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ASE GUIDELINES AND STANDARDS GUIA PARA LA EVALUACION DE LA REGURGITACION VALVULAR LUEGO
DE LA REPARACION O REEMPLAZO VALVULAR PERCUTANEO
Un Informe de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Desarrollado en Colaboración con la Sociedad de Angiografía e Intervencionismo Cardiovascular, la Sociedad Japonesa de
Ecocardiografía y la Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular
William A. Zoghbi, MD, FASE (Chair), Federico M. Asch, MD, FASE, Charles Bruce, MBChB, FASE, Linda D. Gillam, MD, MPH, FASE, Paul A. Grayburn, MD, FASE, Rebecca T. Hahn, MD, FASE, Ignacio Inglessis, MD, Ashequl M. Islam, MD, MPH, FSCAI, Stamatios Lerakis, MD, FASE, Stephen H. Little, MD, FASE, Robert J. Siegel, MD, FASE, Nikolaos Skubas, MD, DSc,
FASE, Timothy C. Slesnick, MD, FASE, William J. Stewart, MD, FASE, Paaladinesh Thavendiranathan, MD, MSc, FASE, Neil J. Weissman, MD, FASE, Satoshi Yasukochi, MD, JCC, SJSUM, Karen G. Zimmerman, BS, ACS, RDCS, RVT, FASE. Houston
and Dallas, Texas; Washington, District of Columbia; Rochester, Minnesota; Morristown, New Jersey; New York, New York; Boston and Springfield, Massachusetts; Los Angeles, California; Cleveland, Ohio; Atlanta, Georgia; Toronto, Ontario, Canada;
Nagano, Japan; Morgantown, West Virginia.
TRADUCCIÓN: Maria Laura Plastino, MD,FASE,Fellow ECOSIAC; Brigitte PizarroAlvarado,MD; Cristian Toldo,MD; Denisse Guzman Ramirez,MD
Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC)
Palabras Clave: Ecocardiografía Doppler, Enfermedad valvular, Reemplazo valvular transaórtico, Imágenes de resonancia magnética, Insuficiencia mitral, Insuficiencia aórtica
Este documento ha sido refrendado por las siguientes sociedades de la International Alliance Partners de la Sociedad Americana de Ecocardiografía: Sociedad Argentina de Cardiología, Federación Argentina de Cardiología, Asian-Pacific Association of Echocardiography, Australasian Sonographers Association, Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology, Canadian Society of Echocardiography, Chinese Society of Echocardiography, Echocardiography Section of the Cuban Society of Cardiology, Indian Academy of Echocardiography, Indian Association of Cardiovascular Thoracic Anaesthesiologists, Indonesian Society of Echocardiography, InterAmerican Association of Echocardiography, Iranian Society of Echocardiography, Israeli Working Group on Echocardiography, Italian Association of CardioThoracic and Vascular Anaesthesia and Intensive Care, Mexican Society of Echocardiography and Cardiovascular Imaging, National Association of Cardiologists of Mexico, National Society of Echocardiography of Mexico, Saudi Arabian Society of Echocardiography, Thai Society of Echocardiography, and Venezuelan Society of Cardiology.
From Houston Methodist Hospital, Houston, Texas (W.A.Z. and S.H.L.); MedStar Health Research Institute, Washington, District of Columbia (F.M.A. and N.J.W.); Mayo Clinic, Rochester, Minnesota (C.B.); Morristown Medical Center, Morristown, New Jersey (L.D.G.); Baylor University Medical Center, Dallas, Texas (P.A.G.); Columbia University Medical Center, New York, New York (R.T.H.); Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts (I.I.); Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts (A.M.I.); Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York (S.L.); Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia (T.C.S.); Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California (R.J.S.); Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio (N.S. and W.J.S.); University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada (P.T.); Nagano Children’s Hospital, Nagano, Japan (S.Y.); West Virginia University Heart & Vascular Institute, Morgantown, West Virginia (K.G.Z.).The following authors reported no actual or potential conflicts of interest in relation to this document: Ignacio Inglessis, MD; Nikolaos Skubas, MD, FASE, DSc; Timothy Slesnick, MD, FASE; William J. Stewart, MD, FASE; Paaladinesh Thavendiranathan, MD; Satoshi Yasukochi, MD, JCC, SJSUM; Karen G. Zimmerman, BS, ACS, RDCS, RVT, FASE. The following authors reported relationships with one or more commercial interests: Federico M. Asch, MD, FASE and Neil J. Weissman, MD, FASE have been directors of an academic core lab providing services for Edwards Lifesciences, Medtronic, Boston Scientific/Symetis, Abbott/St Jude Medical, Neovasc, Mitralign, GDS, Caisson/Livanova, Biotronik, and DirectFlow. Charles Bruce, MBChB, FASE, consulted for Edwards Lifesciences; Linda D. Gillam, MD, MPH, FASE provided core lab services for Edwards Lifesciences and Medtronic; Paul A. Grayburn, MD, FASE, consulted for Abbott Vascular, Neochord, and Tendyne and received research support from Abbott Vascular, Tendyne, Valtech, Edwards, Medtronic,
Neochord, and Boston Scientific; Rebecca T. Hahn, MD, FASE, consulted for Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Medtronic, Philips Healthcare, Siemens Healthineers and Gore and Associates, serves on the speaker’s bureau for Abbott Vascular, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Philips Healthcare, Siemens Healthineers; Ashequl M. Islam, MD, MPH, FSCAI, consulted for Edwards and Medtronic; Stamatios Lerakis, MD, FASE, consulted for Edwards Lifesciences; ; Stephen H. Little, MD, FASE, received research support from Medtronic and Abbott Vascular, and consulted for Abbott Vascular. Robert J. Siegel, MD, FASE, served on the speaker’s bureau for Abbott Vascular and Philips; William A. Zoghbi, MD, FASE, has a licensing agreement with GE Healthcare and is on the advisory board for Abbott Vascular, GE Healthcare, and Siemens Healthineers.
Reprint requests: American Society of Echocardiography, 2530 Meridian Parkway, Suite 450, Durham, NC 27713 (Email: [email protected]).
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Copyright 2019 by the American Society of Echocardiography https://doi.org/10.1016/j.echo.2019.01.003
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Abreviaturas
RVAT: Reemplazo valvular aórtico transcateter.
ETE: Ecocardiograma transesofágico
IA: Insuficiencia aórtica
VI: Ventrículo izquierdo
RPVA: Reparación percutánea de la válvula aórtica
PA: Presión arterial
PTD: Presión telediastólica del VI
ETT: Ecocardiograma transtorácico
EPC: Eje paraesternal corto
EPL: Eje paraesternal largo
RPV: Regurgitación paravalvular
TSVI: Tracto de salida de ventrículo izquierdo
AVC: Área de vena contracta
%Circ: Extensión circunferencial del jet.
TSVD: Tracto de salida de ventrículo derecho.
VolR: Volumen regurgitante
FR: Fracción regurgitante
VL: Volumen latido
DP: Doppler de onda pulsada
RMC: Resonancia magnética cardiaca
ViV: Válvula en válvula
FPM: Fuga paravalvular mitral
IM: Insuficiencia mitral
VPSI: Vena pulmonar superior izquierda
VC: Vena contracta
DC: Doppler de onda continua
VTD: Volumen telediastólico
VTS: Volumen telesistólico
RPVP: Reemplazo valvular pulmonar transcateter
IT: Insuficiencia tricuspídea
TAVR: Reemplazo de válvula aortica trasncatéter
TMVR: Reemplazo de válvula mitral transcatéter
TPVR: Reemplazo de válvula pulmonar transcatéter
VM: Válvula mitral
AEOR: Área efectiva del orificio regurgitante
TABLA DE CONTENIDOS I. Introducción…. 3 II. Principios Generales…. 3 III. Intervenciones Percutáneas de la Válvula Aórtica …. 6
A. Válvulas Expandibles con Balón vs Autoexpandibles.... 6
B. Planificación Previa al Procedimiento Para TAVR y Válvula-en-Válvula Quirúrgica…. 6
C. Técnica Habitual Para Implante de TAVR…. 7 D. ETT vs ETE en la Sala de Hemodinamia…. 7 E. Evaluación de la Insuficiencia Valvular Después del
TAVR…. 9 1. Aortografía…. 10 2. Evaluación Hemodinámica en el Laboratorio de
Cateterismo…. 10 3. Evaluación Ecocardiográfica Doppler de IA post
TAVR…. 11 a. Características del Jet con Doppler
Color…… 17 b. Doppler de Onda Contínua y de Onda
Pulsada…… 19 c. Evaluación Doppler Cuantitativa de la
gravedad de la RPV…... 20 F. Evaluación de la IA Residual Luego de la Reparación
Percutánea de la Regurgitación Paravalvular Protésica…. 23
G. Enfoque Integral para la Evaluación de la Insuficiencia Aórtica…. 23
H. Rol de la Resonancia Magnética Cardiaca en la Evaluación de la IA…. 25
IV. Intervenciones Percutáneas de la Válvula Mitral…. 28 A. Consideraciones Generales en la Evaluación de la IM
Residual Durante las Intervenciones de VM…. 28 B. Reparación de Valva Mitral…. 30
1. Reparación VM de Borde a Borde…. 30 2. Evaluación de IM Residual con DCol
Inmediatamente Después de la Reparación Borde a Borde…. 31
3. Interacción del Gradiente Medio Transvalvular e IM Residual Después de la Reparación Borde a Borde…. 33
C. Reemplazo de la Válvula mitral transcatéter…. 34 1. Implante TMVR…. 34 2. Evaluación de IM Residual Inmediatamentr
Después de TMVR…. 34 3. Otras Consideraciones en TMVR…. 35
D. Anuloplastia Mitral Percutánea…. 35 1. Dispositivos Para Anuloplastia de Válvula Mitral
Percutánea…. 35 2. Evaluación de la IM Post Anuloplastia
Percutánea…. 36 E. Reparación Transcatéter de la IM Paravalvular
Protésica…. 36 1. Reparación de IM Paravalvular…. 36 2. Evaluación de la IM Residual Post Reparación
de IM Paravalvular…. 37 F. Evaluación de la IM Residual Fuera del Laboratorio
de Hemodinámica Después de los Procedimientos Sobre la VM…. 38
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1. Imagen Doppler Color…. 40 2. Doppler Contínuo del Jet de IM…. 42 3. Gradiente de Presión y Patrón de Flujo de
Entrada Mitral…. 42 4. Patrón de Flujo de Vena Pulmonar… 43 5. Presión Sistólica en Arteria Pulmonar… 43 6. Volumen y Fracción Regurgitante…. 44 7. Enfoque Integrador en la Evaluación de la IM
Residual…. 45 8. Rol de la RMC en la Evaluación de la IM
Residual Luego de Intervención Percutánea de la VM…. 46 a. Evaluación de IM Residual…. 47 b. Remodelado Inverso de AI y VI…. 48 c. ¿Cuándo está Indicada la RMC?... 48
V. Reemplazo Valvular Pulmonar Percutáneo…. 49 A. Descripción del TPVR y Evaluación de los
Resultados Precoces…. 49 B. Evaluación de la Regurgitación Residual Fuera de la
Sala de Hemodinámica…. 50 1. Evaluación de la Regurgitación Pulmonar con
Ecocardiografía Después de TPVR… 50 2. Papel de la Tomografía Computarizada en la
Regurgitación Pulmonar Después del TPVR... 52 3. Papel de la RMC en la Regurgitación Pulmonar
después del TPVR…. 52 C. Enfoque Integrador para Evaluar la Regurgitación
Pulmonar Residual Después del TPVR…. 54 VI. Intervenciones Percutáneas de la Válvula Tricúspide... 55
A. Anuloplastia y Reparación de la Válvula Tricúspide… 55
B. Evaluación de la IT Residual Después del Intervencionismo Sobre la Válvula Tricúspide… 55
C. Papel de la RMC en la Evaluación de la IT Residual después de las Intervenciones en la Válvula Tricúspide…. 57
D. Enfoque Integrador en la Evaluación de la IT Residual…. 58
VII. Conclusiones y Perspectivas a Futuro…. 59
I. INTRODUCCION La enfermedad valvular sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular en todo el mundo.1 Durante la última década, las intervenciones mediante catéter en la enfermedad valvular han evolucionado desde la dilatación con balón en la estenosis valvular nativa hasta la reparación de la regurgitación paravalvular (RPV) con tapones vasculares y más recientemente, el reemplazo y reparación de las válvulas. Las intervenciones aprobadas actualmente incluyen el reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR), el reemplazo de la válvula pulmonar y la reparación de la válvula mitral,
dirigidas a poblaciones específicas. Es probable que los rápidos avances tecnológicos en el diseño de los dispositivos mejoren los resultados a corto y largo plazo y se amplíen las indicaciones actuales. El perfil hemodinámico de las válvulas percutáneas ha sido muy favorable.2-5 Sin embargo, un aspecto desafiante ha sido la regurgitación residual o nueva que puede ocurrir luego del implante valvular transcatéter o tras la reparación de una válvula nativa o protésica. Esta condición representa un desafío diagnóstico y terapéutico tanto para el equipo de cardiología intervencionista e imagenología dentro del laboratorio de hemodinamia como para el médico clínico e imagenólogo en el ámbito ambulatorio. El actual documento aborda los desafíos de evaluar la regurgitación residual después de la reparación o reemplazo valvular percutáneo y proporciona una guía para el equipo cardiológico acerca de la mejor manera de abordar esta condición, según los datos disponibles y consenso de panel de expertos. Este documento complementa la guía anterior de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) sobre la evaluación de las válvulas protésicas implantadas quirúrgicamente. No se aborda la dinámica del flujo a través de la válvula protésica percutánea ya que, en general, la evaluación es similar a las válvulas implantadas quirúrgicamente,6 pero se enfoca principalmente en la regurgitación valvular nueva o residual. Además del uso de ecocardiografía y evaluación hemodinámica en el contexto agudo, el documento incorpora el papel de la resonancia magnética cardíaca (RMC). Esta guía se acompaña de una serie de tutoriales y estudios de casos ilustrativos sobre la evaluación de la regurgitación valvular después de las intervenciones basadas en catéter, así como en la regurgitación de la válvula nativa, publicadas en el siguiente sitio web (www.asecho.org/vrcases). II. PRINCIPIOS GENERALES En el laboratorio de hemodinamia, los miembros del heart team (equipo cardiológico)
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deben conocer bien cómo evaluar la regurgitación valvular, el lenguaje utilizado para describir la estructura y posición de la válvula, así como una nomenclatura clara y coordinada en cuanto al sitio de regurgitación, con la descripción del reloj o la posición anterior/posterior, medial y lateral en relación con el anillo. Los principios generales para evaluar la regurgitación valvular nativa con ecocardiografía, Doppler y cardioresonancia se han actualizado recientemente.7 La metodología para evaluar la regurgitación de forma cualitativa y cuantitativa con estas técnicas no se hará en detalle, sino más bien abreviada, con énfasis en cómo estos parámetros pueden verse afectados en el contexto de la sustitución o reparación transcatéter de la válvula. El comité está de acuerdo con las directrices recientes de la ASE7 y del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre la enfermedad valvular cardíaca8 en que la regurgitación valvular debe clasificarse como leve, moderada o severa. Hay cuatro elementos principales para la evaluación de la regurgitación con ecocardiografía: analizar imágenes integrales, múltiples parámetros, individualización del paciente y lenguaje preciso para describir los hallazgos. La imagen integral por ecocardiografía transtorácica (ETT) incorpora la evaluación estructural bidimensional/tridimensional (2D/3D) del dispositivo implantado y las estructuras adyacentes, tamaño y función de las cámaras cardíacas, el interrogatorio del flujo con Doppler de onda pulsada (DP), Doppler de onda continua (DC), Doppler color (DCol), y cuantificación volumétrica, así como la estimación de parámetros hemodinámicos adicionales como presiones en la arteria pulmonar (AP). Cada uno de estos métodos tiene consideraciones técnicas particulares, ventajas y limitaciones, que ya fueron descriptas en detalle.7 Desafortunadamente, muchos de estos parámetros no están disponibles durante la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (ETE) o ETT debido a limitaciones en la ventana, incapacidad para alinear la interrogación
Doppler con el flujo sanguíneo y el acortamiento del ápex, lo que puede impedir una cuantificación volumétrica precisa. Por lo tanto, la ecocardiografía intraprocedimiento a menudo depende en gran medida de las características del jet por Doppler color, evaluando cuando es posible sus tres componentes; flujo de convergencia, vena contracta y área del jet. Las imágenes con DCol del jet en este contexto pueden verse afectadas por la hemodinamia, efectos de la sedación/anestesia, factores técnicos y atenuación por el dispositivo implantado. Debido a que el área por DCol está determinada principalmente por el impulso del jet (área x velocidad2), el gradiente de presión y, por lo tanto, la velocidad de conducción del jet puede influir en gran medida en el tamaño del mismo. Por ejemplo, el jet de regurgitación mitral (IM) después de la reparación o reemplazo de la válvula mitral transcatéter (TMVR) puede ser grande a pesar de un pequeño orificio si la presión del ventrículo izquierdo (VI) es elevada (por ejemplo, hipertensión arterial o estenosis aórtica). Por el contrario, una presión diastólica aórtica baja después del TAVR podría dar lugar a un pequeño chorro de regurgitación aórtica (IA) mediante DCol a pesar de una IA hemodinámicamente significativa. Para compensar esta variación hemodinámica propia de la caracterización por DCol, es una práctica de rutina que el equipo médico que lleva a cargo el implante "normalice" farmacológicamente la hemodinamia postimplante (aumentar o disminuir la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistémica) antes de evaluar la regurgitación valvular intraoperatoria en la misma sala de procedimientos. Además, la regurgitación valvular después de los procedimientos percutáneos, en contraste con las válvulas nativas o protésicas quirúrgicas, con frecuencia surge de múltiples sitios y con severidad variable, lo que dificulta la evaluación de la regurgitación por DCol. Todo lo anterior destaca la necesidad de integrar la información del DCol con otros hallazgos ecocardiográficos para determinar la gravedad general de la regurgitación. Esta evaluación
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integral es más factible de realizar luego de finalizado el procedimiento, fuera del entorno del laboratorio de hemodinamia. Intraprocedimiento, los hallazgos con eco-Doppler se complementan con una evaluación hemodinámica invasiva para medir los
resultados generales de la intervención, y puede ser necesaria la cineangiografía en situaciones donde la regurgitación residual sea difícil de valorar, no concluyente o se sospeche que sea mayor que leve (Figura 1). En el entorno fuera del laboratorio de hemodinamia,
C
D
E F
C E
B D G
0
12
VI
A
F
A
PT
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la inseguridad sobre la gravedad de la regurgitación por ecocardiografía debido a datos de mala calidad o discrepancias entre parámetros que no se pueden resolver, debe reportarse en el informe para alertar al médico clínico sobre otras modalidades de imagen, como ETE, RMC o Tomografía computarizada multidetector (TCMD), si está indicada clínicamente, para evaluar mejor la gravedad y mecanismo de la lesión, especialmente si podría significar la diferencia entre otra intervención y la terapia médica. III. INTERVENCIONES PERCUTANEAS DE LA VALVULA AORTICA El TAVR es una alternativa aceptada al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) en pacientes de riesgo intermedio y alto, así como inoperables.2-5,9-11 La evaluación del uso del TAVR en pacientes con bajo riesgo quirúrgico está en curso. Varios estudios han demostrado una mayor incidencia de RPV en pacientes sometidos a TAVR en comparación con SAVR.12-14 La IA residual es un predictor significativo de mortalidad15-18 y fue un importante impulso para las recientes mejoras en el diseño de los dispositivos, como manguito, cubierta y válvulas reposicionables. Aunque los primeros estudios sugirieron que incluso una RPV leve podría impactar en los resultados,19 observaciones más recientes en poblaciones de riesgo intermedio sugieren que sólo una RPV moderada o grave aumenta la mortalidad.2,10 Varios factores pueden explicar la incidencia variable de la RPV y su pronóstico, incluyendo el diseño de la válvula protésica, calcificación de la válvula, consideraciones fisiológicas y la dificultad en la clasificación de la gravedad de la RPV.20 Sin embargo, el perfeccionamiento de las nuevas válvulas muestran tasas muy bajas de RPV (0-2%), lo que probablemente reducirá el impacto de esta complicación en los resultados.10,21,22 A. Válvulas Expandibles con Balón vs. Auto-expandibles Si bien los diseños de válvula aórtica transcatéter continúan evolucionando, los
