G. B. Pajno Dipartimento di Pediatria

U.O. di Allergologia Pediatrica

Università di Messina

LEZIONI AA 2009-2010Corso Integrato di Pediatria

Classificazione di Gravità della Crisi Acuta di Asma

Lieve Moderata Grave Arresto respiratorio imminente

Tosse + ++ +++ -Capacità di parola

Discorsi Frasi Poche parole Bradipnea/

Gasping

Frequenza respiratoria

Normale + ++ Respiro Paradosso

Colorito Normale Pallore Pallore/cianosi Cianosi

Sensorio Normale Agitazione Agitazione intensa

Confusione/ Sopore

Wheezing Fine espiratorio

Espiratorio Espirio/Inspirio Assente

Muscoli accessori

- + ++ Movimenti toraco/addomi

nali paradossi

IL BAMBINO CON ASMA ACUTO Beta2 agonisti a breve

durata d’azione

I beta2 agonisti a breve durata d’azione rappresentano i broncodilatatori più efficaci attualmente disponibili e vanno considerati di prima scelta nel trattamento di un attacco asmatico. Il salbutamolo è il farmaco di riferimento.

Global strategy for asthma management and prevention NIH, NHLBI.Revised 2002

SalbutamoloIl salbutamolo determina una broncodilatazione dose-dipendente. Nebulizzato e somministrato frequentemente ad alte dosi è efficace e sicuro nel trattamento dell’asma acuto grave.

Robertson C J Pediatr 1985; Schuh S Pediatr 1989; Schuh S Pediatrics 1990; Global strategy for asthma management and prevention NIH, NHLBI.Revised 2002

EBM : Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”

•La via di somministrazione inalatoria è di prima scelta. •L’ inalazione permette di ottenere una risposta molto rapida, entro pochi minuti, il cui effetto dura 3-4 ore; nel contempo riduce al minimo gli effetti collaterali.

•Newhouse M. N Engl J Med 1986; Bisgaard H. J Asthma 1997; Barry PW. Thorax 1997

Salbutamolo Nebulizzatore vs. Distanziatore

Lo spray predosato di beta2 agonista con lo spaziatore nell’asma acuto lieve-moderato in età pediatrica:

• riduce significativamente la permanenza al Pronto Soccorso rispetto al nebulizzatore.

• determina una frequenza cardiaca inferiore rispetto a quella dei bambini che usano il nebulizzatore.

Cates CJ, Cochrane database Systematic Review 2003

Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (max 5 mg)Spray: 2 puff /10Kg/dose (200 mcg)/10 Kg/doseNebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/hEndovena: bolo = 10 mcg/Kg in 10 min. seguita da: infusione continua = 0.2 mcg/Kg/min. in caso di mancata risposta aumentare la dose di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min. fino ad un massimo di 2 mcg/Kg/min.

Salbutamolo dosaggio

Ipratropium bromuroAzione broncodilatatrice più lenta dei beta2 agonisti, ma

sinergica con essi.Si somministra per nebulizzazione: 125-250 mcg (<4 anni), 250-500 mcg (> 4 anni). Dosi ripetute di ipratropium bromuro, in aggiunta albeta2 agonista, migliorano significativamente lafunzionalità respiratoria a 60 min dall’ultima dose eriducono del 25% (RR=0.75, CI: 0.62-0.89) iricoveri ospedalieri in bambini ed adolescenti conasma acuto grave.Plotnick LH BMJ 1998; Rodrigo GJ CHEST 2002;Plotnick LH The Cochrane Library, Issue2, 2003

EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”

Corticosteroidi Sono molto efficaci, se somministrati per via sistemica.Aggiunti ai beta2 agonisti inducono un miglioramentoclinico e della funzionalità respiratoria, limitano i ricoveri,accorciano i tempi di ospedalizzazione e riducono le recidive.Il loro uso è obbligatorio nei casi di asma medio-graveo nei casi che non rispondono prontamente ecompletamente alla somministrazione di beta2agonisti.

Rowe BH Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002178EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”

La somministrazione orale è equivalente

a quella parenterale in condizioni di

transito intestinale e assorbimento

normali.Barnett PL Ann Emerg Med 1997

EBM: Livello di evidenza 1 Raccomandazione di classe “A”

Corticosteroidi

IL BAMBINO CON ASMA ACUTO

Corticosteroidi Per os:Prednisone: 0,5-1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose) in 2-3 somministrazioniBetametasone: 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose) in 2-3 somministrazioni

Per endovena:Metilprednisolone: 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose)Idrocortisone: 5-10 mg/kg/6-8 ore

Attacco LieveSalbutamolo: 1 inalazione, fino a 1 ogni 20 min. (3 dosi in 1 ora)Risposta soddisfacente ovvero risposta stabile per almeno 60’

continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4 – 6 ore, poi con frequenza progressivamente minore per circa 7 – 10 giorniPer i pazienti in trattamento con steroidi raddoppiare la dose per 7-10 gg

Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora

Continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno steroide per os

Se migliora Dimettere il paziente con salbutamolo come sopra e continuare steroidi per os per altri 2 o 3 giorni

Se non migliora Trattare come episodio moderato

Attacco Moderato

Salbutamolo: 1 inalazione ogni 20 min. per 3 dosi Steroide per osO2 per raggiungere SaO2 > 95%Non sempre necessario il ricovero

Risposta soddisfacente: -paziente stabile dopo 60 minuti dall’ultimo trattamento -Non distress respiratorio -SaO2 > 95% -PEF >80%Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo, continuare la somministrazione di corticosteroidi ed eventualmente dimettere.

Attacco Moderato

Risposta insoddisfacente: -Sintomi moderati-gravi

-SaO2 <95%

-PEF o FEV1 <80%

-PCO2 >42mmHg

Ricovero Ripetere le inalazioni di salbutamolo associando l’ipratropio bromuroCorticosteroidi per via sistemicaOssigenoConsiderare teofillina endovena

Monitorare FR, FC, SaO2, PEF

Salbutamolo con nebulizzatore, tre inalazioni nella prima ora, a distanza di 20 minuti l’una dall’altra Associare ipratropium bromuro nelle tre inalazioniSteroide per os o e.v.

O2 in aerosol o per via

nasale a 6-8 l/min. Idratazione adeguata, non iperidratare

Asma grave – Ricovero

Risposta buona ovvero risposta stabile per 60’ dopo l’ultima somministrazioneNon distress respiratorioSaO2 > 95%PEF o FEV1> 80% Ridurre la frequenza di somministrazione di salbutamolo e ipratropium bromuro: inizialmente ogni ora x tre dosi, successivamente ogni 4-6 ore Continuare steroidi per os

Risposta insoddisfacente e/o ricaduta nella prima oraSintomi medio-graviSaO2 <95%PaCO2 > 45 mmHgPEF o FEV1 < 80%Continuare il salbutamolo e l’ ipratropium bromuro per via inalatoriaBolo di salbutamolo evContinuare steroidi O2Monitorare SaO2, FR, FC e PEF o FEV1

Asma grave – Ricovero 2 Miglioramento ovvero risposta stabile per 60’ dopo l’ultima somministrazione

Ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica

Non miglioramento Iniziare un trattamento più aggressivo (salbutamolo per via ev, teofillina, adrenalina) Continuare steroidi O2

Eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva

IL BAMBINO CON ASMA ACUTO

Punti chiave nel trattamento dell’asma acuto:

1. Ossigeno a flussi elevati 6-8 litri/minuto se è presente ipossia

2. Salbutamolo con nebulizzazioni frequenti ad alte dosi, eventualmente associato all’ipratropium bromuro

3. Corticosteroidi per via sistemica

Acute Urticaria

Chronic

Urticaria

Acute urticaria/angioedema

lasts less than 6 weeks

Chronic urticaria/angioedema

lasts more than 6 weeks

POSSIBLE ETIOLOGIES IN URTICARIA/ANGIOEDEMA

Drugs Foods Infection Psychic factors Inhalants Bites and stings Contact

urticaria

Connective tissue

disease Neoplasms Genetic types Physical urticarias Miscellaneous

CAUSES OF ACUTE URTICARIA

Drugs

Foods

Infection

Inhalants

Bites and Stings

Contact Urticaria

OTHER CAUSES OF ACUTE OR INTERMITTENT URTICARIA

Physical Urticarias

Food Reactions

Connective Tissue Diseases

Genetic Disorders

Neoplasms

Miscellaneous

CAUSES OF CHRONIC URTICARIA

Autoimmune

Idiopathic

Urticarial Vasculitis

FOOD ALLERGY PREVALENCE IN SPECIFIC DISORDERS

Disorder Food Allergy Prevalence

AnaphylaxisAnaphylaxis 35-55%35-55%

Oral allergy syndromeOral allergy syndrome 25-75% in pollen allergic25-75% in pollen allergic

Atopic dermatitisAtopic dermatitis 37% in children37% in children(rare in adults)(rare in adults)

UrticariaUrticaria 20% in acute20% in acute(rare in chronic)(rare in chronic)

AsthmaAsthma 5-6% in asthmatic or food 5-6% in asthmatic or food allergic childrenallergic children

Chronic rhinitisChronic rhinitis RareRare

WHY HYDROXYZIN

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L’Orticaria è una Sindrome clinica. L’approccio diagnostico è complesso. La terapia, soprattutto nelle forme croniche, può essere causa di frustrazione per il paziente e per il medico.Più del 90% dei pazienti con Orticaria cronica migliora o guarisce senza ricadute.