fisioterapia no traumatismo crÂnio encefÁlico profª ms. flávia de a. souza

FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

Profª Ms. Flávia de A. Souza

• CONTEÚDO

– Epidemiologia;– Definição;– Mecanismos de Trauma;– Classificação;– Fatores que infuenciam os resultados;– Procedimentos para diagnóstico;– Tratamento interdisciplinar;– Comprometimentos diretos e indiretos;– Tratamento fisioterapeutico.


EPIDEMIOLOGIA:

• Morte de crianças e adultos jovens;

• Estado vegetativo persistente (EVP)– Acidentes de carro – metade dos TCEs;– 21% quedas– 12% violencia e assaltos;– 10% recreação e esporte

• Idade entre 15 e 24 anos

• Incapacidades intelectuais, comportamentais e/ ou físicas que impedirão o retorno as AVD´s independentes;


• DEFINIÇÃO

Agressão ao cérebro causada por força física externa que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, resultando em

comprometimento das habilidades cognitivas, motoras-funcionais, comportamentais e emocionais.

(Whyte, 1992)


• Mecanismos de Trauma:

– Lesões corto-contusas,

– Perfurações,

– Fraturas de crânio,

– Movimentos bruscos de aceleração e desaceleração e

– Estiramento da massa encefálica, dos vasos intracranianos e das meninges


• Mecanismos:

– Lesões corto-contusas,


http://www.malthus.com.br/mg_imagem_zoom.asp?id=1166

• Mecanismos:

– Perfurações,


• Mecanismos:

– Fraturas de crânio,


• Mecanismos:

– Movimentos bruscos de aceleração e desaceleração


• Mecanismos:

– Estiramento da massa encefálica, dos vasos intracranianos e das meninges


CLASSIFICAÇÃO:

• ESCALA DE COMA DE GLASGOW– Leves;– Moderados;– Graves.

• Outros fatores:– Lesão aberta ou fechada;– Velocidade do impacto;– Difuso ou focal.

• Informações para planejamento do tratamento e prognóstico


FATORES QUE INFLUENCIAM

• 3 fatores:– Estado pré mórbido;

– Quantidade de danos imediatos ao cérebro devido ao impacto do TCE (lesão primária);

– Efeito cumulativo do dano cerebral secundário produzido por mecanismos sistemicos e intracranianos que ocorrem após a lesão inicial (lesão secundária).


FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS

• Estado pré mórbido:

– TCE em pessoas que já possuíam doença ou lesão cerebral prévia;

– Idosos com alterações neurológicas;

– Idosos sem alterações neurológicas.



• LESÃO PRIMÁRIA:Depende da Natureza, direção e magnitude das forças ao crânio, cérebro e corpo.

Pode ser:– Lesão cerebral local – lesão na área do cérebro sob local da lesão no cranio:

• Dano (coágulo, contusão ou laceração, ou combinação dos tres);

– Lesão de contra-golpe – dano não somente no local do impacto direto, mas também do lado oposto ao impacto (cérebro “arremessado”);

– Dano cerebral Polar – forças de aceleração e desaceleração (colisão de frente):• Danos as pontas (pólos) – comum lobos temporais e frontais;

– Lesão axonal difusa (LAD) – atrito dos axonios subcorticais dentro de suas bainhas de mielinas – coma profundo desde o momento da lesão.




• LESÃO SECUNDÁRIAOcorrem pela redução no suprimento energético:

– Lesão hipóxica isquemica (LHI) – infarto de território vascular.• Hipoxemia arterial - forma mais difusa da LHI que pode ser causada por alterações cardíacas

ou de grandes artérias que privam o tecido nervoso de oxigenio.

– Hematomas intracranianos – paciente mantem a consciencia por horas, depois entram em coma e morrem.

• Feito maciço (expansão do hematoma) que comprime o tecido nervoso.• Classificação dos hematomas – de acordo com o local: epidural, subdural ou intracerebral; e

pelo tempo que levam para se desenvolver após a lesão: agudo (dentro de 3dias), subagudo, ou cronico (mais de dois a tres semanas depois)

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1. TC de hematoma epidural (sangue entre o crânio e a dura-máter) 2. TC de hematoma subdural (sangue sob a dura-máter) 3. TC de hematoma subaracnoide (entre cérebro e a membrana aracnóide)




• LESÃO SECUNDÁRIAOutras causas de danos no tecido cerebral:

– Aumento da Pressão intracraniana (PIC)• PIC normal = 5 a 10mmHg• PIC aumentada pode causar herniação do cérebro.

