Se estima que las fracturas de sacroocurren en el 45% las fracturas de pel-vis y que un 4,5% de ellas son trans-versales. Menos del 5% de las fractu-ras de sacro ocurren de forma aislada;muchas veces son debidas a golpesdirectos sobre el sacro o a caídassobre el mismo.1 Teniendo en cuenta lalocalización del plexo lumbosacro conrespecto al sacro, el 25% de las frac-turas de sacro tienen lesiones neuroló-gicas. Denis et al2 han demostrado quecuando existe un déficit neurológico, laidentificación de una fractura de sacroaumenta. En el 76% de los pacientesque en el momento inicial presentandéficit neurológico, se identifica unafractura de sacro; sin embargo sólo seidentifica esta fractura en el 51% de lospacientes que no tienen déficit neuro-lógico. No obstante, teniendo en cuen-

ta que este estudio es retrospectivo,sus datos tienen ciertas limitaciones.2

Casi el 30% de las fracturas de sacrose diagnostican de forma tardía.2 Porotro lado, teniendo en cuenta laimportancia anatómica del sacrocomo parte de la estructura del anillopélvico y su papel en mantener suestabilidad, en la valoración de unpaciente con traumatismo pélvico,hay que tener en cuenta que puedeexistir una lesión sacra.Una revisión de la bibliografía indicaque las fracturas de sacro suelen pro-ducirse por mecanismos de alta ener-gía. De las fracturas de sacro, el 57%se producen en colisiones de coches,el 18% en atropellos de automóvilesa peatones, el 9% en accidentes demoto, el 9% en caídas desde alturasy el 4% en lesiones por aplastamien-

to (que casi siempre ocurren en ellugar de trabajo).2,3 Para determinar eltipo de fractura y el tratamiento aseguir, es importante conocer laforma en que ocurrió la lesión. Porejemplo, los peatones atropelladospor vehículos de motor tienen mayo-res tasas de lesiones por compresiónlateral. Sin embargo, los pacientesque caen desde alturas tienden a pre-sentar más fracturas transversalesdel sacro (con fractura asociada tóra-columbar por estallido).

Anatomía

Los ligamentos pélvicos esencialespara mantener la estabilidad del ani-llo pélvico son los posteriores, losanteriores y los del suelo pélvico

El Dr. Mehta es Orthopaedic TraumaFellow, Department of Orthopaedic

Surgery, Harborview Medical Center,University of Washington, Seattle, WA.

El Dr. Auerbach es Resident,Department of Orthopaedic Surgery,

University of Pennsylvania,Philadelphia, PA. El Dr. Born es

Professor, Department of OrthopaedicSurgery, Brown University, y Chief of

Orthopaedic Trauma, Rhode IslandHospital, Providence, RI. El Dr. Chin esAssistant Professor, Division of SpineSurgery, Department of Orthopaedic

Surgery, University of Pennsylvania.

Ninguno de los siguientes autores nilos departamentos a los que están

afiliados han recibido ayudas ni poseenacciones de empresas u organismos

relacionados directa o indirectamentecon el tema del artículo: Dr. Metha,

Dr. Auerbach, Dr. Born y Dr. Chin.

Copyright 2006 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons

(edición original) y copyright 2007 de Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

(edición española)

Samir Mehta, Joshua D. Auerbach, Christopher T. Borny Kingsley R. Chin

ResumenLas fracturas del sacro suelen ocurrir junto a las lesiones del anillo pélvico, aunque aveces pueden presentarse de forma aislada. Aunque no se conoce bien su verdaderaincidencia, se estima que el 30% de las fracturas del sacro se diagnostican de formatardía. Entre las secuelas de las fracturas de sacro no tratadas o tratadas de formainadecuada, destacan el dolor persistente, la disminución de la movilidad y laafectación neurológica. Teniendo en cuenta que estas fracturas muchas veces seproducen por traumatismos de alta energía, siempre hay que buscar posibles lesionesasociadas. Para determinar el tratamiento a seguir, es necesario realizar una buenaexploración física, así como una detallada evaluación neurológica y radiográfica. Latomografía computarizada de pelvis y de sacro normalmente proporcionan importanteinformación acerca del tipo de fractura. La intervención quirúrgica, que casi siempreconsiste en una combinación de descompresión neurológica y estabilización, estáindicada en pacientes con déficit neurológicos y en aquellos con afectaciónimportante de partes blandas o inestabilidad lumbosacra. Aunque todavía no se haconstatado que los pacientes logren un buen resultado con esta intervenciónquirúrgica, sí se ha evidenciado que, cuando la operación se realiza a su debidotiempo, podemos mejorar el cuadro neurológico.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2007;6:29-38J Am Acad Orthop Surg 2006;14:656-665

