FORMULÁRIO DE REGISTRO DE INVESTIDOR NÃO RESIDENTE(para titular de conta coletiva)

NON-RESIDENT INVESTOR REGISTRATION FORM(for holder of omnibus account)

Este documento é o "Formulário do Agente" referido no Contrato de Representação celebrado entre Itaú Unibanco S.A. (o “Representante”) e (o “Agente”) em , conforme aditado (o “Contrato”). Este Formulário do Agente será considerado parte integrante do Contrato.

This document is the "Agent Form" referred to in the Representative Services Agreement executed by and between Itaú Unibanco S.A. (the “Representative”) and ___ (the “Agent”) on ___, as amended (the “Agreement”). This Agent Form shall be deemed incorporated in the Agreement.

I – IDENTIFICAÇÃO DO INVESTIDOR NÃO RESIDENTE TITULAR DE CONTA COLETIVAI – IDENTIFICATION OF NON-RESIDENT INVESTOR HOLDER OF OMNIBUS ACCOUNT

1. Nome ou denominação social do investidor titular da conta coletiva::      Name or Corporate Name of the investor holder of the omnibus account

☐ Pessoa Jurídica ☐ Pessoa Física Corporate Entity Natural Person

2. Endereço Completo: Full Address

Cidade, Estado ou Província, País da sede ou domicílio: City, State or Province, Country of headquarters/domicile

Código Postal: Nacionalidade: Postal Code Nationality

3. Endereço na Internet:      Website

4. E-mail:      E-mail

5. Telefone:      Telephone

6. País de constituição do Agente:      Country of incorporation

7. Data da constituição do Agente:      Date of Investor’s incorporation

8. País de Residência Fiscal:       Country of Residence for Tax Purposes

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9. Número de Identificação Fiscal (NIF): Foreign Taxpayer Identification Number

☐ ; ou / or

☐ sua jurisdição não exige o NIF; ou Its jurisdiction does not require the Tax ID; or

☐ é dispensado do NIF, de acordo com as regras do órgão de administração tributária no exterior.

is exempted from the Tax ID by means of the rules provided by the abroad government tax agencies.

País de emissão do NIF/ Tax ID’s Country of Issuance: ______________

O Agente também possui residência fiscal em outra jurisdição? Does the Agent also have tax residence in any other jurisdiction?

☐ Sim ☐ Não Yes No

Se sua resposta for sim, favor indicar o Número de Identificação Fiscal (NIF) e seu país de emissão do NIF:      If your answer is yes, please indicate the Tax Identification Number (NIF) and its country of issuance.

O signatário está ciente de que esta declaração deverá suportar o Itaú Unibanco no cumprimento de obrigações acessórias exigidas pela Autoridade Fazendária Brasileira.The signatory is aware that this statement shall support Itaú Unibanco in the fulfillment of the ancillary obligations required by the Brazilian Tax Authorities.

10. Nome dos controladores, controladas ou coligadas do Agente ou sociedades sob controle comum com o Agente e de entidades que tem participação societária de 10% ou mais no Agente ou na qual o Agente tem uma participação de 10% ou mais:Name of the persons or entities controlling, controlled by the Agent or under common control with the Agent and of entities which have a 10% or larger ownership interest in the Agent or in which the Agent has a 10% or larger ownership interest:

11. Status FATCA (assinale uma das alternativas abaixo/ please check one of the boxes):

☐ Se o Agente for FFI (foreign financial institution), informar: If the Agent is a Foreign Financial Institution, please inform:

☐ Instituição Financeira Participante não coberta por IGA ou Instituição Financeira Reportante no Modelo 2 IGA; Participating Financial Institution not covered by an IGA; or a Reporting Financial Institution under a Model 2 IGA;☐ Instituição Financeira “Registered Deemed-Compliant” (incluindo Instituição Financeira Reportante no Modelo 1 IGA);Registered Deemed-Compliant Financial Institution (including a Reporting Financial Institution under a Model 1 IGA);

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☐ Se o Agente for NFFE (Non-Financial Foreign Entity), informar: If the Agent is a Non-Financial Foreign Entity, please inform:

☐ NFFE AtivaActive NFFE☐ NFFE PassivaPassive NFFE

Se NFFE Passiva, informar:If Passive NFFE, please inform:☐ Não possui pessoa(s) física(s) controladora(s) ou com participação societária direta ou indireta com 10% ou mais na entidade.It has not natural person who has direct or indirect control or corporate participation with 10% or more of the entity.☐ Possui pessoa(s) física(s) controladora(s) ou com participação societária direta ou indireta com 10% ou mais na entidade (obrigatório preencher os dados de identificação em formulário separado).It has natural person who has direct or indirect control or corporate participation with 10% or more of the entity (it´s mandatory to fulfill the identification data in a separate form).

☐ outro status de aderência ao FATCA.other FATCA-compliant status.

☐ Não aplicável (se o Agente for uma instituição financeira norte americana).Not applicable (if the Agent is a United States Financial Institution).

12. Global Intermediary Identification Number (“GIIN”): [Se o Agente for uma instituição financeira norte americana, a resposta a este item deve ser “não aplicável”]Global Intermediary Identification Number (“GIIN”): [If the Agent is a United States Financial Institution, the answer shall be “not applicable”]

13. Atividade principal desenvolvida pelo Agente: Agent's main activity

14. Condição: Condition

☐ Titular de Conta Própria; ou, Owner of Proprietary Account; or

☐ Titular de Conta Coletiva;Holder of Omnibus Account;Se selecionado apenas Titular de Conta Coletiva, não é necessário preencher o item 18 e não é necessário a entrega dos anexos conforme Qualificação do Investidor do item 19.If only Holder of Omnibus Account is selected, it is not necessary to fill item 18 and there is no need to deliver the attachments according to the Investor´s Qualification of item 19.

☐ Participante da Conta Coletiva (especificar): Participant of Omnibus Account (specify)Se selecionado Participante da Conta Coletiva em conjunto com Titular de Conta Coletiva, é necessário preencher o item 18 e a entrega dos anexos conforme Qualificação do Investidor do

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item 19.If Participant of Omnibus Account is selected in connection with Holder of Omnibus Account, it is necessary to fill item 18 and delivery the specifics attachments according to the Investor´s Qualification of item 19.