– Infecção intracraniana;– Vasoespasmo das artérias cerebrais;– Tumores;– Hidrocefalia obstrutiva– Epilepsia pós traumática– Alterações neuroquimicas – aumento do nível de neurotransmissores causa

auto-destruição celular

• ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

– Escala de Coma de Glasgow;

– Escala do Rancho Los Amigos para o Nível de Funcionamento Cognitivo;

– Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport


• ESCALA DE GLASGOWFISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

Atividade Pontuação

Abertura dos olhos

Espontanea 4

Com a fala 3

Com a dor 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora

Obedece comandos motores 6

Localiza 5

Retirada flexora 4

Flexão anormal 3

Resposta extensora 2

Sem resposta 1

Resposta verbal

Orientada 5

Conversação confusa 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Retirado de O´Sullivan e Schmitz (2004):De Jennet e Teasdale

• ESCALA DE GLASGOW

Pontuação:

– Pontuação total de 8 ou menos = coma e lesões cerebrais graves

– Pontuação de 9 a 12 = lesões cerebrais moderadas;

– Pontuações entre 13 e 15 = lesões cerebrais leves.


http://3.bp.blogspot.com/_W9SyZ6fStb8/Sfdc11HGazI/AAAAAAAAAec/TE0lS6Vy2KY/s1600-h/glasgow102.jpg

• ESCALA DO RANCHO LOS AMIGOS PARA O NÍVEL DE FUNCIONAMENTO COGNITIVO

• Delineia uma sequencia previsível de recuperação cognitiva e comportamental;

• Não aborda déficits cognitivos específicos, mas é útil para comunicar o estado cognitivo e/ou comportamental geral e usar tal informação para planejamento de tratamento.




Classificação Significado

I. SEM RESPOSTA Completamente não responsivo a qualquer estímulo.

II. RESPOSTA GENERALIZADA Reage de modo inconsistente e não intencional aos estímulos (maneira não específica). Respostas (alterações fisiológicas, movimentos grosseiros do corpo e/ou vocalizações) ilimitadas e frequentemente iguais.

III. RESPOSTA LOCALIZADA Reage de modo específico e inconsistente ao estímulo. Respostas relacionadas com o tipo de estímulo. Podem obedecer a comandos simples (fechar os olhos ou apertar a mão), de maneira atrasada.

IV. CONFUSO-AGITADO Estado de atividade aumentada. Comportamento bizarro e sem propósito. Não discrimina pessoas e objetos, é incapaz de cooperar com o tratamento. Verbalizações incoerentes e/ou inapropriadas. Não tem recordação recente ou passada.

V. CONFUSO INAPROPRIADO Capaz de responder comandos simples de modo consistente. Respostas fragmentadas. Atenção grosseira, distrai facilmente, não foca a atenção em tarefas específicas. Conversa em nível social automático por curtos períodos de tempo. Verbalização inapropriada e confabulatória. Memória prejudicada. Incapaz de aprender novas informações.



Classificação Significado

VI. CONFUSO-APROPRIADO Comportamento dirigido para a meta mas depende de estímulos externos ou instruções.

VII. AUTOMÁTICO-APROPRIADO Apropriado e orientado, passa pela rotina cotidiana automaticamente (robo). Mínima ou nenhuma confusão e recordação superficial das atividades. Velocidade lenta para outros aprendizados. Capaz de iniciar atividades sociais e recreativas. Julgamento comprometido.

VIII. PROPOSITAL-APROPRIADO Capaz de recordar e integrar eventos passados e recentes percebendo e estando responsivo ao ambiente. Apto a novos aprendizados e não precisa de supervisão para execução dessas atividades. Pode apresentar habilidades diminuidas. Raciocínio abstrato, tolerancia ao estresse e ao julgamento em emergencia ou circunstancias não usuais.

• ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORT

– DRS – Disability Rating Scale

– Cobre uma variedade de áreas funcionais;

– Usada para:• classificar níveis de incapacidade;• Documentar prograsso do paciente

– Alto nível de confiabilidade interexaminadores.


• ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORTFISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

CATEGORIA ITEM

Despertabilidade, percepção e responsividade Abertura dos olhos (1)Verbalização (2)Resposta motora (3)

Habilidade cognitiva para cuidados especiais Alimentação (4)Toalete (4)Higiene (4)

Dependencia de outros Nível de funcionamento (5)

Adaptabilidade psicossocial “Empregabilidade” (6)


(1) Abertura dos olhos (2) Melhor resposta verbal (3) Melhor resposta motora

Espontanea 0 Orientado 0 Obedece 0

Com a fala 1 Confuso 1 Localiza 1

Com a dor 2 Inapropriado 2 Retrai-se 2

Nenhuma 3 Incompreensível 3 Flexiona 3

Nenhuma 4 Estende 4

Nenhuma 5

• ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORT

(b) – requer assistencia limitada (ajudante no domicilio do paciente);(c) – requer assistencia moderada (pessoa em casa);(d) – requer assistencia para todas as principais atividades, todas as vezes;(e) – necessária assistencia de enfermagem24h/dia.* O paciente sabe quando e como? (Ignore as incapacidades motora


4) Habilidade cognitiva para

cuidados pessoais*

(5) Nível de Funcionamento “Empregabilidade”

Complexa 0 Completamente independente 0 Sem restrições 0

Parcial 1 Independente em um ambiente especial

1 Profissões selecionadas

1

Mínima 2 Levemente independente (b) 2 Emprego protegido 2

Nenhuma 3 Moderadamente dependente (c) 3 Não empregável 3

Acentuadamente dependente (d) 4

Totalmente dependente (e) 5


Categorias de Incapacidade

Pontuação Total da Escala Nível de Incapacidade

0 Nenhuma

1 Leve

2-3 Parcial

4-6 Moderada

7-11 Moderadamente grave

12-16 Grave

17-21 Extremamente grave

22-24 Estado vegetativo

25-29 Estado vegetativo extremo

30 Morte

• Tipos de Traumatismos Cranio Encefálicos:

– Traumatismo craniano fechado - sem ferimentos no cranio, ou existe apenas fratura linear (sem desvio na estrutura óssea)

• Subdividido em:– concussão (não apresenta lesão macroscópica do cérebro)– traumatismo com lesão do parênquima cerebral (edema, contusão,

laceração ou hemorragia)

– Fratura com afundamento do crânio - couro cabeludo e músculos íntegros, fragmento do osso fraturado afundado (compressão ou lesão o cérebro).

– Fratura exposta do crânio - couro cabeludo e músculos lacerados, e existe comunicação entre região externa com o parênquima cerebral.

(CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005)


RESUMO:

Como colocado anteriormente o traumatismo cranio encefálico pode ser classificado de acordo com:

• Tipo lesão no tecido cerebral (primária ou secundária); • Gravidade (leve, moderado e grave);• Tipo lesão no cranio (fechada, aberta ou com afundamento de cranio)

OBS: O prognóstico depende dos aspectos anatomoclínicos e evolutivos do TCE.

(CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).


• PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO

– Eletroencefalograma e Potenciais Evocados• Mede a atividade do SNC• Não – invasivo e barato;• São mais úteis para lesões da substancia cinzenta;• Quantifica as informações – potencial evocado;• No TCE estão sempre anormais.

– Tomografia computadorizada (TC)• Identifica hematomas, alargamentos ventriculares e atrofia;• É insensível a muitas lesões presentes no pós-trauma.


• PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO

– Imagem por Ressonancia Magnética (RM)• É mais sensível que a TC para lesões após TCE, particularmente

para lesões não hemorrágicas.

– Mapeamento do fluxo sanguineo cerebral• Usada para esclarecer as relações dinamicas entre a fisiologia

e o comportamento;• Os métodos mais usados

– Tomografia com emissão de positrons (PET): mostra claramente disturbios no metabolismo cerebral – perfusão absoluta;

– Tomografia computada por emissão de fóton único (SPECT): perfusão relativa.


• TRATAMENTO

– Tratamento médico agudo e medicamentoso;

– Tratamento de reabilitação


• TRATAMENTO MÉDICO AGUDO E MEDICAMENTOS– Determinar a gravidade da lesão;– Preservação da vida;– Prevenção de dano adicional.

Assegurar boas condições :• Vias aéreas • Oxigenação• PA e perfusão satisfatória• Ausencia de fraturas da coluna cervical (radiografia)• PIC (cateter no ventriculo lateral – inserido no espaço

subaracnóide) – acima de 25mmHg é considerada alta


• TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO– EQUIPE INTERDISCIPLINAR

• Paciente e família• Médico• Fonoaudiólogo• Terapeuta ocupacional• Enfermeiro• Assistente social• Neuropsicológo• Fisioterapeuta• Outros membros


• COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS– Cognitivo– Neuromuscular– Perceptivo e visual– Deglutição– Comportamentais– Comunicação

– Comprometimentos indiretos mais comuns:• Contraturas e Déficits de mobilidade• Úlceras de decúbito• Ossificaçã heterotrófica• Infecções e Pneumonias• Comprometimento da fala (traqueostomia)• TVP


• COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS– Comprometimento Cognitivo

• Alteração nos níveis de consciencia;

• Amnésia pós traumática (APT) – entre a lesão e recuperação de lembranças de eventos atuais. Momento acontece de maneira isolada.