dispositivos que cuentan con la mayor experiencia mundial se dividen en dos categorías generales: las desplegadas con expansión por balón y las que se expanden espontáneamente al liberarse el sistema de entrega, llamadas válvulas autoexpandibles. Dentro de estas categorías, las válvulas más utilizadas expandidas por balón han sido las Edwards SAPIENTM mientras que dentro de las válvulas auto-expandibles están las Medtronic Corevalve®/EvolutTM. Dentro de estas familias de válvulas, las mejoras en el diseño han reducido la incidencia y gravedad de la RPV. La construcción de estas válvulas ha sido revisada recientemente.23 Aunque otras válvulas han recibido la marca CE (conformité Européenne) en Europa y se encuentran en fases variables de ensayos clínicos en América del Norte, no serán tenidas en cuenta para este documento. B. Planificación Previa al Procedimiento para TAVR y Válvula-en-Válvula Quirúrgica La planificación previa al procedimiento para el TAVR puede ser útil para predecir la RPV después del implante y permitir al heart team planificar el tratamiento adecuado de la RPV intraprocedimiento Numerosos estudios han demostrado que la subvaloración significativa del tamaño de la válvula cardíaca transcatéter (VCT) dará como resultado mayores grados de RPV.12,24 Las mediciones basadas en reconstrucción del anillo aórtico por TCMD han demostrado reducir la incidencia de IA paravalvular mayor que leve en comparación con las mediciones realizadas por ETE 2D.25 También se ha demostrado la precisión del ETE 3D para medir el tamaño anular y predecir la gravedad de la RPV.26 La determinación por TCMD de la ubicación y cantidad de calcio es otro predictor importante de RPV.27,28 Para los procedimientos de válvula-en-válvula quirúrgica, el conocimiento del diámetro interno de la bioprótesis informado por el fabricante es esencial para determinar el tamaño adecuado. En ausencia de esta información, se puede usar el ETE o TCMD para determinar el diámetro interno de la válvula; sin embargo, la regurgitación después de este procedimiento rara vez es mayor que leve.29
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C. Técnica Habitual para el Implante de TAVR Aunque no es necesario, para la válvula transcatéter expandible con balón, se puede predilatar utilizando valvuloplastia aórtica con balón, con la intención de mejorar el proceso de posicionamiento, pero también puede disminuir el número de lesiones isquémicas cerebrales.30 El sistema de entrega SAPIEN 3 tiene una marca intermedia y otras dos para facilitar el posicionamiento transanular antes de ser desplegada; debido al diseño del stent, la válvula se acorta desde el extremo ventricular y se adhiere rápidamente al tejido circundante en el proceso de despliegue. Después de obtener un plano adecuado, la válvula Edwards SAPIEN 3 se despliega utilizando estimulación ventricular rápida para reducir el movimiento de la válvula justo antes de la expansión del balón. Las válvulas Medtronic CoreValve, Evolut R y Evolut Pro tienen un sistema de entrega autoexpandible de liberación lenta y controlada. No requieren una estimulación rápida, aunque algunos intervencionistas pueden usarla para estabilizar la válvula durante el despliegue. La válvula también se puede reposicionar y volver a capturar hasta un punto en el proceso de desenvainado. Además del tamaño adecuado del anillo, el posicionamiento preciso de todas las válvulas es esencial para reducir la RPV posterior al implante; así como la tasa de implante de marcapasos post-procedimiento.31 El posicionamiento de la válvula se puede visualizar mediante ETT, ETE, y fluoroscopía.23,32 La cantidad y la ubicación del calcio dentro de la zona de anclaje de la válvula también juega un papel importante en la incidencia y gravedad de la RPV después del TAVR.12,28,33 D. ETT vs. ETE en la sala de Hemodinamia La ecocardiografía sigue siendo la principal modalidad de imagen para evaluar la RPV inmediatamente después del TAVR. Inicialmente, el procedimiento se realizaba bajo anestesia general con monitoreo por ETE. Recientemente se ha informado la cada vez más frecuente realización de TAVR bajo anestesia local, con sedación consciente o con
anestesia monitoreada.34-36 Sin embargo, el enfoque de sedación consciente no es universal, y la conversión a anestesia general fue reportada en el 10-17% de los casos,37,38 con una tasa de conversión reciente más baja (5,9%) publicada en el National Cardiovascular Data Registry (NCDR).39 El monitoreo con ETE se ha asociado con menor uso de contraste,40 menor incidencia de RPV,41 y mayor éxito del procedimiento.39 Un reciente estudio, realizado en un lugar con alto volumen de procedimientos que utilizo principalmente sedación consciente con monitoreo mediante ETT, mostró que hubo mayor incidencia de implante de una segunda válvula (7% frente a 2%; P = 0,026) y dilatación con balón post-TAVR intraprocedimiento (38% vs 17%; p <0,001) en comparación con el monitoreo por ETE.42 Los estudios que evaluaron el resultado clínico de los pacientes sometidos a TAVR con ETE/anestesia general o ETT/sedación moderada, no han mostrado resultados consistentes que favorezcan uno u otro enfoque. En el registro brasilero,43 el uso del ETE para monitorear el procedimiento en comparación con el ETT estuvo asociado con una menor mortalidad por todas las causas (HR: 0,57) y menor mortalidad tardía (HR: 0,47). Estudios observacionales recientes apoyan la seguridad del enfoque anestésico "minimalista"36,44 y el European Society of Cardiology’s Transcatheter Valve Treatment Registry (TCVT) encontró que la supervivencia a 1 año fue similar entre los grupos.35.42 Por último, el estudio observacional NCDR informó que, si bien el enfoque con sedación consciente presento menor éxito del procedimiento, se asoció con una tasa reducida tanto de mortalidad hospitalaria (1,5% versus 2,4%, p <0,001) como a 30 días después del TAVR (2,3% versus 4%, p <0,001), lo que justificaría un estudio formal.39 Esto es particularmente importante debido a que el TAVR comienza a abordar poblaciones de menor riesgo que también tienen menos riesgo de complicaciones durante la anestesia general, y cuyos resultados esperados son significativamente mejores que los pacientes tratados en estos registros.10,45
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Las ventajas y desventajas del ETT y ETE en lo que respecta a la evaluación de la
regurgitación valvular después del TAVR se mencionan en la Tabla 1. Utilizando el ETT, la
Tabla 1: Ventajas y desventajas del estudio ETT versus ETE para la evaluación de la regurgitación aórtica durante y después del RVAT
Parámetro ETT ETE
Ventajas Generales
• Ventana estándar para evaluar estructura y función valvular/cardiaca
• Imágenes de la regurgitación paravalvular anterior con DCol
• Fácil interrogación por DC del jet de IA • Fácil interrogación por DP del flujo en el
TSVI • Puede brindar cuantificación volumétrica • Menos recursos intensivos
• Alta resolución y alta tasa de cuadros (frame rate) para imágenes 2D y 3D, y para cuantificación del AVC
• Imágenes de la regurgitación paravalvular posterior con DCol
Ventajas durante RVAT
• No requiere intubación ni anestesia general
• Mejor visión de la regurgitación paravalvular anterior
• Si es necesario, se puede cambiar al enfoque ETE
• Imagen contínua durante el procedimiento, independiente de la ruta de acceso del RVAT
• La imagen intra-procedimiento puede ayudar a evitar complicaciones (p.e. la imagen durante valvuloplastía con balón para evaluar el riesgo de desplazamiento de calcio)
• Diagnóstico inmediato de complicaciones intra-procedimiento
• Menor uso de contraste para el procedimiento
• Capacidad para sostener la respiración durante la anestesia general, para la mejor evaluación 3D de la RPV, y la medición del anillo aórtico (si es necesario)
Desventajas generales
• La calidad de la imagen depende de factores del paciente (p.e. morfología del tórax, hiperinsuflado pulmonar, posición subóptima, sombra acústica por calcificación valvular)
• Dificultad en imágenes de regurgitación paravalvular posterior con DCol
• Menor resolución en imágenes 2D y 3D
• La calidad de la imagen depende de factores del paciente (p.e. sombra acústica por calcificación valvular, posición cardiaca relativa al esófago y estómago)
• Dificultad en imagénes de regurgitación paravalvular anterior con DCol en vistas esofágicas
• Desafío en optimización del registro por DC del jet de IA y la imagen por DCol de la IA desde la vista transgástrica profunda.
Desventajas durante RVAT
• Retraso del procedimiento durante la adquisión de las imágenes (para minimizar la exposición del imagenólogo a la radiación)
• Imágenes no contínuas durante el procedimiento pueden retrasar el diagnóstico de complicaciones (p.e. malposicionamiento valvular, ruptura anular, oclusion coronaria)
• Ventanas de imágenes limitadas en rutas de acceso no transfemorales para RVAT
• Dificultad para realizar cuantificación volumétrica
• Requiere sedación consciente o cuidado anestésico monitoreado
• Mayor recurso intensivo; puede prolongar hospitalización si requiere intubación y hay dificultad para extubar al paciente
• Interferencia de la sonda con la imagen fluoroscópica (minimizada por articulación de la sonda)
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obtención de imágenes desde la ventana paraesternal requiere de la colocación directa de la sonda dentro del campo de imagen fluoroscópica con alta exposición del ecografista a la radiación. La posición supina del paciente y la imposibilidad de evitar el campo estéril por parte del operador pueden obstaculizar la colocación óptima del transductor. También aplican las fuentes habituales de interferencia con el ultrasonido como deformidades de la pared torácica, enfisema, obesidad, etc. El ETT intraprocedimiento permite evaluar las causas de compromiso hemodinámico agudo como el derrame pericárdico, disfunción ventricular o reducción de la precarga, e insuficiencia valvular severa. La evaluación de la RPV puede ser todo un desafío cuando la ventana acústica no es la ideal. Por otro lado, una de las principales ventajas del monitoreo con ETE intraprocedimiento es la obtención de imágenes continuas durante todo el procedimiento del TAVR con diagnóstico rápido y preciso de las complicaciones, incluida la RPV.32,46,47 Estudios han demostrado que el monitoreo con ETE puede ser realizado en forma segura en el marco del monitoreo anestesiológico.48 Dado que el Dcol es fundamental para ubicar y evaluar la gravedad de la RPV, es importante reconocer que la sombra de la válvula protésica puede afectar la detección de la regurgitación tanto por ETT como ETE (el ETT no puede mostrar correctamente la regurgitación paravalvular posterior, mientras que el ETE no puede hacerlo en los defectos localizados anteriormente; Figura 2). Es posible que se requiera una combinación de ambas técnicas en situaciones en las que se detecte un jet de IA en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) o en VI y el origen no pueda ser localizado por un solo método. El ETE debe incluir vistas estándar y transgástricas profundas para evaluar la hemodinámica valvular/TSVI y detectar la regurgitación paravalvular que se puede pasar por alto desde las vistas esofágicas (Figura 2). En general, los parámetros cualitativos y cuantitativos del eco-Doppler pueden obtenerse con ETT o ETE y aplicarse para
evaluar la gravedad de la RPV durante o después del procedimiento. E. Evaluación de la Insuficiencia Valvular después del TAVR La evaluación de la presencia y severidad de la IA después del TAVR es compleja, requiriendo imágenes y valoración por Doppler de la válvula y el anillo. La regurgitación central de la válvula es mucho menos común que la paravalvular. El examen y clasificación de la RPV no es sencillo debido a la complejidad de los jets de IA post implante valvular y a las diferencias en las características de los mismos de acuerdo a los diseños valvulares. Los chorros regurgitantes alrededor de una válvula con stent se deben a una mala aposición del stent con las estructuras circundantes nativas. Esta mala aposición puede ocurrir por varias razones: 1) expansión incompleta de la VCT (el marco plegable de la VCT tiene espacios entre las puntas metálicas); 2) los stents metálicos presentan una capacidad limitada de deformación, impidiendo el cierre completo de pequeños espacios irregulares por calcificación valvular, distrofia cálcica en el anillo o TSVI, o huecos comisurales triangulares; 3) posicionamiento incorrecto de la VCT (demasiado alto o bajo en el anillo); y 4) menor tamaño de la VCT para el tamaño anular nativo. La evaluación de la RPV se basa fundamentalmente en las imágenes por Doppler color tanto durante el procedimiento como en el ámbito ambulatorio, ya que los parámetros doppler espectrales convencionales pueden tener limitaciones.20 La evaluación por DCol proviene de resultados de 2 ensayos diferentes que utilizan 2 laboratorios centrales distintos.2,10 La evaluación con doppler espectral se ve particularmente obstaculizada en la evaluación de RPV durante el procedimiento de TAVR debido a las limitadas ventanas de interrogación del flujo, tanto por ETE o ETT. Por lo tanto, durante el contexto agudo, la hemodinamia y aortografía se utilizan con frecuencia para complementar las imágenes de DCol para una evaluación completa de la RPV residual (Figura 1). Por consiguiente, este
10
documento abordará los métodos de aortografía, evaluación hemodinámica y Doppler que se pueden usar en el ámbito intervencionista durante el TAVR (parámetros cualitativos/semicuantitativos) y detallará también otros métodos cuantitativos Doppler y RMC que se pueden aplicar fuera del laboratorio de intervención para una valoración más completa de la RPV con técnicas no invasivas. 1. Aortografía. Se puede usar cineangiografía convencional con inyección de contraste en la raíz aórtica para determinar la severidad de la IA intraprocedimiento.49 Esto generalmente se realiza durante el procedimiento de TAVR en el
laboratorio de hemodinamia cuando el DCol detecta IA y su gravedad requiere de una evaluación adicional. Sin embargo, este enfoque rara vez se indica en el contexto crónico o para el seguimiento seriado. La clasificación angiográfica, si bien es útil en los casos extremos, carece de una buena correlación con la valoración cuantitativa de la severidad de la IA, y no puede diferenciar de manera confiable regurgitación central de paravalvular.20,50,51 2. Evaluación hemodinámica en el laboratorio de cateterismo. Varios investigadores han intentado utilizar los trazados hemodinámicos obtenidos durante el
A B C
E F D
ETT
ETE
Atenuación
Atenuación
11
procedimiento de TAVR para evaluar la gravedad de la IA. Se han propuesto varios índices, la mayoría de los cuales utilizan una combinación de diferencias entre la presión aórtica y la presión diastólica del VI (Tabla 2).52-
55 La premisa de estos índices es que la diferencia entre las presiones diastólica aórtica y del VI disminuye a medida que aumenta la severidad de la IA aguda (mayor presión diastólica del VI, menor presión diastólica aórtica o una combinación de las dos). A pesar de las múltiples limitaciones de estos índices, que incluyen la dependencia con la frecuencia cardíaca y la incapacidad para distinguir regurgitación valvular de paravalvular, siguen siendo una herramienta complementaria útil inmediatamente después del TAVR para evaluar la gravedad hemodinámica aguda de la IA y su impacto pronóstico.52-55 3. Evaluación ecocardiográfica doppler de IA post-TAVR. De manera similar a cualquier evaluación de regurgitación, el examen de la RPV debe ser un enfoque integrador que utilice parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos. Estos parámetros Doppler son, en principio, similares a los utilizados en la evaluación de la IA valvular protésica o nativa.7 Sin embargo, existen consideraciones
particulares relacionadas con el TAVR y la población de TAVR que pueden condicionar el enfoque para obtener imágenes de RPV, así como la factibilidad, aplicabilidad y precisión de los parámetros Doppler estándar en la evaluación de la severidad de la regurgitación. La Tabla 3 menciona los parámetros ecocardiográficos que se pueden usar en la evaluación de la gravedad de la RPV post-TAVR y ofrece comentarios técnicos, de interpretación y advertencias. La Tabla 4 detalla la evaluación global completa de la insuficiencia aórtica después del implante valvular. Se deben mencionar algunos aspectos acerca de la evaluación de la gravedad de la RPV después del TAVR (Tabla 3). Primero, la forma y posición del stent pueden apoyar los hallazgos Doppler de IA, pero carecen de sensibilidad y especificidad para la severidad de la regurgitación. Segundo, la RPV post-TAVR se origina frecuentemente en múltiples sitios del espacio paravalvular, con jets que tienen formas y trayectorias irregulares, por lo que es un gran desafío estimar la gravedad de la IA con los parámetros estándar de DCol. En tercer lugar, las limitaciones en la imagen de IA son similares a las observadas con prótesis quirúrgicas,6 como la sombra acústica del
Tabla 2: Índices hemodinámicos invasivos para evaluación de la severidad de la IA inmediatamente después del RVAT
Autor Indice Fórmula Valores de corte significativos
Sinning et al. [52] Indice IA ([PAD– PTDVI] ÷ PAS) x 100 Indice IA <25 predice alta mortalidad
Sinning et al. [54] Radio IIA Radio del índice IA post procedimiento al pre procedimiento
Radio IIA <0.60 mejora la predicción de mortalidad al año del índice IA post RVAT <25
Jilaihawi et al.[53] Score CHAI ([PAD – PTDVI] ÷ FC) x 80 <25 (indica RPV≥ moderado), predice alta mortalidad
Bugan et al. [55] Indice TIAR (Integral tiempo de presión diastólica VI-Ao)/(Integral tiempo de presión sistólica VI) x 100
Indice TIAR <80 se asoció con una sensibilidad de 86% y una especificidad de 83% para IA ≥ leve
IA = insuficiencia aórtica; IIA = Indice de IA; CHAI = Compuesto insuficiencia aórtica ecocardiográfica-hemodinámica, ajustada a frecuencia cardiaca; PAD = presión arterial diastólica; FC = frecuencia cardiaca; PTDVI= presión telediastólica del ventrículo izquierdo, PAS = presión arterial sistólica; TIAR = Insuficiencia aórtica tiempo integrado.
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Tabla 3. Parámetros ecocardiográficos (ETT/ETE) y comentarios respectivos en la determinación de la severidad de IA post RVAT
Parámetros Comentarios
Forma y posición del Stent
No es preciso al predecir presencia/severidad de IA
Doppler Color
Número de jets, localización, dirección y excentricidad del jet
- Requiere escaneo meticuloso de toda la válvula para identificar los sitios de regurgitación, que son frecuentemente múltiples y excéntricos
- Es esencial para identificar el origen de los jets, los cuales pueden no estar todos al mismo nivel
- La imagen de eje corto por debajo de la válvula puede sobreestimar la severidad de la IA en jets excéntricos
- La atenuación del ultrasonido por la prótesis en el campo lejano puede impedir la visualización de la regurgitación (anterior con ETE y posterior con ETT)
- Las vistas transgástricas profundas durante ETE son esenciales para la evaluación de los jets regurgitantes (área y longitud del jet no son utilizados para evaluar la severidad de la regurgitación)
Ancho de Vena contracta (Ancho de VC)
Ancho de VC >0.6 cm es específico de IA severa; la severidad de múltiples jets pequeños es más difícil de evaluar
Abertura paravalvular debida a infra-expansión
Barrido de la raíz aórtica para localizar el origen de la RPV
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Área de Vena contracta (AVC)
- Puede permitir adición de múltiples jets
- Propenso a artefactos radiantes
- Precisión limitada por la resolución espacial en jets pequeños
Extensión Circunferencial(%)
- Extensión circunferencial contínua de IA >30% indica IA severa
- La extensión circunferencial de escasos jets pequeños o dicretos es más difícil de evaluar
Flujo de convergencia
Flujo de convergencia grande en aorta indica IA severa
Doppler espectral
Flujo reverso en aorta descendente (DP)
- Es útil si el flujo es nuevo (en relación con el basal) y holodiastólico compatible con IA moderada; flujos reversos aórticos menores no son diagnósticos
- El flujo holodiastólico reverso en aorta abdominal es más específico de IA significativa
Orígenes de RPV
AVC
AVC
Flujo diastólico reverso en aorta torácica desc
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Perfil del doppler contínuo del jet de IA (densidad de la onda de velocidad, tiempo de hemipresión)
- Densidad de la onda de velocidad consistente con IA mayor a leve
- Tiempo de hemipresión en extremos (>500 o <200 ms) puede ser de gran ayuda; influenciado por compliance del VI y otros factores
Parámetros Cuantitativos
VolR, FR, y AEOR
- No factible durante el procedimiento de RVAT
- Volumen latido por DP en el TSVI: se debe prestar atención particular al sitio de medición del diámetro del TSVI y la velocidad dependiendo del tipo de válvula RVAT
- Se recomienda ecocardiografía 3D o eco con contraste para cuantificación volumétrica del volumen latido del VI para evitar infraestimación del VolR y FR
- El anillo valvular mitral tiene limitaciones para el cálculo del volumen latido sistémico en presencia de calcificación anular; se puede utilizar el sitio del TSVD en ausencia de insuficiencia pulmonar significativa
- La determinación del AEOR (VolR/VTIIA) es raramente utilizada clínicamente
Abreviaturas: IA = insuficiencia aórtica; AEOR = área efectiva del orificio regurgitante; VI = ventrículo izquierdo; TSVI = tracto de salida del VI; FR = fracción regurgitante; VolR = volumen regurgitante; TSVD = tracto de salida del VD; VTI = integral velocidad-tiempo
campo lejano (región paravalvular posterior para ETT y paravalvular anterior para ETE; Figura 2), que requieren una búsqueda extensa de jets mediante múltiples ventanas (Figura 3). Es esencial usar enfoques que no sólo eviten la sombra acústica, sino que también muestren los jets regurgitantes paralelos al haz de insonación: en general, ventanas apicales y subcostales para ETT, y medio esofágico y gástrica profunda para ETE. Ante jets muy excéntricos con dirección anterior o posterior, la ventana paraesternal
puede ser una ventaja para el ETT. Cuarto, la trayectoria del jet paravalvular así como la cantidad de los mismos se ven afectados significativamente por calcio y valvas nativas, y por la naturaleza discontinua del stent metálico. Esto es particularmente importante de entender cuando se evalúa la extensión circunferencial de la RPV. La longitud o área del jet no se debe usar para evaluar la gravedad, sino para confirmar la presencia y ubicación de los jets de IA.
THP 280ms
TSVI TSVD
TSVD
TSVI
15
Tabla 4: Evaluación de la severidad de la insuficiencia aórtica protésica post RVAT
Severidad de la RPV Leve Moderada Severa
Aortografía El contraste no llena todo el VI y se
aclara con cada ciclo
Intermedio El contraste llena el VI en el primer latido, finalizando con mayor densidad que en
la aorta ascendente Parámetros hemodinámicos invasivos Indice de IA* ≥25 <25 <25 Muesca dicrótica Presente Presente Aclarada o ausente Ecocardiografía: ETT y/o ETE Parámetros estructurales
Posición de la prótesis Usualmente normal Variable Frecuentemente anormal Morfología valvular y del stent Usualmente normal Variable Frecuentemente anormal
Parámetros Doppler Cualitativo Flujo de convergencia proximal (DCol) Puede estar
presente Con frecuencia presente
Densidad de la onda de velocidad de la IA (DC) Ligera Densa Densa
Flujo reverso diastólico (DP) en: -Aorta descendente proximal¶ -Aorta abdominal
-Diastólico temprano, corto
-Ausente
-Puede ser holodiastólico
-Ausente
-Holodiastólico (Velocidad tele-diastólica ≥20 cm/s)
-Presente
Semi-cuantitativo Ancho de vena contracta (cm) (DCol) <0.3 0.3-0.6 >0.6
Área de vena contracta (cm2)‡ (2D/3D DCol) ‡ <0.10 0.10-0.29 ≥0.30
Extensión Circunferencial de la RPV (%) (DCol) #Ø <10 10-29 ≥30
Pendiente de desaceleración del jet (THP ms) ∂¶ (DC)
Variable Usualmente >500
Variable 200-500
Empinado Usualmente <200**
Cuantitativo Volumen regurgitante (mL)
<30 30-59 φ >60 φ
(Puede ser menor en estados de bajo flujo)
Fracción regurgitante (%) <30 30-49 ≥50 AEOR (cm2) Ω <0.10 0.10-0.29 φ ≥0.30 φ
* Uno de los parámetros hemodinámicos (Tabla 1) utilizado en el laboratorio de cateterismo después del RVAT. **Puede no ser específico para insuficiencia aórtica severa en el contexto de compliance ventricular o aórtica anormal. ‡ El área de vena contracta es medido por planimetría de la vena contracta del jet(s) en imágenes por Doppler color 2D o 3D en la vista eje corto. ¶ Más específico en evaluación peri-procedimiento o post-procedimiento temprano. El flujo holodiastólico reverse puede no ser visto en bradicardia severa. ∂ Influenciado por la compliance aórtica y del VI, particularmente en esta población. Dependiente de la compliance aórtica; limita su utilidad en la población geronte; influenciada por la frecuencia cardiaca.
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# Medida como la suma de las longitudes circunferenciales de la vena contracta de cada jet regurgitante (sin incluir el espacio no regurgitante entre los jets separados) dividido por la circunferencia del borde externo de la válvula. Ø Es mejor no utilizar la extensión circunferencial de la RPV como único parámetro, pero sí en combinación con el ancho y/o área de vena contracta. φ Puede ser funcionalmente importante con valores menores dependiendo de la agudeza de la RPV, y del tamaño y función del VI. Cuando el volumen latido total es calculado de los volúmenes del VI, se recomienda utilizar ecocardiografía 3D y preferiblemente ecocardiografía con contraste para evitar infraestimación de los volúmenes del VI, VolR y FR. Ω El AEOR es raramente utilizado en IA. Se deriva del enfoque volumétrico, no por PISA. Abreviaturas: RPV = regurgitación paravalvular; IA = insuficiencia aórtica; ETT = ecocardiografía transtorácica; ETE = ecocardiografía transesofágica; 2D = bi-dimensional; 3D = tri-dimensional; DCol = Flujo Doppler color; DC = Doppler de onda contínua; THP = tiempo de hemipresión; DP = Doppler onda pulsada, TSVI = tracto de salida del ventrículo izquierdo; AEOR = área efectiva del orificio regurgitante.
Detección de Regurgitación aórtica paravalvular post RVAT con Doppler Color
EPC EPL
Apical 3 cámaras
Apical 5 cámaras
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a. Características del jet con Doppler color. La evaluación de la RPV después del TAVR se basa en gran medida en el DCol. Es, por lejos, la modalidad fundamental durante la intervención de TAVR. Es importante evaluar una serie de características del jet: el ancho en su origen, el número, si hay flujo de convergencia proximal visible (generalmente un signo de RPV mayor que leve), trayectoria/dirección del jet y su extensión circunferencial. Si bien los jets de RPV pueden no ser tan anchos como en las válvulas quirúrgicas, un ancho de VC de un jet único en su origen >6 mm es específico para IA severa. Si se puede visualizar el trayecto del jet rodeando el stent valvular hacia el VI, generalmente hay una mala aposición significativa del stent y la RPV es más que leve.56 Debido a que los jets de RPV pueden ser redirigidos por los depósitos de calcio, es importante tener en cuenta la dirección de la IA; ya que muchas veces estos jets son excéntricos, atravesando el plano del eje corto del tracto de salida del VI (Figura 4). La severidad de esta IA es propensa a una sobreestimación si se evalúa la extensión circunferencial del jet únicamente desde la vista de eje corto. Debido a que la cantidad de jets también refleja la gravedad, se debe realizar una búsqueda exhaustiva de todos los chorros, utilizando múltiples ventanas, imágenes biplanares y movimientos sutiles del transductor dentro de cada ventana. La extensión circunferencial del jet es un parámetro útil en la valoración de la gravedad de la RPV; sin embargo, al igual que con todos los parámetros, no debe utilizarse de forma aislada (Figura 5). Los criterios actualizados del Valve Academic Research Consortium (VARC-2)57 utilizados en el ensayo PARTNER I58 recomiendan lo siguiente con respecto a la extensión circunferencial de la IA paravalvular en vista de eje corto: mínima (jet trivial), leve (<10%), moderada (10-30%), y severo (>30%). Estudios recientes que utilizan los criterios VARC-2, incluido este parámetro, han mostrado un aumento de la mortalidad asociada con una peor gravedad de la RPV.10,45,59
Para evaluar la IA residual con DCol post-TAVR, se deben considerar las siguientes advertencias: 1. La totalidad de la válvula transcatéter debe ser escaneada, desde el extremo distal (aórtico) hasta el extremo proximal (ventricular), para identificar el número, ubicación(es) y dirección(es) del jet(s) de IA. 2. El eje corto completo de la válvula debe visualizarse en una única vista, si es posible, de modo que el nivel de la válvula sea el mismo en el campo lejano como en el cercano y en el lateral como en el medial. 3. Los jets centrales de IA protésicos se producirán a nivel de coaptación de las valvas, mientras que la RPV ocurrirá en el borde proximal (ventricular) de la válvula. Es importante destacar que para considerar una regurgitación verdadera el jet debe ingresar al VI, por lo que las imágenes inmediatamente por debajo del borde del stent confirmarán la presencia de una RPV verdadera; sin embargo, la vena contracta del jet debe medirse en su región más estrecha. 4. El flujo color alrededor de la válvula transcatéter dentro de los senos de Valsalva pero por encima de la cubierta anular de la válvula no debe confundirse con RPV. El flujo en los senos tiene una baja velocidad y no se conecta con el TSVI en diástole. El escaneo a través del eje largo de la válvula es útil para distinguir el flujo color en los senos de la RPV. 5. Los jets pequeños de regurgitación suelen estar aislados de los espacios abiertos del stent y no de los “nudos” de la estructura del mismo. Es importante no incluir la estructura del stent en la medición de la extensión circunferencial de la regurgitación, sino integrar sólo los chorros regurgitantes (Figura 5). 6. En contraste con la IA de válvula nativa, la relación entre el ancho del jet y el ancho del TSVI o el área de sección transversa del jet con la sección transversa de la válvula o TSVI no se debe usar para evaluar la gravedad de la IA, ya que estos jets frecuentemente son excéntricos, restringidos y arrastrados dentro del TSVI, lo que lleva a su rápido ensanchamiento (Figura 4). 7. El uso de un esquema de reloj para representar la vista del eje corto (colocar la válvula tricúspide en hora 9) puede ser útil para registrar la ubicación, número de jets y realizar comparaciones en el seguimiento (Figura 3). 8. La evaluación ecográfica del nivel de colocación de la válvula es importante para ayudar al médico implantador y permitir evaluar el mecanismo y la
18
potencial solución de una IA significativa (es decir, después de la dilatación, el reposicionamiento de la válvula, la colocación de una segunda válvula o
incluso la posible colocación de un dispositivo de cierre).
C
A B
A
A
A
D
19
La ecocardiografía tridimensional con Doppler color se puede utilizar para realizar planimetría de la vena contracta, como estimación del área del orificio regurgitante.60-62 Estudios han demostrado la factibilidad de medir el área de la vena contracta (ACV) 3D de la IA en válvulas nativas61,63-65 como post-TAVR.62 Los principales problemas de esta técnica actualmente son el bajo frame rates (baja repetición de fotogramas) y los artefactos en el color, que podrían resolverse con tecnología 3D más avanzada. b. Doppler de onda pulsada y onda continua. Clásicamente, se han utilizado dos parámetros por DC en la evaluación de IA: la densidad de la forma de la onda de velocidad y la tasa de desaceleración (Tiempo de hemipresión). Estos pueden tener una aplicabilidad limitada en la población con TAVR. La presencia de múltiples jets en la RPV limita la utilidad de la
densidad espectral por DC de un solo jet; sin embargo, la obtención de una onda de velocidad muy densa puede indicar al menos que la IA es moderada. En la población actual de pacientes ancianos sometidos a TAVR, las anomalías de compliance ventricular y aórtico pueden limitar el uso del tiempo de hemipresión en la valoración de la gravedad de la RPV. Un reciente estudio de modelo computarizado confirmó que el aumento de la rigidez aortica y/o VI conducen a un descenso más rápido del gradiente de presión transvalvular y, por lo tanto, a una mayor disminución de la velocidad del flujo diastólico a través de la válvula aórtica; en comparación con rigidez normal y con el mismo orificio regurgitante. Este descenso más rápido provoca un tiempo de hemipresión más corto (simulando mayor severidad de IA) y a una menor fracción regurgitante (representando una menor severidad de IA).66
Leve Moderado Severo
Area VC
% Circ 0.1 cm
2
8 %
0.2 cm2
10 %
0.2 cm2
16 %
0.7 cm2
30 %
A C E B C
0.26 cm2
18 %
D
a b
c
c
a
20
La inversión del flujo en aorta descendente registrada mediante Doppler de onda pulsada también puede tener un valor limitado en presencia de compliance aórtica o ventricular anormal. Varios estudios en pacientes con hipertensión arterial han mostrado cierta inversión del flujo en aorta descendente en ausencia de IA.67,68 Por lo tanto, para usar este parámetro en la valoración de la gravedad de la regurgitación post-TAVR, es esencial un examen del flujo en aorta descendente previo al TAVR. En ausencia de inversión del flujo basal, una nueva reversión holodiastólica en aorta torácica descendente es consistente con al menos IA moderada,56 y probablemente severa si la velocidad diastólica final es >20 cm/s a una frecuencia cardíaca normal.69 Ante bradicardia severa, la reversión del flujo holodiastólico puede no verse, a pesar de la presencia de IA severa. La inversión del flujo en aorta abdominal es un indicador más específico de regurgitación significativa.70 c. Evaluación Doppler cuantitativa de la gravedad de la RPV. La cuantificación de la IA protésica involucra el cálculo del volumen
regurgitante (VolR), la fracción regurgitante (FR) y, con menos frecuencia, el área efectiva del orificio regurgitante (AEOR; Figura 6). Los métodos para calcular estos parámetros están bien detallados en guías previas.6 Sin embargo, es importante resaltar algunos problemas que pueden surgir en esta población con TAVR haciendo variar el enfoque de la cuantificación, la precisión de estos parámetros y sus implicancias clínicas en la evaluación de la RPV. Metodología: en la regurgitación aórtica el VolR se calcula como el volumen latido total del VI menos el volumen latido sistémico. El volumen latido del VI se cuantifica con doppler de onda pulsada en el TSVI o con un enfoque volumétrico (diferencia entre los volúmenes de fin de diástole y fin de sístole del VI). No es fácil el cálculo del volumen latido del VI en el tracto de salida por DP en la población con TAVR. Esto se obtiene de la medición del diámetro del TSVI en presencia de una válvula protésica que sobresale en el TSVI (a diferencia de una válvula quirúrgica suturada en el anillo aórtico).
TSVD = 2.1 cm
VTI TSVD = 13.5 cm
Doppler cuantitativo VS TSVI = 0.785*2.1
2*19.3 = 67 mL
VS TSVD = 0.785*2.12*13.5 = 48 mL
IA VolR = 67 – 48 = 19 mL IA FR = 19/67*100 = 28 %
IA Leve
TSVI = 2.1 cm
VTI TSVI = 19.3 cm
21
Los métodos para calcular el volumen latido en el TSVI y el área de la válvula aórtica después del implante valvular tanto expandibles con balón como autoexpandible se han publicado recientemente. Es importante coincidir la ubicación del volumen de muestra del DP con el de la medición del diámetro de la VCT para que el cálculo del volumen latido sea preciso (Figura 7). Lo recomendado es medir el diámetro del TSVI desde el borde exterior a
borde exterior del stent valvular en su extremo ventricular, con el volumen de muestra del DP apical al stent valvular (Figura 7, paneles superiores). En los casos que la prótesis se coloque demasiado profundo en el TSVI, invadiendo la valva anterior de la válvula mitral, se realiza la medición del diámetro interno del stent en el nivel medio (nivel de las valvas), con el volumen de muestra del DP colocado en el stent pero proximal a la válvula (Figura 7,
.
D
C A
F
B
E
Borde externo - externo
d
Cálculo del Volumen latido en el TSVI en RVAT
Ao
Ao
VI
VI
d
Borde interno - interno
22
paneles inferiores).71 Cuando exista dificultad técnica, se debe usar el método volumétrico del VI, siempre que no haya regurgitación mitral significativa. Para calcular el volumen latido a partir de los volúmenes del VI, es fundamental evitar el acortamiento del VI. En general, se prefieren los volúmenes por 3D a los 2D. En los estudios con definición endocárdica subóptima, se recomienda el uso de ecocontraste para evitar la subestimación del tamaño ventricular y, por ende, del volumen latido, VolR, y FR. Por último, para el cálculo del volumen latido, el sitio habitual es la válvula mitral (VM) utilizando DP para obtener el volumen de entrada mitral, lo que puede ser problemático en esta población, debido a que el anillo suele tener calcificación, que dificulta la medición correcta de su diámetro y por lo tanto la precisión del área del mismo. El sitio del anillo mitral también puede ser problemático en presencia de una regurgitación mitral más que leve. En estas circunstancias, un territorio alternativo es el anillo pulmonar para calcular el volumen latido (Figura 6). Por último, el AEOR puede calcularse a partir de la relación del VolR con la integral velocidad-tiempo del jet de IA, obtenida por DC, aunque rara vez se realiza. El AEOR que utiliza el método del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) generalmente no es factible debido a que la convergencia de flujo desde la ventana apical se ve obstaculizada por la sombra de la prótesis y su forma habitualmente no es hemisférica. Gravedad de la RPV utilizando criterios cuantitativos: Si bien se recomiendan los esquemas de clasificación cuantitativos para evaluar la regurgitación de la válvula protésica, existen pocos datos que respalden el uso de estos parámetros en el contexto de la RPV aguda luego del TAVR. El estudio PARTNER IA informó un volumen latido promedio a nivel del TSVI en pacientes con IA igual o mayor a leve post TAVR de 68±20 ml,14 que ha sido respaldado por estudios más grandes.72 El punto de corte habitual para la IA nativa crónica grave (VolR >60 ml) parece inadecuado en el periodo precoz post-TAVR en esta población con VI hipertrófico, cavidad de menor tamaño y
compliance anormal. El efecto del VolR relativamente pequeño en pacientes con compliance aortica y ventricular anormal podría explicar por qué incluso una leve regurgitación puede tener un impacto significativo en los resultados clínicos después del TAVR.12,19 La fracción regurgitante puede ser el parámetro más importante desde el punto de vista fisiológico que se normaliza para los volúmenes latidos más bajos observados en esta población. De hecho, la clasificación de la RPV en RMC se basa en la FR y se explica a continuación. De acuerdo con las guías ASE, la IA leve tiene una FR <30%, la IA moderada una FR de 30-50% y la IA severa una FR >50%.6,7 Los datos en la población de TAVR que utilizan RMC para estimar la gravedad de la RPV mostraron una supervivencia reducida con una fracción de regurgitación del 30%,73 lo que respalda el uso de este corte para IA moderada post-TAVR. El equilibrio de los esquemas de clasificación entre las modalidades de imágenes puede minimizar la discordancia entre las dos técnicas. Se recomienda un seguimiento continuo de los pacientes post-TAVR, particularmente en el contexto de datos recientes que sugieren que la RPV puede mejorar con el tiempo74,75 y debido a que se desconoce la durabilidad a largo plazo de estas válvulas. Los pacientes con implantes de VCT no complicadas deben someterse a un ETT completo poco después del implante para establecer la función valvular inicial, y posteriormente a 1-3 meses y 1 año. También el ecocardiograma debe realizarse si se produce un deterioro clínico inesperado o ante la aparición de nuevos soplos. El ETT se utiliza para identificar las complicaciones del procedimiento, especialmente la RPV, cambios en la función del VI o VD, evaluar la estructura de la raíz aórtica y función valvular, y medir la presión arterial pulmonar. El ETT basal post-TAVR es fundamental para el seguimiento, ya que cambios en la hemodinamia (aumento del gradiente medio igual o mayor a 10 mmHg o 1 grado en la IA) son indicios de posible deterioro o complicación de la válvula.76
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F. Evaluación de la IA residual luego de la reparación percutánea de la regurgitación paravalvular protésica La Declaración de expertos del Consorcio de Investigación Académica sobre Fuga Paravalvular recientemente publicada, revisa los aspectos técnicos del cierre de la RPV luego del SAVR o TAVR. El documento también define los puntos finales clínicos que reflejan la seguridad y eficacia de los dispositivos transcatéter, así como los puntos finales clínicos simples y compuestos para los ensayos clínicos. El objetivo terapéutico debe entenderse antes del procedimiento. Si el procedimiento se realiza para tratar la insuficiencia cardíaca, es útil cualquier reducción en el VolR. En cambio, si el procedimiento es tratar la hemólisis, entonces el objetivo será la obliteración casi total o total de la fuga. Al decidir cuándo y cómo abordar la RPV después del SAVR o TAVR, es importante que el médico especialista en imágenes comprenda el mecanismo subyacente de la
regurgitación paravalvular; esto debería guiar el enfoque del tratamiento y predecir si un dispositivo de cierre transcatéter tendrá éxito. La localización y clasificación de la IA residual después de la reparación se evalúa principalmente con ETE o ETT como se describió en la sección evaluación aguda de TAVR intraprocedimiento (Figura 8). Además de la estadificación de la regurgitación, la evaluación de los efectos de la misma a largo plazo debe incluir una valoración del cambio en el tamaño y función del VI, presiones en AP y el efecto de la hipertensión pulmonar en el tamaño y función del ventrículo derecho. G. Enfoque Integral para la evaluación de la regurgitación aortica La evaluación de la IA por ecocardiografía doppler luego de la intervención percutánea debe ser un proceso integrador, basado en toda la información recopilada durante el examen, ya que cada uno los parámetros utilizados tienen ventajas y limitaciones. En
Basal Despliegue del oclusor 1 Oclusor 2 desplegado
Ao
Ao
AV
Dispositivo 1 Dispositivo 2 Catéter guía Dispositivo 1
Ao
Dispositivo 1
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todos los casos, se debe realizar rutinariamente un barrido completo de la válvula implantada mediante ecocardiografía 2D y DCol, que incluye tamaño y función del VI, así como registros de las velocidades en el TSVI, anillos de válvula mitral y pulmonar, y en aorta descendente proximal y/o aorta abdominal. El Doppler continuo del jet de IA también debe registrarse de manera rutinaria, pero solo debe usarse si se obtiene una señal completa. Los registros con Doppler color y
Doppler pulsado de la IA protésica son más difíciles en comparación con la IA de válvula nativa, debido a la estructura de la válvula y al mecanismo de regurgitación residual después de la intervención valvular. En base a los datos de la literatura y consenso de los miembros del comité, este grupo de redacción propone un esquema para la evaluación de pacientes con IA (Figura 9). Si bien presenta un formato similar al algoritmo recientemente propuesto para la IA de válvula
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nativa, difiere en la incorporación del AVC y el porcentaje de la extensión circunferencial de la VC, y elimina la relación ancho del jet IA/ancho de TSVI debido a la excentricidad del chorro, así como el tamaño y función del VI.7 Al aplicar este algoritmo, los miembros del comité están de acuerdo en que el proceso de clasificación de la IA debe ser completo, utilizando una combinación de signos y mediciones obtenidas mediante ecocardiografía Doppler. Si la IA se determina definitivamente como leve o severa con estos signos específicos, no se requieren mediciones adicionales, especialmente para el grado leve. Si sólo hay algunos parámetros compatibles con IA leve o severa, y la calidad de los datos permiten la cuantificación, es conveniente que ecocardiografistas experimentados evalúen cuantitativamente el grado de IA, incluidos VolR, FR y parámetros de sobrecarga de volumen. El área del orificio regurgitante efectivo, un marcador de gravedad de la lesión, se usa con menos frecuencia luego de las intervenciones sobre la válvula aórtica. Como ya se mencionó, la cuantificación del AORE mediante PISA presenta algunas limitaciones en el TAVR; por lo tanto, se recomienda la cuantificación por medio del enfoque volumétrico. La estratificación de la IA en esta población es más compleja que en la IA nativa y por esta razón y los posibles errores involucrados en la cuantificación, se propone un sistema de tres grados (leve, moderado y severo). Cuando la evidencia de los diferentes parámetros es congruente, es más fácil calificar la gravedad de la IA. Cuando los parámetros son contradictorios, hay que buscar cuidadosamente las razones técnicas y fisiológicas que puedan explicar estas discrepancias y confiar en los componentes que tienen la mejor calidad de datos y que son los más precisos teniendo en cuenta la condición clínica. En situaciones donde la evaluación es difícil o imposible de determinar, cuando los datos del eco Doppler son contradictorios o no coinciden con la presentación clínica, se recomienda realizar otras pruebas como ETE o RMC. EL ETE en este escenario puede proporcionar el mecanismo de la IA, cuantificar el área de la
VC y la extensión circunferencial mientras que la RMC permite cuantificar el VolR y FR (ver más abajo). H. Rol de la resonancia magnética cardiaca en la evaluación de la IA Algunos estudios han demostrado la utilidad de la RMC para evaluar la RPV después del TAVR.78-81 Existen una serie de ventajas de la RMC para evaluar la RPV en este escenario, incluida la capacidad de medir el VolR independientemente de la morfología y número de jets de regurgitación,82 elevada reproducibilidad de las mediciones,83 y capacidad de medir el VolR en presencia de múltiples valvulopatias.80,81,84 Los volúmenes y la función del VI también se pueden evaluar utilizando la secuencia cine. Si bien esta técnica presenta pocos errores, el costo, el acceso al escáner y la experiencia con enfermedades valvulares siguen siendo barreras para su uso rutinario. La medición directa de los volúmenes de flujo anterógrado y retrogrado en la raíz aórtica facilita el cálculo de la FR aórtica en la evaluación de la RPV (Figura 10). La RPV se puede visualizar desde la vista de tres cámaras con secuencia cine utilizando la técnica de precesión libre en estado estacionario (SSFP). Debido al desfase del giro intra-voxel, el jet regurgitante provoca un cambio de señal que es brillante u oscuro dependiendo de la dirección de la codificación de fase. Sin embargo, debido a los artefactos de la estructura de la válvula, la identificación del flujo regurgitante algunas veces puede ser difícil (Figura 10). Alternativamente, la imagen de contraste de fase en una vista de tres cámaras por resonancia que utiliza codificación de fase en el plano puede ser de utilidad para visualizar el jet de manera más confiable. Dada la naturaleza 2D de SSFP y la imagen de contraste de fase, los jets regurgitantes excéntricos pueden pasarse por alto. La principal ventaja de la RMC en la caracterización de la RPV es la capacidad de cuantificar el flujo regurgitante independientemente de la visualización del jet. Esto se logra a través de imágenes de
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contraste de fase adquiridas a través de la raíz aórtica inmediatamente por encima de la válvula cardíaca transcatéter. Esto permite la medición directa del volumen latido anterógrado y VolR, y el cálculo posterior de la fracción regurgitante (Figura 10). Al contrario del ETT, esta técnica no se ve afectada por la variabilidad en la forma del orificio regurgitante durante el ciclo cardíaco. Además, el enfoque cuantitativo por RMC tiene una variabilidad de observador menor en comparación con el ETE 2D o 3D.82,85,86 Datos preliminares han demostrado que la clasificación de la gravedad de la IA paravalvular con ETT puede estar subestimada en comparación con la RMC.79 Las limitaciones de la técnica de contraste de fase incluyen pérdida de señal debido al flujo complejo, opciones de codificación de la velocidad en la estenosis/regurgitación, resolución temporal y espacial, y el flujo reverso por resonancia que incluye al flujo coronario además de la IA,87 lo
que explica parcialmente los puntos de corte variables para IA leve en estudios anteriores. Alternativamente, el método indirecto puede usarse para calcular el VolR y FR. Esto implica la comparación del volumen latido del VI derivado en la aorta con contraste de fase o mediante volúmenes del VI, con el volumen latido en la arteria pulmonar o ventrículo derecho (en ausencia de regurgitación tricuspídea o pulmonar significativa), que reflejan el volumen latido sistémico.7 Al igual que en la enfermedad valvular nativa, cuando la presentación clínica y los resultados del ETT no coinciden, se debe considerar la RMC en centros con experiencia para una evaluación adicional de la RPV, especialmente cuando se está considerando una intervención terapéutica.7 Las imágenes de contraste de fase basadas en resonancia proporcionan una cuantificación directa, precisa y reproducible de la regurgitación valvular.88-90 La cuantificación de la IA en la enfermedad
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valvular nativa es más reproducible con RMC que con ecocardiografía.83,91,92 Hallazgos cuantitativos derivados de la RMC tienen valor pronóstico en IA nativa93 como post-TAVR.78 Se han utilizado varios puntos de corte distintos para definir la gravedad de la regurgitación aórtica después del TAVR, lo que genera confusión en la literatura. Los valores de corte de FR para IA severa post-TAVR en pequeñas poblaciones oscilaron entre >30% y >40%, y los valores de FR obtenidos por contraste de fase fueron inferiores a los obtenidos por ecocardiografía.94,95 Sin embargo, una fuerte evidencia a partir de recientes ensayos que utilizan la clasificación del ETT, sugieren que esto podría no ser así, y que el ETT puede evaluar con precisión la severidad.2,10 Gelfand et al.95 ha demostrado que los límites de la RMC que optimizaron la correlación con los grados ecocardiográficos fueron similares a los recomendados tanto para IA nativa como protésica en las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía: leve <30%, moderada 30-50% y severa >50%.6,7 El desarrollo de un esquema de clasificación unificado ayudaría a determinar las verdaderas diferencias entre las técnicas de imágenes, ya que con frecuencia no es posible realizar RMC de rutina en esta población anciana con alta prevalencia de marcapasos. Puntos clave Evaluación de la regurgitación paravalvular post intervención de la válvula aórtica • La regurgitación paravalvular (RPV) es
una complicación del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR). Recientes observaciones con nuevos diseños valvulares sugieren que la incidencia de RPV es baja (0-2%) y que el grado leve o menor no afecta los resultados.
• Las imágenes antes del TAVR (ecocardiografía y tomografía computarizada multidetector) y las imágenes intraoperatorias (ecocardiografía y fusión de imágenes)
pueden predecir y reducir el riesgo de RPV después del TAVR. Los predictores de RPV incluyen: Menor tamaño de la válvula cardíaca transcatéter (VCT), calcificación severa anular o valvular y colocación inadecuada de la válvula.
• La ecocardiografía intraprocedimiento se puede realizar mediante imágenes transesofágicas (ETE) o transtorácicas (ETT); cada una con sus ventajas y limitaciones en la evaluación de los resultados del TAVR y la gravedad de la RPV. Debido a que las vistas ecocardiográficas y la disponibilidad de los parámetros doppler están limitados durante el procedimiento (Doppler color y patrón de flujo en la aorta descendente), se puede confirmar la gravedad de la RPV con aortografía y hemodinamia invasiva si la imagen ecocardiográfica no es diagnóstica.
• El Doppler color es el método de primera línea para detectar y evaluar la gravedad de la insuficiencia aórtica (IA) después del TAVR. Sin embargo, puede ser difícil debido a las limitaciones de la ecocardiografía como las características de los jets de RPV: 1) desde las vistas paraesternal o esofágica, existe una atenuación del ultrasonido desde la válvula hacia el campo lejano, lo que requiere el uso de múltiples ventanas para detectar todos los jets de IA, incluida la vista apical (para ETT) y vista transgástrica profunda (para ETE); 2) La IA post-TAVR surge frecuentemente de múltiples jets que a menudo son excéntricos; 3) Debido a la incapacidad de adaptación de la estructura del stent, valvas intactas calcificadas y espacios abiertos de la VCT, con frecuencia hay múltiples jets paravalvulares de regurgitación pequeños con direcciones atípicas; 4) La relación del ancho del jet de IA/ancho del TSVI no se puede utilizar para evaluar la gravedad de la IA debido a la excentricidad del jet.
• La valoración de la IA residual después del TAVR debe ser exhaustiva e incluir la evaluación de: 1) Forma y posición de la
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VCT; 2) Número y ubicación de los jets regurgitantes; 3) Área y ancho de vena contracta; 4) Extensión circunferencial de los jets regurgitantes (con especial atención en los jets no contiguos, pequeños y discretos); 4) Duración del flujo reverso diastólico por DP en aorta descendente y/o abdominal; 5) Densidad de la onda de velocidad por Doppler continuo y tiempo de hemipresión; 6) Métodos para cuantificar el volumen regurgitante, fracción regurgitante y, con menos frecuencia, el área del orificio regurgitante efectivo.
• Cuando se sospeche de una IA mayor a leve pero los datos son contrarios, se debe realizar RMC (en centros con adecuada experiencia) para cuantificar el volumen y la fracción regurgitante, así como los volúmenes del VI.
IV. INTERVENCIONES PERCUTANEAS DE LA VALVULA MITRAL Hay 4 categorías principales de intervenciones percutáneas de la válvula mitral destinadas a reducir la IM: reparación de las valvas (clip de borde a borde y colocación de cuerdas artificiales), reemplazo de la válvula mitral transcatéter, anuloplastia mitral y cierre de leaks paravalvulares por catéter. Entre estos, la reparación de borde a borde es la única intervención sobre la válvula mitral basada en catéter aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (USFDA) para uso comercial y, por lo tanto, será la que se detalle en este documento. Cada intervención tiene sus problemas con respecto a la evaluación intra y post procedimiento de la IM residual. Sin embargo, los principios generales de la evaluación de la IM residual con ecocardiografía Doppler después de la intervención mitral percutánea son similares a los publicados recientemente en detalle para válvulas nativas y protésicas.7 El documento actual se centrará en las 4 categorías de intervenciones percutáneas en la VM con comentarios y advertencias para
valorar la IM residual durante el procedimiento, seguida de una evaluación general fuera del laboratorio de hemodinamia común a estas intervenciones. El ETE (2D y 3D) es la principal modalidad de imagen para guiar los procedimientos y evaluar su éxito inmediato, mientras que el ETT es la modalidad inicial más importante en el ámbito ambulatorio. Similar a todas las lesiones regurgitantes, es esencial un enfoque integrador que use varios parámetros para la valoración general de la gravedad de la IM residual. A. Consideraciones generales en la evaluación de la IM residual durante las intervenciones de VM A diferencia de la RPV post TAVR en la estenosis aórtica que representa una nueva lesión, la IM residual después de la mayoría de las intervenciones mitrales implica la evaluación de la reducción de la severidad de la IM basal, ya que la mayoría de las intervenciones actuales sobre VM están destinadas a reducir la IM. Una evaluación de los cambios en los parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos Doppler es importante en la valoración general de los cambios agudos en la gravedad de la IM durante la reparación o reemplazo de la VM. La Tabla 5 muestra los parámetros hemodinámicos y doppler que pueden evaluarse con ETE durante el procedimiento y su relación con la gravedad de la IM. El DCol es la principal modalidad Doppler para evaluar la IM (sitio, cantidad de jets, excentricidad, vena contracta y convergencia de flujo) antes y durante el procedimiento, con consideraciones y limitaciones especiales según el tipo de intervención (consulte el texto a continuación y la Tabla 5). El patrón de flujo de la vena pulmonar se usa con otros hallazgos de manera conjunta para evaluar la IM residual; debe ser interrogado meticulosamente en todos los pacientes antes y durante el procedimiento. Los pacientes con IM severa tienen un flujo sistólico romo o invertido en una o más venas pulmonares. La normalización del flujo de la vena pulmonar después de las intervenciones en la VM sugiere fuertemente que la IM se ha reducido a leve, con normalización de la presión auricular
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Tabla 5. Parámetros ETT y hemodinámicos utilizados en la determinación de la severidad de la IM residual durante las intervenciones en la VM en el laboratorio de cateterismo
Parámetro Evaluación de la severidad de la IM residual Hemodinámico invasivo Disminución de la onda v regurgitante, presión de AI, y presiones
pulmonares son signos específicos de reducción de la severidad de la IM; Considerar los efectos de la anestesia general en la severidad de la IM
Hallazgos ecocardiográficos generales Eco contraste espontáneo en AI Aparición de contraste espontáneo después de la intervención en VM
sugiere reducción significativa de la severidad de la IM FEVI Disminución en la FEVI después de la intervención en MV sugiere
reducción significativa de la IM en ausencia de otras causas (isquemia, relacionado al marcapaso, etc.)
Doppler Color Doppler Color del jet (tamaño, número, localización, excentricidad)
-Fácil de obtener con un enfoque sistemático, exhaustivo - Dificultad en la evaluación de jets múltiples y excéntricos - El área del jet se afecta por la excentricidad, factores técnicos y hemodinámicos (especialmente la velocidad de conducción)
Flujo de convergencia -Un flujo de convergencia grande denota IM residual significativa mientras que un flujo pequeño o ausente sugiere IM leve -Difícil de utilizar en presencia de múltiples jets o jets muy excéntricos, o puede estar enmascarado por el dispositivo
Ancho de vena contracta -Ancho de VC ≥0.7 cm es específico para IM severa - Difícil de utilizar en presencia de múltiples jets pequeños o jets muy excéntricos, para los que la forma del orificio no está bien delineada
Área de vena contracta (Planimetría 3D)
-Permite mejor delineación de la forma del orificio excéntrico y posiblemente la adición de AVC de múltiples jets -Propenso a artefactos brillantes
Doppler espectral Patrón del flujo de venas pulmonares
-Flujo sistólico reverso en >1 vena es específico para IM severa -El incremento en la velocidad sistólica anterógrada después de la intervención en VM ayuda a confirmar la reducción de la IM
Perfil del jet de IM por DC (contorno, densidad, velocidad pico)
-Patrón denso, triangular sugiere IM severa -Puede ser difícil alinearse correctamente con DC en valva flail o jet muy excéntrico después de la intervención
Patrón de llenado mitral -En ritmo sinusal, un flujo mitral con onda A dominante excluye IM severa -Disminución en la velocidad E mitral y VTI sugiere reducción en la severidad de la IM
Doppler pulsado del TSVI (vista transgástrica profunda)
Incremento en la velocidad del TSVI y VTI después de la intervención sugiere reducción de la IM
Parámetros cuantitativos En general, más difícil de realizar; algunas limitaciones específicas de procedimiento en cuantificación
AEOR por PISA -No recomendado después de la reparación Borde a Borde porque la suposición del flujo de convergencia proximal hemiesférico es alterada por el dispositivo -El método PISA con frecuencia infraestima la severidad de la IM en presencia de múltiples jets o jets marcadamente excéntricos -No es factible en RPV de prótesis mecánica VM o posiblemente RVMT (flujo enmascarado en VI por ETE)
Volumen regurgitante -Dificultad para realizar la medición del VolR volumétrico con Doppler pulsado por ETE
DC = Doppler de onda contínua; AEOR = Área efectiva del orificio regurgitante; Ancho de VC = Ancho de vena contracta; AVC = área de vena contracta; PISA = Área de superficie proximal de isovelocidad; ETE = ecocardiografía transesofágica; TSVI = tracto de salida del ventrículo izquierdo; VTI = Integral velocidad tiempo; AI = aurícula izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RPV = regurgitación paravalvular; RVMT = reemplazo valvular mitral transcatéter.
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izquierda (AI) (Tabla 5). El fracaso en la mejoría del patrón de velocidad de la vena pulmonar sugiere una reducción insuficiente de la IM. Recientemente, se ha demostrado que estos cambios intraprocedimiento en los patrones de flujo de la vena pulmonar predicen hospitalización y mortalidad post procedimiento.96 La aparición de contraste espontáneo en AI después de la intervención sobre la VM también sugiere una reducción significativa en la severidad de la IM. El patrón de velocidad de entrada mitral [(disminución en la velocidad E e integral velocidad-tiempo (VTI)] puede ser útil para estimar la reducción de la IM, especialmente en aquellos procedimientos que no cambian la estructura de la VM (anuloplastía y reparación de la RPV). El cambio en el patrón de dominancia de onda E a uno de onda A sugiere IM residual leve. Además, la medición de la velocidad en el TSVI con ETE desde una vista transgástrica profunda, aunque no es fácil, puede ser de utilidad para demostrar un aumento en la velocidad y, por lo tanto, en el flujo sistémico. Por último, una disminución en la fracción de eyección del VI después de la intervención de la VM sugiere una reducción significativa de la IM debido al aumento en la poscarga, en ausencia de otras causas (isquemia, relacionada con marcapasos, etc.). Desde el punto de vista hemodinámico, la resolución de la onda “v” regurgitante y la reducción de la presión pulmonar o AI proporcionan pistas importantes en la mejoría de la gravedad de la IM, lo que puede ser particularmente útil cuando la severidad de la IM residual es difícil de evaluar con Doppler color. También es común observar un aumento de 10-15 mmHg en la presión arterial sistólica inmediatamente después de una reducción exitosa de IM severa, lo que refleja un aumento en el volumen latido anterógrado. Por otro lado, es importante tener en cuenta que las intervenciones sobre la VM se realizan bajo anestesia general, que puede alterar la hemodinamia, y reducir la severidad de la IM. En consecuencia, la evaluación de la gravedad de la IM antes e inmediatamente después de la intervención mitral debería realizarse en condiciones de carga similares. Para ello se
puede administrar fenilefrina o expansión de volumen intravascular para ajustar la presión arterial sistólica o las presiones de llenado a niveles fisiológicos; antes de la valoración final de la gravedad de la IM durante el procedimiento. B. Reparación de valva mitral La reparación de borde a borde de las valvas es el único tratamiento percutáneo aprobado por USFDA y se analizará en detalle. Las cuerdas artificiales se encuentran en los primeros ensayos de viabilidad y no se tratarán por separado. Se espera que la evaluación de la IM residual después de este último procedimiento sea similar al de la reparación quirúrgica de la VM con técnicas de preservación valvular. 1. Reparación VM de borde a borde. El MitraClip (Abbott Vascular Structural Heart, Santa Clara, CA) es un dispositivo de cromo cobalto con dos brazos cubiertos de poliéster diseñados para agarrar ambas valvas mitrales, similar a la reparación quirúrgica de borde a borde. Un dispositivo similar (PASCAL, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) se encuentra en los primeros ensayos de viabilidad.97 Estos dispositivos se implantan a través de un sistema de entrega transcatéter que se inserta en AI por punción transeptal vía vena femoral. El ETE (2D y 3D) se utiliza para guiar la punción transeptal y dirigir el dispositivo al sitio adecuado. Una parte clave del procedimiento es visualizar la captura estable e inserción de ambas valvas en los brazos del clip. Una vez que se verifica la inserción de la valva anterior y posterior, el clip se cierra más completamente mientras se usa la imagen color por ETE para evaluar la reducción de la IM. Esto se hace normalmente en la vista de la comisura (esofágico medio entre 60 y 90 grados) porque permite obtener imágenes de los jets de IM a ambos lados del clip y en todo el plano de coaptación de la VM. Después de confirmar la inserción en la valva, de demostrar reducción de la IM y con un gradiente medio de presión mitral no significativo post implante del clip, éste se separa del sistema de entrega y se despliega permanentemente. Si es necesario,
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se puede colocar un segundo clip, o con menos frecuencia, un tercer clip para mayor reducción de la IM. La decisión de proceder con un segundo clip es compleja y se basa en el grado de reducción de IM luego del primer clip, IM residual, gradiente medio mitral y área de la válvula, mejoría hemodinámica y la viabilidad técnica de colocar un segundo clip. Independientemente de si se despliegan 1 o más clips, la evaluación del grado de reducción de IM, la gravedad de la IM residual y el gradiente medio transmitral son componentes clave del proceso de toma de decisiones y se guían predominantemente por ETE intra-procedimiento. La Tabla 5 y la Figura 11 detallan los parámetros ecocardiográficos que se evalúan durante el despliegue de dispositivos de borde a borde para evaluar la gravedad de la IM residual. La evaluación por
DCol de la reparación de borde a borde se describe más adelante. 2. Evaluación de IM residual con DCol inmediatamente después de la reparación borde a borde. El DCol permite una rápida evaluación de la presencia o ausencia de IM. A pesar de sus limitaciones,7 es el pilar del ETE intraprocedimiento debido a su simplicidad. Es importante mantener el mismo seteo del ecógrafo antes y después del procedimiento. Los experimentos in vitro han demostrado que cuando hay dos o más jets de IM, estos tienden a fusionarse y sobreestimar la gravedad.98 Luego del despliegue del clip, los jets de IM pueden ser múltiples, en diferentes planos, de diferente gravedad, entrecruzarse y fusionarse, agregando así mayor complejidad a la evaluación de la gravedad de la IM residual
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(Figura 12). Dos o tres jets pequeños y delgados después del despliegue de un solo clip se parecen a los chorros de lavado de una válvula mitral mecánica bidisco y generalmente no son una IM más que leve. Los factores indicativos de una IM al menos moderada después de la reparación de borde a borde incluyen una vena contracta ancha o una zona de convergencia proximal prominente en el lado ventricular. Debido a que la convergencia proximal está limitada por la presencia del propio clip, se requerirá la corrección del ángulo para el cálculo del AEOR por PISA.7 Sin embargo, esta necesidad de corrección del ángulo y la presencia frecuente de 2 o más jets hacen que el PISA sea menos confiable y, por lo tanto, no se recomienda para la cuantificación de flujo y estimar el AEOR. Las
imágenes en 3D del área/s de la vena contracta del/de los jets de IM post-reparación de la válvula son prometedoras debido a su naturaleza cuantitativa y buena correlación con la RMC.99-101 Cada jet que se considere significativo deberá analizarse por separado para el área de VC, ya que a menudo se encuentran en diferentes planos y orientaciones, y se suman las áreas de las VC (Figura 13). Se necesita más experiencia y validación con este enfoque. La multiplicación de la integral velocidad-tiempo del jet de IM por DC por el área total de VC proporciona, en principio, el VolR; sin embargo, esto no se ha validado.7 El color 3D puede ayudar a identificar, evaluar y localizar jets residuales de IM excéntricos o adosados a la pared no visualizados en imágenes color 2D.
B
C
A
D
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3. Interacción del gradiente medio transvalvular y IM residual después de la reparación de borde a borde. La reparación de borde a borde de la válvula mitral provoca una reducción en el área de la VM (AVM). La reducción de la IM después de un primer clip puede reducir la velocidad E mitral, pero el estrechamiento del orificio de la VM puede tener un efecto contrario. En los ensayos EVEREST I y II, empíricamente se eligió el AVM máximo en protodiástole para garantizar que la colocación del clip no provocara estenosis mitral. Lubos et al.102 demostraron que un AVM basal menor o igual a 3 cm2 y un
gradiente medio mayor o igual a 4 mmHg se asociaron con un alto riesgo de procedimiento suspendido debido a una posible estenosis mitral. Altiok et al.99 encontraron que es improbable que se produzca una estenosis mitral si el AVM es de al menos 4,1 cm2 por ETE 3D. Además, un gradiente medio luego del procedimiento igual o mayor a 5 mmHg predice un gradiente medio elevado al momento del alta.103 Por lo tanto, el gradiente de la VM siempre se mide después del implante del clip y debe considerarse junto con el grado de IM residual para determinar la necesidad y conveniencia de un segundo clip.
AVC 0.57 cm2
Jet Lateral AVC 0.10 cm2 Jet Medial AVC 0.04 cm
2
A B C
D E F
Basal
Reparación VM
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Por otro lado, la IM residual moderada o severa puede aumentar el gradiente diastólico a través de la VM cuando está presente un clip, lo que debe tenerse en cuenta al considerar la colocación de otro clip. En este contexto, un clip adicional puede reducir el gradiente diastólico transmitral si efectivamente se reduce la IM. C. Reemplazo de la válvula mitral transcatéter 1. Implante TMVR. Se han desarrollado pocos diseños de TMVR con implante exitoso.104-108 Ninguna de estas válvulas está actualmente aprobada por la FDA de los Estados Unidos para uso comercial. Solo la Edwards SAPIEN 3 está aprobada en el contexto de válvula en válvula mitral bioprotésica. Las válvulas diseñadas específicamente para TMVR comparten requisitos comunes, que incluyen sellado adecuado en el anillo mitral, anclaje a estructuras nativas y evitar la obstrucción del TSVI. En los inicios, la colocación fue principalmente transapical. Sin embargo, la implantación transeptal transvenosa también se ha realizado con éxito y probablemente será el abordaje de elección en el futuro. Los planos de imagen fluoroscópica para la VM están bien definidos,109 y por otro lado, estos planos se pueden determinar antes del procedimiento para TMVR mediante tomografía computada multidetector.110,111 La TCMD es particularmente útil para evaluar de manera integral toda la zona de aterrizaje de la VM, elegir el tamaño apropiado del dispositivo y evaluar el nuevo TSVI predicho post despliegue de la válvula.111 Para el implante transapical, la ubicación de la punción apical se puede determinar antes del procedimiento por TCMD y revalidar durante el procedimiento por ETE. Cada dispositivo tiene aspectos únicos para su implante, pero todos requieren del apoyo mediante ETE para garantizar que el cable guía y el sistema de entrega del dispositivo estén ubicados en el espacio libre de cuerdas entre los segmentos centrales de la válvula (segmentos A2 y P2) para evitar la ruptura de cuerdas. Durante el procedimiento de TMVR, el dispositivo puede interferir con el
cierre de la valva anterior y crear IM severa aguda transitoria. El reconocimiento rápido de este problema mediante ETE y la redirección del sistema de entrega es importante. Después del despliegue del dispositivo, se utilizan imágenes 2D y 3D para confirmar la colocación, estabilidad, orientación y función apropiada del dispositivo (gradiente transvalvular y determinación de regurgitación central o paravalvular). La obstrucción del TSVI después del TMVR puede ocurrir debido a la propia prótesis o al desplazamiento de la valva mitral anterior hacia el TSVI. Además del TMVR per se, la colocación de válvulas aorticas transcatéter (TAVR) en posición mitral en pacientes con calcificación anular mitral nativa, anuloplastía completa con anillo o válvulas bioprotésicas previas han sido reportados en grandes registros.112,113 Se aplican los mismos principios para evaluar la gravedad de la IM después de tales procedimientos. 2. Evaluación de IM residual inmediatamente después de TMVR. Dado que el orificio del TMVR es más pequeño que el de la válvula mitral nativa, los dispositivos generalmente se apoyan en cubiertas o rebordes para sellar las líneas de coaptación de la válvula nativa tanto para el flujo anterógrado competitivo como la RPV. Al igual que con todas las bioprótesis, existe un riesgo de IM central debido a mal funcionamiento de las valvas, que se identifica fácilmente mediante DCol. La regurgitación valvular central aguda es poco frecuente y puede ocurrir debido a un movimiento inadecuado inicial de la valva, teóricamente como resultado del colapso de la válvula o al daño de las valvas durante la entrega. Los primeros ensayos de factibilidad indican que la RPV ocurre con poca frecuencia después de la TMVR.114,115 Sin embargo, la identificación y localización de la RPV post TMVR puede ser difícil, en contraste con la IM central (Tabla 5). El reborde de la válvula causa sombra acústica, lo que puede dificultar diferenciar si los jets color que se ven a través del plano anular están contenidos dentro del reborde o si ingresan en AI, causando IM. La
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RPV puede ocurrir en cualquier punto a lo largo del perímetro de la válvula; por lo tanto, es esencial investigar sistemáticamente desde múltiples vistas y ángulos, y esto se realiza mejor con ETE 3D. La RPV después del TMVR puede ser debido a un tamaño subóptimo de la válvula que deja comisuras/líneas de coaptación con válvula nativa expuestas, que luego pueden interferir con la colocación de la válvula y el reborde. Esto también puede exacerbarse debido a calcificación del anillo o en válvula nativa. Incluso con un tamaño apropiado, puede haber una colocación inadecuada debido a la captura insuficiente de los elementos de la válvula nativa hacia los que la válvula protésica es anclada. Esto puede estar asociado con un movimiento sistólico excesivo de la válvula, que puede resultar en un desplazamiento permanente o intermitente del reborde valvular hacia AI. En casos extremos, la dislocación completa de la válvula dará como resultado una IM severa. Debido a que la experiencia con TMVR es limitada, el enfoque para evaluar la gravedad de la IM se extrapola de las guías de prótesis mitrales quirúrgicas6 o IM nativa.7 El DCol se usa para identificar y localizar el/los jet/s. Si bien el tamaño del jet puede proporcionar información semicuantitativa en cuanto al grado de regurgitación, se debe tener en cuenta que no existe validación para el contexto de TMVR. Teóricamente, la medición de área y ancho de VC para jets discretos puede ser útil, pero carece de validación después de TMVR. La aplicación de un enfoque por PISA de RPV con ETE tiene limitaciones significativas, ya que la forma rara vez es hemisférica, generalmente están amputadas por paredes adyacentes y sombras de la válvula protésica (Tabla 5). Es posible que se encuentren jets de IM no holosistólicos que generalmente no están asociados con regurgitación severa después del TMVR. Por lo tanto, es importante verificar la duración del jet de IM con DC y/o modo M color. 3. Otras consideraciones en TMVR. Muchas de las prótesis actuales para TMVR poseen elementos estructurales que pueden proyectarse hacia el tabique interventricular y
predisponer a obstrucción del TSVI. La orientación de los elementos valvulares en relación con el tabique debe evaluarse cuidadosamente y los gradientes de presión a nivel del TSVI deben registrarse desde vista transgástrica durante el ETE. Si bien la relación entre los gradientes del TSVI y la IM es incierta, existe una posibilidad teórica de que la interacción de la válvula con el septum pueda interferir con la estabilidad del implante. D. Anuloplastia mitral percutánea. 1. Dispositivos para anuloplastia de válvula mitral percutánea. La anuloplastia mitral es un componente crítico en la mayoría de las reparaciones quirúrgicas de la VM tanto en IM primaria como secundaria con dilatación anular. En consecuencia, hay un interés significativo en el desarrollo de la anuloplastia mitral percutánea. La anuloplastia indirecta se refiere al despliegue de un dispositivo dentro del seno coronario, aprovechando la cercanía del seno con el anillo mitral posterior y lateral.116,117 Ninguno de los dispositivos que se nombran a continuación están aprobados para uso clínico en los Estados Unidos. El dispositivo Carillon (Cardiac Dimensions Inc., Kirkland, WA) está actualmente aprobado en Europa y funciona juntando el seno coronario distal y proximal para reducir el área del orificio de la válvula mitral.118,119 La función de la ecocardiografía intraoperatoria es evaluar la gravedad de la IM antes y después del despliegue, y detectar complicaciones tales como derrame pericárdico (debido a laceración o perforación del seno coronario) o isquemia de la pared lateral del VI por compresión aguda de la arteria coronaria circunfleja izquierda. La anuloplastia directa consiste en el remodelado del anillo mitral mediante tensores por diferentes mecanismos que aproximan el propio anillo en lugar del seno coronario. Mitralign (Mitralign Inc., Tewksbury, MA) consta de 2 pares de almohadillas desplegadas en el anillo posterior.120 Cada almohadilla se implanta mediante la perforación del anillo con cables de radiofrecuencia desde el VI hacia la AI. Una vez colocadas, se ajustan y bloquean
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reduciendo el área anular. Dado que este procedimiento se realiza en los segmentos P1 (lateral) y P3 (medial), se reduce el área en sentido antero-posterior, lo que mejora la coaptación valvar. Este procedimiento requiere de guía con ETE para el correcto posicionamiento de los catéteres cerca de las comisuras y posterior cruce seguro de los cables de radiofrecuencia hacia la AI. El sistema Cardioband (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) utiliza guía por ETE y fluoroscópica para anclar una banda directamente al anillo desde los trígonos laterales a los mediales.121,122 La banda se ajusta con el corazón latiendo para tensar el anillo hasta obtener la máxima reducción de la IM. El ETE 3D ha demostrado una reducción rápida en las dimensiones anulares asociada a la reducción de la IM.123 2. Evaluación de la IM post anuloplastia percutánea. La evaluación de la IM después de cualquiera de los procedimientos de anuloplastia es la menos desafiante de todas las intervenciones percutáneas sobre la VM, ya que la VM sigue constando de un único orificio, con una anatomía predeciblemente similar a una válvula nativa. La evaluación de la gravedad de la IM se debe realizar de acuerdo con las recomendaciones recientes de la ASE para IM nativa.7 Es importante destacar que todas las mediciones doppler previas a la intervención son útiles para comparar con las mediciones post-procedimiento (DCol, DP, DC) para una valoración integral de los cambios en la severidad de la IM. Si los anclajes se separan, puede alterarse la forma del anillo, lo que conduce a una localización inusual del jet de IM posterior al dispositivo de anuloplastia, lo que posiblemente resulte en una mayor severidad de la IM. En general, el resultado esperado de todos estos procedimientos de anuloplastia es que las dimensiones del anillo mitral y el área de tenting disminuyan, y la superficie de coaptación aumente, dando como resultado una disminución de la gravedad de la IM, por ende, en las dimensiones y volúmenes del VI a largo plazo.
E. Reparación transcatéter de la IM paravalvular protésica 1. Reparación de IM Paravalvular. El ETE 3D y DCol es la técnica de imagen elegida para la localización y análisis anatómico de la IM paravalvular protésica, además de servir como guía durante el procedimiento (Figura 14). Sin embargo, existe un interés creciente en la integración de imágenes por TCMD con fluoroscopia en tiempo real en el laboratorio de hemodinamia. Se deberían localizar y mostrar los jets de RPV para facilitar la comunicación entre el ecocardiografista e intervencionista. El enfoque estándar es usar la "vista del cirujano" desde AI, donde la válvula aórtica está en la parte superior (12 hs en punto), la comisura/anillo medial está a la derecha (3 hs en punto) y la comisura/anillo lateral y orejuela izquierda están a la izquierda (9 hs en punto). La mayoría de los defectos de IM paraprotésicos se encuentran en posición anteromedial o posterolateral. La evaluación del tamaño y forma del defecto/s es importante para la planificación del procedimiento. En los raros casos de reparación de RPV post TMVR, las cubiertas/rebordes de la prótesis plantean desafíos para la reparación transcatéter, que no se encuentran con el reemplazo quirúrgico de la VM; las imágenes por ETE 3D son un componente esencial en la planificación previa al procedimiento y monitoreo intraprocedimiento. El conocimiento del aspecto ecocardiográfico 2D del dispositivo oclusor expandido es importante para el correcto posicionamiento, estabilidad y el potencial para impactar en la función de la válvula protésica y el movimiento de los velos. La ecocardiografía 3D de la VM desde la AI proporciona una excelente visualización del dispositivo oclusor, grado de superposición (si existe) y necesidad de reposicionar o desplegar oclusores adicionales para eliminar con éxito el defecto. La evaluación debe realizarse tanto desde una perspectiva desde el VI como de AI. El DCol se utiliza para identificar y confirmar defectos y diferenciarlos de artefacto secundario a la sombra acústica de la prótesis mitral. Se debe
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realizar la evaluación Doppler del flujo mitral anterógrado y calcular el gradiente medio de presión de la válvula mitral para detectar una posible obstrucción. Los dispositivos oclusores también pueden interferir con las valvas de la válvula protésica durante la sístole, impidiendo el cierre adecuado. Esta complicación suele ser difícil de reconocer, y con frecuencia el único signo es un aumento abrupto en la regurgitación valvular, que es mayor que el volumen de cierre normal.124 Otras complicaciones potenciales incluyen la embolización desde el dispositivo, formación de trombos y compromiso de la arteria coronaria circunfleja (típicamente con defecto posterolateral) que se manifiesta como un nuevo trastorno de motilidad parietal regional lateral.
2. Evaluación de la IM residual post reparación de IM paravalvular. Al evaluar con ETE la IM residual, un defecto remanente frente a una pérdida de eco alrededor del/los oclusor/es debe ser confirmado por la presencia de un jet de RPV. Las imágenes por ETE multiplanar con DCol (a menudo con vistas fuera de eje) se utilizan para visualizar el defecto de RPV. El DCol se utiliza para localizar el jet de RPV y evaluar su gravedad. La visualización del chorro de RPV residual posterior a la reparación y su área en la cámara que lo recibe puede proporcionar un rastreo rápido de la presencia y dirección del jet y una evaluación semicuantitativa de su gravedad (Figura 14). El área del jet más grande representa una RPV residual más significativa. Sin embargo, los chorros excéntricos que chocan contra la pared parecen más pequeños
AI
AI
S
S D
D
Basal
Oclusor desplegado
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que los dirigidos centralmente de similar gravedad hemodinámica, lo que lleva a una subestimación de la RPV mediante DCol. Puntos Clave Guía para intervenciones sobre la válvula mitral por ETE • La mayoría de las intervenciones sobre la
válvula mitral están destinadas a reducir la gravedad de la IM, por lo que la comparación de las mediciones basales con las peri-intervención es muy importante.
• Cada dispositivo tiene características únicas que requieren protocolos de imágenes específicos para una implementación segura y exitosa, así como para evaluar la gravedad residual de la IM.
• El doppler color es un método de primera línea para detectar la presencia de IM residual, determinar el número, ubicación y dirección de los jets de IM y para estimar la severidad de la regurgitación utilizando las características del jet como flujo de convergencia, vena contracta y área del mismo. Sin embargo, la determinación de la gravedad de la IM utilizando únicamente Doppler color puede ser engañosa, por lo que es necesario la integración con otros parámetros.
• Un cambio en el patrón de flujo sistólico reverso en más de una vena pulmonar a un patrón normal sugiere fuertemente que la IM residual es leve.
• Un cambio de patrón de onda E dominante en flujo de entrada mitral a uno con onda A dominante es consistente con IM residual leve.
• La medición con ETE 3D del área de la vena contracta de la IM puede ser útil para determinar la severidad de la IM residual, pero requiere aun de validación.
• La integración de las mediciones por eco/doppler con los de hemodinamia invasiva puede ayudar a determinar la severidad de la IM residual.
• Además de estimar la severidad de la IM residual, se debe evaluar el gradiente de
presión transmitral, área de la válvula mitral y la posible obstrucción del TSVI.
F. Evaluación de la IM residual fuera del laboratorio de hemodinamia después de los procedimientos sobre la VM. La evaluación ecocardiográfica en el seguimiento luego de las intervenciones sobre la VM debe ser exhaustiva incluyendo análisis cualitativo, semicuantitativo y cuantitativo, cuando sea posible, utilizando doppler espectral y color. Los pacientes que se han sometido a una intervención transcatéter de la VM, generalmente deben recibir un ETT al primer día, 30 días y 6-12 meses después del procedimiento. Se deben realizar estudios adicionales con ETT antes de estos plazos si clínicamente están indicados. Los ecocardiogramas en los días 1 y 30 son fundamentalmente para evaluar los resultados y complicaciones precoces. El estudio a los 6-12 meses es para determinar la efectividad primaria del dispositivo, incluyendo el remodelado inverso de VI y AI (importantes indicadores de reducción en la IM), y de la posible disminución de la presión arterial pulmonar elevada. El ETT posterior al procedimiento es más útil si los ecocardiogramas exhaustivos se realizan antes, durante e inmediatamente después del procedimiento y están disponibles para ser comparados. En el seguimiento con ETT, es importante documentar cualquier cambio en el tratamiento médico o condición clínica, medir la presión arterial y frecuencia cardíaca y evaluar el ritmo cardíaco para determinar si los estudios previos y posteriores al procedimiento se realizaron bajo condiciones clínicas y hemodinámicas similares. Después de la reducción de la IM, no está claro el momento preciso en que aparece la remodelación inversa del VI, pero pareciera ser que ocurre a los 6 meses, la evaluación con ETT es razonable para determinar si hubo reducción en el tamaño del VI; los cambios en el tamaño de AI son menos pronunciados.125,126 Hay más datos disponibles respecto a la evaluación de IM después de la reparación de
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Tabla 6. Parámetros ecocardiográficos y comentarios relacionados en la evaluación de la severidad de la IM con ETT después de las intervenciones transcatéter en la VM
Parámetro Valorando IM residual después de las intervenciones en MV
Doppler color
Doppler color del jet(s) de IM
• Múltiples jets pueden conducir a sobreestimación de la severidad de la IM • Los artefactos/sombras del dispositivo VM pueden enmascarar el jet de IM (ETT)
o el flujo de convergencia (ETE) • La RPV con frecuencia es difícil de identificar, localizar y cuantificar por ETT; con
frecuencia se requiere ETE • Los jets excéntricos son de difícil evaluación y detección (imágenes fuera del
plano) Flujo de convergencia • Pequeño, sugiere IM leve; grande sugiere IM significativa
Ancho de vena contracta • Con frecuencia mejor definido con ETE • No válido para múltiples jets o varias intervenciones
Área de vena contracta (3D)
• Mejor definido con ETE • Puede ser utilizado luego de la reparación Borde a Borde; probablemente el
método preferido para cuantificación por Doppler color pero con limitados estudios disponibles
Doppler espectral
Doppler de onda contínua del jet de IM
• Contorno parabólico y densidad ligera sugieren IM leve • Onda de velocidad densa y triangular sugiere IM significativa
Patrón de flujo de vena pulmonar
• El flujo sistólico reverso es específico para IM severa • Patrón de flujo influenciado por múltiples factores: presión de AI, presión de
llenado VI, fibrilación auricular • Difícil registro con válvula mitral protésica
Patrón de llenado mitral
• Dominancia de la onda E mitral afectada por múltiples factores: incremento de severidad de IM, presión de llenado VI, y obstrucción relativa de la VM por el dispositivo implantado
• Dominancia de onda A mitral sugiere IM leve Parámetros cuantitativos
AEOR y VolR por PISA • No recomendado en presencia de dispositivos en VM, incluyendo reparación Borde a Borde (no válido para jets múltiples, doble orificio VM, o jets excéntricos)
VolR volumétrico y FR • Requiere excelente definición endocárdica del VI para cuantificar el volumen latido VI; mejor utilizado con eco 3D o eco contraste para no infraestimar el volumen latido VI y por lo tanto el VolR/FR
• No se puede utilizar el sitio del anillo mitral para el flujo debido al dispositivo VM (excepto en anuloplastía MV)
• Múltiples medidas pueden agravar errores • No es preciso si existiera insuficiencia aórtica > leve o DSV
DSV= defecto septal ventricular. Otras abreviaturas como se señala anteriormente
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borde a borde que para los otros procedimientos sobre la VM. Debido a la poca información sobre la evaluación de la gravedad de la IM post-TMVR, la mayoría de los investigadores asumen que la evaluación de la IM residual debería ser similar a la utilizada para las prótesis mitrales quirúrgicas.6 Son pocos los datos que validan la valoración de la IM luego de cualquier intervención de anuloplastia. Sin embargo, como estos procedimientos dan como resultado una válvula similar a la válvula nativa con anuloplastia quirúrgica, la evaluación de la IM debería seguir los mismos lineamientos que para IM nativa.7 Por último, la evaluación de la IM residual post cierre de RPV presenta la misma complejidad y limitaciones que post TMVR, por la interferencia de la prótesis y la sombra acústica sobre la señal Doppler. La definición de la RPV con frecuencia requiere de ETE, especialmente si los orificios regurgitantes son pequeños o excéntricos. Por lo tanto, ante la sospecha de RPV por la presencia de soplo sistólico, hemolisis, insuficiencia cardiaca, debería realizarse un ETE, en lo posible 3D. A continuación, se detallan todos los parámetros ecocardiográficos utilizados en la evaluación de la severidad de IM residual luego de procedimientos sobre la VM con ETT (Tabla 6). La Tabla 7 resume todos los parámetros ecocardiográficos y Doppler usados en la valoración de la severidad de la IM residual tanto con ETT como ETE, y como se complementan para evaluar la IM post procedimiento. 1. Imagen Doppler Color. Consideración General: El DCol es esencial para identificar IM residual después de las intervenciones en la VM así como conocer varias características de la regurgitación (número de jets, sitio, dirección, y excentricidad). Es importante identificar los tres componentes del jet de IM (convergencia de flujo, vena contracta y área del jet en AI), utilizando las vistas tradicionales paraesternal eje largo, apical y fuera de eje; las vistas de eje corto paraesternal a nivel de la válvula pueden identificar el número de jets residuales. A pesar de todas estas maniobras,
los 3 componentes pueden no verse en el mismo plano. También es importante reconocer tres áreas desafiantes por el DCol en la evaluación de la severidad de la IM luego de la intervención sobre la VM: 1) Con frecuencia hay más de un jet de IM; 2) Los jets de IM habitualmente son excéntricos y se pegan a la pared, incluso pueden entrecruzarse; 3) Existe un grado variable de sombras en los jets de IM, dependiendo del procedimiento/estructura de la VM, que es peor en presencia de una VM protésica (por ejemplo, TMVR y reparación de RPV), y en menor medida con la anuloplastia de la VM. Pese a esto, el DCol es útil como enfoque de primera línea para identificar y localizar el sitio u origen de los jets de IM. En general, los chorros pequeños y delgados con poco o ningún flujo de convergencia denotan una IM leve (Figura 15); mientras que los jets grandes o excéntricos que se desplazan por la pared de la AI hasta las venas pulmonares con una gran vena contracta o flujo de convergencia proximal indican IM severa. El DCol siempre debe integrarse con parámetros de Doppler continuo y pulsado, especialmente cuando el DCol presenta limitaciones (Figura 16).7 Si existe sospecha de IM residual significativa, se necesita una evaluación adicional con otros parámetros y/o ETE con capacidad 3D. La utilidad del DCol 3D para valorar la severidad de la IM ha sido reportada pero aún no está completamente validada.99 Vena contracta: existen pocos datos sobre el ancho y área de vena contracta en la evaluación de la gravedad de la IM residual después de las intervenciones sobre esta válvula. No se recomienda el ancho de VC a menos que se limite a un solo jet dentro de la válvula nativa después de la anuloplastia, siempre que el origen esté bien identificado en una vista ampliada y preferiblemente en un plano con buena resolución axial, optimizando así el resultado de la medición.6 Existe controversia sobre si sumar los ancho de VC cuando existen múltiples chorros o ignorar los muy pequeños (ancho VC menor a igual a 0,2 cm). La IM es grave en presencia de un solo jet con un ancho de VC mayor a 0,7 cm, así como dos o más jets moderados (ancho de VC 0,4-0,6 cm).
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Tabla 7. Parámetros Ecocardiográficos y Doppler para clasificar la Severidad de la IM por ETE o ETT después de intervenciones transcatéter en la VM. ††
Parámetro Leve Moderado Severo Estructural Morfología Dispositivo
correctamente posicionado/esperado o movimiento valvular normal
Sin criterio específico Posición anormal del dispositivo/válvula flail (separación de un solo velo, dehiscencia, expansión incompleta RVMT, etc)
Volúmenes AI y VI Reducción en tamaño desde el basal o normalización
Cambio mínimo Incrementados sin cambio/empeoramiento desde el basal, particularmente en IM primaria
Cualitativo Doppler color del jet (tamaño, número, excentricidad)
1 o 2 jets pequeños, estrechos
Mayor a leve pero no reúne criterios para severa
Jet grande central/jets múltiples/jet(s) excéntrico de cualquier tamaño envolviendo la AI
Tamaño del flujo de convergencia†
Ninguno o pequeño
Intermedio Grande
Patrón de llenado mitral
Onda A dominante Sin criterio específico Sin criterio específico
Patrón de flujo de venas pulmonares‡
Normal Flujo sistólico atenuado Flujo sistólico reverso
DC del jet de IM (densidad, contorno)
Contorno parabólico, débil
Sin criterio específico Contorno triangular, denso
Semi-cuantitativo Ancho de vena contracta (cm)
Único jet con Ancho de VC ≤0.3
Único jet con Ancho de VC 0.4-0.6
Cualquier jet con Ancho de VC ≥0.7 o ≥2 jets moderados
Cuantitativo Área de vena contracta por planimetría 3D (cm2)§
Único jet con AVC <0.2
Único jet con AVC 0.2-0.39
Cualquier jet con AVC ≥0.4 o ≥2 jets moderados
AEOR por PISA (cm2) <0.2 No recomendado después de la reparación Borde a Borde o en RPV
0.2-0.39 No recomendado después de la reparación Borde a Borde o en RPV
≥0.4 No recomendado después de la reparación Borde a Borde o en RPV
Volumen regurgitante (mL)
<30 30-59 φ ≥60 φ (Puede ser menor en estados de bajo flujo)
Fracción regurgitante (%)
<30% 30-49 ≥50%
DC = Doppler de onda contínua; AEOR = Área efectiva del orificio regurgitante; AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; IM = insuficiencia mitral; PISA = área de superficie proximal de isovelocidad; RPV = regurgitación paravalvular; RVMT = reemplazo valvular mitral transcatéter; AVC = área de vena contracta; Ancho de VC = ancho de vena contracta. †† Todos los parámetros tienen limitaciones y en un enfoque integrador deben utilizarse para pesar la fuerza de cada medición ecocardiográfica. Todos los signos y mediciones deberían ser interpretados de manera individualizada contando con el tamaño corporal, hemodinámica y otras características del paciente. ‡ Influenciado por muchos otros factores (Función diastólica del VI, fibrilación auricular, presión de AI). † Flujo de convergencia es usualmente pequeño con un radio PISA ≤0.3 cm y largo con radio ≥1 cm a un límite Nyquist entre 30-40 cm/s. § por Doppler color; se requiere mayor validación. φ Volumen latido total (inclusive del VolR) es calculado desde los volúmenes del VI. El uso de ecocardiografía 3D y preferiblemente ecocardiografía con contraste se recomienda para evitar la infraestimación de los volúmenes del VI, VolR y FR.
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El ETE 3D permite la medición del área de VC, aunque aún hay pocos datos al respecto. Altiok et al.99 midieron el área de VC con ETE 3D después de la colocación de MitraClip y encontraron que los pacientes con mejoría en la clase funcional (NYHA) a los 6 meses tenían una mayor reducción del área de VC en comparación con los pacientes sin mejoría. Además, encontraron que la reducción en los volúmenes de aurícula y ventrículo izquierdo fue significativamente mayor en aquellos pacientes que tuvieron una reducción superior al 50% en el área de VC post reparación. El ETE 3D tiene la ventaja única de permitir el análisis de la gravedad de la IM desde cada orificio en la válvula mitral con doble orificio después de la reparación de borde a borde. Hay menos experiencia con el área de VC en otras condiciones de IM residual, pero se espera que dichas mediciones también sean aplicables, dada la buena calidad de adquisición de datos. Los umbrales propuestos para la gravedad de IM utilizando área de VC se detallan en la Tabla 7; con una experiencia cada vez mayor en intervenciones mitral y ETE 3D, se ofrecerá una mayor validación y refinamiento. Flujo de convergencia: el PISA se ha utilizado tradicionalmente para evaluar la gravedad de la IM nativa o protésica con ETT y ETE. En principio, estos mismos parámetros también deben aplicarse a otros procedimientos de la VM. Para jets centrales y con un límite de Nyquist de 30-40 cm/s, la IM leve se asocia con un radio en convergencia de flujo menor o igual a 0,3 cm, mientras que la IM severa presenta un radio de convergencia de flujo mayor o igual a 1 cm. Después del implante del dispositivo de borde a borde, la convergencia de flujo se puede usar cualitativamente, sin embargo, el PISA no es adecuado para cuantificar la regurgitación debido a la presencia de múltiples jets de IM o porque el clip puede entorpecer la zona de convergencia de flujo o seccionarla, lo que hace que la corrección del ángulo sea necesaria y difícil. Es posible que existan limitaciones similares con los otros dispositivos de reparación/reemplazo de VM
protésica, existiendo poca información sobre los dispositivos más nuevos. 2. Doppler Continuo del Jet de IM. La densidad de la señal espectral del jet de IM se relaciona con la severidad. Una onda parabólica tenue es consistente con IM leve (Figura 15). Sin embargo, una onda muy densa se asocia con mayor severidad, pero no puede diferenciar la IM moderada de severa (Figura 16). Una onda de forma triangular con pico precoz refleja una elevada presión regurgitante en AI y una IM significativa. Si el pico precoz del jet de IM está presente antes del procedimiento, el contorno de la onda de velocidad de IM cambia a parabólico, con reducción de la gravedad de la IM. En ocasiones, se observa un patrón de flujo de IM bimodal, con pico sistólico precoz y tardío. Cuando la IM severa persiste después del procedimiento, la señal espectral del Doppler continuo es holosistólica e intensa, con una densidad similar a la señal del flujo de entrada mitral. 3. Gradiente de Presión y Patrón de Flujo de Entrada Mitral. Después de la reparación de la VM de borde a borde, TMVR, inserción de anillo o cierre de leak paravalvular mediante catéter, se evalúa el patrón de velocidad de flujo de entrada mitral utilizando DC para determinar la velocidad máxima de la onda E, velocidad de desaceleración y gradiente medio de presión mitral. Debe registrarse la frecuencia cardíaca. La evaluación anatómica de la apertura de la válvula mitral después de la reparación de borde a borde o las fugas paravalvulares residuales se evalúa mejor con ETE 3D.124 Después de la reparación de borde a borde, se considera aceptable un gradiente medio de la válvula mitral <5 mmHg a una frecuencia cardíaca normal. Un gradiente de presión elevado en presencia de apertura conservada puede ser una pista importante para sospechar IM significativa. Un cambio de patrón de entrada mitral con onda E dominante preprocedimiento, a uno con predominancia de onda A post intervención es indicativo de reducción significativa en la IM y que la IM residual no es severa, siempre que el paciente
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se encuentre en ritmo sinusal. En contraste, un patrón de entrada mitral con E dominante no es diagnóstico de IM significativa, ya que está influenciado por muchos factores, incluidos la nueva estenosis relativa de la válvula después de la intervención y las presiones de llenado del VI (Figuras 15 y 16). Por otro lado, un aumento en la integral velocidad-tiempo y velocidad E mitral con disminución de la velocidad en el TSVI a lo largo del tiempo puede indicar un empeoramiento de la gravedad de la IM. 4. Patrón de Flujo de Vena Pulmonar. Las velocidades del flujo venoso pulmonar pueden ser un indicador útil de la presión en AI y gravedad de la IM. La mejora o normalización
del flujo sistólico de la vena pulmonar sugiere fuertemente que la IM ha disminuido (Figuras 11 y 14). La dominancia diastólica puede persistir si la IM aún es significativa, o en presencia de presión diastólica del ventrículo izquierdo elevada o fibrilación auricular.127 Con el empeoramiento de la IM, puede producirse una reversión del flujo sistólico de la vena pulmonar. 5. Presión Sistólica en Arteria Pulmonar. La presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) es una medida complementaria porque puede ser normal o alta en reposo en pacientes con IM moderada a severa; una PSAP elevada también puede deberse a enfermedad vascular pulmonar intrínseca en lugar de IM. En un
IM leve posterior a reparación VM Borde a Borde
E A
D S
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estudio, la PSAP se redujo de 36±4 a 29±7 mmHg después de la colocación de MitraClip.128 La caída en la PSAP se observó principalmente en pacientes con valores elevados al inicio del estudio.123 6. Volumen y Fracción Regurgitante. La valoración del VolR y FR por ecodoppler es un método útil para evaluar la IM posterior a la intervención. Esto es factible a menos que exista IA mayor que leve o un defecto septal ventricular significativo. Debido a que la anatomía de la VM suele ser anormal después de las intervenciones percutáneas sobre esta válvula (reparación de borde a borde, válvula
protésica), no es posible determinar el volumen latido con DOP a nivel del anillo. Por lo tanto, el volumen latido del VI se determina a partir de la diferencia entre los volúmenes de fin de diástole y fin de sístole desde vista apical por ETT. Es preferible utilizar el eco 3D o medios de contraste para no subestimar los volúmenes del VI y, por lo tanto, el volumen latido y VolR (Figura 17).6 El volumen latido sistémico se estima con mayor frecuencia mediante DOP en el TSVI.6 Foster et al.127 analizaron el VolR y FR antes y después de la colocación de MitraClip y demostraron que el VolR cayó de 50,3±21,5 mL al inicio del estudio a 27,5±18,6 mL (P <0,0001). La FR también disminuyó de
IM ≥ Moderada después de reparación Borde a Borde
S
D
E
S
A
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44,6±13,6% a 28,9±15,3% (P <0,0001) a los 6 meses. Hamilton-Craig et al.129 compararon la severidad de la IM por ecocardiografía doppler y RMC en pacientes después de la colocación de MitraClip. La cuantificación de la FR por Doppler mostró una reproducibilidad significativamente mejor que la evaluación subjetiva por operadores expertos. La cuantificación por RMC demostró una excelente reproducibilidad. Altiok et al.99 demostraron que, durante el ETE, la cuantificación por 3D del VolR mitral antes y después de la colocación de MitraClip tiene una menor variabilidad intra e interobservador en comparación con las técnicas 2D. Por último, la relación entre la integral velocidad-tiempo del flujo de entrada mitral y flujo de salida del VI (VTI VM/VTI TSVI) se ha utilizado en válvulas protésicas mitral para evaluar la función de la prótesis y detectar IM.6 Una relación VTI VM/VTI TSVI elevada (>2,2 en válvulas mecánicas bidisco; >2,3 en
bioprótesis de pericardio; >2,6 en válvulas porcinas) sugiere IM significativa en presencia de un tiempo de hemipresión normal.6,130 Conceptualmente, esta relación podría usarse después de TMVR y cierre por catéter de RPV en válvula mitral protésica. Sin embargo, no se ha validado un valor de corte para TMVR y requiere más estudio. 7. Enfoque integrador en la evaluación de la IM Residual. Similar al resto de las regurgitaciones valvulares, se necesita un enfoque integrador en la evaluación general de la IM residual post intervención en la VM. La Tabla 7 enumera los distintos parámetros que pueden ser útiles en esta valoración y la Figura 18 proporciona un algoritmo que utiliza estos parámetros para facilitar la estimación general de la IM residual. Estas sugerencias se basan en opiniones de expertos, datos disponibles y consenso de los miembros del Grupo de redacción. Se debe registrar en todos los
Volumen latido TSVI = 43 mL
VTD VI 2D = 178 mL VTS VI 2D = 114 mL
Volumen latido 2D= 64 mL
VolR Mitral = 64 – 43 = 21mL FR = 21 / 64 = 33%
A B C
D E
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pacientes al momento del estudio la presión arterial, ritmo y frecuencia cardíaca, y los medicamentos (por ejemplo, vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores), ya que estos pueden influir en la severidad de la IM. Esto se fundamenta predominantemente en la última guía de regurgitación de la válvula nativa,7 aunque con varias modificaciones. Estas recomendaciones no han sido completamente validadas y se requieren de estudios adicionales para probar y refinar estos criterios de forma individual y combinados. Como se mencionó, la clasificación de la IM puede ser difícil debido a la complejidad de sus mecanismos después de la reparación o reemplazo de la VM, frecuentes jets excéntricos de tamaño variable, sombra acústica desde el dispositivo, calcio anular mitral o condiciones hemodinámicas que
pueden afectar algunos de estos parámetros. Por estas razones y debido a los errores involucrados en la cuantificación, se propone un sistema de tres grados (leve, moderado y grave). Sin embargo, si la mayoría de los datos concuerdan en que la regurgitación es leve o severa, lo más probable es que esa valoración será precisa y no se requieran de cuantificaciones adicionales, al menos para las lesiones leves. Sin embargo, si los datos son de calidad subóptima y no coinciden, se recomienda la cuantificación; y en caso de no ser posible, se debe realizar una evaluación adicional con ETE o RMC. 8. Rol de la RMC en la Evaluación de la IM Residual luego de Intervención Percutánea de la VM. La RMC puede evaluar y cuantificar la IM residual o paravalvular después de las
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intervenciones sobre la VM. Sin embargo, dado que actualmente no hay datos publicados sobre el uso de RMC en este contexto, los enfoques potenciales se extrapolan de la literatura de IM nativa o prótesica quirúrgica.131,132 Además, es esencial asegurarse primero de que el dispositivo implantado sea apto para RMC. a. Evaluación de IM residual.– La evaluación cualitativa de la regurgitación basada en imágenes de cine SSFP puede no ser confiable en presencia de válvulas, clips o colocación de anillos debido a artefactos del marco valvular, anillo o el mismo clip (Figura 19). Además, los patrones regurgitantes atípicos debidos a que el reborde de la válvula de TMVR puede dificultar la evaluación visual de la regurgitación. El uso de imágenes de contraste de fase con codificación de fase puede proporcionar una mejor visualización de la regurgitación que las imágenes de cine SSFP; aunque esto queda por estudiar. La evaluación cuantitativa del VolR y FR mitral residual133-141 puede ser útil en el contexto de las intervenciones percutáneas sobre VM.129 Las técnicas de RMC disponibles pueden dividirse en métodos directos e indirectos, que
ya se han analizado en detalle.7 El método directo utiliza imágenes de contraste de fase en eje corto con codificación de velocidad para medir directamente el VolR.133 El uso de esta técnica directa es menos factible en casos de anuloplastia con implante de anillo percutáneo y reparación de borde a borde,129 y está limitado en el contexto de TMVR o posterior al cierre de leak paravalvular, debido a artefactos significativos. Las técnicas indirectas son probablemente más apropiadas para cuantificar la IM. Esto incluye el cálculo del VolR usando: (1) la diferencia entre el volumen latido del VI mediante planimetría en imágenes cine de eje corto y el volumen latido aórtico obtenido por imágenes de contraste de fase (Figura 19)135-137; y (2) la diferencia entre el volumen latido ventricular izquierdo y derecho mediante delineación endocárdica en imágenes cine.133,138-140 La fracción regurgitante se puede calcular dividiendo el VolR con el volumen latido del VI. Es importante tener especial cuidado en el corte basal del VI, ya que es fundamental para el cálculo de los volúmenes, debido a que es probable que este corte se vea afectado por artefactos provenientes del dispositivo implantado (Figura 19). Si el artefacto afecta
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significativamente la delimitación de los bordes endocárdicos, entonces las mediciones del volumen del VI, VolR y FR serán menos confiables, y esto debe consignarse en el informe. Actualmente no hay datos publicados que validen puntos de corte en VolR o FR por RMC para clasificar a los pacientes en grados de severidad de la IM en el contexto de la intervención percutánea sobre la VM. Los datos anteriores sugirieron la clasificación usando los siguientes valores de FR: leve menor o igual a 15%, moderada 16-25%, moderada a severa 26-48% y severa mayor a 48%; el resultado clínico95 se diferenciaba a un valor de corte de 40%.142 Más recientemente, los valores de corte utilizados en ecocardiografía se sugirieron como umbrales apropiados en RMC para valorar la severidad de la IM.143 Existe consenso en este Grupo de Redacción de que estos puntos de corte para evaluar la severidad de la IM deben usarse tanto en ecocardiografía como RMC después de intervenciones percutáneas sobre la VM, hasta que se dispongan de datos más específicos para esta población (Tabla 7). b. Remodelado inverso de AI y VI.– La RMC también puede desempeñar un papel en la evaluación de la remodelación inversa de AI y VI después de las intervenciones percutáneas en la VM.144,145 Los volúmenes y función del VI se miden utilizando una sucesión de imágenes cine SSFP en eje corto basadas en las recomendaciones existentes.146,147 Como se indicó anteriormente, es muy importante prestar especial cuidado en los cortes basales donde los artefactos afectarían las mediciones correctas de volúmenes y fracción de eyección del VI. Todas las mediciones deben indexarse al área de superficie corporal.143,148-151 De igual manera, la medición precisa del volumen de AI requiere de la adquisición de múltiples planos en cine a través de la aurícula, permitiendo la cuantificación sin supuestos geométricos.152 La adquisición de estas imágenes adicionales y su análisis insumen bastante tiempo. El área y la dimensión de la aurícula izquierda basadas en imágenes cine en dos y cuatro cámaras estándar indexadas al área de superficie
corporal, también se pueden usar para valorar la remodelación auricular.151,152 c. ¿Cuándo está indicada la RMC?.– La indicación primaria para RMC en la evaluación de la IM residual o paravalvular después de la intervención percutánea sobre la VM es cuando la evaluación ecocardiográfica doppler no es satisfactoria o no concuerda con los hallazgos clínicos. Otro posible rol es determinar las consecuencias fisiológicas de la IM sobre AI y VI, con mediciones más precisas y reproducibles de los volúmenes y fracción de eyección. Las principales limitaciones de la RMC para cuantificar la regurgitación incluyen: 1) compatibilidad de los dispositivos implantados con el resonador magnético, 2) artefactos, 3) arritmia subyacente en pacientes sometidos a estos procedimientos y, 4) falta de valores de corte específicos en RMC para estadificar la regurgitación. Es importante remarcar que, si bien el uso de contraste con gadolinio está contraindicado en pacientes con disfunción renal significativa, la cuantificación de la regurgitación valvular todavía se puede realizar en estos pacientes con imágenes cine SSFP y contraste de fase que no necesitan administración de gadolinio. Puntos Clave Evaluación de la IM residual después de las intervenciones percutáneas sobre VM • Las imágenes después de las
intervenciones sobre VM incluyen una evaluación cuidadosa de la integridad del dispositivo, posición, estabilidad e interacción con las estructuras adyacentes.
