form pendataan dikdas
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
1/27
Ditjen DikdasPrinted On:
Version1
2
3
4
5
6
7
8
8
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
2/27
- Pendataan Pendidikan Dasar - Formulir Pendataan11/22/2015 5:07
DescriptionFirst draft
Revision #1
Revision #2
Final
Final Rev Minor 1
Final Rev 2
Final Ta!a"an 1
Final 2012
Final 2012 #2 Fe!ari
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
3/27
Changed By Date$onn% Fa&an 2/16/2011
$onn% Fa&an 2/26/2011
'asan ("oiri M 2/26/2011
Fad) *dil) +sf 5/28/2011
Fad) +sf 5/28/2011
Fad) +sf) *ndien 5/31/2011
Fad 7/5/2011
P$,P dan $it-en $i.das 1/18/2012
P$,P dan $it-en $i.das 2/2/2012
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
4/27
F-SEK - Halaman 4 Dari 27
FORMULIR SEKOLAHKABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
Tanggal : / /
1 IDENTITAS SEKOLAH
a Nama Sekolah
b NSS NPSN
c Jenis Sekolah 01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB;
d Alamat Sekolah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kategori Wilayah Daerah Terpencil Daerah Perbatasan Negara Daerah Transmigrasi Bua
Posisi Geograis ! "atitude !
e No Tel#on $ No %a& $
Akses 'nternet 01) Ti!a "!a 02) sch##lnet$%ar!inas &&) Lainn'a( sebutan
Alamat email
Website htt#://
g Status Sekolah 1) Negeri 2) S*asta
h A#akah menyelenggarakan #endidikan inklusi ( 1) +a 2) Ti!a
i Status Ke#emil ikan 1) Pemerintah Pusat 2), Pemerintah Daerah 3) +a'asan &) Lainnn'aSK / ')in Pendirian Sekolah No*
Tanggal / /
SK ')in +#erasional No*
Tanggal / /
, Akreditasi 1) " 2) B 3) - &) Belum Terare!itasi
SK Akreditasi Terakhir No*
Tanggal / /
k Status -utu 1) Pra SPM 2) SPM 3) Pra SSN 4) SSN .) /SB ) SB
l Sertiikasi 'S+ 1) &0012000 2) &001200 ) Pr#ses Sertiiasi &) Belum Bersertiiat
m Waktu Penyelenggaraan 1) Pagi 2) Siang 3) #mbinasi
n Gugus Sekolah 1) nti 2) mbas 3) Belum ut
o Kategori Sekolah 1) SD Biasa 2) SMP Biasa 3) T5SD satu atap 4) SD5SMP satu atap .) SMP Terbua
# Nomor .ekening ank No*
Nama ank
0abang / K0P / 1nit
.ekening Atas Nama
2 1) +a 2) Ti!a
r Kurikulum yang di gunakan 1) uriulum 1&&4 2) uriulum 2004 3) TSP &) Lainn'a( sebutan
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara
s Nama 3ayasan
Nama Pim#inan 3ayasan
Alamat 3ayasan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabu#aten/Kota
Pro4insi
Akte Pendirian No*
Tanggal / /
Kelom#ok yayasan 01) "is'iah 0.) MPP 0&) +PLP P6/
02) MP Muhamma!i'ah 0) MNP &&) Lainn'a( sebutan
03) LP Ma7ari 08) Per*ari
04) ML Taman Sis*a 0) Dharma Perti*i
t Sumber "istrik 1) Ti!a "!a 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Sur'a .) PLN 9 Diesel &) Lainn'a
u Daya 1) : &00att 2) &0052200 att 3) 220054400 att 4) an &) Lainn'a
A#akah Sekolah ini telah melaksanakan Mana,emen Berbasis Sekolah 5-S6 (
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
5/27
F-SEK - Halaman 5 Dari 27
2 RUANGAN / PRASARANA
No Nama Ruangan Leba !me"e#Kon$%&% !$%%&% &e&ua% 'o$e (e$oman (eng%&%an F)S
A"a( D%n$%ng Ku&en Pon$a ?1) ?2) ?3) ?4) ?.) ?) ?8) ?) ?&) ?10)
7 7
8
9
;
?