Fracturas del sacroartículo

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Fracturas de sacro

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(fig. 1). Los ligamentos posterioresprincipales son el sacroilíaco anterior,el sacroilíaco interóseo, los sacroilía-cos posteriores, el lumbosacro lateraly el iliolumbar. El complejo ligamen-toso anterior se denomina sínfisis delpubis, y las estructuras principalesdel suelo pélvico son los ligamentossacroespinosos y los sacrotubero-sos. Para soportar la carga axial delesqueleto y proteger el plexo lumbo-sacro (L4-S1), el plexo sacro (S2-S4)y los vasos ilíacos, hace falta estacombinación de componentes óseosy ligamentosos. La transmisión decargas axiales ocurre a través del pri-mer segmento sacro, y después a tra-vés de las alas ilíacas, hasta llegar alacetábulo en ambos lados.4 Lacobertura limitada de partes blandasque esta región tiene la hace propen-sa a la infección, a la rotura cutáneay al dolor por algún material de oste-osíntesis o por deformidad cifótica.Las estructuras nerviosas que hayalrededor del sacro y que están enriesgo de lesionarse son la cola decaballo, el filum terminale externo, elplexo sacro y el nervio ciático. Losnervios parasimpáticos reciben con-tribuciones de los ramos anterioresde S2 a través de las raíces de S5, yparticipan en la función sexual y lafunción rectal y vesical. Por delante,el plexo lumbosacro y la raíz nervio-sa L5 están en riesgo de lesionarse.La raíz nerviosa L5 descansa sobrela superficie anterosuperior del cuer-po vertebral de S1 y del ala sacra.Además, los ganglios simpáticos delplexo hipogástrico inferior pasan porla superficie anterolateral de loscuerpos vertebrales de L5 y S1, y seextienden caudalmente a lo largo delborde medial de los orificios anterio-res S2-S4. Por detrás, las raícessacras tiene pequeñas ramas sensi-tivas que contribuyen a formar losnervios cluneales.Las raíces nerviosas S1 y S2 midenentre un tercio y un cuarto del tama-ño de los orificios S1 y S2, mientrasque las raíces S3 y S4 tienen un sextodel tamaño de los orificios S3 y S4.Así pues, las raíces nerviosas S1 y S2tiene mayor riesgo de lesionarse quelas raíces S3 y S4.2

Valoración

Exploración física

Las fracturas del sacro suelen pasardesapercibidas, de modo que un 30%normalmente se diagnostican deforma tardía.5 Por eso se recomiendatenerlas en cuenta y realizar unaexploración física enfocada a sudetección, puesto que un retraso ensu diagnóstico podría afectar negati-vamente a los resultados. Los pacien-tes que presentan un posible trauma-tismo de sacro suelen tener muchaslesiones asociadas. En cualquierpaciente que haya sufrido un trauma-tismo cerrado de alta energía, hay querealizar una exploración física com-pleta.3 Por eso, en este tipo de enfer-mos, se debe seguir el protocoloestándar de «Apoyo Avanzado deTrauma Vital». Sobre todo en lospacientes con dolor peripélvico,3 setendrá en cuenta la posibilidad de queexista una lesión sacra. Para valorar laestabilidad del anillo pélvico, hay queexplorar adecuadamente la pelvis.Esto se hará aplicando fuerzas rota-cionales suaves a las alas ilíacas.6

Se debe explorar la función motora ysensitiva de los pacientes, incluyendolos reflejos de las extremidades inferio-res. La exploración neurológica debeincluir un estudio manual rectal que deinformación sobre la contracciónespontánea del esfínter rectal y su máxi-

ma contracción voluntaria, la presenciade sensibilidad al tacto fino y con agujaen los dermatomas concéntricos peria-nales de S2 a S5 y la existencia de refle-jos (anal, bulbocavernoso y cremasté-rico).3 En mujeres, cuando el tipo delesión obligue a realizar esta evaluación,habrá que considerar la necesidad dellevar a cabo una exploración vaginal.Además de la afectación neurológica,de la función intestinal y de la vesical,los pacientes podrían presentar unalesión mecánica en el sistema genitou-rinario (secundaria al desplazamientode un fragmento de fractura o al propiomecanismo lesional). Por tanto, junto alos estudios de diagnóstico (como laurea y la creatinina séricas), la ecogra-fía vesical y la valoración urodinámica,habrá que consultar a los especialistasde urología y ginecología.En pacientes con fracturas de sacro,sobre todo en los que tengan unalesión neurológica asociada, estáindicada la exploración vascular delas extremidades inferiores. Ademásde valorar los pulsos distales, sedeben medir los índice tobillo-brazo.Cuando se constate una diferencia,habrá que indicar una angiografía dela extremidad inferior.En los pacientes con alteraciones de lasensibilidad y traumatismos de partesblandas (laceraciones, equimosis, cre-pitación) alrededor de la pelvis, debe-remos pensar en la posibilidad de unalesión sacra. Hay que prestar especial

Figura 1. Principales estructuras ligamentosas posteriores estabilizadoras del anillo pélvico. (Imagenreproducida con autorización de Tile M, Hearn T: Biomechanics, en Tile M (ed): Fractures of the Acetabu-lum, 2.ª ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1995, pág. 23).

