La formación de residentes en las unidades de Psiquiatría

Psicosomática(psiquiatría de enlace)

Sócrates, Ockham y Hickam The best psychiatrists are those whose humility allows them to recognize what they do not know, but whose humanism drives

them to learn what they need to know

Ignacio Gómez-Reino RodríguezPsiquiatra. /Doctor en Medicina

Complexo Hospitalario Universitario de Ourense

CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRIA BILBAO 27 SEPTIEMBRE 2012

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE♦ Es una subespecialidad clave de la Psiquiatría y

reconocida como tal en USA en 2004, pero lamentablemente no en España.

♦ Saber, oficio y arte son la base de la formación. ♦ Lo que aprendemos y como lo aprendemos es en

su inmensa mayoría responsabilidad del propio adulto (responsable, libre y autónomo).

♦ Conocer el método Socrático y los principios de Ockham y Hickam.

♦ La Formación debe realizarse en unidades estructuradas y acreditadas según estándares internacionales .

Academic Psychiatry 2004; 28:4–11

La Medicina Psicosomática obtuvo en 2004 reconocimiento oficial

como subespecialidad de la Psiquiatría por el American Board of Psychiatry and Neurology a través del American Board of Medical Specialties

GESTION DE LA COMPLEJIDAD

1. La Psiquiatría Psicosomática y de Enlace como una subespecialidad clave en la organización de muchos procesos asistenciales con un papel a varios niveles:

1. Soporte a la salud mental de los pacientes

2. Aporte de calidad a los procesos asistenciales

3. Desarrollo de tareas de facilitación de la interacción entre profesionales

GESTIÓN DE LA COMPLEJIDAD

♦ “First: to do more”♦ “Second: to do it better”♦ “Third: to do it with less”♦ “Fourth: to do it for less”

– “This message will self-destruct in five seconds”

“Mission Impossible” recibida por David A. Rothenberger, i explicada en una ponencia presentada en la reunión de la “American Society of Colon and Rectal Surgeons” en Philadelphia,

Nuevas exigencias de los gestores:

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ORGANIZACIÓNORGANIZACIÓN

ORGANIZACIÓN I♦ Lo recomendable es una rotación a tiempo

completo. Si es a tiempo parcial la cantidad y tareas adicionales deben definirse claramente.

♦ La rotación debe durar un minimo de 6 meses a tiempo completo o su equivalente a parcial.

♦ Previa a la rotación por IC el residente debe de haber pasado por Neurología, hospitalización, toxicomanías y tener experiencia en urgencias.

♦ El residente debe ver un número de 100 interconsultas para una correcta rotación. Si tiene que ver más de 150 es sacrificar formación por trabajo.

ORGANIZACIÓN II♦ Los MIRES deben tener un tutor con experiencia en PE. ♦ Los residentes deben acompañar al staff inicialmente para

observar el método de la interconsulta.♦ El número de staff necesarios es de uno por cada 1,5-2

residentes en la rotación.♦ El MIR debe ser capaz observar todos los elementos de un

proceso de consulta y discutirlos en las sesiones de supervisión tanto formales como informales con los médicos y otros miembros del personal (psicólogos, TS, enfermería etc.)..

♦ El tutor debe tener la oportunidad de observar a los alumnos realizar una consulta completa, proporcionándoles una retroalimentación adecuada.

ORGANIZACIÓN AVANZADA♦ Formación avanzada en C-L debe ser una formación de postgrado a

tiempo completo con un mínimo de 12-meses aunque es preferible dos años.

♦ Durante la primera parte de la formación el residente debe poder participar en una unidad que de servicio a diferentes áreas médicas (incluyendo cuidados intensivos, cuidados paliativos y cuestiones relacionadas con el embarazo) y estar bajo la supervisión directa de un psiquiatra experimentado C-L psiquiatra o psicosomatica.

♦ En la segunda parte de la formación , el residente debe ser asignado a un servicio de enlace con al menos una unidad médica específica (por ejemplo, oncología, cardiología, diálisis, trasplante, y el dolor) para adquirir experiencia con un modelo más integrado de atención y cooperación.

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FORMACIÓNFORMACIÓN

BASES DOCENTES EN PSIQUIATRIA DE ENLACE

♦ SABER: Cumulo de conocimientos que ha de poseer para aplicarlos a la practica clínica.

♦ OFICIO: Es la experiencia en el afrontamiento de los problemas psicopatológicos de los pacientes

♦ ARTE: Es la posición que el clínico adopta en la transferencia con el paciente para acompañarle en el camino del sufrimiento.

