fix lapkas anastesi
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
1/30
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin
yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus ditandai dengan adanya spasme
otot yang periodik dan berat , tanpa disertai gangguan kesadaran.1
Sampai saat ini tetanus masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di
negara berkembang karena akses program imunisasi yang buruk. Disamping itu
penatalaksanaan tetanus modern yang membutuhkan fasilitas intensive care unit
(I!", jarang tersedia di sebagian besar populasi penderita tetanus berat. Di
negara berkembang, mortalitas tetanus melebihi #$% dengan perkiraan jumlah
kematian &$$.$$$'1.$$$.$$$ orang per tahun, sebagian besar pada neonatus. Di
negara berkembang tetanus banyak ditemukan pada populasi neonatus danmerupakan salah satu penyebab mortalitas bayi yang penting. Di negara maju
tetanus terutama terjadi setelah luka tusuk yang tidak disengaja, misalnya saat
bertani atau berkebun, yang tidak mendapatkan peraatan luka yang adekuat ),*
Tetanus adalah penyakit yang dapat dicegah. Implementasi imunisasi
tetanus global telah menjadi target +- sejak tahun 1/0. Imunitas terhadap
tetanus tidak berlangsung seumur hidup dan dibutuhkan injeksi booster jika
seseorang mengalami luka yang rentan terinfeksi tetanus. kses program
imunisasi yang buruk dilaporkan menyebabkan tingginya prevalensi penyakit ini
di negara sedang berkembang.*
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
2/30
2
1.2. Tujuan :
a" 2emenuhi salah satu persyaratan kelulusan 3rogram 3endidikan 3rofesi
Dokter (3*D" di Departemen nestesiologi dan Terapi Intensif 4akultas
5edokteran !niversitas Sumatera !tara 6S!3 aji dam 2alik 2edan.
b" 2eningkatkan kemampuan dalam penulisan karya ilmiah di bidang
kedokteran.
a" !ntuk lebih memahami dan mampu menangani pasien dengan kasus
tetanus.
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
3/30
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Defenii
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin
yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Tetanus ditandai dengan adanya spasme
otot yang periodik dan berat , tanpa disertai gangguan kesadaran.1
Clostridium tetani merupakan bakteri berbentuk batang gram positif,
berukuran panjang )'# mikron dan lebar $,0'$,# mikron. Tetanus ini biasanya akut
dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin.Tetanospamin
merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani. Spora
Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh
karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta infeksi tali pusat (tetanus
neonatorum".0
2.2. Eti!l!gi
Tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani yang memiliki
dua bentuk, yaitu bentuk vegetatif dan spora. 7entuk vegetatif C. tetani adalah
basil, gram positif, tidak berkapsul, motil, dan bersifat obligat anaerob. 7entuk
vegetatif rentan terhadap efek bakterisidal dari proses pemanasan, desinfektan
kimiai, dan antibiotik. 7entuk ini merupakan bentuk yang dapat menimbulkan
tetanus.#
3ada basil yang mengandung spora terdapat bentukan endospora pada
salah satu ujungnya sehingga memberikan penampilan seperti stik drum. Spora C.
tetani relatif resisten terhadap desinfeksi kimiai dan pemanasan. Spora tahan
terhadap paparan fenol, merbromin, dan bahan kimia lain yang efektif untuk
desinfeksi. 3emanasan di dalam air mendidih selama 1# menit dapat membunuh
hampir semua spora. Sterilisasi menggunakan uap tersaturasi dengan tekanan 1#
lbs selama 1#')$ menit pada suhu 1)18 juga dapat membunuh semua bentuk
kehidupan. Spora banyak terdapat di dalam tanah, saluran cerna, dan feses hean.
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
4/30
4
Tanah yang mengandung kotoran hean mengandung spora dalam jumlah
banyak. Spora dapat bertahan beberapa bulan bahkan tahun.#
9ambar 1. 3earnaan 9ram C. tetani.
Sumber: http:;;te
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
5/30
5
dengan iklim hangat dan lembap yang padat penduduk misalnya 7ra=il, 4ilipina,
>ietnam, Indonesia, dan negara'negara di frika. Insiden dan mortalitas lebih
tinggi pada kelompok usia neonatus dan ? #$ tahun dibandingkan kelompok umur
lain.@
2.&. Pat!fii!l!gi'
Tetanus disebabkan oleh eksotoksin Clostridium tetani. 7akteri ini
terdapat di tanah, debu jalan, feses manusia dan binatang. 7akteri tersebut
biasanya memasuki tubuh setelah kontaminasi pada abrasi kulit, luka tusuk minor,
atau ujung potongan umbilikus pada neonatus. 3ada )$% kasus, mungkin tidak
ditemukan tempat masuknya. 7akteri juga dapat masuk melalui ulkus kulit, abses,
gangren, luka bakar, infeksi gigi, tindik telinga, injeksi atau setelah pembedahan
abdominal;pelvis, persalinan dan aborsi.