7@
77
78
79
7
7;
7
7?
8@
87
88
898
8;
8
8?
9@
97
98
99
9
9;
99?
@
#l#m ?3) Nama /uangan( ?4) #!e Prasarana (?8)( ?)( ?&)( ?10)( ?11) #n!isi m#h#n lihat pan!uan
+ ROMBONGAN BELA,AR
No T%ng)'a" Nama Rombe* Ruang Ke*a& NUPTK -a*% Ke*a& Nama -a*% Ke*a&
?1) ?2) ?3) ?4) ?.) ?)
7
8
9
;
?
7@
77
78
79
7
7;
7
7?
8@
87
8889
8
8;
8
8?
Ko$e Ruang!Pembe%an
Se'o*a.#
Ko$ePa&aana
Panang!me"e#
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
6/27
9@
#l#m ?4) /uang elas !iisi sesuai #!e /uang pa!a table !iatas( lihat pan!uan untu lebih >elasn'a
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
7/27
F-SEK - Halaman 7 Dari 27
0 SARANA
No Ko$e Saana Jumlah Letak Keterangan?1) ?2) (3) (4) (5)
7
8
9
;
7@
77
78
79
7
7;
7
7?
8@
87
88
89
8
8;
8
8?
9@
97
98
99
9
9;
9
9?
@
7
8
9
#l#m ?2) !iisi sesuai #!e petun>u pa!a pan!uan( #l#m ?4) /uang elas !iisi sesuai #!e /uang pa!a table !iatas( lihat pan!uan untu lebih >elasn'a
BANTUAN / BLOK GRANT / SUBSIDI DAN BEASIS-A
No Ta.un ,en%& Ban"uan Sumbe Ban"uan Be&a Ban"uan Dana Pen$am(%ng
?1) ?2) ?3) ?4) ?.) ?)7
8
9
;
?
7@
I&%*a. $engan .uu3 'a(%"a* $an mu$a. $%ba4a
Pe.a"%an 5 Lemba %n% .au& $%%&% o*e. Ke(a*a Se'o*a. a"au 6ang me7a'%*%83ang bertanda tangan dibaah ini bertanggung ,aab secara hukum terhada# kebenaran data yang tercantum*
BBBBBBBBB!BBBBBBBBB**8@7B
Ke#ala Sekolah / Atas nama Ke#ala Sekolah
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
8/27
F-SEK - Halaman 8 Dari 27
)@ Dibubuhi cap$stempel se#lah 5BBBBBBBBBBBBBBBBBB**BB*6
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
9/27
F-SEK - Halaman 9 Dari 27
F)SEK
Kode Pos
n Semua
"ongitude
Kode Pos
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
10/27
F-SEK - Halaman 10 Dari 27
EK Ha*aman 2 #
&% Lan"a%?11) ?12)
S"a"u&Ke(em%*%'an
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
11/27
F-SEK - Halaman 11 Dari 27
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
12/27
F-SEK - Halaman 12 Dari 27
Peun"u'an Dana
?8)
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
13/27
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
14/27
FORMULIR PESERTA DIDIKTanggal: / /
1 IDENTITAS SEKOLAH
a Nama Sekolah :
b NSS : NPSN :
c Alamat Sekolah :
2 IDENTITAS PESERTA DIDIK
a Nama "engka# :
b Jenis kelamin 1) Lai5lai 2) Perempuan
c N'SN
d N'K
e Tem#at! Tanggal "ahir : !
Agama 01) slam 02) risten$ Pr#testan 03) ath#li 04) =in!u 0.) Bu!ha 0) h#ng =u -hu &&) Lainn'a
g .ombel : Tingkat :
h .iayat Pendidikan :
Ta.un Nama Se'o*a.