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CONOCIMIENTOS:

“El saber”♦ La practica de la PE entraña una dificultad

nuclear derivada de ser una practica en la intersección de la psiquiatría y el resto de la medicina. El psiquiatra ha de tener unos conocimientos médicos consistentes que le permitan situarse e la perspectiva del paciente y del medico que le trata y que le permitan orientar su intervención psicoterapéutica o psicofarmacológica de una manera adecuada.

EL SABER♦ Conocimiento de Modelos teóricos.♦ Conocimiento de las dinámicas de grupo

y ser un hábil negociador♦ Aspectos éticos y medico-legales:♦ Afrontamiento e impacto individual y

familiar de la enfermedad♦ Entender la patofisiología,

epidemiología, criterios diagnósticos de una serie de síndromes clínicos

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HABILIDADES “El oficio”

En el pasado el psiquiatra de enlace se describía como el amable señor que fumaba en pipa, vestía una chaqueta de punto y con mucho tiempo disponible, hacia proselitismo del modelo psicosocial.

HABILIDADES

♦ 1.- Habilidades básicas de comunicación.♦ 2.- Habilidades diagnosticas y de

formulación de objetivos.♦ 3.- Habilidades terapéuticas. ♦ 4.- Habilidades para la mejora de su

aprendizaje y practica clínica.

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ACTITUDES: “El arte” (DISPOSICION AFECTIVA)

♦ Se espera del residente de interconsulta o psicosomática desarrolle una actitud adecuada para trabajar en un ambiente donde el equipo multidisciplinario, a diferencia de las unidades de salud mental, no tiene una formación específica en esta materia . Ser un profesional en el área de la salud mental con rigor científico y humanístico

ACTITUD♦ Mostrar respeto, compasión e integridad en

todas las relaciones con pacientes, familiares y otros profesionales de la salud.

♦ Insistir en los aspectos psicológicos de la atención, cuando estén en peligro de ser ignorado.

♦ Asegurar el uso de una legislación en materia de salud mental, se usa apropiadamente.

♦ Ayudar a los equipos cuando las diferencias de opinión se producen en materia de gestión de un paciente y cuando el equipo se enfrenta a un dilema ético.

ESPACIOS DE ESPACIOS DE APRENDIZAJEAPRENDIZAJE

TEORIA APRENDIZAJE ADULTOS♦ La autodirección en el aprendizaje es un método de organizar la

enseñanza en el que la responsabilidad de aprender está principalmente en el alumno. Es un camino para aceptar la propia responsabilidad, autonomía y libre albedrio.

♦ Potenciar la autodirección pasa por Preguntar, evaluar críticamente la nueva información, identificar nuestras deficiencias en conocimientos y habilidades, reflexionar críticamente sobre nuestro proceso de aprendizaje.

♦ Nuestra motivación, además, es muy inmediata: queremos aprender a hacer aquellas cosas que necesitamos para mejorar nuestro trabajo diario. Esto hace que nuestra experiencia en el día a día sea una fuente inagotable de aprendizaje. No hay mejor maestro que la propia experiencia.

♦ La reflexión sobre los problemas o las dudas que nos aparecen en cualquier momento de la práctica asistencial será nuestra guía como

aprendices.

AUTOAPRENDIZAJE♦ El cuaderno de aprendizaje. Se trata de anotar y registrar de

forma estructurada situaciones que nos permiten aprender y, una vez anotadas, obligarnos a pensar qué podemos aprender, de qué manera y con qué mecanismos para resolver el problema de aprendizaje e incrementar nuestra experiencia.

– Ejemplo :Reflexiona sobre 3 incidentes críticos, entendiendo por incidentes críticos “aquellos hechos de la práctica profesional que nos han trastornado, creado dudas, causado sorpresa, molestado o inquietado por su falta de coherencia o por haber presentado resultados inesperados, Episodios con un desarrollo particularmente positivo o negativo, que proporcionan la oportunidad de reflexionar sobre la propia práctica y, por ello, de mejorarla”.

– Resumen clínico de 1 paciente con procesos patológicos múltiples e ingresos hospitalarios repetidos, con incorporación de elementos de reflexión sobre las intervenciones y abordajes efectuados en la atención del caso seleccionado.

AUTOCONOCIMIENTO

♦ El termino autognosis (Conocimiento de sí mismo, reflexión sobre sí mismo) es el camino que permite conocer como nos afecta nuestra interacción con pacientes y colegas.

♦ La formación medica es incompleta cuando solo se enseña las conductas y sentimientos de los pacientes y no nuestra reacciones ante esas conductas y sentimientos

AUTOCONOCIMIENTO♦ Deberíamos aprender a:

– Identificar nuestras reacciones en determinadas situaciones clínicas,

– Usar estas emociones en la practica clínica, – Minimizar los efectos disruptivos que estas

reacciones pueden tener sobre nuestros pacientes.