Aika organisme ini berada pada lingkungan anaerob yang sesuai untuk
pertumbuhan sporanya, maka bakteri ini akan berkembang biak dan menghasilkan
toksin tetanospasmin dan tetanolysin. Tetanospasmin adalah neurotoksin poten
yang bertanggungjaab terhadap manifestasi klinis tetanus, sedangkan tetanolysin
sedikit memiliki efek klinis.
Terdapat dua mekanisme yang dapat menerangkan penyebaran toksin ke
susunan saraf pusat: (1" Toksin diabsorpsi di neuromuscular junction, kemudian
bermigrasi melalui jaringan perineural ke susunan saraf pusat, ()" Toksin melalui
pembuluh limfe dan darah ke susunan saraf pusat. 2asih belum jelas mana yang
lebih penting, mungkin keduanya terlibat.
3ada mekanisme pertama, toksin yang berikatan pada neuromuscular
junction menyebar melalui saraf motorik, selanjutnya secara transinaptik ke saraf
motorik dan otonom yang berdekatan, kemudian ditransport secara retrograd
menuju sistem saraf pusat. Tetanospasmin yang merupakan zinc-dependent
endopeptidase memecah vesicle associated membrane protein II (>23 II atau
synaptobrevin" pada suatu ikatan peptida tunggal. 2olekul ini penting untuk
pelepasan neurotransmiter di sinaps, sehingga pemecahan ini mengganggu
transmisi sinaps. Toksin aalnya mempengaruhi jalur inhibisi, mencegah
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
6/30
6
pelepasan glisin dan B'amino butyric acid (97". 3ada saat interneuron
menghambat motor neuron alpha juga terkena pengaruhnya, terjadi kegagalan
menghambat refleks motorik sehingga muncul aktivitas saraf motorik tak
terkendali, mengakibatkan peningkatan tonus dan rigiditas otot berupa spasme
otot yang tiba'tiba dan potensial merusak. -tot ajah terkena paling aal karena
jalur a
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
7/30
7
prognosis. 2akin singkat (periode onset C0& jam dan periode C/ hari"
menunjukkan makin berat penyakitnya.
Tetanus memiliki gambaran klinis dengan ciri khas trias rigiditas otot,
spasme otot, dan ketidakstabilan otonom. 9ejala aalnya meliputi kekakuan otot,
lebih dahulu pada kelompok otot dengan jalur neuronal pendek, karena itu yang
tampak pada lebih dari $% kasus saat masuk rumah sakit adalah trismus, kaku
leher, dan nyeri punggung. 5eterlibatan otot'otot ajah dan faringeal
menimbulkan ciri khas risus sardonicus, sakit tenggorokan, dan disfagia.
3eningkatan tonus otot otot trunkal meng akibatkan opistotonus. 5elompok otot
yang berdekatan dengan tempat infeksi sering terlibat, menghasilkan penampakan
tidak simetris.
Spasme otot muncul spontan, juga dapat diprovokasi oleh stimulus fisik,
visual, auditori, atau emosional. Spasme otot menimbulkan nyeri dan dapat
menyebabkan ruptur tendon, dislokasi sendi serta patah tulang. Spasme laring
dapat terjadi segera, mengakibatkan obstruksi saluran nafas atas akut dan
respiratory arrest . 3ernapasan juga dapat terpengaruh akibat spasme yang
melibatkan otot'otot dada. Selama spasme yang memanjang, dapat terjadi
hipoventilasi berat dan apnea yang mengancam nyaa. Tanpa fasilitas ventilasi
mekanik, gagal nafas akibat spasme otot adalah penyebab kematian paling sering.
ipoksia biasanya terjadi pada tetanus akibat spasme atau kesulitan
membersihkan sekresi bronkial yang berlebihan dan aspirasi. Spasme otot paling
berat terjadi selama minggu pertama dan kedua, dan dapat berlangsung selama *
sampai 0 minggu, setelah itu rigiditas masih terjadi sampai beberapa minggu lagi.
Tetanus berat berkaitan dengan hiperkinesia sirkulasi, terutama bila
spasme otot tidak terkontrol baik. 9angguan otonom biasanya mulai beberapa hari
setelah spasme dan berlangsung 1') minggu. 2eningkatnya tonus simpatis
biasanya dominan menyebabkan periode vasokonstriksi, takikardia dan hipertensi.
Autonomic storm berkaitan dengan peningkatan kadar katekolamin. 5eadaan ini
silih berganti dengan episode hipotensi, bradikardia dan asistole yang tiba'tiba.
9ambaran gangguan otonom lain meliputi salivasi, berkeringat, meningkatnya
sekresi bronkus, hiperpireksia, stasis lambung dan ileus.
