gastropatia por aines

Panda

Programa de ActualizaciónNacional de Digestivoen Atención primaria

Módulo 1

Gastropatía porantiinflamatorios

no esteroideosDr. Ángel Lanas Arbeloa

Jefe de Sección de Aparato Digestivo. Hospital Clínico de Zaragoza

Dra. Sara Lorente PérezBecaria de investigación. Hospital Clínico de Zaragoza

Título original: Programa de Actualización Nacional de Digestivoen Atención Primaria (PANDA)

© Copyright, 2000. Laboratorios FAES, S.A.

ISBN Obra completa: 84-7989-902-6ISBN Módulo 1: 84-7989-903-4

S.V.P. Nº: 1401-L-CM

Depósito legal:

Composición e ilustración: LUZÁN 5, S.A. de Ediciones

Imprime: Egraf, S.A. Madrid.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser repro-ducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, inclu-yendo las fotocopias o grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almace-naje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

PANDA. Módulo 1

Director:Dr. Ángel Lanas Arbeloa

Realizado por:FAESMáximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leoia. Vizcayawww.faes.es

Editado y coordinado por:LUZÁN 5, S.A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegría, 14.28027 Madrid.e-mail: [email protected]://www.luzan5.es

3

Int roducció n ............................................................................................... 4

Revisión teóric a .........................................................................................

Casos clínicos

1. Paciente con artritis reumatoide que toma antiinflamatoriosno esteroideos ...................................................................................

2. Anciano que toma ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante .........

3. Paciente joven que precisa antiinflamatorios no esteroideosdurante breve periodo de tiempo ......................................................

4. Paciente con artrosis al que se prescriben antiinflamatoriosno esteroideos ...................................................................................

5. Paciente que presenta epigastralgia con antiinflamatoriosno esteroideos ...................................................................................

Cuestionari o .............................................................................................

6

29

45

56

64

79

89

Índice

5

Introducción

Me complace tener el privilegio de presentar el programa "PANDA" de ActualizaciónNacional de Digestivo en Atención Primaria. Este curso consiste en cinco módulos que vana abordar aspectos frecuentes de la patología digestiva, con el objeto de responder a lasdemandas de formación de los médicos de Atención Primaria. Los temas elegidos han sidola gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el diagnóstico y manejo de lainfección por Helicobacter pylori, la patología funcional del aparato digestivo, el dolor abdo-minal y, finalmente, el paciente con transaminasas altas. Con objeto de hacerlo dinámico yentretenido, cada módulo consta de una breve introducción al tema, donde se establecende manera concisa y práctica los aspectos más relevantes ante cada situación, seguida decinco casos prácticos, planteados de forma interactiva, con cuestiones lógicas que obliganal lector a pronunciarse sobre una de las posibilidades que se ofrecen. Todas las respues-tas tienen su argumentación razonada y se encuentran documentadas con suficiente ico-nografía, lo que hace más atractiva su lectura. Finalmente el módulo termina con 25 pre-guntas tipo test que habrán de ser contestadas por el participante en hojas de respuestaque serán enviadas a la editorial Luzán 5 en la fecha indicada. Las evaluaciones se remi-tirán a los interesados, junto con un informe personalizado en el que se ofrecerá al médi-co una información exhaustiva de los resultados de su examen, incluyendo una compara-ción estadística de los resultados particulares con la media del grupo en las diferentesáreas evaluadas y las respuestas razonadas a aquellas preguntas incorrectas o no con-testadas. Las preguntas enunciadas son fáciles de responder si se ha seguido el flujo delmódulo. De esta manera se obtendrán los diplomas acreditados por la Comisión deFormación Continuada del Ministerio de Educación y Cultura y Ministerio de Sanidad yConsumo para cada uno de los módulos realizados.

Para el desarrollo de los módulos se han elegido personas cualificadas, con experiencia enla docencia, y de reconocido prestigio en la Gastroenterología nacional e internacional, quehan contado además con el asesoramiento de los médicos de Atención Primaria de susáreas respectivas. Por empezar por el primer módulo, la gastropatía por AINE es aborda-da por mí mismo y la Dra. Lorente, ya que es el tema que más tiempo ocupa en nuestralabor cotidiana de docencia e investigación. A pesar de ser eminentemente práctico, elmódulo está totalmente actualizado e incorpora las innovaciones y recomendaciones másactuales en el campo de los AINE; en él se abordan aspectos prácticos con los fármacosmás novedosos como son los inhibidores específicos de la COX-2 o el dosmalfato, sin olvi-dar la vigencia de la utilización de aspirina a dosis bajas o los AINE más clásicos. Para elsegundo módulo, referido al diagnóstico y manejo de la infección por H. pylori, se ha elegi-do al Dr. José María Piqué, cuya labor en investigación, docencia y asistencia a estos

6

pacientes traspasa las fronteras de nuestro país. Este tema, abordado con los conceptosmás actuales, es de capital importancia ya que el tratamiento de esta patología se estátrasladando desde el especialista al médico de Atención Primaria. Nadie mejor que el equi-po del Dr. Piqué podía abordar este módulo pues su servicio colabora activamente con loscentros de Atención Primaria desde hace años. El Dr. Fermín Mearin aborda el tema de lapatología funcional del aparato digestivo. La experiencia clínica y la labor investigadora delDr. Mearin en la patología funcional sólo se ven superadas por su capacidad para transmi-tir los conceptos y las formas de manejo de esta patología tan frecuente como mal enten-dida por el médico multiocupado. El sufrimiento de estos pacientes requiere tener ideas cla-ras de lo que es la enfermedad y de las posibilidades de tratamiento de la misma. Las for-mas de presentación son tan polimorfas que sólo la mano experta de personas que traba-jan activamente en este campo nos permite obtener información válida para la aproxima-ción racional al manejo diario de estos pacientes. El cuarto módulo aborda una materia tanfrecuente como el dolor abdominal. Así expresado, parece un tema de difícil síntesis dadala complejidad de situaciones y enfermedades que pueden ocasionar dolor abdominal. Apesar de ello, el dolor abdominal es el síntoma guía de un gran número de pacientes queconsultan en Atención Primaria. Los que conocemos al Dr. Julio Ponce sabemos que sucapacidad de síntesis, de transmisión de conocimientos y su experiencia clínica son difí-cilmente superables. El lector observará que nadie mejor que él podía plasmar el aborda-je de este problema, frecuente pero difícil, con la sencillez y claridad de ideas que requie-re. El último módulo se ocupa de un problema también frecuente como es el del pacienteque presenta niveles elevados de transaminasas, descubiertas muchas veces de maneracasual en un examen rutinario. Aunque el diagnóstico puede ser fácil al realizar una sero-logía para virus, el manejo posterior o la negatividad de la serología crea tal incertidumbre,que sólo el seguimiento de guías prácticas de manejo ayuda al médico a no dar palos deciego o a no crear ansiedad en el paciente que ve su futuro tortuoso ante la incertidumbrede su médico. Para abordar este tema se ha elegido a uno de los médicos que cuenta conmás experiencia en el tratamiento y diagnóstico de las hepatopatías crónicas y que hademostrado mayor capacidad para transmitir esa experiencia al médico de AtenciónPrimaria. El Dr. Miguel Ángel Simón lleva muchos años dedicado de manera específica aesta labor y su experiencia sólo se contrasta con la de especialistas de reconocida sol-vencia. El médico de Atención Primaria no quedará defraudado con este módulo y afron-tará con mucha mayor seguridad el problema a partir de ese momento.

Finalmente, no queda más que agradecer a los laboratorios FAES el esfuerzo económicoque supone este proyecto que sólo puede redundar en una mejora de la formación de losmédicos que sigan este curso y, en definitiva, en una mejora a la atención de nuestrospacientes. El apoyo de FAES no es sino la continuación de su labor desinteresada y hones-ta a lo largo de toda su carrera como laboratorio farmacéutico español.

Dr. Ángel LanasServicio de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario de Zaragoza

Revisión teórica

7

Revisión teórica


no esteroideos

9

Datos generales

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los fármacos más utili-zados en todo el mundo. Al menos 70 millones de prescripciones se realizan en losEstados Unidos anualmente, 20 millones en el Reino Unido y 25 millones en España(tabla I y fig. 1). Estas cifras son una infraestimación del problema ya que se basan endatos de prescripciones dispensadas, que no incluyen los AINE de libre adquisición(OTC), que afecta fundamentalmente a aspirina en primer lugar, seguida de ibuprofenoy, por último, naproxeno. De los diez fármacos más vendidos en España sin prescripción,seis son analgésicos; el ácido acetilsalicílico (AAS) es el número uno y es principio acti-vo de tres de ellos. Algo similar debe de ocurrir en la mayoría de los países occidentales

Gastropatía por antiinflamatoriosno esteroideos

TABLA I. UTILIZACIÓN DE AINE EN EL MUNDO

• Más del 1% de la población americana (EEUU) utiliza AINE• Más de 35 millones de prescripciones anuales en EEUU• Billones de preparados OTC se dispensan en EEUU• 45.000 toneladas/año de aspirina en sentido creciente

Arthritis Rheum 1995

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Dosis diarias definidas (x 1000) - Área III Zaragoza (256.000 hab.)

Diclof. Naprox. Pirox. Aceclof. Melox. Ibup. AAS

Fig. 1. Consumo de AINEen España. Lanas 1998.(Datos proporcionados porel Dr. Miguel Siles)

Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos

10

ya que las ventas mundiales de AAS obtenido sin prescripción alcanzan en el momentoactual las 17.000 toneladas anuales (tabla II). El problema de esta utilización, en granmedida indiscriminada, radica en que estos fármacos no están exentos de efectossecundarios y hasta un 60% de los pacientes pueden presentar algún efecto adverso,que incluso puede comprometer su vida. Las lesiones por AINE producen en los EstadosUnidos más de 70.000 hospitalizaciones y un número de muertes similar al que el SIDAestá produciendo en estos momentos (fig. 2).

Los AINE son pieza clave del tratamiento antirreumático, analgésico y antiinflamatorio.En España más del 14% de la población padece enfermedades reumáticas, pero lamayor parte de las prescripciones se hacen por indicación analgésica. El 30% de la

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

Estimación anual

Gastropatíapor AINE

Cáncercervical

SIDA LeucemiaAsma

Fig. 2. Mortalidad por AINEen EEUU. Wolfe M. NEJM1999 (National Center forHealth Statistics).

TABLA II. PRODUCTOS OTC MÁS VENDIDOS EN ESPAÑA

• Aspirina Bayer • Pastillas Juanola

• Paracetamol (Gelocatil) • Oraldine solución

• Metamizol (Nolotil) • Hibitane pastillas

• Supositorio Rovi • Frenadol (AAS-paracetamol-otros)

• Adiro (AAS 200 mg) • Couldina (AAS-otros)

Lanas 1997

16.500 16.685

5.3384.441

20.197

Revisión teórica

11

población española sufre de algún dolor y el 62% utiliza algún tipo de medicamento paracombatirlo. La actividad antiagregante plaquetaria de la aspirina merece capítulo apar-te ya que una elevada proporción de pacientes mayores de 60 años utiliza este fárma-co diariamente en profilaxis secundaria e incluso primaria de la patología cerebro y car-diovascular desde los años 70. Aunque no existe conciencia clara de ello, las dosis bajasde aspirina también se asocian a lesiones y complicaciones gastrointestinales.

Tipos de lesiones inducidas por AINE

En la mayoría de los pacientes los AINE producen daño superficial de la mucosa gas-trointestinal que no siempre se traduce en manifestaciones clínicas y que con el usotiende a desaparecer. Sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes vamos aobservar auténticas lesiones ulcerosas que se pueden complicar.

Endoscópicamente las lesiones más comunes son equimosis, petequias, erosiones oúlceras (fig. 3). La distinción endoscópica entre erosión y úlcera se efectúa por el tama-ño (≥ 3 mm = úlcera) (fig. 4), al no poder evaluar adecuadamente la profundidad. Enestas circunstancias hay que resaltar que la capacidad del endoscopista para diferen-ciar úlceras de erosiones producidas por AINE se reduce de manera proporcional altamaño, y el grado de acuerdo para diferenciar estas dos lesiones puede reducirse

Fig. 3. Erosiones en la mucosa gás-trica.

Fig. 4. Úlcera gástrica.


12

hasta tan sólo un 50%. Las complicacio-nes como hemorragia y perforación (fig.5) son los eventos más severos asocia-dos al tratamiento con AINE y ocurrenen no más de un 1% de los pacientes.Estas lesiones y complicaciones pue-den darse tanto en el tracto digestivosuperior como en el inferior (fig. 6). Laaparición de estenosis y sobre todoanemia y colitis se han descrito conalguna frecuencia en el tracto digestivoinferior. Las estenosis de esófago tam-bién pueden originarse o agravarse porla toma de AINE.

Algunas de estas lesiones endoscópi-cas las podemos observar en escasosminutos tras la ingestión del AINE, ya

que en breve plazo de tiempo ya se aprecian cambios estructurales en la superficie delepitelio gástrico, pero esta capacidad de lesionar la mucosa del tracto digestivo no seacompaña siempre de sintomatología. Sólo el 25% de los pacientes que refieren algúnsíntoma, presentan algún tipo de lesión en la endoscopia. De igual forma, la mayorparte (> 50%) de los pacientes que acuden con hemorragia gastrointestinal no hantenido síntomas previos premonitores (fig. 7).

0

20

40

60

80

100

% A

INE

en

sem

ana

prev

ia

Controles Hemorragiadigestiva

alta

Hemorragiadigestiva

baja

Fig. 6. Las hemorragiasdigestivas alta y baja seasocian por igual al consu-mo de AINE. Lanas A et al.Gastroenterology 1992.

Fig. 5. Hemorragia gástrica.

24,3

8085,7

p < 0,001

Odds ratio = 13

Revisión teórica

13

Factores de riesgo para el desarrollo de complicacionesen pacientes que toman AINE

No todas las personas tratadas con AINE presentan efectos secundarios gastrointes-tinales. Sólo una pequeña proporción de ellos desarrolla lesiones ulcerosas y otra máspequeña todavía presenta complicaciones. Como término medio, el consumo de AINEmultiplica el riesgo de sufrir una hemorragia digestiva por 4-5. De todos los factores de

No lesión

Complicaciones1%

Úlceras gastroduodenales15%-30%

Fig. 7. Efectos secundariosgastrointestinales causadospor AINE. Lanas 1999.

TABLA III. FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES QUE TOMAN AINE

Lanas 1999

Establecidos

• Historia de úlcera o complicación

• Edad > 60 años

• Dosis altas de AINE; tipo de AINE

• Uso concomitante de corticosteroideso anticoagulantes

• Enfermedad grave concomitante

No establecidos/controversia

• Helicobacter pylori

• Los primeros tres meses deutilización

• Sexo, alcohol, tabaco, artritisreumatoide


14

riesgo considerados para sufrir complicaciones (tabla III), el más importante sin dudaalguna es la existencia de una enfermedad o una complicación ulcerosa previa (fig. 8).La edad es otro factor importante por el número de personas a las que afecta (fig. 9).Junto a la edad, la presencia de enfermedades concomitantes graves, incluida laenfermedad cardiovascular, es otro de los factores de riesgo importantes. El riesgo estambién dosis-dependiente (fig. 10) para todos los fármacos, pero incluso las dosisbajas de aspirina se asocian a riesgo aumentado de hemorragia.

No todos los AINE tienen el mismo riesgo de inducir complicaciones, si bien se hamatizado que estas diferencias observadas pueden ser debidas a las diferentesdosis a las que se usan. En los distintos estudios se observa que piroxicam, keto-profeno, ketorolaco y azapropazona son los que comportan mayor riesgo, mientrasque ibuprofeno y diclofenaco suelen ser los que menos riesgo conllevan (tabla IV).

0

2

4

6

8

50-59 60-69 70-80

Riesgo relativo

Grupos de edad

Fig. 9. Riesgo de complica-ciones en pacientes quetoman AINE. Efecto de laedad. García Rodríguez1994.

