folow up ibnu hajar

8/16/2019 Folow Up Ibnu Hajar

1/26

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 ANAMNESIS

3.1.1 IDENTITAS PRIBADI

Nama : Ibnu Hajar

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 61 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Cenra!asih L.K I" #ela!i Utara Ke$.

%abalan

&tatus : 'enikah

#ekerjaan : (iras!asta

Tanggal 'asuk : )* A+ril ),16Tanggal Keluar : -

3.1.2 RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Lemah lengan an tungkai kiri

Telaah : Hal ini telah ialami s sejak ) hari /ang

lalu0 terjai se$ara tiba-tiba saat s

beraktiitas ringan. 2i!a/at hi+ertensi 34

selama 6 tahun engan +engbatan tiak

teratur. 2i!a/at strke sebelumn/a 34 5

tahun /ang lalu engan kelemahan baan

sebelah kiri an belum membaik sem+urna.

'ulut men$ng irasakan s sejak ) hari

/ang lalu isertai lengan an tungkai kiri

semakin memberat. 2i!a/at ' isangkal.

2i!a/at +en/akit jantung 3-4.

2i!a/at +en/akit terahulu : &trke0 hi+ertensi2i!a/at +enggunaan bat : Tiak jelas

3.1.3 ANAMNESA TRAKTUS

Traktus &irkulatrius : alam batas nrmal

Traktus 2es+iratrius : alam batas nrmal

Traktus igestius : alam batas nrmal

Traktus Urgenitalis : alam batas nrmal

#en/akit terahulu 7 ke$elakaan : &trke0 h+iertensi

Intksikasi 7 8bat-batan : Alergi bat 3-4

3.1.4 ANAMNESA KELUARGA

9aktr Hereiter : tiak jelas


2/26

9aktr 9amilier : 3-4

Lain-lain : 3-4

3.1.5 ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran an #ertumbuhan : Tiak jelas

Imunisasi : Tiak jelas

#eniikan : Tamat &LT#

#ekerjaan : (iras!asta

#erka!inan 7 Anak : &uah menikah

3.2 PEMERIKSAAN JASMANI

3.2.1 PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan arah : 1,;11, mmHg

Nai : *,


3/26

Transiluminasi : Tiak ilakukan #emeriksaan

3.3.3 PERANGSANGAN MENINGEALKaku Kuuk : 3-4

Tana KerniB : 3-4

Tana %ruinski I : 3-4

Tana %ruinski II : 3-4

3.3.4 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

'untah : 3-4

&akit Ke+ala : 3-4

Kejang : 3-4

3.3.5 SARA% OTAK NER'US KRANIALISNER'US I M$()* N*+ D$,(- M$()* N*+ S+n+*(-

Nrmsmia :

Ansmia : - -

#arsmia : - -

Hi+smia : - -

NER'US II O)/+ D$,(- 0OD O)/+ S+n+*(- 0OS

"isus : Tiak ilakukan #emeriksaan

La+angan #anang

• Nrmal :

• 'en/em+it : - -

• Hemian+sia : - -

• &$tma : Tiak ilakukan +emeriksaan

2e=le< An$aman :

9unus 8kuli

• (arna : Tiak ilakukan #emeriksaan

• %atas : Tiak ilakukan #emeriksaan

• Dkskaasi : Tiak ilakukan #emeriksaan

• Arteri : Tiak ilakukan #emeriksaan

• "ena : Tiak ilakukan #emeriksaan

NER'US III I' 'I O)/+ D$,(- 0OD O)/+ S+n+*(- 0OS

@erakan %la 'ata :

Nistagmus : - -


4/26

#u+il

•

Lebar : >mm >mm• %entuk : %ulat %ulat

• 2. Caha/a Langsung :

• 2. C. Tk Langsung :

• 2ima #al+ebra : Emm Emm

• eiasi Knjugate : 3-4

• 9enmena llFs D/e :

• &trabismus : 3-4

NER'US ' Knn K+-+

'trik

• 'embuka 7 'enutu+ mulut : &uut mulut tertarik ke

kanan

• #al+asi tt masseter 7 tem+ralis : Ka Ki

• Kekuatan gigitan : Ka Ki

&ensrik

• Kulit :