15. Nome / Razão Social e CPF/CNPJ (número de identificação fiscal brasileiro), se houver, das pessoas ou entidades com controle direto do Agente: Name / Corporate Name and CPF/CNPJ (Brazilian tax identification number), if any, of the persons or entities with direct control over the Agent

16. Nome das pessoas físicas ou jurídicas controladas ou coligadas do Agente: Name of the persons or entities controlled by the Investor or under common control and/or associated with the Agent

17. Condições Financeiras: Financial Conditionsa) patrimônio líquido:      

net worthb) faturamento médio mensal dos últimos 12 meses:      

average monthly revenues of the last 12 monthsc) total de ativos:      

total assets

18. Se aplicável, nome, endereço e CPF/CNPJ do gestor da carteira do Agente: If applicable, name, address and CPF/CNPJ of the asset manager of the Agent’s portfolio

Tipos de investimentos (favor informar as classes de ativos)Investment type (please inform the asset classes)19. ☐ Renda Variável (Conta BM&F)

Equities (BM&F account)

☐ Títulos Públicos (Conta SELIC). Favor indicar a abertura da conta abaixo:

Government Bonds (SELIC account). Please indicate to open the account below:

☐ 1 conta de livre movimentação 1 account for operations

☐ 2 contas (1 de livre movimentação + 1 de margem BM&F) 2 accounts (1 for operations + 1 for BM&F margin)

☐ Derivativos Derivatives

☐ Títulos Privados (Conta CETIP)Corporate Bonds (CETIP account)

☐ Cotas de Fundos de Investimento (Conta

CETIP)Fund Quotas (CETIP account)

☐ Todos Ativos (Conta BM&F, CETIP e SELIC). Favor indicar a abertura da conta SELIC abaixo:All Assets (BM&F, CETIP and SELIC accounts). Please indicate to open the SELIC account below:☐ 1 conta de livre movimentação

1 account for operations ☐ 2 contas (1 de livre movimentação + 1 de

margem BM&F) 2 accounts (1 for operations + 1 for BM&F margin)

Qualificação do investidor:Investor’s qualification20. Qualificação do investidor não residente de acordo com a Instrução CVM 560/15 e informações

solicitadas pela Instrução Normativa RFB 1634. Por favor, escolha uma das qualificações abaixo aplicável ao investidor.

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Non-resident investor qualification according to CVM Instruction 560/15 and information required by Normative Instruction RFB 1634. Please choose below one of the qualifications applicable to the investor.

21. Qualificação

QualificationInformações requeridas pela IN RFB 1634Information required by IN RFB 1634

* Por favor, note que pode haver exceções. Para mais informações consulte a Seção IIPlease note that there may be exceptions. For more information please refer to Section II

Grupo I / Group I

☐ I – bancos centrais I - central banks

☐ II – governos ou entidades governamentais; II – governments or governmental entities;

☐ III – fundo soberano ou companhia de investimento controlada por fundo soberano; III – sovereign wealth fund or investment company controlled by sovereign wealth fund;

☐ IV – organismos multilaterais; IV – multilateral organizations;

☐ VIII - entidades de previdência reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente;VIII – pension funds regulated and supervised by the appropriate governmental authority;

Grupo II / Group II

☐ V -bancos comerciais, bancos de investimento, associação de poupança e empréstimo, custodiantes globais e instituições similares, reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente;V – commercial banks, investment banks, savings and loan associations, global custodians and similar institutions, regulated and supervised by the appropriate governmental authority;

☐ VI - companhias seguradoras, reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente;VI – insurance companies, regulated and supervised by the appropriate governmental authority;

☐ VII - sociedades ou entidades que tenham por objetivo distribuir emissão de valores mobiliários, ou atuar como intermediários na negociação de valores mobiliários, agindo por conta própria, registradas e reguladas por órgão reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários (CVM);VII – companies or entities that have the purpose of distributing the issuance of securities, or acting as

Seção II – Informações AdicionaisSection II – Additional Information

Seção III – Influência Significativa em Companhias BrasileirasSection III –Significant Influence over Brazilian Companies

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intermediaries in the trading of securities for their own account, registered with and supervised by an entity recognized by the Brazilian Securities Commission (CVM);

☐ X - qualquer entidade que tenha por objetivo a aplicação de recursos nos mercados financeiro e de capitais, da qual participem exclusivamente pessoas naturais e jurídicas residentes e domiciliadas no exterior, desde que:X – any entity that has the purpose of investing funds in the financial and capital markets, and of which only individuals and legal entities domiciled outside Brazil participate, provided that;☐a - seja registrada e regulada por órgão

reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários; oua - it is registered and regulated by an entity recognized by the Brazilian Securities and Exchange Commission (CVM); or

☐ b - a administração da carteira seja feita, de forma discricionária, por administrador profissional, registrado e regulado por entidade reconhecida pela Comissão de Valores Mobiliários;b – the management of the portfolio is conducted in a discretionary manner by a professional administrator, registered and regulated by an entity recognized by the Brazilian Securities Commission (CVM);

Grupo III / Group III

☐ XI - demais fundos ou entidades de investimento coletivo.XI – other collective investment entities or funds;

Seção II – Informações AdicionaisSection II – Additional Information

Seção III – Influência Significativa em Companhias BrasileirasSection III – Significant Influence over Brazilian Companies

Anexo 1- Beneficiário Final e Cadeia de Participação SocietáriaAnnex 1- Beneficial Ownership and Corporate Structure Chain

Anexo 2 – QSA - Quadro de Sócios e AdministradoresAnnex 2 – QSA - List of Partners and Directors

Grupo IV / Group IV

☐ IX - instituições sem fins lucrativos, desde que reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente;IX – non-profit institutions, provided they are regulated and supervised by the appropriate governmental authority;

☐ XII – entes constituídos sob a forma de Trusts ou outros veículos fiduciários;

Seção II – Informações AdicionaisSection II – Additional Information

Seção III – Influência Significativa em Companhias BrasileirasSection III –Significant Influence over Brazilian Companies

Anexo 1- Beneficiário Final e Cadeia de Participação Societária

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XII – Trusts or others fiduciaries vehicles;

☐ XIII – sociedades constituídas com títulos ao portador;XIII – companies incorporated with bearer securities;

☐ XIV - pessoas jurídicas constituídas no exterior não enquadradas nas categorias anteriores; ouXIV – legal entities organized outside Brazil not qualified in the categories above; or

Annex 1- Beneficial Ownership and Corporate Structure Chain

Anexo 2 – QSA - Quadro de Sócios e AdministradoresAnnex 2 – QSA - List of Partners and Directors

Anexo 3 – Documentos AdicionaisAnnex 3 – Additional Documentation

Grupo V / Group V

☐ XV - pessoas físicas residentes no exterior.XV – individuals resident outside Brazil.

