gestion des risques: principes et méthodes d’analyse d ... · les outils d’analyse a...

12/11/08 Dr P.Roussel / INTS 1

Gestion des risques : Principes et méthodes d’analyse d’accidents thérapeutiques

6ème journée "Actualités et perspectives »Réseau d’Hémovigilance Aquitaine Limousin27/11/08

Dr P.RousselInstitut National de la Transfusion Sanguine


I. L’ancrage méthodologique et conceptuel

II. Les outils d’analyse a posteriori : exemple n°1

III. Les outils d’analyse a posteriori : exemple n°2

IV. Les outils d’analyse a posteriori : exemple n°3

V. La démarche a posteriori : synthèse

VI. De la gestion des risque a posteriori à la gestion a priori


I. L’ancrage méthodologique et conceptuelSituer les champs d’intervention en gestion des risques

EnvironnementEnvironnement

Etablissement

Approchesa posteriori / gestion des défaillances

et a priori / prévention des incidents

Etablissement

Approchesa posteriori / gestion des défaillances

et a priori / prévention des incidents

Risques professionnelsRisques professionnels

Cellule de veillePlan blanc (EPS)Cellule de veillePlan blanc (EPS)

Gestion de criseGestion de crise

Vigilances réglementairesVigilances réglementaires

Risques exceptionnels

(EPS)

Risques exceptionnels

(EPS)

Processus de prise en charge, fonctions support & de pilotage

Processus de prise en charge, fonctions support & de pilotage


I. L’ancrage méthodologique et conceptuel Les 5 étapes d’une démarche de gestion des risques

Résolution de problèmesBarrières de sécurité

Suivi par indicateurs, audits

. par un démarche organisée de résolution de problème

. par des actions agissant sur la détection précoce et/ou fréquence et/ou la gravité

. en améliorant le système de gestion des risques

Mettre en œuvre le plan d’actions correctives et préventives et son suivi5

Diagramme de FarmerMatrice multicritères

Hiérarchiser les risques identifiés (éclairer la prise de décision & programmer les actions à mener)

4

Fiche REX. en récapitulant le retour d’expérience (REX) effectué

Arbre des causesMéthode ALARM

. en recherchant les causes

. en organisant la remontée d’informations

Identifier les risques a posteriori (après survenue d’un évènement indésirable)3

. en anticipant les situations de crise potentielle

Audit . approche par comparaison à un référentiel

Analyse de processusAMDE / AMDEC

. approche par les processus (analyse, suivi par indicateurs)

Identifier les risques a priori (empêcher la réalisation du risque ou en réduire la gravité)2

Méthode projet (dont fiche projet)

. par l’organisation systématique des actions de prévention ou de gestion d’un évènement indésirable

. par l’organisation d’une démarche institutionnelle

Structurer une démarche collective1

Des outils à connaitre et utiliser


4. Réagir

Suivi des actions (dont indicateurs) Organisation des projets 1. Prévoir Plan d’actions Décider la mise en œuvre Priorisation des actions Choix du thème (critères) Informer 3. Evaluer 2. Mettre en oeuvre Choix de la méthode Approche par comparaison à un référentiel Identification du référentiel Approche par les processus Organiser les groupes Approche par les problèmes Former selon besoins Approche par les indicateurs & comparaison.

I. L’ancrage méthodologique et conceptuel Organisation générale d’une démarche Une démarche

conduite

par méthode projet


I. L’ancrage méthodologique et conceptuel Le système de défense en profondeur(J.Reason)

Management

Organisation, processus

ÉquipementProcédures

FormationEncadrement

Facteurs contributifsPrécurseurs psychologiques

Pratiques, prise de risque

Absence ou inadéquation des défenses

Défaillanceslatentes

Défaillancespatentes

Accident

Prévention de l’accident transfusionnel1. Vérification d ’identité lors de tout prélèvement2. Vérification d ’identité du patient lors du soin

3. Vérification concordance identité carte de GS et PSL4. Contrôle ultime du GS du patient


Décisions stratégiques

et processus d’organisation

Conditionsproductricesd’erreurs

Conditions productrices de violation

Erreurs

ViolationsAccident

Conditions latentes

Facteurs déclenchants

Actes à risques ou violations

Problèmes de soins

Facteurs influents sur la pratique clinique

Culture d’entreprise et d’organisation

Barrièresde défense

I. L’ancrage méthodologique et conceptuel Causes organisationnelles d’accidents (J.Reason)

À type de. suppression. récupération. atténuation


I. L’ancrage méthodologique et conceptuel Quels dysfonctionnements analyser ? (approche par la gravité)

Impact régional ou national

Effets majeurs (ex : pollution d’un cours d’eau)

