PAGE - 10 -

APLICATION FORM

FOR THE ESTABLISHMENT OF A REPRESENTATIVE OFFICE

FOR TRADING IN INDONESIA

I. Information concerning the foreign company which will open a Representative Office in Indonesia

1. Name of Company: 2. Form of Legal Entity:3. Date of Establishment:4. Headquarter Address:

Phone Number :

Fax number :

E-mail :

5. Line of Business:

6. Designated agent in Indonesia:

7. Investment in Indonesia:

II. Information about the individual who will become the Representative Offices executive1. Full Name:

2. Citizenship:

3. Address:

a. in the country of origin:

b. in Indonesia: 4. Place/date of birth:

5. Representative Office for Trading License Number:

Date:

Valid until:

6. Current Activities:

7. Personnel/ManpowerForeignIndonesiana. Assistant for chief :.....(L)/.....(P).....(L)/.....(P)

representativesb. Expert(s):.....(L)/.....(P).....(L)/.....(P)c. Staff(s):.....(L)/.....(P).....(L)/.....(P)

Total:.....(L)/.....(P).....(L)/.....(P)8. Living in Indonesia (Foreign)a. Since the date of:b. Has visited Indonesia fromdate until date:

9. Passport Number (for foreign) or :

Identification Card Number (for Indonesia)

Valid until:

10. Foreign Worker Permit (IMTA)

a. Number:

b. Date:

c. Valid until:

11. Curriculum Vitae (CV):

12. Certificate of graduation

a. Number:

b. Date:

III. Requirements of Representative Office for trading

1. Letter of Appointment from the foreign company represented :

a. Number (if any):

b. Date:

c. Valid until:

(This letter are consist of person who will be in charged as chief representative, position, headquarter address, line of business for headquarter company, validation for appointment)

2. Letter of Intent

a. Number (if any):

b. Date:

3. Letter of Reference

a. Number (if any):

b. Date:

4. Letter of Statement

a. Number (if any):

b. Date:

5. Working Programme

a. Number (if any):

b. Date:

6. Statement letter for labor companion

a. Number (if any):

b. Date:

7. Registration Company (TDP)

a. Number (if any):

b. Date:

8. Domicile

a. Number (if any):

b. Date:

9. Working area:

IV. Address of the Representative Office in Indonesia

1. Regency/City:

2. Province:

3. Full Address:

a. Phone Number:

b. Fax Number:

c. E-mail: V. Declaration

It is declared that this application has been properly and duly executed and that the applicant is responsible for its accuracy, correctness, and completeness, including all data and documents attached hereto.

,,20

Signature of

The management of

The foreign company represented

Stamp duty Rp. 6.000,-

..

Name, Signature and Occupation

CHECK LIST PENDIRIAN KANTOR

PERWAKILAN PERUSAHAAN PERDAGANGAN ASING (P3A)

PERSETUJUAN PENUNJUKAN P3A/ SEMENTARA (2 Bulan)No.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Daftar Isian Permohonan

02.Letter of Intent (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

03.Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

04.Letter of Statement (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

05.Letter of Reference

06.Rencana Kerja Perwakilan (working program)

07.Surat Model TA.00 dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi

08.Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah

09.Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI)

10.Surat Kuasa Kepengurusan

IZIN USAHA P3A BARU/TETAP (1 Tahun)No.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Daftar Isian Permohonan

02.Letter of Intent (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

03.Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

04.Letter of Statement (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

05.Letter of Reference

06.Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah

07.Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI)

08.Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang)

09.Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung

10.Asli Surat Persetujuan Penunjukan P3A

11.Copy IMTA

12.Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6

13.Surat Kuasa Kepengurusan

IZIN USAHA P3A PERPANJANGAN (Maks. 3 Tahun)No.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Daftar Isian Permohonan

02.Letter of Intent (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

03.Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

04.Letter of Statement (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

05.Letter of Reference

06.Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung

07.Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah

08.Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI)

09.Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang)

10.Asli Izin Usaha P3A

11.Copy IMTA

12.Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6

13.Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping

TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji)

14.Copy TDP

15.Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan

16.Surat Kuasa Kepengurusan

PERGANTIAN KEPALA P3ANo.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Daftar Isian Permohonan

02.Surat Penunjukan (Letter of Appointment) Kepala Perwakilan yang baru (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

03.Letter of Intent (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

04.Letter of Statement (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

05.Letter of Reference

06.Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang)

07.Surat Model TA.00 dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi

08.Copy IMTA Kepala Perwakilan yang lama

09.Asli Surat Persetujuan/Izin Usaha P3A

10.Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah

11.Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping

TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji)

12.Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung

13.Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI)

14.Copy TDP

15.Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan

16.Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6

17.Surat Kuasa Kepengurusan

PERGANTIAN PRINSIPAL, PERUBAHAN ALAMAT PRINSIPALNo.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Daftar Isian Permohonan

02.Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang)

03Letter of Intent Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

04.Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

05.Letter of Statement Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

06.Letter of Reference

07.Asli Surat Persetujuan/Izin Usaha P3A

08.Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah

09.Copy IMTA

10.Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI)

11.Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping

TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji)

12.Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung

13.Copy TDP

14.Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan

15.Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6

16.Surat Kuasa Kepengurusan

IUP3A PENGGANTI YANG RUSAK/HILANGNo.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Daftar Isian Permohonan

02.Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang)

03.Letter of Intent Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

04.Surat Penunjukan (Letter of Appointment) (Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

05.Letter of Statement Prinsipal yang baru/ Alamat Prinsipal yang baru (Asli + Copy)Dilegalisasi oleh Notaris Publik dan Atase Perdagangan/Perwakilan KBRI di negara asal

06.Letter of Reference

07.Asli Izin Usaha P3A

08.Curiculum Vitae/ Riwayat Hidup & Ijazah

09.Copy IMTA

10.Copy Passport (WNA)/ copy KTP (WNI)

11.Pernyataan Jumlah Tenaga Kerja Pendamping

TKA : TKI = 1 : 3 (& photo copy KTP dan slip gaji)

12.Surat Domisili dari Kelurahan setempat/ Surat keterangan ruang kantor dari pengelola gedung

13.Copy TDP

14.Laporan Kegiatan Kantor Perwakilan

15.Pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4 x 6

16.Surat Ketrangan Kehilangan dari pihak berwenang (Kepolisian)Yang asli

17.Surat Kuasa Kepengurusan

PENUTUPAN KANTOR P3A

No.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang)

02.Pemberitahuan penutupan/penghentian kegiatan usaha dari Perusahaan Asing atau Cabang Perusahaan Asing yang menunjuk perwakilan

03.Asli Izin Usaha P3A

04.Asli dan copy bukti pembayaran uang jaminan (slip setoran)

05.Copy IMTA untuk Kepala Perwakilan WNA atau KTP untuk Kepala Perwakilan (WNI)

06.Surat Pernyataan diatas materai secukupnya dari Kepala Perwakilan yang bersangkutan menyatakan tidak tersangkut hutang piutang dengan pihak lain

07.Copy TDP

08.Surat Kuasa Kepengurusan

PENGEMBALIAN UANG JAMINANNo.Kelengkapan BerkasAda / TidakKeterangan

01.Surat Permohonan Kepala Kantor P3A (pusat/cabang)

03.Asli dan copy Izin Usaha P3A

04.Asli dan copy bukti pembayaran uang jaminan (slip setoran)

08.Surat Kuasa Kepengurusan dari Kepala Kantor P3A

PAGE