gastrectomias

GASTRECTOMIAGASTROSTOMIASINDROMES POSGASTRECTOMIA

NICOLAS HERNANDEZ HERRERA

Long Term Outcome Following Surgical Treatment for Distal

Gastric Cancer

GASTRECTOMIAS

*1879 Pean *1880 Rydgygier*1881 Billroth: Primera curación

Justitifcacion de realizacion – Cancer gástrico

Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009

Obj: Mantener la continuidad del tubo digestivo.

Reseccion completa del tumor

Parciales (Atípicas) Proximales o polar superior Distales: Antrectomias, hemigastrectomias o

mayores.

Totales


ABORDAJE Media supraumbilical

EXPLORACION Enviar liquido de ascitis a estudio citologico Positividad indice de mal pronóstico Levantar epiplon y colon Separar epiplon mayor de colon transverso

(M. Landernnois)Curativa o paliativa?

Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2010

Resecciones con criterio curativo

Resección total del tumor

Linfadenectomia en nivel superior a ganglios afectados

Márgenes negativos proximales y distales. Bordes libres en lesiones localzadas de 3cms y en lesiones infiltrantes hasta de 5cms


Total vs Subtotal

Long Term Outcome Following Surgical

Treatment for Distal Gastric Cancer

Guía para resección gástrica1. Linea que inicia en curvatura

menor, en la tercera vena desde la union gastroesofágica, a la curvatura mayor.

2. Linea que inicia en curvatura mayor, en l epunto medio de la arteria gastroepiploica izquierda

Skandalakis. Anatomia y técnicas quirurgicas

50 %

Linea que inicia en la primera rama de la arteria gástrica izquierda hasta un punto en la curvatura mayor entre los vasos cortos y .la arteria gastroepiploica izquierda

75%

Skandalakis. Anatomia y técnicas quirurgicas

Técnicas quirúrgicas

a) Billroth IIb) Billroth Ic) Gastrectomía proximald) Gastrectomía total


GASTRECTOMIA TOTAL

Incluye la extirpación total del estómago y la continuidad puede restablecerse con una segmento de yeyuno entre esófago y duodeno o con asa de yeyuno en Y de Roux.

Smith JW, Brennan MF. Surgical treatment of gastric cancer. Surg Clin North Am 2005;72:381–99.

Técnica quirúrgica

Abordaje medio supra umbilical.

1. Seccionar epiplón mayor para acceder a transcavidad.

2. Explorar duodeno en su porción supramesocolónica.

Liberacion y lugadura de la a. Gastrica derecha

Ligadura de la a. Hepática

Ligadura de la a. G. Izq

Ligadura del esofago y reconstruccion del tránsito


GASTRECTOMIA TOTAL

Mayor indicación: Neoplasias gástricas que toman 2 o 3 tercios del estomago

1) Esqueletización de curvatura mayor2) Ligadura de la arteria pilórica3) Libera, secciona y cierra el bulbo duodenal4) Liberación de la curvatura menor y

ligadura de la gástrica izquierda5) Anastomosis esófago yeyunal

Smith JW, Brennan MF. Surgical treatment of gastric cancer. Surg Clin North Am 2005;72:381–99.

1) Seccion de yeyuno a 15cms de ang. Duodeno yeyunal

2) 60 a 70cms despues del asa de yeyuno se reconstruye el transito intestinal

3) Cierre del duodeno en dos planos

1) A) Connel

2) B) Lembert


Gastrectomía subtotal

Indicaciones Neoplasias malignas de antro y tercio

medio estomago

Abordaje Incisión paramedia izquierda


Técnica quirúrgica 1) Diseccion coloepiploica e investigación

de grupos ganglionares de arteria e hilio esplénico y vasos mesentéricos

2. Ligadura de la arteria gasroepiploica derecha3. Liberación y ligadura de la a. gástrica derecha4. Sección y cierre duodenal

5. Ligadura de a. Hepática 6. Ligadura de gástrica izquierda 7. Sección del estómago y reconstrucción del tránsito


Billroth II

Inicio lejos del píloro

Entrar a retrocavidad y ligar vasos hacia píloro

Respetar vasos gastroepiploicos


Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico.


