Gli outcome sensibili all’assistenza infermieristica in

medicina: risultati preliminari di uno studio multicentrico

Castelfranco Veneto, 15 marzo 2013

Paolo Zanella – APSS Trento

Nurse to patient ratio e nursing sensitive outcomes

in hospitals with high patient-to-nurse ratios, patients experience higher risk-adjusted 30-day mortality and failure-to-rescue rates

Aiken et al., 2002

staffing of RNs below target levels was associated with increased mortality, wich reinforces the need to match staffing with patients’ needs for nursing care Needleman et al., 2011

a higher proportion of hours of nursing care provided by RNs and a greater number of hours of care by RNs per day are associated with better care for hospitalized patients

Needleman et al., 2002

Lesioni da decubito Cadute Infezioni devices (fliebiti e IVU) Confusione mentale Infezioni (polmoniti/sepsi) Mancato riconoscimento del deterioramento Sposizionamento devices Estubazioni accidentali Scompenso comorbidità Malnutrizione Disidratazione TVP (Cho et al. 2005)

Autonomia ADL Soddisfazione paz/fam Self-care terapeutico Confort

(Irvine, 2004)

Mortalità Durata della degenza

Riammissioni ospedaliere Istituzionalizzazioni

Esiti sensibili all’assistenza

Obiettivi dello studio

Obtv primario:

esplorare gli esiti sui pazienti di diverse quantità di assistenza (minuti/pz/die) e di diverse composizioni dei team assistenziali (skill mix)

Obtv secondari:

descrivere l’offerta e la composizione dei team assistenziali delle medicine degli ospedali del centro-nord Italia

descrivere l’occorrenza di esiti negativi e positivi nei pazienti ricoverati nelle medicine

descrivere l’occorrenza delle missed nursing care, la tipologia di attività omesse e I fattori ritenuti determinanti

Framework dello studio

PROCESSO ASSISTENZIALE

dose assistenziale

skill mix

ESITI NEGATIVI

ESITI POSITIVI

• mortalità

• durata degenza

• riammissione a 30 giorni

• autonomia ADL • soddisfazione

• lesioni da decubito • cadute • IPA e flebiti • confusione/agitazione

VARIABILE INDIPENDENTE

VARIABILE DIPENDENTE

caratteristiche dello staff

CARATTERISTICHE DEL REPARTO

Aziende coinvolte nel progetto

1. Azienda Provinciale Servizi Sanitari di Trento (2 medicine)

2. Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

3. Azienda ULLS 9 Treviso

4. Azienda ULSS 6 Vicenza (2 medicine)

5. Azienda ULSS 16 Padova

6. Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero di Brescia

7. Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bologna

8. Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine

9. Azienda per i Servizi Sanitari 2 Isontina Gorizia

10. Azienda per i Servizi Sanitari 4 Medio Friuli

Protocollo network

Comitato Etico 1. INDAGINE TRASVERSALE

Intervista coordinatori su dati di

struttura/modello organizzativo

Formazione rilevatori

2. STUDIO OSSERVAZIONALE PROSPETTICO

Valutazione quotidiana di:

- Pazienti (esiti e giornate a rischio)

- Dose assistenziale

3. QUESTIONARIO INFERMIERI E OSS

Valutazione:

- Soddisfazione

- Intention to leave

- Cure perse

Tappe dello studio

Caratteristiche degli Ospedali

Ospedali N ° tot

posti letto

N° Letti in reparti di

Osservazione

N° Letti in UO mediche sub-

intensive

N° Letti tot in UO di

Medicina

N° Letti in UO di Medicina

(%)

1 182 6 - 52 28.6

2 206 4 - 61 29.6

3 334 7 - 60 18.0

4 338 4 - 42 12.4

5 354 14 10 31 8.8

6 645 - - 106 16.4

7 800 12 - 49 6.1

8 801 8 - 90 11.3

9 1000 18 12 199 19.9

10 1100 - 35 88 8.0

11 1758 10 - 357 20.3

Unità di Medicina: caratteristiche

UO N° posti letto Tasso di occupazione

posti letto (%)

