form sanitarian ahli.xls

8/17/2019 FORM SANITARIAN AHLI.xls

1/18

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI

N a m a :

NIP :

Pangkat / Gol. Rua :

Jabatan

Unit Kerja :

Bulan Penilaian :

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

1 2 3 4 ! " # $ 1% 11 12 13 14 1 1! 1" 1# 1$ 2%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

& 'engikuti (en)i)ikan *ekola+ )an men)a(at gelar/ija,a+1 -oktor

2 Pa*a arjana

3 arjana/-i(loma I0

B 'engikuti (en)i)ikan )an (elati+an ung*ional )i bi)ang ke*e+atan lingkungan

)an mem(erole+ urat an)a amat Pen)i)ikan )an ati+an P5

1 aman6a lebi+ )ari $!% jam

2 aman6a antara !41 7 $!% jam

3 aman6a antara 4#1 7 !4% jam

4 aman6a antara 1!1 7 4#% jam

aman6a antara #1 7 1!% jam

! aman6a antara 3% 7 #% jam

JUMLAH

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

& 'em(er*ia(kan (elak*anaan kegiatan ke*e+atan lingkungan1 'en6u*un renana ta+unan :

a 'en6u*un 8R tingkat:

1 Kabu(aten/Kota

2 Pu*at

b 'engola+ )ata lanjut tingkat (u*at

'enganali*i* )ata *e)er+ana tingkat (u*at

) 'enganali*i* )ata lanjut tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at


2/18

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIA

1 2 3 4 ! " # $ 1% 11 12 13 14 1 1! 1" 1# 1$

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

e 'en6u*un ranangan tingkat Pu*at

'en6ajikan ranangan tingkat Pu*at

g Pen6em(urnaan ranangan renana ta+unan tingkat

1 Pro(in*i2 Pu*at

2 'en6u*un renana ta+unan :

a 'en6u*un 8R tingkat Pu*at

b 'engola+ )ata

1 e)er+ana tingkat :

a Pro(in*i

b Pu*at

2 anjut tingkat (u*at

'enganali*i* )ata :

1 e)er+ana tingkat (u*at

2 anjut tingkat :

a Pro(in*i

b Pu*at

) 'en6u*un ranangan tingkat

1 Pro(in*i2 Pu*at

e 'en6ajikan ranangan tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at

'en6em(urnakan ranangan tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at

3 'en6u*un renana 3 bulanan tingkat

a Pro(in*i

b Pu*at

4 'en6u*un renana bulanan tingkat

a Pro(in*i

b Pu*at

'en6u*un renana o(era*ional tingkat

a Pro(in*i

b Pu*at

! 'en6ia(kan (en6u*unan (etunjuk tekni*/(etunjuk

(elak*anaan

a 'en6ajikan ranangan

b men6em(urnakan ranangan

" 'en6u*un (eraturan

a 'en6u*un ranangan

b 'en6ajikan ranangan

men6em(urnakan ranangan

# 'en6u*un *tan)ar




3/18


1 2 3 4 ! " # $ 1% 11 12 13 14 1 1! 1" 1# 1$

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

$ 'en6u*un (e)oman

a 'en6u*un ranangan


men6em(urnakan ranangan1% 'elak*anakan *tu)i kela6akan

a 'en6u*un 8R

b 'en6u*un )e*ain *tu)i

Uji oba )e*ain *tu)i

) 'en6em(urnakan )e*ain *tu)i

e 'en6u*un la(oran

B 'elakukan (engamatan ke*e+atan lingkungan

1 'em(er*ia(kan (engum(ulan )ata

a 'en6u*un/meneta(kan meto)e (engum(ulan )ata

1 Primer 1

2 ekun)er

b 'en6u*un intrumen (engum(ulan )ata

1 Primer

2 ekun)er 2 'elakukan kajian )ata *eara :

a -e*kri(ti *e)er+ana5

b &nalitik lanjut5

3 'elakukan (en6ajian )an (en6ebarlua*an )ata

a 'en6u*un la(oran

b Pen6ajian

Pen6ebarlua*an

9 'elakukan (engaa*an ke*e+atan lingkungan

1 in)ak lanjut (engaa*an ke*e+atan lingkungan

2 'enentukan *iagno*a )an treatment inter;en*i ob6ek kelom(ok II

a anjut

1 e)er+ana

2 Kon;en*ional

3 9anggi+

b Kon*ulta*i ke*e+atan lingkungan ob6ek kelom(ok I

1 &al :

a okal

b Regional

Regional

Kon*ulta*i ke*e+atan lingkungan ob6ek kelom(ok II

1 &al :

a Na*ional

2 anjut

a okal

b Regional

Regional


4/18


1 2 3 4 ! " # $ 1% 11 12 13 14 1 1! 1" 1# 1$

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

) 'elakukan kunjungan/Bimtek ke ob6ek kelom(ok II

1 okal

2 Regional

e 'enilai *tu)i )am(ak ke*e+atan lingkungan *eara gari* be*ar 1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam

'enilai *tu)i )am(ak ke*e+atan lingkungan *eara )etail

1 < 1# jam

2 1# 7 3! jam

3 3" 7 jam

4 ! 7 "4 jam

" 7 $3 jam

! $4 7 112 jamg 'enilai renana (engelolaan/(emantauan lingkungan

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam

+ 'enilai (en6ajian =&99P

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam


5/18


1 2 3 4 ! " # $ 1% 11 12 13 14 1 1! 1" 1# 1$

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

I 'enilai (en6akian anali*i* ke*e+atan lingkungan lainn6a

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam

- 'ember)a6akan ma*6arakat )alam meningkatkan kualita* ke*e+atan

lingkungan

1 Per*ia(an kegiatan menentukan (rogram untuk i)entiika*i (erilaku

2 'elakukan (ember)a6aan melalui me)ia ma**a

JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

& 'embuat kar6a tuli*/kar6a ilmia+ )i bi)ang ke*e+atan lingkungan

1 Kar6a tuli*/kar6a ilmia+ +a*il (enelitian bi)ang ke*e+atan 6ang

)i(ublika*ikan :a -alam bentuk buku 6ang )iterbitkan )an )ie)arkan *eara na*ional

b -alam majala+ ilmia+ 6ang )iakui ole+ in*tan*i 6ang berenang IPI5

2 Kar6a tuli*/kar6a ilmia+ beru(a tinjauan atau ula*an ilmia+ )engan

gaga*an *en)iri )alam bi)ang ke*e+atan 6ang ti)ak )i(ublika*ikan

teta(i )i)okumenta*ikan (a)a (er(u*takaan in*tan*i 6ang ber*angkutan

)alam bentuk :

a Buku

b 'akala+


gaga*an *en)iri )alam bi)ang ke*e+atan 6ang )i(ublika*ikan

)alam bentuk :

a Buku

b 'akala+

4 uli*an ilmia+ (o(uler )i bi)ang ke*e+atan lingkungan

6ang )i*ebarlua*kan melalui me)ia ma**a

'en6am(aikan (ra*aran beru(a tinjauan> gaga*an )an atau ula*an ilmia+

)i bi)ang ke*e+atan lingkungan (a)a (ertemuan ilmia+


6/18


1 2 3 4 ! " # $ 1% 11 12 13 14 1 1! 1" 1# 1$

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

B 'enerjema+kan/men6a)ur buku )an ba+an lainn6a )i bi)ang

ke*e+atan lingkungan

1 erjema+an/*a)uran )i bi)ang ke*e+atan lingkungan 6ang )i(ublika*ikan

)alam bentuk :a Buku 6ang )iterbitkan )an )ie)arkan *eara na*ional

b 'ajala+ ilmia+ 6ang )iakui ole+ in*tan*i 6ang berenang IPI5

2 erjema+an/*a)uran )i bi)ang ke*e+atan lingkungan 6ang ti)ak

)i(ublika*ikan )alam bentuk :

a Buku

b 'akala+

3 'embuat ab*trak tuli*an ilmia+ 6ang )imuat )alam (enerbitan

9 'embimbing anitarian )i baa+ jenjang jabatann6a

- Pembuatan buku (e)oman/(etunjuk (elak*anaan/(etunjuk tekni* )i bi)ang


? 'engembangkan teknologi te(at guna )i bi)ang ke*e+atan lingkungan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG

I KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

& 'engajar/melati+ 6ang berkaitan )engan bi)ang ke*e+atan lingkungan

'engajar/melati+ (a)a (en)i)ikan )an (elati+an (egaai

B 'engikuti *eminar/lokakar6a )alam bi)ang ke*e+atan lingkungan

1 'engikuti *eminar/lokakar6a interna*ional/na*ional *ebagai :

a Pemra*aran

b Pemba+a*/mo)erator/nara*umber

Pe*erta

2 'engikuti /ber(eran *erta *ebagai )elega*i ilmia+ *ebagai :

a Ketua

b &nggota

9 'enja)i anggota organi*a*i (roe*i )i bi)ang ke*e+atan lingkungan

1 ingkat na*ional/interna*ional *ebagai :

a Penguru* akti

b &nggota akti

2 ingkat (ro(in*i *ebagai

a Penguru* akti

b &nggota akti


7/18


1 2 3 4 ! " # $ 1% 11 12 13 14 1 1! 1" 1# 1$

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- 'enja)i anggota tim (enilai jabatan ung*ional anitarian

? 'elak*anakan Kegiatan linta* (rogram )an linta* *ektoral

Ikut *erta )alam kegiatan organi*a*i *o*ial K'-> Pramuka> PKK> Karangaruna )ll5 tia( organi*a*i

@ 'em(erole+ gelar ke*arjanaan lainn6a

'em(erole+ ija,a+ 6ang ti)ak *e*uai )engan bi)ang tuga*n6a :

1 arjana/-i(loma I0

2 Pa*a arjana

3 -oktor

G 'en)a(at (eng+argaan/tan)a ja*a

1 an)a ja*a/(eng+argaan )ari (emerinta+ ata* (re*ta*i kerjan6a tingkat :

a Na*ional/Interna*ional

b Pro(in*i

Kabu(aten/Kotama)6a

2 Gelar ke+ormatan )i bi)ang aka)emi*

JUMLAHJUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Kota/em(at

'engeta+ui>

Ke(ala ub Bagian . . . . .

NIP


8/18

LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLIM!"! P#$%&!%!$ '

N a m a :

NIP :

Pangkat / Gol. Rua :

Jabatan

Unit Kerja :

NO BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

J!$ P#( M!) A*& M#% J+$ J+& A,-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

& 'engikuti (en)i)ikan *ekola+ )an men)a(at gelar/ija,a+1 -oktor

2 Pa*a arjana

3 arjana/-i(loma I0







aman6a antara #1 7 1!% jam

! aman6a antara 3% 7 #% jam

JUMLAH


& 'em(er*ia(kan (elak*anaan kegiatan ke*e+atan lingkungan1 'en6u*un renana ta+unan :


1 Kabu(aten/Kota

2 Pu*at




1 Pro(in*i

2 Pu*at


9/18


J!$ P#( M!) A*& M#% J+$ J+& A,-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


'en6ajikan ranangan tingkat Pu*at

g Pen6em(urnaan ranangan renana ta+unan tingkat

1 Pro(in*i2 Pu*at



b 'engola+ )ata


a Pro(in*i

b Pu*at


'enganali*i* )ata :


2 anjut tingkat :

a Pro(in*i

b Pu*at

) 'en6u*un ranangan tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at

e '?n6ajikan ranangan tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at


1 Pro(in*i

2 Pu*at


a Pro(in*i

b Pu*at


a Pro(in*i

b Pu*at

'en6u*un renana o(era*ional tingkata Pro(in*i

b Pu*at


(elak*anaan




a 'en6u*un ranangan



# 'en6u*un *tan)ar




10/18


J!$ P#( M!) A*& M#% J+$ J+& A,-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

$ 'en6u*un (e)oman

a 'en6u*un ranangan


men6em(urnakan ranangan1% 'elak*anakan *tu)i kela6akan

a 'en6u*un 8R




e 'en6u*un la(oran




1 Primer

2 ekun)er


1 Primer

2 ekun)er

2 'elakukan kajian )ata *eara :


b &nalitik lanjut5


a 'en6u*un la(oran

b Pen6ajian

Pen6ebarlua*an




a anjut

1 e)er+ana

2 Kon;en*ional3 9anggi+


1 &al :

a okal

b Regional

Regional


1 &al :

a Na*ional

2 anjut

a okal

b Regional

Regional


11/18


J!$ P#( M!) A*& M#% J+$ J+& A,-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


1 okal

2 Regional

e 'enilai *tu)i )am(ak ke*e+atan lingkungan *eara gari* be*ar 1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam

'enilai *tu)i )am(ak ke*e+atan lingkungan *eara )etail

1 < 1# jam

2 1# 7 3! jam

3 3" 7 jam

4 ! 7 "4 jam

" 7 $3 jam

! $4 7 112 jam

g 'enilai renana (engelolaan/(emantauan lingkungan

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam

+ 'enilai (en6ajian =&99P

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam 3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam


12/18


J!$ P#( M!) A*& M#% J+$ J+& A,-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I 'enilai (en6akian anali*i* ke*e+atan lingkungan lainn6a

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam


lingkungan



JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI

& 'embuat kar6a tuli*/kar6a ilmia+ )i bi)ang ke*e+atan lingkungan


)i(ublika*ikan :

a -alam bentuk buku 6ang )iterbitkan )an )ie)arkan *eara na*ional





)alam bentuk :

a Buku

b 'akala+



)alam bentuk :

a Buku

b 'akala+

4 uli*an ilmia+ (o(uler )i bi)ang ke*e+atan lingkungan6ang )i*ebarlua*kan melalui me)ia ma**a




13/18


J!$ P#( M!) A*& M#% J+$ J+& A,-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




)alam bentuk :a Buku 6ang )iterbitkan )an )ie)arkan *eara na*ional



)i(ublika*ikan )alam bentuk :

a Buku

b 'akala+






JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG

I KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

& 'engajar/melati+ 6ang berkaitan )engan bi)ang ke*e+atan lingkungan




a Pemra*aran


Pe*erta


a Ketuab &nggota



a Penguru* akti

b &nggota akti


a Penguru* akti

b &nggota akti


14/18


J!$ P#( M!) A*& M#% J+$ J+& A,-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Ikut *erta )alam kegiatan organi*a*i *o*ial K'-> Pramuka> PKK> Karangaruna )ll5 tia( organi*a*i



1 arjana/-i(loma I0

2 Pa*a arjana

3 -oktor




b Pro(in*i

Kabu(aten/Kotama)6a


JUMLAH

JUMLAH UNSUR PENUNJANG


'engeta+ui>

Ke(ala ub Bagian . . . . .

NIP


15/18

DAFTAR USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIT SANITARIAN AHLINO

M!"! P#$%&!%!$ ' "

I D A T A P E R O R A N G A N

1 N A M A '

2 NIP NOMOR SERI KARPEG '

3 TEMPAT TANGGAL LAHIR '

4 JENIS KELAMIN '

5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA '

6 PANGKAT GOL RUANG TMT '

7 JABATAN PRANATA SANITARIAN AHLI TMT '

8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA '

BARU '

9 UNIT KERJA '

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

& 'engikuti (en)i)ikan *ekola+ )an men)a(at gelar/ija,a+

1 -oktor

2 Pa*a arjana

3 arjana/-i(loma I0







aman6a antara #1 7 1!% jam! aman6a antara 3% 7 #% jam

JUMLAH


& 'em(er*ia(kan (elak*anaan kegiatan ke*e+atan lingkungan



1 Kabu(aten/Kota

2 Pu*at




1 Pro(in*i

2 Pu*at


'en6ajikan ranangan tingkat Pu*atg Pen6em(urnaan ranangan renana ta+unan tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at



b 'engola+ )ata


a Pro(in*i

b Pu*at


'enganali*i* )ata :