Ligamento iliolumbar

Ligamentosacroespinoso

Ligamentosacrotuberoso

Ligamento sacroilíacoposterior

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atención a la presencia de una masalíquida subcutánea palpable, que seráindicativa de un despegamiento fasciallumbosacro (lesión de Morel-Lavallee).La cirugía está contraindicada en dichalesión por el riesgo de infección y porla dificultad de cicatrización de las par-tes blandas. Sin embargo, estudiosrecientes referentes a la fijación percu-tánea hecha a través de estas lesionescontradicen en cierta medida a laspublicaciones previas.7,8

Los pacientes con fracturas de sacrosuelen tener fracturas tóracolumbaresno contiguas asociadas. Por lo tanto,deben valorarse y tratarse aunque ten-gan otras lesiones de columna.9 Albertet al9 han indicado que cualquier lesióntoracolumbar debe estabilizarse prime-ro, destacando la importancia de reali-zar una buena exploración neurológica.

Diagnóstico por imagen

Hay que realizar las radiografías están-dar de la serie traumática, incluyendola de tórax, la anteroposterior (AP) depelvis y la lateral de columna cervical.Teniendo en cuenta que las radiografí-as simples sólo revelan el 30% de lasfracturas sacras, es aconsejable reali-zar técnicas de imagen más avanzadas(RM y TC).10 La poca sensibilidad de laradiografía AP de pelvis se debe enparte a la visualización limitada queproduce el ángulo de inclinación delsacro (fig. 2, A). Routt et al10 han acon-sejado que en las lesiones del anillopélvico se utilicen las radiografías inlety outlet de la pelvis para lograr unamejor visualización del sacro. La pro-yección outlet de la pelvis puede pro-porcionar una verdadera visión AP delsacro. La inlet puede facilitar la valora-ción del canal espinal sacro y propor-cionar una visión superior de S1. Laproyección lateral a través de la mesasuele ser efectiva en las lesionessacras, aunque muchas veces es demala calidad3,10,11 (fig. 2, B). Entre lossignos asociados que deben hacernossospechar una fractura sacra en lasradiografías simples, destacan las frac-turas de las apófisis transversas de L4o L5, la rotura anterior del anillo pélvi-co y el signo del escalón. Este signo,descrito por Ebraheim et al12, se ve

normalmente en la radiografía AP desacro, y es indicativo de una roturaforaminal sacra anterior y de una rotu-ra de la carilla lumbosacra. Se debe aldesplazamiento y superposición de losfragmentos de la fractura transversal.Cuando haya posibilidad de una fractu-ra de sacro y el paciente esté suficien-temente estable como para permitir larealización de más estudios de imagen,la TC con cortes de 1 o 2 mm y pro-yecciones de reconstrucción coronalesy sagitales será el método estándarpara valorar esta posibilidad2,13 (fig. 2,C-E). La RM es útil para delimitar áreasde compresión neurológica y el despla-zamiento de los fragmentos de fractu-ra. De hecho, es el método de eleccióncuando se sospeche una lesión neuro-lógica. Cuando se valoran pacientescon lesiones neurológicas, la mielo-TCtiene una utilidad limitada, puesto queel saco tecal frecuentemente termina anivel del espacio S1-S2.

Clasificación

Se han desarrollado varias clasificacio-nes y diversos esquemas para valorarlas fracturas de sacro.2,6,14 La clasifica-ción de las fracturas del sacro y de lasroturas posteriores del anillo pélvicosuele incluir tres tipos. El primero hacereferencia a las que ocurren comoresultado de fracturas del anillo pélvi-co. Estas son a menudo verticales olongitudinales, y se han descrito en lasclasificaciones de Letournel, Tile y AO-ASIF de las fracturas pélvicas.La segunda categoría de fracturassacras hace referencia a las que afec-tan a la unión lumbosacra. En generalson difíciles de diagnosticar. Teniendoen cuenta que los ligamentos lumbo-sacros son muy fuertes, una lesiónimportante en esta zona suele ocurrirsólo por un traumatismo de alta ener-gía, excepto en pacientes con osteo-penia. Estas fracturas se clasificanmejor mediante el sistema de Isler (fig.3), que tiene en cuenta la localizaciónde la mayor línea de fractura con res-pecto a la carilla L5-S1 y el riesgo desubluxación lumbosacra hasta la com-pleta disociación lumbopélvica.15 Lasfracturas de tipo I se producen a travésdel sacro, y son laterales a la carilla. Esimprobable que influyan en la estabili-