10001 euros < dommages majeurs

Arrêt de service plus d’une semaine

. Pronostic vital engagé ou décès

. Invalidité > 80%

4

EI grave. Analyse sous 15 j

. Anonymisation

. Propositions

. Info ComGDR

. Info éventuelle en CME et/ouCHSCT

. +/- info ARH

Impact important (article dans un journal local)

Effets importants (ex : décharge sauvage)

6001 euros < dommages importants < 10000 euros ou arrêt de service 24 heures

. Séquelles graves

. A.Travail > 21 jours

. Inv. permanente

3

EI de gravité intermédiaire

. Analyse sous 30 j

(sentinelle)

. Mesures de prévention

Impact limité

Plainte d’un patient

Effets localisés (ex : rejet non contrôlé de liquides contaminés)

1001 euros < dommages modérés < 6000 euros

. Aggravation de l’état du patient ou ré-hospitalisation

. Nécessité d’interv. médicale ou chir.

. 3j < A.Travail < 10j

2

Impact faibleEffets faibles Franchise < dommages légers < 1000 euros

. Aggravation légère de l’état du patient avec séjour prolongé

. 3j < A.Travail < 10j

1

EI non grave. Archivage

. Alimentation du tableau de bord annuel

. Discussion trim.

Absence Pas d’effetDommages faibles < à la franchise assurance

. Inconfort

. A. Travail < 2 j

0

Devenir de l’information transmise

Impact médiatique

Environnement Biens Personnes / PatientGravité

Analyser les incidents de la chaine

transfusionnelle dits de grade 0 +++


I. L’ancrage méthodologique et conceptuelLa conduite de l’analyse d’un dysfonctionnement

❚ Faire l’enquête au bon moment, au mieux de façon collective❚ Collecter les faits objectifs précis sur la base du processus❚ Décomposer la situation dans ses divers éléments (tâches, personnes,

milieu, matériel, etc.)

❚ Rechercher en priorité les variations❚ Traiter les données par arbre des causes ou méthode ALARM❚ Repérer les barrières de sécurité manquantes ou violées❚ Identifier les propositions d’actions correctives et

préventives, puis les modalités de suivi des résultats❚ Définir le plan d’action avec les responsables concernés❚ Veiller à la restitution collective des résultats ❚ Garder la mémoire


II. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 1Une chute avec conséquences traitée par arbre des causes

. Mettre en œuvre une procédure d’achat

. Compléter la formation de l’acheteur

. Améliorer l’encadrement de la fonction achat

. Rappeler l’ensemble des matériels analogues

. Mettre en œuvre une maintenance préventive

. Analyser les modalités d’utilisation du système de notification des EI,

corriger si besoins puis communiquer auprès des instances et des services sur son utilité

. Absence de procédure d’achat formalisée

. Défaut de compétence de l’acheteur

. Défaut de communication interservices

. Défaut de supervision des achats

. Pas de démarche formalisée de définition de besoin avant achat

. Recherche du moindre coût

. Absence de notification concernant les évènements analogues précédents

. Pas de vérification à réception

. Pas de maintenance préventive

. Effondrement du fauteuil (par rupture d’axe)Chute de

patient âgée (porteur d’une prothèse de hanche) entrainant une ré-hospitalisation

Des pistes d’actions correctives

Causes d’ordre 4

(dites racines)

Causes d’ordre 3

Causes d’ordre 2

Causes d’ordre 1

(immédiates)

Conséquences

Sens de la démarche d’analyse


II. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 1Une chute avec conséquences traitée par méthode ALARM

. Prendre en compte le recrutement dans la définition des besoins avant achat

. Patient âgé, porteur d’une PTH7. Liés au patient

. Analyser les modalités d’utilisation du système de notification des EI,

corriger si besoins puis communiquer auprès des instances et des services sur son utilité

. Recrutement à dominante gériatrique

. Absence ou insuffisance de culture de signalement des situations dangereuses

. Sécurité et gestion des risques non perçues comme des objectifs importants

6. Liés au contexte institutionnel

. Mettre en œuvre une procédure d’achat

. Améliorer l’encadrement de la fonction achat

. Rappeler l’ensemble des matériels analogues

. Mettre en œuvre une maintenance préventive

Défaut de procédure d’achat avec :