• &ela+ut lenir :

2e=leks krnea

• Langsung :

• Tiak langsung :

2e=leks 'asseter : alam batas nrmal

2e=leks bersin :

NER'US 'II Knn K+-+

'trik

• 'imik : &uut mulut tertarik ke kanan

•

Kerut kening : • 'enutu+ mata :

• 'eniu+ sekuatn/a : -

• 'em+erlihatkan gigi : &uut mulut tertarik ke kanan

• Terta!a : &uut mulut tertarik ke kanan

&ensrik

• #enge$a+an );> e+an liah : alam %atas Nrmal

• #ruksi Kelenjar Luah : alam %atas Nrmal

• Hi+erakusis : 3-4

• 2e=leks &ta+eial : 3-4


5/26

NER'US 'III Knn K+-+

Auitrius

• #enengaran : alam %atas Nrmal

• Test 2inne :

• Test (eber : Tiak Aa Lateralisasi

• Test &$h!aba$h : Nrmal

"estibularis

• Nistagmus : 3-4

• 2eaksi Kalri : Tiak ilakukan #emeriksaan

•

"ertig : 3-4• Tinnitus : 3-4

NER'US I

#allatum mle : Nrmal

Uula : 'eial

is=agia : 3-4

isartria : 3-4

is=nia : 3-4

2e=lek muntah : 34

#enge$a+an 1;> belakang liah : 34NER'US I Knn K+-+

'engangkat bahu : -

9ungsi tt &tern$leimastieus : -

NER'US II

Liah

• Tremr : 3-4

•

Atr=i : 3-4• 9asikulasi : 3-4

Ujung liah se!aktu Istirahat : meial

Ujung liah se!aktu ijulurkan : eiasi ke kiri

3.3. SISTEM MOTORIK

Tr=i : Nrmtr=i

Tnus tt : hi+tnus

Kekuatan tt :

D& : 55555 D&& : GGGGG


6/26

DI : 55555 DI& : GGGGG

&ika+ 3uuk %eriri - %erbaring4 : %erbaring@erakan &+ntan Abnrmal

• Tremr : 3-4

• Khrea : 3-4

• %allismus : 3-4

• 'iklnus : 3-4

• Atetsis : 3-4

• istnia : 3-4

• &+asme : 3-4

•

Ti$ : 3-4• ain lain-lain : 3-4

3.3. TEST SENSIBILITAS

Dksterse+ti= : alam batas nrmal

#r+ise+ti= : alam batas nrmal

9ungsi krtikal untuk sensibilitas

• &teregnsis : alam batas nrmal

• #engenalan ) titik : alam batas nrmal

• @ra=estesia : alam batas nrmal

3.3.6 RE%LEKS

2e=leks 9isilgis Knn K+-+

• %i$e+s :

• Tri$e+s :

• 2ai+erist :

• A#2 :

• K#2 :

•

&trum+le :

2e=leks #atlgis

• %abinski : - -

• 8++enheim : - -

• Cha$k : - -

• @rn : - -

• &$hae=er : - -

• H==man-trmmer : - -

•Klnus lutut : - -


7/26

• Klnus kaki : - -

2e=leks #rimiti= : 3-43.3.7 KOORDINASI

Lenggang

%i$ara : 34

'enulis : 34

#er$baan a+raksia : &ulit inilai

'imik : &uut mulut tertarik ke kanan

Tes telunjuk-telunjuk : &ulit inilai

Tes telunjuk-hiung : &ulit inilai

iakhkinesia : &ulit inilai

Tes tumit-lutut : &ulit inilai

Tes 2mberg : &ulit inilai

3.3.18 'EGETATI%

"asmtrik :

&umtrik : -

#il-erektr : Tiak ilakukan #emeriksaan

'iksi : Kateter

e=ekasi : Nrmal

#tens 7 libi : Tiak ilakukan #emeriksaan

3.3.11 'ERTEBRA

%entuk

• Nrmal :

• &$lisis : -

• Hi+erlrsis : -

#ergerakan

• Leher :