dad lumbosacra, aunque pueden afec-tar a la estabilidad del anillo pélvico.Las fracturas de tipo II ocurren a travésdel sacro y pasan a través de la carillade L5-S1. Pueden ser fracturas extra-articulares de la unión lumbosacra oluxaciones articulares con desplaza-miento de la carilla. Las fracturas detipo III ocurren a través del sacro y sonmediales a la carilla, cruzando dentrodel arco neural. Pueden producir unagran inestabilidad. Si son bilaterales,pueden producir una disociación lum-bosacra que requiera estabilización.El último tipo de fractura sacra hacereferencia a las que ocurren intrínseca-mente en el sacro. Las fracturas delsacro tradicionalmente se han clasifi-cado mediante el sistema de Denis etal2 (fig. 4). Esta clasificación divide elsacro en 3 zonas, centrándose alrede-dor del orificio neural. Las fracturas dela zona 1 son laterales al foramen neu-ral; las lesiones de la zona 2 ocurren através del foramen; sin embargo las dela zona 3 afectan al canal espinal.Parece ser que la zona de lesión pre-viamente mencionada es predictoradel déficit neurológico. Las fracturas dela zona 1 son las más frecuentes (50%en la serie de Denis et al2), y dan lugara déficits neurológicos en el ciático oen la raíz L5 en el 6% de los casos. Lasfracturas de la zona 2 son las segun-das más frecuentes (34% de las frac-turas de las series publicadas), y pro-ducen lesiones unilaterales de L5, S1 oS2 en el 28% de los casos. Las fractu-ras de la zona 2 con componente decizallamiento son muy inestables y tie-nen un alto riesgo de pseudoartrosis yde malos resultados funcionales. Por lotanto, deben diferenciarse de las lesio-nes estables de la zona 2. Las fractu-ras de la zona 3 tienen la mayor tasade lesiones neurológicas asociadas.Casi el 60% de los pacientes manifies-tan sintomatología. En el 76% de lospacientes con lesiones neurológicasde la zona 3, ocurren disfuncionesintestinales, vesicales o sexuales. El nivel cefalocaudal y la bilateralidadde la fractura también tienen granimportancia. Las fracturas transversa-les que afectan a los segmentos S1-S3suelen tener una mayor prevalencia dedisfunción vesical que las de S4 y nive-les inferiores. Las lesiones bilateralesde las zonas 1 y 2 son muy raras, y

Fracturas de sacro

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cuando se investigan con mayor aten-ción suelen ser lesiones de la zona 3no reconocidas. Roy-Camille et al16 yStrange-Vognsen y Lebech17 investi-garon el componente transversal de lafractura en las lesiones de la zona 3 de

Denis (fig. 5). Las fracturas de tipo 1son las menos graves y sólo muestrancifosis, con desplazamiento mínimo oinexistente. Las fracturas transversalesde tipo 2 presentan cifosis y un des-plazamiento sacro anterior incompleto.

Las fracturas de tipo 3 tienen cifosis yun desplazamiento sacro completo.Las de tipo 4 incluyen una amplia varie-dad de tipos asociados a una conmi-nución relativamente frecuente delcuerpo vertebral de S1. Por último, las

Figura 2. Proyecciones anteroposterior (AP) (A) y lateral (B) preoperatorias de la pelvis de un paciente que sufrió un choque en un accidente de tráfico de altaenergía. La proyección AP ofrece poca información con respecto a la fractura de sacro que sufrió el paciente. Ello se debe a la superposición de las partes blandasy del gas intestinal. Sin embargo, la imagen lateral muestra una fractura transversal del sacro (flecha). En la tomografía computarizada (TC) preoperatoria axial (C),coronal (D) y sagital (E) del sacro, las flechas marcan la zona de la lesión. La TC con proyecciones de reconstrucción es actualmente el método de referencia paravalorar las fracturas de sacro. Imágenes radiográficas postoperatorias AP (F) y lateral (G) de la pelvis y del sacro. La fijación de la fractura sacra con tornillos ilíacos ylumbares con barras de conexión proporcionó un montaje estable. Esto permitió la movilización precoz del paciente y una buena estabilidad biomecánica.

A B

C D E

F G

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fracturas sacras pueden clasificarse deforma descriptiva mediante la letra delalfabeto a la que más se parezcan (H,U, lambda, T) (fig. 6).

Opciones terapéuticas

Aunque los diversos sistemas declasificación pueden proporcionaruna forma útil de valorar, tratar ypronosticar estas lesiones, esimportante considerarlas en el con-texto de los principios generales deltratamiento de las lesiones de tipotraumático. Hay que tener en cuen-ta la existencia o no de sangradoactivo que ponga en riesgo la vida

del paciente, si la fractura es abier-ta o si existe. También una lesiónneurológica, el tipo y estabilidad dela lesión esquelética y la carga sis-témica lesional que provocó elimpacto, junto al estado general delpaciente. Las fracturas de sacronormalmente presentan una serie delesiones entre las que destacan lasroturas asociadas del anillo pélvico,las lesiones de las raíces nerviosas,las de la cola de caballo y las lesio-nes directas e indirectas de los seg-mentos espinales.En la valoración inicial, las fracturas delsacro deben clasificarse dentro de unade las cuatro siguientes presentacionesclínicas: 1) las que tengan una lesión

asociada de anillo pélvico, estables oinestables; 2) las que se asocien a unalesión de la carilla lumbosacra; 3) lasasociadas a una luxación lumbosacra y4) las que tengan una lesión neurológi-ca y de cola de caballo persistente ouna compresión de la médula espinal.