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
8/30
8
2.,. Diagn!i
Diagnosis dapat ditegakkan dari gambaran klinis dan adanya riayat luka
yang mendahului. Tidak ada tes laboratorium yang dapat menegakkan diagnosa
pasti tetanus. +- mendefinisikan penyakit tetanus pada deasa yaitu sekurang'
kurangnya terdapat satu dari tanda'tanda berikut : trismus (kesulitan untuk
membuka mulut" atau risus sardonicus (spasme menetap dari otot ajah" atau
kontraksi otot yang sangat nyeri. +alaupun definisi ini meminta terdapatnya
riayat luka atau kaku, tetanus juga bisa terjadi pada pasien yang tidak memiliki
riayat luka yang spesifik.
&
Tes sederhana yang dapat dilakukan untuk membantu diagnosa tetanus
adalah tes spatula. Tes ini dilakukan dengan cara menyentuhkan spatula pada
dinding orofaring. 3ada kondisi normal hal ini akan mencetuskan gag reflex, pada
individu dengan tetanus tes ini akan menginduksi kontraksi masseter sehingga
terjadi penutupan rahang.1$
Derajat keparahan penyakit tetanus :
1. 2enurut blett
Ta*el 1. Site% k!ring tetanu %enurut A*lett
9rade I (ringan" Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak
ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.
9rade II (sedang" Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan
hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea *$
kali;menit, disfagia ringan.
9rade III (berat" Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan
yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea 0$ kali;menit, apneic spell , disfagia berat, takikardia
1)$ kali;menit.
9rade III 7 (sangat
berat"
5eadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi
otonom berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler.
ipertensi berat dan takikardia bergantian dengan
hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat
menjadi persisten.
Sumber: ottle, )$11
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
9/30
9
). 2enurut 3atel dan Aoag
5riteria I : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, kaku otot tulang
belakang
5riteria II : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya
5riteria III : inkubasi antara / hari atau kurang
5riteria I> : aktu onset adalah 0& jam atau kurang
5riteria > : kenaikan suhu rektal sampai */,&$ dan aksila sampai
*/,)$
Dengan berdasarkan # kriteria di atas ini, maka dibuatlah tingkatan penyakit
tetanus sebagai berikut :
Derajat I (ringan" : minimmal 1 kriteria (51 atau 5)" mortalitas $ %
Derajat II (sedang" : minimal ) kriteria (51 dan 5)" dengan masa inkubasi
?/ hari dan onset ?) hari, mortalitas 1$%
Derajat III (berat" : minimal * kriteria dengan inkubasi C/ hari dan onset
C) hari, mortalitas *)% Derajat I> (sangat berat" : kasus berat, minimal ada 0 kriteria dengan
mortalitas @$%
Derajat > : 7iasanya mortalitas &0% dengan # kriteria termasuk
didalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerperium.
Selain skoring blett, terdapat juga skoring untuk menilai prognosis
tetanus seperti Phillip Score dan a!ar Score. 5edua sistem skoring ini
memasukkan kriteria periode inkubasi dan periode onset, begitupula manifestasineurologis dan kardiak. Phillips score juga memasukkan status imunisasi pasien.
!ntuk lebih jelasnya bisa dilihat pada tabel di baah ini :
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
10/30
10
Ta*el 2 : Dakar S-!re
Sk!r 1 Sk!r
2asa inkubasi C / hari ? / hari
itan penyakit C0& jam ? 0& jam
Tempat masuk Tali pusat, uterus, fraktur
terbuka, postoperatif,
bekas suntikan I2
Selain tempat tersebut
Spasme (E" ('"
3anas badan (per rektal" ? *&,0 $ C *&,0 $
Takikardia deasa ? 1)$
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
11/30
11
+5T! 2S!5 S5-6 SH2 36+TF S5-6
2asa inkubasi
1. 10 hari
). 1$ hari
*. # G 1$ hari
0. ) G # hari
#. C 0& jam
Imunisasi
Hengkap
C 1$ tahun
? 1$ tahun
Ibu di imunisasi
Tidak di imunisasi
Huka infeksi
Tidak diketahui
Distal;perifer
3roksimal
5epala
7adan
5omplikasi
Tidak ada
6ingan
Tidak membahayakan
2engancam nyaa (tak
langsung"
1
)
*
0
#
$
)
0
&
1$
1
)
*
0
#
1
)
0
&
Spame
anya trismus
5aku seluruh badan
5ejang terbatas
5ejang seluruh
-pistotonus
4rekensi spasme
@ J dalam 1) jam
Dengan rangsangan
Terkadang spontan
Spontan C *J;1# mnt
Spontan ? *J;1# mnt
Suhu
*@,/ G */,$
*/,1 G */,/
*/,& G *&,)
*&,* G *&,&
? *&,&
3ernafasan
Sedikit berubah
pneu saat kejang
5adang apneu saat
kejang
Selalu apneu setelah
1
)
*
0
#
$
)
0
&
1$
1
)
*
0
#
$
)
0
&
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
12/30
12
2engancam nyaa 1$ kejang
3erlu tracheostomi
1$
T-TH S5-6 D6AT 536F
C 1$ TTF!S 96D I (6IF9F, recovery spontan "
1$ G 10 TTF!S 96D II (SDF9 dengan peraatan
standard seharusnya sembuh"
1# G )* TTF!S 96D III (76T, out'come survive
tergantung kalitas pengelolaan"
? )0 TTF!S 96D III7 (SF9T 76T, out'
come diduga meninggal
(sumber : Haksmi, )$10"
2.'. Penatalakanaan
3rinsip dari terapi pada pasien tetanus ini adalah :
a. Terapi suportif aal
3asien seharusnya di raat di I!. Intubasi profilaksis sebaiknnya segera
diputuskan pada pasien dengan manifestasi sedang sampai dengan berat.