Não aplicávelNot aplicable

Informações Adicionais:Additional Information22. É fundo exclusivo com um único cotista:

Is an investment fund owned by only one shareholder:

☐ Sim ☐ Não Yes No

Se Sim, identifique o cotista do fundo: If Yes, identify the name of the shareholder

Se Pessoa Física, favor confirme: If Individual, please confirm:

☐ O cotista do fundo é uma “pessoa politicamente exposta” The fund´s shareholder is a political exposed natural person☐ É conta originária de private banking Account originated from private banking

23. É holding ou empresa controladora de grupo econômico: ☐ Sim ☐ NãoIs the Investor a holding company or a controlling company of an economic group: Yes / No

II – INFORMAÇÕES ADICIONAIS REQUERIDAS PELA INSTRUÇÃO NORMATIVA 1,634/2016II – ADDITIONAL INFORMATION REQUIRED BY NORMATIVE INSTRUCTION 1,634/2016

Ao se enquadrar em uma das descrições abaixo, o investidor está equiparado ao Grupo 1 quanto aos requisitos documentais, independentemente de sua qualificação na Seção I acima. Se for este o caso, por favor, indique abaixo: If the non-resident investor fits into one of the descriptions below, they are subject to the same requirements as the entities which qualification fall under Group 1, regardless of their Qualification in Section 2 above. If that is the case, please indicate below:

Companhia aberta em país que exige a divulgação pública de todos os acionistas considerados relevantes, e não esteja constituída em jurisdição com tributação favorecida ou submetida a regime fiscal privilegiado, de acordo com a legislação brasileira.Publicly-held company in country that requires the public disclosure of all relevant shareholders, and that is not established in jurisdictions with favorable tax or subject to preferential tax regime, according to Brazilian law.

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Instituição sem fins lucrativos que não atue como administradora fiduciária e não esteja constituída em jurisdições com tributação favorecida ou submetida a regime fiscal privilegiado, de acordo com a legislação brasileira, desde que reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente.Nonprofit institution that does not act as a fiduciary administrator and is not established in jurisdictions with favorable tax or subject to preferential tax regime, according to Brazilian law, provided that it is regulated and supervised by a competent governmental authority in its country of origin.

Fundos de investimentos especialmente constituídos e destinados, exclusivamente, para acolher recursos de planos de benefícios de previdência complementar ou de planos de seguros de pessoas, desde que regulados e fiscalizados por autoridade governamental competente em seu país de origem Investment funds constituted and offered, exclusively, to receive funds from pension funds or personal insurance plans, as long as regulated and supervised by a competent governmental authority in its country of origin

Veículos de investimento coletivo cujas cotas ou títulos representativos de participação societária sejam admitidos à negociação em mercado organizado e regulado por órgão reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários (CVM)Collective investment vehicles whose shares or other instruments representing equity stakes are authorized to be traded on an organized market regulated by an entity recognized by the Comissão de Valores Mobiliários (Brazilian Securities Commision – CVM)

Veículos de investimento coletivo em que: (i) o número mínimo de cotistas seja igual ou superior a 100 e nenhum destes possua influência significativa sobre o investidor (conforme definido pela regulamentação tributária brasileira); (ii) a administração da carteira de ativos seja feita de forma discricionária por administrador profissional registrado em entidade reguladora reconhecida pela CVM; (iii) seja sujeito à regulação de proteção ao investidor de entidade reguladora reconhecida pela CVM; e (iv) a carteira de ativos seja diversificada, assim entendida aquela cuja concentração de ativos de um único emissor não se caracterize como influência significativa em uma companhia Brasileira (conforme definido pela regulamentação tributária brasileira).Collective investment vehicles, provided that: (i) its number of shareholders is equal to or greater than 100, as long as none of them significantly influences the non-resident investor (as defined by Brazilian tax regulation); (ii) the management of the portfolio is carried out on a discretionary basis by a professional manager registered and regulated b an entity recognized by CVM; (iii) it is subject to investor protection regulation of a regulatory entity recognized by the CVM; and (iv) its portfolio is diversified, in such way that the asset concentration in a single issuer does not fall under the significant influence over a Brazilian Company (as defined by Brazilian tax regulation)

Caso o investidor estrangeiro não se enquadre em nenhuma das descrições mencionadas acima, por favor declare esta seção como não aplicável:In case non-resident investor does not fit in any of the abovementioned descriptions, please declare this section as not applicable:

Não aplicável, o investidor não se enquadra em nenhuma das descrições mencionadas acimaNot applicable, non-resident investor does not fit any of the abovementioned descriptions

III – INFLUÊNCIA SIGNIFICATIVA EM COMPANHIAS BRASILEIRAS III – SIGNIFICANT INFLUENCE OVER BRAZILIAN COMPANIES

Informações adicionais requeridas pela Instrução Normativa 1.634/16, a respeito de influência significativa em companhias brasileiras, para os grupos II, III e IV.According to Normative Instruction 1,634/16, non-resident investors qualified on group II, III and IV must

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provide additional information regarding significant influence over Brazilian companiesO investidor possui influência significativa1 em companhias brasileiras?Does the investor have significant influence over Brazilian companies?

Sim NãoYes No

Se sim, será necessário preencher:If yes, investor is required to fulfill:

Nome da Companhia Brasileira na qual o investidor possui influência significativa: Name of the Brazilian company over which the investor has significant influence

Anexo 1 – Beneficiário Final e Cadeia Societária;Annex 1 - Beneficial Owner and Ownership Chain;

Anexo 2 – QSA (Quadro de Sócios e Administradores) e;Annex 2 - QSA (List of Partners and Directors);

Documentos adicionais definidos no Anexo 3.Additional documentation presented in Annex 3.

1 De acordo com a IN 1,634/16, presume-se influência significativa quando a entidade:I –possui mais de 20% (vinte por cento) do capital em entidade nacional, isoladamente ou em conjunto com pessoas a ela ligadas*; ouII – direta ou indiretamente, detém ou exerce a preponderância nas deliberações sociais e o poder de eleger a maioria dos administradores da

entidade nacional, ainda que sem controlá-la.

*De acordo com a IN 1,634/16, considera-se pessoa ligada:I – a pessoa jurídica cuja participação societária no capital social da entidade estrangeira a caracterize como sua controladora direta ou indireta, na

forma definida nos §§ 1º e 2º do art. 243 da Lei nº 6.404, de 15 de dezembro de 1976;II – a pessoa jurídica que seja caracterizada como controlada direta ou indireta ou coligada da entidade estrangeira, na forma definida nos §§ 1º  e

2º do art. 243 da Lei nº 6.404, de 1976;III – a pessoa jurídica quando esta e a entidade estrangeira estiverem sob controle societário ou administrativo comum ou quando pelo menos 10%

(dez por cento) do capital social de cada uma pertencer a uma mesma pessoa física ou jurídica;IV – a pessoa jurídica que seja associada da entidade estrangeira, na forma de consórcio ou condomínio, conforme define a legislação brasileira, em

qualquer empreendimento;V – a entidade estrangeira residente ou domiciliada em país com tributação favorecida ou beneficiária de regime fiscal privilegiado, conforme

dispõem os arts. 24 e 24-A da Lei nº 9.430, de 1996, desde que não comprove que seus controladores não estejam enquadrados nos incisos I a IV deste parágrafo.