. mauvaise évaluation des besoins

. défaut de coordination entre services soignants et techniques

. défaut de supervision des achats

Défaut de maintenance préventive

5. Liés à l’organisation

4. Liés à l’équipe

Equipement non adapté ou défectueux3. Liés à l’environnement et aux conditions de travail

. Compléter la formation de l’acheteur

Défaut de qualification de l’acheteur2. Liés au contexte individuel (personnel)

1. Liés aux tâches à accomplir

Facteurs identifiésTypologie des facteurs

Temps 3. Identification des éléments de

suivi

Temps 2. Identification des actions correctives et

préventives

Temps 1. Analyse de l’évènement indésirable grave ou intermédiaire


II. Les outils d’analyse a posteriori : la méthode ALARM

. Charge de travail importante

. Combinaison des compétences et des effectifs

. Engagement de l’administration et de l’encadrement

. Conditions de travail difficiles

. Fourniture ou équipement non disponible, inadapté ou défectueux

. Fourniture ou équipement mal utilisé

. Formation ou entraînement insuffisant du personnel

. Locaux inadaptés

3. Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail

. Insuffisance d’échange d’informations entre les professionnels et le patient et/ou sa famille

. Défaut de qualité de la relation avec le patient ou sa famille

. Mauvaise disposition physique et/ou mentale

. Défaut de connaissances théoriques des professionnels

. Défaut d’aptitude des professionnels

. Défaut de qualification des professionnels chargés du soin

2. Facteurs liés au contexte individuel (personnel)

. Protocoles absents, non adaptés ou inconnus

. Planification des tâches non adaptée

. Défaut d’accessibilité de l’information

. Difficulté dans le recherche d’information auprès d’un autre professionnel

. Disponibilité et pertinence des résultats d’examens complémentaires

. Soins ne relevant pas du champ d’expertise du service

1. Facteurs liés aux tâches à accomplir

Exemples de facteurs contributifs avec retentissement (via le CCECQA)Catégories de facteurs


II. Les outils d’analyse a posteriori : La méthode ALARM

. Etat de santé (complexité et gravité)

. Personnalité et facteurs sociaux

7. Facteurs liés au patient

. Ressources sanitaires insuffisantes ou défectueuses

. Absence de culture de signalement des situations dangereuses

. Contraintes financières au niveau de l’hôpital

. Sécurité et gestion des risques non perçues comme des objectifs importants

. Faiblesse des échanges ou des relations avec les autres établissements

6. Facteurs liés au contexte institutionnel

. Défaut de coordination entre les services

. Gestion du personnel inadéquate

. Défaut d’adaptation à une situation imprévue

. Changements récents d’organisation interne

. Mauvaise définition des responsabilités et des tâches

. Défaut de coordination dans le service

. Procédure de sortie du patient inadéquate

5. Facteurs liés à l’organisation

. Défaut de communication interne

. Collaboration insuffisante entre les soignants

. Supervision inadaptée des médecins et autres personnels

. Mauvaise composition de l’équipe

. Conflit ou mauvaise ambiance au sein de l’équipe

4. Facteurs liés à l’équipe

Exemples de facteurs contributifs avec retentissementCatégories de facteurs


III. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 2Une erreur de groupage sanguin traitée par arbre des causes

Non respect de la procédure

2ème bon rédigé par un IDE n’ayant pas prélevé

. Pas d’anticipation systématique des groupages sanguins

. Effectif réduit

Tentative pour gagner du temps

Prélèvement réalisé en 1 temps (au lieu de 2), par 1 seule IDE (au lieu de 2)

Circuit long pour accéder à l’imprimante des étiquettes à l’accueil

Délai entre prélèvement et mise à disposition des étiquettes

Organisation de nuit

(Effectif réduit pour une activité équivalente à celle de jour)

Tube prélevé laissé sans étiquette (parfois dans la poche de l’IDE)

Prélèvement réalisé sans contrôle d’identité de la patiente

Non respect de la procédure existante

. Etiquettes non utilisées de la patiente précédente non détruites

. Préparation de bon de demande de groupe à l’avance au nom de la patiente précédente

