FOLLOW UP

16 OKTOBER 2015

SCOAPR/Luka borok di kaki kanan (+)KUSens : CM; TD : 170/90 mmHg; HR : 84 x/i; RR : 20 x/i; Temp : 36,5 CPemeriksaan FisikMata : konj.anemia (+/+), sklera ikterik (-/-)T/H/M :dbnLeher : TVJ R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medialThorax : simetris, suara pernafasan vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)Abdomen : soepel, H/L/R ttb, peristaltik (+) normal, ballotement (-), tapping pain (-).Ulkus diabetikum o/t regio pedis dextraDM tipe 2CHF fc II ec HHDAnemia ec penyakit kronis dd defisiensi FeHipoalbuminemia (2,6 mg/dl)Tirah BaringDiet DM 2400 kkal RGIVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I macroInj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV (H-1)Metronidazole drip 500 mg/8 jam/IVInj. Novorapid 8U-8U-8UInj. Furosemide 20 mg/12 jamCaptopril tab 3 x 25 mgGanti Verban /hariCek KGD Sewaktu, KGD 2jam ppCek Lipid ProfileCek urinalisis dan feses rutinCek LFT lengkapCek anemia profile

SOAPR/Ekstremitas: Superior : edema +/+Inferior : edema pretibial +/+, ulkus diabetikum o/t regio pedis dextra, post amputasi digiti V pedis sinistra

Hasil laboratorium IGD (16/10/2015) Darah Rutin:Hb : 8,20 %Eritrosit : 3,01x106/mm3Leukosit : 6,51x103/mm3Trombosit : 238x103/mm3Ht : 25,6%RDW : 14,20%PCT : 0,24%Kesan: Anemia normokrom normositerFaal Hemostasis :D-Dimer: 1200 ng/mLAnalisa Gas Darah:pH : 7,35pCO2 : 21 mmHgpO2 : 176 mmHgHCO3 : 11,6 mmol/LTotal CO2 : 12,2 mmol/LBE : - 12,6 mmol/LSaturasi O2 : 100 %Kesan: Asidosis metabolik kompensasi respiratorik totalFungsi Hati:Albumin : 2,6 g/dLKGD ad random128,3 mg/dLFungsi Ginjal :Ureum : 84,3 mg/dLKreatinin : 4,45 mg/dLElektrolit :Natrium : 137 mEq/LKalium : 4,8 mEq/LKlorida : 111 mEq/LAsam laktat arteri: 0,9 mmol/Procalcitonin: 0,13 ng/mLHasil pemeriksaan foto thorax :Kesimpulan :Kardiomegali dengan LVHSusp. proses spesifik aktifEfusi pleura kananHasil pemeriksaan foto pedis kanan:

Kesimpulan:OA Pedis dextraProses parotik tulang pedis dextra

19 OKTOBER 2015 (HARI 4)

SOAPR/Ganti Verban 2 x sehariSusul hasil KGDN/2jpp, lipid profile, urinalisis dan feses rutin Cek LFT lengkapCek MDT, SI/TIBC/feritin, reticulosit count (anemia profile)Kultur pus Konsul SMF Mata utk funduscopyKonsul div. gizi medik, nefrologi, kardiologi,

SOAPR/Luka borok di kaki kanan (+)KUSens : CM; TD : 170/90 mmHg; HR : 84 x/i; RR : 20 x/i; Temp : 36,5 CPemeriksaan FisikMata : konj.anemia (+/+), sklera ikterik (-/-)T/H/M :dbnLeher : TVJ R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medialThorax : simetris, suara pernafasan vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)Abdomen : soepel, H/L/R ttb, peristaltik (+) normal, ballotement (-), tapping pain (-).Ulkus diabetikum o/t regio pedis dextraDM tipe 2CHF fc II ec HHDAnemia ec penyakit kronis dd defisiensi FeHipoalbuminemia (2,6 mg/dl)Terapi lanjutGanti Verban 2 x sehariSusul hasil KGDN/2jpp, lipid profile, urinalisis dan feses rutin Cek LFT lengkapCek MDT, SI/TIBC/feritin, reticulosit count (anemia profile)Kultur pus

SOAPR/Ekstremitas: Superior: edema -/-Inferior : edema pretibial +/+, ulkus diabetikum o/t regio pedis dextra grade III, post amputasi digiti IV-V pedis sinistraKonsul SMF Mata utk funduscopyKonsul div. gizi medik, nefrologi, kardiologi, bedah vaskular utk debridement

Hasil pemeriksaan penunjang (19/10/2015)UrinalisisProtein: + 2Faal hemostasisRasio PT: 0,99Rasio APTT: 0,92Rasio TT: 0,98Fibrinogen: 390 mg/dlD-Dimer: 769 ng/mlFerritin: 351 ng/mlFe : 49 mg/dlTIBC : 160 g/dlHematologiEritrosit: normokrom normositerLeukosit: normalTrombosit: Big trombositKimia KlinikGDP : 122 mg/dlGD2JPP : 198 mg/dlKolesterol total: 213 mg/dlTrigliserida: 111 mg/dlKolesterol HDL: 33 mg/dlKolesterol LDL: 158 mg/dlJawaban Konsul:Hasil FunduskopiNon proliferative diabetic retinopathy ODS

20-23 OKTOBER 2015

SOAPR/Luka borok di kaki kanan (+)KUSens : CM; TD : 150/90 mmHg; HR : 88 x/i; RR : 20 x/i; Temp : 37 CPemeriksaan FisikMata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)T/H/M :dbnLeher : TVJ R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-), trakea medialThorax : simetris, suara pernafasan vesikular (+/+), suara tambahan (-/-)Abdomen : soepel, H/L/R ttb, peristaltik (+) normal, ballotement (-), tapping pain (-)Ulkus diabetikum o/t regio pedis dextraDM tipe 2CHF fc II ec HHDAnemia ec penyakit kronis dd defisiensi FeHipoalbuminemia (2,6 mg/dl)Hiperferitinemia (351 ng/dl)DislipidemiaNon proliferative diabetic retinopathy ODSTerapi lanjutSimvastatin tab 1 x 20 mgGanti verbant 2 kali sehariTransfusi PRC Debridement

SOAPR/Ekstremitas: Superior: edema -/-Inferior : edema pretibial +/+, ulkus diabetikum o/t regio pedis dextra grade III, post amputasi digiti V pedis sinistra