According to Normative Instruction 1,634/16, there is Significant Influence when the entity:I – owns at least 20% (20 percent) of any Brazilian company’s capital, by themselves or in association with other related entities*, or;II – directly or indirectly holds or exercises the preponderance in corporate resolutions and the power to elect the majority of the Brazilian company’s

management, even without controlling it.

* According to Normative Instruction 1,634/16, the related entities concept considers:I – the legal entity whose participation in the capital stock of a non-resident investor characterizes it as its direct or indirect controller, as defined by

paragraphs 1 and 2 of article 243 of the Law 6.404 of December 15, 1976.II – the legal entity characterized as directly or indirectly controlled by or affiliated to the non-resident investor, as defined by paragraphs 1and 2 of article

243 of the Law 6.404, of 1976; III – the legal entity in the event that both the entity and the non-resident investor are under the same corporate or administrative control or when a third

party (either entity or individual) owns at least 10% (10 percent) of each one of the aforementioned entities; IV – the legal entity which is associated to the non-resident investor, in the form of condominium or consortium, as defined per Brazilian law, in any type of

enterprise.V – the non-resident entity domiciled in a favored tax jurisdiction or privileged fiscal regime, according to Articles 24 and 24A of Law 9,430, as long as it is

not proven that its controllers are not covered by the previous conditions in items I to IV above.

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IV – IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL E TRIBUTÁRIO E CUSTODIANTEIV - IDENTIFICATION OF LEGAL AND TAX REPRESENTATIVE AND CUSTODIAN

1. REPRESENTANTEREPRESENTATIVE

Nome ou Denominação Social (Name or Corporate Name): Itaú Unibanco S/AEndereço (Address): Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, Sao Paulo – SP, BrazilCEP (Zip Code): 04344-902Cidade (City): São Paulo Estado (State): São PauloTelefone (Telephone): (011) 3072-6011, Fax (Facsimile): (011) 3072-6233CNPJ/CPF (National Register of Legal Entities/ Individual Taxpayers Registry): 60.701.190/0001-04

Dados da pessoa indicada pelo Representante para contatoRepresentative´s contact informationNome (Name): Lai Yen LingTelefone (Telephone): 11 3072-6011E-mail (E-mail): lai.ling@itau-unibanco.com.br

2. CUSTODIANTECUSTODIAN

Nome ou Denominação Social (Name or Corporate Name): Itaú DTVM S/AEndereço (Address): Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, Sao Paulo – SP, BrazilCEP (Zip Code): 04344-902Cidade (City): São Paulo Estado (State): São PauloTelefone (Telephone): (011) 3072-6011, Fax (Facsimile): (011) 3072-6233CNPJ/CPF (National Register of Legal Entities/ Individual Taxpayers Registry): 33.311.713/0001-25

3. REPRESENTANTE TRIBUTÁRIO DO INVESTIDOR TITULAR DE CONTA COLETIVA TAX REPRESENTATIVE OF INVESTOR HOLDER OF OMNIBUS ACCOUNT

Nome ou Denominação Social (Name or Corporate Name): Itaú Unibanco S/AEndereço (Address): Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, Sao Paulo – SP, BrazilCNPJ/CPF (National Register of Legal Entities/ Individual Taxpayers Registry): 60.701.190/0001-04

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V – DECLARAÇÕES, GARANTIAS E OBRIGAÇÕES DO TITULAR DE CONTA COLETIVAV – REPRESENTATIONS, WARRANTIES AND COVENANTS OF THE HOLDER OF OMNIBUS ACCOUNT (“TAX REPRESENTATIVE”)

O Agente declara, assegura e promete que:The Agent hereby represents, warrants and covenants that:

a. as pessoas que assinam este Formulário do Agente têm capacidade e plenos poderes para assiná-lo em nome do Agente e que as assinaturas dessas pessoas no Formulário do Agente são suas assinaturas genuínas; the persons that executed this Investor Form have the legal capacity and full power required for the execution of this Investor Form on behalf of the Investor and that the signatures of such persons in the Investor Form are their genuine signatures;

b. tem plenos poderes, capacidade e faculdade e obteve todas as autorizações (societárias, se aplicável, governamentais ou de outra natureza) para indicar o Representante como seu representante, e o Representante Tributário como seu representante tributário, no Brasil com respeito à sua Propriedade (conforme definida no Contrato), assinar este Formulário do Agente, firmar as declarações, garantias e promessas previstas neste instrumento e possuir, adquirir, vender, dispor ou de qualquer outra forma conduzir negociações com sua Propriedade;it has full power, authority and legal right and has obtained all authorizations (corporate, if applicable, governmental or otherwise) to appoint the Representative as its representative, and the Tax Representative as its tax representative, in Brazil with respect to its Property (as defined in the Agreement), execute this Agent Form, deliver the representations, warranties and covenants provided for hereunder and own, acquire, sell, dispose or otherwise conduct negotiations with respect to its Property;

c. quando atua como Investidor no Brasil, é o beneficiário da Propriedade de sua Subconta;

when acting in its capacity of Investor in Brazil, it is the beneficial owner of the Property in its Subaccount.

d. quaisquer bens, de qualquer natureza, do Agente, localizados no Brasil ou no exterior, incluindo (sem limitações) a Propriedade, provêm direta e indiretamente de atividades legais. Os recursos externos aplicados pelo Agente nos mercados financeiro e de capitais brasileiro não são provenientes, direta ou indiretamente, dos crimes relacionados na legislação brasileira de prevenção à lavagem de dinheiro, que o Agente declara conhecer integralmente;any assets whatsoever of the Agent, whether in Brazil or abroad, including (without limitation) the Property, arise directly and indirectly from legal activities. The foreign funds applied by the Agent in the Brazilian financial and capital markets do not originate, directly or indirectly, from crimes related to the Brazilian anti-money laundering laws, of which it declares to be fully aware.

e. tem conhecimento de que está sujeito às leis e regulamentações brasileiras ora em vigor ou editadas futuramente, incluindo mas não se limitando à regulamentação tributária e contra a lavagem de dinheiro, e o Agente não infringiu, não infringe, nem pretende infringir quaisquer das referidas leis e regulamentos editados no Brasil e em qualquer outra jurisdição em que o Agente conduza seus negócios;it is aware that it is subject to Brazilian laws and regulations now in force or hereafter enacted, including but not limited to regulation regarding tax and anti-money laundering, and the Agent has not, is not and does not intend to be, in breach of any such laws and regulations enacted in Brazil and in any other jurisdiction where the Agent conducts its business;

f. tem conhecimento de que todos os investimentos feitos e a serem feitos pelo Agente nos mercados financeiro e de capitais do Brasil, bem como a disposição de tais investimentos (independentemente da forma de tal disposição, seja como venda, cessão, concessão de participação ou transferência) estão sujeitas a certas restrições e exigências impostas pela legislação e regulamentação brasileira aplicável, e o Agente deverá atender a todas as referidas

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restrições e exigências, ora em vigor ou posteriormente impostas. it is aware that all investments made and to be made by the Agent in the financial and capital markets of Brazil, as well as the disposition of any such investments (regardless of the form of such disposition, such as sale, assignment, granting of participation or transfer) are subject to certain restrictions and requirements imposed by the applicable Brazilian legislation and regulations and the Agent shall comply with all such restrictions and requirements now in force or hereafter imposed.

g. reconhece e concorda que o Representante, o Itaú DTVM S.A. (o “Custodiante”) e as pessoas a eles ligadas estão liberados de suas respectivas obrigações de sigilo bancário nos termos da lei brasileira para fins de fornecer todos e quaisquer documentos e informações a respeito do Agente e da Carteira do Agente solicitadas por autoridades reguladoras ou autorreguladoras com jurisdição sobre o Agente, o Representante, o Custodiante e as entidades a eles ligadas, incluindo, sem se limitar a, CVM, Banco Central do Brasil, RFB ANBIMA, FINRA, SEC e IRS.it acknowledges and agrees that the Representative, Itaú DTVM S.A. (the “Custodian”) and their related entities are relieved from their respective obligations of banking secrecy under Brazilian law for purposes of providing any and all documents and information regarding the Agent and the Agent’s Portfolio required by any regulatory and self-regulatory authorities with jurisdiction over the Agent, the Representative, the Custodian and/or their related entities, including, but not limited to CVM, Central Bank of Brazil, RFB, ANBIMA, FINRA, SEC and IRS.

h. reconhece e concorda em fornecer, em tempo hábil, ao Representante, ao Custodiante ou às pessoas a eles ligadas qualquer informação ou documentos que venham a ser solicitados, inclusive os requeridos pelas autoridades ou entidades autorreguladoras brasileiras.

it acknowledges and agrees to provide to the Representative, the Custodian and their related entities in a timely manner any information and/or documents that may be requested, including those required by Brazilian authorities.

i. o Agente não é parte de uma estrutura de investimento constituída com a intenção ou objetivo de fornecer acesso a mercados brasileiros para beneficiários finais que tenham residência fiscal no Brasil;

the Agent is not part of an investment structure created with the intention or objective to provide access to the Brazilian Markets by ultimate beneficial owners which are residents in Brazil for tax purposes.

j. os documentos e informações encaminhados ao Representante e/ou ao Custodiante, incluindo os formulários W-8 e/ou W-9, fazem parte da informação da Conta e podem ser utilizados para identificar o Agente para quaisquer efeitos legais no Brasil, nos Estados Unidos da América e em outras jurisdições.the documents and information furnished to the Representative and/or the Custodian, including the W-8 and/or W-9 forms, are part of the Account information and can be used for the purposes of identifying the Agent for any legal purposes, in Brazil, in the United States of America and other jurisdictions.

k. as informações contidas neste instrumento e em outros documentos encaminhados ao Representante e/ou ao Custodiante, incluindo as informações referentes aos Investidores participantes da conta coletiva, são verdadeiras, válidas, corretas e completas.the information contained in this instrument and other documents furnished to the Representative and/or the Custodian, including information provided concerning the Investors that participate in the collective account, are truthful, valid, correct and complete.

l. vai atualizar as informações contidas neste instrumento e em outros documentos fornecidos ao Representante e/ou Custodiante em até 10 (dez) dias, sempre que tiver conhecimento de qualquer alteração que faça com que eles estejam incorretos ou incompletos, e vai atualizá-los em qualquer outro modo ou prazo conforme venha a ser requerido pelo Representante e/ou pelo Custodiante.it will update the information contained in this instrument and in other documents furnished to the

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Representative and/or the Custodian within 10 (ten) days, whenever it acknowledges any change that cause them to be incorrect or incomplete and will update them in such other form and periodicity required by the Representative and/or the Custodian.

Todas as instruções relacionadas à conta do Agente mantida pelo Custodiante devem ser realizadas de acordo com os meios de transmissão previstos nos Contrato de Custódia (inclusive por escrito, sistemas eletrônicos de conexões automatizadas ou telefone e outros sistemas de transmissão de voz).All instructions related to the Agent’s Portfolio maintained by the Custodian shall be transmitted in accordance with the means of transmission set forth in the Custody Agreement (including in writing, electronic automated connection systems or telephone and other voice transmission systems).

As declarações, garantias e promessas ora feitas serão tidas como repetidas a cada vez que o Agente instruir o Representante ou o Custodiante a praticar quaisquer atos, de qualquer natureza, relativos à Propriedade do Agente e dos demais Investidores sob o Contrato.

The representations, warranties and covenants hereby made shall be deemed repeated each time the Agent instructs the Representative or the Custodian to carry out any acts whatsoever with respect to the Agent´s or other Investor’s Property under the Agreement.O Agente reconhece e concorda que o consentimento do Representante e do Custodiante para agir como representante e custodiante do Agente baseiam-se nas declarações e promessas feitas pelo Agente nos termos deste Formulário do Agente. O Agente indenizará e manterá o Representante, o Custodiante e/ou as pessoas a eles ligadas indenes de todas e quaisquer despesas (incluindo honorários advocatícios), custos, penalidades, perdas, danos, decisões judiciais, processos e quaisquer outras responsabilidades, de qualquer natureza, incorridas pelo Representante, o Custodiante e/ou as pessoas a eles ligadas em razão de qualquer declaração ou garantia incorreta, enganosa, falsa ou imprecisa ora feita pelo Agente, ou do descumprimento de declarações e promessas feitas neste Formulário do Agente.The Agent acknowledges and agrees that the Representative's and Custodian’s agreement to act as representative and custodian of the Agent as set forth herein is based upon the representations, warranties and covenants made by the Agent pursuant to this Agent Form. The Agent shall indemnify and hold completely harmless the Representative, the Custodian and their related entities from any and all expenses, (including attorney fees), costs, penalties, losses, damages, judgments, suits, or any other liabilities whatsoever incurred by the Representative, the Custodian and/or their related entities due to any incorrect, misleading, untrue or inaccurate representation, warranty and covenant so made by the Agent or its breach of representations, warranties and covenants hereunder.

O Agente obriga-se a manter o Representante, o Custodiante e as pessoas a eles ligadas indenes de quaisquer responsabilidades por danos decorrentes da origem ou natureza dos bens, direitos ou valores ingressados no Brasil. The Agent agrees to hold the Representative, the Custodian and their related entities harmless from any liability for damages arising out of the origin or nature of the assets, rights or amounts entering into Brazil.

O Agente obriga-se a manter o Representante indene de quaisquer responsabilidades por danos decorrentes da origem ou natureza dos bens, direitos ou valores ingressados no Brasil. The Agent agrees to hold the Representative harmless from any liability for damages arising out of the origin or nature of the assets, rights or amounts entering into Brazil.

