamba dreaptă, coapsa dreaptă (pînă la 1/3 medie).Conștiință – clară.Tegumentele - roz palide, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/minZgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=120/80 mm HgAbdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.Status localis – membrul inferir drept moderat edemat, moderat mărit în volum (în regiunea gambei și 1/3 medie a coapsei). Pulsație se determină la toate nivelele.

06.05.11Starea generală – stabilă, puțin cu ameliorări, moderate algii la nivelul gambei drepte.Conștiință – clară.Tegumentele - roz pale, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 18 r/minZgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm HgAbdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.Status localis – fără schimbări evidente.

08.05.11Starea generală – cu dinamică pozitivă, moderate algii la nivelul gambei drepte.Conștiință – clară.Tegumentele - roz palide, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=120/80 mm HgAbdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.

10.05.11Starea generală – relativ stabilă cu dinamică pozitivă.Conștiință – clară.Tegumentele - roz pale, umede

11

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 19 r/min Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm HgAbdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.

11.05.11Starea generală – relativ stabilă, acuze la momentul vizitei nu prezină.Conștiință – clară.Tegumentele - roz pale, umedeAp.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm HgAbdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.Status localis – edem pretibial al gambei drepte absent, distal – pulsație prezentă pe plantă.

Externare în data de 11.05.11 în stare relativ satisfăcătoare cu recomandări:1. Evidența la medicul de familie;2. Comprimate Warfarex – 5 mg;3. Controlul protrombinei;4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept;

VIII. PRONOSTICUL – concret referitor la: viaţă, capaciattea de muncă, reabilitarea.

Pronosticul referitor:La viata: favorabilReabilitare: favorabilCapacitatea de munca: bună.

IX. EPICRIZA.Pacientul Cojuhari Igor Teofan, în virsta de 36 de ani, or. Chișinău, a fost internat în mod urgent pe data de 05.05.11 in Spitalul Nr.1 sectie de chirurgie aseptică cu diagnosticul de ,,Flebotromboză acută a venelor profundea membrului inferior drept”. Diagnosticul confirmat la Dopler-Duplex. În staționar a avut parte de tratament conservator cu preparate reologice, antalgice, antiinflamatorii cu dinamică pozitivă. Edemul gambei drepte redus, sindromul algic cupat. Externat la domiciliu cu recomandări:1. Evidența la medicul de familie;2. Comprimate Warfarex – 5 mg;3. Controlul protrombinei;4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept.