1

INFECTOLOGIA Y COVID-19

GUÍAS CLINICAS PROVISIONALES PARA LA DETECCION Y MANEJO DEL

PACIENTE CON COVID-19 EN HONDURAS

01 de abril de 2020, Tegucigalpa, Honduras

GRUPO DE AUTORES COLABORADORES

Dra. Jackeline Alger

Dr. Tito Alvarado

Dr. Oscar Gómez

Dr. Carlos A. Javier

Dra. Lina Loriley Lagos

Dr. Mario Lanza

Dra. Glenda López

Dr. Marco Tulio Luque

Dra. Wendy Moncada

Dr. Fausto Muñoz Lara

Dr. Denis Padgett

Dr. Elsa Y. Palou

Dra. Sara Rivera

Dr. Manuel Sierra

Dr. Nelson Solórzano

Dr. Jeremías Soto

Dra. Diana Varela

Dra. Lysien Zambrano

2

RECONOCIMIENTO

Sociedad Hondureña de Enfermedades Infecciosas

Asociación Hondureña de Cuidados Intensivos

Grupo de médicos neumólogos

Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitología Antonio Vidal

3

CONTENIDO

I. Introducción

II. Criterios de evaluación del paciente sintomático respiratorio

III. Definición de caso clínico y gravedad

IV. Guía provisional para las medidas de aislamiento

V. Guía provisional para el diagnóstico de laboratorio

VI. Guía provisional para el manejo domiciliario

VII. Guía provisional para el manejo de neumonía

VIII. Guía provisional para el manejo del caso severo

IX. Guía provisional para el manejo de complicaciones

X. Guía provisional para el manejo del paciente pediátrico

XI. Guía provisional para el seguimiento de casos

I. INTRODUCCION

El virus que causa el COVID-19 es un nuevo coronavirus que se identificó por primera vez durante la investigación de un brote en Wuhan, China. Desde el primer caso reportado, hay más de 300,000 casos confirmados en el mundo.1,2 La enfermedad puede propagarse de persona a persona a través de las gotas procedentes de la nariz o la boca que salen despedidas cuando una persona infectada tose o exhala. Estas gotas caen sobre los objetos y superficies que rodean a la persona, de modo que otras personas pueden contraer la COVID-19 si tocan estos objetos o superficies y luego se tocan los ojos, la nariz o la boca. También pueden contagiarse si inhalan las gotas que haya esparcido una persona con COVID-19 al toser o exhalar. Esta es una situación emergente que está cambiando rápidamente. Este compendio de guías clínicas provisionales para la detección y manejo de los pacientes con COVID-19 en Honduras tiene el propósito de contribuir a la disponibilidad de información actualizada para el personal de salud. El compendio se irá actualizando según la evolución de la pandemia y de la evidencia científica. REFERENCIAS 1. Organización Mundial de la Salud. Brote de Enfermedad por Coronavirus. Acceso 25-3-2020.

Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 2. Organización Panamericana de la Salud. Enfermedad por el Coronavirus (COVID-19). Acceso

25-3-2020. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/coronavirus/enfermedad-por-coronavirus-covid-19 II. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL PACIENTE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO

Todo paciente con fiebre y síntomas respiratorios agudos debe ser evaluado.

Puntuación del tamizaje Inicial:

Parámetros 0 1 2

Conciencia Alerta Letargia Confusión Coma

Frecuencia respiratoria 12 a 20 21 a 29 ≥ 30

Oximetria ≥ 90 % 85 a 89% < 85%

Presión Arterial Sistólica ≥ 90 ≥ 150 < 90

4

Conducta a Tomar según Puntuación:

Puntuación Referencia Tratamiento Recomendaciones

0 A su residencia Sintomático Aislamiento

1 a 4 Hospitalización Tratamiento según corresponda

≥ 5 Evaluar UCI

Recomendaciones:

Contacto asintomático:

• Vigilar síntomas Respiratorios agudos,

• Vigilancia activa 14 días tras la última exposición

• Recogida datos epidemiológicos básicos

• No se recomienda la recogida de muestras de rutina

• Evaluar: Conciencia= normal, FR= 20, PA sistólica > 100 y diast >60 (CRB-65, pág. 23)

Paciente Sintomático:

Tomar en cuenta si presenta síntomas Leves, Moderados o Severos y

o Edad

o Comorbilidades (Cardiomiopatía, Hipertensión arterial, Diabetes mellitus)

Gravedad de los síntomas respiratorios (CURB-65, pág. 23)

o Confusión

o Urea Alterada

o FR >30 respiraciones por minuto

o PA Baja <90/60 mmHg

o Hipoxemia

5

Criterios para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Criterios mayores:

• Necesidad de ventilación mecánica invasiva • Choque con necesidad de vasopresores

Criterios menores:

• Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto

• PaO2/FiO2< 250

• Infiltrados multilobares

• Confusión/desorientación

REFERENCIAS

1. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control

Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Persons Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. 03/II/2020; Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html. Visualizado 09/II/2020.

2. Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19),

Secretaria de salud, Gobierno de España. 3 de marzo de 2020

6

III. DEFINICIÓN DE CASO CLÍNICO Y GRAVEDAD

La presentación clínica entre los casos reportados de COVID-19 varía en severidad desde infección asintomática hasta enfermedad grave o mortal.1 Los pacientes con una presentación clínica leve pueden no requerir hospitalización inicialmente, no obstante, pueden empeorar a futuro en la segunda semana de la enfermedad.2-4 Los factores de riesgo para enfermedad grave pueden incluir: Edad avanzada, afecciones médicas crónicas subyacentes5 (como enfermedad pulmonar, cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, enfermedad hepática, diabetes, etc), situaciones de inmunocompromiso y embarazo.6 Aproximadamente el 20-30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y neumonía han requerido cuidados intensivos para el soporte respiratorio.2-3 Otras complicaciones reportadas incluyen daño cardíaco, arritmias, choque séptico, disfunción hepática, daño renal agudo y falla de múltiples órganos.3 Se ha informado una proporción general de casos mortales de 2.3% entre los casos confirmados de COVID-19 en China. Entre los pacientes hospitalizados con neumonía, la proporción de letalidad se notificó como 4–15%.2-4 Entre los pacientes críticos con COVID-19 en China, la proporción de letalidad reportada fue del 49%.5,7

Definiciones de Caso Clínico y Gravedad.8-18

Infección respiratoria por coronavirus

Paciente con cuadro clínico compatible (fiebre, tos, odinofagia, rinorrea, malestar general, cefalea y mialgias) + nexo epidemiológico + dos pruebas de laboratorio positivas (PCR-RT, aislamiento viral o seroconversión). Nexo epidemiológico: - Contacto cercano con un caso probable o confirmado de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de la enfermedad. - Visita a una región geográfica con casos confirmados de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de la enfermedad. - Laborar o ser atendido en alguna institución de salud donde se han reportado casos de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de la enfermedad.

Enfermedad leve

- Paciente con enfermedad libre de complicaciones - Pacientes en extremos de edad e inmunosupresos pueden presentar cuadros atípicos. - Ausencia de deshidratación, sepsis, disnea y evidencia radiológica de neumonía. - CURB65 ≤ 1

7

Enfermedad moderada

Paciente con neumonía no-grave: - Fiebre - Tos - Disnea - Taquipnea ≥ 30 respiraciones por minuto - Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiente - Síndrome de condensación pulmonar al examen físico - Evidencia radiológica de neumonía

Enfermedad grave

Paciente con neumonía grave: - Los criterios anteriores + - Saturación O2 < 90% en aire ambiente. - Derrame pleural, neumotórax, absceso pulmonar, broncoespasmo o cualquier otra complicación. - Fallo de órganos Otros criterios a considerar: - Cianosis central - Intolerancia a vía oral - Deterioro de conciencia - Estos criterios frecuentemente traslapan o combinan con aquellos detallados para sepsis.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda

- Inicio: Síntomas respiratorios nuevos o que empeoran dentro de una semana del inicio clínico conocido. - Imagen de tórax (radiografía, tomografía computarizada o ultrasonido pulmonar): opacidades bilaterales, no completamente explicadas por derrames, colapso pulmonar o nódulos. - Origen del edema: Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. Necesita evaluación objetiva (por ejemplo, ecocardiografía) para excluir la causa hidrostática del edema si no hay un factor de riesgo presente. - Oxigenación: • SDRA leve: 200 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg (con PEEP o CPAP ≥5 cmH2O, o sin ventilación) • SDRA moderado: 100 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg con PEEP ≥5 cmH2O, o sin ventilación) • SDRA grave: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O, o no ventilado) • Cuando PaO2 no está disponible, SpO2/FiO2 ≤ 315 sugiere SDRA (incluso en pacientes no ventilados) - Otros fallos orgánico distinto del respiratorio - Evidencia de tormenta de citocinas: Elevación masiva de IL-6, Fibrinógeno, dímero-D y Proteína C Reactiva.

8

Sepsis

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección sospechada o comprobada, con disfunción orgánica. Signos de disfunción orgánica incluyen: Estado mental alterado, respiración difícil o rápida, baja saturación de oxígeno, disminución de la producción de orina, frecuencia cardíaca rápida, pulso débil, extremidades frías o presión arterial baja, manchas en la piel o evidencia de laboratorio de coagulopatía, trombocitopenia, acidosis, lactato alto o hiperbilirrubinemia.

Choque séptico Hipotensión persistente a pesar de la reanimación volumétrica, que requiere que los vasopresores mantengan una PAM ≥ 65 mmHg y un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L.

Escalas de evaluación

Se recomienda MuLBSTA Score o cualquiera de los siguientes: CURB65 SOFA APACHE II PSI-PORT

SDRA: Síndrome de distres respiratorio del adulto PEEP: positive end-expiratory pressure CPAP: continuous positive airway pressure

CURB65: Confusion, urea, blood pressure, respiratory rate, age ≥65 year

SOFA: Sequential organ failure assessment APACHE II: Acute physiology and chronic health evaluation II MulBSTA: Multilobular infiltration, hypo-lymphocytosis, bacterial coinfection, smoking history, hyper-tension and age PSI: Pneumonia Severity Index

REFERENCIAS 1. Wei-jie Guan, Zheng-yi Ni, Yu Hu, Wen-hua Liang, Chun-quan Ou, et al. Clinical

Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020. Doi: 10.1056/NEJMoa2002032

2. Chaolin Huang, Yeming Wang, Xingwang Li, Lili Ren, Jianping Zhao, Yi Hu, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020;395(10223):497-506. Doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

3. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–1069. doi: 10.1001/jama.2020.1585

9

4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-513. Doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

5. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Chinese Journal of Epidemiology 2020 Feb 17;41(2):145-151. doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003

6. Huijun Chen, Juanjuan Guo, Chen Wang, Fan Luo, Xuechen Yu, Wei Zhang, et al. Lancet 2020; doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3.

7. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. Published Online February 21, 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5.

8. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. WHO reference number: WHO/nCoV/Clinical/2020.3

9. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-33.

10. Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9.

11. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40.

12. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.

13. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8.

14. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45:1061-93.

15. Long B, Long D, Koyfman A. Emergency Medicine Evaluation of Community-Acquired Pneumonia: History, Examination, Imaging and Laboratory Assessment, and Risk Scores. The Journal of Emergency Medicine. 2017. doi:10.1016/j.jemermed.2017.05.035

16. McLymont N, Glover GW. Scoring systems for the characterization of sepsis and associated outcomes. Ann Transl Med 2016;4(24):527. doi: 10.21037/atm.2016.12.53

17. Guo L, Wei D, Zhang X, Wu Y, Li Q, Zhou M and Qu J. Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score. Front. Microbiol. 2019;10:2752. doi: 10.3389/fmicb.2019.02752.

18. Mount Sinai health system treatment guidelines for sars-cov2 infection. Disponible en: https://www.sinaihealth.ca/covid-19-mount-sinai-hospital-resources.

10

IV. GUIA PROVISIONAL PARA LAS MEDIDAS DE AISLAMIENTO EN HOSPITAL MANEJANDO PACIENTES COVID-19

La pandemia COVID-19 hace necesario reforzar las medidas de bioseguridad y las normas de

aislamiento. El manejo de los pacientes COVID-19 requiere que apliquemos los tres tipos de

aislamiento: contacto, gota y aérea.

Se mantendrá aislamiento por contacto de todas las superficies (fómites) y utensilios que

pudieran haber estado en contacto con secreciones de pacientes con la infección viral. Las

medidas para evitar la transmisión por contacto son:

Lavado de manos

Guantes

Bata limpia

Aislamiento por gota al exponerse a menos de un metro de distancia de pacientes con

infección por el virus. Las medidas para evitar la transmisión por gota son:

Lavado de manos

Guantes

Bata impermeable

Mascarilla

Protección ocular

Gorra

Separación de más de un metro entre paciente.

Aislamiento aéreo en los casos que al paciente con la infección por el virus COVID-19 se le

realice los siguientes procedimientos:

Procedimientos de alto riesgo de transmisión vírica aérea:

• Aerosol-terapia, nebulización

• Puntas nasales de alto flujo

• Ventilación manual con mascarilla

• Ventilación no invasiva CPAP/BiPAP

• Intubación orotraqueal

• Traqueotomía quirúrgica > percutánea

• Broncoscopia, gastroscopia

• Aspiración de secreciones

• Resucitación cardiopulmonar

Las medidas para evitar la transmisión aérea son:

Lavado de manos

Ropa de hospital

Mascarilla N95 y FFP2

Doble guante

Traje completo protector (Mono)

Bata impermeable

Protección ocular

11

Gorra

Cubre botas

Polainas

Habitación cerrada

En todos los aislamientos se restringen las visitas y la circulación de personas del hospital por las

áreas de pacientes que no tienen nada que hacer en el área. Las áreas donde hay pacientes con

diagnostico confirmado o alta sospecha de infección no debe haber pacientes con otro tipo de

enfermedad. Idealmente un piso donde hay pacientes con COVID-19 no debe haber paciente sin

la infección por el virus. El cuidado con los equipos de protección es usarlo adecuadamente y un

mayor cuidado al retirarse los trajes, especialmente los equipos de protección por aire.

12

V. GUIA PROVISIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE COVID-19 La Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud revisa de manera continua las guías técnicas sobre el diagnóstico de laboratorio de COVID-19 y las medidas de bioseguridad.1,2 Para los lineamientos diagnósticos se debe tomar en cuenta el periodo de incubación, el patrón de la respuesta inmune y de excreción viral, para los cuales se han descrito a la fecha variaciones importantes y aspectos desconocidos que se encuentran en investigación.3 Por esta razón, aunque las muestras respiratorias tienen rendimiento, el virus se puede detectar en otros especímenes incluyendo heces y sangre. Es necesario implementar las recomendaciones locales sobre la obtención de consentimiento informado para la recolección de muestras, realización de pruebas de laboratorio y participación en investigaciones.3 La Secretaria de Salud de Honduras ha actualizado varias de las normas de laboratorio y lineamientos técnicos sobre el diagnóstico de laboratorio, toma de muestras y vigilancia epidemiológica.4,5 Los procedimientos para la toma de muestras deben de llevarse a cabo por personal capacitado y bajo las medidas de bioseguridad. Los procedimientos para la toma de muestras, su embalaje y transporte están descritos en documentos de la Secretaría de Salud.4

La decisión de realizar las pruebas diagnósticas se fundamenta en aspectos clínicos y epidemiológicos y en base a una evaluación de la probabilidad de la infección. Es necesario adaptar los protocolos de realización de pruebas de acuerdo a la situación local. La definición de caso es primordial, así como la capacidad de realizar pruebas diagnósticas en suficiente número cada día y en respuesta a la investigación epidemiológica alrededor de cada nuevo caso confirmado. La recolección y realización de pruebas de laboratorio oportunas y rápidas de muestras apropiadas de pacientes con la definición de caso sospechoso es una prioridad para el manejo clínico y control de brotes y debe ser guiada por grupo de expertos en laboratorio. En la actualidad las pruebas diagnósticas para casos sospechosos son pruebas de amplificación de ácidos nucleicos como el RT-PCR (PCR con transcriptasa reversa). Si el manejo de casos lo requiere, se deben realizar pruebas diagnósticas para otros patógenos respiratorios utilizando los procedimientos de laboratorio de rutina normados para la neumonía adquirida en la comunidad. Estas pruebas adicionales no deberían retrasar las pruebas de COVID-19. Como las co-infecciones pueden ocurrir, todos los casos sospechosos deben realizarse la prueba de laboratorio por COVID-19, independientemente de si se encuentra otro patógeno respiratorio. La plataforma FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics, https://www.finddx.org/) es una organizacion sin fines de lucro que impulsa la innovación en el desarrollo y la entrega de pruebas diagnósticas para combatir las principales enfermedades que afectan a las poblaciones más pobres del mundo. FIND se encuentra recopilando una visión general de todas las pruebas disponibles comercialmente o en desarrollo para el diagnóstico de COVID-19 (https://www.finddx.org/covid-19/pipeline/).

A. DIAGNOSTICO MOLECULAR

La confirmación rutinaria de los casos de COVID-19 se fundamenta en la detección de secuencias únicas de ARN del virus SARS-CoV-2 por pruebas que amplifican ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification tests) tales como la técnica de reacción en cadena de la polimerasa de transcripción reversa en tiempo real (rRT-PCR) con confirmación por secuenciación de ácido nucleico cuando sea necesario. Los genes virales a los que se dirige hasta ahora incluyen los genes N, E, S y RdRP. Recientemente FDA aprobó la prueba Xpert Xpress SARS-CoV-2 para la detección cualitativa de ácido nucleico de SARS-CoV-2 (GeneXpert Dx and GeneXpert Infinity Systems, https://www.fda.gov/media/136316/download).

13

La extracción de ARN debe realizarse en un gabinete en una instalación BSL-2 o equivalente. Uno o más resultados negativos no descartan la posibilidad de infección por el virus COVID-19. Una serie de factores podrían favorecer un resultado negativo en una persona infectada, incluyendo lo siguiente: 1) Mala calidad del espécimen, que contiene poco material del paciente, 2) La muestra fue tomada muy temprano o tarde en la infección, 3) La muestra fue manipulada y enviada inadecuadamente, 4) Razones técnicas inherentes a la prueba, por ejemplo, mutación del virus o inhibición de la reacción en la técnica de PCR. Si se obtiene un resultado negativo de un paciente con una alta sospecha de infección por el virus COVID-19, en particular cuando sólo se recogieron especímenes del tracto respiratorio superior, especímenes adicionales, incluyendo de la parte inferior de las vías respiratorias si es posible, deben obtenerse y analizarse.3,4,6-8

B. DIAGNOSTICO SEROLOGICO Y PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RAPIDO

A la fecha no se cuentan con pruebas serológicas validadas disponibles. Las encuestas serológicas pueden ayudar a investigar un brote en evolución o una evaluación retrospectiva de la tasa de ataque o extensión de un brote. En los casos en que las pruebas NAAT son negativas y existe un fuerte vínculo epidemiológico con infección por COVID-19, muestras de suero pareadas, fases inicial y convaleciente, podrían apoyar el diagnóstico cuando se encuentren disponibles. Las muestras de suero se pueden almacenar para estos propósitos. La reactividad cruzada a otros coronavirus es un reto que se debe superar.3 Las pruebas de diagnóstico rápido para COVID-19 están en fase de desarrollo y certificación para su uso en forma acelerada.9,10 Se cuenta con pruebas que detectan antígeno y que requieren de muestra nasofaríngea y muestras que detectan anticuerpo IgM / IgG combinado y separado y que utilizan muestra sangre total, suero o plasma. Actualmente se está considerando las pruebas de diagnóstico rápido como un apoyo a la vigilancia epidemiológica ya que la no circulación de las personas o circulación programada no es suficiente para contener la diseminación de la enfermedad y se requiere la rápida identificación de focos de transmisión y su aislamiento y contención.11 A continuación, se presentan las actividades a desarrollar con utilización de las pruebas de diagnóstico rápido en apoyo a la vigilancia epidemiológica tanto en seguimiento a focos alrededor de los casos confirmados de COVID-19 como a comunidades seleccionadas aleatoriamente con el objetivo de medir transmisión a nivel nacional. Se utilizarán pruebas de diagnóstico rápido que detectan anticuerpos y la muestra se obtendrá mediante pinchazo de dedo para utilización de sangre total de acuerdo a las instrucciones del manufacturador en cuanto a la muestra, la solución desarrolladora y tiempo de lectura. B.1 FOCO DE TRANSMISION ALREDEDOR DE UN CASO CONFIRMADO DE COVID-19 1) Búsqueda activa de casos entre residentes de cualquier edad y sexo de viviendas localizadas

en un perímetro de 100 metros alrededor de un caso confirmado. Se tomarán muestras para análisis de laboratorio dependiendo de la disponibilidad de pruebas.

2) Aplicación de prueba de diagnóstico rápido a todo residente en la vivienda independientemente de la presencia de síntomas. A los que tengan resultado positivo de la prueba de diagnóstico rápido se les tomará muestra nasofaríngea para la prueba molecular confirmatoria. A un grupo de residentes con resultados negativos y seleccionados aleatoriamente, se les tomará muestra nasofaríngea para diagnóstico molecular.

3) A las personas que presenten síntomas respiratorios, adicionalmente a la prueba rápida se les tomará una muestra nasofaríngea para el diagnóstico molecular.

14

4) A todas las personas con resultado positivo por cualquier prueba diagnóstica, se le manejará con aislamiento y de acuerdo a la condición clínica según las guías clínicas de manejo de casos (caso asintomático y caso clínico de acuerdo a severidad).

B.2 BUSQUEDA DE FOCOS DE TRANSMISION EN LOCALIDADES SELECCIONADAS

ALEATORIAMENTE A NIVEL NACIONAL 1) Residentes de cualquier edad y sexo en localidades seleccionadas de forma aleatoria. Se

realizará búsqueda activa de casos de manera sistemática en cada localidad seleccionada. Se tomarán muestras para análisis de laboratorio dependiendo de la disponibilidad de pruebas diagnósticas.

2) Aplicación de prueba de diagnóstico rápido a todo residente en la vivienda independientemente de la presencia de síntomas. A los que tengan resultado positivo de prueba de diagnóstico rápido se les tomará muestra nasofaríngea para la prueba molecular confirmatoria. A un grupo de residentes con resultados negativos y seleccionados aleatoriamente, se les tomará muestra nasofaríngea para diagnóstico molecular.

3) A las personas que presenten síntomas respiratorios, adicionalmente a la prueba rápida se les tomará una muestra nasofaríngea para el diagnóstico molecular.

4) A todas las personas con resultado positivo por cualquier prueba diagnóstica, se le manejará con aislamiento y de acuerdo a la condición clínica según las guías clínicas de manejo de casos (caso asintomático y caso clínico de acuerdo a severidad).

REFERENCIAS

1. Organización Mundial de la Salud. Orientaciones técnicas sobre el nuevo coronavirus (2019-nCoV). Acceso 25-3-2020. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance

2. Organización Panamericana de la Salud. Enfermedad por el Coronavirus (COVID-19). Acceso 25-3-2020. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/coronavirus/enfermedad-por-coronavirus-covid-19

3. World Health Organization. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases. Acceso 21-3-2020 https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117

4. Secretaría de Salud de Honduras. Unidad de Vigilancia de la Salud. Lineamientos para la vigilancia epidemiológica, manejo, control y prevención de Covid-19. Secretaría de Salud de Honduras, Tegucigalpa, Honduras, 21 de marzo de 2020.

5. Secretaría de Salud de Honduras. Directrices para la Preparación de la Red Hospitalaria en el Marco de la Emergencia por el Coronavirus. Secretaría de Salud de Honduras, Tegucigalpa, Honduras, enero 2020.

6. Organización Mundial de la Salud. Pruebas de laboratorio para el nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV) en casos sospechosos de infección en humanos Orientaciones provisionales 17 de enero de 2020. Acceso 25-3-2020. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330861/9789240001237-spa.pdf

7. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) technical guidance: Laboratory testing for 2019-nCoV in humans. Acceso 21-3-2020, https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/laboratory-guidance

15

8. World Health Organization. Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease 2019 (COVID-19). Acceso 21-3-2020, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331138/WHO-WPE-GIH-2020.1-eng.pdf

9. FIND. SARS-COV-2 Diagnostic Pipeline. Acceso 25-3-2020. Disponible en: https://www.finddx.org/covid-19/pipeline/

10. Service RF. The standard coronavirus test, if available, works well—but can new diagnostics help in this pandemic? Science. doi:10.1126/science.abb8400 Acceso 25-3-2020. Disponible en: https://www.sciencemag.org/news/2020/03/standard-coronavirus-test-if-available-works-well-can-new-diagnostics-help-pandemic

11. Ryan M. Lockdowns not enough to defeat coronavirus: WHO's Ryan. World News. March 22, 2020. Acceso 25-3-2020. Disponible en: https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-who-ryan/lockdowns-not-enough-to-defeat-coronavirus-whos-ryan-idUSKBN2190FM

16

VI. GUIA PROVISIONAL PARA EL MANEJO DOMICILIARIO EN EL CONTEXTO DE LA EMERGENCIA COVID-19

Se brindan las recomendaciones para la atención domiciliaria de pacientes con COVID-19 que

presentan signos y síntomas leves de Infección Respiratoria Aguda y para evitar la transmisión

entre contactos.

Para decidir por el manejo domiciliario de pacientes con COVID-19 se deben de cumplir con las

recomendaciones siguientes:

1. El paciente tiene una Infección Respiratoria Aguda Sin Signos de Gravedad y se

encuentra estable para recibir cuidados en casa

2. Existe en el hogar una persona de bajo riesgo para COVID-19 (menor de 50 años, sin co-

morbilidades, no fumador), que le puede proporcionar los cuidados adecuados por lo

menos durante 14 días.

3. Hay acceso en el domicilio a teléfono o internet para asegurar la vigilancia diaria

establecida por la SESAL durante 14 días

4. Existe en el domicilio un cuarto separado con ventilación e idealmente un baño que pueda

ser usado solo por el paciente con COVID-19

5. Se disponen de recursos en el domicilio para accesar a alimentos y otras necesidades

6. Tanto el paciente como la persona cuidadora disponen del equipo mínimo de protección

recomendados como lo son mascarillas quirúrgicas y guantes descartables, y ambos

evidencian comprender la importancia de las normas de bioseguridad (higiene

respiratoria, código para toser y estornudar, lavado de manos, disposición de material

desechable) y expresan su compromiso de seguirlas.

7. No existen en el domicilio personas con alto riesgo de presentar complicaciones por

COVID-19: adultos mayores (> 60 años), personas con enfermedades crónicas

transmisibles, no transmisibles (Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Enfermedad

Cardiovascular, Asma Bronquial, Bronquitis, Enfermedad Renal Crónica) o con

inmunosupresión.

Si la persona con COVID-19 y con Infección Respiratoria Aguda Sin Signos de Gravedad no

reúne las condiciones antes enumeradas que garanticen el bienestar personal, el de su familia y

el de sus vecinos deberá de ser referida a una unidad de aislamiento para personas con COVID-

19 designada por SESAL y COPECO en cada ciudad.

RIESGO DE INFECCIÓN POR COVID-19

Los miembros del hogar, las parejas y la persona cuidadora de un paciente con COVID-19

asignado a atención domiciliaria están en alto riesgo de contraer la infección, aun cuando la

persona diagnosticada tenga IRA leve o moderada o se encuentre asintomático. Por tal motivo,

se debe de tener estricto cumplimiento y control de normas de bioseguridad en el hogar y ante la

aparición de signos y síntomas de IRA en cualquier otro miembro, se debe de colocar una

mascarilla y reportar al personal de salud que da seguimiento al caso diagnosticado.

17

SEGUIMIENTO DIARIO DE PRESENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE UNA INFECCIÓN

RESPIRATORIA AGUDA CON SIGNOS DE GRAVEDAD

Por lo menos cada 24 horas el personal de salud dará seguimiento al caso de COVID-19 asignado

a atención domiciliaria, constatando la presencia o ausencia de signos y síntomas de una IRA

severa en el paciente:

1. Temperatura ≥40oC

2. Frecuencia respiratoria > 20 / minuto

3. Dolor pleurítico

4. Disnea

5. Alteraciones en conciencia

6. PO2 <90%

Ante la presencia de dos o más signos el paciente debe de ser referido de emergencia al hospital

asignado.

HIGIENE EN CASA

Además de su cuarto asignado, la persona con COVID-19 deberá de disponer para su uso

exclusivo de vasos, platos, cubiertos, cucharas, tenedores, ropa de cama, toallas y cualquier otro

artículo que utilice para su aseo y cuidado personal. No se deben de compartir cepillos de dientes,

bebidas, cigarrillos, comidas con otros miembros del hogar. Todas las superficies del hogar deben

de ser limpiadas con una solución a base de cloro (al 0.1% equivalente a 1000 ppm) o con

desinfectante: piso, puertas, picaportes, inodoro, lavamanos, espejos, utensilios utilizados por la

persona con COVID-19. Se debe de tomar precauciones especiales y usar guantes descartables

cuando se limpian superficies que contengan esputo, sangre o cualquier otro fluido corporal.

Se debe de remover de forma inmediata y lavar los utensilios y la ropa que contenga esputo,

sangre o cualquier otro fluido corporal. Si se cuenta con lavadora, esta ropa debe de ser lavada

sin mezclarse con la ropa del resto de miembros del hogar. Si se lava a mano, se debe de usar

guantes descartables y tener precauciones para evitar el contacto de la ropa contaminada con la

piel. Los materiales descartables usados, como guantes y mascarillas, y cualquier otro material

desechado por la persona con COVID-19 deberán de ser colocados de forma inmediata en una

bolsa con color rojo (proporcionada por SESAL), la cual debe de mantenerse siempre sellada y

ser guardada en el cuarto exclusivo del paciente hasta el momento en que sea colectada.

CUIDADOS GENERALES EN EL HOGAR

Limitar la movilización de la persona con COVID-19 en casa y minimizar el compartir espacios.

Asegurar que los espacios compartidos (baños, cocina, comedor, sala) tengan buena iluminación.

Si no se dispone de un cuarto exclusivo, asegurar de que se mantenga por lo menos un metro de

distancia entre persona y persona en el hogar. La persona con COVID-19 debe de dormir en

cama separada. Limitar el número de cuidadores, idealmente sólo uno y que sea una persona de

bajo riesgo. No se permitirán visitas por 14 días como mínimo.

Los miembros del hogar deben de lavarse adecuadamente las manos, idealmente con agua y

jabón, en las situaciones siguientes:

18

1. Antes y después de preparar los alimentos

2. Antes de las comidas

3. Después de usar el baño

4. Si han estado en contacto cercano con la persona con COVID-19

La persona cuidadora deberá lavarse las manos después de cada contacto con la persona o con

los utensilios y artículos usados por la persona con COVID-19. Las manos se secarán con toallas

descartables. Si no se dispone de ellas, se pueden usar toallas corrientes, pero deben ser

cambiadas a diario. Los baños y los inodoros deben de ser limpiados y desinfectados por lo

menos una vez al día. Primero se lavan con jabón o detergente corrientes y luego se desinfectan

con una solución a base de cloro (al 0.1% equivalente a 1000 ppm) o con desinfectante

USO Y CUIDADO DE MASCARILLAS

Para contener la contaminación con secreciones respiratorias, el paciente con COVID-19 debe

de usar una mascarilla quirúrgica descartable de forma permanente. Al toser o estornudar se

debe de hacer cubriéndose con el codo. La persona con COVID-19 podrá cambiarse la mascarilla

cada 8 horas, siempre y cuando las misma no se humedezca por secreciones. En dicho caso, la

mascarilla debe de ser cambiada de inmediato. El cuidador y cualquier otra persona del hogar

deberán de usar una mascarilla cuando se encuentren en el mismo cuarto con la persona

infectada con COVID-19. Se deben de tomar cuidados especiales al retirar la mascarilla, no

tocando la parte frontal que se considera zona contaminada. Las mascarillas y los guantes no

deben de ser reutilizados, al ser retirados deben de ser colocados inmediatamente en una bolsa

color rojo, usada para desechos con contaminación biológica.

FINALIZACIÓN DE LA RECLUSIÓN EN EL HOGAR

La OMS recomienda que se puede finalizar la reclusión en el hogar cuando la persona resulte

negativa por pruebas antigénicas (PCR) en dos muestras separadas por 24 horas. Si no se

dispone de pruebas, la reclusión domiciliaria puede terminar dos semanas después de que

finalicen los síntomas respiratorios.

TRATAMIENTO DE LA PERSONA CON COVID-19 INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA SIN

SIGNOS DE GRAVEDAD

Hasta el momento no existe tratamiento específico para el COVID-19 ni tampoco existe una

vacuna. Por lo tanto, el tratamiento es sintomático.

1. No se debe de automedicar.

2. El uso de antibióticos y de otros medicamentos debe de ser indicado por personal médico.

3. Se recomienda tener una nutrición balanceada, con abundantes vegetales y frutas

frescas, tomar líquidos abundantes y si se necesita analgésico, usar acetaminofén o

paracetamol.

19

MANEJO DE CONTACTOS

Todas las personas que han estado expuestas a personas diagnosticadas con COVID-19 se

consideran contactos y se recomienda que su estado de salud sea monitorizado por 14 días, a

partir del contacto, en cualquiera de las situaciones siguientes:

1. Contacto cara a cara con un caso diagnosticado con COVID-19 a menos de un metro de

distancia por más de 15 minutos.

2. Proveer atención en salud a un caso diagnosticado con COVID-19 sin usar el equipo

adecuado de protección personal o no haber seguido las normas de bioseguridad.

3. Haber permanecido en el mismo ambiente cerrado, en cualquier cantidad de tiempo, con

un caso diagnosticado con COVID-19, incluyendo sitio de trabajo, aula de clase, hogar o

cualquier otro evento que disminuya distancia entre personas.

4. Viajar en proximidad (menos de 1 metro de distancia) con un caso diagnosticado con

COVID-19

5. Cualquier otra situación que exponga a la persona a entrar en contacto con secreciones

nasales, orales o líquidos corporales de un caso diagnosticado con COVID-19.

Si una persona contacto desarrolla signos y síntomas de una IRA con se deben de tomar las

siguientes acciones:

1. Colocar una mascarilla de forma permanente

2. Notificar a las autoridades correspondientes para hacer prueba de COVID-19

3. Si hay necesidad de traslado, el mismo debe de hacerse en un medio de transporte

autorizado y con las medidas de bioseguridad, evitando el transporte público

4. La persona debe de inmediato adoptar las medidas de bioseguridad, higiene respiratoria

y guardar distancia de un metro con otras personas.

RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE SALUD EN LA ATENCIÓN DOMICILIARIA

1. Llevar ficha de vigilancia epidemiológica y de seguimiento de cada paciente en atención

domiciliaria por el tiempo requerido.

2. Proveer de mascarillas, guantes descartables y bolsas color rojo para manejo de material

biológico contaminado.

3. Asegurar la logística para el traslado inmediato de pacientes en atención domiciliaria que

desarrollen síntomas y signos de una IRA severa.

REFERENCIAS

1. World Health Organization. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild

symptoms and management of their contacts. WHO reference number:

WHO/nCov/IPC/HomeCare/2020.3. Interim Guidance, 17 March 2020.

2. Interim Guidance for Implementing Home Care of People Not Requiring Hospitalization for

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Updated February 12, 2020.

3. COVID-19: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

4. www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/ clinical-criteria.html

5. Mapa en tiempo real (Universidad de John Hopkins:

https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd4029

9423467b48e9ecf6

6. La Organización Panamericana de la Salud tiene disponible un curso en línea gratuito de

actualización en COVID-19 en:

20

1) https://www.campusvirtualsp.org/es/curso/virus-respiratorios-emergentes-incluido-el-

2019-ncov-metodos-de-deteccion-prevencion-respuesta

2) www.oms.org

3) www.cdc.gov

4) https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19

21

VII. GUIA PROVISIONAL PARA EL MANEJO DE LA NEUMONIA POR COVID-19 EN ADULTOS EN SEGUNDO NIVEL DE ATENCION

DEFINICIONES NEUMONÍA LEVE: Paciente con neumonía, sin signos de gravedad.