Sección del duodeno como referencia la pared del bulbo duodenal

Cierre del mismo en dos planos: invaginante y seromuscular


Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor

Buscar ángulo duodeno yeyunal

15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno

No debe quedar a tensión

6. Anastomosis gastroyeyunal: El primer plano a realizar es el

seromuscular posterior con puntos de Cushing


Ligadura de los vasos de la submucosa en estómago

Apertura del yeyuno y en estomago se completa la sección de la pared posterior. Se comienza plano total perforante posterior

Plano perforante posterior. Surget. En la línea de puntos seccionar la pared anterior del estómago

Variantes de la anastomosis Billroth II

Interés histórico

Forma en que se hace la anastomosis de estomago y yeyuno

Forma en la que es llevada el asa yeyunal en relación al colon


Técnica de Hoffmeister-Finsterer

Reducción del tamaño de la anastomosis gastroyeyunal

Considera impide un vaciamiento gástrico

rápido.


GASTRECTOMÍA TIPO I Pean Billroth I

Gastrectomía distal con continuidad gástricoduodenal


Técnica

1) Liberación de la curvatura mayor

2) Ligadura de la arteria pilórica

3) Sección del duodeno

4) Sección del epiplón menor en relación a la resección gástrica

5) Sección del estómago

6) Anastomosis gastroduodenal


Suturada en dos planos: uno de espesorCompleto y un segundo seromuscular

Comienza anastomosis con plano posterior surget

Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anteriorcon un plano perforante total y luego con

El plano seromuscular


GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR Poco utilizada Se prefiere la gastrectomía total Alto porcentaje de esofagitis y reflujos

severos

No tiene indicación en la úlcera gastroduodenal y en oncología es insuficiente.


SINDROMES POSTGASTRECTOMIA

Serie de alteraciones fisiológicas que por pérdida

de la función de almacenamiento, interrupción del

mecanismo esfinteriano del píloro, asociadas a

intervención gástrica.

MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,

http://www.sciencedirect.com/science/journal/00029610/159/1

Alteraciones fisiologicas postqx:

Repercusion nutricional Sindrome de Dumping: Precóz y tardio Pérdida de peso: Por anorexia, disfagia Anemia multifactorial (ferropriva, megaloblástica)

Esteatorrea (+) en todos los gastrectomizados Mezcla inadecuada de quimo

Osteomalacia, deficit de calcio Disminución de la absorcion de vitamina D

MalaabsorciónTránsito acelaradoPérdida de emulsificacion en antro

Denervación del estómago Genera un mecanismo pilórico

incompetente y perdida del control del vaciado gástrico

Alteraciones mecánicas generadas por el tipo de reconstrucción



Síndrome de vaciamiento

Síndrome posprandial precoz Síndrome posprandial tardío

10% en las gastrectomías BII 1 % en vagotomías

Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic Nissen fundoplication in an adult. JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16709369





Pérdida de parte del reservorio gástrico Ausencia de relajación receptiva,

secundaria a vagotomía Falta de función pilórica

Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.


Síndrome posprandial precoz 5 min a 1hr

Rápido vaciamiento Hiperosmolaridad

Movimiento de líquido de espacio vascular a intestinal

Caída del volumen plasmático

Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic. JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.

Síndrome posprandial precoz 2 a 3 horas después de la ingesta.

Vaciamiento Rápido Altas concentraciones de carbohidratos en

intestino Secreción aumentada de insulina Hipoglucemia y liberación de adrenalina

Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.


Cuadro Clínico

Síntomas gastrointestinales Cólicos Náuseas y vómitos Diarreas explosivas

Síntomas vasomotores Mareos Hipertermia Palpitaciones Sudación



Tratamiento

Medidas dietéticas < Volumen > Frecuencia < Líquidos Evitar carbohidratos

1% tratamiento quirúrgico



Dumping tardío

Liberación de carbohidratos a intestino Grandes cantidades de insulina liberadas Hipoglicemia severa

20% significativamente afectados.

5% síntomas permanentes.

1% síntomas invalidantes.



Estenosis anastomóticas Poco frecuentes

Gastrectomía parcial

Gastrectomía total 1%

Dilatación endoscópica Reintervención quirúrgica



Alteraciones del transito

Obstrucción aguda del asa aferente Demasiado larga

Demasiado corta

Fístula anastomótica o necrosis del asa.