9unakan teknik 6SI untuk mencegah komplikasi saat intubasi.1$,11,1)
b. 2anajemen luka.
Huka dieksplorasi, dibersihkan secara hati'hati dan dilakukan debridement
secara menyeluruh. 6ekomendasi terbaru yaitu luka dieksisi minimal )cm
dari jaringan normal yang terlihat disekitar tepi luka. bses seharusnya
diinsisi dan drainase. 5arena beresiko releas nya tetanospasmin ke
pembuluh darah, perlakuan terhadap luka sebaiknya ditunda sampai
beberapa jam setelah diberikan antito
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
13/30
13
dengan dosis #$$ mg setiap @ jam atau 1$$$ mg setiap 1) jam merupakan
antibiotik pilihan, alaupun penisilin dengan dosis 1$'1) juta unit secara
intravena, diberikan setiap hari selama 1$ hari masih bisa diberikan.
2etronida=ole lebih unggul karena lebih sedikit mencetuskan spasme.
3enisilin sendiri mempunyai efek antagonistik kompetitif 97 pada
sentral ketika diberikan dalam dosis besaryang dapat memperparah gejala
spasme pada pasien. lternatif antibiotik lain antara lain klindamisin
ataupun eritromisin. 3emberian antibiotik ganda dapat menjadi
pertimbangan ketika dicurigai adanya superinfeksi dengan bakteri lain
pada daerah infeksi.1$,1)
d. 2enetralisasi toksin yang belum terikat.
3emberian antitoksin bertujuan untuk menetralisasi toksin yang
bersirkulasi serta toksin yang belum terikat pada daerah luka, namun
toksin yang telah berikatan tidak dapat dipengaruhi oleh pemberian
antitoksin. "uman tetanus immune globulin (TI9" diberikan dengan dosis
*$$$'@$$$ unit secara I2, dalam dosis terbagi . 3emberian antitoksin
tambahan tidak diperlukan karena aktu paruhnya yang panjang. 3ilihan
antitoksin yang lain adalah #$uine %etanus Antitoxin &%A%' yang
merupakan derivat serum dari kuda, antitoksin ini mempunyai keunggulan
dalam harga, namun kekurangannya aktu paruh yang lebih pendek dan
berhubungan dengan kejadian anafilaktik yang lebih besar.1$,1)
e. 5ontrol manifestasi klinis penyakit akibat toksin yang sudah terikat.
7erbagai agen pilihan dapat diberikan secara tunggal maupun kombinasi
untuk menatalaksana spasme otot. Tatalaksana spasme otot penting karena
spasme merupakan manifestasi utama tetanus dan dapat menimbulkan rasa
nyeri, mengancam ventilasi karena menyebabkan laringospasme akibat
kontraksi terus'menerus otot bantu nafas. -bat ideal yang dapat menjadi
pilihan adalah obat yang dapat menghentikan kejang tanpa menyebabkan
sedasi berlebihan dan hipoventilasi. Dia=epam, merupakan golongan
ben=odia=epin yang umum digunakan sebagai pilihan utama karena onset
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
14/30
14
kerjanya yang cepat. Dia=epam merupakan golongan ben=odia=epin yang
berkerja dengan cara meningkatkan frekuensi pembukaan 97 channel
sehingga menyebabkan influks ion klorida dan menyebabkan
hiperpolarisasi dan menumpulkan rangsang potensial aksi berikutnya.