0

5

10

15

20

No historia deúlcera previa

Riesgo relativo de complicaciones

Historia previade úlcera

Fig. 8. Factores de riesgo enpacientes que toman AINE.García-Rodríguez 1994.

13,5

4,7

5,6

3,1

1,6

Revisión teórica

15

Los nuevos inhibidores específicos de la COX-2, rofecoxib y celecoxib, se asociande manera manifiesta a una reducción del riesgo de complicaciones respecto de losAINE clásicos. Los datos disponibles con rofecoxib señalan que la frecuencia globalde efectos secundarios gastrointestinales severos es igual a placebo en estudios acuatro meses (tabla V).

La combinación de diferentes antiinflamatorios, incluida aspirina a dosis bajas, y lautilización concomitante de anticoagulantes o de corticosteroides (> 10 mg/día) son

0

2

4

8

12

14

10

6

Baja Intermedia Alta

Riesgo relativo

Fig. 10. Riesgo de complica-ciones en pacientes quetoman AINE. Efecto de ladosis. Langman 1994.

TABLA IV. RIESGO DE COMPLICACIONES CON DIFERENTES AINE

García-Rodríguez Langman

Fármaco Odds ratio Odds ratio

• Ibuprofeno 2,9 2,0

• Diclofenaco 3,9 4,2

• Naproxeno 3,1 9,1

• Ketoprofeno 5,4 23,7

• Indometacina 6,3 11,3

• Piroxicam 18,0 13,7

• Azapropazona 23,4 31,5

8,6

4,5

2,5


16

otros usos ampliamente aceptados como factores de riesgo. Menos consenso exis-te para otros factores potenciales como tabaco y alcohol, dispepsia previa, padeci-miento de artritis reumatoide o la presencia de infección por H. pylori.

Prevención de lesiones inducidas por AINE

Desde un punto de vista coste-beneficio sólo se debe indicar tratamiento preventivoen el paciente de riesgo. En este caso, siempre se debe reevaluar la indicación delAINE, así como utilizar las dosis mínimas necesarias y durante el tiempo necesario.En el momento actual se debe también evaluar el cambio a un inhibidor específicode la COX-2, como alternativa o estrategia complementaria.

De los fármacos disponibles, misoprostol (200 µg/6-8 horas), omeprazol (20 mg/24 horas–extensible a otros inhibidores de la bomba de protones (IBP), aunque con menos evi-dencias–, dosmalfato (1,5 g/12 horas), acexamato de cinc (150 mg/12 horas) y famotidi-na a dosis dobles que la estándar (40 mg/12 horas) disponen de uno o varios estudiosque demuestran su eficacia en la prevención de úlceras gástricas y duodenales (tablaVI). En la prevención de complicaciones, misoprostol a las dosis indicadas reduce la fre-cuencia de complicaciones en un 40% en prevención primaria (fig. 11) y omeprazol hademostrado ser también más eficaz que la terapia erradicadora de H. pylori en preven-ción secundaria de hemorragia digestiva. Misoprostol a dosis de 400 µg /día (mitad dedosis que la máxima eficaz) no fue efectivo en profilaxis secundaria de hemorragia gas-trointestinal en pacientes H. pylori negativo que tomaban naproxeno.

TABLA V. HEMORRAGIAS, ÚLCERAS SINTOMÁTICAS Y PERFORACIONESEN ESTUDIOS CON PLACEBO (ANÁLISIS A LOS 4 MESES)

Tratamiento n Incidencia Tasa por

acumulada 100 pacientes/año

• Placebo 514 0,9% 2,68

• Rofecoxib 3.357 0,9% 2,50

• NSAIDs 1.564 1,6% 7,21

Langman et al. 1999

Revisión teórica

17

Fig. 11. Estudio MUCOSA.Silverstein et al. Ann InternMed 1995; 123: 241-249.

TABLA VI. EFECTO DE LOS DIFERENTES FÁRMACOS EN PREVENCIÓNDE GASTROPATÍA POR AINE

Prevención de

Fármaco complicaciones UG y UD

• Misoprostol X(1) X

• Omeprazol X(2) X

• Dosmalfato ? X

• Famotidina ? X

• Acexamato de cinc ? X(3)

• Ranitidina ? No

• Sucralfato ? No

• Roxatidina ? ?

• Antiácidos ? ?

(1) en prevención primaria frente a placebo(2) en prevención secundaria y frente a erradicación de Hp(3) un estudio a 28 días

Lanas 2000

0

0,003

0,006

0,009

0,012

0 30 60 90 120 150 180

Probabilidad decomplicación p = 0,031

MisoprostolPlacebo

Días


18

En el paciente con úlcera previa, omeprazol es tan efectivo como misoprostol (200 µg/ 12horas) y más efectivo que ranitidina (150 mg/12 horas) en la prevención de recidivade úlcera gástrica, y más que misoprostol y tan efectivo como ranitidina en la pre-vención de úlcera duodenal (figs. 12 y 13). Lansoprazol ha demostrado también sereficaz en la prevención de úlcera gástrica en el paciente H. pylori negativo.

Dosmalfato, un producto recientemente disponible en el mercado español, hademostrado ser tan eficaz como las dosis más efectivas de misoprostol en el pacien-te de riesgo en la prevención de úlceras gástricas y duodenales, con la ventaja deinducir menos efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, dolor) que misopros-tol (figs. 14, 15 y 16).

0

5

10

15

20

25

30

35

UG UD

% de pacientes conúlcera a 6 meses

n = 723

p < 0,001 p < 0,01

PlaceboMisoprostol 400Omeprazol 20

Fig. 12. Omeprazol y miso-prostol en prevención secun-daria de úlcera péptica indu-cida por AINE. Hawkey et al.N Engl J Med 1998; 338: 727.

Fig. 13. Prevención secun-daria de la úlcera pépticapor AINE. Efectos de ome-prazol y ranitidina. Yeomanset al. N Engl J Med 1998.

0

4

8

12

16

20

UG UD

% de pacientes conúlcera a los 6 meses

p < 0,01

p = 0,07

n = 425Ranitidina 300Omeprazol 20

Revisión teórica

19

Fig. 14. Efecto de dosmalfa-to en la prevención de gas-tropatía por AINE. FrenchCollaborative Group 2000.

0

2

4

6

8

10

% de pacientes con úlcera a las 4semanas

n = 169

n = 160

Factores de riesgo:• > 65 años• Antecedentes de UP• Fumadores

6,4% efectos adversos

Omeprazol (100 µg/6 h)

Fig. 15. Efecto de dosmalfa-to en la prevención de gas-tropatía por AINE. FrenchCollaborative Group 2000.

Fig. 16. Efecto de dosmalfatoen la prevención de gastropa-tía por AINE. Grupo Españolde Estudio de Dosmalfato2000.

0

5

10

15

20

Úlcera péptica Erosiones gástricas Erosiones duodenales

% de pacientes conúlcera a los 6 meses

Dosmalfato (1,5 g/12 h) (n = 234)Misoprostol (200 µg/6 h) (n = 208)

Dosmalfato (1,5 g/12 h)

0

1

2

3

4

5

% de pacientes con úlcera a las 4semanas

n = 152 n = 166

Factores de riesgo:• > 65 años• Antecedentes de UP• Intolerancia a AINE

Efectos adversos:• 4,6% dosmalfato• 6,6% misoprostol

Factores de riesgo:• > 65 a• Antecedentes de UP• Intolerancia a AINE• Corticoides

Efectos adversos:• 9,8% dosmalfato• 24% misoprostol

Misoprostol (200 µg/12 h)Dosmalfato (1,5 g/12 h)

2,5%

1,4%

0,6% 0,6%

3,8% 4,7%

11,5

5,5% 5,7%3,1%


20

Tratamiento de lesiones o síntomas inducidos por AINE

La dispepsia o el dolor en epigastrio en el paciente que toma AINE no significa necesa-riamente que sufra de úlcera gastroduodenal, pues la presencia de dispepsia se corre-laciona mal con la existencia de lesiones. A pesar de ello, los pacientes que presentandolor o dispepsia tienen mayor probabilidad de tener una úlcera, especialmente si la dis-pepsia se desarrolla en un paciente con historia ulcerosa previa o tras largo tiempo detratamiento con AINE. Los pacientes con dispepsia responden en general, pero no siem-pre, a los fármacos antiulcerosos reduciendo o eliminando los síntomas. Ante la persis-tencia de dispepsia, a pesar del tratamiento con fármacos antiulcerosos (antisecretores,misoprostol, dosmalfato, etc.), debe indicarse una endoscopia. En esta situación, estatécnica puede no evidenciar lesión, situación que exigirá en muchos casos cambiar defármaco antiulceroso, aumentar dosis, o simplemente dejar el tratamiento con AINE,hecho que ocurre en un gran porcentaje de casos (80%) (fig. 17). Paracetamol y los nue-vos inhibidores selectivos o específicos de la COX-2 también inducen dispepsia, peroexiste poca información acerca de la mejor terapia para estas situaciones.

Ante la presencia de úlcera gástrica o duodenal activa no existe contraindicación para eltratamiento con AINE, si éste realmente se precisa. En esta situación, los estudios

SÍNTOMAS PERSISTENTES

SÍ

SÍ

NO

• No lesiones• Lesiones triviales

Úlcera gástricao duodenal

Tratamiento sintomáticocon antiulcerosos

Tratamientocon IBP

Precisa tratamiento profilácticoNo precisatratamiento

NO

Endoscopia El paciente¿es de riesgo?

Fig. 17. Síntomas persistentes en paciente que toma AINE. Lanas 2000.

Revisión teórica

21

demuestran que omeprazol 20 mg/día es efectivo en la cicatrización de úlcera gástrica yde úlcera duodenal, aunque los porcentajes son superiores con úlcera duodenal (figs. 18y 19). Los tratamientos han de mantenerse ocho semanas y comprobar siempre la cica-trización. Otros fármacos como anti-H2 y misoprostol son también efectivos en estas cir-cunstancias pero precisan más tiempo para conseguir la cicatrización. Otros inhibidoresde la bomba de protones funcionan con eficacia similar. En situaciones de úlcera refrac-taria la mejor terapia es la eliminación del AINE, aunque se pueden probar dosis másaltas de omeprazol o la combinación de omeprazol y misoprostol u otros fármacos sinque se pueda avalar el éxito (fig. 19).

Fig. 18. Cicatrización de laúlcera asociada a AINE;efectos de omeprazol ymisoprostol. Hawkey et al. NEngl J Med 1998.

30

40

50

60

70

80

90

100

UG(n = 374)

UD(n = 184)

% de pacienteslibres de úlcera

p < 0,03

Endoscopia 8 semanasÚlcera ≥ 3 mm

Misoprostol 800Omeprazol 20Omeprazol 40

b

Fig. 19. Úlceras refractariasal tratamiento antisecretor.Efecto de los AINE. Lanas etal. Am J Gastroenterol 2000.

10 (42%) continúancon AINE

14 (58%) cesantratamiento AINE

• 9 - evolución tórpida• 5 - Hemorragia digestiva• 2 - mueren• Hp erradicado• 1 - cicatriza con IBP

• 9 - cicatrizan y no preci-san tratamiento

• 5 - cicatrizan y precisanantagonistas H2 o IBP

24 pacientes toman AINE


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Efecto de la erradicación de Helicobacter pylorien el paciente que recibe AINE

Los AINE y H. pylori son factores independientes para el desarrollo de complicacionesgastrointestinales. Los datos actuales señalan que en el paciente de riesgo que preci-sa AINE (ej. paciente con úlcera previa) la erradicación no garantiza la reducción decomplicaciones y por tanto se debe mantener la gastroprotección (fig. 20). De maneraparadójica, en el paciente sin historia previa ulcerosa que precisa AINE la erradicaciónparece reducir la incidencia de úlcera gastroduodenal (figs. 21 y 22). Sin embargo, estepaciente puede no precisar realmente gastroprotección al no entrar dentro de los gru-pos de riesgo. En pacientes con úlcera activa la erradicación no ofrece ventajas encicatrización si esta se efectúa con antisecretores, y puede incluso ser negativa parael caso de la úlcera gástrica. Tras la cicatrización tampoco la erradicación es superior

Fig. 21. Prevención primariaen pacientes que tomanAINE. Efecto de la erradica-ción de H. pylori. Chan et al.1997.

0

10

20

30

40

50

Naproxeno Naproxeno +erradicación de H. pylori

% de pacientes con úlcera gástricao duodenal a los 2 meses

n = 50

n = 42

Fig. 20. Efecto del omepra-zol y erradicación de H.pylori en la recidiva hemo-rrágica en pacientes quetoman AINE. Chan et al.DDW 2000 (A).

0

4

8

12

16

20

Naproxeno(n = 150)

Aspirina dosis bajas(n = 180)

% de complicacionesa los 6 meses Terapia con bismuto,

tetraciclina y metronidazol

Omeprazol 20 mg/día

p = 0,001

26%

3%

4

17,3

1,1 2,1

Revisión teórica

23

a la no erradicación en términos de recurrencia de úlcera péptica o dispepsia (fig. 23).En estas situaciones se ha de tener en cuenta que omeprazol ejerce mayor protecciónen el paciente infectado y que misoprostol parece superior a omeprazol en el pacien-te no infectado en términos de profilaxis de úlcera gástrica.

Datos recientes señalan que H. pylori es un factor de riesgo en la aparición de com-plicaciones en pacientes que toman aspirina a dosis bajas (tabla VII) y la erradicaciónpodría ser eficaz en la reducción de complicaciones en sujetos que toman AINE.Igualmente el efecto beneficioso de los coxibs podría ser mayor en los pacientes noinfectados por H. pylori que en los infectados (tabla VIII).

Fig. 23. Cicatrización ulcerosa (%) en pacientes tratados con AINE y omeprazol.HELP NSAIDs Study. Lancet 1998.

0

20

40

60

80

100Úlcera péptica

Semanas de tratamiento

Úlcera gástrica Úlcera duodenal

4 8 4 8 4 8

Fig. 22. Prevención primariaen pacientes que tomanAINE. Efecto de la erradica-ción de H. pylori. Koeltz et al.DDW 2000.

0

1

2

3

4

6

5

OAC-P OAC-O O-O P-P

OAC: triple terapiaO: omeprazolA: amoxicilinaC: claritromicinaP: placebo

% de úlcera gástrica o duodenaltras 5 semanas

1 1 0

5

NO erradicación Tratamiento erradicador


24

Impacto de los inhibidores de la COX-2 en el manejodel paciente que precisa AINE

Los inhibidores específicos de la COX-2 son un grupo diferenciado de AINE que adosis terapéuticas e incluso supraterapéuticas no inhiben la COX-1, que es la enzi-ma responsable de la producción de prostaglandinas que potencian la barrera muco-sa en el tracto gastrointestinal. Los datos actuales señalan que en población están-dar que precisa AINE (artrosis o artritis reumatoide) los tratamientos de hasta tresmeses con coxibs se asocian a una incidencia de úlceras gastroduodenales similar

TABLA VII. LA INFECCIÓN POR H. PYLORI AUMENTA EL RIESGO DEHEMORRAGIA EN PACIENTES QUE TOMAN ASPIRINA A DOSIS BAJAS

Variable Odds ratio (95% CI)

• H. pylori 5,7 (2,2-14,4)

• CagA (+) 1,4 (0,7-2,6)

• AINE 3,1 (0,6-15,6)

• Hx de HDA 5,1 (1,7-10,4)

• Hx de úlcera 4,1 (1,7-10,4)

• Antisecretores 0,2 (0,1-0,5)

Lanas et al. DDW 2000

TABLA VIII. INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE LA COX-2 Y H. PYLORI.ESTUDIO VIGOR

• Efecto de la infección po H. pylori y riesgo de lesiones clínicamente rele-

vantes (complicaciones y úlceras somáticas) en pacientes con artritis reu-

mática que toman naproxeno o rofecoxib:

rofecoxib vs. naproxeno

• Hp (–): Odds ratio = 0,32 (0,19-0,52)

• Hp (+): Odds ratio = 0,62 (0,40-0,95)

Laine et al. DDW 2000

Revisión teórica

25

Fig. 25. Frecuencia de úlce-ras gastroduodenales tras12 semanas de tratamientocon celecoxib. JAMA 1999.