7
8
9
i .iayat easisa :
,en%& Pen6e*enggaa / Sumbe
7
8
9
%enis Beasis*a 01) "na berprestasi 02) "na misin 03) Pen!i!ian 04) Anggulan &&) Lainn'a
, 0atatan Prestasi :
Ta.un Lomba ,uaa 'e
7 3) ab$#ta
8 .) Nasi#nal
9 ) nternasi#
k 'dentitas +rang Tua/Wali
$ Nama Ayah :
Peker,aan :
Pendidikan : 01),Ti!a Se#lah, 02),Putus SD, 03),SD Se!era>at, 04),SMP Se!era>at, 0.),SM" Se!era>at, 0),D1, 08),D2, 0),D3, 0&),D4$S1, 10),S2,
Penghasilan bulanan : 1) urang !ari /p1,000,000(5 2) /p1,000,0005/p2,000,000(5 3) Lebih !ari /p2,000,000(5
$ Nama 'bu :
Peker,aan : )@ !atar pilihan sama !engan peer>aan a'ah
Pendidikan : 01),Ti!a Se#lah, 02),Putus SD, 03),SD Se!era>at, 04),SMP Se!era>at, 0.),SM" Se!era>at, 0),D1, 08),D2, 0),D3, 0&),D4$S1, 10),S2,
Penghasilan bulanan : 1) urang !ari /p1,000,000(5 2) /p1,000,0005/p2,000,000(5 3) Lebih !ari /p2,000,000(5
$ Nama Wali :
Peker,aan : )@ !atar pilihan sama !engan peer>aan a'ah
Pendidikan : 01),Ti!a Se#lah, 02),Putus SD, 03),SD Se!era>at, 04),SMP Se!era>at, 0.),SM" Se!era>at, 0),D1, 08),D2, 0),D3, 0&),D4$S1, 10),S2,
Penghasilan bulanan : 1) urang !ari /p1,000,000(5 2) /p1,000,0005/p2,000,000(5 3) Lebih !ari /p2,000,000(5
l Jenis Tinggal : 1) Bersama Crang Tua 2) ali 3) #st 4) "srama .) Panti "suhan &)Lainn'a
m Alamat Tem#at Tinggal :
: .T .W
Kelurahan / Desa : Kode Pos
Kecamatan :
Kabu#aten/Kota :
Pro4insi :
n Tinggi adan : cm erat adan : kg
o erkebutuhan Khusus : 01) Ti!a( 02) Netra?")( 03) /ungu?B)( 04) 6rahita /ingan?-)( 0.) 6rahita Se!ang?-1)( 0) Dasa /ingan?D)( 08) Dasa Se!ang?D1)(
0&) icara?E)( 10) Tuna 6an!a?6)( 11)='perati?=) ( 12) -er!as stime*a?)( 13) Baat stime*a?%)( 14) esulitan Bela>ar?)( 1.) Nar#
1) n!ig#?0)( 18) D#*n S'n!r#me?P)( 1) "utis?F)( 1&) Terpencil$Terbelaang( 20) Bencana "lam$S#sial( 21) Ti!a Mampu #n#mi
# No Tele#on .umah : $ No CP :
T%ng'a"1) Se#lah 2) e
01) Ti!a beer>a 02) Nela'an 03) Petani 04) Peterna 0.) PNS$TN$P#lri 0) ar'a*an S*asta 08) Pe!agang ecil 0) Pe!agang Besar0&) iras*asta 10) irausaha 11) Buruh 12) Pensiunan &&) Lainn'a
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
15/27
F)PD
/
Status 7Esisa baru
8E#indahan/
tatus 9Enaik kelas/
Eakselerasi/
;Emengulang/
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
16/27
[F-PTK] - Halaman 16 dari 4
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANTanggal: / /
1 IDENTITAS SEKOLAH
a :
b :
c :
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
a Nama "engka#
b Jenis kelamin 1) Lai5lai 2) Perempuan
c ',a)ah Terakhir 0.) SM" Se!era>at 0) D1 08) D2 0) D3 0&) D4$S1 10) S2 11) S3 Tahun
d Gelar Akademik de#an belakang