NEUMONÍA GRAVE: Adolescentes o adultos con fiebre o sospecha de infección respiratoria junto con uno de los signos siguientes: frecuencia respiratoria >30 respiraciones/min, dificultad respiratoria grave o SO2<90% en aire ambiente. NIVELES DE GRAVEDAD

Niveles de gravedad de las infecciones respiratorias y sus definiciones

Nivel de gravedad

Descripción

Enfermedad no complicada

Se presenta con síntomas locales en vías respiratorias altas, y puede presentarse con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos

Neumonía leve Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SO2 aire ambiente >90%. CURB65 ≤1

Neumonía grave Fallo de ≥1 órgano o SaO2aire ambiente <90%, o frecuencia respiratoria de ≥30

Distrés respiratorio

Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación: -Leve: 200 mmHg<PaO2/FiO2≤300 -Moderado: 100 mmHg<PaO2/FiO2≤200 -Grave: PaO2/FiO2≤100 mmHg Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2 ≤315

Valoración de la gravedad El juicio clínico no puede ser sustituido por escalas de gravedad, pero son útiles para su enfoque inicial. Con la información disponible actualmente, se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la enfermedad, una progresión de unos 10-15 días tras el inicio de síntomas hasta presentar insuficiencia respiratoria. Esto debe alertar y valorar un ingreso precoz en la Unidad de Cuidados Intensivos, o en en el área destinada para observación las 24 horas. Idealmente, este tipo de paciente debe ser tratado en UCI que disponga de ambientes privados; sin embargo, en el caso de Honduras serán atendidos en espacios asignados de acuerdo a la capacidad instalada de cada región sanitaria. Una valoración más completa de la gravedad en las neumonías, se realizará mediante escalas como la CURB-65. Estas escalas son útiles, tanto en la decisión inicial de hospitalización, como en apoyo al juicio clínico. Para valorar el ingreso en UCI se recomiendan los criterios ATS/IDSA mayores y menores.

1. Escala de gravedad CURB-65: acrónimo de: C Confusión aguda, Urea >19 mg/dL, R Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones por minuto, B Presión sistólica ≤90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg y 65 edad≥ 65. Cada ítem puntúa 1. Se recomienda ingreso hospitalario si puntuación total ≥1. En el ámbito extrahospitalario se emplea CRB-65.

2. Criterios de ingreso en UCI. Los criterios ATS/IDSA empleados en la neumonía, pueden ayudar al clínico en la decisión de ingreso en UCI.

22

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE NO GRAVE (ATENDIDO POR MÉDICO GENERAL O ESPECIALISTA IDEALMENTE ATENDIDO EN LA UNIDAD DE TRIAGE PARA COVID-19)

1. La situación clínica del paciente debe ser monitorizada de manera continua. Si se detectan criterios de gravedad, se valorará la necesidad de ingreso a sala o referencia una Unidad de Cuidados Intensivos.

2. En pacientes con insuficiencia respiratoria, debe iniciarse oxigenoterapia suplementaria con una mascarilla con filtro de exhalado, si es posible, ajustando el flujo hasta alcanzar una saturación de oxígeno capilar adecuada a la edad y estado del paciente.

3. Si fuera necesario, se recomienda la administración de broncodilatadores en cartucho presurizado (inhaladores) asociado a cámara espaciadora, para evitar la generación de aerosoles. No deben administrarse broncodilatadores en aerosol. Si no se puede evitar, se recomienda utilizar una habitación con presión negativa, si hay disponibilidad. De no estar disponible este tipo de habitación, se le atenderá en una habitación de uso individual, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.

4. Deberá realizarse un manejo conservador de la fluidoterapia, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, cuando no existe evidencia de shock, ya que una reanimación agresiva con fluidos podría empeorar la oxigenación.

5. No deben administrarse de forma rutinaria corticoides sistémicos para el tratamiento de la neumonía viral, a no ser que éstos estén indicados por alguna otra razón (EPOC)

6. En caso de sospecha de sobreinfección bacteriana, deberá iniciarse tratamiento antibiótico de forma precoz, seleccionándolo en función de la comorbilidad del paciente, su situación clínica y la epidemiología local.

CRITERIOS PARA EL INGRESO EN LA UNIDAD DE GRAVES DE COVID-19

Criterios de ingreso en UCI/GRAVES/ATS/IDSA: 1 mayor o 3 menores

Criterios mayores: Necesidad de ventilación mecánica invasiva Shock con necesidad de vasopresores

Criterios menores:

Frecuencia respiratoria>30 RPM PaO2/FiO2< 250 Infiltrados multilobares Confusión/desorientación Uremia (BUN>20 mg/DL)

Leucopenia <4.000 cel/mm3 Trombocitopenia: plaquetas <100.000 cels/mm3 Hipotermia (ºt central <36.8) Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos

23

Escala SOFA: Esta escala se utiliza en Neumonía grave y/o sepsis, fundamentalmente en la UCI para cuantificar el fallo de órganos y para seguimiento evolutivo.

Escala Sepsis related Organ Failure Assessment (SOFA).

Escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment)

Criterio 0 +1 +2 +3 +4

Respiración PaO2/FIO2 (mm Hg) o SaO2/FIO2

>400

<400 221–301

<300 142–220

<200 67–141

<100 <67

Coagulación Plaquetas 103/mm3

>150

<150

<100

<50

<20

Hígado Bilirrubina (mg/dL)

<1,2

1,2–1,9

2,0–5,9

6,0–11,9

>12,0

Cardiovascular Presión arterial

PAM ≥70

mmHg

PAM<70 mmHg

Dopamina a <5 o

Dobutamina a cualquier

dosis

Dopamina a dosis de 5,1-

15 o Adrenalina

a ≤ 0,1 o

Noradrenalina a ≤ 0,1

Dopamina a dosis de >15

o Adrenalina >

0,1 o Noradrenalina

a > 0,1

Sistema Nervioso Central Escala de Glasgow

15

13–14

10–12

6–9

<6

Renal Creatinina (mg/dL) o Flujo urinario (mL/d)

<1,2

1,2–1,9

2,0–3,4

3,5–4,9 <500

>5,0 <200

PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción de oxígeno inspirado; SaO2, Saturación arterial de oxígeno periférico; PAM, presión arterial media; a). PaO2/FIO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/FIO2; b). Medicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y noradrenalina como μg/kg/min) para mantener la PAM por encima de 65 mmHg.

ESCALA CURB 65

El tratamiento a administrar se debe consultar en la guía de manejo OPS/OMS disponible en el

siguiente enlace: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330938/WHO-nCoV-Clinical-

2020.3-spa.pdf (acceso 22-3-2020).

24

Indicaciones para valorar tratamiento específico

Cuadro clínico RX tórax Tratamiento Recomendación

LEVE: No hipoxemia, no

dificultad respiratoria o leve

No indicada salvo grupos de riesgo.

Sintomático (1) (2)

Alta a domicilio salvo grupos de riesgo (referencia a sitios de aislamiento)

MODERADO: Hipoxemia y/o dificultad respiratoria moderada

Normal

Sintomático (1) (2)

Ingreso sin tratamiento antiviral

Cualquier infiltrado

Azitromicina (2) 500 mg VO cada día por 5 días + Hidroxicloroquina (1) 400 mg VO cada 12 horas primer día y luego 200 mg VO cada 12 horas hasta completar 10 días (3)

Ingreso valorando tratamiento antiviral

GRAVE (UCI): Hipoxemia severa,

dificultad respiratoria grave, mal aspecto

Cualquier infiltrado

Azitromicina 500 mg VO o IV cada día por 5 días + Ceftriaxona 2 gramos IV cada día + Hidroxicloroquina (1) 400 mg VO cada 12 horas primer día y luego 200 mg VO cada 12 horas hasta completar 10 días

Tratamiento antiviral (Oseltamivir 75-150 mg día VO cada 12 horas por 5 días), en caso de influenza

(1) Valorar administrar hidroxicloroquina (Plaquinol) si factores de riesgo o empeoramiento clínico; (2) Antibioterapia empírica si se sospecha coinfección o sobreinfección bacteriana; (3) De ser posible, realizar ECG antes de iniciar el tratamiento por el riesgo de prolongación del QT. Si se presenta, repetir el ECG en 24 horas y si se encuentra prolongación de QT mayor de 25% a la inicial, omitir el tratamiento. De lo contrario continuar el tratamiento con precaución.

Tratamiento antibiótico

Los antibióticos no están recomendados de inicio, aunque, en función de la clínica, el análisis o los resultados microbiológicos podrían estar indicados, especialmente en casos graves en los que no se pueda descartar otra etiología, sepsis asociada o sospecha de sobreinfección bacteriana (de acuerdo a las guías de cada hospital y de acuerdo a la procedencia del paciente y su correspondiente mapa de resistencia antibiótica). En función de la evolución de los parámetros clínicos, analíticos y microbiológicos se debe desescalar el tratamiento antibiótico iniciado.

En la neumonía bacteriana, se debe utilizar tratamiento antibiótico empírico según las recomendaciones para adultos. La primera dosis se administrará lo antes posible.

25

Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Tratamiento empírico de NAC

Escenario Tratamiento

Ambulatorio

Amoxicilina + Ácido Clavulánico 500/125mg 1 tableta VO cada 8 horas por 10 días (si es de 875/125mg 1 tableta VO cada 12 horas por 10

días) (si EPOC o asma) (1) ó

Levofloxacina (500 mg VO cada día por 10 días) o Moxifloxacina (400

mg VO cada día por 10 días)

Hospitalizado

Ceftriaxona (IV cada día por 10 días)

+ Levofloxacina (500 mg IV cada día por 10 días) o Moxifloxacina (400 mg I.V. cada 24 horas por 10 días) (2)

Ceftriaxona (IV cada día por 10 días) +

Levofloxacina (500 mg IV cada día por 10 días) o Moxifloxacina (400 mg I.V. cada 24 horas por 10 días) (2)

(1) Amoxicilina (500 mg cada 8 horas por 10 días) en caso de no existir ninguno de los

tratamientos recomendados. (2) Evitar el uso de quinolonas al usar azitromicina + plaquinol, por efectos secundarios en prolongación del QT.

