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Diagnostico y Tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente

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Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC© Copyright CENETEC

Editor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la

coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informaciónaquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que incluye evidencias yrecomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Lasrecomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico dequien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponiblesal momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del SistemaNacional de Salud.

Deberá ser citado como: Diagnostico y Tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente México: Secretaría de Salud, 2011.

Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10: K12 Estomatitis y lesiones afinesK12.0 Estomatitis Aftosa Recurrente

GPC: Diagnóstico y tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente

Autores y Colaboradores

Coordinadores:

Ma. Del Rocío RábagoRodríguez

Pediatría Instituto Mexicano del Seguro SocialDivisión de Excelencia Clínica/CoordinaciónUnidades Médicas de Alta Especialidad

Autores:

Dr. Marco AntonioGarcía Huerta

Cirujano Maxilofacial Instituto Mexicano del Seguro SocialJefe de Servicio Cirugía Maxilofacial UMAEHospital de Especialidades Centro MédicoNacional Siglo XXI

Dra. Irlanda Díaz

CardonaCirujano Maxilofacial Instituto Mexicano del Seguro Social

Cirujano Maxilofacial UMAE Hospital de

Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes

Validación interna:

Dra. Alejandra AraceliGutiérrez Blanco

Dermatología/Maestríaen investigación clínica

Instituto Mexicano del Seguro Social Médico Adscrito al Servicio de DermatologíaPediátrica de la UMAE Hospital de PediatríaCMN SXXI

Dra. Eva GutiérrezMartínez

Dermatología Instituto Mexicano del Seguro Social Medico Adscrito al Servicio de Dermatologíadel HGR No1 Carlos Mac Gregor SánchezNavarro

Sociedad Mexicana deDermatología, Colegio IberoLatinoamericano deDermatología


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Índice

Autores y Colaboradores .................................................................................................................................. 3

1. Clasificación. .................................................................................................................................................... 5

2. Preguntas a responder por esta guía ......................................................................................................... 6

3. Aspectos generales ......................................................................................................................................... 7

3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................. 7

3.2 Justificación............................................................................................................................................... 7

3.3 Objetivo de esta guía ............................................................................................................................... 8

3.4 Definición ................................................................................................................................................... 8

4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 9

4.1 Prevención Secundaria .......................................................................................................................... 10 4.1.1 Diagnóstico ...................................................................................................................................... 10

4.1.1.1 Criterios clínicos y de laboratorio .................................................................................... 10

4.1.2 Diagnóstico Diferencial ................................................................................................................ 16

4.1.3 Tratamiento ..................................................................................................................................... 20

4.1.3.1 medidas generales y tratamiento tópico .......................................................................... 20

4.2 Criterios de Referencia ......................................................................................................................... 26

4.2.1 Criterios Técnico Médicos ............................................................................................................ 26

4.2.1.1 Referencia a Segundo nivel de Atención ........................................................................... 26

5. Anexos .............................................................................................................................................................. 28

5.1. Protocolo de búsqueda ........................................................................................................................ 28

5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación ................................. 31

5.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad ....................................................................................... 32

5.4 Medicamentos ......................................................................................................................................... 34

5.5 Diagramas de Flujo ................................................................................................................................ 36

6. Bibliografía. .................................................................................................................................................... 37

8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................... 39

9. Comité académico. ......................................................................................................................................... 40

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................. 41

11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ...................................................................................... 42


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2 Preguntas a responder por esta guía

1. ¿Cuáles son los criterios clínicos para establecer el diagnóstico de estomatitis aftosa recurrente?

2. ¿Cuáles son los estudios de laboratorio que se deben solicitar para realizar el diagnóstico de estomatitis

aftosa recurrente?

3. ¿Con que entidades se debe realizar el diagnóstico diferencial de estomatitis aftosa recurrente?

4.

¿En qué consiste el tratamiento tópico de la estomatitis aftosa recurrente?

5. ¿Cuáles son los criterios de referencia de un paciente con estomatitis aftosa recurrente?


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3 Aspectos generales

3 1 Antecedentes

La estomatitis aftosa recurrente (EAR) es la patología de la cavidad oral que se presenta con mayorfrecuencia en los países desarrollados (Millan, 2010), en dicha entidad aparecen ulceras ovoides oredondas, recurrentes, con un halo eritematoso. Es una de las condiciones inflamatorias ulcerativas y notraumáticas más dolorosas de la mucosa oral que pueden dificultar o incapacitar la alimentación y el habla(Scully 2003, Porter 2005).

Es importante enfatizar que el término de EAR se reserva para las ulceras recurrentes en la boca que sepresentan sin que ocurran enfermedades sistémicas subyacentes (Scully, 2006). A las ulceras queaparecen de forma recurrente pero no tienen un inicio en la infancia, ni cumplen con todas las

manifestaciones clínicas de EAR y además están asociadas a alteraciones sistémicas, se les deberá dar eltérmino de “ulceras de tipo aftoso” (Scully, 2006).

Los datos sobre la prevalencia de la EAR en la población general varían según la muestra estudiada, entre el7% y el 66%, con una media en torno al 25%. No aparecen diferencias en la literatura en relación con unpredominio en cuanto al sexo. La prevalencia en Europa parece ser menor que en países desarrollados comoCanadá o Estados Unidos, similar a la de Asia y mayor que en Sudamérica. Algunos estudios señalan unamenor frecuencia entre los individuos de raza negra y entre los árabes, y una mayor frecuencia en lapoblación de clase socioeconómica alta. Entre los niños, la EAR representa también, la lesión ulcerativa oralmás común, siendo la edad en la que más frecuentemente aparecen las primeras lesiones entre los 10 y 19años (Eguia, 2003).

La etiología de la EAR es desconocida, son distintos factores los que predisponen a las lesiones y por ellotampoco se ha definido un tratamiento claro especifico ni preventivo (Tilliss 2002, Femiano 2007).

3 2 Justificación

La EAR es considerada como una de las patologías más frecuentes de la cavidad oral, por tal motivo es

conveniente abordarla, proporcionar recomendaciones que permitan mejorar el control de la enfermedad yque eviten que la población que la padece sufra limitaciones, tanto locales para la alimentación o para lacomunicación, como sociales ya que, aunque no son contagiosas ni malignas, por la apariencia de laslesiones se puede obstaculizar el desempeño personal y la interrelación laboral o familiar.

Así mismo, es necesario identificar las lesiones aftosas relacionadas con enfermedad sistémica subyacente,mediante un diagnóstico diferencial que permita realizar una referencia adecuada y oportuna con elespecialista que se requiera.


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El conocimiento de la entidad repercutirá directamente en el beneficio y bienestar del paciente que padeceestomatitis aftosa recurrente.

3 3 Objetivo de esta guía

La guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la Estomatitis Aftosa Recurrente, forma partede las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará através del Programa de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias ylíneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, las recomendaciones basadas en lamejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. Identificar los criterios clínicos para el diagnóstico de estomatitis aftosa recurrente2. Mencionar los estudios de laboratorio que se deben solicitar para realizar el diagnóstico de

estomatitis aftosa recurrente3. Señalar las entidades más frecuentes con las que se debe realizar el diagnóstico diferencial de

estomatitis aftosa recurrente4. Reconocer el tratamiento tópico de la estomatitis aftosa recurrente

5.

Establecer los criterios de referencia de un paciente con estomatitis aftosa recurrente

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendode esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y larazón de ser de los servicios de salud.

3 4 Definición

La estomatitis aftosa recurrente es una enfermedad crónica, de carácter inflamatorio, que se caracteriza porla aparición de una o varias ulceras dolorosas en la mucosa oral, que persisten durante días o semanas y querecidivan tras periodos de remisión variables (Eguia 2003).


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4 Evidencias y Recomendaciones

Las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida derevisiones sistemáticas, meta análisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada parala gradación de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

La evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escalautilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombredel primer autor y el año como a continuación:

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuyó la incidencia de lascomplicaciones en 30% y el uso general deantibióticos en 20% en niños con influenzaconfirmada

Ia[E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en elAnexo 5.2.

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:

E Evidencia

Recomendación

Punto de buena práctica/R

R


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Un pródromo de sensación de quemadura o dolordurante 24 a 48hrs. puede preceder la aparición de lasulceras. La exploración de la cavidad oral permitedeterminar el tamaño, el número y la distribución de laslesiones de la EAR.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2003

Las aftas, a excepción de las de mayor tamaño,desaparecen en 7 a 14 días con o sin tratamiento, perotras un periodo de latencia muy variable aparecennuevas lesiones.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Considerar el diagnóstico de EAR ante la presencia deulceras orales recurrentes con las siguientescaracterísticas:

Pródromo de sensación de quemadura o dolorde 24 a 48hrs.

Dolorosas Aparición aguda Claramente definidas Superficiales Redondas u ovales con un centro necrótico

poco profundo Cubiertas por una pseudomembrana

blanco/amarilla Rodeadas en los márgenes por un halo

eritematoso

Localizadas con mayor frecuencia en lamucosa yugal, suelo de la boca, mucosa labial,superficie ventral de la lengua, paladar blando ofondos de vestíbulo

C

[E: Shekelle]

Scully, 2006C

[E: Shekelle]

Eguía, 2003

La gravedad de los síntomas, la duración de la curacióny la frecuencia de las recurrencias permiten reconocertres formas de presentación clínica de EAR que incluyenulceras menores, mayores y herpetiformes.

III

[E: Shekelle]

Millan, 2010

Las ulceras menores representan la variedad mas

común de EAR, se presentan en el 80% a 85% de loscasos. Miden de 3-10mm, se encuentran en mucosaoral móvil y no queratinizada (carrillos, labios, piso deboca, superficie ventral y lateral de la lengua). Elperiodo prodrómico es variable, pero comienzancomúnmente con una picazón o sensación dequemazón antes de que aparezcan las úlceras. Puedenconfluir, remiten entre 10 y 14 días, sin dejar cicatriz.

III

[E: Shekelle]

Femiano, 2007

E

E

E

R

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Las ulceras aftosas mayores representan cerca del 10%de los casos de EAR. Tienen un tamaño mayor de 10mm y sus bordes no son tan definidos, son másprofundas y tardan en resolverse más tiempo que laslesiones menores (semanas o meses) y a menudo

forman cicatriz. Estas lesiones tienen predilección por laparte posterior de la boca, principalmente en paladarblando, faringe y tonsilas, causan dolor intensoasociado con fiebre, disfagia y malestar general.

III

[E: Shekelle]

Femiano, 2007

Las ulceras herpetiformes representan cerca del 10%de los casos y son la forma menos común depresentación de EAR. Esta variedad se caracteriza por lapresencia de pequeñas colecciones de 10 o más(pueden presentarse hasta cientos al mismo tiempo)ulceras pequeñas de 2-3 mm de diámetro que pueden

confluir y formar ulceras irregulares más grandes. Comosucede con otras ulceras de tipo herpetiforme ocurrenhabitualmente en la mucosa móvil.

III

[E: Shekelle]

Femiano, 2007

Es recomendable clasificar la forma de presentaciónclínica de la EAR en:

1. EAR menor: úlceras de 5 a 10 mm de diámetro,10 a 14 días de duración y resolución sin dejarcicatriz.

2. EAR mayor: úlceras mayores a 10 mm dediámetro, más de 2 semanas de duración y

formación de cicatriz.3.

EAR herpetiforme: úlceras menores de 5mm dediámetro, 10 a 14 días de duración yresolución sin dejar cicatriz.

C

[E: Shekelle]

Femiano, 2007C

[E: Shekelle]

Millan, 2010

La EAR clásicamente es una condición localizada querepresenta una enfermedad relativamente simple,aunque algunos pacientes pueden predisponerse a laaparición de los síntomas ante ciertos factores.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2003

Aunque la etiopatogenia exacta de la EAR no se conoce

se postula un trastorno multifactorial influido por variosfactores predisponentes que desmbocaria en una víafinal de inflamación local. Diversos gatillos) infecciones,traumas, etc.) provocarían un daño en las célulasepiteliales de la mucosa oral a través de una reaccióninmunológica anormal

III

[E: Shekelle]

Millan, 2010

E

E

E

E

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Desde hace tiempo se conoce que la EAR muestra uncierto componente familiar. Las posibilidades depadecer EAR son mayores cuando uno de losprogenitores también la padece, y más aún cuando lapadecen ambos. Junto a ello, también se ha detectado

una gran correlación en la presencia de EAR en gemeloshomocigóticos.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Es controvertido el papel que determinados viruspueden jugar en la génesis de la EAR. Algunos estudioshan relacionado las recurrencia de la EAR con lareactivación del virus herpes varicela-zoster ycitomegalovirus. Sin embargo, no se ha podido aislarmaterial genético de los virus herpes simple, herpesvaricela zoster, Epstein-Barr o citomegalovirus en laslesiones aftosas.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

También se ha postulado la relación de determinadasbacterias con EAR mediante la técnica de reacción encadena de la polimerasa. Birek y colaboradoresdemostraron la presencia de Helicobacter pylori en lasaftas del 71.8 % de los pacientes, sin embargo, otrosestudios posteriores no han podido demostrar larelación.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Se considera que en algunos pacientes, determinados

alimentos o algunos aditivos que contienen puedendesencadenar la aparición de lesiones de EAR, como esel caso del Kiwi, fresas, queso de vaca, mariscos,nueces, chocolate, tomates, cereales y numerososcolorantes y conservadores. Sin embargo, dietasestrictas no han demostrado eficacia en evitar laaparición de las lesiones en todos los pacientes.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Clásicamente se suponía la existencia de una asociaciónentre los niveles de hormonas femeninas y la apariciónde lesiones aftosas. No obstante, algunos autores querealizaron una amplia revisión crítica de este aspecto,no pudieron demostrar relación alguna entre el ciclomenstrual, la menopausia o el embarazo y la EAR.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

E

E

E

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Muchas patologías orales presentan un componente

psicosomático de gran importancia. En el caso de laEAR, se ha señalado que el estrés o la ansiedad, puedenactuar como factores precipitantes de la aparición delas lesiones. Su mecanismo de acción podría estarrelacionado con un aumento de los niveles de cortisoldurante los periodos estresantes.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

El trauma oral, incluido el microtrauma, es el factorprecipitante más importante en esta enfermedad. Se hademostrado que traumatismos leves o mínimos,producidos durante la masticación, el cepillado de losdientes, al introducir objetos en la boca, morderse lasuñas, etc., van a desencadenar la aparición de lesionesaftosas en pacientes con EAR y no en pacientes control.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Numerosos trabajos, han tratado de comprobar sideterminados detergentes presentes en las pastasdentales, como el lauril sulfato sódico, pueden facilitarla aparición de las lesiones aftosas. Se considera que ellauril sulfato sódico y los detergentes podríandesnaturalizar la capa de mucina superficial de la

mucosa oral, reduciendo así la protección frente afenómenos traumáticos e irritativos. No obstante, losresultados de los diferentes trabajos realizados soncontradictorios.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

E

E

E


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La aparición de las lesiones ante factorespredisponentes apoya el diagnóstico de EAR, por lo quese recomienda investigar:

Historia familiar de EAR Antecedente de enfermedades infecciosas

virales o bacterianas en las 2 semanas previas ala aparición de los síntomas

Antecedente de infección por virus del herpes yvaricela zoster

Relación de la aparición de las lesiones con laingestión de algún alimento o medicamento

Relación de la aparición de las lesiones con elciclo menstrual, menopausia o embarazo

Antecedente de episodios de estrés o ansiedad Antecedente de lesión de la cavidad oral

(mordeduras de carrillo, trauma durante el aseodental)

Relación con cambio de pasta dental oenjuague bucal

C

[E: Shekelle]

Eguia, 2003C

[E: Shekelle]

Millan, 2010C

[E: Shekelle]

Scully, 2003

Si los resultados de la historia clínica y el examen físicoson característicos de EAR, los estudios de laboratorioson inefectivos para identificar la enfermedad. Noexisten estudios de laboratorio útiles que garanticen laidentificación de la EAR.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2006

No existen pruebas de laboratorio específicas paradiagnosticar la enfermedad, por lo tanto, un buenexamen clínico y un detallado interrogatorio sonsuficientes para establecer un adecuado diagnósticopositivo y diferencial. El análisis histopatológico revelaúnicamente alteraciones inespecíficas y los cultivosmicrobiológicos o virológicos sólo sirven para excluirotros trastornos.

III

[E: Shekelle]

Pérez, 2008

No se recomienda realizar estudios paraclínicos paraconfirmar el diagnóstico de EAR. En caso necesario, sellevaran a cabo, aquellos que se requieran en elcontexto del diagnóstico diferencial.

C

[E: Shekelle]

Scully, 2006C

[E: Shekelle]

Pérez, 2008

R

E

R

E


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4 1 2 Diagnóstico Diferencial


El diagnóstico de EAR se basa principalmente en 2hallazgos: a) historia de ulceras recurrentes desde lainfancia y b) lesiones típicas en ausencia deenfermedades sistémicas.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2006

Es indispensable realizar una historia clínica cuidadosapara descartar cualquier enfermedad sistémica asociadaa lesiones aftosas, especialmente cuando las úlcerasiniciaron en la adolescencia o afectan otros sitiosademás de la mucosa oral.

C

[E: Shekelle]Scully, 2006

La causa viral mas común que propicia la aparición deúlceras es el virus herpes simple tipo I. Los individuosafectados pueden tener ulceras extensas, pequeñas ysuperficiales de la mucosa oral. La mucosa gingivalfrecuentemente se edematiza y ulcera, originandodatos parecidos a la gingivitis ulcerativa necrosante

aguda.

III

[E: Shekelle]

Leão, 2007

La entidad con la cual se confunde con mayor facilidadla EAR es la infección por herpes, el establecimiento deun diagnóstico preciso es crítico debido a que lasrecomendaciones de tratamiento son muy diferentespara una u otra entidad.

III

[E: Shekelle]

Tilliss, 2002III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Dada la similitud de las lesiones de la EAR con la faseno vesicular de la gingivoestomatitis por herpes simple,a veces resulta difícil diferenciarlas, la ausencia desialorrea, foetor ex ore y fiebre en la aftosisherpetiforme ayudarán a realizar diagnóstico.

III

[E: Shekelle]

Morales, 2001

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Las úlceras causadas por el virus herpes simple tipo 1se ubican en la mucosa queratinizada o parcialmentequeratinizada (comisura labial, paladar duro, mucosagingival peridental), tienden a recurrir en el mismo sitio

y pueden ser precipitadas por factores como estrés ytrauma, al igual que las de la EAR.

III

[E: Shekelle]

Toche, 2007

Las úlceras herpetiformes se presentan como multpileslesiones papulo-vesiculares agrupadas, con diametromenor a 3mm que pueden coalecer. Su nombre se debea su aspecto semiologico, sin estar relacionadas con unaetiología viral . El tipo herpetiforme, ocurre usualmentesobre la mucosa movil (labios, carrillos, lengua, piso deboca y paladar blando) y no sobre la mucosa adherida(paladar duro y encia adherida) como en una infecciónverdadera de herpes.

III

[E: Shekelle]

Femiano, 2007

Se recomienda observar las características diferencialesentre las lesiones producidas por el virus herpes simpletipo 1 (vesículas puntiformes) y las de la EARherpetiforme (úlceras con halo eritematoso y fondo)(ver anexo 5.3, tabla 1).

C

[E: Shekelle]

Leão, 2007C

[E: Shekelle]

Tilliss, 2002C

[E: Shekelle]Eguia, 2003C

[E: Shekelle]

Morales, 2001C

[E: Shekelle]

Toche, 2007C

[E: Shekelle]

Femiano, 2007

En la evaluación de un paciente con probable EAR debeincluirse la investigación dirigida acerca de la presenciade factores de riesgo o síntomas de infección por virusde la inmunodeficiencia humana.

III

[E: Shekelle]

Acosta, 2003

R

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Un estudio descriptivo señaló que la aparición delesiones en la EAR, especialmente ulceras mayores,estaba directamente relacionada con el estadoinmunológico del paciente infectado por virus de lainmunodeficiencia humana. Estos pacientes

frecuentemente presentan déficit nutricional yempeoramiento de la calidad de vida.

III

[E: Shekelle]

Dieb, 2005

La presencia de ulceraciones genitales debe suscitar lasospecha de síndrome de Bechet o la posibilidad decondiciones relacionadas, no obstante, es raro que enlos pacientes que presentan aparentemente EARsubsecuentemente se les detecte síndrome de Bechet.El dolor articular, edema o uretritis sugieren laposibilidad de síndrome de artritis reactiva(formalmente conocida como síndrome de Reiter) la

cual es una condición asociada.

III

[E: Shekelle]

Scully 2006

Las enfermedades bulosas (pénfigo y penfigoide)pueden acompañarse de EAR. El diagnóstico puederesultar difícil en aquellos casos sin lesiones cutáneas yen los que se visualiza la úlcera una vez que la bulamucosa se ha roto.

III

[E: Shekelle]

Toche, 2007

Algunas enfermedades dermatológicas como el liquenplano, eritema multiforme y el penfigoide mucomembranoso, pueden afectar la mucosa oral sin ningún

compromiso extra oral, pero también pueden estarasociados con afección cutánea y extra oral. Es posibleque se dificulte la distinción de las lesiones intraoralesdebido a que todas pueden causar erosiones amplias,ampollas y engrosamiento gingival completo (gingivitisdescamativa).

III

[E: Shekelle]

Paleri, 2010

En la anemia de Fanconi, enfermedad autosómicarecesiva caracterizada clínicamente por anemiaaplásica, malformaciones congénitas renales, cardíacas,esqueléticas y en la piel, también se pueden observar

úlceras aftosas.

III

[E: Shekelle]

Acosta, 2003

Los desórdenes hematológicos pueden ocasionar unincremento de las ulceras orales, en general sepresentan como consecuencia de deficienciashematínicas, procesos mieloproloferativos, neutropeniao en asociación con infecciones oportunistas.

III

[E: Shekelle]

Porter, 2005

E

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Algunas personas con enfermedad celiaca no semanifiestan como el clásico síndrome de malabsorciónintestinal lo cual con frecuencia retarda el diagnóstico.

La EAR puede ser la única manifestación deenfermedad celiaca, cuando se está ante esta entidad,se debe interrogar dirigidamente sobre la presencia deotros síntomas asociados e historia familiar deenfermedad celiaca.

III

[E: Shekelle]

Rashid, 2011

La colitis ulcerativa puede originar a nivel oral ulceras

aftosas o múltiples pústulas denominadas pioestomatitis vegetante. Las lesiones pueden encontrarsetanto en el vestíbulo anterior superior, como en elinferior al igual que en el paladar suave y paladar duroposterior.

III

[E: Shekelle]

Porter, 2005

Los individuos que toman medicamentos por largos

períodos de tiempo son propensos a inmunosupresión.Los efectos secundarios en la cavidad oral están biendefinidos tanto con ciclosporina como con otrosagentes antimicrobianos, por ejemplo el tacrolimus. Laaparición de úlceras orales puede resultar de latoxicidad de los antimicrobianos.

III

[E: Shekelle]

Acosta, 2007

Un gran número de medicamentos pueden originarulceras de la mucosa oral, el mecanismo mediante elcual causan ulceras incluye neutropenia y anemiainducida por drogas, enfermedades liquenoides,pénfigo, enfermedad lúpica y dermatosis por IgA

III

[E: Shekelle]

Porter, 2005

E

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El diagnóstico diferencial de la EAR aglutina a todasaquellas afecciones sistémicas, en las cuales sepresenten ulceras como signo acompañante, ellasincluyen:

Infecciones por virus de la inmunodeficienciahumana

Enfermedades reumatológicas: enfermedad deBehcet, enfermedad de Reiter

Enfermedades dermatológicas: liquen plano,eritema multiforme, pénfigo, penfigoide mucomembranoso

Enfermedades hematológicas: neutropeniascíclicas, anemia de Fanconi, procesosmieloproliferativos

Enfermedades gastrointestinales: enfermedad

celiaca, colitis ulcerativa Ingestión de medicamentos

(ver anexo 5.3, tabla 2)

C

[E: Shekelle]

Acosta, 2003C

[E: Shekelle]

Dieb, 2005C

[E: Shekelle]

Scully 2006C

[E: Shekelle]

Toche, 2007C

[E: Shekelle]

Paleri, 2010C

[E: Shekelle]Rashid, 2011C

[E: Shekelle]

Porter, 2005

4 1 3 Tratamiento

4 1 3 1 medidas generales y tratamiento tópico


Como sucede con casi todas las enfermedades en lasque se desconoce la etiología exacta, los tratamientosde la EAR han sido múltiples y muy variados. No sedispone hasta el momento de una droga específica quecure el padecimiento. En los ensayos más exitosos loque más se ha logrado ha sido acortar el periodo de

estado y alargar el periodo de remisión. A veces,inclusive, como se requieren varios días de tratamientopara atenuar los síntomas, existe la duda de si lamejoría obedece al efecto del fármaco o a la evoluciónnatural de la enfermedad.

III

[E: Shekelle]

Pérez, 2008

E

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Como medidas generales del tratamiento de la EAR serecomienda:

Eliminar los posibles factores desencadenantes Explicar la evolución natural de la enfermedad

(resolución espontánea en 2-4 semanas)

Informar que el tratamiento es principalmentesintomático

Orientar el manejo de acuerdo a la respuesta a

tratamientos previos Mantener correcta higiene bucal utilizando un

cepillo suave para dientes y lengua Seguir una dieta blanda, fría o templada,

masticar bien los alimentos y evitar lasmordeduras

Evitar alimentos muy condimentados, picantes,de consistencia cortante, jugos ácidos de frutasy bebidas carbonatadas

Evitar, si es posible, el estrés

III

[E: Shekelle]

Millan, 2010

Los pacientes con EAR y ulceraciones severas deben serinformados sobre los siguientes aspectos:

Pueden necesitar varios ensayos terapéuticosantes de encontrar alguno que funcione para sucaso en particular

Los tratamientos no son completamenteefectivos y es posible que sólo reduzcan eldolor, el número de aftas o la frecuencia de suaparición

C

[E: Shekelle]

Pérez, 2008

El tratamiento de la EAR depende del número delesiones, tamaño, duración y particularmente de lafrecuencia de las recurrencias. La elección de lamodalidad especifica de tratamiento, debe basarse enlas necesidades del paciente y poner en la balanza losposibles efectos colaterales de las drogas contra susbeneficios.

III

[E: Shekelle]

Femiano 2007

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22

Los objetivos en el manejo de la EAR reflejan que setrata generalmente de un problema leve o moderado yautolimitado, actualmente no hay un tratamientoampliamente reconocido por ser curativo. Lostratamientos que reducen el dolor durante los ataques

o aquellos que disminuyen el número y tamaño de laslesiones, promueven la resolución de la ulceraciónexistente, la frecuencia de la recurrencia de los ataquescon mínimos efectos adversos se consideransatisfactorios.

III

[E: Shekelle]Eguia, 2003

El tratamiento de elección debe guiarse por la severidadde la enfermedad (la magnitud del dolor), la frecuenciade las ulceraciones y los potenciales efectos adversosde los medicamentos. En ausencia de un factordesencadenante definido, el tratamiento debe dirigirseprimariamente a aliviar el dolor y reducir la inflamación.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2006

Para control del dolor o inflamación se recomienda eluso cualquiera de los siguientes medicamentos:

1. Ácido acetil salicílico Adultos: 250-500 mg cada 4 horas Niños: 30-65 mg/kg / día

2. Paracetamol Adultos: 250-500 mg cada 4 ó 6 horas Niños: 10 a 15 mg/kg cada 4 ó 6 horas

C

[E: Shekelle]

Femiano 2007C

[E: Shekelle]

Eguia, 2003C

[E: Shekelle]

Scully, 2006

Ensayos controlados aleatorizado soportan el uso dealgunos tratamientos tópicos que aceleran la curación yreducen el dolor. Estas terapias son utilizadasprincipalmente para las aftas que recurren más de unavez al mes y para cualquier úlcera que sea molesta. Sinembargo, mucha de la evidencia para el soporte de lasintervenciones procede de ensayos pequeños eincompletos y la eficacia de las intervenciones songeneralmente modestas.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2006

El tratamiento inicial de la EAR incluye el uso tópico dediversas sustancias para un alivio temporal del dolor ypara prevenir una infección secundaria.

III

[E: Shekelle]

Millan, 2010

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23

Se recomienda utilizar tratamiento tópico en caso deque las úlceras produzcan molestias intensas o si sepresentan con períodos intercurrentes breves.

C

[E: Shekelle]

Millan, 2010

Los enjuagues bucales antimicrobianos pueden en unmomento dado beneficiar a los pacientes con EAR. Losenjuagues bucales que contienen gluconato declorhexidina o triclosan inhiben la acumulación deplaca bacteriana sobre los dientes y mejoran la higieneoral. Los enjuagues bucales con clorhexidinainteractúan con taninos para manchar los dientes decolor café.

III

[E: Shekelle]

Scully 2006

Los datos de algunos, pero no todos, ensayosaleatorizados soportan el beneficio de enjuaguesbucales. En un ensayo, pacientes que utilzaron

enjuague bucal con gluconato de clorhexidina al 0.2%3 veces al día durante 6 semana tuvieron períodoslibres de ulceraciones significativamente másprolongados (promedio 23 días) que los pacientes querecibieron placebos (promedio 17 días). En un ensayocontrolado doble ciego, se utilizaron enjuagues bucalescon triclosan al 0.15% (tres preparaciones diferentesen agentes solubilizantes) utilizándolos 2 veces al díapor un período de 6 semanas, resultando en unsignificativo número menor de úlceras (total 166 a211) en los 3 grupos que utilizaron triclosan que en el

grupo placebo (290 en total). Un ensayo doble ciegosugirió que el uso de aseos bucales con soluciones contimol y salicilato de metilo reducen la duración de laslesiones y el dolor asociado.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2006

El antiséptico gluconato de clorhexidina al 0.12%puede resultar eficaz en la reducción de lasintomatología. Miles y colaboradores encontraron unaeficacia similar en el tratamiento de la EAR utilizandoclohexidina al 0.12% y acetonido de triamcinolona al0.025 %. El hidrocloruro de benzidamina al 0,15% hademostrado eficacia en el control del dolor en estospacientes. La hexetidina por el contrario, no hademostrado eficacia alguna en la reducción de lasintomatología ni en la duración de las lesiones. El usode triclosan, antiséptico con propiedadesantinflamatorias, puede reducir el número de lesionesdurante los brotes.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

R

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E

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24

Se recomienda el uso de enjuagues bucales conclorhexidina, triclosan o timol. Preparar 15 ml delenjuague en un vaso con 200 ml de agua tibia, realizarenjuague bucal 3 veces al día después de ingerir

alimentos, durante 7 a 10 días.

C

[E: Shekelle]

Scully, 2006C

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Los pacientes que utilicen enjuague con clorhexidina,deben realizar cepillado de dientes después delenjuague bucal y minimizar la ingestión de té, café yvino tinto el tiempo que los utilicen.

C

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Los anestésicos tópicos fueron unos de los primeros

fármacos que se emplearon en el tratamiento de laEAR. La benzocaina, lidocaina, el hidrocloruro debencidamina, hidrocloruro de diclocina y otros se hanempleado con diferente éxito. Estos fármacos, solo sonútiles para mitigar la sintomatología dolorosa, sin quereduzcan la duración de las lesiones ni prevengan lasrecurrencias.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Ante cuadros de dolor muy intenso, se recomienda

utilizar la siguiente solución tópicas con anestésico:1. Preparar en el consultorio una solución para usotópico que contenga 5 ml de lidocaina al 1%, 30 ml gelde hidróxido de aluminio y magnesio, 30 ml de jarabede clorfenamina o 30 ml de jarabe de difenhidramina.2. Proporcionarle al paciente la solución en un frascoestéril rotulado con la leyenda “NO INGERIBLE, SOLOUSO LOCAL”.3. Agitar suavemente el frasco antes de utilizar lasolución4. Empapar un hisopo o cotonete y aplicar sobre lasulceras antes de los alimentos (máximo 5 veces pordía)5. Se puede ingerir el alimento sin necesidad deenjuagar la solución6. Utilizarlo hasta que desaparezca el dolor (máximo 7días)

Punto de Buena Práctica

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25

La utilización de esteroides tópicos en el tratamientode la EAR se basa en el presunto de que las aftas son elresultado de un proceso inflamatorio no infeccioso. Eluso de corticosteroides en pacientes con aftas, es unintento para limitar el proceso inflamatorio asociado

con la formación de las lesiones. Pueden actuardirectamente sobre los linfocitos T y alterar la respuestade las células efectoras que son precipitantes de lainmunopatogenesis. Los glucocorticoides tópicos quehan demostrado eficacia en el manejo de la EAR son lafluocinolona, triamcinolona y el clobetasol.

III

[E: Shekelle]

Venkatesh, 2010

Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar laefectividad de los corticoides tópicos, comparadoscontra placebo para acortar el curso clínico y larecurrencia de la estomatitis aftosa recurrente señalo

que: en la comparación los estudios mostraron untiempo promedio (días) de cicatrización menor concorticoide tópico que con placebo. Al evaluar el dolor,los resultados estuvieron a favor del tratamiento activo;sin embargo, los métodos de medición fuerondiferentes en los estudios. Con respecto a lasrecurrencias de las úlceras, los resultados de losestudios no fueron concluyentes.

Ib

[E: Shekelle]

Quijanoa, 2008

Los esteroides tópicos han sido clásicamente la

principal arma terapéutica en el tratamiento de la EAR.La triamcinolona (0,05 a 0,5 %), la fluocinolona (0,05a 0,1 %), el clobetasol (0,05%) y la betametasona(0,1%), permiten reducir considerablemente lasintomatología y duración de las lesiones, aunque noevitan las recurrencias. La aplicación tópica dehidrocortisona, es poco eficaz en la reducción de lasintomatología.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Los esteroides tópicos pueden acelerar la curación delas ulceras y reducir el dolor. La Administración deDrogas y Alimentos (FDA) ha aprobado la utilizaciónde pasta dental de triamcinolona al 1% para el alivio delos síntomas de cualquier condición inflamatoria en lacavidad oral.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2006

E

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26

Sobre las bases de datos disponibles de ensayoscontrolados aleatorizados, se puede recomendartratamiento con esteroides tópicos en una pasta,típicamente por 2 semanas o hasta que las úlcerassanen.

III

[E: Shekelle]

Scully, 2006

En todos los casos se recomienda el uso demometasona ungüento: aplicarla en la mañana(después del desayuno) y en la noche (antes dedormir) después del cepillado dental, tomar elungüento con un hisopo y aplicarlo directamente sobrelas úlceras durante 7 días. En caso de no contar conmometasona ungüento, utilizar fluocinolona crema dela misma manera que el ungüento de mometasona.

A

[E: Shekelle]

Quijanoa, 2008C

[E: Shekelle]

Venkatesh, 2010C

[E: Shekelle]

Scully, 2006C

[E: Shekelle]Eguia, 2003

4 2 Criterios de Referencia

4 2 1 Criterios Técnico Médicos

4 2 1 1 Referencia a Segundo nivel de Atención


El carcinoma oral de células escamosas típicamente sepresenta como una úlcera no dolorosa que no seresuelve. Las variantes en la presentación en losestadios tempranos de la neoplasia, pueden ocasionarque se pierda el diagnóstico. El carcinoma se puededesarrollar en una mucosa oral clínicamente normal oen un área en donde exista alteración de la mucosa oralcomo leucoplaquia o eritroplaquia.

III

[E: Shekelle]

Paleri, 2010

Ante una úlcera solitaria, de evolución tórpida opersistente más de 3 semanas (el epitelio oral tiene unavelocidad de renovación de unos 5 días), habrá querealizar una biopsia para descartar un carcinomaepidermoide.

III

[E: Shekelle]

Millan, 2010

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27

Si con el tratamiento tópico no se consigue mejoría delas lesiones de la EAR, se puede optar por tratamientossistémicos, valorando en cada caso la relación beneficioreal y posibles efectos adversos.

III

[E: Shekelle]

Eguia, 2003

Se recomienda referencia al dermatólogo de segundonivel de atención en los siguientes casos:

Lesiones ulcerativas (únicas o múltiples) quepersistan por más de 3 semanas

Aftas resistentes al tratamiento tópico Recurrencias frecuentes (un brote al mes o

mas de 5 al año) o severas [ulceras queprovoquen disfagia, glosodinia (dolor lingual) odificultad para hablar]

III

[E: Shekelle]

Paleri, 2010IV

[E: Shekelle]

CKS, 2009

En caso de que las aftas sean expresión de unaenfermedad sistémica, el tratamiento debe dirigirseprimordialmente a la condición subyacente.

III

[E: Shekelle]

Femiano, 2007

Los casos en que se sospeche alguna enfermedadsistémica se deben referir al especialista de segundonivel indicado (dermatólogo, reumatólogo,gastroenterólogo, hematólogo, infectólogo, etc.)

C

[E: Shekelle]

Femiano, 2007

Referir al estomatólogo de primer nivel de atención, lospacientes con sospecha de recurrencia de las aftas porcausa dental o empleo de órtesis dentales, como sonlos casos de dentaduras desajustadas o dientesfracturados o dañados. Esto puede sospecharse por larecurrencia de las ulceras en el mismo lugar.

IV

[E: Shekelle]

CKS, 2009

R

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5 Anexos

5 1 Protocolo de búsqueda

PROTOCOLO DE BÚSQUEDA.La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la bibliotecaCochrane y PubMed.

Criterios de inclusión:

Documentos escritos en idioma inglés o español.Publicados durante los últimos 10 años.Documentos enfocados a diagnóstico o tratamiento.

Criterios de exclusión:

Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.

Estrategia de búsqueda

Primera etapa

Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:Diagnóstico y Tratamiento de Estomatitis Aftosa Recurrente en PubMed.

La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma ingléso español, del tipo de documento de ensayos clínicos, meta análisis, guías de práctica clínica, ensayoscontrolados aleatorizados, estudios de revisión. Se utilizó el término MeSh Stomatitis Aphthous. En esta

estrategia de búsqueda también se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification,complications, diagnosis, drug therapy, therapy y se dirigió a la población de niños y adultos. Esta etapa dela estrategia de búsqueda dio 92 resultados entre los cuales no se encontraron 5 guías de práctica clínica.

Protocolo de búsqueda de GPC.

Resultado Obtenido

("Stomatitis, Aphthous/classification"[Mesh] OR "Stomatitis, Aphthous/complications"[Mesh] OR"Stomatitis, Aphthous/diagnosis"[Mesh] OR "Stomatitis, Aphthous/drug therapy"[Mesh] OR "Stomatitis,Aphthous/therapy"[Mesh] ) Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, RandomizedControlled Trial, Review, English, Spanish, All Child: 0-18 years, All Adult: 19+ years, published in the last

10 years


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29

Algoritmo de búsqueda

1. Classification [Mesh]2. Complications [Subheading]3. Diagnosis [Subheading]4. Drug Therapy [Subheading]5. Therapy [Subheading]6. # 1 OR # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 57. # 1 And # 68. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]9. Humans [MeSH]10. # 8 OR # 911. #7 And # 1012. English [lang]13. Spanish [lang]

14. #12 OR # 1315. #11 And # 1416. Clinical trial [ptyp]17. Meta-analysis [ptyp]18. Practice Guidelina[ptyp]19. Randomized Controlled Trial[ptyp]20. Review[ptyp]21. # 17 OR # 18 OR # 19 OR # 2022. # 15 And # 2123. All Child: 0-18 years [MesSH]24. All Adult: 19+ years [MesSH]25. # 23 OR # 2426. # 22 And # 2527. # 1 And (# 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5) And (# 8 OR # 9) And ( # 12 OR # 13) And (# 17 OR # 18OR # 19 OR # 20) And (# 23 OR # 24)


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Segunda etapa

Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al no haberse encontradodocumentos, se procedió a buscar guías de práctica clínica en sitios Web especializados.

En esta etapa se realizó la búsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guías de prácticaclínica, en ninguno de ellos se obtuvieron documentos para la elaboración de la guía.

No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 0 02 Trip Database 0 03 NICE 0 04 Singapure Moh

Guidelines0 0

5 AHRQ 0 06 SIGN 0 0

7 NZ GG 0 08 NHS 0 09 Fisterra 0 010 Medscape. Primary Care

PracticeGuidelines

0 0

11 ICSI 0 012 Royal College of

Physicians0 0

13 Alberta MedicalAssociation Guidelines

0 0

14 Excelencia clínica 0 015 American College of

Physicians. ACP.Clinical PracticeGuidelines

0 0

16 Gobierno de Chile.Ministerio de Salud

0 0

17 GIN. GuidelinesInternational Network

0 0

Totales 0 0


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31

Tercera etapa

Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema deestomatitis aftosa recurrente y no se encontró ningún documento con información relevante para laelaboración de la guía

5 2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la

recomendación

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas yepidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMasterde Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de lamejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la

mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L

,1996).

La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible segúncriterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudiosdisponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de unaintervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico deldiseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de lascuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimientomédico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la

calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia parala adopción y adaptación de las recomendaciones.


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32

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por mediodel grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y lasletras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicosaleatorios

A. Directamente basada en evidencia categoría I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínicocontrolado aleatorioIIa . Evidencia de por lo menos un estudio controladosin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categoría IIo recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb . Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental oestudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo noexperimental, tal como estudios comparativos,estudios de correlación, casos y controles y revisionesclínicas

C. Directamente basada en evidencia categoríaIII o en recomendaciones extrapoladas deevidencias categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportesopiniones o experiencia clínica de autoridades en lamateria o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categoríaIV o de recomendaciones extrapoladas deevidencias categorías II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

5 3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad

Tabla 1. Comparación entre herpes recurrente intraoral HIR) y estomatitis aftosa recurrente EAR)

HIR EARApariencia de Lesiones Primarias Vesículas UlcerasApariencia de lesiones maduras Ulceras superficiales y

puntiformesUlceras (con halo eritematoso)

Localización común Encía insertada, paladar duro,

labios

Mucosa bucal piso de boca,

orofaringe, vestíbulo y lenguaNúmero Pocas a múltiples Una a pocasDuración de la lesión Una a tres semanas Una a dos semanasEtiología Viral Incierta mediada

inmunológicamente Tilliss TSI, McDowell JD. "Differential Diagnosis: Is It Herpes or Aphthous?" J Contemp Dent Pract 2002 Feb;(3)1: 001-015.


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33

Tabla 2 Diagnóstico diferencial de la estomatitis aftosa recurrente

Causas Entidades Hallazgos Bases del Diagnóstico

Desconocidas Estomatitis AftosaRecurrente

Historia de ulceras redondeadas u ovoidesrecurrentes en la boca desde la infancia

Presentación clínica y la exclusión dealteraciones sistémicas

Fiebre periódica,

aftas faringitis yadenitis (SíndromeFAFA). Síndromeperiódico asociadoal receptor de factorde necrosis tumoral

Historia de ulceras recurrentes desde la

niñez, fiebre recurrente faringitis y adenitis

Presentación clínica y la exclusión de

otras enfermedades sistémicas

Infecciones Infeccionesrecurrentes porherpes virus

Historia recurrente de ulceras localizadasalgunas veces parecidas a aftas usualmenteen palar y lengua, generalmente en el mismositio en cada episodio, a menudo aparecendespués de trauma oral, pueden ser evidenciade status de inmunocompromiso

Presentación clínica estudiosvirológicos

Infección por VIH Infecciones intraorales por candida oLeucoplasia o neoplasias, algunas otras

evidencias clínicas de factores de riesgo porinfecciones de VIH

Presentación clínica y prueba de VIH

Enfermedadesreumática

Síndrome de Behcet Ulceras de tipo aftoso que ocurren en losgenitales u otras mucosas, pústulas en la piel,eritema nodoso u otras lesiones, uveítis,involucro articular, manifestaciones del SNC

Presentación clínica y pruebasserológicas para descartar otrascondiciones

Síndrome de Reitero artritis reactiva

Uretritis, colitis, queratodermablenorragicum, conjuntivitis, Inflamación deglande, involucro de articulaciones, es mascomún en hombres

Pruebas serológicas para descartarotras condiciones

Síndrome de Sweet Placas rojas en la piel, ulceras de tipo aftosasen genitales u otras mucosas asociadas conotras condiciones como por ejemplo

leucemias

Pruebas serológicas para descartaresta lesión

Enfermedadescutáneas

Eritema multiforme Lesiones en mucosas como la de boca, la pielo los ojos, inflamación labial

Presentación clínica y biopsia detejido perilesional

Enfermedadeshematológicas

Neutropenia cíclica Fiebre recurrente asociada a otrasinfecciones recurrentes intraorales, apareceen la niñez y adolescencia

Presentación clínica y conteosanguíneo completo

Leucemia Infecciones, anemia petequias o purpura Conteo sanguíneo completoEnfermedadesgastrointestinales

Enteropatía porsensibilidad algluten

Defectos dentales, mala absorción, diarrea,pérdida de peso, hinchazón

Presentación clínica, presencia deanticuerpos para antigliadina ytransglutaminasa, biopsia deintestino delgado

Enfermedadinflamatoria del

intestino (colitisulcerativa oenfermedad deCrohn)

Inflamación labial o facial, diarreasanguinolenta, pérdida de peso,

ocasionalmente manifestaciones articularesde enfermedad hepatobiliar

Presentación clínica, colonoscopia obiopsia del tejido ulcerado

Medicamentos Antiinflamatoriosno esteroideos,betabloqueadores,nicorandil,alendronato

Rash Historia clínica, respuesta al retirar elmedicamento

Scully C. Aphthous Ulceration. N Engl J Med 2006; 355:165-72.


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36/42

Diagnóstico y Tratamiento de Estomatitis Aftosa Recurrente

36

5 5 Diagramas de Flujo

1 Abordaje del paciente con estomatitis aftosa recurrente


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37

6 Bibliografía

1. Acosta MG, Labrador I. Actualización en el tratamiento de la estomatitis aftosa recurrente através de una revisión bibliográfica. Odous Cientifica 2007; VIII (1): 57-64.

2. CKS. Aphthous ulcer – Management View full scenario. [En línea]. 2009 [citado 2011 julio25]; Disponible en: http://www.cks.nhs.uk/aphthous_ulcer#291646004

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Dieb MI, Cunha AF, Weber R. AIDS and recurrent aphtous Stomatitis. Rev BrasOtorrinolaringol 2005; 71 (4): 517-20.

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etiopatogenia y aspectos clínicopatológicos. Gac Med Bilbao 2003; 100: 51-55.

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Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C, Gombos F, Nunziata M, Piccolo S. Guidelines forDiagnosis and Management of Aphthous Stomatitis. Pediatr Infect Dis J 2007;26: 728–732 .

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38

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19. Venkatesh E, Bagewadi A, Keluskar V, Shetti A. Role of Corticosteroids in Dentistry.Archives of Dental Sciences 2010; 1 (1): 3-11.


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39

8 Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas paraque el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a loseventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por elInstituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Dr. Carlos Fredy Cuevas García UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico

Nacional Siglo XXIDirector

Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno UMAE Hospital de Traumatología y OrtopediaLomas VerdesDirector

Dr. Carlos Ernesto Castillo Herrera HGR No 1 Carlos Mac Gregor Sánchez NavarroDirector

Dr. Juan Rosas Peña HGR No 1 Carlos Mac Gregor Sánchez NavarroJefe de Consulta Externa

Srita. Luz María Manzanares Cruz SecretariaDivisión de Excelencia Clínica. Coordinación deUMAE

Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería

División de Excelencia Clínica. Coordinación deUMAE


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9 Comité académico

Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de Unidades

Médicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías dePráctica Clínica Clínicos

Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos

Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos

Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefe de área

Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos

Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos

Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos

Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos

Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos

Dra. Gloria Concepción Huerta García Coordinadora de Programas Médicos

Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería

Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador


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10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretaría de Salud

Dr. José Ángel Córdova VillalobosSecretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam ToumehDirector General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE

Lic. Jesús Villalobos López

Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. María Cecilia Landerreche Gómez MorínTitular del organismo SNDIF

Petróleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Juan José Suárez CoppelDirector General

Secretaría de Marina

Almirante Mariano Francisco Saynez MendozaSecretario de Marina

Secretaría de la Defensa Nacional

General Guillermo Galván Galván

Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad General

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Santiago Echevarría ZunoDirector de Prestaciones Médicas

Dr. Fernando José Sandoval CastellanosTitular de la Unidad de Atención Médica

Dr. José de Jesús González IzquierdoCoordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar SánchezCoordinadora de Áreas Médicas

Dr. Arturo Viniegra OsorioDivisión de Excelencia Clínica


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11 Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez

Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Presidenta

M en A María Luisa González RétizDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud

Titular y Suplente delpresidente del CNGPC

Dr. Esteban Hernández San RománDirector de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC

Secretario Técnico

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Titular

Dr. Romeo Rodríguez SuárezTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomón Chertorivski WoldenbergComisionado Nacional de Protección Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Sánchez GonzálezSecretario Técnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Pedro Rizo RíosDirector General Adjunto de Priorización del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares MoralesDirector General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional

Titular

Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael Ángel Delgado NietoDirector General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México

Titular

Dr. Santiago Echevarría ZunoDirector de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Gabriel Ricardo Manuell LeeDirector Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Víctor Manuel Vázquez ZárateSubdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos

Titular

Lic. Guadalupe Fernández Vega AlbafullDirectora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germán Enrique Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje Médico

Titular

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragón

Director General de Calidad y Educación en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido LatorreDirector General de Evaluación del Desempeño

Titular

Dra. Gabriela Villarreal LevyDirectora General de Información en Salud

Titular

Dr. James Gómez MontesDirector General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas

Titular 2011-2012

Dr. José Armando Ahued OrtegaSecretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Titular 2011-2012

Dr. José Jesús Bernardo Campillo GarcíaSecretario de Salud Pública y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora

Titular 2011-2012

Dr. David Kershenobich StalnikowitzPresidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa CarrilloPresidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Titular

Dra. Mercedes Juan LópezPresidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jesús Eduardo Noyola BernalPresidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Dr. Francisco Bañuelos TéllezPresidente de la Asociación Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud

Asesor Permanente

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