Fracturas del sacro con lesiónasociada del anillo pélvico

El tratamiento inicial de las fracturasdel sacro depende de muchos facto-res. Hay que valorar el grado de ines-tabilidad de las estructuras óseas yligamentosas de la pelvis. Si existe unainestabilidad significativa de la pelvispor haberse afectado la integridad desu arco posterior, hay que realizar unareducción temporal del anillo pélvicomediante tracción esquelética, fijaciónexterna, cierre de la pelvis con ayudade una sábana apretada o con unclamp pélvico o similar. Estas técnicastienen el ob-jetivo de reducir la fractu-ra y disminuir el volumen pélvico, paraminimizar la pérdida de sangre. Estopuede ir seguido de una embolizaciónde los vasos sangrantes medianteangiografía precoz.En general, los pacientes sin lesiónneurológica con afectación limitada departes blandas y una pelvis estable setratan mejor de forma no quirúrgica.Sin embargo, los resultados de este

Figura 3. Sistema de clasificación de Isler de las fracturas de sacro y de la unión lumbosacra. Las de tipo Ison laterales a la articulación facetaria de L5-S1, y pueden afectar a la estabilidad del anillo pélvico. Las detipo II se extienden a través de la articulación facetaria de L5-S1, y pueden asociarse a diversos desplaza-mientos y lesiones neurológicas. Las de tipo III entran en el canal espinal y siempre son inestables. (Imá-genes reproducidas de Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, et al: Diagnosis and management of sacral spinefractures. Instr Course Lect 2004; 53: 375-385.)

A B C

Figura 5. Subclasificación de las fracturas de la zona 3 de Denis realizada por Roy-Camille et al16 y Stran-

ge-Vognsen y Lebech.17 Las lesiones de tipo 1 son anguladas pero no desplazadas; las de tipo 2, anguladasy desplazadas; las de tipo 3 presentan desplazamiento de las partes cefálica y caudal del sacro, y las de tipo4,como resultado de un impacto axial,son segmentariamente conminutas.(Imágenes reproducidas de Vac-caro AR, Kim DH, Brodke DS, et al: Diagnosis and management of sacral spine fractures. Instr Course Lect2004; 53: 375-385.)

Figura 4. Sistema de clasificación de Denisde las fracturas del sacro. Las lesiones de lazona 1 son completamente laterales a los ori-ficios nerviosos; las fracturas de la zona 2 afec-tan a estos orificios, pero no al canal espinal.Las de la zona 3 se extienden dentro del canalespinal, con líneas de fractura primarias osecundarias. (Imágenes reproducidas de Vac-caro AR, Kim DH, Brodke DS, et al: Diagnosisand management of sacral spine fractures.Instr Course Lect 2004; 53: 375-385.)

1 2 3

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Fracturas de sacro

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tratamiento no quirúrgico no están cla-ros hoy en día. Existen pocos estudiosbasados en la evidencia que hayancomparado el tratamiento quirúrgicofrente al no quirúrgico.

Fracturas del sacro con lesiónasociada de carilla lumbosacra

Isler15 fue el primero que mencionó lapresencia de lesiones de la uniónlumbosacra en las fracturas inesta-bles del sacro. Este autor afirmó quelas lesiones de la unión lumbosacrase producían sólo en fracturas verti-cales sacras transforaminales quepasaran medialmente o directamentea través de la apófisis articular de S1.Observó que las lesiones de la uniónlumbosacra se asociaban a una luxa-ción de la hemipelvis. Este tipo delesión se constató en el 38% de lasfracturas verticales inestables desacro y en el 3,5% de las fracturassacras con inestabilidad rotatoria.15

Sin embargo, la incidencia de lasfracturas del sacro con lesionesasociadas de carilla lumbosacrapuede haber sido infravalorada porIsler, puesto que podrían no haber-se detectado adecuadamente conlas técnicas de imagen usadas en laépoca de este autor.18 En casos defractura sacra transforaminal, sobretodo cuando esta sea desplazada,habrá que sospechar la presenciade una lesión lumbosacra. En talescasos, hay que evaluar la unión lum-bosacra mediante TC.18 Si existeinestabilidad o luxación de la carillalumbosacra generalmente estaráindicada su fijación quirúrgica.19

Aunque los resultados de estaslesiones son limitados, las lesionesno tratadas de la carilla lumbosacrapueden producir incongruencia resi-dual de la carilla, lo que podría oca-sionar síntomas clínicamente impor-tantes.18,19

Fracturas de sacro conluxación lumbosacra asociada

La luxación lumbosacra, también lla-mada espondilolistesis traumáticalumbosacra, es una lesión rara aunquemuchas veces mortal. Sólo se han

publicado 30 casos de la misma en labibliografía.20 Clínicamente se caracte-riza por una columna lumbar luxada,que se ha deslizado hacia delante conrespecto al sacro. Esta lesión puedeocurrir con luxaciones bilaterales de lasarticulaciones facetarias L5-S1, confracturas y luxaciones de las mismasarticulaciones facetarias y con unafractura que cruza el sacro. En todoslos casos publicados, la lesión produ-jo una anterolistesis de L5 con respec-to a S1. Existen varios mecanismosposibles para esta lesión, aunquetodos ellos implican un patrón lesionalde gran energía.A veces la luxación lumbosacra puedepasar desapercibida durante el trata-miento inicial, puesto que es una lesiónrara y atípica. Además, los pacientes amenudo se encuentran en un estadomuy grave. Las modalidades de trata-miento quirúrgico no se han definido.20