0

5

10

15

20

30

25

Placebo Celecoxib100 mg/12 h

Celecoxib200 mg/12 h

Celecoxib400 mg/12 h

Naproxeno500 mg/12 h

% de pacientes con úlcera ≥ 3 mm p < 0,05

Fig. 24. Incidencia acumula-da de úlceras en pacientescon artrosis que tomanAINE. Laine et al. Gastro-enterology 1999; 117: 776.

0

5

10

15

20

25

30

35

12 semanas 24 semanas

PlaceboRofecoxib 25Rofecoxib 50Ibuprofeno 2400

% de úlceras ≥ 5 mm n = 742

* p < 0,001 vs ibuprofeno 2400 mg

8,2* 1,8* 5,5* 4,6*

20,6

11,6*

30,2

a placebo (figs. 24 y 25). Igualmente la frecuencia de complicaciones es menor y lareducción del riesgo frente a los AINE clásicos es, al menos, igual al 50%.

No existen datos directos del efecto de estos fármacos en grupos de riesgo, peroanálisis secundarios de los estudios anteriormente reseñados señalan que la edady la utilización de dosis altas no se asocian a mayor incremento de úlceras (fig. 26).El haber padecido una úlcera previa es un factor de riesgo de igual magnitud que elobservado en el grupo placebo, al menos a dosis de hasta 25 mg/día para rofeco-xib. Nuevos estudios deben definir el papel de algunos factores de riesgo clásicos(ej. la historia ulcerosa previa), de la utilización concomitante de aspirina a dosis


26

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0

5

10

15

20

25

30

35

Placebo Rofecoxib 25 Rofecoxib 50 Ibuprofeno 2400

% de úlceras ≥ 3 mm < 65 años> 65 años

Fig. 26. Incidencia acumuladade úlceras en pacientes trata-dos con AINE en relación conla edad. Hawkey et al. 2000.

3,66,9

4,6 3,86,6

9,1

24,3

28,6

Revisión teórica

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Revisión teórica

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31

Caso clínico 1

Paciente con artritisreumatoide que toma

antiinflamatoriosno esteroideos

33

Mujer de 50 años de edad, sin hábitos tóxicos, con antecedentes personales de aler-gia a penicilina y artritis reumatoide, motivo por el que está en tratamiento con meto-trexato 2,5 mg/12 horas tres veces por semana y naproxeno 500 mg/12 horas desdehace dos meses. Acude a la consulta por presentar en los últimos 15 días molestiasepigástricas ocasionales junto con sensación nauseosa, sin clara relación con laingesta, que alivia con la toma de alcalinos. La paciente no refiere signos de sangra-do digestivo y mantiene peso y apetito estables.

Respuesta a: FALSA

Los efectos secundarios asociados a la utilización de AINE pueden aparecer hastaen un 25% de los pacientes, ocupando los del tracto digestivo un lugar importante.

Estudios recientes con seguimiento clínico y endoscópico han demostrado que almenos un 25-30% de los pacientes que toman AINE de manera crónica refierendolor y malestar en epigastrio1, y supone en muchos casos la razón del abando-no del tratamiento.

Paciente con artritis reumatoide que tomaantiinflamatorios no esteroideos

¿Qué probabilidad tiene esta paciente de tener una lesión digestiva clínica-mente relevante asociada a la ingesta de naproxeno?

a) La probabilidad de presentar una lesión gastroduodenal no está bien definida,pero será alta, ya que la presencia de síntomas digestivos en los pacientes queconsumen AINE de forma crónica es rara.

b) Con toda seguridad la paciente tendrá una lesión endoscópica, ya que la presen-cia de síntomas digestivos indica casi siempre la existencia de daño mucoso.

c) Entre un 10-30% de los pacientes que toman AINE de forma crónica desarro-llan una úlcera péptica en un periodo de seis meses.

d) La probabilidad de tener una lesión es totalmente independiente de la presenciade sintomatología digestiva, y además, ésta suele ser banal y de fácil manejo.


34

Respuesta b: FALSA

La sensibilidad de los síntomas para predecir la existencia de lesiones en la muco-sa es pobre, y se sitúa alrededor del 25%. Así, hay muchos pacientes que pre-sentan síntomas sin que se demuestren lesiones en la endoscopia, y otros quepresentan lesiones y, sin embargo, están asintomáticos. Además, hasta en un 50-80% de los casos los pacientes que presentan una complicación asociada al usode AINE no presentan síntomas previos o éstos son leves, lo que todavía refuerzamás la poca utilidad de la clínica para identificar a los pacientes con riesgo delesiones significativas o complicaciones2 (fig. 27).

Respuesta c: CORRECTA

Estudios con seguimiento clínico y endoscópico han demostrado que un 25% de lospacientes que toman AINE de manera crónica refieren sintomatología digestiva alta;que un 10-30% desarrollan úlceras pépticas en un periodo de seis meses; y que un por-centaje aún menor (~– 1%) presenta una complicación durante ese periodo de tiempo1.

Respuesta d: FALSA

La correlación entre la clínica digestiva y la existencia de lesiones es mala, perolos pacientes que refieren síntomas persistentes tienen lesiones mucosas endos-cópicas con más frecuencia que los que están asintomáticos (fig. 27).

25% síntomas persistentes en epigastrio

• 20% endoscopia normal• 50% lesiones triviales (erosiones/petequias)• 30% lesiones ulcerosas

75% asintomáticos

• 50% endoscopia normal• 45% lesiones triviales (erosiones/petequias)• < 5% lesiones ulcerosas

Fig. 27. Efectos secundariosgastrointestinales asociadosa AINE.

< 1% complicaciones

Caso clínico 1

35

La aparición de síntomas referidos al tracto digestivo superior es un fenómenocomún en los sujetos que consumen AINE de forma crónica y supone en muchoscasos el principal problema de manejo de los mismos. Por tanto, uno de los objeti-vos fundamentales en el manejo de estos pacientes debe ser reducir o eliminar lasintomatología digestiva. Las medidas iniciales para aliviar el dolor deben incluir lareducción, si es posible, de la dosis del AINE, el cambio a otro AINE de menorefecto lesivo, el cambio en los tiempos de dosificación y/o la asociación de antise-cretores, dosmalfato o incluso misoprostol3. Como antisecretor podemos utilizar unanti-H2 o un inhibidor de la bomba de protones. En caso de que el paciente pre-sente algún factor de riesgo (tabla IX), se deben prescribir fármacos eficaces en laprevención –ver apartado correspondiente (tabla VI)–.

• Antecedente previo de ulcus y/o complicaciones

– Multiplica el riesgo por 13,5

• Edad superior a 60-65 años

– Multiplica por 3 de 60 a 79 años

– Multiplica por 4,2 para mayores de 79 años

• Dosis altas o combinación de AINE o con corticoides

– Riesgo entre 6,7-10

• Enfermedad grave concomitante

TABLA IX. FACTORES QUE SE ASOCIAN AL AUMENTO DEL RIESGO DECOMPLICACIONES EN LOS SUJETOS QUE UTILIZAN AINE

Inicialmente, se prescribió ranitidina a dosis de 300 mg/día y se mantuvo el tratamien-to antiinflamatorio con naproxeno. Dos semanas más tarde, la paciente acude a revi-sión en la consulta. la enferma refería buen control de la sintomatología articular, peropersistía dolor epigástrico postprandial tardío, en ocasiones nocturno, que aliviaba conla ingesta de alimentos.


36

Respuesta a: FALSA

Los fármacos que de manera global han demostrado eficacia para reducir los sínto-mas dispépticos asociados a la toma de AINE son omeprazol, famotidina, ranitidina,cimetidina, misoprostol y dosmalfato. No existen muchos estudios que comparen laeficacia entre estos fármacos, pero los antisecretores (especialmente con omeprazol)obtienen mejores resultados que misoprostol, donde a veces el dolor abdominal ori-ginado por el propio fármaco (sobre todo a dosis altas) reduce su efecto beneficiosoen el tratamiento de los síntomas dispépticos. No existe eficacia probada del sucral-fato en el tratamiento de los síntomas digestivos asociados a la ingesta de AINE.

Respuesta b: FALSA

Nuestra paciente requiere el efecto beneficioso del tratamiento antiinflamatoriopor sus antecedentes de enfermedad reumática. Sin embargo, la enferma pre-senta síntomas dispépticos asociados a la toma del AINE que inicialmente no hanmejorado con el anti-H2. En esta situación se podría intentar el tratamiento con uninhibidor de la bomba de protones y/o el cambio a otro AINE menos gastrolesivoo, mejor aún, el cambio a un inhibidor específico de la COX-2 si el reumatólogo loconsidera oportuno, pero siempre tras haber descartado la existencia de lesionesmucosas importantes en la endoscopia (fig. 28).

Respuesta c: FALSA

Si el paciente con síntomas asociados a la toma de AINE no responde al trata-miento con un anti-H2 y la necesidad de tratamiento con AINE se mantiene, sedebe indicar la realización de una endoscopia. En caso de no encontrar lesiones

En el momento actual, ¿qué actitud le parece más correcta en el manejo deesta enferma?

a) Sustituir la ranitidina por sucralfato.

b) Suspender el AINE.

c) Cambiar de antisecretor, sustituyendo ranitidina por famotidina o un IBP.

d) Indicar la realización de una gastroscopia.

Caso clínico 1

37

o si éstas son poco importantes (petequias, erosiones, etc.) cambiaremos el tra-tamiento actual prescribiendo un inhibidor de la bomba de protones u otro fárma-co del tipo dosmalfato, pero en un subgrupo de pacientes el dolor será refractarioy les llevará al abandono espontáneo del antiinflamatorio (fig. 17).

Respuesta d: CORRECTA

La realización de endoscopia es obligada para descartar la presencia de lesionesmucosas importantes en un paciente con dispepsia asociada al AINE cuyos sín-tomas persisten a pesar de adoptar una serie de medidas iniciales (disminuir si esposible la dosis del AINE, cambio a un AINE menos lesivo, etc.) y/o tratamientoantisecretor o antiulceroso (fig. 28).

Fig. 28. Úlcera gástrica de incisura angular.

Ante la persistencia de los síntomas y a pesar de las medidas iniciales, se indicó larealización de una gastroscopia, que reveló la existencia de una úlcera gástrica loca-lizada en incisura angular, con fondo cubierto por fibrina (fig. 28). El resto de la muco-sa gastroduodenal, así como la mucosa esofágica presentaban aspecto normal. Setomaron biopsias de los bordes de la úlcera para estudio histológico y una biopsia delantro gástrico para test rápido de ureasa para diagnóstico de infección porHelicobacter pylori. La histología informó de gastritis superficial crónica activa, asocia-da a infección por Helicobacter pylori y lesión ulcerosa péptica sin signos de maligni-dad. El test rápido de ureasa fue positivo a los 30 minutos.


38

Respuesta a: CORRECTA

La conducta a seguir ante un paciente que tiene una úlcera asociada a la utiliza-ción de AINE depende de que el fármaco pueda ser suspendido o no (fig. 29). Enocasiones, sólo se busca el efecto analgésico del AINE, y éste puede conseguir-se con el uso de analgésicos desprovistos de acción antiinflamatoria. Por tanto, laprimera medida debe consistir en reevaluar la indicación del AINE. Si éste puedeser retirado, la úlcera cicatrizará de forma rápida con la terapia antiulcerosa habi-tual. Sin embargo, en un 25% de los casos, como el de la paciente que nos ocupa,el AINE deberá mantenerse para controlar la situación antiinflamatoria. En estascircunstancias, la mejor terapia antiulcerosa es omeprazol a la dosis de 20mg/día4.

Respuesta b: CORRECTA

Varios estudios han puesto de manifiesto que no todos los tipos de AINE incre-mentan por igual el riesgo de padecer una complicación asociada a la toma deestos fármacos, si bien esto esta mediatizado en gran medida por la dosis.Laporte et al.5, entre otros, establecieron el riesgo relativo de padecer una hemo-rragia digestiva asociada al consumo de los AINE clásicos más comúnmente uti-lizados en nuestro país (fig. 30). Los riesgos más elevados se observaron con

En relación con el manejo del paciente que tiene una úlcera asociada a lautilización de AINE, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

a) Debe suspenderse el tratamiento con AINE siempre que sea factible.

b) Si el AINE no puede ser retirado, debe ser sustituido, si es posible, por uno demenor efecto lesivo (ej. ibuprofeno o mejor inhibidor selectivo/específico de laCOX-2).

c) Misoprostol ha demostrado ser superior a omeprazol en la cicatrización ulce-rosa cuando es preciso mantener el tratamiento con AINE.

d) Es recomendable comprobar la cicatrización ulcerosa mediante endoscopia alas ocho semanas del tratamiento.

Caso clínico 1

39

piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y azapropazona, y los más bajos con ibuprofe-no. Sin embargo, este efecto parece sólo reflejar las dosis habitualmente utilizadas,de forma que cuando se evalúan los diferentes tipos de AINE a dosis antiinflama-torias apropiadas estas diferencias se reducen considerablemente.

Datos recientes señalan que rofecoxib y celecoxib, dos fármacos que inhiben demanera específica la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COX-2), son similares aplacebo en cuanto a frecuencia de aparición de úlcera gastroduodenal6,7 (figs. 24y 25). Sin embargo, no se dispone de datos en humanos sobre el efecto de "loscoxibs" en la cicatrización de úlceras activas. A nivel experimental estos fármacos,al igual que los AINE clásicos, retrasan la cicatrización ulcerosa, pero probable-mente el tratamiento concomitante con omeprazol elimine este efecto negativosobre la cicatrización, como ocurre también con los AINE no específicos.

REVISAR INDICACIÓN DEL AINE

El AINE puede suspenderse El AINE no puede suspenderse¿Erradicar H. pylori ?*

Endoscopia

Úlcera duodenal Úlcera gástrica

Cicatrización No cicatrización

Suspender tratamientoEvitar AINE en el futuro

¿Erradicar H. pylori ?*

Tratar con antiulcerososConfirmar cicatrización si UG

Omeprazol 20 mg/día8 semanas

Medidas suplementarias:• Cambio a IE de la COX-2• Reducir dosis

Profilaxissecundaria

Aumentar dosisAsociar fármacos

Retirar AINE

Fig. 29.

* Ver texto


40

Respuesta c: FALSA

Un estudio reciente, que comparó la eficacia de misoprostol frente a dos dosis deomeprazol en la cicatrización de úlcera péptica asociada a la ingesta crónica deAINE, puso de manifiesto la superioridad de omeprazol, obteniéndose los mejo-res porcentajes de cicatrización con la dosis de 20 mg/día, tanto para úlcera gás-trica como para úlcera duodenal8 (fig. 18).


Tras instaurar tratamiento con omeprazol, se debe realizar una endoscopia a losdos meses, ya que hasta un 20% de las úlceras no habrá cicatrizado. En estas cir-cunstancias, de puede duplicar la dosis de omeprazol a 40 mg/día, pero estamedida no se ha demostrado que sea más eficaz. Si la úlcera no cicatriza en elplazo de 12 semanas, la única terapia posible será la retirada del AINE (fig. 19).

0

5

10

15

20

25

Indometacina Naproxeno AAS Diclofenaco Piroxicam

Riesgo relativo

Fig. 30. Riesgo individual dediferentes AINE y hemorragiadigestiva. Laporte et al. Lancet1991.

Tras comprobar la presencia de lesión ulcerosa en la endoscopia, se inició tratamien-to con omeprazol 20 mg/día y el naproxeno fue sustituido por ibuprofeno a dosis de400 mg/12 h. A los dos meses de tratamiento fue solicitada una nueva gastroscopia enla que se evidenció cicatriz ulcerosa en la incisura gástrica (fig. 31). Se tomaron nue-vas biopsias que fueron informadas como presencia de una gastritis crónica superfi-cial activa con identificación de microorganismos espirilados compatible con H. pylori.