e N'3 / N'GK
N1PTK
g Tem#at! Tgl "ahir ! /
h N'K
i Agama 01) slam 02) risten$ Pr#testan 03) ath#li 04) =in!u 0.) Bu!ha 0) h#ng =u -hu &&) Lainn'a
, Status Pernikahan 1) Belum Meniah 2) Meniah 3) %an!a$Du!a Jumlah Anak
k Nama 'bu Kandungl Alamat tem#at tinggal
Alamat .umah
5Sesuai KTP6 .T .W
Kelurahan / Desa Kod
Kecamatan
Kabu#aten/Kota
Pro4insi
No Tel#on .umah $ No CP
mail #ribadi
m Status Ke#egaaian
n Status Akti 1) "ti 2) -uti 3) -uti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Bela>ar .) Pin!ah ) Mutasi e Strutural 8) Berhenti )Pensiun &) aat
o Jabatan
7* T-T di Sekolah ini / / ?tanggal$bulan$tahun)
8* Jabatan
9* T-T Jabatan / / ?tanggal$bulan$tahun)
* Jabatan Sebelumnya 1) 6uru 2) N#n 6uru 3) epala Se#lah 4) Penga*as Se#lah
;* Sertiikasi Jabatan 1) Belum 2) su!ah 3) Se!ang Pr#ses
Jika sudah! isikan tahun sertiikasi Nomor Sertiikat
N.G
# Jika Anda PNS isilah butir berikut
7* N'P
8* T-T PNS / /
9* Pangkat/Golongan -#nt#h 1"( 2"( 3-( 4"
* T-T Golongan / / ?tanggal$bulan$tahun)
2 Jika Jabatan Anda Guru dan Sudah Bersertifikasi, silah butir berikut
'sikan Kode Sertiikasi idang Studi @) Diisi #!e anga lihat pe!#man E5PT halaman 8
r Jika Jabatan Anda !eknisi "aboratoriu# atau "aboran dan #e#iliki $rogra# keahlian
Kode #rogram keahlian @@) silah #!e anga sesuai !alam !atar !i Petun>u pengisian #rmat ?01 5 4)
s Jika Jabatan Anda Ke$ala Sekolah
"isensi Ke#ala Sekolah 1) Belum 2) Su!ah
t Jika Jabatan Anda Pengawas Sekolah
TK SD S-P S-A S-K S"
8* Kode Pengaas .um#un atau idang Keahlian @) Diisi #!e anga lihat petun>u tenis
9* Kode Pengaas -a#el @) Diisi #!e anga lihat petun>u tenis
* Jumlah sekolah binaan Sekolah
;* -engikuti Diklat Ke#engaasan 1) Belum 2) Su!ah
Nama Sekolah / Nama 'nstansi)1
NSS)1 NPSN)1 :
Alamat Sekolah)1
1) PNS 2) PNS Diperbantuan 3) PNS Depag 4) 6T+$PT+ .) 6TT$PTT Pr#insi) 6TT$PTT ab$#ta 8) 6uru Bantu Pusat ) 6uru =#n#r Se#lah
01)6uru 02)epala Se#lah 03)epala Perpustaaan 04)Tenaga Perpustaaan0.)epala Tenaga "!ministrasi 0)Tenaga "!ministrasi 08)epala Lab#rat#rium0)Tenisi Lab#rat#rium 0&)Lab#ran 10)Penga*as 11
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
17/27
eterangan Antu penga*as ti!a perlu mengisi
Diisi !engan tan!a silang ?G) !an !apat !ipilih lebih !ari satu
)1
)2
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
18/27
[F PTK] H l 18 d i 4
F)PTK
/
Pos
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
19/27[F-PTK] - Halaman 19 dari 4
-
7/24/2019 Form Pendataan Dikdas
20/27
[F-PTK] - Halaman 20+1 dari 4
+ MENGA,AR PADA SEKOLAH INI
No8 Rombe* No8 Rombe*
7
8 ;
9