Inversion de patientes

Utilisation d’une planche d’étiquettes d’une autre patiente

Erreur de groupage sanguin sans conséquence pour la patiente

(par erreur d’étiquetage de tubes et de bons)

Causes d’ordre 3 (racines)

Causes d’ordre 2Causes d’ordre 1 (immédiate)

Évènement


III. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 2Une erreur de groupage sanguin traitée par arbre des causes

Non respect de la procédure

2ème bon rédigé par un IDE n’ayant pas prélevé

. Pas d’anticipation systématique des groupages sanguins

. Effectif réduit

Tentative pour gagner du temps

Prélèvement réalisé en 1 temps (au lieu de 2), par 1 seule IDE (au lieu de 2)

Circuit long pour accéder à l’imprimante des étiquettes à l’accueil

Délai entre prélèvement et mise à disposition des étiquettes

Organisation de nuit

(Effectif réduit pour une activité équivalente à celle de jour)

Tube prélevé laissé sans étiquette (parfois dans la poche de l’IDE)

Prélèvement réalisé sans contrôle d’identité de la patiente

1. Assurer la destruction de tout document périmé (S)2. Assurersystématiquement le contrôle de cohérence prescription/identité/étiquette au lit du malade (S)3. Assurer une cohérence effective de la charge de travail

(M)4. Avoir étiquettes disponibles au moment de l’étiquetage (M)

5. Respecter les procédures de sécurité en matière d’hémovigilance (M)6. Eviter les groupages en urgence

(M)

Non respect de la procédure existante

. Etiquettes non utilisées de la patiente précédente non détruites

. Préparation de bon de demande de groupe à l’avance au nom de la patiente précédente

Inversion de patientes

Utilisation d’une planche d’étiquettes d’une autre patiente

Erreur de groupage sanguin sans conséquence pour la patiente

(par erreur d’étiquetage de tubes et de bons)

Repérage des barrière de défense à mettre en œuvre

Causes d’ordre 3 (racines)

Causes d’ordre 2Causes d’ordre 1 (immédiate)

Évènement


Quelle est la chaîne des évènements ayant menée à l’EIG ?. Arbre des causes réalisé avec le soutien de la cellule Qualité-Gestion des risques

. Erreur d’étiquetage du prélèvement biologique favorisé par un presqu’accident considéré de niveau 4

1. Inversion de patients (utilisation d’étiquettes non détruites d’un patient précédent, préparation du bon de demande de groupage sanguin effectué à l’avance au nom du patient précédent)

2. Prélèvement réalisé en garde sans contrôle d’identité du patient (avec étiquetage effectué à distance du prélèvement)

3. Un prélèvement réalisé en un seul temps (au lieu de deux) et par une seule IDE (au lieu de deux) (recherche de gain de temps en effectif réduit, absence d’anticipation systématique des groupages sanguins nécessaires)

Quels étaient les facteurs de risque pour les patients ? Néant

Quel est l’évènement, le dommage et la conséquence ? Erreur de groupage sanguin sans conséquence pour le patient

Anamnèse de l’évènement

Impact irréversible sur la sécurité des personnes, des biens ou de l’établissementNiv. 4

Impact réversible sur la sécurité des personnes, des biens ou de l’établissementNiv. 3

Impact sur la performance de la mission (partiellement réalisée)Niv. 2

Impact sur la performance de la mission (retardée, solution dégradée, perte financière modérée)Niv. 1

Effet négligeable sur la réalisation de la missionNiv. 0Critères d’inclusion

EIG de gravité 2 à 4

B. Repérage du cas

Identifiant Secteur A. Identification du cas

III. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 2Une analyse complétée par une fiche « repérage + REX + propositions »

12/11/08 Dr P.Roussel / INTS 17Liées à un défaut dans la politique de l’établissement :C11

Liées à la gestion des ressources humaines :C10

XXXX

Liées à un défaut de culture qualité ou sécurité :C9-1 Non destruction des étiquettes non utilisées du patient

C9-2 Préparation du bon de demande de groupe à l’avance au nm du patient précédents

C9-3 Tube prélevé laissé sans étiquette (parfois dans la poche de l’IDE)

C9-3 Non respect de la procédure de sécurité

C9

X

Liées aux locaux, équipements, fournitures et produits de santé : étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue des évènements indésirables ?

C8-1 Circuit long pour accéder à l’imprimante des étiquettes à l’accueil

C8

XLiées à la composition des équipes de soins : adéquation en nombre et en compétences ?

C7-1 Effectif réduit la nuit pour une activité équivalente à celle de jour

C7

Liées à la communication entre professionnels, entre services, entre professionnels et patient ou son entourageC6

XXX

Liées à l’organisation des activités (Les responsabilités étaient-elles explicitement définies ?)

C5-1 Délai entre réalisation du prélèvement et mise à disposition des étiquettes

C5-2 Organisation de nuit en mode dégradé

C5-3 Tentative pour gagner du temps

C5

Causes profondes

Liées à la supervision : C4

XXX

Liées à une erreur humaine (Les personnes ont-elles faites ce qu’elles étaient supposées faire ? Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ?)

C3-1 Inversion de patients : utilisation d’une planche d’étiquettes d’un autre patient

C3-2 Préparation de bon de demande de groupe à l’avance au nom du patient précédent

C3-3 Deuxième bon rédigé par une autre IDE n’ayant pas elle-même prélevé

C3

XXX

Liées à une procédure de soins (intervention, acte de soins)C2-1 Prélèvement réalisé sans contrôle de l’identité du patient

C2-2 Prélèvement réalisé en un seul temps au lieu de deux

C2-3 et par une seule IDE au lieu de deux

C2

Liées à un produit de santéC1

NEVEVCauses immédiates

C. Causes retrouvées EV : évitable NE : non évitable

12/11/08 Dr P.Roussel / INTS 18G. Clôture du cas

Audit de dossier6

Audit de pratique / programme de formation (fiche de présence)5

Date de livraison avec le service informatique4

Contractualisation avec la DRH et la direction des soins infirmiers3

Audit de dossiers : Traçabilité du contrôle de cohérence2

Audit de dossiers : Vérification de l’absence d’étiquettes obsolètes1

Actions de consolidationBarrières (n°)

F. Indicateur de suivi des actions / Tout élément permettant de vérifier la mise en œuvre effective des actions décidées

. Anticiper les deux déterminations de groupe sanguin en amont (conduite à tenir à élaborer avec anesthésiste et EFS)

MEviter les groupages en urgence6

. Appliquer les procédures

. Sensibiliser et former le personnel

MRespecter les procédures de sécurité en matière d’hémovigilance

5

. Installer l’imprimante au plus près de la salle de soins à l’accueil des urgences

MDisposer des étiquettes au moment de l’étiquetage

4

. Revoir les effectifs de nuit ou l’organisation des tâchesMAssurer une cohérence effective de la charge de travail

3

. Procédure à élaborer et à appliquer aussi bien en urgence qu’en fonctionnement normal

SAssurer systématiquement le contrôle de cohérence « prescription / identité / étiquette » au lit du patient

2

. Détruire les étiquettes non utilisées à l’issue de la séquence de soins

. Epurer les dossiers à chaque ouverture si nécessaire

SAssurer la destruction de tout document périmé1

Actions de consolidationS/MBarrières (n°)

E. Propositions d’actions S : pour supprimer le risque M : pour Maîtriser les conséquences

Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées pour éviter le renouvèlement de l’évènement ?Tout étiquetage de tube de prélèvement pour biologie médicale doit être réalisé au lit du patient après contrôle de cohérence du trinôme « prescription / identité / étiquette »

D. Enseignements


IV. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 3Incident transfusionnel dit de grade 0 traité par analyse de processus

a. Intervention la veille sur patient B (ce jour en réa 2)

b. CGR commandés alors mais non utilisés (restés en ETS)

c. Vide complet non effectué en salle après intervention (quelques étiquettes du patient B restantes sur la paillasse)

a. Patient A entrant le samedi après trauma cervical

b. Indication chirurgicale de décompression (excès de poids, coronarien sous Plavix* et aspirine)

c. Intervention d’abord programmée le lundi, puis avancée au dimanche en raison d’un programme jugé chargé

d. Patient A vu par le médecin anesthésiste de garde de WE en neurochir. (bloc, chirurgiens et pathologie peu connus)

e. Préparation du patient conscient en réa 1 (sans pose du bracelet d’identification recommandé)

f. Sortie de réa 1 sans vérification de bracelet et sans dossier

g. Entrée au bloc (sans vérification de bracelet)

h. Demande du dossier manquant en réa 1

a. Début de l’intervention (avec feuille d’anesthésie nominative mais sans le dossier). Nom du patient A connu du médecin anesthésiste

b. 12h40 : Bradycardie et hémorr extériorisée. Dc de choc hémorr. (confondu avec choc spinal). Gaz du sang (Hbà 11,4g/l)

c. Décision de transfusion

d. Demande de CGR rédigée par l’IADE (qui ne connait pas le nom du patient A). Se sert des étiquettes B

e. Demande des étiquettes supplémentaires b au coursier de garde pour compléter la commande