Dosis dia=epam adalah )$mg;kg77 dibagi dalam & dosis.1*
Diagra% 1. Pe%*erantaan Kejang $engan Dia3e#a%
Hora=epam dan mida=olam dari golongan yang sama, memiliki
keunggulan dalam lama kerja sehingga pemberian berulang tidak terlalu
diperlukan. 7arbiturat dan klorproma=in ()#'#$ mg secara intravena
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
15/30
15
maupun intaramuskular setiap & jam menjadi pilihan kedua karena efek
sedasi yang ditimbulkan dapat berlebihan.1*
Ta*el &. Pili/an Antik!n4ulan
Aenis -bat Dosis fek Samping
Dia=epam
2eprobamat
5lorpromasin
4enobarbital
$,# G 1,$ mg;kg77;0jam(I2"
*$$ G 0$$ mg; 0 jam (I2"
)# G /# mg; 0 jam (I2"
#$ G 1$$ mg; 0 jam (I2"
Stupor, 5oma
Tidak da
ipotensi
Depresi pernafasan
Sumber: 6itaran, )$$0
2.+. K!%#likai1&
5omplikasi tetanus dapat berupa komplikasi primer atau efek langsung
dari toksin seperti aspirasi, spasme laring, hipertensi, dan henti jantung, atau
komplikasi sekunder akibat imobilisasi yang lama maupun tindakan suportif
seperti ulkus dekubitus, pneumonia akibat ventilasi jangka panjang, stress ulcer ,
dan fraktur serta ruptur tendon akibat spasme otot.
Ta*el (. K!%#likai
Sistem organ 5omplikasi
Aalan napas spirasi, spasme laring, obstruksi terkait penggunaan sedatif.
6espirasi pneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II, 6DS, komplikasi
akibat ventilasi mekanis jangka panjang (misalnya
pneumonia", komplikasi trakeostomi.
5ardiovaskular Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi, bradikardia, aritmia,
asistol, gagal jantung.
6enal 9agal ginjal, infeksi dan stasis urin.
9astrointestinal Stasis, ileus, perdarahan.
2uskuloskeletal 6abdomiolisis, myositis ossificans circumscripta, fraktur akibat
spasme.
Hain'lain 3enurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis, sindrom
disfungsi multiorgan.
Sumber: 6itaran, )$$0
2.5. Pen-ega/an
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
16/30
16
Tindakan pencegahan merupakan usaha yang sangat penting dalam
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat tetanus. da dua cara mencegah
tetanus, yaitu peraatan luka yang adekuat dan imunisasi aktif dan pasif.
Imunisasi aktif dilakukan dengan memberikan tetanus toksoid yang bertujuan
merangsang tubuh untuk membentuk antitoksin. Imunisasi aktif dapat dimulai
sejak anak berusia ) bulan dengan pemberian imunisasi D3T atau DT. !ntuk
orang deasa digunakan tetanus toksoid (TT". Aadal imunisasi dasar untuk
profilaksis tetanus bervariasi menurut usia pasien.1#
Ta*el ,. Ja$6al I%uniai Aktif Ter/a$a# Tetanu
7ayi dan anak
normal.
Imunisasi D3T pada usia ),0,@, dan 1#'1& bulan.
Dosis ke'# diberikan pada usia 0'@ tahun.
Sepuluh tahun setelahnya (usia 10'1@ tahun" diberikan injeksi
TT dan diulang setiap 1$ tahun sekali.
7ayi dan anak normal
sampai usia / tahun
yang tidak
diimunisasi pada
masa bayi aal.
D3T diberikan pada kunjungan pertama, kemudian ) dan 0
bulan setelah injeksi pertama.
Dosis ke'0 diberikan @'1) bulan setelah injeksi pertama.
Dosis ke'# diberikan pada usia 0'@ tahun.
Sepuluh tahun setelahnya (usia 10'1@ tahun" diberikan injeksi
TT dan diulang setiap 1$ tahun sekali.!sia / tahun yang
belum pernah
diimunisasi.
Imunisasi dasar terdiri dari * injeksi TT yang diberikan pada
kunjungan pertama, 0'& minggu setelah injeksi pertama, dan @'
1) bulan setelah injeksi kedua.
Injeksi TT diulang setiap 1$ tahun sekali.
Ibu hamil yang belum
pernah diimunisasi.
+anita hamil yang belum pernah diimunisasi harus menerima )
dosis injeksi TT dengan jarak ) bulan (lebih baik pada )
trimester terakhir".
Setelah bersalin, diberikan dosis ke'* yaitu @ bulan setelah
injeksi ke') untuk melengkapi imunisasi.
Injeksi TT diulang setiap 1$ tahun sekali.
pabila ditemukan neonatus lahir dari ibu yang tidak pernah
diimunisasi tanpa peraatan obstetrik yang adekuat, neonatus
tersebut diberikan )#$ I! human tetanus immunoglobulin.
Imunitas aktif dan pasif untuk ibu juga harus diberikan.