– Diferença entre memória declarativa (descrever memórias)e memória de procedimento (habilidades que não requerem verbalização);

• Déficits de orientação e memória

• Dificuldade de planejar tarefas e solucionar problemas;


• COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS– Comprometimento Neuromuscular

• Espasticidade;

• Déficits sensoriais – propriocepção;

• Déficits no controle motor;


• COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS– Comprometimento Perceptivo e Visual

• Lesão dos nervos cranianos ou dos lobos occipitais;

• Pode incluir hemianopsia ou cegueira corticais (mais rara);

• Alterações perceptivas.


• COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS– Comprometimento da Deglutição

• Disfagia;– N. cranianos– Controle motor– apraxia


• COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS– Comprometimento Comportamental

• Desinibição sexual;• Desinibição emocional;• Apatia;• Desinibição agressiva;• depressão


• COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS– Comprometimento da Comunicação

• Afasias• Disartrias


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Prognóstico funcional

Quanto > tempo de permanência em coma > alterações motoras.


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Alterações motoras:

• Espasticidade,• Ataxia,• Distonia,• Coreatetose,• Rigidez,• Hipoatividade,• Parestesia, • Déficit sensorial, tátil, proprioceptivo, sinestésico,• Vestibular,• Controle e planejamento motor,• Problemas de coordenação, equilíbrio e percepção.


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Alterações de fala, deglutição e linguagem:

• Disartrias,

• Fala monótona,

• Desorganizações de pensamentos,

• Dificuldade de entendimento a comandos.


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Alterações cognitivas afetam:

• Capacidade de adquirir, armazenar e recuperar informações, p/ um

bom julgamento.

• do nível de alerta e de atenção.


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Alterações comportamentais:

agudas Crônicas

AgitaçãoAgressividadeInquietaçãoBaixa tolerância a estímulo

Labilidade emocionalApatiaImpulsividadeIrritabilidadeDepressão


• FISIOTERAPIA

O tratamento fisioterapeutico pode ser dividido de acordo com a Escala do Rancho Los Amigos, apesar de ser uma escala de nível cognitivo e arecuperação funcional não

ser a mesma.


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Fisioterapia

Períodos pós coma

• Despertar: compreende o coma e as respostas

emergentes;

• Adequar: período de agitação e confusão mental;

• Reorganizar: pcte está apto a realizar atividades motoras

mais complexas durante a fisioterapia.


FISIOTERAPIA• NIVEIS I, II E III DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis de Resposta diminuídos

ou baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital– Exame:

• Avaliação de Prontuário:

» Precauções (VMI, limitação de descarga de peso ou amplitude de movimento, devido a lesões ortopédicas, feridas abertas ou fixadores externos);

» Complicações (infecções) e outras informações importantes;

– INFORMAÇÕES COM A EQUIPE DE SAÚDE - Enfermeiros



ou baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital– Exame:

• Observações:

– Em que postura o paciente se encontra? (padrões patológicos e primitivos – decorticação ou decerebração)

– Escala de Glasgow.

• Avaliação do tonus e ADM passiva


FISIOTERAPIA• NIVEIS I, II E III DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis de Resposta diminuídos ou

baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital– Intervenção:

• Objetivos: (baseados na Associação Americana de Fisioterapia)

– Aumento da função física e nível de alerta;

– Redução do risco de comprometimentos secundários;

– Adquirir maior controle motor;

– Adequação do tonus muscular (depende da área afetada);

– Melhora do controle postural;



ou baixos – ATENDIMENTO AGUDO - Hospital– Intervenção:


– Aumento da tolerancia a atividades e posições;

– Manutenção e aquisição da integridade articular e mobilidade ou preservação de sua funcionalidade;

– Educação da família e atendentes sobre o diagnóstico do paciente, as intervenções da fisioterapia, os objetivos e resultados almejados;

– Coordenação do atendimento com todos os membros da equipe.


FISIOTERAPIA• NIVEIS IV DO RANCHO LOS AMIGOS: Confuso e Agitado

– Exame:

• Observações:

– Estado comunicação, interação

– Movimentos.

• Não permite avaliação física (agitação).


FISIOTERAPIA• NIVEIS V e VI DO RANCHO LOS AMIGOS: Confuso – Inapropriado e

Confuso - Apropriado

– Intervenção:


– Aumento da resistencia física;

– Manutenção da mobilidade e integridade articular;

– Aumento da tolerancia as atividades;

– Educação da família e do paciente em relação aos resultados almejados.