Caso clínico 1

41

Respuesta a: FALSA

Nuestra paciente ha presentado una lesión ulcerosa asociada a AINE y, por tanto,precisa terapia de profilaxis secundaria de gastropatía por AINE para prevenir larecidiva ulcerosa y/o el desarrollo de complicaciones asociadas a úlcera péptica(hemorragia y perforación).

Respuesta b: FALSA

Los datos disponibles señalan que ranitidina a dosis estándar de 300 mg/día esmenos eficaz que omeprazol (20 mg/día) en la prevención de úlcera gástrica oduodenal en pacientes con úlcera previa cicatrizada que toman AINE9 (fig. 13).

En el momento actual, ¿qué actitud le parece más adecuada a seguir en estapaciente?

a) Suspender el antisecretor, ya que se ha conseguido la cicatrización de la úlce-ra gástrica.

b) Suspender el omeprazol y continuar con ranitidina 300 mg/día.

c) Suspender el omeprazol y seguir con acexamato de cinc 150 mg/12 h.

d) Continuar con omeprazol 20 mg/día.

Fig. 31.


42

Respuesta c: FALSA

El acexamato de cinc es un fármaco protector de la mucosa que ha demostradoreducir la frecuencia de úlcera gástrica y duodenal cuando se compara con pla-cebo en estudios a corto plazo (un mes) realizados con pacientes sin historia pre-via de úlcera o complicación (prevención primaria)10, pero no existen estudios quehayan evaluado su eficacia en profilaxis secundaria, como es el caso que nosocupa. Dosmalfato es otro fármaco de reciente comercialización en el mercadonacional que ha demostrado a dosis de 1,5 g/12 h ser tan eficaz como misopros-tol, a dosis plenas, en la prevención primaria de úlcera gástrica y duodenal enpacientes tratados con AINE durante un periodo de hasta tres meses, con menorfrecuencia de efectos secundarios que las dosis efectivas de misoprostol11. Noexisten datos en prevención secundaria, ni estudios de comparación frente a ome-prazol. Se ha de reseñar, no obstante, que misoprostol es el fármaco de referen-cia en prevención primaria y omeprazol en prevención secundaria, si bien la com-paración directa entre omeprazol y misoprostol en prevención secundaria no fueefectuada con dosis plenas de misoprostol, lo cual mermó con seguridad el resul-tado final respecto de misoprostol. Con objeto de tener todos los datos en lamano, se ha de tener también en cuenta, a la hora de evaluar la eficacia, el núme-ro de pacientes que abandonan el tratamiento por efectos secundarios del propiofármaco, lo cual juega también en contra de misoprostol a dosis de 200 µg/6-8horas, pero no a dosis de 200 µg/12 horas.


En los pacientes con historia previa ulcerosa (prevención secundaria) omeprazol (20mg/día) ha demostrado ser superior a misoprostol, ranitidina y placebo en la pre-vención de úlcera duodenal y es similar a misoprostol (200 µg/12 h) en la preven-ción de la úlcera gástrica8,9 (figs. 12 y 13). Famotidina dispone también de un estu-dio de profilaxis secundaria, en el que a dosis dobles (40 mg/12 h) fue más eficazque placebo en la prevención de úlcera gástrica y úlcera duodenal, pero hay quetener en cuenta que el estudio incluye a un número limitado de pacientes. Por tanto,sería deseable disponer de más estudios que confirmen estos datos.

Además del AINE, se mantuvo tratamiento con omeprazol 20 mg/día para profilaxissecundaria de la gastropatía por AINE. Seis meses más tarde, la paciente seencontraba asintomática desde el punto de vista digestivo y con buen control deldolor articular.

Caso clínico 1

43

Respuesta a: FALSA

Los estudios epidemiológicos disponibles coinciden en señalar que la infecciónpor H. pylori y el consumo de AINE son factores de riesgo independientes para eldesarrollo de complicaciones (hemorragia y/o perforación) y que no existe inte-racción entre ambos factores para potenciar el riesgo de cada uno de ellos porindividual. Sólo un estudio encuentra que H. pylori incrementa el riesgo de hemo-rragia por un factor de 2 en pacientes que toman AINE13.

En lo que respecta al desarrollo de úlcera péptica los datos estiman una ligera ten-dencia al aumento de riesgo para úlcera duodenal, pero no para úlcera gástrica.

Por tanto, podemos resumir que, con los datos actuales en la mano, H. pylori no esun factor de riesgo, o en todo caso es un factor de riesgo de pequeña magnitud parael desarrollo de lesiones o complicaciones en los pacientes que toman AINE.

Hay que puntualizar, no obstante, que para el ácido acetilsalicílico existen algu-nos datos epidemiológicos recientes que sugieren que la infección sí es un fac-tor de riesgo para hemorragia digestiva en pacientes que toman dosis bajas deaspirina14.

Con los datos disponibles en la actualidad, señale la afirmación correctarespecto al tratamiento de la infección por H. pylori en esta paciente:

a) La asociación de ingesta de AINE e infección por H. pylori potencia el riesgo delesiones y complicaciones en todos los pacientes que toman AINE de formacrónica.

b) La erradicación de la infección hubiera acelerado la cicatrización de la úlceragástrica.

c) En cualquier caso, está indicada la erradicación ya que esta actitud permitiráretirar la gastroprotección del paciente.

d) Todas las anteriores son falsas.


44

Respuesta b: FALSA

Dos estudios de intervención15,16, uno de ellos multicéntrico y con un númeroamplio de pacientes, señalaron que la erradicación retrasaba la cicatrización deúlcera gástrica y no mejoraba la tasa de cicatrización en el caso de úlcera duo-denal cuando se asocia a AINE (fig. 23). De igual forma, en dos grandes estu-dios aleatorizados y multicéntricos8,9, diseñados para valorar la eficacia de ome-prazol frente a omeprazol y ranitidina en la cicatrización y posterior prevenciónde las lesiones ulcerosas asociadas a AINE, se comprobó que las tasas de cica-trización con omeprazol eran superiores en los pacientes con infección, frente alos H. pylori negativos.

Respuesta c: FALSA

Dos estudios de intervención han puesto de manifiesto la ausencia de beneficio dela erradicación de H. pylori en términos de reducción de la frecuencia de recu-rrencia ulcerosa o de síntomas dispépticos en los pacientes con antecedentes deúlcera por AINE una vez cicatrizada15,16 (fig. 32).


0

20

40

60

80

Hp (+) Hp erradicado

% de pacientes en remisión a los 6 meses

Fig. 32. Prevención secunda-ria. Efecto de la erradicaciónen pacientes que tomanAINE. Hawkey et al. Lancet1998.

56% 53%

Caso clínico 1

45

Resumen

La aparición de síntomas digestivos es un fenómeno común que se presenta en almenos un 25% de los pacientes que toman AINE de forma crónica, y supone enmuchos casos el principal problema en el manejo de los mismos1. Sin embargo, la pre-sencia de clínica se correlaciona mal con la presencia de lesiones2. Las medidas ini-ciales que se deben adoptar ante un paciente que refiere síntomas consisten en lareducción, si es posible, de la dosis del AINE, el cambio a otro menos lesivo y/o la aso-ciación de antisecretores o antiulcerosos3, que deberán ser un IBP, misoprostol o dos-malfato si el paciente es de riesgo. Si a pesar de estas medidas iniciales la clínica per-siste, la realización de una endoscopia es obligatoria. La aparición de una úlcera obli-gará a replantear la necesidad del AINE. Si éste puede retirarse, cualquier fármacoantiulceroso (antisecretores, misoprostol, dosmalfato, etc.) logrará la cicatrización enun tiempo estándar. Se evaluará también la posibilidad de erradicar H. pylori si elpaciente era ulceroso con anterioridad a la toma del AINE, existiendo dudas acerca dela mejor terapia si la úlcera está claramente relacionada con el AINE (reactivación o"úlcera de novo"). Si el AINE debe mantenerse, la mejor terapia antiulcerosa es ome-prazol a dosis de 20 mg/día4,8, debiendo comprobar la cicatrización ulcerosa tras ochosemanas de tratamiento. Otras medidas simultáneas que pueden adoptarse, si sonposibles, es la reducción de la dosis del AINE o el cambio a otro AINE, como un inhi-bidor específico de la COX-2, etc. Una vez que la úlcera ha cicatrizado, si el pacienteva a continuar tomando el AINE, la terapia de prevención debe mantenerse para pre-venir la recidiva ulcerosa y/o el desarrollo de complicaciones asociadas a úlcera pép-tica (hemorragia y perforación). En profilaxis secundaria, omeprazol (20 mg/día) es lamejor opción ya que ha demostrado ser superior a misoprostol, ranitidina y placebo enla prevención de úlcera duodenal y es similar a misoprostol (200 µg/12 h) en la pre-vención de la úlcera gástrica8,9.

La necesidad de erradicación en los pacientes que toman AINE clásicos de forma cró-nica no está establecida, necesitando en cualquier caso terapia de prevención si haexistido una complicación o úlcera previa.


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Caso clínico 1

47

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49

Caso clínico 2

Anciano que tomaácido acetilsalicílicoa dosis antiagregante

51

Varón de 71 años de edad, sin alergias conocidas, ex fumador de 30 cig/día desdehace cinco años y con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tipobronquitis crónica, hipertensión arterial bien controlada con tratamiento farmacológico,hipercolesterolemia, apendicectomía y accidente isquémico transitorio hace seismeses.

En tratamiento con agonistas β2 inhalados (terbutalina 1 inh/6 horas), pravastatina 20mg/día, enalapril 5 mg/día y ácido acetilsalicílico (AAS) 200 mg/día.

Anciano que toma ácido acetilsalicílicoa dosis antiagregante

¿Considera que el paciente que presentamos precisa recibir terapia paraprofilaxis de la gastropatía por AINE?

a) Sí, todo paciente que tome AINE o aspirina de forma crónica debe recibir pro-filaxis.

b) Sólo si el paciente tiene antecedentes digestivos de úlcera péptica.

c) No, ya que el AAS lo toma a dosis bajas.

d) Sí, puesto que el paciente es de riesgo.

Respuesta a: FALSA

Dado que no todas las personas que consumen AINE presentan efectos secun-darios gastrointestinales (sólo una pequeña proporción de ellos desarrolla unaúlcera péptica y otra más pequeña aún presenta complicaciones), la única pobla-ción que debe recibir prevención es la población de alto riesgo puesto que laopción de dar profilaxis generalizada no resulta racional desde el punto de vistacoste/beneficio1.

La población de riesgo está definida por aquellos factores que se asocian a unmayor riesgo de úlcera péptica o complicación asociadas al consumo de antiin-flamatorios. En el caso de los AINE clásicos, estos factores de riesgo están bien


52

definidos (tabla IX), pero en el caso de la aspirina a dosis bajas la población querequiere profilaxis no está tan bien establecida.

Respuesta b: FALSA

Existe consenso en aceptar que la existencia de historia previa ulcerosa o de com-plicación hemorrágica es el más importante de todos los factores de riesgo consi-derados para el consumo crónico de AINE clásicos2 (tabla IX). Esta afirmación sefundamenta en estudios que han demostrado una mayor recurrencia ulcerosa, unamayor frecuencia de hemorragia digestiva alta o una mayor tasa de hospitalizacio-nes y muerte en sujetos con historia ulcerosa y que además consumen AINE3.

En el caso de la aspirina a dosis bajas, los factores de riesgo no están tan biendefinidos, pero dentro de ellos se han identificado, además de la historia de úlce-ra previa o hemorragia, la utilización concomitante de AINE, la existencia de pato-logía cardiovascular, la patología cerebrovascular y posiblemente la edad. Nuestropaciente, además de tener más de 60-65 años, tiene antecedentes de patologíacerebrovascular además de otras enfermedades que en su conjunto hacen quesea un paciente de riesgo en caso de tener una complicación.

Respuesta c: FALSA

El riesgo de padecer una complicación hemorrágica entre los sujetos que utilizanAINE está multiplicado por un factor que oscila entre 2 y 13 según los diferentesestudios, si bien la mayoría lo sitúa alrededor de 3-5. Un trabajo realizado por Weilet al.4 demostró que la utilización de AAS a dosis bajas, como las usadas en laprofilaxis de la patología cardio y cerebrovascular (80-300 mg), se asocia tambiéncon un riesgo dosis-dependiente (entre 2 y 4) de desarrollo de hemorragia diges-tiva alta (fig. 33). Los datos en España de nuestro grupo señalan un riesgo de 2,4para dosis de 200 mg, la dosis más comúnmente utilizada en nuestro país. Esteriesgo se incrementa con la asociación simultánea de anticoagulantes. La dosisóptima riesgo/beneficio parece ser 75 mg/día.


La opción de dar profilaxis a toda la población que consume AINE resulta inviabledesde el punto de vista coste/beneficio. Por otra parte, no todos los pacientes que

Caso clínico 2

53

tienen síntomas desarrollan una lesión ulcerosa y/o una complicación y, además,no existe buena correlación entre la clínica y la presencia de lesiones endoscópi-cas. Por tanto, la indicación de terapia de prevención no se puede basar en la pre-sencia/ausencia de síntomas, sino en la presencia/ausencia de factores que seasocian a un mayor riesgo de complicaciones.

Los factores de riesgo definidos para el uso crónico de AAS a dosis bajas inclu-yen historia previa de úlcera o hemorragia, la utilización concomitante de AINE, laexistencia de patología cardiovascular y/o patología cerebrovascular y posible-mente la edad5.

0

2

4

6

8

300 mg 150 mg 75 mg

Riesgo relativo

Fig. 33. Riesgo relativo dediferentes dosificaciones deAAS. Weil et al. BMJ.1995.

¿Qué fármaco le parece más adecuado para realizar la profilaxis de la gas-tropatía por ácido acetilsalicílico en este paciente?

a) Ranitidina a dosis de 150 mg/día.

b) Sucralfato 1 g/6 h.

c) Omeprazol, misoprostol o dosmalfato a las dosis habituales.

d) Cualquiera de las opciones anteriores es válida.


54

Respuesta a: FALSA

Dentro de los anti-H2, el fármaco más estudiado en la profilaxis de la gastropatíapor AINE ha sido la ranitidina. Desde los primeros estudios de profilaxis que serealizaron con este fármaco se observó que la ranitidina a dosis estándar de 300mg/día es eficaz en la reducción significativa de la incidencia de úlceras duode-nales en pacientes que consumen AINE, pero no de las gástricas (fig. 34). Estosresultados han sido confirmados en estudios posteriores, incluso cuando la rani-tidina se administra a dosis más elevadas6. Hay que señalar, no obstante, que noexisten estudios que hayan evaluado la eficacia de ranitidina a largo plazo en estetipo de pacientes que toman aspirina a dosis bajas. En estudios a corto plazo, enla búsqueda de lesiones agudas, los datos son contradictorios. En uno de esostrabajos, a muy corto plazo (días, horas), ranitidina presentó mayor eficacia queplacebo y menor que con inhibidores de la bomba de protones7.

Respuesta b: FALSA

El sucralfato no está indicado en la prevención de la gastropatía por AINE ya queen algunos de los estudios disponibles no fue mejor que placebo8.


Como ya se ha comentado en otros apartados de esta monografía, los fármacosque han demostrado eficacia en prevención primaria en el paciente de riesgo

0

1

2

3

4

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6

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8

9

0

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20

25

30% %

4 sem 8 sem

Úlcera duodenal Úlcera gástrica

Fig. 34. Profilaxis primaria.Efecto de ranitidina. Ehsanullahet al. BMJ 1988.

Ranitidina Placebo

Caso clínico 2

55

son: misoprostol, omeprazol, dosmalfato y famotidina a dosis altas9,10. Por tanto,ante la ausencia de estudios directos con estos fármacos en esta situación con-creta y por extrapolación de la información, está justificado utilizar cualquiera deellos en este tipo de pacientes. Existen sin embargo algunos datos relativos aomeprazol que, aunque todavía en fase preliminar o no publicados más que enforma de resumen, sugieren que es una opción atractiva en el paciente de ries-go que toma aspirina. Así, se ha observado que la frecuencia de recidiva hemo-rrágica en pacientes que toman aspirina a dosis bajas con historia previa dehemorragia gastrointestinal alta es baja (1,1% vs 2,1% con erradicación de H.pylori). En un estudio español de tipo observacional también se objetivó una bajafrecuencia de recidiva hemorrágica en el paciente de riesgo con historia previade hemorragia reciente por úlcera péptica11 (fig. 35). Por último, hay estudios queseñalan la alta eficacia de omeprazol y lansoprazol en la prevención de lesionesagudas producidas por aspirina a dosis altas y bajas. No existen estudioscoste/beneficio ante esta estrategia, pero es probable que otros fármacos con unprecio menor o estrategias con menos dosis puedan ser más coste-efectivas, sidemuestran su eficacia. En este sentido otras estrategias podrían incluir trata-mientos con dosmalfato12 o acexamato de cinc, pero no existen estudios especí-ficos al respecto.

Respuesta d: FALSA

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2

3

4

5

% complicaciones

Total > 12 m

Tiempo de seguimiento

0-6 m 6-12 mFig. 35. Prevención secunda-ria. Efecto de omeprazol.Estudio EMPHASIS.

• 235 pacientes, 72,5% con consumode AAS a dosis profilácticas

• 88% de pacientes con 3 o más fac-tores de riesgo


56

Respuesta a: FALSA

De manera genérica podemos decir que la mayoría de los estudios epidemio-lógicos disponibles señalan que la infección por H. pylori y el consumo de AINEson factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones(hemorragia y/o perforación) y que no existe interacción entre ambos factorespara potenciar el riesgo de cada uno de ellos por individual. Sólo un estudioencuentra que H. pylori incrementa el riesgo de hemorragia en pacientes trata-dos con AINE por un factor de 213. En cuanto al desarrollo de lesiones ulcero-sas, parece existir una ligera tendencia hacia el aumento de riesgo para úlceraduodenal, pero no para úlcera gástrica. Un metaanálisis reciente señala que lainfección aumenta el riesgo de úlcera péptica en el paciente tratado con AINEpor un factor pequeño, de 1,414. Por tanto, y a la luz de estos datos, la erradi-cación de la infección no parece indicada. Además, la efectividad de los anti-secretores en la prevención de lesiones ulcerosas en pacientes que tomanAINE se ha comprobado que es mayor en presencia de H. pylori.

Sin embargo, datos recientes señalan que en el caso del AAS a dosis bajas,que es el tratamiento que recibe nuestro paciente, H. pylori sí es un factor deriesgo para hemorragia digestiva15,16 y para úlcera gástrica17.

En el caso de que este paciente estuviese infectado por H. pylori , y con losdatos disponibles en la actualidad, ¿cree que la erradicación jugaría algúnpapel en la profilaxis de la gastropatía por AINE?

a) Sí, el paciente debería ser erradicado, ya que la infección por H. pylori es unfactor de riesgo añadido en todo paciente que toma AINE de forma crónica.

b) No, ya que H. pylori no es un factor de riesgo.

c) Son necesarios más estudios para establecer recomendaciones a este res-pecto.

d) Ninguna de las anteriores es cierta.

Caso clínico 2

57

Respuesta b: FALSA

H. pylori no es factor de riesgo, o es un factor de riesgo de pequeña magnitudpara el desarrollo de complicaciones o úlcera péptica en pacientes que tomanAINE clásicos.

Sin embargo, en el caso de la aspirina a dosis bajas, existen algunas eviden-cias muy recientes que proceden tanto de estudios epidemiológicos como deintervención y que sugieren que la infección sí puede ser un factor de riesgo enestos pacientes.

Un estudio caso-control que incluyó un número amplio de pacientes con hemo-rragia digestiva por úlcera péptica, demostró que el riesgo para hemorragiaasociada a aspirina era mayor en pacientes infectados que en aquéllos sininfección15. Nuestro grupo ha publicado recientemente los resultados de otroestudio caso-control que evaluó el riesgo de H. pylori en pacientes con hemo-rragia digestiva por úlcera péptica que tomaban aspirina a dosis bajas16. Losresultados pusieron de manifiesto que la infección se asoció a un mayor riesgopara hemorragia por úlcera duodenal, pero no para úlcera gástrica.

Un estudio prospectivo que evaluó la influencia de la bacteria en el daño gás-trico inducido por dos dosis bajas de aspirina (81 y 325 mg/día) ha demostra-do que los sujetos infectados desarrollaron una lesión gástrica significativa-mente superior a los no infectados17. Finalmente, existe un estudio de inter-vención que también señala que, en el caso de la aspirina a dosis antiagre-gantes, la situación puede ser diferente al resto de los AINE. Este estudio inclu-yó pacientes infectados que habían tenido una hemorragia digestiva asociadaa la ingesta de AINE o AAS y demostró que la frecuencia de recidiva hemorrá-gica a los seis meses fue similar en los pacientes tratados con AAS (75 mg/día)y omeprazol (20 mg/día) comparada con erradicación sola seguida de trata-miento con AAS18 (fig. 20).


A pesar de que cada vez existen más estudios que sugieren que la interacciónentre la infección y el consumo de aspirina a dosis bajas puede ser más claraque la del resto de los AINE, los datos son aún limitados y son necesarios más


58

Resumen

Los antiinflamatorios no esteroideos se encuentran entre los fármacos más consu-midos en todo el mundo debido a sus propiedades analgésicas, antiinflamatorias yantipiréticas. El ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante tiene también efectosbeneficiosos en la profilaxis secundaria y primaria de las enfermedades vascularcerebral y cardiovascular, y viene utilizándose para tales fines desde la década delos 70.

Dado que esta acción antiagregante se obtiene con dosis bajas, la mayoría de lospacientes consumen este fármaco a dosis de 75-200 mg/día para intentar reducirlos efectos adversos gastrointestinales. Sin embargo, recientemente se ha demos-trado que la utilización de aspirina a dosis bajas (75-300 mg), se asocia tambiéncon un riesgo dosis-dependiente de desarrollo de hemorragia digestiva alta4, delque muchos médicos y pacientes no tienen claro conocimiento. Además, y a pesarde la frecuencia de su uso, los datos disponibles con aspirina a dosis bajas son másescasos que con el resto de los AINE clásicos, y algunos aspectos básicos de laprevención, como los factores de riesgo asociados o la terapia más adecuada, noestán del todo bien definidos.

En los pacientes sin historia previa ulcerosa o complicación, como es el caso delpaciente que presentamos (prevención primaria), omeprazol (20 mg/día), dosmal-fato (1,5 g/12 h), famotidina (40 mg/12 h) y misoprostol (200 µg/6-8 h) han demos-trado ser eficaces9,10,12. Sin embargo, son necesarios más estudios que definan laopción más adecuada en los pacientes que toman aspirina a dosis bajas, ya queesta información es relativa al consumo crónico de otros AINE y podría no serextrapolable a esta población. En este caso son especialmente necesarios los estu-dios coste/beneficio.

estudios para establecer recomendaciones a este respecto. No obstante,podemos decir que probablemente en un futuro próximo la erradicación puedaser una alternativa terapéutica en este tipo de pacientes, sobre todo en elpaciente de riesgo.

Respuesta d: FALSA

Caso clínico 2

59

En cuanto a la influencia de la infección por H. pylori en las lesiones gastroduodena-les inducidas por AINE, los datos de los que disponemos parecen indicar que son dosfactores de riesgo independientes y que no existe interacción entre ambos factorespara potenciar el riesgo de cada uno de ellos por individual. Esta afirmación es igual-mente válida para los AINE clásicos, pero en cuanto a la aspirina a dosis bajas, estu-dios muy recientes sugieren que la situación puede ser diferente y que en este casoH. pylori sí es un factor de riesgo15-18. Son necesarios más estudios para establecerrecomendaciones firmes, pero probablemente en un futuro la erradicación sea unaalternativa terapéutica en estos pacientes, especialmente en los de riesgo. No hacefalta recordar que en el caso de pacientes que hayan tenido una hemorragia por úlce-ra duodenal y tengan que tomar aspirina a dosis bajas, la erradicación es obligadaante las evidencias disponibles en el momento actual.

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61

Caso clínico 3

Paciente jovenque precisa

antiinflamatoriosno esteroideosdurante breve

periodo de tiempo

63

Varón de 38 años de edad, trabajador de la construcción, con antecedentes persona-les de hernia de hiato y adenoidectomía en la infancia. No refiere hábitos tóxicos nialergias medicamentosas conocidas.

Acude a nuestra consulta por presentar desde hace aproximadamente un mes doloren el hombro derecho, junto con cierta impotencia funcional, que han aumentado deintensidad en la última semana. No tiene antecedentes de traumatismo previo.

A la exploración física, existe dolor en la cara anteroexterna del hombro derecho, asícomo limitación de la movilidad articular a la separación del brazo contra resistencia,con dolor máximo entre los 60°-120° de separación. No se evidencian signos inflama-torios en la articulación.

Ante la clínica y la exploración, se le indicó reposo y tratamiento analgésico con piro-xicam 20 mg/24 h, y fue remitido al traumatólogo.

Paciente joven que precisa antiinflamatorios noesteroideos durante breve periodo de tiempo

Respecto al tratamiento analgésico de este paciente, ¿piensa que el piroxi-cam es el fármaco más indicado?

a) Sí. En todo paciente con dolor articular de este tipo debería ser prescrito un AINE.

b) Dados los antecedentes de hernia de hiato del paciente, se debería evitar eltratamiento con AINE por el riesgo de desarrollar lesiones importantes.

c) Inicialmente se debería haber intentado el control del dolor con otros analgésicos.


Respuesta a: FALSA

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los fármacos másconsumidos en todo el mundo1. Su extendida utilización se debe principalmente asus propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, a las que se han idoañadiendo otras, como la profilaxis de las enfermedades vasculares oclusivas (AAS)


64

o, más recientemente, la profilaxis del cáncer de colon o la enfermedad deAlzheimer. Datos epidemiológicos recientes han demostrado que en España se rea-lizan más de 25 millones de prescripciones cada año1-3, a las que hay que añadirlas dispensaciones que se realizan sin prescripción médica.

Los AINE constituyen la pieza clave del tratamiento antirreumático. Sin embargo,sólo una pequeña parte de estas prescripciones tienen por objeto controlar la situa-ción inflamatoria y parecen adecuadamente justificadas, mientras que el resto sebasan sobre todo en sus propiedades analgésicas, habiéndose calculado que apro-ximadamente un 42% de las prescripciones son inadecuadas4 (fig. 35).

Respuesta b: FALSA

La hernia de hiato es una patología frecuente que no constituye un factor de ries-go para el desarrollo de lesiones gastroduodenales en los pacientes que consu-men AINE (tabla IX). Por otra parte, aun en el caso de que el paciente tenga his-toria previa de úlcera péptica, si se precisa el tratamiento con AINE éste podrá serindicado junto con terapia concomitante para profilaxis secundaria de la gastro-patía por AINE5 (fig. 19).


La primera medida que se debe tomar para la profilaxis de la gastropatía por AINEdebe ser racionalizar el uso de estos fármacos, restringiendo las indicaciones, ya quese estima que casi la mitad de las prescripciones de medicina primaria con los AINEson inadecuadas1 (tabla I). Si sólo se busca efecto analgésico se pueden utilizar ini-cialmente otros fármacos como paracetamol con/sin codeína o metamizol, que tie-nen baja o nula capacidad antiinflamatoria. Solamente en aquellas patologías quecursen con componente inflamatorio estará indicado el uso de los AINE, utilizandola menor dosis eficaz y, si es posible, el menos gastrolesivo (tabla IV).

Respuesta d: FALSA

Dos días más tarde, y a pesar de cierta mejoría sintomática, pero ante la necesidadde espera de diez días antes de acudir a la consulta del traumatólogo, el paciente deci-dió acudir al Servicio de Urgencias del hospital, donde le fue realizada una radiogra-fía que no mostró calcificaciones en la articulación. Se le indicó tratamiento con diclo-fenaco 150 mg/8 horas y omeprazol 20 mg/día.

Caso clínico 3

65

Respuesta a: FALSA

Desde los primeros estudios de profilaxis que se realizaron con este anti-H26 se obser-

vó que la ranitidina a dosis estándar de 300 mg/día es eficaz en la reducción signifi-cativa de la incidencia de úlceras duodenales en pacientes que consumen AINE, perono de las gástricas (fig. 34). Estos resultados han sido confirmados en estudios pos-teriores, incluso cuando la ranitidina se administra a dosis más elevadas7.

Además, nuestro paciente no tiene factores de riesgo para presentar lesiones o com-plicaciones asociadas al consumo de AINE, y por tanto, la profilaxis no está indicada.


Dado que no todas las personas que consumen AINE presentan efectos secundariosgastrointestinales, que sólo una pequeña proporción de ellos desarrolla una úlcerapéptica y que otra más pequeña aún presenta complicaciones, la única población quedebe recibir prevención es la población de alto riesgo puesto que la opción de dar pro-filaxis generalizada resulta irracional desde el punto de vista coste/beneficio8.

La población de riesgo está definida por aquellos factores que se asocian a unmayor riesgo de úlcera péptica o complicación asociadas al consumo de antiinfla-matorios (tabla IX). El paciente que presentamos no presenta ninguno de estosfactores de riesgo.

¿Considera indicado el tratamiento con un inhibidor de la bomba de proto-nes en este paciente?

a) No. Se debería haber prescrito ranitidina 300 mg/día, ya que esta opción resul-ta más indicada desde un punto de vista coste/beneficio.

b) No, ya que el paciente no es de riesgo.

c) No, puesto que el paciente está asintomático desde el punto de vista digestivo.Sólo hubiese estado indicado si presentara molestias epigástricas.

d) Tanto ranitidina como omeprazol son opciones eficaces.


66

Respuesta c: FALSA

No todos los pacientes que tienen síntomas desarrollan una lesión ulcerosa y/o unacomplicación y, además, la correlación entre la clínica y la presencia de lesionesendoscópicas es mala9 (fig. 27). Por tanto, la indicación de terapia de prevención nose puede basar en la presencia/ausencia de síntomas, sino en la presencia/ausenciade factores que se asocian a un mayor riesgo de complicaciones.

Respuesta d: FALSA

Respecto al tipo y dosis de AINE, señale la respuesta correcta:

a) El riesgo de gastropatía por AINE es dosis-dependiente.

b) Todos los tipos de AINE se asocian al mismo riesgo de desarrollo de compli-caciones.

c) El empleo concomitante de diferentes AINE no potencia el riesgo.



Existe consenso generalizado en aceptar las dosis altas de AINE como uno de los fac-tores de riesgo (fig. 10). Con todos los tipos de AINE, incluido dosis bajas de aspirina,el riesgo de complicaciones es mayor con dosis altas que con dosis intermedias obajas y oscila entre 2,5 para dosis bajas a 8,6 para dosis altas10. El problema del aná-lisis de los datos disponibles estriba en que no hay uniformidad para definir lo que sondosis altas, pero en líneas generales se consideran dosis altas aquéllas que son supe-riores a las recomendadas en la práctica reumatológica habitual.

Dos semanas más tarde el paciente fue finalmente evaluado por el traumatólogo. Fue diag-nosticado de tendinitis del supraespinoso derecho y se le recomendó mantener 15 díasmás de reposo articular e ibuprofeno 400 mg/12 h.

Caso clínico 3

67

Respuesta b: FALSA

Los estudios que han evaluado el riesgo de manera individual para los diferentesAINE no son muy numerosos. Laporte et al.11 en nuestro país establecieron el riesgorelativo de padecer una hemorragia digestiva asociada al consumo de los AINE clá-sicos más comúnmente utilizados en España, de tal forma que los riesgos más ele-vados se observaron con piroxicam, ketoprofeno, ketorolaco y azapropazona, y losmás bajos con ibuprofeno (fig. 30). Sin embargo, este efecto parece sólo reflejar lasdosis habitualmente utilizadas, de forma que cuando se evalúan los diferentes tiposde AINE a dosis antiinflamatorias apropiadas estas diferencias se reducen conside-rablemente. Así, ibuprofeno a dosis superiores a 1.200 mg/día presenta un riesgosimilar a otros AINE. Más recientemente se han introducido en el mercado nuevosAINE que inhiben de forma selectiva la COX-2, cuyo perfil parece óptimo.

Respuesta c: FALSA

La utilización concomitante de dos o más AINE sigue una dinámica semejante a ladescrita para dosis altas, incluida la utilización de aspirina a dosis bajas12.

Respuesta d: FALSA

Dos semanas más tarde, el paciente estaba asintomático y el AINE fue suspendido.En la actualidad el paciente no refiere omalgia y desarrolla actividad laboral normal.

Resumen

Los AINE son uno de los grupos de fármacos más consumidos en todo el mundo. Suextendida utilización está avalada por sus propiedades analgésicas antiinflamatorias yantipiréticas, además del efecto antiagregante de la aspirina a dosis bajas. Datos epi-demiológicos recientes señalan que el número de prescripciones anuales en nuestropaís supera los 25 millones, a las que hay que añadir las ventas OTC. Sin embargo,una parte de las prescripciones no parecen adecuadamente justificadas, ya que enmuchas ocasiones se realizan atendiendo a las propiedades analgésicas de estos fár-macos. El problema de esta gran utilización, en gran medida indiscriminada, reside enque el consumo de estos fármacos no está exento de efectos secundarios, que pue-den aparecer hasta en el 25% de los pacientes. Por tanto, la primera medida que sedebe adoptar para la profilaxis de la gastropatía por AINE consiste en racionalizar el


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uso de los mismos, restringiendo su indicación únicamente a aquellas patologías quecursen con componente inflamatorio. Además, deberemos prescribir el AINE menosgastrolesivo, a la menor dosis eficaz y, si es posible, deberemos evitar el tratamientoconcomitante con otros tipos de AINE, incluyendo el ácido acetilsalicílico. Si sólo sebusca el efecto analgésico, se deben utilizar inicialmente otros fármacos no gastrole-sivos, y si estos no son eficaces, evaluar la utilización de AINE.

La farmacoterapia para la prevención de la gastroenteropatía por AINE no puede plan-tearse de manera generalizada, ya que esta actitud resulta inviable desde un punto devista coste/beneficio. La indicación de tratamiento será obligada si el paciente presen-ta uno o más de los factores de riesgo que se han asociado a un mayor riesgo dedesarrollo de lesiones y/o complicaciones.

Caso clínico 3

69

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71

Caso clínico 4

Paciente con artrosisal que se prescriben

antiinflamatoriosno esteroideos

73

Un paciente varón de 67 años acude a nuestra consulta refiriendo dolor importante envarias articulaciones, incluyendo rodillas y espalda. Tiene historia de diez años de evo-lución de artrosis generalizada. Fuma 15 cigarrillos al día y bebe alcohol de maneramoderada (< 50 g/día). No existen otros antecedentes de interés, salvo estreñimientohabitual. Está siendo tratado actualmente con paracetamol a dosis de hasta 3 g/día,en ocasiones combinado con codeína, que no consiguen aliviar las molestias demanera satisfactoria. Su médico le prescribe ibuprofeno 400 mg/8 horas recomendan-do reducir dosis tan pronto como observe alivio significativo del dolor.

Respuesta a: FALSA

En el momento actual, un paciente mayor de 65 años que reciba terapia conAINE, debe recibir tratamiento gastroprotector concomitante, pues pertenece auno de los grupos de riesgo (tabla IX). Otra alternativa válida es la prescripciónde un inhibidor específico de la COX-2, tipo rofecoxib o celecoxib, pues los datosdisponibles señalan que un paciente con estas características es candidato tam-bién a este tipo de terapia.

Paciente con artrosis al que se prescribenantiinflamatorios no esteroideos

¿Cuál le parece la actitud terapéutica más correcta en este paciente?

a) Este paciente está siendo tratado correctamente y no efectuaría ningún cam-bio en el tratamiento.

b) La terapia más adecuada sería seguir con 3-4 gramos de paracetamol, pues aestas dosis no ejerce efectos secundarios gastrointestinales y es tan eficazcomo los AINE.

c) Antes de prescribir un AINE descartaría la presencia de úlcera mediante unaendoscopia.

d) Antes de prescribir un AINE haría test diagnóstico de Helicobacter pylori (testde aliento) y, si es positivo, lo erradicaría.

e) Añadiría dosmalfato a la terapia actual.


74

Si bien la edad en el rango de los 65 a 75 años no confiere un aumento notabledel riesgo, cuando se compara con otros factores (figs. 8 y 9), sí aumenta el núme-ro de hemorragias digestivas altas desde los 36 hasta los 170 casos/100.000 habi-tantes en el rango de edad de 55-74 años, y de los 200 a los 1.457/100.000 habi-tantes en la población mayor de 75 años1. El tabaco y el alcohol son además fac-tores de riesgo para perforación gastrointestinal (fig. 36)2.

Respuesta b: FALSA

El primer paso en el tratamiento del paciente con artrosis es la terapia con para-cetamol hasta 4 g/día, cosa que ya se ha hecho con el paciente. El siguiente pasoes el tratamiento con AINE, que parece tener mayor eficacia en el tratamiento sin-tomático de la artrosis, aunque existen estudios que sugieren que paracetamol yAINE son de similar eficacia2,3. Estos parámetros de actuación muy posiblementevan a ser modificados en un futuro próximo por la ACR, ya que, dada la eficacia yseguridad de los coxibs, éstos pueden pasar a ser el primer paso en la estrategiadel tratamiento sintomático de la artrosis4.

Además se ha de recordar que la terapia con paracetamol no está exenta deproblemas, ya que a las dosis recomendadas induce dispepsia en igual propor-ción que los AINE y posiblemente un aumento real del riesgo de hemorragiagastrointestinal. La combinación con codeína puede agravar su estreñimiento.

0

2

4

6

10

12

8

14

Alcohol Tabaco AINE OR

Fig. 36. Factores de riesgo enperforación intestinal. Lanaset al. Gastroenterology 1997.

Caso clínico 4

75

Respuesta c: FALSA

No hay indicación de endoscopia en un paciente de estas características. No exis-ten estudios que señalen beneficio alguno con esta estrategia. Solamente encasos de muy alto riesgo, en los que hay duda de la presencia/ausencia de úlce-ra para tomar la decisión de instaurar tratamiento con AINE, estaría justificado.

Respuesta d: FALSA

Aunque los estudios de intervención disponibles señalan que la erradicación deHelicobacter pylori reduce la frecuencia de úlcera péptica en pacientes sin historia ulce-rosa previa (como es el caso que aquí se presenta), todavía no es recomendable estaestrategia, ya que las evidencias todavía se circunscriben a dos estudios con un núme-ro muy limitado de pacientes5,6 (figs. 21 y 22). En otros escenarios la erradicación no hamejorado los resultados obtenidos con antisecretores (ej. prevención de recidiva ulce-rosa o de complicación) y por tanto no parece oportuno realizar una recomendación detanta trascendencia hasta no disponer de datos más definitivos. Además, los resultadosobtenidos con los antisecretores son más efectivos en el paciente infectado que en elno erradicado, cosa que no sucede con fármacos como misoprostol (fig. 37).

Respuesta e: CORRECTA

Efectivamente, en un paciente de estas características se precisa hacer gastropro-tección. Dosmalfato es uno de los fármacos que en este tipo de pacientes ha demos-

0

20

30

40

60

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50

80

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% recurrencia/6 meses

Omeprazol 20 Ranitidina 300 Misoprostol 400

Fig. 37. H. pylori y recidivaulcerosa en pacientes quetoman AINE. OMNIUM &ASTRONAUT.

Hp (+) Hp (–)


76

trado ser igual de eficaz que misoprostol, fármaco que es el patrón con el que losdiferentes fármacos se comparan (figs. 15, 16 y 17)7. La dosis eficaz ha de ser de1,5 g/12 horas y tiene la ventaja, respecto de misoprostol, de que produce menosefectos secundarios y puede administrarse a pacientes en edad de concebir.

Además de misoprostol, otros fármacos con eficacia probada en estas situacionesson los inhibidores de la bomba de protones y, en un segundo plano, por númerode evidencias, famotidina a dosis altas y acexamato de cinc8-10. Ranitidina, roxati-dina, cimetidina, sucralfato y alcalinos no deben utilizarse.

¿En esta situación qué opción de las abajo referidas le parece la más ade-cuada tras el alta médica hospitalaria?

a) Este paciente está imposibilitado para todo tipo de tratamiento con AINE en elfuturo.

b) Instauraría tratamiento con omeprazol durante ocho semanas y un inhibidorespecífico de la COX-2, si el paciente presenta dolor articular severo.

c) Erradicaría Helicobacter pylori y trataría su problema articular con paracetamol.

d) Prohibiría todo tratamiento con AINE de cualquier tipo y trataría con ranitidina.

e) Todas las respuestas son correctas.

Respuesta a: FALSA

Es cierto que en los pacientes de riesgo, como es el caso que nos ocupa, se debeevitar si es posible la administración de AINE. No obstante, no existe contraindicación

Durante el siguiente mes el paciente mejora de su problema articular, pero desarrolla unahemorragia gastrointestinal importante debida a una úlcera gástrica, con caída del hema-tocrito hasta el 27%, que se resolvió adecuadamente con tratamiento conservador ytransfusiones de tres unidades de sangre. En el electrocardiograma se evidenciaron sig-nos de isquemia subepicárdica sin síntomas clínicos en el momento de máxima anemia.

Caso clínico 4

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absoluta ni aun en casos, como éste, donde ha existido una hemorragia reciente. Losestudios disponibles señalan que hasta en un 80% de los casos las úlceras gástricaspueden llegar a cicatrizar con omeprazol, lansoprazol y posiblemente otros IBP enocho semanas de tratamiento concomitante con AINE (fig. 12)8,9,11. Al término de lasocho semanas se precisa un control endoscópico, pues de continuar activa la úlcerano quedará más remedio que cesar el tratamiento con AINE e intentar averiguar si deesta manera cicatriza. Se puede también en estas circunstancias duplicar la dosis delIBP12. La combinación de omeprazol con misoprostol o dosmalfato, por ejemplo, esatractiva pero no existen evidencias de su resultado en este momento. Una vez cica-trizada, la prevención ha de continuar con el mismo tipo de fármacos.

Si se interrumpe el tratamiento con AINE y no hay previsión de su reintroducción,la úlcera deberá ser tratada de manera estándar (erradicación de H. pylori), aun-que no hay evidencias de cuál es la mejor terapia en pacientes sin historia ulcero-sa que desarrollan una complicación en el curso del tratamiento con AINE.


En este caso es previsible que el tratamiento con los inhibidores específicos de laCOX-2, especialmente rofecoxib, ejerzan un razonable efecto analgésico en suartrosis, como demuestran los estudios de eficacia frente a AINE clásicos13. Portanto, no debemos eliminar el beneficio de este tratamiento. No existen estudios enhumanos que evidencien el efecto de estos fármacos en la cicatrización ulcerosa,pero estudios experimentales señalan que la retrasan como los AINE clásicos(durante la cicatrización hay actividad COX-2 que es beneficiosa para la repara-ción). Por ello es razonable cicatrizar con omeprazol y prescribir un AINE cuyo per-fil de seguridad es mucho mejor que los AINE clásicos (figs. 24, 25 y 26), a pesarde que su precio sea más elevado.

Respuesta c: FALSA

La erradicación de Helicobacter pylori en este paciente no beneficia en nada sucicatrización si se va a continuar con el AINE (fig. 23). En caso de que no vaya atomar AINE, la erradicación está indicada, especialmente si existe historia previaulcerosa. En este caso sin embargo, no parece que el paracetamol vaya a contro-lar su sintomatología y es previsible que precise alternativas como AINE clásicos oinhibidores específicos de la COX-2 junto a IBP para cicatrizar su úlcera.


78

Respuesta d: FALSA

Ranitidina es claramente inferior a los IBP para cicatrizar las úlceras. No existecontraindicación absoluta para el tratamiento con AINE o inhibidores específicosde la COX-2.

Respuesta e: FALSA


Ésta es una opción válida ya que se ha observado que dosis dobles y hasta cuatroveces la dosis recomendada para la artrosis con rofecoxib no se asocian a aumen-to de úlceras endoscópicas respecto de placebo4. (fig. 24). Es también sabido queen algunos pacientes el aumento de dosis se asocia a aumento de efecto analgési-

¿Cual sería su actitud ante este paciente, si acude a su consulta deman-dando alivio de su problema articular?

a) Recomendaría subir a 25 mg/día de rofecoxib eliminando al mismo tiempo lainfección por Helicobacter pylori.

b) Recomendaría terapia física rehabilitadora.

c) Recomendaría la dosis mínima efectiva de ibuprofeno combinado con gastro-protección.

d) Recomendaría la dosis mínima efectiva de meloxicam combinado con gastro-protección.

e) Todas son correctas.

Tras el alta, el paciente recibió tratamiento con omeprazol 20 mg/día y ocho semanasdespués se practicó una endoscopia donde se evidenció cicatrización de su úlcera. Labiopsia de la cicatriz confirmó la naturaleza benigna de la lesión y la presencia de lainfección por H. pylori. Durante este tiempo el paciente recibió tratamiento intermiten-te con rofecoxib 12,5 mg/día, notando alivio parcial del dolor.

Caso clínico 4

79

co. No existen, sin embargo, datos directos de la seguridad de rofecoxib o celecoxiben pacientes con hemorragia previa por úlcera péptica. Datos indirectos señalan, noobstante, que no aumenta el riesgo basal de recidiva (fig. 38), que como sabemosen las úlceras clásicas viene determinado por la infección de H. pylori. Por tanto,parece razonable erradicar a pacientes como el que aquí se describe si se van a uti-lizar coxibs. La necesidad o no de terapia gastroprotectora en estas circunstanciasconcretas no está definida, y la opción de máxima seguridad para el paciente serála coprescripción de un coxib junto con un agente gastroprotector, hasta que nuevosestudios señalen la necesidad o no de esta medida.


Las medidas físicas rehabilitadoras, junto a tratamientos tópicos, se utilizan conéxito en diferentes problemas de origen osteomuscular, incluida la artrosis. Nosuponen la solución al problema, como ninguna medida de las que hasta ahorahemos considerado en la artrosis, en tanto en cuanto no son tratamientos etioló-gicos sino sintomáticos.


Recomendaría la dosis mínima efectiva de ibuprofeno combinado con gastroprotec-ción. Ésta es una opción válida ya que combina por un lado un AINE, a la dosis míni-

0

10

15

20

30

35

25

40

5

% úlceras ≥ 3 mm a las 12 semanas

Placebo Rofecoxib 25 Rofecoxib 50 Ibuprofeno 2400

Fig. 38. Incidencia acumula-da de úlceras en dependen-cia de la presencia de histo-ria previa de úlcera. Hawkeyet al. 2000.

Negativa Positiva

3,1

14,6

10,9

18,9

2,9

5,5

23,7

36,2


80

ma eficaz, junto con un gastroprotector, lo que da un adecuado balance protec-ción/eficacia y es una alternativa al tratamiento con coxibs, si se ha estimado opor-tuno cambiar de un inhibidor específico de la COX-2 a un AINE clásico. En estas cir-cunstancias las evidencias actuales sugieren que la terapia debe efectuarse con uninhibidor de la bomba de protones –omeprazol 20 mg/día (fig. 20) y lansoprazol 30mg/día (fig. 39)– o con misoprostol (figs. 11 y 39) a dosis de 200 µg/6 horas.