Pazienti ammessi 24/24 ore

1 52 98.0 +

2 61 97.0 +

3 26 85.2 +

4 42 93.5 +

5 31 105.0 +

6 40 102.4 +

7 25 96.0 +

8 37 98.0 +

9 30 92.0 +

10 39 96.0 12/24

11 44 90.0 +

12 32 107.0 12/24

Studio EsaMed

Unità di Medicina: strategie di adattamento

UO

Sovrannumero pazienti Understaffing: garantire ferie estive

Letti aggiuntivi Appoggi in altre

UO Chiusura UO Riduzione posti letto

1 +

2 +

3 +2 + +

4 93.5% -10

5 +5 +

6 +4 + -7

7 +3

8 +2 -10

9 92%

10 +4 +

11 +16 -10

12 +9 10

Rapporto infermiere/paziente

UO mattino pomeriggio notte

1 1: 13.0 1: 13.0 1: 26.0

2 1: 7.6 1: 12.2 1: 30.5

3 1: 6.5 1: 13.0 1: 17.3

4 1. 8.4 1: 14.0 1: 21.0

5 1: 7.7 1: 10.3 1: 15.5

6 1: 5.0 1: 10.0 1: 13.3

7 1: 5.0 1: 8.3 1: 12.5

8 1: 7.4 1: 12.3 1: 12.3

9 1: 7.5 1: 7.5 1: 15.0

10 1: 7.8 1: 9.7 1: 19.5

11 1: 8.8 1: 14.6 1: 22.0

12 1: 8.0 1: 10.6 1: 16.0

11

92,6

124,2 133,4

145,2

126,0

103,3 111,7

144,2

112,1

136,7

169,1 154,8

40,7

48,8 43,3

38,8 60,5 107,2

101,7

88,3

121,4

98,4

76,0 109,0

0

50

100

150

200

250

300

W C F K N B X D H G Z A

MIN

UTI

ER

OG

ATI

UNITA' OPERATIVE OSS

INFERMIERI

Dose assistenziale giornaliera media per paziente

112,1 103,3 111,7

136,7 154,8 144,2

126,0 169,1 92,6 124,2 133,4

145,2

121,4 107,2 101,7

98,4 109,0 88,3

60,5 76,0 40,7 48,8 43,3

38,8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

H B X G A D N Z W C F K

PER

CEN

TUA

LE A

SSIS

TEN

ZA E

RO

GA

TA

UNITA' OPERATIVE OSS

INFERMIERI

Skill mix

Campionamento

Durata: dal 2/11/2011 al 14/4/2012

Rilevatori: 24

Pz ricoverati 2082

Pz reclutati 1466 (70%)

Pz esclusi 616 (30%)

Altro 19.5%

In altra U.O. 18.3%

Da altra U.O. 24.5%

Nega consenso 37.7%

per 15966 giornate di degenza

Caratteristiche del campione (1466)

Variabile N (%)

Sesso Femmine 745 (50.9%)

Età 73.5±15.2 (range 15-106)

≤55 anni 175 (11.9%)

56-64 anni 157 (10.7%)

65-79 569 (38.8%)

≥ 80 555 (37.8%)

Provenienza

Domicilio 1348 (94%)

Casa di riposo 51(3.6%)

RSA 35 (2.4%)

Con chi vive

Con coniuge 445 (30.6%)

Con famiglia 516 (35.5%)

Solo con supporto famiglia 205 (14.1%)

Solo con supporto amici 25 (1.7%)

Solo 86 (5.9%)

Assistenza domiciliare 175 (12.1%)

Caratteristiche del campione (1466)

Variabile N (%)

Punteggio BRASS (rischio dimissione difficile)

Rischio basso (0-10)

719 (49.1%)

Rischio medio (11-20)

449 (30.7%)

Rischio alto (21-40)

296 (20.2%)

Tipologia ricovero

Ordinario 139 (9.6%)

Urgente 1303 (90.4%)

Durata degenza Media (±DS) 11.08 ±7.5

N (%)

Comorbidità Media (±DS) 2.16± 1.3 (range 0-7)

Farmaci assunti

Meno di tre 332 (23%)

Tre -cinque 440 (31.1%)

Più di cinque 665 (46%)

Accessi PS e ricoveri ultimi 3 mesi

Nessun ricovero 904 (62.9%)

1 ricovero 368 (25.6%)

2 ricoveri 121 (8.4%)

> 2 ricoveri 45 (3.1%)

Caratteristiche del campione (1466)

Punteggio Barthel N (%) Grado di dipendenza

0-25 504 (34.7%) Totale dipendenza

30-50 240 (16.5%) Severa dipendenza

55-75 193 (13.3%) Modesta dipendenza

80-100 514 (35.4%) Minima dipendenza (autonomia)

Media dei punteggi di Barthel Index: 51.6±37.9

Esiti: dipendenza funzionale

Evoluzione ADL durante la degenza

0

100

200

300

400

500

600

19.3%

39.9% 40.8%ADL Peggiorate

ADL Invariate

ADL Migliorate

Peggioramento ADL da un minimo del 9.2% ad un massimo del 28.3% (p = 0.00)

Calcolata su 1462 pazienti totali

Esiti: prevalenza lesioni da decubito

0

200

400

600

800

1000

1200

80.3%

13.4%2.7% 3.6%

Nessuna

1 lesione

2 lesioni

> 2 lesioni

Da una prevalenza minima del 7.9% ad una massima del 38.9% di pazienti con almeno una lesione da decubito

Calcolata su 1462 pazienti totali

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

14%

86% Pazien conalmeno1episodiodiconfusione

Pazien chenonhannopresentatoepisodidiconfusione

Esiti: episodi di confusione Calcolata su 1461 pazienti totali

204 pazienti hanno avuto almeno 1 episodio di confusione (mediamente 4/ciascuno)

0

50

100

150

200

250

300

350

34.1%

24.7%

41.2%Mattina

Pomeriggio

Notte

Distribuzione episodi di confusione nelle 24 ore Percentuali calcolate su 811 episodi di confusione totali

Da una prevalenza minima del 1.7% ad una massima del 21.4% episodi di confusione

333 turni

201 turni

277 turni

Esiti: cadute

0

5

10

15

22.3%

33.3%

44.4% Mattina

Pomeriggio

Notte

Prevalenza minima 0.07% ad una massima 0.3% di pazienti caduti Media di circa 2 cadute/1000 giornate di degenza osservate

36 episodi in 33 pazienti caduti (2.2% dei 1462) , di cui 10 (30.3%) con esiti

Esiti: soddisfazione dell’assistenza ricevuta

Pazienti 822 (56.2%)

Caregiver 215 (14.7%)

Entrambi (pazienti + caregiver) 25 (1.7%)

Non rilevabili 400 (27.4%)

Soddisfazione dell’assistenza infermieristica (range 11-44)

Media 36 [IC95% 35.7 – 36.4]

Soddisfazione dell’assistenza di base (range 5-20)

Media 15.1 [IC95% 14.8 – 15.4]

Presenza del caregiver per assistenza nelle 24 ore

0

500

1000

1500

2000

2500

45.1% 40.3%

14.6%

Mattino

Pomeriggio

Notte

5529 turni era presente il caregiver (sui 47898, 11.5% dei turni )

Dimissione a trenta giorni

Studio EsaMed

Pz reclutati 1466 (100%)

Decesso 100 (6.8%)

Domicilio 933 (63.7%)

Domicilio protetta 116 (7.9%)

Altra U.O. 168 (11.5%)

U.O. intensive 31 (2.1%)

Lungodegenza 59 (4%)

Istituzionalizzazione 31 (2.1%)

Hospice 6 (0.4%)

128

22

1

16

9

6

Riammessi 182 (12.4%)

Deceduti

109 (7.5%)

di cui 13 durante riammissione

work in progress…

come si muore in medicina?

la scala di BRASS è uno stumento valido nel predire il rischio di dimissione difficile?

quali sono le principali cure mancate e quali le motivazioni? come si correlano con gli esiti?

l’intention to leave

come evolvono le ADL e le lesioni da decubito durante il ricovero?

quale grado di invasività è presente nelle medicine?

gli esiti sensibili all’assistenza si correlano in qualche modo correlare alla dose assistenziale e allo skill mix?