FRAUD & PATIENT SAFETY

Dr.Adib A.Yahya ,MARSKetua Umum PERSI

SEMINAR PAMJAKI “KECURANGAN ( FRAUD ) DALAM JAMINAN / ASURANSI KESEHATAN”

HOTEL BUMI KARSA, JAKARTA 13 DESEMBER 2007

UTAMAKANKESELAMATAN

PASIEN

PEMBAHASANPEMBAHASAN

KONSEP PATIENT SAFETYKONSEP PATIENT SAFETY

FRAUD DAN PATIENT SAFETYFRAUD DAN PATIENT SAFETY

MENCEGAH FRAUD DENGAN MENCEGAH FRAUD DENGAN PROGRAM PATIENT SAFETYPROGRAM PATIENT SAFETY

KONSEP PATIENT SAFETYKONSEP PATIENT SAFETY

Brosur

JCAHO

utkumum

(JCAHO :Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

Brosur

JCAHO

utkumum

(JCAHO :Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

In a Hospital :Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaandan prosedur, serta jumlah pasien dan

staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi

terjadinya kesalahan.

Kesalahan Medis Kesalahan Medis ( Medical errors )( Medical errors )

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi medis yang mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera pada pasien. mengakibatkan cedera pada pasien.

Kesalahan termasuk gagal melaksanakan Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.

Dapat sebagai akibat melaksanakan suatu Dapat sebagai akibat melaksanakan suatu tindakan tindakan (commission)(commission) atau tidak mengambil atau tidak mengambil

tindakan yang seharusnya diambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)(omission)..

(KKP(KKP--RS)RS)

Medical Error

Pasientidak cidera

Pasiencidera

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan actiontdk komplit-Pakai Plan action ygsalah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission

(NM)

(AE)

Proses of Care(Non Error) Adverse Event

Pasiencidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Malpraktek

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)- Plan, diket, dibatalkan (prevention)- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya(mitigation)

Patient Safety

……Safe care is not an option.It is the right of every patient who entrusts their care to our Healthcare

systems……..

Sir Liam Donaldson, Chair, WHO World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2006–2007

Keselamatan Pasien(Patient safety)

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau

tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

(KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCEREPRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARMFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESHIPPOCRATES’’S TENET S TENET (460(460--335 BC)335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety bukan kegiatan yang baru.Patient Safety sudah Patient Safety sudah menyatumenyatu dengan proses dengan proses

pengobatan kepada pasien itu sendiripengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and

centralized.”

A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM

ManagementDecisions/

Organisational Processes

Unsafe Acts:mistakesviolations

Latent Failures Active Failures Defences-Procedure-Professionalism-Equipment

Current Working Conditions

CONTRIBUTING CONTRIBUTING FACTORSFACTORS ••DiagnostikDiagnostik

••PengobatanPengobatan••PreventivePreventive••LainLain--lainlain

1. PATIENT

2. TASK AND TECHNOLOGY

3. INDIVIDUAL

4. TEAM

5. WORK ENVIRONMENT

Dimana Kemungkinan Kesalahan Bisa Terjadi?Dimana Kemungkinan Kesalahan Bisa Terjadi?

DiagnostikDiagnostikKesalahan atau Kesalahan atau keterlambatanketerlambatan diagnosediagnose

Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuaiTidak menerapkan pemeriksaan yang sesuaiMenggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakaiMenggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai

Tidak Tidak bertindakbertindak atas hasil pemeriksaan atau atas hasil pemeriksaan atau observasiobservasi

PengobatanPengobatanKesalahan pada prosedur pengobatanKesalahan pada prosedur pengobatan

Kesalahan pada pelaksanaan Kesalahan pada pelaksanaan terapiterapiKesalahan Kesalahan metodemetode penggunaanpenggunaan obatobat

KeterlambatanKeterlambatan meresponmerespon hasil pemeriksaanhasil pemeriksaanAsuhanAsuhan yang tidak yang tidak layaklayak