Sumber: dlich, )$$*
Imunisasi aktif dan pasif juga diberikan sebagai profilaksis tetanus pada
keadaan trauma. 6ekomendasi untuk profilaksis tetanus adalah berdasarkan
kondisi luka khususnya kerentanan terhadap tetanus dan riayat imunisasi pasien.
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
17/30
17
Tanpa memperhatikan status imunitas aktif pasien, pada semua luka harus
dilakukan tindakan bedah segera dengan menggunakan teknik aseptik yang hati'
hati untuk membuang semua jaringan mati dan benda asing. 3ada luka yang
rentan terhadap tetanus harus dipertimbangkan untuk membiarkan luka terbuka.
Tindakan yang demikian penting sebagai profilaksis terhadap tetanus .1@
Satu'satunya kontraindikasi terhadap tetanus toksoid untuk pasien trauma
adalah reaksi neurologis atau hipersensitivitas terhadap dosis sebelumnya. fek
samping lokal tidak menjadi alasan untuk tidak memberikan tetanus toksoid.
7erikut adalah panduan pemberian profilaksis tetanus pada pasien trauma.
Individual dengan faktor risiko status imunisasi tetanus yang inadekuat (imigran,
kemiskinan, orang tua tanpa riayat injeksi booster yang jelas" harus diterapi
sebagai yang riayatnya tidak diketahui.1@
Ta*el '. Pan$uan #e%*erian #r!filaki tetanu #a$a #aien trau%a
6iayat imunisasi
tetanus sebelumnya
(dosis"
Huka rentan tetanus Huka tidak rentan tetanus
TT TI9 TT TI9
Tidak diketahui atau C * Ka Ka Ka Tidak * dosis Tidak
(kecuali #
tahun sejak
dosis
terakhir"
Tidak Tidak
(kecuali
1$ tahun
sejak dosis
terakhir"
Tidak
Sumber: American College of Surgeon Committee on %rauma (1#"
!ntuk anak L / tahun dapat digunakan D3T sebagai pengganti TT. Dosis
profilaksis TI9 yang direkomendasikan adalah )#$ I! diberikan intramuskular.
pabila diberikan imunisasi tetanus (TT atau D3T" dan TI9 secara bersamaan,
gunakan alat injeksi yang berbeda dan tempat injeksi yang terpisah. pabila tidak
tersedia TI9 dapat digunakan anti tetanus serum (TS" yang berasal dari serum
kuda dengan dosis *$$$'@$$$ I!. TS lebih sering menimbulkan reaksi
hipersensitivitas dibandingkan TI9 karena mengandung protein asing bahkan
pada pasien dengan tes kulit atau konjungtiva negatif sebelum pemberian (insiden
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
18/30
18
#'*$%". TS hanya diberikan apabila tidak tersedia TI9 dan kemungkinan tetanus
melebihi reaksi yang potensial terhadap produk ini 1#.
3ada kondisi tertentu dapat dijumpai antitoksin pada serum seseorang yang
tidak memiliki riayat imunisasi atau peninggian titer antitoksin yang
karakteristik sebagai respon imun sekunder pada beberapa orang yang diberikan
imunisasi tetanus toksoid untuk pertama kali. al ini disebut sebagai imunitas
alami. Imunitas alami dapat terjadi karena C. tetani telah diisolasi dari feses
manusia. 7akteri yang berada di dalam lumen usus merangsang terbentuknya
imunitas pada host . Imunitas alami dapat menjelaskan mengapa insiden tetanus
tidak tinggi pada beberapa negara dimana pemberian imunisasi tetanus tidak
terlaksana dengan baik 1#.
BAB "
LAP78AN KASUS
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
19/30
19
".1. Ana%nei
Tuan +, @@ tahun, datang ke 6umah Sakit !mum 3usat aji dam 2alik
dengan keluhan kejang. al ini dialami pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. 5ejang berlangsung terus menerus tanpa disertai penurunan kesadaran.
5ejang rangsang dijumpai. +ajah menyeringai dijumpai. Hima hari yang lalu,
kaki kanan pasien tertusuk duri kelapa sait di belakang rumahnya. 9igi hitam
dan berlubang dijumpai. 3asien sudah mendapat pertolongan pertama dari 6S
S!6K 7injai, dan dirujuk ke 6S!3 . dam 2alik 2edan. 77 dan 75
dalam batas normal.
63T : Tidak ada
63- : 2etronida=ol, Dia=epam, TS, 6anitidin, dan -ndansentron
Time Sequence
".2. Pe%erikaan 9iik
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
20/30
20
• B1 : airay clear dengan TT Fo. /.# cuff terpasang, 66 : )$
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
21/30
21
".(. Pe%erikaan Penunjang
".(.1. La*!rat!riu% I)D
Jeni #e%erikaan Hail 8ujukan
HEAT7L7)I
emoglobin (97" 1*, g% 11,/G1#,#
Heukosit (+7" )).&@$ mm* 0,#G11,$
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
22/30
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
23/30
23
".'. 9!ll!64D 6H )$ gtt;i
• I>4D 4entanyl )$$ mcg dalam #$ cc Fal $, %# cc;jam
• I>4D Dia=epam )cc;jam
• I>4D 6ocuronium *cc;jam
• Inj 2etronida=ol #$$mg;& jam
• TS (debridement" 1#$$ I!
