flyboard-world-cup-doha-2013 registration-form

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SEXE (Homme/Femme) GENDER (Male/Female) NOM NAME PRENOM FIRSTNAME ADRESSE ADDRESS CODE POSTAL POSTAL CODE VILLE CITY PAYS COUNTRY Téléphone domicile Home telephone number Téléphone bureau Office telephone number Fax Fax GSM GSM Email Email DATE DE NAISSANCE DATE OF BIRTH LIEU DE NAISSANCE PLACE OF BIRTH NATIONALITE CITIZENSHIP N° de PASSEPORT PASSPORT N# Lieu d'émission Place of issue Date d'émission Date of issue Date d'expiration Expires on Groupe sanguin / Rhésus Blood group / Rhesus NOM / PRENOM NAME / FIRSTNAME LIEN DE PARENTE RELATIONSHIP TELEPHONE TELEPHONE CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY PALMARÈS SPORTIF / SPORTS PRIZE LIST PARTENAIRES / SPONSORS A RETOURNER AVANT LE 20 OCTOBRE 2013 / TO BE RETURNED BEFORE OCTOBER 20 TH 2013 NOM du TEAM qui apparaîtra sur les classements NAME of the TEAM to be on classifications NOM / NAME Prénom / Firstname DATE : ZAPATA RACING 39, avenue Saint Roch 13740 LE ROVE - FRANCE Tél. : +33 (4) 91 69 02 61 Fax : +33 (0)4 91 03 01 45 Email : [email protected] www.zapata-racing.com Merci de joindre une photo au format .jpg ou d'adresser par courrier une photo papier Please add a picture on .jpg format or send it by mail INFORMATIONS / DATA PHOTO Réservé à l'organisation FLY BOARD WORLD CUP DOHA - QATAR PILOTE / RIDER FICHE D'ENGAGEMENT / ENTRY FORM Signature / précédée de la mention "Lu et approuvé" Signature with the mention "read and approved" I, the undersigned .................................................................................................................................................................................... solemnly swear that the information given in the following entry form is rigorously exact. I declare that we are entering the Fly Board World Cup 2013 while fully conscious of the risks that we could run by taking part in this event. We undertake in advance to release the organisers of the Fly Board World Cup from any legal or civil responsibility emanating from any accidents to persons. Je, soussignés,...................................................................................................................................................................................déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement exacts. Je déclare m'engager sur le la Coupe du Monde Fly Board 2013 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs de la Coupe du Monde Fly Board de toute responsabilité pénale ou civile en cas d’accident corporel.

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Page 1: Flyboard-world-cup-doha-2013 registration-form

SEXE (Homme/Femme) GENDER (Male/Female)

NOM NAME

PRENOM FIRSTNAME

ADRESSE ADDRESS

CODE POSTAL POSTAL CODE

VILLE CITY

PAYS COUNTRY

Téléphone domicile Home telephone number

Téléphone bureau Office telephone number

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DATE DE NAISSANCE DATE OF BIRTH

LIEU DE NAISSANCE PLACE OF BIRTH

NATIONALITE CITIZENSHIP

N° de PASSEPORT PASSPORT N#

Lieu d'émission Place of issue

Date d'émission Date of issue

Date d'expiration Expires on

Groupe sanguin / Rhésus Blood group / Rhesus

NOM / PRENOM NAME / FIRSTNAME

LIEN DE PARENTE RELATIONSHIP

TELEPHONE TELEPHONE

CONTACT EN CAS D'URGENCE / CONTACT IN CASE OF EMERGENCY

PALMARÈS SPORTIF / SPORTS PRIZE LIST

PARTENAIRES / SPONSORS

A RETOURNER AVANT LE 20 OCTOBRE 2013 / TO BE RETURNED BEFORE OCTOBER 20 TH 2013NOM du TEAM qui apparaîtra sur les classementsNAME of the TEAM to be on classifications

NOM / NAME Prénom / FirstnameDATE :

ZAPATA RACING 39, avenue Saint Roch 13740 LE ROVE - FRANCE

Tél. : +33 (4) 91 69 02 61 Fax : +33 (0)4 91 03 01 45 Email : [email protected]

www.zapata-racing.com

Merci de joindre une photo au format .jpg ou d'adresser par courrier une photo papier Please add a picture on .jpg format or send it by mail

INFORMATIONS / DATA

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Réservé à l'organisation FLY BOARD WORLD CUP DOHA - QATAR

PILOTE / RIDER

FICHE D'ENGAGEMENT / ENTRY FORM

Signature / précédée de la mention "Lu et approuvé" Signature with the mention "read and approved"

I, the undersigned .................................................................................................................................................................................... solemnly swear that the information given in the following entry form is rigorously exact. I declare that we are entering the Fly Board World Cup 2013 while fully conscious of the risks that we could run by taking part in this event. We undertake in advance to release the organisers of the Fly Board World Cup from any legal or civil responsibility emanatingfrom any accidents to persons.

Je, soussignés,...................................................................................................................................................................................déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont rigoureusement exacts. Je déclare m'engagersur le la Coupe du Monde Fly Board 2013 en pleine connaissance des risques que le déroulement de cette épreuve peut m'amener à courir. Je dégage par avance les organisateurs de la Coupe du Monde Fly Board de toute responsabilité pénale ou civile en casd’accident corporel.

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In November from 7th to 9th 2013