governo do estado do tocantins - … · obs: drogas adrenérgicas causam leucocitose. osinofilia...

GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS HIP- HOSPITAL INFANTIL DE PALMAS

eeea

Elaborado por Paula Cristina Cardoso Residente de pediatria e colaboradores

Verificado por Larissa Nascimento Marques

Aprovado por Lorena Lucena Raquel Baldaçara

Data da elaboração: 01/12/2015

Data da revisão: 26/02/2015

PROTOCOLO DE TRATAMENTO ASMA

1 OBJETIVO

Oferecer à equipe multiprofissional um roteiro básico clínico, laboratorial e terapêutico para o atendimento das crianças que buscam o HIP com crise de asma aguda.

2 RESPONSABILIDADE

Equipe multiprofissional: Equipe médica - indicar e realizar diagnóstico, tratamento e alta do paciente; Equipe de enfermagem - preparar e realizar administração de medicamentos, acesso venoso, monitorização de sinais vitais e outros cuidados gerais; Equipe laboratorial e imagem - Realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e controle; Equipe de Farmácia - Prover medicações específicas e necessárias. 3 DEFINIÇÃO:

Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por obstrução das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Em indivíduos suscetíveis, essa inflamação causa episódios recorrentes de sibilância, dispneia e tosse. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

4 FATORES PRECIPITANTES DAS CRISES:

Fatores desencadeantes: • Alérgenos ambientais (ácaros, fungos, pólen, barata, epitélio de cães e gatos) • Esforço físico (exercício, choro, riso) • Irritantes (fumaça de cigarro, poluição) • Drogas (AAS, AINEs, betabloqueadores) • Mudanças bruscas de temperatura • Infecção respiratória viral: 85%

5 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da asma é essencialmente clínico e baseia-se em 3 pilares:

1) Os dados clínicos obtidos pela anamnese/exame físico 2) A identificação da sensibilidade alérgica 3) Parâmetros de função pulmonar em crianças maiores.


eeea






5.1 Anamnese:

São indicativos de asma um ou mais dos seguintes sintomas: 1. Dispneia 2. Tosse crônica 3. Sibilância (chiado no peito) 4. Aperto no peito ou desconforto torácico particularmente à noite ou nas primeiras horas da

manhã, em crianças maiores de 2 anos 5. Sintomas que surgem ou pioram na presença de fatores desencadeantes (gatilhos) 6. Os sintomas são episódicos e há melhora espontânea ou com o uso de medicações

específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteroidais).

5.2 Exame físico: Assim como os sintomas clínicos, o exame físico também pode apresentar as mais variadas formas, inclusive estar normal. O sibilo é o achado mais comum na ausculta pulmonar, porém pacientes com asma podem apresentar ausculta normal apesar da diminuição do fluxo expiratório. O grau de correlação entre sibilos e obstrução é modesto, havendo grande variabilidade. Sibilos intensos e prolongados, audíveis nas duas fases da respiração, associam-se a um maior grau de obstrução. É importante a observação de que a obstrução grave ao fluxo aéreo pode estar presente, sem sibilos (tórax silencioso da asma = gravidade). Nestes casos, outros sinais de obstrução grave estarão presentes e a melhora da obstrução poderá resultar em surgimento de sibilos ao exame físico.

5.3 Testes Alérgicos:

Suspeita-se do diagnóstico de alergia desde a anamnese , pela presença de antecedentes familiares e antecedentes pessoais de alergia (dermatite atópica, rinite alérgica, conjuntivite alérgica).

• Deve-se solicitar testes cutâneos para os principais aeroalérgenos. É o método mais rápido, sensível e de melhor relação custo-benefício para este fim. Deve ser realizado por um médico treinado e com experiência em reações adversas e em resultados falso positivo e falso negativo.

• Dosagem sérica de IgE específica: Indicada na impossibilidade da realização de teste cutâneo de forma adequada, como por exemplo, no uso crônico de anti-histamínicos, presença de eczema extenso ou durante período de descontrole da asma.

A demonstração de sensibilização atópica, por meio de testes alérgicos cutâneos e de níveis séricos de IgE específica, é útil para identificação de fatores de risco e tomada de medidas preventivas de controle ambiental. Entretanto, a ausência de sensibilização alérgica não exclui o diagnóstico de asma.


eeea






5.4 Medidas da função pulmonar:

Espirometria: é o principal exame de medida da função pulmonar. As curvas de padronização utilizam valores segundo a idade, o sexo e a altura do paciente. Geralmente viável em crianças com mais de 6 anos de idade.

VEF 1: É o volume de ar expirado no 1º segundo

CVF: volume total de ar expirado durante expiração forçada

VEF1 / CVF = Índice de Tiffeneau

1) Espirometria inicial: Tiffeneau < 70% = obstrução ao fluxo aéreo

2) Espirometria pós BD: ↑ ≥ 7% VEF1 + ↑ ≥ 200 ml = reversão

QUANTIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS PELA ESPIROMETRIA* Distúrbio VEF1 (%) CV(F) (%) VEF1/CV(F) (%) Leve 60-LI 60-LI 60-LI Moderado 41-59 51-59 41-59 Grave ≤ 40 ≤ 50 ≤ 40 * Na presença de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distúrbio será classificado como leve, na presença de sintomas


eeea






VALORES DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (V/min) PREVISTO PARA CRIANÇAS

NORMAIS ESTATURA (cm) VALOR (l/min) ESTATURA (cm) VALOR (l/min)

109 145 142 328 112 169 145 344 114 180 147 355 117 196 150 370 119 207 152 381 122 222 155 397 124 233 157 407 127 249 160 423 130 265 163 439 135 291 165 450 137 302 168 466 140 318 170 476

6 ESCALA DE WOOD-DOWNES

Pontuação 0 1 2 Cianose Não Sim ou Não Sim ou Não PaO2 70 a 100

mmHg <70 mmHg (com ar) < 70 mmHg com O2 a

40%

Murmúrio Inspiratório

Normal Diminuído Diminuído ou Ausente

Sibilos Não Moderada Intensa ou Ausente

Tiragem Não Moderada Marcante Nível de

consciência Normal Agitado Torporoso ou Comatoso

Leve: 0-3; Moderado: 4-5; Grave: 6

7 IDENTIFICAÇÃO DOS DOENTES EM RISCO DE MORTE RELACIONADO À ASMA

• Antecedentes de asma quase fatal que exigiu intubação e ventilação • Hospitalização ou cuidados de emergência para a asma nos últimos 12 meses • Não estar em uso de corticoesteróides inaláveis ou má adesão a eles • Em uso ou em interrupção recente do uso de corticoesteróide oral (isso indica gravidade de

episódios recentes) • Uso excessivo de beta-agonista de curta duração, especialmente mais do que 1

recipiente/mês • Falta de um plano de ação escrito para a asma • Antecedente de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais • Alergia alimentar confirmada no doente com asma


eeea






8 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS / INDICAÇÕES E FREQUÊNCIA

A maioria dos pacientes não necessita de exames laboratoriais

Tipo de Exame Indicações Frequencia e Observações RX tórax 1ª crise, suspeita de complicação ou

necessidade de diagnóstico diferencial. (pneumotórax ou pneumonia). Crise grave com necessidade de internação.

1 vez e repetir se necessário.

Hemograma Suspeita de infecção como complicação Lembrar que neutrófilos aumentam 4h após o uso de corticosteroids sistêmicos

1 vez e repetir se necessário Obs: drogas adrenérgicas causam leucocitose. Eosinofilia pode sugeriratopia.

v Eosinófilia pode sugerir atopia.

Gasometria arterial Crise moderada a grave Presença de sinais de gravidade após tratamento: PFE < 30% ou Sat O2 < 92%

Se necessário

Eletrólitos (Na+, K+, Cl-, Ca++ e Mg+) Crise moderada a grave Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou doses elevadas de beta2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticoesteroides. Desidratação.