REFERENCIAS 1. A randomized, open-label study to evaluate the efficacy and safety of Lopinavir-Ritonavir in

patients with mild novel coronavirus infection. ChiCTR2000029539. http://www.chictr.org.cn/showprojen.aspx?proj=48991

2. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Coronavirus Susceptibility to the Antiviral Remdesivir (GS-5734) Is Mediated by the Viral Polymerase and the Proofreading Exoribonuclease. mBio. 2018; 9: pii: e00221-18.

3. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Harbi Al S, et al. Treatment of Middle East Respiratory Syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2018; 19:81–13.

4. Arabi YM, Asiri AY, Assiri AM, Aziz Jokhdar HA, Alothman A, Balkhy HH, AlJohani S, Al Harbi S, Kojan S, Al Jeraisy M, Deeb AM, Memish ZA, Ghazal S, Al Faraj S, Al-Hameed F, AlSaedi A, Mandourah Y, Al Mekhlafi GA, Sherbeeni NM, Elzein FE, Almotairi A, Al Bshabshe A, Kharaba A, Jose J, Al Harthy A, Al Sulaiman M, Mady A, Fowler RA, Hayden FG, Al-Dawood A, et al. Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir/ritonavir and interferon-beta1b (MIRACLE trial): statistical analysis plan for a recursive two-stage group sequential randomized controlled trial. Trials England; 2020; 21: 8.

5. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:757-67.

6. Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, Sindi AA, Almekhlafi GA, Hussein MA, Jose J, Pinto R, Al-Omari A, Kharaba A, Almotairi A, Al Khatib K, Alraddadi B, Shalhoub S, Abdulmomen A, Qushmaq I, Mady A, Solaiman O, Al-Aithan AM, Al-Raddadi R, Ragab A, Balkhy HH, Al Harthy A, Deeb AM, Al Mutairi H, Al-Dawood A, Merson L, Hayden FG, Fowler RA. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome.

26

American journal of respiratory and critical care medicine United States; 2018; 197: 757–767.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Persons Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. 03/II/2020; Disponible en: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html. Visualizado 09/II/2020

8. Chen Z-M, Fu J-F, Shu Q, Chen Y-H, Hua C-Z, Li F-B, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus. World J Pediatr 2020; 12:6.

9. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, Kao RY, Poon LL, Wong CL, Guan Y, Peiris JS, Yuen KY; HKU/UCH SARS Study Group. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings.Thorax. 2004; 59:252-256.

10. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury Comment. The Lancet 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30317-2

11. Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al.Position paper for the organization of extarcorporeal membrane oxygenation programms for acute respiratory failure in adults Am J Respir Crit Care Med 2014;190:488-496

12. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, y et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017; 45(6):1061-93.

13. Delaney JW, Pinto R, Long J, et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care 2016;20:75.

14. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253-63.

15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. Jama 1998; 279: 1452–1457.

16. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J, Bruce H, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. January 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001191

17. Hongzhou Lu. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). BioScience Trends. Advance Publication DOI: 10.5582/bst.2020.01020

18. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. January 2020:S0140-6736(20)30183-5.

19. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40.

20. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020 Jan 28. doi: 10.5582/bst.2020.01020.

21. Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodríguez de Castro F. Community acquired pneumonia. New guidelines of the Spanish society of chest diseases and thoracic surgery (SEPAR). Archivos de Bronconeumologia 2010; 46.

22. Menéndez R, Torres A, Rodríguez De Castro F, Zalacaín R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderías L, Benítez Moya JM, Ruiz-Manzano J, Blanquer J, Pérez D, Puzo C, Sánchez-Gascón F, Gallardo J, Álvarez CJ, Molinos L. Reaching stability in community-acquired pneumonia: The effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients. Clinical Infectious Diseases 2004; 39.

27

23. Mild/Moderate 2019-nCoV Remdesivir RCT. Clinicaltrials.gov NCT04252664. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04252664?cond=ncov&draw=2&rank=1

24. Mulangu S, Dodd LE, Davey RTJ, Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D, Lusakibanza Manzo M, Nzolo D, Tshomba Oloma A, Ibanda A, Ali R, Coulibaly S, Levine AC, Grais R, Diaz J, Lane HC, Muyembe-Tamfum J-J, Sivahera B, Camara M, Kojan R, Walker R, Dighero-Kemp B, Cao H, Mukumbayi P, Mbala-Kingebeni P, Ahuka S, Albert S, Bonnett T, Crozier I, Duvenhage M, et al. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med; 2019; 381: 2293–2303. doi: 10.1056/NEJMoa1910993

25. Nanshan Ch. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study Lancet January 29, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

28

VIII. GUIA PROVISIONAL PARA EL MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CON

ENFERMEDAD SEVERA POR COVID-19

Los pacientes de edad avanzada y comorbilidades son los que tienen mayor riesgo de

complicaciones como se ha observado en varios países. Se ha observado que la tasa de

mortalidad por casos aumenta con la edad en la proporción siguiente: de 60 a 69 años: 3.6%, de

70 a 79 años: 8%, de 80 y más años: 14.8%. Los pacientes que no reportaron enfermedades

intercurrentes tuvieron mortalidad por caso de 0.9% pero era más alto con presencia de

comorbilidades, ejemplo: 10.5% para enfermedad cardiovascular, 7% por diabetes, 6% por

EPOC, HTA y cáncer respectivamente, la tasa de mortalidad por caso para los pacientes que

desarrollan falla respiratoria, choque séptico y disfunción múltiple de órganos fue de 49%.

Se ha sugerido el potencial para deterioro clínico según el desarrollo de sintomatología durante

la segunda semana de evolución, ejemplo en pacientes con neumonía desarrollaron disnea

usualmente al 8 o 9 día después de iniciado los síntomas, SDRA (Síndrome de Distress

Respiratorio del Adulto) se desarrolló en 17 a 29% de pacientes hospitalizados, infecciones

asociadas a servicios de salud se vieron en 10% de casos graves. Aproximadamente 20 a 30 %

de pacientes hospitalizados con neumonía por COVID-19 en varios estudios necesitaron manejo

en UCI para VMI (Ventilación Mecánica Invasiva).

De los pacientes ingresados a UCI la mayoría tenían edad avanzada con una media de 66 años

y en un 72% presentaron comorbilidades, hasta un 61% necesitó sistemas de alto flujo de oxígeno

y hasta un 42% requirieron intubación endotraqueal y VMI. En UCI se observaron diversas

complicaciones como daño cardíaco, arritmias, choque séptico, disfunción renal, disfunción

hepática, falla multiorgánica. NO existe hasta el momento antivirales ni tratamientos específicos

tampoco existe vacuna desarrollada contra COVID-19 aprobados por OMS o la FDA de USA

disponibles, por tanto, el tratamiento es de soporte, manejo de distress respiratorio y Choque

séptico según las guías clínicas nacionales o Internacionales. Sin embargo, hay estudios

desarrollados en varios países que reporta el uso de Cloroquina o Hidroxicloroquina más

Azitromicina en pacientes con neumonía o en pacientes en UCI con VMI con resultados

alentadores en el sentido de reducción significativa /desaparición de carga viral e inhibición In

Vitro de COVID-19, a partir de estos datos ambos medicamentos han sido incluidos en múltiples

guías de manejo a nivel internacional.

Existen además estudios clínicos en curso en varios países con el uso de nuevos antivirales como

Remdesivir el cual no se encuentra disponible en nuestro medio. El uso de medicamentos como

Lopinavir/Ritonavir sigue siendo controversial en vista de publicación el 18 de marzo en NEJM de

estudio randomizado, abierto en 200 pacientes con neumonía en China que no mostró evidencia

de beneficio estadísticamente significativa comparado con el Tratamiento Standard.

CASOS SEVEROS

Se considera caso severo el paciente con enfermedad confirmada por COVID-19 y neumonía

severa, choque séptico y/o Distress respiratorio del adulto, para su manejo se refiere a la guía

de manejo OPS/OMS disponible en el siguiente enlace:

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330938/WHO-nCoV-Clinical-2020.3-spa.pdf (acceso

22-3-2020).

Además, se sugiere como recomendación provisional el uso de hidroxicloroquina más

azitromicina ó Cloroquina más azitromicina para pacientes hospitalizados con neumonía o

29

gravemente enfermos en UCI tomando en consideración efectos adversos de los medicamentos

e interacciones medicamentosas, por lo que siempre deberá ser un tratamiento supervisado por

el médico responsable del paciente. A continuación, presentamos cuadro de nivel de gravedad

de neumonía y sepsis en pacientes complicados que nos parece sencillo y adaptable a nuestro

medio y que se encuentra en la Guías Nacionales de Atención de Pacientes Adultos COVID-19

de Panamá, versión 1.0 de fecha 16 de marzo 2020

Nivel de gravedad Descripción

Neumonía Grave Fallo de ≥1 órgano o SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria de ≥30 rpm.

Distrés Respiratorio Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación: -Leve: 200 mmHg<PaO2/FiO2≤300 -Moderado: 100 mmHg<PaO2/FiO2≤200 -Grave: PaO2/FiO2≤100 mmHg Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2 ≤315.

Sepsis Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como Un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Un quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, Presión sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior. La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las siguientes alteraciones: -Estado confusional agudo. -Insuficiencia respiratoria. -Reducción en el volumen de diuresis. -Taquicardia. -Coagulopatía. -Acidosis metabólica. -Elevación del lactato.

Shock Séptico Hipoperfusión tisular que se manifiesta como hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg y lactato ≥2mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.