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
24/30
24
• Inj 6anitidine #$mg;1) jam
• Inj 3T 1 gr (k;p"
• >it 1 gr;)0 jam
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
25/30
25
BAB &
DISKUSI
N!. Kau Te!ri
1. 3asien, laki'laki berusia @@
tahun.
E#i$e%i!l!gi
Insiden dan mortalitas lebih tinggi pada
kelompok usia neonatus dan ? #$ tahun
dibandingkan kelompok umur lain.
). 5aki kanan pasien tertusuk
duri kelapa sait di belakang
rumahnya.
Eti!l!gi
Spora Clostridium tetani biasanya
masuk kedalam tubuh melalui luka pada
kulit oleh karena terpotong , tertusuk
ataupun luka bakar serta infeksi tali
pusat (tetanus neonatorum".
*. 3emeriksaan yang dijumpai
pada pasien:
' 6iayat luka (E":tertusuk duri pada kaki
kanan, gigi hitam dan
berlubang
' 9ejala klinis: trismus,
risus sardonicus,
Penegakan $iagn!a
' Diagnosis dapat ditegakkan dari
gambaran klinis dan adanya riayatluka yang mendahului. Tidak ada tes
laboratorium yang dapat
menegakkan diagnosa pasti tetanus.
' +- mendefinisikan penyakit
tetanus pada deasa yaitu sekurang'
kurangnya terdapat satu dari tanda'
tanda berikut : trismus atau risus
sardonicus atau kontraksi otot yang
sangat nyeri.
' +alaupun definisi ini meminta
terdapatnya riayat luka atau kaku,
tetanus juga bisa terjadi
pada pasien yang tidak memiliki
riayat luka yang spesifik.
0. Penatalakanaan A6al Penatalakanaan A6al
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
26/30
26
• Air6a=: Air(ay clear)
terintubasi TT Fo./,# cuff,
c'spine stabil
• Breat/ing: 66 1@ir-ulati!n: Capillary
*efill %ime C) detik, kral:
;3;5 ,T;> kuat;cukup,TD:
1)$;&$ mmg, 6:&$'1$$
line dengan
abbocath )$9 dan diberikan
I>4D 6H
• Dia*ilit=: 5esadaran: 9S
D3-, >3!:
unresponsive, P pupil : *
mm : * mm, isokor, 6 : E;
E
• E;#!ure: fraktur ('",
oedema('"
• Air6a= : Spasme laring dapat
terjadi segera, mengakibatkanobstruksi saluran nafas atas akut
dan respiratory arrest .
• Breat/ing : 3ernapasan dapat
terpengaruh akibat spasme yang
melibatkan otot'otot dada. Selama
spasme yang memanjang, dapat
terjadi hipoventilasi berat dan apnea
yang mengancam nyaa. Tanpa
fasilitas ventilasi mekanik, gagal
nafas akibat spasme otot adalah
penyebab kematian paling sering
• >ir-ulati!n: 3emberian cairan
intravena
• Dia*ilit=: 4ungsi neurologis
dievaluasi untuk defisit serius yang
melibatkan otak dan sumsum tulang
belakang.
• E;#!ure: 2enentukan port de
entry
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
27/30
27
#. • Intubasi TT Fo./,#
cuff,
• I>4D 6H )$ gtt;i
• 3emasangan kateter
urine dan memantau
urine output
• 3emasangan -9T
• I>4D 4entanyl )$$
mcg dalam Fal $, %
• Drip # amp Dia=epam
dalam #$$ cc D#% )$
gtt;i
• Inj Dia=epam 1 amp
(k;p" bila pasien
kejang
• Inj 2etronida=ol
#$$mg;& jam
• I>4D 6ocuronium
*cc;jam
• Inj 6anitidine #$mg;1)
jam
• >it 1 gr;)0 jam
E4aluai A6al
a. Terapi suportif aal
b. 2anajemen luka.
c. 2enghentikan pelepasan toksin
di dalam luka
d. 2enetralisasi toksin yang belum
terikat.
e. 5ontrol manifestasi klinis
penyakit akibat toksin yang
sudah terikat.
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
28/30
28
BAB (
KESIPULAN
Tuan +, @@ tahun, datang ke 6umah Sakit !mum 3usat aji dam 2alik
dengan keluhan kejang. al ini dialami pasien sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. 5ejang berlangsung terus menerus tanpa disertai penurunan kesadaran.