Du bloc à la réaf. Le coursier s’adresse en réa 1 (avec le nom de B). Est adressé en réa 2

g. L’IDE de réa 2 lui donne des étiquettes B (alors que le patient B est présent dans le box)

h. Le coursier dépose les étiquettes au bloc sans faire part du trajet effectué

a. L’IADE signe (comme à l’habitude) la prescription (médicale) de CGR

b. La commande part vers l’ETS avec des étiquettes B

c. L’ETS délivre les CGR (en attente depuis la veille) qui arrivent au bloc

d. Aggravation de l’état du patient (Dc d’hémorragie considérée comme urgence vitale)

e. Constat de discordance d’identité par l’IADE et le médecin anesthésiste (pas d’appel vers l’ETS pour signaler la discordance contrairement au guide de BP validé et diffusé)

f. Réalisation d’une épreuve de compatibilité (pas de différence en raison d’un GS O chez les patients A et B)

a. 12h57 : Transfusion effectuée. La patient A s’améliore rapidement avant la fin du passage des 2 CGR (signant l’erreur diagnostique)

1. La veille au bloc2. De la réa au bloc3. Au bloc4. La transfusion5. Une fin heureuse

Des barrières de défense défaillantes


. Préparation de la salle d’opération : absence de « vide » effectué après intervention (malgré l’existence d’une procédure spécifique)

. Préparation au sein du service avant intervention : non respect des règles de prévention d’erreur d’identité (bracelet, vérification en sortie de réa)

. Concernant le brancardier : patient transféré vers le bloc sans dossier

. Entrée au bloc : absence de contrôle d’identité

. Concernant le médecin anesthésiste :

moindre connaissance de la pathologie liée au contexte de garde

intervention démarrée sans le dossier patient en l’absence de véritable urgence

signature de la prescription laissée à l’IADE (validation d’un document critique)

absence d’alerte de l’ETS en contexte de discordance d’identité malgré la procédure diffusée

. Concernant l’IDE de réa 2 : remise d’étiquettes relatives à un présent dans le box de soins

. Concernant le coursier : (rabroué quelques jours plus tôt au sein du bloc)

dépôt d’étiquettes au bloc sans rapporter les modalités de son étrange parcours

. Concernant l’IADE :

absence de vérification de l’identité du patient en début de prise en charge

signature de la prescription médicale

Absence d’alerte de l’ETS en contexte de discordance d’identité malgré la procédure diffusée

2. Facteurs liés au contexte individuel (personnel)

. Reprogrammation de l’intervention le dimanche en contexte de non-urgence et de modalités dégradées du travail en garde

. Signature habituelle par les IADE des prescriptions médicales de PSL (avec l’accord des médecins concernés)

1. Facteurs liés aux tâches à accomplir

Facteurs contributifs identifiés avec retentissementCatégories de facteurs

IV. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 3Des données ordonnées selon la méthode ALARM


. Etat de santé : excès pondéral, insuffisance coronarienne (traitée Plavix* et aspirine)7. Facteurs liés au patient

. Modalités d’organisation de la garde anesthésique dans ses aspects quantitatifs (manque d’anesthésistes?) et qualitatifs (formation à la connaissance des blocs et pathologies concernés par les gardes hors pratique habituelle)

. Absence de démarche coordonnée en matière d’identitovigilance

6. Facteurs liés au contexte institutionnel

. Décision de report d’intervention du lundi vers le dimanche (quelle concertation préalable ?)