• #inggang : &ulit inilai

3.3.12 TANDA PERANGSANGAN RADIKULER LaseBue : 3-4

Crss laseBue : 3-4

Test Lhermitte : 3-4

Test Na==iger : 3-4

3.3.13 GEJALA9GEJALA SEREBRAL

Ataksia : 3-4

isartria : 3-4

Tremr : 3-4

Nistagmus : 3-4

9enmena rebun : 3-4


8/26

"ertig : 3-4

an lain-lain : 3-4

3.3.14 GEJALA9GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremr : 3-4

2igiitas : 3-4

%raikinesia : 3-4

an lain-lain : 3-4

3.3.15 %UNGSI LUHUR

Kesaaran kualitati= : Compos Mentis

Ingatan baru : Nrmal

Ingatan lama : Nrmal

8rientasi

• iri : Nrmal

• Tem+at : Nrmal

• (aktu : Nrmal

• &ituasi : Nrmal

Intelegensia : Nrmal

a/a +ertimbangan : Nrmal

2eaksi emsi : Nrmal

A=asia

• Dks+resi= : 3-4

• 2e+resi= : 3-4

A+raksia : 3-4

Agnsia

• Agnsia isual : 3-4

• Agnsia jari-jari : 3-4

• Akalkulia : 3-4

• isrientasi kanan-kiri : 3-4

3.4 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

IH 61 tahun atang engan keluhan lemah lengan an tungkai kiri sejak

) hari /ang lalu terjai se$ara tiba-tiba saat beraktiitas ringan. Tiak

itemukan +eningkatan tekanan intrakranial. 2i!a/at strke 34 5 tahun /ang lalu

engan kelemahan baan sebelah kiri an belum membaik sem+urna. 'ulut

men$ng ke kiri sejak ) hari /ang lalu isertati lemah lengan an tungkai kiri


9/26

semakin memberat. 2i!a/at hi+ertensi 34 6 tahun lalu engan +engbatan tiak

teratur.

STATUS PRESENS

&ensrium Compos Mentis

Tekanan arah 1,;11, mmHg

Heart 2ate *,


10/26

NYERI RADIKULAR

Test LaseBue 9 9

KEKUATAN MOTORIK

D& : 55555 D&& : GGGGG


3.5 DIAGNOSA

iagnsa 9ungsinal : Hemi+arese sinistra #N "II0 II U'N sinistra

iagnsa Dtilgik : Trmbus

iagnsa Anatmik : &ubkrteks

iagnsa kerja : Hemi+arese sinistra #N "II0 II sinistra et $ausa

&trke Iskemik 2e$urrent

3. PENATALAKSANAAN

%erest

8) )-G L;i ia NK

I"9 2&l ), gtt;i

Inj. Citi$linee 1 am+; 1) jam; i A+tr 1 < >,, mg

% $m+le< > < 1

3. REN;ANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Neurimaging : Hea CT s$an

Dlektr=isilgi: DK@

2ailgi: 9t thra<

Labratrium: L0 Li+i +r=ile0 K@0 Dlektrlit

3. %OLLOW UP DI RUANGAN

>, A+ril ),16

& Lemah lengan an tungkai kiri 34

8 &ens : Cm+s mentis

T : 1E,;1,, mmHg

H2 : *1


11/26

#eningkatan TIK 3-40 +erangsangan meningeal 3-4

N. kranialis:

N.I: Nrmsmia

N.II: 2C ;0 +u+il bulat iskr >mm kanan kiri

N.III0 I"0 "I: #ergerakan bla mata 34

N.": %uka tutu+ mulut 34

N."II: &uut mulut tertarik ke kanan

N."III: #enengaran nrmal

N. I0 : Uula meial

N.I: mengangkat bahu

N.II: liah ijulurkan eiasi ke kiri

2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG


A Hemi+arese sinistra #N "II0 II U'N sinistra et $ausa &trke

Iskemik 2e$urrent

# %e rest

Hea u+ >,ᵒ 8) )-G lt ia NK

I"9 2. &l ), gtt;i Inj. Citi$line 1 am+;1) jam;I"