•• PreventivePreventiveTidak memberikan Tidak memberikan terapiterapi provilaktikprovilaktik

Monitor dan follow up yang tidak Monitor dan follow up yang tidak adekuatadekuat

LainLain--lain :lain :KegagalanKegagalan berkomunikasiberkomunikasi

KegagalanKegagalan alatalatKegagalanKegagalan sistem lainsistem lain

CONTRIBUTING FACTORS CONTRIBUTING FACTORS

INFLUENCING CLINICAL PRACTICEINFLUENCING CLINICAL PRACTICE1. PATIENT FACTORS

a. Condition – complexity and seriousness

b. Language and communication

c. Personality and social factors

2. TASK AND TECHNOLOGY FACTORS

a. Task design and clarity of structure

b. Availability and use of protocols

c. Availability and accuracy of test results

d. Decision-making aids

3. INDIVIDUAL (STAFF) FACTORS

a. Knowledge skills

b. Competence

c. Physical and mental health

4. TEAM FACTORS

a. Verbal communication

b. Written communication

c. Supervision and seeking help

d. Team structure

5. WORK ENVIRONMENTAL FACTORS

a. Staffing levels and skill mix

b. Workload and shift patterns

c. Design, availability and maintenance of equipment.

d. Administrative and managerial support

e. Environment

f. Physical

6. ORGANIZATION AND MANAGEMENT FACTORS

a. Financial resources and constraints

b. Organizational structure

c. Policy, standards and goals

d. Safety culture and priorities

7. INTERNATIONAL FACTORS

a. Economic and regulatory factors

b. Link with other origination line.

Mengapa Patient Safety

Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure : AE

“Blaming”-Pengaduan, Tuntutan-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan-Blow-up Mass Media, 90%Publikasi-opini negatif-“Pertahanan RS” :

-Pengacara-RS/Dr : Asuransi-Tuntutan balik

- Dsb

Patient Safety-Culture-Reporting-Learning/Analysis/Research-K&R-based Standard-Guideline-Implementasi,Monitor-Patient Involvement

Costly

Kecurigaan meningkatKepercayaan meningkat

Cost: Invsment

Quality Quality Quality

Nico A. Lumenta/KKP-RS

““SAFETY BEYOND QUALITYSAFETY BEYOND QUALITY””

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar

menjadi sasaran serangan tudingan. KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming Culture”

ke “Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.

New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

FRAUD DAN PATIENT SAFETYFRAUD DAN PATIENT SAFETY

•• ViolationsViolations: these are when individuals or groups : these are when individuals or groups deliberately do not follow a known procedure or choose deliberately do not follow a known procedure or choose

not to follow a procedure for a number of reasons, not to follow a procedure for a number of reasons, including:including:

–– they may not be aware of the procedure;they may not be aware of the procedure;–– the situation dictates a deviation;the situation dictates a deviation;

–– it has become habit;it has become habit;–– the procedure has been found not to work;the procedure has been found not to work;

–– the procedure has been surpassed by a new one but it has the procedure has been surpassed by a new one but it has yet to be rewritten.yet to be rewritten.

Fraud In Medicine Fraud In Medicine Fraud is . . .Fraud is . . .

Conduct intended to deceive.Conduct intended to deceive.

Examples of Medical FraudExamples of Medical Fraud-- False and intentionally misleading False and intentionally misleading

statements to patients. statements to patients. -- Submitting false bills or claims for service. Submitting false bills or claims for service. -- Falsifying medical records or reports. Falsifying medical records or reports. -- Lying about credentials or qualifications. Lying about credentials or qualifications. -- Unnecessary medical treatment or drug Unnecessary medical treatment or drug

prescription. prescription.