Síndrome del asa aferente

Dificultad para evacuación de líquidos biliopancreáticos Angulación de un asa corta Torsión del asa aferente Adherencia Acodadura por el mesocolon transverso, Invaginación de la boca anastomótica

Vómitos de 10 a 20 minutos postprandial

Dolor abdominal Náuseas Alivio con vómito



Derivación del asa estenosada con anastomosis laterolateral.



Síndrome del asa ciega

Cronicidad de obstrucción de asa aferente Sobreproliferación bacteriana

Evacuación brusca del contenido séptico

Anemia Esteatorrea o diarrea Malnutrición Dolor abdominal Vómito



Anemia

Esteatorrea o diarrea

Desnutrición

Dolor abdominal

Vómito



Obstrucción del asa eferente Montaje transmesocólico

Incarceración del asa en la brecha mesocólica

Hernia Interna Adherencias Estenosis inflamatorias o tumorales



Cuadro clínico Dolor cólico post prandial Vómitos bilioentéricos Oclusión alta

Prevención Cierre de todas las brechas mesentéricas



Gastritis por reflujo alcalino

5 al 35 % de las cirugias Anastomósis Gastroduodenal Gastrectomía BII

Dolor epigástrico Ingesta de alimento

Náuseas Vómitos biliosos Pérdida de peso y desnutrición



Diagnóstico

Warshaw: Instilación solución neutra, otra ácida y otra

alcalina Reproducción de los síntomas

Endoscopía



Endoscopía: Abundante contenido biliar y lesiones. Gastritis a múltiples úlceras

Médico Disminuir la agresión de las secrec.

duodenales Favorecer la reparación de la mucosa

gástrica Metoclopramida Meperidona Cisapride Sucralfato



D Mutter, Complicaciones de las gastrectomías, Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 40-350

Caracteristicas

Consistencia Licuado

Horario Fraccionado

Volúmen 150 – 200cc por vez

Hidratación Licuados 1l/día min fraccionado. Beber por separado de comidas pincipales, almuerzo y cena por ½ hora antes o despues

Caracteristicas

Consistencia Blando

Horario Fraccionado 8 veces

Volúmen 300 – 350cc por vez

Hidratación

Manejo dietético en gastrectomia . Diaz G. E. Nutricion en cirugia 2009

GASTROSTOMÍAS

Jon Hunter – S. XVIII 1º en utilizar sonda alimentación gástrica

Sellidot. Mediados S. XIX – Primera gastrostomía quirúrgica

Absolutas Transtornos de la pared gástrica Interposición de colon transverso Interposición de lóbulo hepático

Relativas Ascitis

Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 2009

Fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior.

Utilidad: Descompresión Alimentación

Por requerimiento de soporte nutricional mayor a 4 semanas

Neoplasias obstructivas orofaríngeas, esofágicas, gástricas

Enfermedades neurológicas Traumatismos de cabeza y cuello Estados caquécticos Fístulas esofágicas

Función intestinal

conservada


TemporalesRecubiertas de serosa.

No pierden jugos gástricos. Elaboración más sencilla. Cierre espontáneo.

– DESVENTAJAS: El tubo debe permanecer constante. El tubo puede deslizarse fuera de la fístula Pueden ser arrancados por el paciente Permanentes

– Recubiertas de mucosa• El tubo se inserta solo con los alimentos


Sonda de gastrostomía

Gastrostomía de Witzel Sonda de 24 a 28Fr Apertura de la pared

anterior gástrica Asegurar sonda con

una sutura en bolsa de tabaco

Tunelizar con sutura en puntos separados seromusculares

Gastrostomía Stamm Primera en 1894 La más utilizada Se realiza apertura de

pared anterior y se realiza jareta alrededor de orificio, se inserta sonda y se cierra el mismo


Gastrostomía Janeway (permanente)

Realizar colgajo en la pared anterior curvatura mayor, formar un tubo gástrico que se tuneliza y exterioriza a través de la pared abdominal

Suturar la mucosa del estómago a la piel, formando una ostomía gástrica permanente.


Gastrostomía de Beck JianuGalindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 2009

Gastrostomía endoscópica percutánea Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 2009

gastrectomias

Health & Medicine

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duodeno en dos planos