5ejang rangsang dijumpai. +ajah menyeringai dijumpai. Hima hari yang lalu,
kaki kanan pasien tertusuk duri kelapa sait di belakang rumahnya. 9igi hitam
dan berlubang dijumpai. 3asien sudah mendapat pertolongan pertama dari 6S
luar, dan dirujuk ke 6S!3 . dam 2alik 2edan. 77 dan 75 dalam batas
normal.
7erdasarkan pemeriksaan fisik diagnostik dan laboratorium, pasien
didiagnosa dengan Penurunan Kea$aran et -aua Tetanu. 3ada pasien ini
dilakukan tindakan pemasangan TT . 3enatalaksanaan berupa:
• 2emastikan jalan nafas clear. 2embebaskan jalan nafas dengan
melakukan intubasi TT no /,# cuff saat desaturasi.
• -ksigen via TT & H;i, Sa-) &%
•
3emasangan I> line dengan abbocath yakni )$9, I>4D 6H )$ gtt;i
• 3emasangan kateter urine dan memantau urine output
• 3emasangan -9T
• I>4D 4entanyl )$$ mcg dalam Fal $, %
• I>4D 6ocuronium *cc;jam
• Inj Dia=epam 1 amp (k;p" bila pasien kejang
• TS (debridement" 1#$$ I!
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
29/30
29
• Inj 2etronida=ol #$$mg;& jam
• Inj 6anitidine #$mg;1) jam
• Inj 3T 1 gr (k;p"
• >it 1 gr;)0 jam
DA9TA8 PUSTAKA
1. Thaites H, Ken H2. Tetanus. In: 4ink 23, braham , >incent AH,
5ochanek 32, editors. %extboo! of Critical Care. #th ed. 3hiladelphia:
lsevier SaundersN )$$#.p.10$1'0.
). Hipman A. Tetanus. In: 7ersten D, Soni F, eds. -hQs Intensive Care
+anual . @th ed. 3hiladelphia: 7utterorth einemann lsevierN
)$$.p.#*'/.
*. Taylor 2. %etanus. Continuing education in anesthesia) critical are ,
pain. >ol. @ Fo. *. RInternet. )$$@ Rcited )$1* -ct )$. vailable from:
http:;;.ceaccp.o Sagung SetoN)$$
#. dlich 64, ill H9, 2ahler , o< 2A, 7ecker D9, Aed . oroit= 2,
et al. +anagement and Prevention of %etanus. Aournal of Hong'Term
ffects of 2edical Implants. )$$*N1*(*":1*'#0..
@. Ismanoe 9. %etanus. Dalam: Sudoyo +, Setyohadi 7, li I, 5 2S,
Setiati S, (editor". u!u Ajar Ilmu Penya!it alam. Aakarta: 3usat
3enerbitan I3D 45!IN )$$/.
/. ook T, 3rotheroe 6, andel A. Tetanus: a revie of the literature. ritish
/ournal of Anaesthesia. )$$1N&/(*":0//'&/.
&. +-. Current recommendations for treatment of tetanus during
humanitarian emergencies. )$1$. vailable online from:
http:;;hOlibdoc.ho.int;hO;)$1$;+-S96D)$1$.)eng.pd
f. Rccessed on )/ 4ebruari )$1@.
. Haksmi, F. 5. S., Penatala!sanaan %etanus. D5')));vol.01 no 11. )$10.
7ali. Indonesia
-
8/19/2019 Fix Lapkas Anastesi
30/30
30
1$. infrey 37. %etanus 0 1vervie( and 2or!up. )$1*. vailable online from:
http:;;emedicine.medscape.com;article;))#0'orkupUshoall.
Rccessed on )/ 4ebruari )$1@
11. Ismanoe 9. Tetanus. Dalam: Sudoyo, ru +. et al (eds". 7uku jar Ilmu
3enyakit Dalam Ailid III. disi #. Aakarta: 9N )$$/. p. 1///'
1). 5apita selekta kedokteran;editor, hris Tanto , et al., d. 0. Aakarta :
2edia esculapius, )$10.
1*. 6itaran 5. %etanus. Hecture 3aper. )$$0. vailable online from:
http:;;repository.usu.ac.id;bitstream;1)*0#@/&;*0#@;1;penysaraf'
kiking).pdf . Rccessed on )/ 4ebruari )$1@
10. 7hatia 6, 3rabhakar S, 9rover >5 . %etanus. Feurology India.
)$$)N#$:*&'0$/.
1#. dlich 64, ill H9, 2ahler , o< 2A, 7ecker D9, Aed . oroit= 2,
et al. 2anagement and 3revention of Tetanus. /ournal of 3ong-%erm
#ffects of +edical Implants. )$$*N1*(*":1*'#0.
1@. 6oss S. 3rophyla