Franchise Application

1 | P 

Fra

PERS

Date 

Resid

Zip 

Do yo

City 

Name

Numb

Self E

Addre

Positi

LAST

From 

 

 

 

EDUCNam 

 

 

CREDComp1. 

2. 

3. 

PERSNam1. 

2. 

3. 

 

a g e  

anchise

SONALINFOR

Applic

dence Address 

Ph

ou own or rent

e of Spouse 

ber of other de

Employed? 

ess 

ion 

T5YEARSEX

m To 

 

 

 

CATONeandLocatio

DITREFERENpany

SONALREFERe

Applica

RMATION

cant’s Name 

hone 

t?  Previou

ependent(s) 

XPERIENCE

Fir 

 

 

 

onofSchool

NCES

RENCES(NOTE

ation

us Address 

Nam

Busi

rmNameand

EMPLOYEESOR

State

me(s)

ness Name

Len

dAddress

Ye

Ad

RELATIVES)Ad

How Lo

e Zip

gth of employ

earsAttended

ddress

ddress

City

ong at this add

Phone

yment Note: witho

Position

d Da

Co

Please a“None” held in t

dress?

How long 

Relation 

e

 Your employeut first asking 

n

ateGraduate

ontact

answer all questionif necessary.  All inthe strictest confid

St

there? 

er will not be cyour permissio

Ann

d Subjects 

 

 

Phone 

 

 

Phone 

 

 

ns using “Not Appnformation you prdence.  Pleasepr

tate

contacted on

nualIncome

sStudied

licable” or rovide will be rintortype. 

2 | P 

PERSAssetCash List O

Accts

List O

Life In

List O

Stock

List O

Real E

List O

Other

 

 

 

 

Total

ANNUSalary

Spous

Bonu

Intere

Divide

Other

 

 

 

 

Total

a g e  

SONALFINANts                    On Hand & Un

On Sched. No. 1

s. & Notes Rece

On Sched. No. 2

nsurance, Cash

On Sched. No. 3

ks, Bonds, Gov.

On Sched. No. 4

Estate 

On Sched. No. 5

r Assets (Itemi

 Assets 

UALSOURCEy 

se’s Salary 

s & Commissio

est 

ends 

r Income (Item

 Income 

NCIALSTATEM                       nrestricted in B1 

eivable 

2 

h surrender Va

3 

. Sec. 

4 

5 

ze) 

OFINCOME

ons 

mize) 

MENT                       Banks  $ 

 

lue

 

 

 

 

 

 

 

 

$ 

$ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$ 

                                             LNotes PaList on S

Notes Pa

List On S

Notes Pa

Loans Ag

List On S

Account

Federal 

& Asses

Mortgag

List On S

Other Li

Total Lia

Net Wo

CONTINLegal Cla

Endorse

Leases o

Other Sp

Total Co

Liabilities ayable to BankSched. No 1 

ayable to Bank

Sched. No 2 

ayable to Othe

gainst Life Insu

Sched. No 3 

ts Payable (Mo

or State Taxes

sments Payabl

ges Payable On

Sched. No. 5 

iabilities (Itemi

abilities

rth

NGENTLIABILaims

er or Co‐maker

or Contracts

pecial Debts, L

ontingent Liab

ks Unsecured 

ks Secured 

ers 

urance

onthly) 

s

le 

n Real Estate   

ize)

LITIES

r

Liens, etc. 

ilities

$ 

 

 

 

 

 

         

 

 

 

 

$ 

$ 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$ 

3 | P 

4

SUPPBankBank 

 

 

 

AccName

 

 

 

 

LIFE

Perso

 

 

 

 

 

STOCSECUDescr

 

 

 

REAL

Lo

 

1

2

3

5a g e  

4 

PLEMENTARYkRelationskName

counts&Ne 

INSURANCE

on Insured 

CKS,BONDS,&URITIESription of Secu

LESTATE

cation or Addr

 

 

 

 

 

1 

2 

3 

5 

YSCHEDULESAddrePhone 

 

 

 

NotesRecAddress 

 

 

 

Benef

 

 

 

 

 

&GOVERNM

rity No.Fa

 

 

 

ress Dimeor A

ess,City,State,e

ceivable/PDebtor 

 

 

 

ficiary InsurCom

 

 

 

 

 

MENT  

. Shares (Stockace Value (Bon

ension Acres 

Typ(Farm

 

 

 

 

 

,Zip,Contact

PayableAmo

rance mpany 

TypPolic

s) or ds) 

pe Property m), Business 

 

 

 

 

 

t

unt Owing

e cy 

Face Amount of Policy

Present Marke

Mortgages oLiens 

 

 

 

 

 

CashBa

Describe Na

Cash Surrender Value 

et Value 

r  MarketValue

 

 

 

 

 

lance

ature of Debt 

Total Loans Against Policy 

 

 

 

 

 

Income R

t  AmouPaym

 

 

 

 

 

Amounto 

 

 

 

Da

 

 

 

Annual Premium 

Rec’d Last 

unt of ment 

U  Ye

ofLoan

te Payment D

Is Policy Assigned?

Are Securities Pledged?

Unpaid Taxes ear       Amount

 

 

 

 

 

Due

t 

4 | P a g e   

    Do you have a preference as to area or city you would like to have your Valentino’s located?    Yes ___  No __ List areas in order of preference  1. __________________________________      

2. __________________________________      3.  ______________________________: 

If your application is approved, how soon can you start? _____________________________________________________________ Why do you think you would like to own a Valentino’s Franchise?  

 

 

 

 

 

I authorize Valentino’s to contact the bank(s) and other references indicated for the appropriate credit, payment or other information to verify this application. The undersigned certifies that the information supplied on this application is true and correct  Date:  _______________ Signed:  ____________________________________________________________________________. 

 Send to:  Valentino’s of America, Inc. 

2601 S. 70th Street Lincoln, NE 68506 

(402)434‐9350     or    (877)289‐8257 

This is not a Contract