. Moindres ressources en garde (fonctionnement dégradé)

. Moindre connaissance interpersonnelle des professionnels présents

. Absence de contrôle d’identité en entrée au bloc

5. Facteurs liés à l’organisation

. Défaut de communication interne entre médecin anesthésiste et IADE quant à l’identité du patient A

. Composition inhabituelle de l’équipe de garde (en partie différente de l’équipe de jour du fait de l’anesthésiste travaillant habituellement en bloc ORL)

. Pas de coursier spécifique de bloc en weekend et la nuit

4. Facteurs liés à l’équipe

. Equipe de garde en partie différente des équipes de jour

. Pas de coursier spécifique de bloc en weekend et la nuit

. Absence de démarche collective organisée de gestion des risques (a priori et a posteriori)

3. Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail

Facteurs contributifs identifiés avec retentissementCatégories de facteurs

IV. Les outils d’analyse a posteriori : Exemple n° 3Des données ordonnées selon la méthode ALARM


V. La démarche a posteriori : synthèse Les enjeux à l’analyse collective d’un dysfonctionnement

❚ enjeu diagnostique❙ Par la mise en évidence des causes réelles d’une défaillance (causes racines) (choix stratégiques contradictoires, défauts concernant l’organisation, la communication, la

formation, l’évaluation, l’information, l’encadrement du personnel, etc.)

❚ enjeu de détection des risques❙ L’identification des situations dangereuses, latentes et patentes ❙ Au sein de l’organisation ou des pratiques individuelles

❚ enjeu curatif❙ Le traitement des causes ayant provoqué l’accident, dans la mesure où elles peuvent

participer à la survenue d’autres accidents ❙ La mise en place les « barrières de défense »

❚ enjeu pédagogique❙ L’échange d’informations❙ La participation concrète de chacun à l’analyse❙ La prise de conscience partagée de la multi-causalité et du déterminisme de l’accident❙ La déculpabilisation par l’approche systémique

❚ enjeu humain❙ Prévenir le recherche du bouc émissaire ❙ Aider la seconde victime


V. La démarche a posteriori : synthèse La démarche d’identification des risques a posteriori

❚ Le système de notification des évènements indésirables. Deux types 1. ciblé en vigilance réglementaire, 2. global et institutionnel

. Aspects stratégiques démarche institutionnelle volontariste précisant le sens

le principe de non sanction dès lors qu’un évènement indésirable est notifié et qu’un professionnel peut être éventuellement impliqué,

dégageant les ressources nécessairesassurant le suivi périodique du système

. Aspects culturelsdéveloppement de la pratique de la notification, déculpabilisation dans l’analyse des notifications, retour d’expérience pour la pratique individuelle et collective


V. La démarche a posteriori : synthèse La démarche d’identification des risques a posteriori

❚ Le système de notification des évènements indésirables. Aspects techniques

précisant les outils de la notification, les méthodes d’analyse a posteriori ou a prioriles modalités de restitution aux professionnels

. Aspects structurelsprécisant l’organisation

l’utilisation des ressources affectées

❚ Prise en compte des évènements notifiésapproche par la gravité

la fréquence


V. La démarche a posteriori : synthèse La résolution des problèmes posés

❚ Une résolution des problèmes codifiée (PAQ ANDEM 95-96)❙ Étape n°1 : Identifier le processus concerné❙ Etape n°2 : Décrire le processus

Description ciblée, étude de pertinence, identification des dysfonctionnements, origine des dysfonctionnements

❙ Etape n°3 : Concevoir le processus nouveauDéfinition des critères de qualité, choix des priorités, définition du processus nouveau et des barrières de défense, test, validation, définition des indicateurs de suivi

❙ Etape n°4 : Mettre en œuvre le processus nouveauDocumentation, information, formation, accompagnement

❙ Etape n°5 : Evaluer les résultats (méthodes et outils)

❙ Etape n°6 : Assurer la pérennisation du nouveau processusRevue périodique du système, formation des nouveaux entrants, communication sur la démarche


1. La méthodologie de l ’ACQ est transposable au système de santé

2. La constitution d ’un groupe pluri professionnel est un support majeur pour le changement des mentalités

3. L’intégration progressive de la démarche d ’amélioration dans l’institution se fait grâce à la conduite de projets transversaux démonstratifs

4. Une bonne gestion de projet est un soutien fort à la motivation des personnes impliquées dans un projet

5. La mesure se généralise si chaque professionnel l ’intègre peu à peu dans ses activités

6. C ’est par la pratique que les professionnels se forment aux concepts et outils de l ’ACQ

7. L ’investissement associé à une démarche d ’ACQ ne doit pas être sous-estimé

8. La qualité des aspects non médicaux d ’une prise en charge est importante pour les patients

9. L ’implication des médecins est fondamentale pour la crédibilité de la démarche d ’ACQ

10. La cohérence ainsi que la continuité des messages autour de la qualité sont gages de la pérennité

11. Seul un engagement fort et continu des responsables de projet permettra d ’impulser le changement

12. La motivation réelle et sincère des professionnels à s ’améliorer doit être soutenue et accompagnée

V. La démarche a posteriori : synthèse La résolution des problèmes posésANAES. Evaluation d ’un programme d ’amélioration de la qualité. Les enseignements de 60 projets dans les établissements de santé français. 1999