O Agente compromete-se a indenizar o Representante, o Custodiante e/ou as entidades a eles ligadas por quaisquer danos ou prejuízos, bem como ressarcir quaisquer despesas (incluindo custas e honorários advocatícios), que o Representante, o Custodiante e/ou as empresas a eles ligadas venham a ter em razão das operações realizadas pelo Agente no Brasil.The Agent agrees to indemnify the Representative, the Custodian and/or their related entities for any damages or losses, as well as to reimburse any expenses (including court costs and fees of counsel) which the Representative, the Custodian and/or their related entities may incur as a result of the transactions carried out by the Agent in Brazil.

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O Agente autoriza o Representante e o Custodiante a fornecer este instrumento e demais documentos e informações do Agente, demais Investidores e das suas contas para outras instituições do mesmo grupo econômico do Itaú.The Agent authorizes the Representative and the Custodian to provide this instrument and all other documents and information of the Agent, the other Investors and their accounts to other institutions of the same economic group of Itaú.

O Agente também autoriza o Custodiante e o Representante a fornecer suas informações de cadastro e da conta conforme venham a ser requeridas por qualquer corretora local.The Agent also authorizes the Custodian and the Representative to provide its register and account information as requested by any local broker.O Agente declara que possui a seguinte relação de negócio e propósitos com o Representante e Custodiante:The Agent declares that it has the following business relationship and purposes with the Representative and the Custodian:

☒ representação e custódia de investidor não residente, conforme regulamentação vigente e contratos firmados pelas partes;representation and custody of non-resident investors, as per the terms of the regulation in force and agreements entered into by the parties;

☐ outros, favor especificar:

others, please detail

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VI - DECLARAÇÕES ADICIONAIS DO AGENTE:VI – ADDITIONAL DECLARATION BY AGENT:

1. No que diz respeito aos seus beneficiários finais, o Agente declara que: The Agent declares, in respect of its ultimate beneficial owners, that:

☐ há pessoas politicamente expostas; outhere are politically exposed people; or

☐ não há pessoas politicamente expostas. there are not politically exposed people.

Pessoa politicamente exposta é aquela que desempenha ou tenha desempenhado, nos últimos 5 (cinco) anos, cargos relevantes, no Brasil ou em outros países, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo.A politically exposed person is any individual who holds or has been holding any publicly relevant job in the last five (5) years, in Brazil or abroad, as well as his/hers representatives, relatives and other persons of close relationship.

2. O Agente declara, sob as penas da lei, para os devidos fins, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e que aceita as responsabilidades delas decorrentes. The Agent declares, under penalty of law, for the proper purposes, that the information provided herein is true and the Agent accepts the responsibilities deriving from it.

3. O Agente se compromete a informar, no prazo de 10 (dez) dias quaisquer alterações nos seus dados cadastrais, inclusive eventual revogação de procuração, se for o caso;The Agent undertakes to inform the Representative of any changes in its registration data within 10 (ten) days, including revocation of power of attorney, if applicable;

4. O Agente declara que não está impedido de operar no mercado de valores mobiliários;

The Agent declares that it is not prevented from operating in the securities market;5. O Agente declara que os recursos ingressados no País para investimento são absolutamente

compatíveis com seu patrimônio no exterior e originam-se de atividade lícita, para os fins da Lei nº 9.613, de 3 de março de 1998.The Agent represents that the funds entering into Brazil for investment under this Agreement are absolutely compatible with its assets abroad and originate from lawful activity for the purposes of Law 9.613, of March 3, 1998.

6. O Agente declara ainda que:the Agent further represents that:

☐ (i) os recursos ingressados no Brasil para investimento não são originários de países com tributação favorecida ou cuja alíquota de tributação de renda seja inferior a 20%, listados na regulamentação tributária aplicável, cuja cópia é disponibilizada ao Agente pelo REPRESENTANTE; (ii) atende aos requisitos previstos pelas autoridades fiscais brasileiras para aplicação do Regime Especial Tributário para investidores não-residentes; e (iii) não é parte de uma estrutura de investimento constituída com a intenção ou objetivo de fornecer acesso a mercados brasileiros para beneficiários finais que tenham residência fiscal em jurisdição considerada como paraíso fiscal nos termos da legislação brasileira em vigor;(i) the funds entering Brazil for investment do not originate from countries with favored tax treatment or from countries where tax rates are lower than 20%, listed in the applicable tax regulation, which shall be furnished to the Agent by the REPRESENTATIVE; (ii) it complies with the requirements of

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the Brazilian tax authorities for the application of the Special Tax Regime for non resident investors; and (iii) it is not part of an investment structure created with the intention or objective to provide access to the Brazilian Markets by ultimate beneficial owners which are residents in jurisdictions which are considered tax heaven under Brazilian Law.

☐ os recursos ingressados no Brasil para investimento são originários de países com tributação favorecida ou cuja alíquota de tributação de renda seja inferior a 20%, listados na regulamentação tributária aplicável, cuja cópia é disponibilizada ao Agente pelo REPRESENTANTE.the funds entering Brazil for investment originate from countries with favored tax treatment or from countries where tax rates are lower than 20%, listed in the applicable tax regulation, which shall be furnished to the Agent by the REPRESENTATIVE.

Fica eleito o Foro da Comarca da Capital do Estado de São Paulo para a solução de quaisquer controvérsias oriundas desse instrumento.The courts of the Judicial District of the Capital of the State of São Paulo shall have exclusive jurisdiction to settle disputes in connection herewith.

A versão em português deste Formulário prevalecerá. The Portuguese version of this Investor Form shall prevail.

Local e data (Place and Date)

AGENTE (AGENT)

________________________________Por (By): Nome completo (Complete name): Cargo (Title):

________________________________Por (By): Nome completo (Complete name): Cargo (Title):

___________________________________ITAÚ UNIBANCO S.A., como representante (as representative)

______________________________ITAÚ DTVM S.A., como custodiante (as custodian)

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LISTA DE ANEXOS ANNEXES LIST

ANEXO 1 - BENEFICIÁRIO FINAL E CADEIA DE PARTICIPAÇÃO SOCIETÁRIA ANNEX 1 - BENEFICIAL OWNERSHIP AND CORPORATE STRUCTURE CHAIN

ANEXO 2 - QSA – QUADRO DE SÓCIOS E ADMINISTRADORESANNEX 2 - QSA – LIST OF PARTNERS AND DIRECTORS

ANEXO 3 - DOCUMENTOS ADICIONAISANNEX 3 - ADDITIONAL DOCUMENTATION

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ANEXO 1 - BENEFICIÁRIO FINAL E CADEIA DE PARTICIPAÇÃO SOCIETÁRIAANNEX 1 - BENEFICIAL OWNERSHIP AND CORPORATE STRUCTURE CHAIN