– Compartirlas nos permite saber que no estamos solos con estos sentimientos.

♦ El humor y las metáfonras nos pueden ayudar en este autoconocimiento

HUMOR♦ La utilización del humor permite crear un clima que

favorece la expresión de nuestras ideas.

♦ El análisis de las reacciones del paciente o del residente puede ayudar a entender la complejidad de un paciente. (Es una prueba de reacción límbica).

♦ El desafío de usar el humor incluye que puede ser percibido como un insulto o burla a los pacientes .

♦ Nos parece necesario establecer discusiones sobre la utilización del humor sano y el cínico en cualquier departamento académico donde la enseñanza sean prioridades importantes.

METAFORAS♦ Auto significa auto o coche, y gnosis significa conocimiento o conciencia.

Así autognosis significa conocerte a ti mismo, o su coche. ♦ Imagina que pasaría si todo lo que haces mientras conduces fuera mirar

hacia adelante [porque solamente consideras los datos de lb ]. Sin embargo, si sólo se utiliza el retrovisor y los espejos laterales [como análogos de ser consciente de sus propios sentimientos y los de sus pacientes] podría obtener en una colisión de frente. El secreto para una conducción segura, (buena atención al paciente), es ser capaz en todas las áreas de la información [parabrisas / data / sentimientos, espejos].

♦ El método más seguro de conducir es escanear los espejos [sentimientos] a intervalos breves mientras se concentra en la carretera [los datos de un paciente]. Cuanto más se sabe acerca de su coche [tu] . Mejor preparado estará para operar con seguridad y ser capaz de cambiar de marcha, la velocidad o la dirección .

♦ Las condiciones de manejo a menudo cambian y se vuelven peligrosos. Por lo tanto, el conocimiento de las condiciones que requieren atención especial facilitará el seguro de viaje [el cuidado del paciente]. El profesional usualmente puede evitar la catástrofe, conociendo sus límites. Por desgracia, los accidentes ocurren y se producen colisiones. En tales situaciones, es útil saber un buen mecánico [consultor] a los que se puede recurrir.

FORMAS DE ENSEÑAR

♦ Sesiones Clínicas♦ A la cabecera de la cama

♦ Conferencias y Congresos♦ Seminarios.

♦ Sesiones Bibliográficas

PRESENTACION DE UN CASO

SESIONES CLINICAS

♦ Se recomienda que haya tres partes diferenciadas: la primera para la exposición del caso, la segunda para comentar la bibliografía más relevante y pertinente en referencia al caso y la tercera una discusión del caso con la audiencia y con la participación de un moderador. La asignación del tiempo a cada parte puede ser flexible pero se recomienda que haya tiempo suficiente para la última parte (siendo deseable entre 25-50% del tiempo total). La duración estimada es de una hora.

SESIONES CLINICAS♦ En la discusión se trata de que los asistentes puedan

comentar aspectos relativos al caso presentado: esclarecer información, aportar experiencias previas, sugerir mejoras en el tratamiento y en la organización asistencial, sugerir aspectos con interés para posterior trabajo de investigación

♦ Al igual que en las partes previas los comentarios deben ser suficientemente constructivos y a ser posible prácticos, evitando confrontaciones y respetando las diferencias de opinión. El moderador de la sesión debe facilitar el turno de las intervenciones, el manejo eficiente del tiempo y puede realizar un comentario final sobre lo más destacado

LISTADO DE TEMAS

♦Usar un listado de temas para las sesiones ayuda a realizar un seguimiento y permite llevar un registro de qué temas se han discutido y ver qué áreas deben ser tratados en el futuro para que cada alumno cubra todas las áreas.

SOCRATES♦ La idea básica del método socrático de enseñanza consiste

en que el maestro no inculca al alumno el conocimiento, pues rechaza que su mente sea un receptáculo o cajón vacío en el que se puedan introducir las distintas verdades; para Sócrates, es el discípulo quien extrae de sí mismo el conocimiento

♦ Preguntas que sitúan las decisiones en el residente podrían ser : "¿Qué preguntas tiene sobre el caso?" Y "¿Qué opciones consideras y por qué?" Otras preguntas como "¿Qué decidiste hacer para ayudar al paciente? "o" ¿Cómo ayudar al equipo a resolver el problema en cuestión? pueden ayudar a los alumnos de guía en su papel como asesor y en la relación con el consultante