Un problema relacionado, la disocia-ción espóndilopélvica (también cono-cida como fractura de sacro en U), se

presenta con un patrón de lesión igual-mente difícil de tratar. Estas lesionesson esencialmente disociaciones delsacro con respecto a la pelvis y lacolumna lumbar. Ocurren como con-secuencia de traumatismos de altaenergía. De hecho, la mayoría de lospacientes no sobreviven a ellas.La mayor serie publicada de estaslesiones es la de Nork et al.21 En ella13 pacientes sufrieron fracturas quefueron estabilizadas in situ mediantetornillos percutáneos. Nueve pacien-tes con déficit neurológico fueron tra-tados sin descompresión, aunqueninguno tuvo fragmentos óseos fora-minales o en el canal central. Sólo dospacientes tuvieron déficits neurológi-cos persistentes.21 Para esta lesión sehan descrito otras técnicas, como porejemplo, la modificada de Galves-ton.22-27 Un estudio más recientesobre este tipo de lesión ha sugeridohacer un tratamiento en puente delsacro, fijando el esqueleto axial direc-tamente a la pelvis.28

Figura 6. Clasificación descriptiva de las fracturas del sacro, que incluye las fracturas en H, en U, en lamb-da y en T. (Imágenes reproducidas de Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, et al: Diagnosis and managementof sacral spine fractures. Instr Course Lect 2004; 53: 375-385.)

H

Lambda T

U

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Fracturas de sacro con lesiónneurológica y compresiónpersistente

El estado neurológico también puedeayudar a elegir el tratamiento a seguir.Cuando exista una sección completade la cola de caballo, la intervenciónquirúrgica de descompresión y esta-bilización esquelética será menosimportante que en aquellos casos enlos que la función neurológica estéincompleta o intacta.Entre las indicaciones del tratamien-to quirúrgico de las fracturas delsacro, destacan los déficit neurológi-cos con compresión neurológica, lasfracturas con afectación de partesblandas y las grandes roturas lumbo-sacras posteriores.3 La calidad de lostejidos blandos posteriores tambiéninfluye en la decisión de operar o nooperar. Entre las indicaciones relati-vas de la cirugía, se incluyen lospacientes con lesiones múltiples, enlos que la estabilización del sacropermitirá una movilización que facili-tará su rehabilitación. Los objetivosde la fijación quirúrgica sacra son laestabilización de la fractura, la reali-neación lumbosacra, la mejora delestado neurológico, la adecuadacobertura de partes blandas y la dis-minución de la mortalidad global.3

La fijación quirúrgica de las fracturasdel sacro proporciona una estabilidadque permite la movilización precoz delos pacientes, la protección de laestructuras vasculonerviosas locales yla disminución del dolor pélvico.29,30 Enuna serie de 60 pacientes con fracturasinestables de las zonas 1 y 2 del sacro,Routt et al5 demostraron que retrasosquirúrgicos superiores a 5 días tras lalesión se asociaban a una peor preci-sión en la reducción cerrada. Denis etal2 han publicado que retardos supe-riores a 2 semanas producen malosresultados en pacientes con afectaciónneurológica. Sin embargo, el momentode la cirugía debe basarse en el estadogeneral del paciente, la presencia de lalesión de Morel-Lavallee, el deseo derealizar la intervención, la capacidad dellevarla a cabo y el tipo de intervenciónque se realice. En aquellos pacientescuyo estado preoperatorio no sea ópti-mo, la intervención quirúrgica puedeproducir a veces una pérdida excesiva

de sangre, una rotura de partes blan-das o una infección.7

Descompresión

Los déficit neurológicos pueden irdesde una monorradiculopatía incom-pleta hasta una sección completa de lacola de caballo.31 La prevalencia de lasección de raíces en las fracturastransversales del sacro es del 35%.3