30

Los casos severos deben ser manejados idealmente en UCI con oxigenoterapia en sus diferentes modalidades: puntas nasales, mascarillas reservorio, sistemas de oxígeno de alto flujo y ventilación mecánica invasiva según necesidad. Se sugiere manejo multidisciplinario. El tratamiento farmacológico se describe a continuación. Las generalidades del manejo del choque séptico se encuentran en el siguiente enlace: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330938/WHO-nCoV-Clinical-2020.3-spa.pdf (acceso 22-3-2020).

TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Hidroxicloroquina 400 mg VO cada 12 horas el primer día, luego 200 mg VO cada 12 horas por 10 días + Azitromicina 500 mg VO cada día por 5 días o Cloroquina 300 mg (base) VO cada 12 horas por 10 días + Azitromicina 500 mg VO cada día por 5 días *Investigar siempre infección bacteriana sobre-agregada y tratar con Ceftriaxona (2 gramos IV cada día por 10 días) o Piperacilina/Tazobactam (4.5 gramos IV cada 8 horas por 10 días) + Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas con función renal normal ó

Contraindicaciones para el uso de cloroquina/ hidroxicloroquina: -QT prolongado (usar con precaución y vigilar progresión) -Epilepsia -Mielosupresión Vigilar por efectos adversos a la hidroxicloroquina: Arritmias, supresión de la médula ósea, hipoglicemia.

31

Levofloxacina (500 mg IV cada día por 10 días) o Moxifloxacina (400 mg IV cada día por 10 días) Idealmente, previa valoración por Infectología. Utilizar en casos muy severos otros medicamentos Antivirales

REFERENCIAS

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of print]

2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020 Jan 24.

3. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan. Published online February 7, 2020.

4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Jan 30. [Epub ahead of print]

5. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020 Jan 31. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. [Epub ahead of print]Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. [Epub ahead of print]

6. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Jan 29.

7. Sueting Yao ,Fei Ye, Miao Zang Et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS- CoV -2)./ Pub ahead of Print) httpps://academic.oup.com, on 21 March 2020.

8. www.cdc.gov; Interim Clinical Guidance for Management of Patients With Confirm Coronavirus Disease( COVID-19). Updated March 7, 2020.

9. Didier Raoult, Philippe Gautret, Et al. HYdroxychloroquine and Azythromycin as a Treatment of COVID-19: Result of an Open- Label Non-Randomized Clinical Trial,IHU-Mediterranée Infection, Marseille, France.

10. www.who.org. Manejo Clínico de la Infección Respiratoria Aguda Grave Presuntamente Causada Por el Nuevo Coronavirus (2019-nCoV), Orientaciones Provisionales, 28 enero 2020.

11. Bin Cao, M,D., Yeming Wang, M,D., Danning Wen, M.D., Wen Liu, M.S., et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19, NEJM; March 18, 2020 DOI:10.1056/ NEJMoa20011282

12. Guías Nacionales de Atención de Pacientes Adultos COVID 19 de Panamá, versión 1.0 de fecha 16 de marzo 2020.

32

13. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huan B, Niu P, et al. In vitro viral activity and projection of optimized dosing design of hydroxichloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis 2020 Mar 9.

33

IX. GUIA PROVISIONAL PARA EL MANEJO DE COMPLICACIONES EN PACIENTES

CRÍTICOS CON COVID-19

Sugerimos realizar las siguientes intervenciones para evitar las complicaciones asociadas a

pacientes en estado crítico:

Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

1. Reducir en la medida de lo posible el número de días en ventilación mecánica invasiva,

implementando protocolos de destete que incluyen evaluaciones diarias.

2. Minimizar la sedación disminuyendo progresivamente las dosis.

3. Mantener al paciente con la cabecera elevada en 30-45°

4. Utilizar un circuito cerrado para aspiración de secreciones, práctica que se debe

realizar periódicamente

5. Utilizar un nuevo circuito por paciente; cambiar el circuito si se ensucia o daña, pero

no periódicamente.

Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolia Pulmonar

1. Para evitar la incidencia de eventos trombo embólicos administrar profilaxis

farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, de preferencia si están

disponibles, o en su defecto Heparina 5000 UI SC BID, si el paciente no tiene

contraindicaciones

2. En caso de presentar contraindicaciones a profilaxis farmacológica utilizar profilaxis

mecánica con medias de compresión neumática.

Septicemia asociada a catéter venoso central

-Asegurar una colocación adecuada mediante técnica estéril

-Limpiar y desinfectar a diario

-Anotar la fecha de colocación del catéter y recordatorio de retiro cuando ya no se

necesite, o de cambio al decimocuarto día si el paciente aun lo necesita.

Ulceras por presión

-Movilizar y cambiar de posición al paciente cada 2 horas

Ulcera Gástrica por estrés y sangrado digestivo

-Iniciar nutrición enteral lo más temprano posible (en las primeras 24 a 48 horas de

admisión).

-Administrar bloqueadores de los receptores de Histamina-2 o Inhibidores de bomba de

protones en pacientes que ya tienen un riesgo de presentar sangrado digestivo alto

incluyendo: ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas, coagulopatias, terapia de

remplazo renal, enfermedad hepática, comorbilidades múltiples, y score de SOFA

elevado.

34

REFERENCIAS

1. Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection when COVID-19 disease is

suspected. WHO Interim Guidance V 1.2 13 March 2020

2. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G et al. Strategies

to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect

Control Hosp Epidemiol. 2014; 35(8):915-36.

3. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP et al. Strategies to

prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014

update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014; 35(7):753-71.

4. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D et al. Comprehensive

evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia:

prevention. J Crit Care. 2008; 23(1):126-37.

5. Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, Morris PE, Ouellette DR, Alhazzani W et al. Official

executive summary of an American Thoracic Society/American College of Chest

Physicians clinical practice guideline: liberation from mechanical ventilation in critically ill

adults. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):115-9.

35

X. GUIA PROVISIONAL PARA EL MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

La infección por COVID-19 suele ser más leve en los niños con respecto a los adultos, los

principales síntomas son tos, fiebre, rinorrea, obstrucción nasal, puede haber síntomas

gastrointestinales, se ha descrito en China1 que 4% de los niños fueron asintomáticos, 90%

presento infección leve o moderada, 5% tuvieron enfermedad grave con saturación de O2 < 92%

y 0.6% tuvieron enfermedad critica con insuficiencia respiratoria, Sd. de Distrés respiratorio o falla

de órganos.

Los niños con cardiopatías, inmunodeprimidos, con cáncer, o recibiendo medicamentos

inmunosupresores son los que tienen mayor riesgo de complicaciones. Se han utilizado múltiples

tratamientos antivirales con diferentes resultados y se han publicado diferentes esquemas de

manejo. Con el objetivo de estandarizar el tratamiento de estos pacientes a continuación se

presentan las principales formas clínicas y su respectivo manejo.

REFERENCIA

Dong Y et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus

disease in China. Pediatrics 2020 Mar 16; [e-pub]. (https://doi.org/10.1542/peds.2020-0702)

Síndromes clínicos asociados con infección respiratoria aguda por COVID-19

Infección no complicada

● Síntomas inespecíficos: fiebre y tos se han descrito como los más frecuentes. Además: odinofagia, rinorrea, congestión nasal, malestar general, cefalea, mialgias, diarrea.

● No existen signos de dificultad respiratoria, deshidratación o sepsis.

Infección de vías respiratorias bajas

● Tos, taquipnea. Taquipnea: evaluar la frecuencia respiratoria por edad

Menores de 2 meses >60 por minuto 2 a 11 meses > 50 por minuto 1 a 5 años > 40 por minuto > de 5 años > 30 por minuto

● Saturación con oxígeno ambiental >92%. ● No signos de gravedad clínica o neumonía severa.

Infección grave de vías respiratorias bajas

Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes: ● Cianosis central o saturación de oxígeno <92% (<90% en

prematuros) ● Dificultad respiratoria severa: quejido, aleteo nasal, tiraje

supraesternal, retracción torácica severa o disociación toraco-abdominal.

● Incapacidad o dificultad para alimentación. ● Disminución del estado de conciencia, letargia, perdida de la

conciencia o convulsiones. ● Taquipnea severa (respiraciones/min): ≥70 rpm en menores de

1 ano; ≥50 rpm en mayores de 1 ano. ● Gasometria arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg.

El diagnóstico es clinico; las imágenes de radiografia de tórax sirven para descartar complicaciones (atelectasias, derrame).

36

SDRA (Síndrome de Distres Respiratorio Agudo)

● Cuadro nuevo de infección grave de vías respiratorias bajas o empeoramiento de infección respiratoria que comenzó al menos 10 días previos, con:

● Radiografía de tórax con nuevos infiltrados bilaterales intersticiales o consolidaciones pulmonares más

● IPF (PaO2/FiO2) <300 o índice de saturación (SpO2/FiO2) <264 más

● Ausencia de sobrecarga de volumen o falla cardiaca.

Sepsis Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de síndrome de respuesta inflamatoria, de los cuales uno debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal (los otros 2 criterios son taquipnea y taquicardia o bradicardia en < 1 ano). Es grave si presenta disfunción cardiovascular, SDRA o disfunción de dos o más órganos.