A+tr 1,, mg

% $m+ >


12/26

22 : 1 6,C


N. kranialis:

N.I: Nrmsmia






N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG



Iskemik 2e$urrent

# - %e rest- Hea u+ >,ᵒ- 8) )-G lt ia NK

- I"9 2. &l ), gtt;i

- Inj. Citi$line 1 am+;1) jam;I"

- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


13/26


T : 1,;1,, mmHg

H2 : E) mm kanan kiri





N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGGDI : 55555 DI& : GGGGG


Iskemik 2e$urrent

# - %e rest

- Hea u+ >,ᵒ- 8) )-G lt ia NK

- I"9 2. &l ), gtt;i


- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


14/26

> 'ei ),16



T : 1,;1,, mmHg

H2 : E, mm kanan kiri





N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG



Iskemik 2e$urrent

# - %e rest


- I"9 2. &l ), gtt;i


15/26


- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


16/26

# - %e rest

- Hea u+ >,ᵒ

- 8) )-G lt ia NK - I"9 2. &l ), gtt;i


- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


17/26



Iskemik 2e$urrent

# - %e rest


- I"9 2. &l ), gtt;i


- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


18/26

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG



Iskemik 2e$urrent

# - %e rest

- Hea u+ >,ᵒ

- 8) )-G lt ia NK - I"9 2. &l ), gtt;i


- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


19/26

2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG


A Hemi+arese sinistra #N "II0 II U'N sinistra et $ausa &trkeIskemik 2e$urrent

# - %e rest


- I"9 2. &l ), gtt;i


- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


20/26

N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG



Iskemik 2e$urrent

# - %e rest


- I"9 2. &l ), gtt;i

- Inj. Citi$line 1 am+;1) jam;I"- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


21/26





N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG



Iskemik 2e$urrent

# - %e rest


- I"9 2. &l ), gtt;i


- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


22/26


N. kranialis:

N.I: Nrmsmia






N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG



Iskemik 2e$urrent

# - %e rest


- I"9 2. &l ), gtt;i- Inj. Citi$line 1 am+;1) jam;I"

- A+tr 1,, mg

- % $m+ >


23/26


T : 1E,;1,, mmHg

H2 : EG mm kanan kiri





N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGGDI : 55555 DI& : GGGGG


Iskemik 2e$urrent

# - %erest

- Hea u+ >,

- 8) )-G lt ia NK

- I"9 2&l ), gtt;i

Inj. Citi$line 1 am+; 1) jam; i

A+tr 1 < >,, mg

&imastatin 1


24/26

% $m+le< > < 1

- Inj 2anitiin 1 am+; inj; i

- ri+ #ara$etaml 5,, mg; jam; inj; i2; 2en$ana &A 3Ja!al 11;5;),164

#inah ruangan

11 'ei ),16



T : 1,;1,, mmHg

H2 : E) mm kanan kiri





N. I0 : Uula meial



2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG




25/26

Iskemik 2e$urrent

# - %erest- Hea u+ >,

- 8) )-G lt ia NK

- I"9 2&l ), gtt;i

Inj. Citi$line 1 am+; 1) jam; i

A+tr 1 < >,, mg

% $m+le< > < 1


- ri+ #ara$etaml 5,, mg; inj; i

1) 'ei ),16



T : 1>,;*, mmHg

H2 : 66 mm kanan kiri





N. I0 : Uula meial

N.I: mengangkat bahu 34


2.9isilgis:

%;T: ; ;

K#2;A#2: ; ;

2.#atlgis:

H;T: -;- -;-

%abinski: - -


26/26

K.'trik:

D& : 55555 D&& : GGGGG


A Hemi+arese sinistra #N "II0 II sinistra et $ausa &trke Iskemik

2e$urrent

# - %erest

- Hea u+ >,

- 8) )-G lt ia NK

- I"9 2&l ), gtt;i

Inj. Citi$linee 1 am+; 1) jam; i

A+tr 1 < >,, mg &imastatin 1 < ), mg


- ri+ #ara$etaml 5,, mg; inj; i

% $m+le< > < 1

folow up ibnu hajar

Documents