Las raíces nerviosas pueden resultarcomprimidas, contundidas o traccio-nadas, dependiendo del desplaza-miento y la angulación de los fragmen-tos de la fractura sacra. Por lo tanto, lacirugía de descompresión deberá rea-lizarse indirectamente con reducciónde la fractura o directamente median-te laminectomía o foraminotomía focal.En casos con raíces seccionadas oavulsionadas, la descompresión aisla-da normalmente no será útil.No existen indicaciones absolutas parala cirugía de descompresión. Tampocoson absolutos sus resultados. Sinembargo, en pacientes con déficitsneurológicos tras fracturas de sacro, ladescompresión de las raíces nerviosassacras tras la consolidación de la frac-tura resulta todavía más difícil, debidoa la fibrosis epineural y a la cicatriz delcanal central y de los forámenes.32 Asípues, es preferible realizar de formatemprana la descompresión de los ele-mentos nerviosos, en las primeras 24-72 horas, para minimizar el riesgo delesiones ulteriores.32,33 Además, losresultados del tratamiento no quirúrgi-co o de un retraso en realizarlo enpacientes con pie caído han sido malosen el 75% de los casos.2 Incluso aun-que la raíz nerviosa de L5 descanse porfuera del canal a nivel del sacro, podríaresultar atrapada si el fragmento alaremigrara hacia arriba y hacia atrás,estrechando la raíz o aplastándola con-tra la apófisis transversa de L5.Fountain et al34 han demostrado quelos pacientes con fracturas transver-sales de sacro desplazadas y lesiónneurológica pueden beneficiarse dela laminectomía y descompresiónsacra posterior. En 5 de 6 pacientescon fractura transversal de sacro yvejiga neurógena, la compresión óseafue evidente mediante TC. Los 5pacientes mejoraron gradualmenteentre 4 y 6 meses después de la lami-

nectomía y descompresión.34 Tenien-do en cuenta que existe una mejoríaglobal en el 80% de los casos, inde-pendientemente del tratamiento, losverdaderos resultados de la descom-presión quirúrgica no se conocenbien. Los pacientes tienden a mejo-rar, aunque no sabemos si ello sedebe a la descompresión o a la pro-pia evolución natural del problema.33

Estabilización

La estabilización quirúrgica de las frac-turas del sacro con frecuencia se reali-za junto a la descompresión, puestoque la propia descompresión podríahacer que la inestabilidad aumentara.Junto a una descompresión neurológi-ca amplia, las indicaciones para laestabilización del sacro incluyen lasfracturas inestables del anillo pélvico yla afectación de las partes blandas.Entre los métodos de estabilización delas fracturas del sacro, se incluyen lafijación pélvica anterior, los tornillossacroilíacos, la fijación sacra directa yla fijación lumbopélvica. El objetivo detodas ellas es restaurar la estabilidadde la articulación lumbosacra.En el paciente con fractura de sacroque requiera estabilización quirúrgica,lo primero que hay que hacer es tratarcualquier rotura anterior del anillo pél-vico. Aumentando la estabilidad de laporción anterior de la pelvis medianteplaca, tornillo púbicos retrógrado o fija-ción externa de la sínfisis del pubis, loselementos posteriores (incluido elsacro) lograrán una mayor estabilidad.La fijación de la parte anterior del ani-llo pélvico también proporciona pro-tección al mismo durante la cirugíaposterior, puesto que durante dichacirugía hay que colocar al paciente endecúbito prono.Decidir el tipo de estabilización sacraa realizar depende no sólo de lasdemandas biomecánicas y del gradode desplazamiento de cada paciente,sino también del estado y la toleran-cia de sus partes blandas. El sistemade fijación ideal debe proporcionar unmontaje biomecánicamente estable,con un implante de bajo perfil queevite la rotura cutánea y la afectaciónde las partes blandas. En la mayoríade las lesiones sacras, se recomien-

Fracturas de sacro

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dan los métodos percutáneos.Los tornillos sacroilíacos, inicialmenteutilizados en las lesiones de la articula-ción sacroilíaca, son útiles en las frac-turas posteriores verticales de la pelvisy en las roturas sacras.35 Teniendo encuenta que las fracturas horizontalesdel sacro están en el mismo plano enel que se colocan los tornillos sacroilí-acos, éstas no suelen ser adecuadaspara este tipo de fijación. Los tornillospueden colocarse percutáneamentebajo control radiológico, con el pacien-te en decúbito prono o supino. La colo-cación de estos tornillos dependerámucho de la imagen radioscópica.Muchos ensayos clínicos han demos-trado la seguridad de los tornillos.5,10,11

Se han descrito complicaciones vas-culonerviosas y gastrointestinales,aunque son raras. La pérdida de reduc-ción de la fractura y la mala reducciónson más frecuentes. Cuando se intro-duzcan los tornillos, no hay que reali-zar compresión, por el riesgo de afec-tación foraminal que conlleva. Se hademostrado una gran variabilidad en laanatomía del ala sacra y en la de lapendiente del segmento sacro superioren las radiografías laterales. Esta varia-bilidad podría conducir a una lesiónneurológica durante la colocaciónincorrecta de los tornillos iliosacros.Sin embargo, Routt et al36 han identifi-cado «zonas seguras» anteriores en lasradiografías laterales. Además, los tor-nillos sacroilíacos percutáneos estáncontraindicados en pacientes con ano-malías anatómicas en la transiciónlumbosacra y en aquellos en los que nosea posible la reducción cerrada.El montaje biomecánicamente másestable se logra con tornillos pedicula-res lumbares y tornillos ilíacos conec-tados por barras longitudinales yconectores transversos. Este montajefacilita la reducción de la fractura y ladeambulación precoz sin necesidad deortesis. La técnica de colocación detornillos ilíacos debe seguir los con-ceptos básicos de la técnica de Gal-veston, aunque mejorada por el hechode la colocación de múltiples tornillosde gran diámetro37 (fig. 2, F y G). Esteabordaje además permite realizar unadescompresión completa de las raícesnerviosas, y puede ayudar a potenciarla reducción mediante fijación con tor-nillo sacroilíaco. En las lesiones con

fractura lumbosacra y rotura del discolumbosacro, puede realizarse unaartrodesis L5-S1.4,16