Aunque los datos de seguridad con meloxicam y nimesulida señalan un perfilmejor que los AINE no específicos, parece evidente que a dosis altas todavía inhi-ben la COX-1 en un 50%, lo cual explica por qué estos agentes se asocian a ries-go de hemorragia similar a naproxeno u otros AINE clásicos14 a las dosis máximaseficaces (tabla X). Por tanto, ésta es una opción válida, pero la medida debe acom-pañarse de gastroprotección.

Respuesta e: CORRECTA

0

40

60

80

100

20

% de pacientes en remisión tras 3 meses de tratamiento

Placebo Lansoprazol 15 Lansoprazol 30 Misoprostol 800

Fig. 39. Efecto de lansoprazoly misoprostol en la preven-ción de la úlcera péptica enpacientes con Hp negativo ehistoria previa de úlcera gás-trica que toman AINE. Colipet al. DDW 1999.

47

79

8883

A los tres meses del ingreso hospitalario, el paciente desarrolla una crisis de angor decorta duración que se resuelve con nitritos. Tras su revisión por el cardiólogo, ademásde otra serie de recomendaciones y exploraciones, inicia tratamiento con 200 mg/díade aspirina.

Caso clínico 4

81

En esta situación ¿qué actitud le parece la más acertada?

a) Una vez erradicado de su infección por Helicobacter pylori, continuaría con elinhibidor de específico de la COX-2, aspirina y añadiría un gastroprotector tipoomeprazol, misoprostol o dosmalfato.

b) Eliminaría todo tipo de tratamiento y mantendría al paciente con paracetamolcon codeína y ticlopidina.

c) Una vez erradicada la infección por Helicobacter pylori, este paciente puedetolerar un AINE no específico y aspirina, dejando la gastroprotección sólo parael caso de que desarrolle molestias de epigastrio.

d) Lo remitiría a cirugía ortopédica para reemplazar el mayor número posible desus articulaciones.

e) Sólo las respuestas a y b son correctas.

TABLA X. RIESGO INDIVIDUAL DE DIFERENTES AINE PARACOMPLICACIÓN GASTROINTESTINAL ALTA

Fármaco Odds ratio (95% CI)

• Ibuprofeno 2,1 (0,6-3,7)

• Diclofenaco 2,7 (1,5-4,8)

• Ketoprofeno 3,2 (0,9-11,9)

• Naproxeno 4,3 (1,6-11,2)

• Nimesulida 4,4 (2,5-7,7)

• Indometacina 5,5 (1,6-19)

• Piroxicam 9,5 (6,5-13,8)

• Ketorolaco 24,7 (9,6-63,5)

García-Rodríguez 1998


82


Aunque se reconoce la falta de datos que respondan de manera directa a la cues-tión, existe consenso en establecer que, en condiciones normales, un paciente de67 años, sin otros factores de riesgo, que reciba tratamiento con rofecoxib y aspi-rina a dosis bajas no tiene por qué recibir terapia de prevención gastroprotectora.Esto no quiere decir que el paciente no presente ninguna posibilidad de presentaruna complicación hemorrágica, sino que el riesgo de la misma se considera bajo yposiblemente similar al de ese mismo en situación simple de tratamiento aisladocon aspirina a dosis bajas (sólo tratamiento preventivo si es paciente de riesgo).De hecho, por datos indirectos (tabla XI) se prevé que, en el contexto global, lacombinación de aspirina a dosis bajas con coxibs se asociará a un discreto aumen-to de hemorragia gastrointestinal respecto de aspirina a dosis bajas solo.

Sin embargo, en este caso el paciente ha presentado una hemorragia digestiva porúlcera gástrica. La eliminación de la infección por H. pylori reduce sin duda el ries-go de recidiva hemorrágica en este paciente, pues esta estrategia ha demostradosu efectividad tanto en el paciente estándar con úlcera (no AINE) que ha sangra-do, como en el paciente con hemorragia previa por úlcera que toma luego aspirina

TABLA XI. ASPIRINA A DOSIS BAJAS E INHIBIDORES ESPECÍFICOSDE LA COX-2

• Los IE de la COX-2 no inhiben la actividad plaquetaria - IAM(rofecoxib vs. naproxeno)

• Aspirina a dosis bajas aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinalde manera global:

– Complicaciones:celecoxib vs. AINE (incluido ASA): 0,8% vs. 1,5% (0,09)celecoxib vs. AINE (excluido ASA): 0,5% vs. 1,3% (0,04)

• Factores de riesgo con aspirina a dosis bajas: AINE, historia de compli-cación y/o úlcera

Caso clínico 4

83

a dosis bajas15, y la efectividad en la reducción del riesgo de complicaciones enlos tratados con rofecoxib es menor en el paciente H. pylori negativo16. No obstan-te, dada la situación de combinación de varios factores de riesgo, el mayor bene-ficio y la máxima seguridad gastrointestinal con este paciente se obtiene combi-nando la terapia referida (coxib y aspirina) con un gastroprotector.

Respuesta b: FALSA

En esta situación dejaríamos al paciente sin el beneficio de reducción del dolorarticular, ya que el paracetamol no se ha mostrado eficaz en este paciente. Por otraparte, datos recientes sugieren que ticlopidina puede asociarse a riesgo de hemo-rragia en igual medida que aspirina a dosis bajas.

Respuesta c: FALSA

La erradicación de H. pylori no elimina la necesidad de gastroprotección en lospacientes con hemorragia previa por úlcera péptica que son tratados posterior-mente con AINE no específico (fig. 20). La presencia/ausencia de síntomas nodebe ser nunca el factor que determine la necesidad o no de gastroprotección,pues la mayor parte de las complicaciones ocurren en el paciente que toma AINEsin aviso premonitorio previo de síntomas dispépticos.

Respuesta d: FALSA

Respuesta e: FALSA

Resumen

En el momento actual las estrategias para prevenir o reducir los efectos indeseablesgastrointestinales en el paciente que precisa AINE son varias y permiten que la mayorparte de los pacientes reciban el beneficio de los mismos. Desde una perspectivacoste/beneficio un paciente que reciba AINE y no presente factores de riesgo, comolos descritos en la tabla IX, no precisa gastroprotección. Una situación común es laque se presenta en este caso, paciente de más de 60 años que precisa tratamientocon AINE por su artrosis. En esta situación se dispone de dos opciones terapéuticas,la prescripción de un AINE asociado a un gastroprotector (misoprostol, omeprazol, o


84

dosmalfato, como primeras opciones) o la prescripción de un coxib no asociado a gas-troprotector. Ambas terapias son válidas ante la ausencia de estudios que comparenla eficacia y la seguridad de ambas estrategias y de hecho no son incompatibles, puesse puede iniciar terapia con coxibs y pasar a AINE no específico, si el control del pro-blema osteomuscular no es adecuado. En esta situación no merece la pena plantear-se la erradicación de H. pylori, pues aunque es posible que en el paciente sin historiaulcerosa previa que recibe AINE la erradicación sea beneficiosa, es preciso esperarnuevos estudios.

Una situación diferente se plantea cuando el paciente ha presentado una complicaciónhemorrágica por úlcera. En este caso el objetivo primordial inicial es cicatrizar la úlce-ra. La mejor estrategia es no administrar AINE de manera concomitante, pero esto nosupone una contraindicación absoluta para AINE, si de verdad se precisa. Un IBP esla mejor opción y, en caso de precisar AINE, se debe utilizar la menor dosis del menoslesivo, si es posible, o coxibs como alternativa. La erradicación de H. pylori puede lle-varse a cabo al finalizar el tratamiento de cicatrización, especialmente si el pacientetoma AINE durante el mismo. Una vez cicatrizada la úlcera, de nuevo, la estrategiaactual permite administrar bien un AINE junto a un gastroprotector efectivo o biencoxibs. En este último caso no está claro que precise gastroprotección, si el pacienteha recibido ya tratamiento erradicado de H. pylori. Esta claro, no obstante, que la máxi-ma seguridad, hasta disponer de datos directos que respondan a esta cuestión, seobtendrá con la combinación de coxib y gastroprotección.

La coadministración de aspirina a dosis bajas requiere comentario adicional. No estándefinidos con precisión los factores de riesgo para complicación, ni la mejor estrategiaterapéutica en el paciente que toma aspirina a dosis bajas. Se acepta, de momento,que la prevención sólo se efectuará en el paciente de riesgo (lo más claro en estospacientes: historia previa ulcerosa o tratamiento concomitante con AINE no específi-co). Así pues, la coadministración de AINE a este paciente requiere gastroprotección,independientemente de si el paciente ha sido erradicado. En el caso de coprescripciónde un coxib, no sería necesaria la gastroprotección en el paciente estándar, pero síparece razonable en el paciente de riesgo, como es el caso aquí presentado. Esta acti-tud permite alcanzar dos objetivos: a) ofrecer máxima seguridad y b) esperar nuevosdatos que clarifiquen la mejor opción en el paciente de especial riesgo que es tratadocon aspirina en prevención cardiovascular.

Caso clínico 4

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Bibliografía

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87

Caso clínico 5

Paciente que presentaepigastralgia conantiinflamatorios

no esteroideos

89

Una paciente de 40 años está siendo estudiada por espondiloartropatía. Refiere dolorde espalda importante que ha sido inicialmente tratado con paracetamol y metamizolno obteniendo alivio. Acude al médico de Atención Primaria, ya que la próxima visitacon el reumatólogo está prevista para dentro de cuatro meses. Su médico de AtenciónPrimaria le prescribe piroxicam 20 mg/día, con lo que la paciente mejora notablemen-te de su problema reumatológico. No obstante, a los 15 días acude de nuevo a sumédico de Atención Primaria refiriendo que ha reducido la toma de piroxicam ya quepresenta dolor en epigastrio y sensación nauseosa de manera continua.

Paciente que presenta epigastralgiacon antiinflamatorios no esteroideos

¿Qué actitud tomaría usted ante esta paciente?

a) Eliminar el AINE.

b) Cambiar de AINE y añadir un antiulceroso.

c) Practicar un estudio baritado de estómago y duodeno.

d) Indicar una endoscopia.

e) Enviarla a un balneario.

Respuesta a: FALSA

Obviamente, la eliminación del AINE suprimirá el problema digestivo pero agrava-rá su situación reumatológica y la calidad de vida de la paciente seguirá siendomala. En esta situación inicial se deben intentar medidas diferentes para obteneruna reducción del problema reumatológico con la menor repercusión gastroente-rológica posible. Si lo conseguimos, mejoraremos sustancialmente la calidad devida de la paciente.


En esta paciente piroxicam no ha sido probablemente la mejor elección pues es unfármaco de los de mayor capacidad lesiva (tabla IV). Al margen de la existencia dediferencias en el potencial gastrolesivo de los diferentes AINE, la práctica clínica


90

demuestra que no todos funcionan igual en el mismo tipo de pacientes. Es prácti-ca común cambiar de AINE y en este caso sería recomendable cambiar a otro demenor capacidad lesiva, si bien esto no garantiza que vayamos a tener éxito en eltratamiento de la paciente. Junto a esta medida, en este caso, se debe prescribirun fármaco antiulceroso. La mayor información disponible se encuentra en losantisecretores. Una proporción importante de pacientes conseguirá reducir o eli-minar los síntomas dispépticos1-4 aunque esto no se logrará en todos los pacien-tes (fig. 40). Dosmalfato reduce también los síntomas dispépticos en pacientesque no toman AINE, pero no existen estudios comparativos con los antisecreto-res.

Respuesta c: FALSA

La radiología tiene menos sensibilidad que la endoscopia en el diagnóstico delesiones mucosas de esófago, estómago y duodeno. En muchas ocasiones no seconsigue sino duplicar las exploraciones.

Respuesta d: FALSA

La endoscopia es de alta rentabilidad en el diagnóstico de lesiones por AINE enel tracto digestivo superior y en la adopción de estrategias de tratamiento poste-rior. No obstante, como ya se ha comentado en otras partes de esta monografía,la sensibilidad de los síntomas para detectar lesiones es baja (≤ 25%)5. De hecho,en esta paciente, al referir los síntomas al poco tiempo de iniciar el tratamiento con

0

20

30

40

10

Global

Ekstron et al. Cullen et al.

Sólo dispepsiaNo lesión

Global Sólo dispepsiano lesión

Fig. 40. Efecto de los IBPsobre dispepsia por AINE.Ekstron et al y Cullen et al.

35,6

15,3

20

8,2 9,4 7,2

22,3

9,6

Placebo Omeprazol

Caso clínico 5

91

AINE, no parece razonable solicitar endoscopia, ya que la probabilidad de encon-trar lesiones importantes es baja (fig. 41).

Respuesta e: FALSA

Aunque saludable, no parece la mejor opción.

Fig. 41. Dispepsia-AINE.

¿Qué actitud tomaría usted de nuevo ante esta paciente?

a) Eliminar el AINE.

b) Cambiar de AINE.

c) Añadir otro antiulceroso.

d) Indicar una endoscopia.

e) Enviarla a un balneario.

¿Presenta síntomas al poco tiempode iniciado el tratamiento?

Alternativas:

• Suspender el AINE• Cambiar de AINE• Reducir dosis• Cambiar tiempo de dosificación• Añadir antisecretor/protector

Endoscopia

¿Persistensíntomas?

El médico de Atención Primaria decidió pasar a meloxicam 15 mg/día y asoció raniti-dina 150 mg/día. Al poco tiempo la paciente acude de nuevo a su médico refiriendoque, aunque tolera mejor la medicación, sigue presentando dolor en epigastrio, al queahora se añade sensación de ardor.


92

Respuesta a: FALSA

Es evidente que esta paciente está demostrando intolerancia importante a los AINE,ya que, a pesar de haber cambiado a un inhibidor preferencial de la COX-2 y de haberasociado un antisecretor, aunque a dosis insuficiente, continúa con dolor. Ante situa-ciones banales y pasajeras, la eliminación del AINE es la mejor opción. Sin embargo,en este caso, en el que la paciente padece una artropatía importante y es previsiblela necesidad de los mismos para el control de su problema reumatológico, parecerazonable seguir intentando dar con un régimen que tolere.

Respuesta b: FALSA

Ya se ha comentado que cambiar de AINE es una opción. Esto, sin embargo, yase ha efectuado en esta paciente. Antes de seguir probando con otros AINE esrecomendable ejercer otras acciones.

Respuesta c: FALSA

Esta paciente ya ha recibido tratamiento antisecretor, que no ha sido efectivo aunquesí parece haber producido algún alivio. La dosis prescrita de ranitidina es inadecua-da y es previsible que dosis mayores o, mejor, una antisecreción más profunda seanmás efectivas3,4. Sin embargo, dado que esta paciente va a precisar tratamientosprolongados con AINE y ante la persistencia del dolor, ha llegado el momento deconocer exactamente qué es lo que sucede en la mucosa gastroduodenal.


La persistencia de los síntomas a pesar de las medidas iniciales y la probablenecesidad de tratamientos prolongados con AINE, hace necesaria la práctica deuna endoscopia para conocer la presencia/ausencia de lesiones y actuar en con-secuencia (figs. 17 y 41).

Respuesta e: FALSA

Sigue siendo una actitud terapéutica atractiva, pero no indicada por el SistemaNacional de Salud en este momento.

La paciente fue sometida a exploración endoscópica mediante la que se demostró laausencia de lesiones macroscópicas en la mucosa esofagogastroduodenal. La biopsiaantral demostró la presencia de antritis crónica superficial asociada a Helicobacter pylori.

Caso clínico 5

93

Respuesta a: FALSA

No existe indicación de erradicación de H. pylori en pacientes que toman AINE y tie-nen dispepsia. El estudio HELP6 demostró que la erradicación de H. pylori en pacien-tes con dispepsia moderada-severa asociada a la toma de AINE no mejoraba la tole-rancia a los mismos ni evitaba la recurrencia de síntomas o úlceras (figs. 32 y 42).

Ante esta situación, ¿qué opción le parece la más adecuada?

a) Erradicar H. pylori.

b) Cambiar nuevamente de antiulceroso.

c) Prescribir un inhibidor específico de la COX-2 y añadir un antisecretor u otroantiulceroso.

d) Practicar un estudio gastroduodenal y una TAC abdominal por si hubiera otrotipo de patología.

e) Cambiar de balneario.