V. La démarche a posteriori : synthèse Former les professionnels à la gestion des risques

❚ Aller vers des « systèmes sûrs » (enquête SFAR/INSERM)

. des activités très « normées »

. une culture d’acteurs équivalents

. des techniques de récupération d’erreurs

. une analyse systématique et non culpabilisante des erreurs

❚ Former les professionnels à la gestion des risques. des formations – action intra établissements

. un continuum avec les démarches de retour d’expérience effectuées ultérieurement


VI. De la gestion des risques a posteriori à la gestion a priori

Modes dedéfaillance

Effets Causes de défaillance Mesures préventives

Le culot deglobules rougesn’arrive pasdans les délais

Retard dansl’acheminementdes culots

. Pas de coursier disponible

. Adresse du destinataireerronée. Lieux non connus ducoursier. Arrêt du coursier pendantle trajet, etc.

. Vérifier l’adresse du servicedestinataire. S assurer que le coursierconnaît bien l’endroit. Indiquer au coursier le tempsmaximal de déplacement, etc.

Le culot deglobules rougesarrive lysé

Détériorationdu culot

. Temps de transport troplong. Température trop élevée,etc .

. Utiliser un conditionnementapproprié

Le culot deglobules rougesarrive congelé

Culot nonutilisable

Température trop basse . Utiliser un conditionnementapproprié

Etc. Etc. Etc. Etc.


VI. De la gestion des risques a posteriori à la gestion a prioriUn exemple en achat public

Études

Achats

Fournisseur

Juridique Qualité

Contrôlefinancier ÉtudesÉtudes

AchatsAchatsQualitéQualité

JuridiqueJuridiqueContrôlefinancierContrôlefinancier

FournisseurFournisseur


VI. De la gestion des risques a posteriori à la gestion a prioriAnalyse des modes de défaillance et de leur effets (AMDE / AMDEC)

Fréquence du recours excessif aux options (notamment dans en matériels biomédicaux)

Sur-qualité de la réponse (investissement et coûts de fonctionnement excessifs)

Cahier des charges surdimensionné

.Normes

.Documents type

.Recommandations

.Guides de BP

.REX des marchés précédents

.Evolution des activités

Traduire les besoins en spécifications techniques (cahier des charges ou programme)

Dir.AO

2.2

Développer une veille technologique pour connaitre l’offre réelle du marché

. non intentionnel

La qualité supposé d’un fournisseur exclusif ou non

. intentionnel

Entrave à la concurrence avec recours éventuel de fournisseurs potentiels

Cahier des charges orienté vers un fournisseur particulier

Cahier des charges imprécis

Recours à expertises externes ciblées pour les achats stratégiques importants et/ou complexes avec transfert de compétences vers l’acheteur

Avant incidentPar benchmarkingvalidation collective,

constat de retard sur

la programmation

(quand elle existe et

fait l'objet d'un suivi)

Après incident. Difficultés

d’exécution des

prestations (retard)

. Plaintes d’utilisateurs

. Litige avec

prestataire(s) pouvant

déboucher sur un

contentieux

. Coût de

fonctionnement

excessif

.Absence d’analyse précise du besoin

.Esprit de routine

.Compétence insuffisance du rédacteur

.Incertitude de l’utilisateur

.Délais insuffisants

Sous-qualité de la réponse (inadaptée ou insuffisante) mise en évidence lors de la mise en service (avec pannes, mécontentement, surcoûts de fonctionnement)

Cahier des charges incomplet

Actions de prévention

Mode(s) de détection et d’alerte avant

voire après incident

Cause(s) possible(s) des défaillances

Effet(s) des défaillances potentielles

Mode(s) de défaillance

Avec quoiQuoi Qui N°

(i)(h)(g)(f)(e)(d)(c)(b)(a)

Temps 2 : analyse des modes de défaillance et de leurs effetsTemps 1 : Description du processus

Les éléments du plan d’action