Se necessário

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA

Alterações clínicas Doenças associadas à sibilância Infecções respiratórias virais Hiper-responsividade brônquica secundária a

infecções virais Início com 3 a 6 meses, meses “frios”, quadro gripal

Bronquiolite viral aguda

Contato com tuberculoso bacilífero Considerar investigação para tuberculose Regurgitações, vômitos, disfagia, “engasgos” durante a alimentação, episódios de apneia

Doença com componente aspirativo: RGE, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica

Prematuridade, ventilação mecânica e oxigenoterapia prolongada no período neonatal

Displasia broncopulmonar

Sufocamento e/ou tosse e/ou sibilância de instalação súbita seguida ou associada à manipulação/aspiração de objetos; alterações unilaterais ao exame físico (ausculta localizada) ou à radiografia de tórax (hiperinsuflação e/ou atelectasia localizada)

Aspiração de corpo estranho

Deficit pôndero-estrutural, desnutrição franca, diarreia crônica, esteatorreia, história de pneumonias de repetição, baqueteamento digital

Fibrose cística

Estridor ou rouquidão Anomalias vasculares, tráqueo ou broncomalácia

Sopros cardíacos, cianose Cardiopatias congênitas


eeea






Taquidispneia no período neonatal Malformações congênitas, tumores do mediastino

Sintomas respiratórios persistentes e secundários a episódio pregresso de viroses do trato respiratório inferior sem resposta ou com resposta duvidosa aos broncodilatadores de curta ação

Sequelas de infecção viral, bronquiolite obliterante, bronquiectasias, atelectasias

Infecções recidivantes (otites, piodermites, pneumonias), diarreia crônica, déficit pôndero-estrutural

Imunodeficiências congênitas/adquiridas

10 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA CRISE DE ASMA DA CRIANÇA:

AVALIAÇÃO INICIAL

Fenoterol solução para nebulização (5mg/ml) Salbutamol spray (100mcg/jato) Brometo de ipatrópio solução para nebulização (0,25mg/ml)


eeea






Observação: Tratamentos não recomendados na emergência:

• Metilxantinas (aminofilina, acebrofilina) • Antibióticos • Hidratação excessiva • Tapotagem (só para atelectasia) • Mucolíticos • Sedação


eeea






11 AVALIAR PARA ALTA

• Sintomas melhoraram • PEF > 70% • Sat O2 > 94% em ar ambiente • Recursos em casa adequados

12 PROVIDENCIAR ...

• Medicação para alívio • Medicação controladora

– Aumentar potência? • Prednisolona

– Manter por 3 a 5 dias • Seguimento

– Entre 2 a 7 dias 13 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas • Falta de ar • Aperto no peito • Chiado e tosse

< 1 x / semana (raros)

> 1 x / semana e < 1 x / dia

Diários mas não contínuos

Diários contínuos

Atividades e limitações respectivas

Em geral normais. Falta ocasional a

escola

Limitação para grandes esforços. Falta ocasional a

escola

Prejudicadas Algumas faltas a

escola. Sintomas com exercícios

moderados (subir escadas)

Limitação diária Falta escola.

Sintomas com exercícios leves (andar no plano)

Crises * Ocasionais (leves) Controladas com

broncodilatadores, sem ida à

emergência.

Infrequentes. Algumas requerendo uso de corticosteróides.

Frequentes Algumas com ida à emergência

Uso de corticosteróides sistêmicos ou internação.

Frequentes e graves Necessidade de

corticosteróide sistêmico, internação ou risco de

vida. Sintomas noturnos**

Raros < 2 x / mês

Ocasionais > 2 x / mês e

< 1 x / semana

Comuns > 1 x / semana

Quase diários > 2 x / semana

Broncodilatador (bd) para alívio

< 1 x / semana < 2 x / semana > 2 x / semana < 2 x / dia

> 2 x / dia

PFE ou VEF1

nas consultas Pré-bd > 80% do

previsto Pré-bd > 80% do

previsto Pré-bd de 60 a 80% do

previsto Pré-bd < 60% do

previsto * Crises infrequentes, mas com risco de vida, devem ser considerados como Persistentes Graves.

** Despertar noturno regular com chiado ou tosse é sintoma grave.


eeea






14 CLASSIFICAÇÃO DE CONTROLE DA ASMA

Parâmetros “Asma Controlada” “Asma Parcialmente Controlada”

“Asma não Controlada”

Sintomas Diurnos Nenhum ou ≤ 2 /semana

3 ou mais por semana 3 ou mais dos parâmetros de asma parcialmente controlada

Limitação das atividades

Nenhuma Qualquer

Sintomas e/ou despertares noturnos

Nenhum Qualquer

Necessidade de medicação “SOS”

Nenhuma ou ≤ 2 /semana

3 ou mais por semana

Função Pulmonar (VEF1 ou PFE)

Normal < 80% do previsto ou do melhor prévio

15 TRATAMENTO AMBULATORIAL DA ASMA


eeea






Atitude recomendada para o acompanhamento

Controlada Parcialmente controlada

Não controlada

Manter o nível atual de tratamento. Acompanhamento regular cada 1-6 meses para manter o controle. Considerar descer um degrau se bem controlada por 3 meses, pelo menos.