0

15

25

30

5

20

10

Sólosíntomas

% de pacientes/6 meses

Síntomasy úlcera

Úlceraasintomática

Fig. 42. Efecto de la erradica-ción en la recurrencia de ladispepsia y de úlceras. Estu-dio HELP.

Hp + Hp –


94

Respuesta b: FALSA

En esta paciente una opción válida es aumentar la dosis de ranitidina, pasar afamotidina o mejor prescribir un inhibidor de la bomba de protones. Otras alterna-tivas son el dosmalfato o misoprostol. En cualquier caso esto no garantiza el éxito,pues, llegados a este punto, una proporción importante de pacientes (5-10%) condispepsia no mejora con la antisecreción (fig. 40) ni con ninguna otra medida. EnAtención Primaria la mayor parte de los pacientes que refieren dispepsia por AINEdejan la medicación, y muy pocos reciben o aceptan alternativas diagnósticas yterapéuticas (fig. 43).


En el momento actual esta paciente todavía tiene opciones de tolerar algún tipode AINE que mejore su calidad de vida y su dolor articular. Los coxibs (rofecoxiby celecoxib) o inhibidores específicos de la COX-2 inducen menos dispepsia quelos AINE clásicos y muchos, pero no todos, pacientes que no toleraban los AINEclásicos toleran el coxib (fig. 44)7. A esta medida debe asociarse el manteni-miento del fármaco antisecretor o antiulceroso al que mejor haya respondido lapaciente.

0

40

80

100

60

20

Abandono deAINE

%

Cambio deAINE

Endoscopia

Fig. 43. Resultado terapéuti-co del desarrollo de dispep-sia en el paciente que tomaAINE. Hardo et al. 1993.

Caso clínico 5

95

Respuesta d: FALSA

Ya se ha comentado que la radiología baritada no tiene un papel claro en la detec-ción de lesiones por AINE. La práctica de una TAC no está indicada, ya que la sin-tomatología de la paciente tiene una clara relación con el tratamiento de AINE.

Respuesta e: FALSA

Todavía no ha ido al primero.

0

5

10

15

20

25

30% de pacientes * p < 0,05 vs. placebo y AINE

Fig. 44. Frecuencia de dis-pepsia en tratamientos conAINE y rofecoxib. Langman etal. JAMA 1999.

PlaceboRofecoxibAINE

*

Resumen

La presencia de dispepsia es el efecto secundario más frecuente entre los pacientesque toman AINE. Desde una perspectiva clínica, esta es la consecuencia que con másfrecuencia se va a enfrentar el médico de Atención Primaria, pues las complicacionesson mucho menos frecuentes y son tratadas en los hospitales. Hasta un 25% de lospacientes que toman AINE refiere dispepsia, cuyo significado es incierto, pues la pre-sencia de síntomas dispépticos no se asocia a lesiones gastroduodenales en un altoporcentaje de casos ni predice el desarrollo de complicaciones. En realidad, la mayorparte (> 50%) de los pacientes que presentan complicaciones por AINE, no han teni-do síntomas premonitorios.

La primera medida que el médico de Atención Primaria debe efectuar ante un pacien-te que presenta síntomas dispépticos con la toma de AINE es preguntarse si el enfer-


96

mo precisa el AINE. La experiencia señala que la mayor parte de los pacientes quetoman AINE en Atención Primaria y refieren síntomas por ello, abandonan el trata-miento sin recibir otras medidas de índole diagnóstico o terapéutico. Si se consideraque el AINE es necesario o los síntomas no son severos, se debe añadir un antise-cretor a dosis plenas (ranitidina, famotidina, IBP) u otros fármacos antiulcerosos quehayan obtenido indicación para gastropatía por AINE (dosmalfato, acexamato de cinc,misoprostol). En este punto se debe señalar que si el paciente es de riesgo, deberíaestar tratado ya con los fármacos adecuados (tabla VI). La endoscopia no está indica-da si el paciente desarrolla síntomas al poco tiempo de iniciada la toma del AINE. Síestá indicada si los síntomas los desarrolla tras un tiempo prolongado de toma delAINE, presenta síntomas persistentes o existen dudas de la naturaleza subyacente delproblema. Otras alternativas complementarias a la prescripción de un antiulceroso sonla reducción de la dosis del AINE, o el cambio a otros con menor capacidad lesiva (ibu-profeno, diclofenaco, inhibidores preferenciales de la COX-2 o mejor coxibs). Si a pesarde ello el paciente todavía refiere síntomas y la endoscopia no demuestra la presen-cia de lesiones, es muy posible que presente intolerancia absoluta a los AINE actua-les y muy dificilmente vamos a encontrar un régimen beneficioso. La búsqueda dealternativas terapéuticas para sus problemas reumatológicos puede requerir su deri-vación al reumatólogo, si no está ya siendo visitado por él.

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Caso clínico 5

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99

Cuestionario


no esteroideos

101

1. Señale cuál de las siguientes lesiones gastroduodenales asociadas a tra-tamiento con AINE tiene menos relevancia clínica:

a) Úlcera gástrica sintomáticab) Úlcera duodenal asintomáticac) Erosiones gastroduodenalesd) Hemorragia digestiva altae) Anemia

2. ¿Cuál es el problema gastrointestinal más frecuentemente asociado a tra-tamientos con AINE?

a) Úlcera péptica sintomáticab) Dispepsia c) Úlcera péptica asintomáticad) Hemorragia digestiva altae) Hemorragia digestiva baja

3. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es falsa:

a) La pirosis es un síntoma frecuente en pacientes que toman AINEb) Las estenosis de intestino en forma de diafragma son una manifestación

infrecuente entre las personas que toman AINEc) Los síntomas se correlacionan poco con la presencia de lesiones en la

mucosa gastroduodenald) De manera opuesta a la hemorragia digestiva alta, la hemorragia digestiva

baja raramente se asocia a la toma de AINEe) Las complicaciones no se dan en más de un 1-2% de los pacientes que

toman AINE

4. La farmacoterapia de prevención en la gastropatía por AINE está sólo indi-cada en pacientes de riesgo. Señale cuál de los siguientes se considerafactor de riesgo:

a) Antecedentes de úlcera péptica o de complicación ulcerosab) Edad superior a 60 añosc) Uso concomitante de otros AINEd) Enfermedad grave concomitantee) Todas las anteriores son ciertas

Cuestionario


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5. De los siguientes AINE, señale cuál se ha mostrado más gastrolesivo:

a) Meloxicamb) Indometacinac) Piroxicamd) Naproxenoe) Ibuprofeno

6. Señale cuál/cuáles de los siguientes AINE son inhibidores específicos dela COX-2:

a) Rofecoxib b) Celecoxib c) Meloxicamd) Las tres anteriores son correctase) Sólo a y b son correctas

7. Respecto de la infección por H. pylori como factor de riesgo en el pacien-te que consume AINE, señale la afirmación falsa:

a) H. pylori y AINE son factores de riesgo independientes para el desarrollo decomplicaciones gastroduodenales

b) Existe interacción entre los dos factores, y la presencia de ambos potenciade manera notable el riesgo de desarrollar una complicación

c) La infección parece aumentar discretamente el riesgo de úlcera péptica enel paciente tratado con AINE sin historia previa de úlcera

d) Los fármacos antisecretores parecen tener mayor eficacia en la prevenciónde úlceras si existe infección gástrica por H. pylori

e) La erradicación no acelera el proceso de cicatrización cuando existe unaúlcera activa en el paciente que toma AINE y es tratado con omeprazol

8. Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta en relación con elparacetamol y el tratamiento de la artrosis:

a) El tratamiento con dosis de hasta 4 g/día de paracetamol es seguro y noproduce dispepsia

b) El paracetamol es, de momento, la primera medida terapéutica a tomar enel paciente con artrosis sintomática

Cuestionario

103

c) La asociación con codeína potencia el efecto analgésicod) Hay estudios que señalan un efecto similar al de los AINE en la artrosise) En la práctica diaria, el paracetamol tiene que ser reemplazado con fre-

cuencia por AINE para el control sintomático de la artrosis

9. Un paciente toma AINE de manera continua por un problema reumatoló-gico importante. Refiere epigastralgia desde hace ya algún tiempo. ¿Cuálde las siguientes medidas considera más oportuna?

a) Cuestionar la necesidad del AINEb) Intentar reducir la dosis del fármacoc) Iniciar tratamiento con sucralfatod) Indicar fibrogastroscopiae) a, b y d son correctas

10. A la hora de prescribir un AINE, cuál de las siguientes medidas le pare-ce de mayor relevancia en relación con la prevención de lesiones gas-troduodenales:

a) Administrar el AINE con la comidab) Administrar el AINE por vía rectal o parenteralc) Administrar el AINE con alcalinosd) Evaluar factores de riesgoe) a, b y d son de similar relevancia

11. Señale la actitud que no es correcta en la prevención de lesiones gas-troduodenales en un paciente sin antecedentes de úlcera péptica quetoma AINE:

a) Si no hay otros factores de riesgo, no precisa gastroprotecciónb) Si el paciente toma rofecoxib, no precisa gastroprotección c) Si el paciente presenta sólo entre 1-3 factores de riesgo y toma AINE clási-

co, no precisa terapiad) Si el paciente toma aspirina a dosis bajas y es de riesgo, precisa gastropro-

teccióne) Si el paciente toma aspirina a dosis bajas y no tiene factores de riesgo, no

precisa gastroprotección


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12. Señale qué fármaco se ha mostrado ineficaz en la profilaxis primaria dela gastropatía por AINE:

a) Omeprazol 20 mg/díab) Misoprostol 200 µg/6 h c) Antiácidos d) Famotidina 40 mg/12 he) Dosmalfato 1,5 g/12 h

13. Los efectos secundarios más frecuentemente asociados al uso de miso-prostol son:

a) Dolor abdominalb) Diarreac) Cefalead) a y b son ciertase) Ninguna es correcta

14. El dosmalfato es una nueva molécula recientemente aprobada en la pre-vención de la gastropatía por AINE. Señale qué afirmación no es correcta:

a) Es una molécula de la familia de los flavonoidesb) Ha demostrado ser tan eficaz como misoprostol en la prevención de úlceras

gastroduodenales en pacientes que toman AINEc) Produce diarreas en igual proporción que misoprostold) Su eficacia como gastroprotector ha sido demostrada en pacientes con uno

o más factores de riesgoe) Sus propiedades terapéuticas se deben a un efecto local ya que no se absor-

be

15. Respecto al manejo de la úlcera péptica asociada a la ingesta de AINE,señale la afirmación falsa:

a) El mejor tratamiento para la cicatrización ulcerosa es omeprazol 20 mg/díab) En estas circunstancias, el AINE debe ser retirado siemprec) Se debe comprobar la cicatrización ulcerosa tras ocho semanas de tratamientod) Una vez que la úlcera ha cicatrizado, el paciente deber recibir terapia para

prevenir la recidiva ulcerosae) En un 10-20% de los casos, la úlcera puede no cicatrizar con el tratamiento

Cuestionario

105

16. En un paciente que ha presentado una úlcera duodenal asociada a la tomade naproxeno y que precisa continuar con el tratamiento antiinflamatorio(prevención secundaria), ¿qué opción le parece la más adecuada?

a) Omeprazol 20 mg/díab) Erradicar H. pylori si el paciente está infectado como única medidac) Misoprostol 200 µg/12 hd) Nizatidina 150 mg/12 he) Ninguna de las anteriores es correcta

17. En relación con la prevención de lesiones gastrointestinales por AINE,señale cuál de las siguientes afirmaciones no le parece correcta:

a) Las dosis de 200 µg de misoprostol cada 12 horas son menos efectivas quelas dosis de 200 µg de misoprostol cada 6 horas

b) Omeprazol a dosis de 20 mg/día es menos efectivo que a dosis de 40 mg/díac) Ranitidina a dosis de 150 mg/12 horas no es mejor que placebo en la pre-

vención de úlceras gástricasd) Ranitidina a dosis de 300 mg/12 horas no es eficaz en la prevención de

lesiones ulcerosas gástricas y duodenalese) La dosis eficaz de dosmalfato es de 1,5 g/12 horas

18. Señale la afirmación correcta:

a) Acexamato de cinc ha demostrado su eficacia en la prevención de úlcerasgástricas y duodenales en un estudio a corto plazo

b) Sucralfato ha demostrado eficacia en el control de los síntomas, pero no enel control de las lesiones

c) Roxatidina ha demostrado ser eficaz en la prevención de úlcera gástrica yduodenal

d) El dosmalfato es un derivado de segunda generación del sucralfatoe) Todas son correctas

19. Los datos más recientes señalan que:

a) La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención delesiones gastroduodenales es similar

b) La erradicación de H. pylori no tiene ningún papel en las estrategias de tra-tamiento con AINE, coxib o aspirina


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c) A las dosis más altas recomendadas, los inhibidores preferenciales de laCOX-2 tipo meloxicam o nimesulida, pueden asociarse a riesgo de hemo-rragia digestiva alta similar al observado con naproxeno, etc.

d) Todas son ciertase) a y c son ciertas

20. En el paciente que toma aspirina a dosis bajas, los datos más recientesseñalan que:

a) La infección por H. pylori parece incrementar el daño gástricob) La infección por la bacteria puede aumentar el riesgo de hemorragia digestivac) La erradicación puede ser una alternativa válida al tratamiento con omepra-

zol en pacientes que han presentado una hemorragia asociada al consumode aspirina

d) Todas las afirmaciones anteriores son correctase) Ninguna es cierta

21. Señale la respuesta correcta para un paciente de 75 años de edad quetoma celecoxib o rofecoxib por problema articular:

a) Este paciente no precisa gastroprotecciónb) El riesgo de problemas renales es claramente menor al observado con AINE

convencionalc) El menor riesgo de presentar complicaciones o úlceras gastroduodenales

desaparece tras los dos meses de uso continuadod) La frecuencia de dispepsia será similar a placeboe) Los estudios comparativos frente a AINE convencional y gastroprotección

señalan igual eficacia y seguridad

22. Señale cuál le parece la mejor estrategia en un paciente de 75 años con his-toria previa de infarto agudo de miocardio y de hemorragia gastrointestinalpor úlcera duodenal que toma aspirina a dosis de 125 mg/día y que pre-senta un problema osteomuscular que requiere tratamiento con coxib:

a) Este paciente no requiere gastroprotecciónb) Existe contraindicación absoluta para tratamiento con coxibc) Erradicación de H. pylori si está presented) Añadir gastroprotector que haya demostrado eficacia frente a AINE conven-

cionale) La combinación de c y d

Cuestionario

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23. Señale qué opción no le parece adecuada en la profilaxis de complica-ciones en un paciente de riesgo que toma aspirina a dosis de 75 mg/día:

a) Famotidina 40 mg/díab) Misoprostol 200 µg/8 horasc) Dosmalfato 1,5 g/12 horasd) Omeprazol 20 mg/díae) A estas dosis tan bajas es muy cuestionable el uso de gastroprotección

24. Un paciente de 50 años acude con dolor en epigastrio asociado a la tomade AINE debido a un problema articular severo de reciente instauración.La endoscopia demuestra ausencia de lesiones. Qué actitud le parece lamás correcta:

a) Intentar su tolerancia asociando tratamientos antisecretoresb) Intentar su tolerancia asociando protectores de la mucosac) Reducir la dosis del AINEd) Cambiar de AINEe) Todas son válidas

25. En el paciente anterior se instauró tratamiento con antisecretores y seredujeron las dosis del AINE, no obteniendo beneficio alguno. ¿Qué creeque ocurrirá con este paciente en el futuro más próximo?

a) El paciente abandonará el tratamiento con AINEb) El tratamiento con meloxicam se asociará a un notable beneficioc) La combinación de omeprazol con dosmalfato o acexamato de cinc mejora-

rá ostensiblemente su sintomatologíad) Con toda probabilidad el tratamiento con coxibs será perfectamente toleradoe) c y d son ciertas

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