Occan y Hickman♦ Cuando dos explicaciones se ofrecen para un fenómeno,

la explicación completa más simple es preferible. Por ejemplo, si uno se encuentra en una ciudad y escucha galopar, es posible que se trate de caballos o cebras, pero se debe optar por considerar que son caballos ya que es la opción mas probable (aunque no es necesariamente la verdadera).Este principio, llamado la “navaja de Occam” se llama también principio de economía o de parsimonia, y es una herramienta importante en la práctica médica

♦ Sin embargo, este principio puede no servirnos a veces, A medida que la población envejece, y que mucha mas cantidad de personas llegan a edades avanzadas, la probabilidad que éstas presenten simultáneamente dos, tres, o más diagnósticos aumenta

A CABECERA DE CAMA♦ El modelado puede ser útil como una estrategia tanto en la

cabecera de la cama como en las sesiones clínicas:

– Por ejemplo, los componentes del examen neuropsiquiatricos (por ejemplo, las señales frontales de liberación, la praxis faciales, la figura y el dibujo del reloj, maniobras Luria, secuencias alternadas.)

– El modelado también se puede utilizar para demostrar habilidades de entrevista y presentaciones organizadas de casos, y las interacciones con los pacientes (por ejemplo, el uso del lenguaje corporal, la postura y el tono).

SEMINARIOS TEORICOS♦ Seminarios formales deben tener lugar antes y

durante la rotación. Los temas deben abarcar tanto los ámbitos mas comunes como otros mas problemáticos.

♦ Los alumnos deben ser alentados a completar estos seminarios con la lectura e investigación de fuentes primarias (es decir, los artículos de revistas) que son relevantes para suscasos, no sólo sinopsis secundarios (por ejemplo, libros de texto, varios de los sitios Web médicos).

♦ https://jajsamos.wordpress.com/

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ROLE PLAYING♦ El Rol playing puede ser útil para ayudar a los residentes a

tener en cuenta posibles preguntas relevantes o actitudes.– Por ejemplo, La reacción ante una paciente agitado

tratando de salir del hospital en contra consejo médico.– En un reciente curso en nuestro hospital sobre

psicooncologia, el profesor simulaba situaciones reales con diferentes tipos de pacientes y sus preguntas y reacciones de familiares

♦ Las preguntas que surgen durante el juego de roles (p.e., "¿Cómo se decide qué estrategia usar?", "¿Qué tono puede utilizar con el paciente?", "¿Qué lenguaje corporal o gestos que usa y lo que transmiten a los pacientes "," ¿Qué información pertinente podría ayudar a determinar qué estrategia será la más eficaz? ") pueden ayudar a generar varias hipótesis.

SESIONES BIBLIOGRAFICAS♦ Los alumnos deben tener acceso a las

revistas dedicadas a la C-L así como a los libros de texto en C-L psiquiatría ymedicina psicosomática.

CONFERENCIAS Y CONGRESOS Acudir a las reuniones anulaes Europeas (EACLPP) o na cionales (SEMP) se debe potenciar pra aumentar las habilidaedes de formacion de los residentes. Tambien sirven para conocoer residentes de otros hopsitales.

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REVISTAS y LIBROS � PSYCHOSOMATICS 2,123� PSYCHOSOMATIC MEDICINE 3,968� GENERAL HOSPITAL PSYCHIATRY 2,744� CUADERNOS DE MEDICINA

PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE.

� Psychiatric Care of Medical Patient. Stoudemire� MGH Handbook. Cassem 2010� The American Psychiatric Press texbook of Consultation-liaison Psychiatry. Rundell� Tratado de medicina psicosomática. Levenson. � Serie de libros de Psiquiatría de Enlace Rojo Rodés 2004

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PERSPECTIVAS FUTURAS EN LA FORMACION

Wolfgang Söllner

♦ Guías clínicas europeas.♦ Acreditación de las unidades de interconsulta-

enlace (I-E) a las que se les permitirá docencia.♦ Guías y formación para los tutores.♦ Rotación para todos los residentes/ plazas para

formación en I-E.♦ Programas de formación para enfermeras y

medicos de familia.♦ Escuela Europea de Psiquiatria de I-E y

psicosomática.

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EVALUACION EVALUACION Y Y

ACREDITACIONACREDITACION

EVALUACION DE RESULTADOS

♦ Evaluación de la competencia y la eficacia incluye:

1. Comentarios de los tutores (lista de verificación basada en el plan de estudios );2. Número de consultas supervisadas ;3. La evaluación basada en el rendimiento de los alumnos "bajo supervisión médica;4. El examen (para la formación avanzada).

♦ Los residentes también deben evaluar los supervisores

ACREDITACION UNIDADES