Choque El choque séptico se define como el subconjunto de pacientes con sepsis que además, tienen disfunción cardiovascular, esto es: hipotensión, requieren tratamiento con un medicamento vasoactivo o perfusión alterada (estado mental alterado, taquipnea, llenado capilar >2 segundos, piel moteada/fría, disminución o aumento de la calidad de los pulsos, oligoanuria, elevación del lactato sérico)

MANEJO DEL NIÑO CON INFECCION POR COVID-19

CUADRO CLINICO MANEJO TRATAMIENTO MEDICO

Infección no complicada -Autoaislamiento en casa. -Medidas de prevención de la transmisión del virus en la comunidad y el hogar. -Identificar signos de alarma: incremento de la dificultad respiratoria, cianosis, fiebre que no cede con antipiréticos, alteración del estado de conciencia, convulsiones, signos de deshidratación. -Seguimiento telefónico por 14 días recalcando lo mencionado anteriormente

Líquidos abundantes. Acetaminofén por fiebre. NO utilizar Ibuprofeno.

Infección de vías respiratorias bajas

-Monitorización no invasiva de constantes incluyendo saturación de oxígeno con pulsioximetría. -Colocar un acceso vascular periférico -Estudios: Analítica sanguínea (hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina,

-Si hay sospecha de sobreinfección bacteriana (leucocitosis, predominio de neutrófilos, elevación de Proteína C Reactiva o Procalcitonina) iniciar antibioticoterapia para neumonía adquirida en la comunidad:

37

transaminasas, pruebas de función renal, electrolitos, coagulación y gasometría) -Radiografía de tórax -Tratamiento sintomático Antipiréticos (paracetamol), antihistamínicos en caso de ser necesario

Penicilina G cristalina 200,000 UI/Kg/día dividido cada 6 horas 7-10 días, según evolución

Infección grave de vías respiratorias bajas

-Manejo conservador de fluidos. -Oxigenoterapia para mantener SaO2 >92%. -Estudios: -Analítica sanguínea (hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina, hemocultivos, transaminasas, pruebas de función renal, electrolitos, coagulación y gasometría) -Radiografía de tórax

-Si hay sospecha de sobreinfección bacteriana (leucocitosis, predominio de neutrófilos, elevación Proteína C Reactiva o Procalcitonina) iniciar antibioticoterapia para neumonía. -Valorar el uso de Hidroxicloroquina (sal) <6 años 6.5 mg/kg/día cada 12 horas por un mínimo de 7 días >6 años 10 mg/kg/día cada 12 horas >40 kg 400 mg/día cada 12 horas + Azitromicina 10 mg/kg/día x 5 días

Sepsis o choque séptico -Corrección del volumen. -uso de aminas vasoactivas.

Antibióticos de amplio espectro: Vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 horas más Ceftriaxona 100 mg/kg/día dividido cada 12 horas 7-10 días según evolución

38

39

XI. GUIA PROVISIONAL PARA EL MANEJO DE PACIENTE RENAL CRÓNICO

A continuación, se presenta la información resumida sobre modificación de dosis de

hidroxicloroquina y difosfato de cloroquina en caso de insuficiencia renal.

ACLARAMIENTO DE CREATININA

(mL/min) SUPLEMENTO

DIÁLISIS CVVH

FARMACO 50-80

mL/min 10-

50mL/min <10mL/min HD CAPD 2L/h 1L/h REF*

Hidroxicloroquina (Dolquine®, Plaquenil®,

Plaquinol®) Sanofi (200mg/comp= 155mg base)

100%

<50: reducir

dosis en uso

continuado

<10: evitar NI NI NI NI BN

Cloroquina difosfato (dosis en

cloroquina base) (Resochin®,

Aralen®) Bayer, Sanofi

250mg difosfato= 150mg base)

100%

<50: reducir dosis,

excepto en profilaxis

<10: evitar, excepto en

profilaxis(BN) <10: 50%

(DIH)

Nada NI NI NI BN, DIH,

F

Azitromicina (Zithromax®,

MK®) Pfizer 500 mg

No ajuste No ajuste Precaución

(DIH) NI NI NI NI DIH11th

CAPD -Continuous ambulatory peritoneal dialysis

CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration

COVID-19: hidroxicloroquina y azitromicina (estudio de Marsella). Estudio abierto, no aleatorio, que evalúa el uso de cloroquina (200 mg TID) con o sin azitromicina (500 mg una vez, seguido de 250 mg diarios durante cuatro días). El objetivo primario fue la reducción de la carga viral. Esto se logró, especialmente mediante la combinación de cloroquina más azitromicina.

40

XII. GUIA PROVISIONAL PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON COVID-19

Hay muy poca información disponible con respecto a la duración de la replicación viral, pero la

evidencia a la fecha, y en base a experiencias anteriores de infecciones por otros coronavirus,

como MERS CoV y SARS CoV, sugiere que puede continuar por un tiempo prolongado incluso

después de la recuperación clínica.

Para asegurar que un paciente en recuperación ya no es contagioso se debe considerar la

prueba; sin embargo, esto depende de la disponibilidad de la misma y la capacidad del

Laboratorio Nacional de Virología para realizarlas.

Seguimiento de pacientes en aislamiento domiciliario

Los pacientes confirmados con COVID-19, sintomáticos, a quienes se les indico

aislamiento domiciliario, se pueden considerar recuperados y NO contagiosos cuando:

1) Hayan cumplido al menos 3 días (72 horas) de la resolución de sus síntomas, es decir,

sin fiebre (y sin tomar antipirético), tos, o disnea.

2) Que hayan pasado al menos 14 días del inicio de los síntomas

3) Y, según disponibilidad, Prueba molecular (PCR) para COVID-19 Negativa, en al

menos 2 muestras de hisopado nasofaríngeo tomadas con 24 horas de diferencia

entre una y otra.

El paciente asintomático con prueba molecular positiva para COVID-19 pueden

considerarse No contagiosos después de 14 días de aislamiento domiciliario a partir de la

fecha en que el resultado dio positivo, siempre y cuando el paciente no haya desarrollado

síntomas respiratorios o fiebre.

En caso de médicos, enfermeras, otros profesionales de salud, o personal que labore en

algún establecimiento de salud, que se encuentren en aislamiento domiciliario por COVID-

19, sospecha clínica (Fiebre, tos, disnea u otros síntomas respiratorios) o confirmados

mediante PCR:

1) En caso de haber presentado síntomas, que hayan cumplido al menos 3 días (72

horas) de la resolución de sus síntomas, es decir, sin fiebre (y sin tomar antipirético),

tos, o disnea y que hayan pasado al menos 7 días del inicio de los síntomas.

2) En caso de no presentar síntomas, si se encuentra en aislamiento por exposición a

un paciente confirmado, puede retornar a sus labores después de 7 días de

aislamiento domiciliario a partir del contacto, o de la fecha en que el resultado de PCR

dio positivo para COVID-19 (si esta se realizó), siempre y cuando el paciente no haya

desarrollado síntomas respiratorios o fiebre.

3) Y, según disponibilidad, prueba molecular (PCR) para COVID-19 Negativa, en al

menos 2 muestras de hisopado naso faríngeo tomadas con 24 horas de diferencia

entre una y otra.

4) Al reincorporarse debe:

- Usar mascarilla facial N95 todo el tiempo hasta que hayan pasado al menos 14 días

del inicio de los síntomas.

- Evitar contacto con pacientes inmunosupresos hasta que hayan pasado al menos

14 días del inicio de los síntomas

- Adherencia estricta de higiene de manos y respiratoria.

41

- Realizar auto monitoreo por aparición de síntomas respiratorios y en caso de presentar

nuevos síntomas respiratorios o deterioro del estado general reportar al departamento de

epidemiologia para evaluación.

Seguimiento de pacientes Hospitalizados

El egreso y condiciones de egreso de un paciente hospitalizado con COVID-19 debe

individualizarse tomando en cuenta la severidad del cuadro, signos y síntomas de la enfermedad,

y resultados de laboratorio, incluyendo la prueba molecular de detección de COVID-19 en

muestras respiratorias.

Para descontinuar las medidas de aislamiento intrahospitalarias para evitar la transmisión de

cama a cama se deben cumplir los siguientes criterios:

1. Resolución de la fiebre, sin el uso de medicamentos antipiréticos.

2. Mejoría de los signos y síntomas de la enfermedad.

3. Prueba molecular (PCR) para COVID-19 Negativa, en al menos 2 muestras de hisopado

naso faríngeo tomadas con 24 horas de diferencia entre una y otra.

Si el paciente se egresa antes de cumplir los criterios antes mencionados debe cumplir medidas

de aislamiento domiciliario, considerando que el sitio donde se trasladara cumpla los requisitos

necesarios que le permitan al paciente adherirse al aislamiento, y tomando en cuenta el riesgo

potencial de transmisión secundaria a familiares y convivientes, sobre todo si tienen factores de

riesgo de presentación grave.

REFERENCIAS

1. CDC Interim Guidance for Discontinuation of Home Isolation for Persons with COVID-19, National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCRID), Division of Viral Diseases.

2. CDC Interim Guidance for Discontinuation of Home Isolation for Immunocompromised Persons with COVID-19, National center for Immunization and Respiratory Diseases (NCRID), Division of Viral Diseases.

3. CDC Interim Guidance for Discontinuation of Transmission Bed Precautions among Hospitalized Patients with COVID-19, National center for Immunization and Respiratory diseases (NCRID), Division of Viral Diseases.

4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24;395 (10223):497–506.

5. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA, 2020 Mar 3.

6. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa2001017

7. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients.external icon, N Engl J Med. 2020 Feb 19. doi: 10.1056/NEJMc2001737.

8. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Jan 24; 395(10223);514–23.