2 anjut tingkat :

a Pro(in*i

b Pu*at) 'en6u*un ranangan tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at

e '?n6ajikan ranangan tingkat

1 Pro(in*i

2 Pu*at


1 Pro(in*i

2 Pu*at


a Pro(in*i

b Pu*at


a Pro(in*i

b Pu*at 'en6u*un renana o(era*ional tingkat

a Pro(in*i

b Pu*at


(elak*anaan




16/18


a 'en6u*un ranangan



# 'en6u*un *tan)ar


b men6em(urnakan ranangan$ 'en6u*un (e)oman

a 'en6u*un ranangan



1% 'elak*anakan *tu)i kela6akan

a 'en6u*un 8R




e 'en6u*un la(oran




1 Primer 2 ekun)er


1 Primer

2 ekun)er

2 'elakukan kajian )ata *eara :


b &nalitik lanjut5


a 'en6u*un la(oran

b Pen6ajian

Pen6ebarlua*an




a anjut

1 e)er+ana

2 Kon;en*ional

3 9anggi+


1 &al :

a okal

b Regional

Regional


1 &al :

a Na*ional

2 anjut

a okalb Regional

Regional


1 okal

2 Regional

e 'enilai *tu)i )am(ak ke*e+atan lingkungan *eara gari* be*ar

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam

'enilai *tu)i )am(ak ke*e+atan lingkungan *eara )etail1 < 1# jam

2 1# 7 3! jam

3 3" 7 jam

4 ! 7 "4 jam

" 7 $3 jam

! $4 7 112 jam

g 'enilai renana (engelolaan/(emantauan lingkungan

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam+ 'enilai (en6ajian =&99P

1 < $ jam

2 $ 7 1# jam


17/18

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam

I 'enilai (en6akian anali*i* ke*e+atan lingkungan lainn6a1 < $ jam

2 $ 7 1# jam

3 1$ 7 2# jam

4 2$ 7 3# jam

3$ 7 4# jam

! 4$ 7 # jam

" $ 7 !# jam

# !$ 7 "# jam


lingkungan



JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROFESI & 'embuat kar6a tuli*/kar6a ilmia+ )i bi)ang ke*e+atan lingkungan


)i(ublika*ikan :

a -alam bentuk buku 6ang )iterbitkan )an )ie)arkan *eara na*ional





)alam bentuk :

a Buku

b 'akala+



)alam bentuk :

a Buku

b 'akala+

4 uli*an ilmia+ (o(uler )i bi)ang ke*e+atan lingkungan

6ang )i*ebarlua*kan melalui me)ia ma**a






)alam bentuk :

a Buku 6ang )iterbitkan )an )ie)arkan *eara na*ional



)i(ublika*ikan )alam bentuk :a Buku

b 'akala+






JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG

I KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN & 'engajar/melati+ 6ang berkaitan )engan bi)ang ke*e+atan lingkungan




a Pemra*aran


Pe*erta


a Ketua

b &nggota



a Penguru* akti b &nggota akti


a Penguru* akti

b &nggota akti



18/18


Ikut *erta )alam kegiatan organi*a*i *o*ial K'-> Pramuka> PKK> Karang

aruna )ll5 tia( organi*a*i



1 arjana/-i(loma I02 Pa*a arjana

3 -oktor




b Pro(in*i

Kabu(aten/Kotama)6a


JUMLAH

JUMLAH UNSUR PENUNJANG


III LAMPIRAN USUL BAHAN YANG DINILAI

12

3

4

5 "-

em(at> tanggalAAAAAAAAAAAAAAAAA

Nama Jabatan Pejabat Pengu*ul

NIP

I ATATAN PENDAPAT TIM PENILAI


NIP

ATATAN PEJABAT PENILAI


NIP

form sanitarian ahli.xls

Documents