Subir um degrau e reavaliar em 2-6 semanas Considerar opções alternativas de tratamento, devido a efeitos colaterais.

Considerar um curso curto de corticosteróide oral sistêmico. Subir 1-2 degraus e reavaliar em 2 semanas. Considerar opções alternativas de tratamento, devido a efeitos colaterais.

16 EDUCAÇÃO DO PACIENTE / RESPONSÁVEL A educação é fundamental para o sucesso do controle da asma, tendo um impacto positivo na mudança ativa de comportamento frente à doença. Metas do programa de educação em asma Explicar a cronicidade da asma e o reconhecimento dos sintomas Identificar fatores agravantes e orientar como evitá-los Usar medicamentos apropriados e com técnica adequada Ensinar a execução de um plano de ação Itens de um plano de ação adequado Monitorização dos sintomas da asma e/ou do PFE Especificação do tratamento de manutenção Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbação Proposta de alteração do esquema terapêutico Tratamento domiciliar das crises leves Indicações claras de quando procurar um serviço de emergência É fundamental que o paciente seja encaminhado a um serviço de referência de atendimento em asma (alergologia ou pneumologia) e sobretudo que os pais não interrompam os medicamentos preventivos, mesmo quando a criança estiver utilizando medicamentos de alívio das crises.


eeea






REFERÊNCIAS

1. CAMPOS, Hisbello S. Asma: suas origens, seus mecanismos inflamatórios e o papel do corticosteroide Asthma: its origins, inflammatory mechanisms and the role of the corticosteroid. Rev. Bras. Pneumol. Sanit., Rio de Janeiro , v. 15, n. 1, dez. 2007. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1982-32582007000100007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 04 mai. 2011.

2. GELLER, Mario; SCHEINBERG, Morton, Elza M. Diagnóstico e tratamento das doenças imunológicas. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

3. GINA. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Revisado em 2015. Disponível em: <http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Report_2015_Aug11.pdf>. Acesso em: 29 jan. 2016.

4. GOLDMAN, Lee, AUSIELLO, Dennis - Cecil – Tratado de Medicina Interna – 2 Volumes - 23º ou 24ª edição - Editora Elsevier, Rio de Janeiro, 2010.

5. JENTZSCH, Nulma S; CAMARGOS, Paulo A M; MELO, Elza M. Adesão às medidas de controle ambiental na asma. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, São Paulo, v. 25, n. 06, p.25-29, maio 2002. Disponível em: <http://www.sbai.org.br/revistas/Vol256/ades.htm>. Acesso em: 04 out. 2015.

6. RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M.; GARDNER, P. Farmacologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 7ª ed. 2011. p. 339.

7. SBPT. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, Abril 2012. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_capitulo.asp?id=231&supl=88>. Acesso em: 06 fev. 2016.

8. RODRIGUES, Joaquim Carlos; ADDE, Fabíola Villac; SILVA FILHO, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da. Doenças respiratórias. In: SCHWARTSMAN, Benita G. Soares; MALUF JÚNIOR, Paulo Taufi. (editores). Pediatria. Barueri, SP: Manole, 2008.

9. TAVARES, Beatriz. Exames complementares no diagnóstico da asma grave. Rev Bras Alerg Imunopatol, São Paulo, v. 3, n. 29, p.117-122, fev. 2006.

COLABORADORES:

Drª Andréa Silva do Amaral Pneumopediatra

Drª Fernanda Lommez Ferreira Delorenzo Pneumologista

Drª Larissa Nacimento Marques Alergista pediatra

Drª Lorena Lucena Alergista pediatra

Drª Raquel Baldaçara Alergista pediatra

Drª Tayenne Pereira Cardoso Frazão Alergista pediatra

governo do estado do tocantins - … · obs: drogas adrenérgicas causam leucocitose. osinofilia...

Documents