go clase 12 vigilancia antenatal dr fuster

UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULEESCUELA DE MEDICINADocente:Dr. Marco Antonio Fuster AlarcónAgosto 2008

TECNICAS DE VIGILANCIA ANTENATAL

Embarazo múltiple Síndrome hipertensivo del embarazo Diabetes gestacional o pregestacional tipo II Embarazo de post-término Embarazo múltiple Disminución de movimientos fetales (MF) Oligo o polihidroamnios Restricción del crecimiento intrauterino

Técnicas de vigilancia antenatal (TVA)

Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF) Registro basal no estresante (RBNE) Registro estresante (RE) Perfil biofísico (PBF) Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)

M onitoreo materno de movimientos fetales (M M M F)

Técnica: Existen varias técnicas descritas. La manera más sencilla es que la madre cuente hasta 10 MF, para ello debiera tardar hasta dos horas en condiciones normales. También es aceptable la sola percepción subjetiva materna de una disminución en la

actividad fetal.La madre debe ser instruida en que es un aporte en mejorar los resultados de las otras técnicas de

vigilancia antenatal. Por lo tanto ante la consulta materna por disminución de la activad del contexto de un feto de riesgo se debe seguir con la realización de a lo menos un RBNE.

Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF)

Evidencia : La evidencia que respalda la utilización de esta TVA es débil. Su correlación con una disminución en la mortalidad perinatal con su utilización como técnica única no es significativa.

Indicación: Considerando su implicidad se recomienda la MMF a toda embarazada independiente de su riesgo y después de las 28 semanas.

Registro basal no estresante (RBNE)

Técnica:La madre en decúbito lateral izquierdo se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal con un transductor

externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinamómetro.

El trazado es realizado por 20 minutos


Evidencia:Los embarazos de riesgo controlados semanalmente

con RBNE tienen una posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente semana al examen, si este ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la situación de un RBNE-NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita de la realización de otro TVA previo a la decisión de la interrupción del embarazo, especialmente previo a las 34 semanas.


Interpretación:

Resultados:RBNE reactivo (R), se considera normal, y consiste en la

ocurrencia de dos o más períodos de aceleración sobre la línea basal de más de 15 latidos segundos. Los movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como reactivo.

RBNE no reactivo (NR), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro.

La situación de un RBNE-NR solamente, no debe llevar a la decisión de interrumpir el embarazo. Solo es un signo de alerta para proseguir con otros TVA.

Una situación evidentemente diferente es la constatación de periodos de bradicardia durante el registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de compromiso fetal. Esta situación en el prematuro se debe evaluar caso a caso, requiriendo una evaluación ultrasonográfica del líquido amniótico y eventualmente un estudio Doppler umbilical, previo a la interrupción. Esta situación en embarazo > 35 semanas debe ser seguida de la interrupción del embarazo.


Indicación:Embarazos de riesgo ya descritos, y mayores de 28

semanas (previo a esta edad gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta)

Registro estresante (RE)

Técnica: El registro de LCF y actividad uterina, se registra igual que para el RBNE. Se debe analizar un

trazado que tenga a lo menos 3 contracciones uterinas de al menos 40 segundos de duración, en 10 minutos. Estas condiciones pueden ser obtenidas espontáneamente o por estimulación del pezón u oxitocina intravenosa.

La estimulación del pezón se realiza instruyendo a la paciente que frote suavemente un pezón, a través de su ropa, por 2 minutos o hasta que comience la actividad uterina. Repetir a los 5 minutos si no

existe resultado, por un par de veces.El uso de oxitocina debe ser en dosis bajas: 0.5-1mU/min y se debe aumentar cada 20 minutos hasta

obtener el patrón adecuado.


Evidencia:Aunque su taza de falsos positivos sigue siendo alta

(30%, la situación de un examen positivo debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo, si no se dispone de otra TVA como el PBF o DU que permitan una conducta expectante.


Interpretación: • RE Negativo: Sin desaceleraciones.• RE Positivo: Desaceleraciones tardías en más del 50% de

las contracciones, aún si la frecuencia es menor de 3 en 10 min.

• RE Sospechoso: Desaceleraciones tardías ocasionales o desaceleraciones variables.

• RE Insatisfactorio: Menos de tres contracciones en 10 min., o mala calidad del trazado.

• RE también no interpretable es aquel con hiperestimulación (actividad uterina más frecuente que 1 contracción cada 2 min., o más de 90 seg. de duración)


Indicación:Las ya descritas, sobre todo en la situación de

ausencia del recurso ultrasonográfico.Contraindicaciones: RPM-P; Cicatriz de cesárea corporal o clásica; Placenta previa; metrorragia.

Perfil biofísico (PBF)

Técnica: • Consiste de el RBNE más cuatro característica

ultrasonográficas (2 puntos por cada característica normal o “0”si es anormal) RBNE-R

• Movimientos respiratorios fetales (MR): 1 o más episodios de MR fetales, rítmicos, de 30 segundos o más de 30 minutos de examen.

• Movimientos fetales (MF: 3 o más MF de miembros o corporales en 30 minutos

• Tono fetal (TF): 1 o más episodios de extensión activa y retorno a la situación de flexión de miembros o tronco

• Líquido amniótico: 1 bolsillo que mida a lo menos 2 cm. En 2 planos perpendiculares entre sí.


Evidencia:Existe una clara correlación inversa entre el

deterioro del PBF y el aumento de la mortalidad perinatal. La taza de falsos positivos dependiendo del score observado es de 75% para un resultado de seis, a menos de un 20 % para un resultado de cero. La taza de falsos negativos es de aproximadamente 0.7/1.000rnv.


Interpretación:

10 Normal, bajo riesgo de hipoxia crónica. Repetir semanalmente si persiste el riesgo.

8 Normal, bajo riesgo de hipoxia crónica. Repetir semanalmente, reconsiderar situación si presencia de oligoamnios (interrupción si embarazo de término)

6 Sospecha de hipoxia crónica. Repetir en 6 horas, considerar interrupción si persiste en seis y embarazo > 36 semanas o asociación con oligoamnios.

4 Sospecha de asfixia crónica. Interrupción si > 36 semanas, si < 36 semanas y madurez pulmonar, repetir en 24 horas e interrumpir si persiste

0-2 Fuerte sospecha de hipoxia crónica. Reevaluar en 2 horas (c/registro de LCF), interrumpir si persiste y existe chance de sobrevida extrauterina.


Indicación:

Pacientes con condiciones de riesgo. Puede comenzar su utilización desde las 26 semanas.

ULTRASONIDO DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL (DU)

Introducción:La experiencia reportada sugiere el uso de la

tecnología Doppler en cuatro grandes áreas de la medicina materno fetal:

Comprensión del sistema hemodinámico fetal Evaluación de drogas vasoactivas Predicción de enfermedades asociadas a insuficiencia

placentaria: RCIU, SHE, Parto Prematuro Vigilancia antenatal.

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