Data / Date:      

Representante Legal / Legal Representative: Itaú Unibanco S/AEndereço / Address: Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, São Paulo – SP, Brazil, 04344-902

Senhores / Dear Sirs,

Nome do Investidor Não Residente/ Non-Resident Investor’s Name      

Apresente abaixo a lista dos beneficiários finais (pessoas naturais) que direta ou indiretamente de acordo com a Instrução Normativa 1634/20162: (i) possuem; (ii) controlam; ou (iii) detêm participação igual ou superior a 25% do capital do investidor ou detêm ou exercem preponderância nas deliberações sociais e o poder de eleger a maioria dos administradores, ainda que sem controlá-la (influência significativa), ou, ainda, pessoas naturais em nome da qual uma transação é conduzida:Please provide the list of beneficial owners (natural person) that ultimately, directly or indirectly, according to Normative Instruction RFB 16342: (i) owns; (ii) controls; (iii) significantly influences the non-resident investor by owning 25% (twenty five percent) or more of the capital of the investor or exercising the predominance in corporate resolutions and power to elect the majority of its administrators even without controlling the Investor (significant influence), or natural persons on whose behalf a transaction is conducted.

Exemplo / Example:

Nome do beneficiário

finalBeneficial Owner’s Name

Data de NascimentoDate of birth

NacionalidadeNationality

% de Participação% of Holding

Número de Identificação

FiscalTax

Identification Number - NIF

Domicílio Fiscal

Tax Domicile

1.

2.

3.

Nós declaramos que nenhuma pessoa natural/individuo possui, controla ou detém direta ou

2 Art. 8º As informações cadastrais relativas às entidades empresariais e às entidades a que se referem os incisos V, XV, XVI e XVII do caput do art. 4º devem abranger as pessoas autorizadas a representa-las, bem como a cadeia de participação societária, até alcançar as pessoas naturais caracterizadas como beneficiárias finais ou qualquer das entidades mencionadas no § 3º.Art. 8 The registration information relating to the entities and entities referred to in sections V, XV, XVI and XVII of the caput of art. 4 shall cover the persons authorized to represent them, as well as the chain of ownership interest, to reach individuals characterized as final beneficiaries or any of the entities mentioned in § 3.§ 1º Para efeitos do disposto no caput, considera-se beneficiário final:§ 1. For the purposes of the caput, it is considered final beneficiary:I - a pessoa natural que, em última instância, de forma direta ou indireta, possui, controla ou influencia significativamente a entidade; ouI - the natural person who ultimately, directly or indirectly owns, controls or significantly influence the entity; orII - a pessoa natural em nome da qual uma transação é conduzida.II - the natural person on whose behalf a transaction is conducted.§ 2º Presume-se influência significativa, a que se refere o § 1º, quando a pessoa natural:§ 2. It is assumed significant influence, referred to in § 1, when the natural person:I - possui mais de 25% (vinte e cinco por cento) do capital da entidade, direta ou indiretamente; ouI - have more than 25% (twenty five percent) of the capital of the entity, directly or indirectly, orII - direta ou indiretamente, detém ou exerce a preponderância nas deliberações sociais e o poder de eleger a maioria dos administradores da entidade, ainda que sem controlá-la.II - directly or indirectly holds or exercises the preponderance in corporate resolutions and the power to elect a majority of the entity's management, even without controlling it.

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indiretamente (i) participação igual ou superior a 25% (vinte e cinco por cento) do capital da entidade ou (ii) detém ou exerce a preponderância nas deliberações sociais e o poder de eleger a maioria dos administradores da entidade, ainda que sem controlá-la.We declare that there is no natural person / individual who directly or indirectly owns, controls, has shareholding or beneficial interest in the Company (i) equal or above to 25% or (ii) holds or has predominance in corporate resolutions and power to elect the majority of the administrators, even without control it.

Cadeia de participação societária / Corporate Structure Chain

Por favor, forneça um anexo da cadeia de participação societária, quando disponível, ou preencha a tabela abaixo. Leve em consideração que é necessário prover a cadeia de participação societária até alcançar: (a) os beneficiários finais (pessoas naturais) mencionados acima; OU (b) as entidades citadas no Artigo 8º, §3º, da IN 16343*.Please provide as an attachment the ownership chain chart if available or fill out the ownership chain in the table below. Please bear in mind that it is required that the ownership chain should reach: (a) the beneficial owners (natural persons), as indicated above; or; (b) any of the entities mentioned in Article 8, §3º, of IN 1,634/163*.

Exemplo / Example: Beneficiário Final da Cadeia de Participação SocietáriaBeneficial owners of Corporate Structure Chain

Nome / Name % de Participação / % of Participation

3

Por entidade no Art. 8º § 3º da IN 1634/2016 compreende-se: It is considered an entity listed in Art. 8º § 3º of IN 1634/2016:I.as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de companhia aberta no Brasil ou em países que exigem a divulgação pública de todos os acionistas

considerados relevantes e não estejam constituídas em jurisdições com tributação favorecida ou submetidas a regime fiscal privilegiado de que tratam os arts. 24 e 24-A da Lei nº 9.430, de 27 de dezembro de 1996;

I. legal entities constituted as a public company in Brazil or in countries that require public disclosure of all shareholders considered relevant and are not incorporated in jurisdictions with favorable tax or subject to preferential tax regime referred to in articles 24 and 24-A of Law 9,430 of December 27, 1996;

II. as entidades sem fins lucrativos que não atuem como administradoras fiduciárias e que não estejam constituídas em jurisdições com tributação favorecida ou submetidas a regime fiscal privilegiado de que tratam os arts. 24 e 24-A da Lei nº 9.430, de 1996, desde que reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente;

II. nonprofit entities that do not act as fiduciary managers and are not incorporated in jurisdictions with favorable tax or subjected to preferential tax regime referred to in articles 24 and 24-A of Law No. 9,430, of 1996, provided that they are regulated and supervised by government authorities;

III. os organismos multilaterais, bancos centrais, entidades governamentais ou ligadas a fundos soberanos;III. multilateral organizations, central banks, government agencies or linked to sovereign wealth funds;IV. as entidades de previdência, fundos de pensão e instituições similares, desde que reguladas e fiscalizadas por autoridade governamental competente

na país ou em seu país de origem;IV. pension entities, pension funds and similar institutions, if regulated and supervised by government authorities in the country or in their country of origin;

and V. os fundos de investimento nacionais regulamentados pela Comissão de Valores Mobiliários, desde que seja informado à RFB, na e-Financeira, o

Cadastro da Pessoa Física (CPF) ou o CNPJ dos cotistas de cada fundo por ele administrado. V. local investment funds regulated by the Brazilian Securities and Exchange Commission (CVM), as long as the tax ID (CPF or CNPJ) of unitholders of each

fund managed by the entity is informed to the RFB via e-Financeira.VI. os fundos de investimentos especialmente constituídos e destinados, exclusivamente, para acolher recursos de planos de benefícios de previdência

complementar ou de planos de seguros de pessoas, desde que regulados e fiscalizados por autoridade governamental competente em seu país de origem; e