Fracturas con insuficienciasacra

Las fracturas con insuficiencia sacraocurren en un 1% de las mujeresmayores de 55 años. Lo habitual esque los pacientes presenten doloren la ingle, en la zona lumbar o enlas nalgas. Un cuarto de los pacien-tes tienen múltiples zonas doloro-sas. En la mayoría de los enfermosel dolor es tan agudo que les impi-de deambular. En general, lospacientes no presentan anteceden-tes traumáticos ni de traumatismode baja energía.38,39 La causa másfrecuente de fractura de sacro porinsuficiencia es la osteoporosis pos-menopáusica. Sus signos físicosmás frecuentes son el dolor lum-bar40 o inguinal y la limitación de lamovilidad de cadera. Los déficitneurológicos son raros.La valoración clínica no proporcionaun diagnóstico definitivo de las frac-turas del sacro por insuficiencia. Sinembargo, las técnicas de imagen sonimportantes para detectarlas. Lasmodalidades de elección son la gam-magrafía y la RM. La RM es sensiblepara detectar fracturas, edema departes blandas y cambios en lamédula ósea. El signo de la H en lagammagrafía se considera patogno-mónico en aquellos pacientes conotros hallazgos clínicos sospechososde fractura de sacro por insuficiencia,aunque este signo muchas veces noestá presente.41

El tratamiento suele ser conservador,y consiste inicialmente en reposo encama, una menor carga de peso yanalgésicos simples. Tras observaruna mejoría de los síntomas, podrániniciarse ejercicios de forma gradual.En general, el pronóstico es bueno, yla curación de la lesión se produce en4 meses. En la mayoría de los pacien-tes las fracturas por insuficiencia delsacro se resuelven o mejoran muchocon el tratamiento no quirúrgico.También se han utilizado la sacro-plastia y la cifoplastia guiadas porimagen.42,43

Resultados

No existen estudios prospectivos conrespecto a los resultados quirúrgicosde las fracturas de sacro. Dada la natu-raleza de la lesión, la experiencia limi-tada de los centros y las pocas reco-mendaciones terapéuticas existentesen forma de algoritmos, estos estudiosson difíciles de realizar.44 Excepto elestudio retrospectivo de Denis et al,2

los resultados a largo plazo conocidosson muy limitados. Además, los resul-tados publicados dependen de losmétodos de estabilización sacra quese hayan elegido. Las series sonpequeñas, con importantes sesgos deselección, tiempos variables de reali-zación de la cirugía y pocos datossobre sus lesiones neurológicas.45 Laincidencia de infección varía amplia-mente, desde un 5 a un 50%. El dete-rioro neurológico se sitúa entre el 2 y el5%, y puede deberse a la compresiónde los fragmentos de la fractura sacrasobre las estructuras nerviosas. En el85-90% de los pacientes, se logra laconsolidación de la fractura, aunqueaproximadamente un 30% de ellossufren dolor residual.

Conclusiones

El retraso en el diagnóstico de las frac-turas de sacro y su tratamiento inade-cuado pueden producir deformidadesdolorosas y pérdida progresiva de fun-ción neurológica.31 Las fracturas delsacro a menudo pasan desapercibidasen las radiografías simples. Por lo tanto,cuando se sospeche un traumatismodel anillo pélvico, deberá realizarse unaTC. Para valorar la compresión neuro-lógica en presencia de un déficit neu-rológico, hay que realizar una RM. Laslesiones neurológicas son frecuentes,sobre todo en las fracturas de la zona3 de Denis. En pacientes estables confragmentos óseos foraminales o en elcanal central y déficit neurológico, hayque considerar la descompresión qui-rúrgica precoz cuando las partes blan-das lo permitan. Teniendo en cuenta elriesgo de que se desarrolle fibrosis epi-neural, la descompresión precoz (en lasprimeras 24-72 horas) será más efecti-va que la tardía en cuanto a minimizarel riesgo de posteriores lesiones. En la

Vol. 15, N.º 3 /Tercer Trimestre 2007

S. Mehta y cols.

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mayoría de los casos, la descompre-sión precoz deberá ir acompañada deuna estabilización de la fractura, parapoder movilizar al paciente con menorriesgo de lesión neurológica debida aldesplazamiento de la fractura. Existenvarias técnicas de fijación que propor-cionan estabilidades biomecánicassimilares; probablemente la fijaciónlumbopélvica es la que permite lamayor estabilidad. La variable másimportante para lograr la estabilidad dela fijación tal vez sea la reducción ana-tómica. Sin embargo, los resultados clí-nicos varìan mucho y para mejorar losresultados deberemos adaptar el trata-miento a cada paciente.

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