Confuso - Apropriado– Exame: (ambiente reservado)

• Mais formal e acurado:

– Atividades motoras

– Transferencias, força muscular, ADM articular.



Confuso - Apropriado– Intervenção:


– Aumento do desempenho na mobilidade funcional e nas AVDs;

– Adquirir ou aprimorar a marcha, mobilidade e equilibrio;

– Aumento do controle motor e postural;

– Aumento da força e resistencia física;



Confuso - Apropriado– Intervenção:


– Educação da família e do paciente em relação aos resultados almejados;

– Coordenação do atendimento entre todos os membros da equipe.


FISIOTERAPIA• NIVEIS VII e VIII DO RANCHO LOS AMIGOS: Níveis Apropriados de

Resposta

– Intervenção:


– Educação da família e do paciente em relação aos resultados almejados;

– Segurança na realização das atividades;

– Adaptação e aprimoramento nas atividades de maior dificuldade.


FISIOTERAPIA• POSTURAS DA SEQUENCIA DE DESENVOLVIMENTO E BENEFÍCIOS DO

TRATAMENTO:

– Decúbito ventral apoiado nos cotovelos:• Melhora o controle do tronco superior, MMSS e

pescoço/cabeça;• Facilita o tônus flexor;• Aumenta a ADM de extensão de quadril;• Aumenta força dos musculos estabilizadores da cintura

escapular• Grande Base de suporte e CG baixo.



TRATAMENTO:

– GATO:• Melhora o controle do tronco superior, tronco inferior, MMSS,

MMII e pescoço/cabeça;• Apoio de peso por meio dos quadris, estabilidade de quadris;• Diminuição do tonus extensor de joelho;• Aumenta a estabilização da cintura escapular e MMSS;• Grande Base de suporte e CG baixo.



TRATAMENTO:

– PONTE:• Melhora o controle do tronco inferior e MMII;• Aumenta força de extensores de quadris e aumenta

estabilidade de quadris;• Apoio de peso em pés e tornozelos;• Aumenta a independencia de mobilidade no leito;• Grande Base de suporte e CG baixo.



TRATAMENTO:

– SENTADO:• Melhora o controle do tronco superior, tronco inferior MMII e

cabeça/pescoço;• Postura funcional;• Aquisição das reações de equilibrio;• Aumenta a independencia de mobilidade no leito;• Média Base de suporte e CG mediano.



TRATAMENTO:

– AJOELHADO E SEMI - AJOELHADO:• Melhora o controle do tronco superior, tronco inferior MMII e

cabeça/pescoço;• Estabilidade de quadril;• Diminuição do tonus extensor de joelho;• Melhora das reaçoes de equilibrio;• Ajoelhado – estreita BA e CG alto;• Semi ajoelhado – BA alargada e CG alto.



TRATAMENTO:

– EM PÉ:• Melhora o controle do tronco superior, tronco inferior MMII e

cabeça/pescoço;• Apoio de peso no MMII;• Postura Funcional;• Melhora das reações de equilibrio;• BA estreita e CG alto.


Fraturas graves (acidente automobilístico) - laceração da dura-máter e extrusão de tecido cerebral (seta). Houve disjunção da sutura fronto-parietal (à direita) e fratura do osso frontal.

Contusões cerebrais em lobos frontais.

As fotos acima – contusão grave (mesmo caso do slide anterior, com fraturas cominutivas) - destruição completa dos giros na área da contusão.

A foto abaixo. - contusão menos grave, característica hemorrágica afetando a porção mais superficial dos giros (setas) e poupando a profundidade dos sulcos.

Contusão localizada na região parieto-temporal D. (lesão hemorrágica no centro da foto à E.). Em corte, a lesão é profunda, hemorrágica e em forma de cunha. Esta é uma localização pouco usual para contusões, por ser a superfície óssea da calota craniana lisa nesta região. Provavelmente a contusão aí se deve a um objeto contundente de superfície pequena, como um martelo, ou queda sobre uma superfície ponteaguda.

Ferimentos por arma de fogo (FAFs)

Radiografia simples de crânio em perfil de um paciente atingido por um projétil de arma de fogo na região frontal. A bala alojou-se na região occipital, deixando fragmentos metálicos e ósseos no seu trajeto.

Entrada do projétil no osso frontal, com fraturas lineares irradiando a partir do orifício.

fisioterapia no traumatismo crÂnio encefÁlico profª ms. flávia de a. souza

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