Health Insurance FraudHealth Insurance Fraud

FRAUD IS FRAUD IS ““ AN INTENTIONAL REPRESENTATION AN INTENTIONAL REPRESENTATION THAT AN INDIVIDUAL KNOWS TO BE FALSE OR THAT AN INDIVIDUAL KNOWS TO BE FALSE OR

DOES NOT BELIEVE TO BE TRUE AND DOES NOT BELIEVE TO BE TRUE AND MAKES,KNOWING THAT THE REPRESENTATION MAKES,KNOWING THAT THE REPRESENTATION

COULD RESULT IN SOME UNAUTHORIZED COULD RESULT IN SOME UNAUTHORIZED BENEFIT TO HIMSELF/HERSELF OR SOME BENEFIT TO HIMSELF/HERSELF OR SOME

OTHER PERSON.OTHER PERSON.

(RISK MANAGEMENT HANDBOOK FOR HEALTHCARE (RISK MANAGEMENT HANDBOOK FOR HEALTHCARE ORGANIZATIONS)ORGANIZATIONS)

Health Insurance FraudHealth Insurance FraudHealth Insurance FraudHealth Insurance Fraud is a general term that is a general term that refers to an individual or corporation that seeks refers to an individual or corporation that seeks to collect Insurance health care reimbursement to collect Insurance health care reimbursement under false pretenses.under false pretenses.

Medical fraud:Medical fraud: Unethical medical practitioners Unethical medical practitioners or providers work in concert with scheming or providers work in concert with scheming patients to create fictitious accidentpatients to create fictitious accident--related related injuries to collect on fraudulent disability, injuries to collect on fraudulent disability, worker's compensation and personal injury worker's compensation and personal injury claims.claims.

Common forms of health insurance fraud include:Common forms of health insurance fraud include:

Falsely Certifying and Giving False Information Falsely Certifying and Giving False Information Lack of Lack of medical necessitymedical necessityFraudulent Cost ReportsFraudulent Cost ReportsBilling for Goods/Services not ProvidedBilling for Goods/Services not ProvidedPaying "Kickbacks" in Exchange for Referring Paying "Kickbacks" in Exchange for Referring

BusinessBusinessBilling for Medically Unnecessary TestsBilling for Medically Unnecessary TestsInflating the Bills for Services ProvidedInflating the Bills for Services ProvidedConsumer Deception FraudConsumer Deception FraudBilling procedures over a period of days when all Billing procedures over a period of days when all

treatment occurred during one visittreatment occurred during one visit

FFraudraud is a is a deceptiondeception made for made for personal gain.personal gain.

Fraud is a Fraud is a crimecrime, and is also , and is also a a civil lawcivil law violation. violation.

DAMPAK TERHADAP PASIENDAMPAK TERHADAP PASIEN

ASPEK KEUANGANASPEK KEUANGANMENINGKATNYA POTENSI TERJADINYA MENINGKATNYA POTENSI TERJADINYA

MEDICAL ERRORMEDICAL ERRORMENINGKATNYA HAZARD EXPOSUREMENINGKATNYA HAZARD EXPOSURE

KEHILANGAN KEPERCAYAANKEHILANGAN KEPERCAYAAN

MENCEGAH FRAUD DENGAN MENCEGAH FRAUD DENGAN PROGRAM PATIENT SAFETYPROGRAM PATIENT SAFETY

Upaya Umum (Klasik)

KeselamatanPasien

*Organisasi/Manajmn*Pelayanan

KTDKNC

Kerangka Kerja Kerangka Kerja KomprehensifKomprehensif KPRSKPRS

Upaya Khusus (Baru)

KeselamatanPasien

*7 Langkah KPRS*Standar KPRS &Akreditasi KPRS

Siklus Kegiatan KPSiklus Kegiatan KP

*Upaya *Upaya DiagnostikDiagnostik& & SolusiSolusi

KTDKTD

RisikoRisiko RisikoRisiko

1.1. 2.2.3.3.