VI. investment Funds constituted and offered, exclusively, to receive resources from pension funds or personal insurance plans, as long as regulated and supervised by a competent governmental authority in its country of origin; and

VII. Veículos de investimento coletivo domiciliado no exterior cujas cotas ou títulos representativos de participação societária sejam admitidos à negociação em mercado organizado e regulado por órgão reconhecido pela Comissão de Valores Mobiliários (CVM) ou veículos de investimento coletivo domiciliados no exterior, desde que: (i) o número mínimo de cotistas seja igual ou superior a 100 e nenhum destes possua influência significativa, nos termos do § 2º do artigo 8º da IN 1,634; (ii) a administração da carteira de ativos seja feita de forma discricionária por administrador profissional registrado em entidade reguladora reconhecida pela CVM; (iii) seja sujeito à regulação de proteção ao investidor de entidade reguladora reconhecida pela CVM; e (iv) a carteira de ativos seja diversificada, assim entendida aquela cuja concentração de ativos de um único emissor não caracterize a influência significativa nos termos do § 10 do art.19

VII. Collective investment vehicles domiciled outside of Brazil, which shares or other equity stakes are authorized to be traded on an organized market regulated by an entity recognized by the Comissão de Valores Mobiliários (Brazilian Securities Commision – CVM) or collective investment vehicles domiciled outside of Brazil, provided that: (i) its number of shareholders is equal to or greater than 100, as long as none has significant influence as defined in paragraph 2 of article 8 from IN 1,634; (ii) the management of the portfolio is carried out on a discretionary basis by a professional manager registered and regulated by an entity recognized by CVM; (iii) it is subject to investor protection regulation of a regulatory entity recognized by the CVM and (iv) its portfolio is diversified, in such way the asset concentration in a single issuer does not fall under the significant influence definition according to paragraph 10 of article 19 of IN 1,634

20

%

Nós concordamos com o conteúdo desta declaração e confirmamos todos os detalhes fornecidos nele, podendo ser considerado verdadeiro e correto.We hereby agree to the contents of this declaration and confirm all details provided therein valid, effective and binding and the same may be deemed to be true and correct.

Sinceramente / Yours faithfully

-------------------------------------------------------------------------------------------Omnibus Account HolderTitular da Conta Coletiva

21

%

%

ANEXO 2 - QSA – QUADRO DE SÓCIOS E ADMINISTRADORESANNEX 2 - QSA – LIST OF PARTNERS AND DIRECTORS

Data / Date:

Representante Legal / Legal Representative: Itaú Unibanco S/AEndereço / Address: Praça Alfredo Egydio de Souza Aranha, 100, São Paulo – SP, Brazil, 04344-902

Senhores / Dear Sirs,

Nome do Investidor Não Residente/ Non-Resident Investor’s Name      

Declaramos o QSA da entidade abaixo4 / We hereby provide the QSA of the entity4:

Nome da CompanhiaCompany Name

Nome dos Sócios e AdministradoresPartners and Director´s Name

CargoJob Title5

Número de Identificação FiscalTax Identification Number - NIF

Domicílio FiscalTax Domicile

1.2.3.

Nós concordamos com o conteúdo desta declaração e confirmamos todos os detalhes fornecidos nele, podendo ser considerado verdadeiro e correto.We hereby agree to the contents of this declaration and confirm all details provided therein valid, effective and binding and the same may be deemed to be true and correct.

Sinceramente / Yours faithfully

-------------------------------------------------------------------------------------------Omnibus Account HolderTitular da Conta Coletiva

4 Conforme previsto na IN 1634, o Quadro de Sócios e Administradores (“QSA”) deve conter informações sobre as pessoas naturais autorizadas a representar o Investidor, seus controladores, administradores e diretores, se houver, bem como as pessoas físicas ou jurídicas em favor das quais essas entidades tenham sido constituídas.As per the terms of IN 1,634, the List of Partners and Directors (“QSA”) shall contain information regarding the natural persons authorized to represent the Investor, its controllers, administrators and directors, if any, as well as the individuals or legal entities which the Investor has been constituted for the benefit of.

5 A lista de possíveis qualificações são: 1) Administrador, 2)Conselheiro de Administração, 3)Diretor,4) Presidente, 5) Sócio, 6) Sócio Pessoa Jurídica Domiciliado no Exterior,7) Sócio Pessoa Física Residente no Exterior,8) Sócio Administrador, 9) Fundador/Instituidor, 10) Beneficiário Final, 11) Administrador Residente ou Domiciliado no Exterior/Trustee, 12) Conselheiro de Administração Residente ou Domiciliado no Exterior, 13) Diretor Residente ou Domiciliado no Exterior,14) Presidente Residente ou Domiciliado no Exterior, 15)Sócio Administrador Residente ou Domiciliado no Exterior, 16)Fundador/Instituidor Residente ou Domiciliado no Exterior, 17) ProtetorList of qualifications : 1) Administrator, 2) Chief Executive Officer, 3) Director, 4) President, 5) Partner, 6) Partner classified as a Foreign Legal Entity, 7) Partner classified as a foreign natural person, 8) Partner that also acts in the administration, 9) Founder, 10) Final Beneficiary, 11) Administrator domiciled outside Brazil/Trustee, 12) Chief Executive Officer/member of the Board of Directors domiciled outside Brazil, 13) Director domiciled outside Brazil, 14) President domiciled outside Brazil, 15) Partner domiciled outside Brazil that also acts in the administration, 16) Founder domiciled outside Brazil, 17) Protector

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ANEXO 3 – DOCUMENTOS ADICIONAISANNEX 3 - ADDITIONAL DOCUMENTATION

1. Ato constitutivo da entidade, observada a “Tabela de Documentos e Orientações” constante no Anexo VIII da IN 1634. Entity’s Articles of Incorporation, as per the terms of the Table of Documents and Guidelines of IN 1634/2016, Appendix VIII

2. Documento de identificação ou passaporte do representante legal da entidade no país de origem.Identity document or passport of entities’ representative of its country of origin.

3. Ato que demonstre os poderes de administração do representante legal no país de origem da entidade estrangeira (ata de eleição ou documento equivalente), caso tal informação não conste do ato de constituição.Act demonstrating the administrative powers of the representative in the country of the entity (minutes of election or equivalent document), if the information does not appear in the articles of association.

A Receita Federal do Brasil pode solicitar a tradução juramentada dos documentos relacionados acima, que deverá ser providenciada pelo investidor.Brazilian Federal Revenue Office may request a sworn translation of the documents listed above, which shall be provided by the investor.

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