Hospital RiskManagement

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS AndaINTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalahKEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienBELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbulCEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

KKP RS

•• Speak Speak up if you have questions or concerns: it's your right up if you have questions or concerns: it's your right to knowto know•• Pay Pay attention to the care you are receivingattention to the care you are receiving•• Educate Educate yourself about your diagnosis, test and treatmentyourself about your diagnosis, test and treatment•• Ask Ask a trusted family member or friend to be your advocatea trusted family member or friend to be your advocate•• Know Know what medications you take and why you take themwhat medications you take and why you take them•• Use Use a healtha health--care provider that rigorously evaluates itself care provider that rigorously evaluates itself against safety standardsagainst safety standards•• Participate Participate in all decisions about your care.in all decisions about your care.

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P

36

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

(KARS – DEPKES)

37

Standar Standar KeselamatanKeselamatan Pasien RSPasien RS(KARS (KARS –– DepKesDepKes))

I.I. Hak pasien Hak pasien II.II. Mendidik pasien dan keluargaMendidik pasien dan keluargaIII.III. Keselamatan pasien dan asuhan Keselamatan pasien dan asuhan

berkesinambungan berkesinambungan IV.IV. Penggunaan metodaPenggunaan metoda--metoda metoda

peningkatan kinerja, untuk melakukan peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien pasien

V.V. Peran kepemimpinan dalam Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien meningkatkan keselamatan pasien

VI.VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII.VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

mencapai keselamatan pasien mencapai keselamatan pasien

38

Standar I. Hak pasien.Standar :Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).

Kriteria :1. Harus ada Dokter penanggung jawab pelayanan. 2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana

pelayanan3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan

penjelasan secara jelas & benar kepada pasien & keluarganya tentang rencana & hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

Singkatan penting : RS= Rumah Sakit, KP= Keselamatan Pasien, KTD= Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event), KNC= Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)

39

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga.Standar II. Mendidik pasien dan keluarga.Standar : RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasienKriteria :Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada sistem & mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tsb diharapkan pasien & keluarga dapat :1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap & jujur.2. Mengetahui kewajiban & tanggung jawab pasien & keluarga.3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti4. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.6. Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa.7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

1. Pengertian

DPJP adalah seorang dokter yang bertanggungjawab atas pengelolaan asuhan medis seorangpasien.

Dokter Dokter PenanggungPenanggung Jawab PelayananJawab Pelayanan( DPJP )( DPJP )

2. Tugas

2.1. DPJP bertugas mengelola rangkaian asuhan medis(”paket”) seorang pasien sesuai standar pelayanan medis/ profesi a.l.: anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaanpenunjang medis / pemeriksaan lain, untuk penegakandiagnosis, selanjutnya perencanaan & pemberian terapi, pelaksanaan tindak-lanjut / follow-up / evaluasi asuhanmedis, s/d rehabilitasi. Selain itu melakukan konsultasi sesuai kebutuhan / indikasi, baik untuk pendapat atau rawat bersama.

2.2. DPJP harus membuat rencana pelayanan, dimuatdalam berkas rekam medis. Rencana pelayanan lengkapadalah memuat segala aspek asuhan medis yang akandiberikan, termasuk pemeriksaan, konsultasi, rehabilitasipasien, dsb.

2.3. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untukpasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkandan tidak diharapkan.

KESIMPULANKESIMPULANFRAUD ( MEDICAL / INSURANCE ) AKAN FRAUD ( MEDICAL / INSURANCE ) AKAN SERING TERJADI SEIRING MENINGKATNYA SERING TERJADI SEIRING MENINGKATNYA ““PERSAINGAN PERSAINGAN ““ DIANTARA HEALTHCARE DIANTARA HEALTHCARE PROVIDERS.PROVIDERS.FRAUD MENGANCAM KESELAMATAN FRAUD MENGANCAM KESELAMATAN PASIEN ( MEDICAL ERROR / HAZARD PASIEN ( MEDICAL ERROR / HAZARD EXPOSURE ).EXPOSURE ).PROGRAM KERJA PATIENT SAFETY YANG PROGRAM KERJA PATIENT SAFETY YANG KOMPREHENSIF AKAN MENCEGAH KOMPREHENSIF AKAN MENCEGAH TERJADINYA FRAUD.TERJADINYA FRAUD.

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

UTAMAKANKESELAMATAN PASIEN