• El Doppler color es el método de primera línea para evaluar la IM residual con ETT. Es confiable para excluir o detectar IM leve. Para lesiones más severas, la evaluación mediante Doppler color con ETT es un reto debido a la interacción del dispositivo o estructuras adyacentes con los jets de regurgitación, presencia frecuente de múltiples jets que a menudo están en diferentes planos y se entrecruzan.
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• La evaluación de la IM residual requiere de la integración cuidadosa de múltiples parámetros, ya que ninguno por si solo es lo suficientemente preciso para evaluar la severidad. Estos parámetros incluyen la valoración de los componentes del jet de IM con Doppler color (convergencia de flujo, VC, área y dirección del jet), volumen regurgitante por métodos volumétricos, patrón de flujo de entrada mitral, patrón de flujo de vena pulmonar, densidad y contorno del jet con DC y volumen latido anterógrado [(TSVI o tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD)]. El método de PISA para la cuantificación de IM no se recomienda después de la reparación de la VM de borde a borde o en la regurgitación paravalvular.
• Es importante comparar los parámetros posteriores al procedimiento con los previos al mismo, para evaluar el cambio en la severidad de la IM y la remodelación inversa de AI y VI.
• Cuando se sospecha de una IM más que leve, pero los datos sean discordantes, se debe comunicar para que se amplíen imágenes con ETE o RMC.
• La RMC tiene la ventaja de cuantificar el volumen y la fracción regurgitante mitral, al comparar el volumen latido total del ventrículo izquierdo con el volumen latido sistémico en aorta por contraste de fase o derivado del corazón derecho. Dependiendo del dispositivo en la VM, existen una cantidad variable de artefactos alrededor del dispositivo.
V. REEMPLAZO PERCUTANEO DE LA VALVULA PULMONAR La reparación inicial de la tetralogía de Fallot a menudo produce una alteración quirúrgica de la válvula pulmonar con la consiguiente insuficiencia pulmonar (IP). Además de los pacientes con tetralogía, en muchas otras formas de cardiopatías congénitas se requiere la colocación de un conducto entre ventrículo derecho y arteria pulmonar (VD-AP) para
establecer un flujo sanguíneo pulmonar confiable, como el tronco arterioso, atresia pulmonar con defecto ventricular septal y algunas formas de ventrículo derecho con doble salida (VD). Con el tiempo, la disfunción del TSVD nativo o conducto VD-AP lleva a diversos grados de estenosis y regurgitación. Se ha demostrado que la insuficiencia pulmonar progresiva con la consiguiente dilatación y disfunción del VD conduce a una disminución de la tolerancia al ejercicio, mayor carga arrítmica y muerte súbita cardíaca.153,154
En estos pacientes, criterios específicos de reintervención se utilizan para guiar la colocación de una válvula pulmonar competente, incluida la regurgitación moderada a grave de válvula nativa o conducto VD-AP en combinación con síntomas clínicos, dilatación severa del VD y función deprimida del mismo.155-160 Tradicionalmente, se realizó el reemplazo quirúrgico de la válvula pulmonar, pero en los últimos 15 años, las técnicas transcatéter se encuentran ampliamente disponibles. La válvula Melody (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) y la válvula Edwards SAPIEN XT (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) son las únicas aprobadas por la FDA para el reemplazo de válvula pulmonar transcatéter (TPVR) en Estados Unidos.161-163 Hasta la fecha, más de 6000 pacientes en todo el mundo han recibido TPVR por diversas anomalías cardíacas congénitas.164 En la actualidad, el TPVR solo está aprobado por FDA en EEUU para la colocación de una válvula competente dentro de un conducto VD-AP, aunque se están realizando ensayos para evaluar dispositivos diseñados para el tracto de salida nativo en estos pacientes.165,166 Como complemento de esta terapia, algunos centros también realizan la colocación de un stent metálico descubierto en el tracto de salida nativo para servir como conducto, y luego implantan la válvula pulmonar transcatéter dentro del stent.167 A. Descripción del TPVR y Evaluación de los Resultados Precoces Antes del implante, las imágenes por RMC o TCMD permiten la reconstrucción multiplanar
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3D y proporcionar una descripción precisa de la anatomía, tamaño y geometría del TSVD y arterias pulmonares (en presencia o no de conducto VD-AP o válvula bioprotésica).168 Esta información es crucial en la evaluación previa al procedimiento de TPVR, ya que se deben cumplir ciertos criterios anatómicos para el implante valvular.162,163,169 Es esencial confirmar que el tracto de salida/conducto sea del tamaño adecuado para aceptar una válvula transcateter (ni demasiado pequeño ni demasiado grande) y que exista una adecuada "zona de aterrizaje" para asentar la válvula. La delineación del trayecto de la arteria coronaria también es fundamental antes de cualquier intervención en el TSVD, ya que un subgrupo de estos pacientes tiene una rama coronaria que cruza el TSVD, y puede complicar las intervenciones.170-173 Además, en algunos pacientes, la arteria coronaria descendente anterior izquierda y las ramas conales nacen normalmente, pero se localizan en la parte posterior/inferior del TSVD, directamente en la zona de despliegue de la válvula. En estos casos, la compresión coronaria por la expansión valvular es una complicación rara, pero potencialmente catastrófica. El TPVR se lleva a cabo por acceso venoso femoral o yugular. Las plataformas de válvulas disponibles en la actualidad requieren sistemas de entrega grande (hasta 22 French de tamaño), relativamente rígidos, que hace que la navegación a través de las cámaras cardíacas derechas sea complicado desafiante, especialmente en niños pequeños. Actualmente, hay dos plataformas disponibles que se pueden usar para TPVR en Estados Unidos. Además de la válvula Melody, la válvula Edwards SAPIEN se ha utilizado con éxito en posición pulmonar durante el ensayo multicéntrico COMPASSION,174 y también recibió la aprobación de la FDA. A diferencia de las intervenciones sobre válvula aórtica y mitral, el TPVR se guía principalmente por fluoroscopia en lugar de ecocardiografía. Dada la ubicación anterior de la válvula pulmonar, tanto la guía por ETE como ETT han demostrado ser menos útiles que en TAVR. Recientemente, la angiografía rotacional con adquisición de imágenes volumétricas 3D tipo
TCMD o la fusión con imágenes de TCMD preexistentes; está ganando popularidad para la orientación intraprocedimiento e incluso puede mejorar la exactitud en el tamaño y posicionamiento. El funcionamiento precoz de la válvula se evalúa principalmente mediante medición de gradientes de presión por catéter y angiografía pulmonar, aunque algunos operadores también utilizan ecocardiografía intracardíaca.175,176 B. Evaluación de la Regurgitación Residual fuera de la Sala de Hemodinamia Hasta la fecha, el TPVR ha demostrado ser muy útil para reducir la regurgitación pulmonar de forma precoz y en el mediano plazo. En la última actualización del US Melody Valve Investigational Device Exemption Trial, entre los 113 pacientes que estaban vivos y libres de reintervención en el seguimiento a mediano plazo (promedio de 4,5 años), 97 no tenían RP o era mínima,15 tenían grado leve, y solo 1 tenía RP moderada.161 1. Evaluación de la Regurgitación Pulmonar con Ecocardiografía después de TPVR. En comparación con la evaluación de las intervenciones percutáneas aórtica y mitral, existen escasas recomendaciones y consenso respecto a la evaluación ecocardiográfica de los pacientes después del TPVR.126 La evaluación de la RP por ETT más comúnmente utiliza una combinación de técnicas, que incluyen el doppler color y espectral del TSVD/conducto y arteria pulmonar principal y sus ramas, extrapolando datos de la evaluación tradicional de RP en válvulas nativas.7,177 En el US Melody Valve Investigational Device Exemption Trial,178 la RP se estadifico mediante una escala compuesta según el ancho del jet de regurgitación por DCol en relación con el conducto o diámetro del anillo pulmonar (Figura 20), así como la extensión del flujo diastólico reverso en la arteria pulmonar (Tabla 8). En este trial, tanto a los estudios anteriores como posteriores al TPVR se les asignó un valor de RP correspondiente al mayor valor entre el ancho del jet RP y el grado de inversión de flujo diastólico. Sin embargo, esta técnica
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mostró una correlación modesta con FR pulmonar calculada con RMC,178 lo que sugiere que la evaluación de la RP por ETT en esta población sigue siendo un desafío. Es importante tener en cuenta que en la RP severa con presiones normales de la arteria pulmonar, el jet color puede ser difícil de detectar debido a que las velocidades son bajas y de corta duración por el rápido equilibrio de las presiones diastólica pulmonar y VD. Aunque no se ha validado en pacientes sometidos a TPVR, se han informado índices Doppler adicionales para evaluar la gravedad de la RP. Se ha demostrado que la rápida desaceleración de la velocidad de RP con doppler continuo con un tiempo de hemipresión
<100 ms, tiene buena sensibilidad y especificidad para predecir RP severa (Figura 20).179,180 Sin embargo, el tiempo de hemipresión también está influenciado por la presión diastólica de arteria pulmonar como del VD, de manera que un VD no complaciente con fisiología restrictiva mostrará un tiempo de hemipresión más corto. De manera similar, un período en telediástole sin regurgitación indica un rápido equilibrio de las presiones diastólicas del VD y AP, y en los casos con RP severa y pobre compliance de VD, incluso puede haber un flujo anterógrado en la diástole tardía hacia la AP principal.181 La densidad de la señal con DC se relaciona con la severidad de la regurgitación, pero no diferencia entre
IP IP
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Tabla 8. Parámetros Ecocardiográficos y Doppler utilizados en la clasificación de la Severidad de la Insuficiencia Pulmonar después del RVPT
Parámetro Leve Moderado Severo Ancho del jet en relación con el anillo pulmonar o conducto (DCol)§
<20% 20-40% >40%
Sitio del flujo reverso diastólico en AP/conducto (DP)
Mitad proximal del Tronco de la AP/conducto
Distal al Tronco de AP/conducto
Se extiende dentro de las ramas de la AP
Densidad y contorno de la velocidad de onda de la IP (DC)
Ligera
Densa; terminación precoz del flujo diastólico posible (dependiendo de la compliance del VD)
Densa; terminación precoz del flujo diastólico
Tiempo de hemipresión de la IP (DC)
<100 msα
Fracción regurgitante# <20% 20-40% >40% αNo es confiable en presencia de presión de fin de diástole del VD elevada §A un límite Nyquist de 50-60 cm/s. #Los datos de fracción regurgitante sobre todo derivados de RMC con aplicación limitada por ecocardiografía. DCol = Doppler color; DC = Doppler de onda contínua; AP = arteria pulmonar; IP = insuficiencia pulmonar; DP = Doppler de onda pulsada; VD = ventrículo derecho.
moderada y severa (Figura 20). Finalmente, los métodos cuantitativos de convergencia de flujo, como el PISA, aunque teóricamente son aplicables a la evaluación de la válvula pulmonar, son difíciles de registrar en presencia de material protésico y hasta la fecha no se han validado para válvulas pulmonares nativas o transcatéter.182 Sin embargo, la convergencia de flujo puede ser usado cualitativamente en la evaluación de RP (Figura 20). El uso del ETE en pacientes con TPVR no se emplea de rutina para evaluar la gravedad de la RP, ya que la visualización del TSVD y válvula pulmonar reemplazada es limitada. 2. Papel de la Tomografía Computarizada en la Regurgitación Pulmonar después del TPVR. La TCMD ofrece una excelente resolución espacial y adquisición en corto tiempo. Sin embargo, la falta de datos limita su utilidad en la evaluación de insuficiencia residual de la válvula en pacientes que han sido sometidos a TPVR. La TCMD puede proporcionar una excelente evaluación de la fractura del stent, así como mostrar la orientación de la válvula y el índice de excentricidad, que puede ser útil para predecir
la disfunción valvular (Figura 21), ya que se ha demostrado que la distorsión del stent y la válvula afectan la función valvular.183-185 Estos factores pueden ser importantes en el TPVR, particularmente en pacientes con deformidades torácicas en postoperatorio, ya que la posición del TSVD a menudo se encuentra directamente posterior al esternón. Además, con el gatillado electrocardiográfico retrospectivo, las imágenes de TCMD en múltiples fases pueden proporcionar imágenes funcionales para calcular los volúmenes ventriculares. En ausencia de otra regurgitación valvular concomitante, la comparación de los volúmenes latido de ambos ventrículos puede proporcionar una estimación del VolR y FR pulmonar con una correlación razonable con los valores obtenidos por RMC.186 Sin embargo, esto conlleva una mayor exposición a radiación y sólo debería indicarse en el contexto de ecocardiografía no diagnóstica y contraindicación para RMC. 3. Papel de la RMC en la Regurgitación Pulmonar después del TPVR. La RMC permite la cuantificación de la RP y la evaluación de sus efectos hemodinámicos. Los
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métodos se han explicado en detalle para las válvulas nativas.7 Para los pacientes sometido a TPVR, esto se puede hacer de manera similar, ya sea directamente a través de la
cuantificación del flujo en la AP principal (Figura 22) o indirectamente por varios métodos, incluido el cálculo de la diferencia entre el volumen latido del VI con VD, como se
VD
AP
Artefacto del Stent
Fractura del Stent TSVD
Fractura del Stent TSVD
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describió anteriormente y para RP nativa.187 En la RP aislada (suponiendo que no hay otra regurgitación valvular ni shunts intracardíacos), la diferencia en los volúmenes latido entre los ventrículos refleja el VolR. Como en el caso de otros reemplazos de válvulas, un desafío importante en esta población son los artefactos de imagen impuestos al colocar el conducto VD-AP antes de la inserción de la válvula. Estos stents crean artefactos a lo largo de su longitud, lo que limita la capacidad de la RMC para visualizar completamente el TSVD y medir el volumen latido por contraste de fase dentro del propio conducto (Figura 22). En el ensayo COMPASSION, solo el 50% de la cohorte inicial tenía volúmenes ventriculares completos interpretables y datos por contraste de fase en la RMC posterior a la intervención,174 aunque otros centros han informado resultados más consistentes con la colocación del plano de imagen de contraste de fase más distal (o proximal) al artefacto del stent (Figura 22).187 En el contexto de los artefactos del stent, las técnicas indirectas pueden ser de mayor valor para cuantificar la regurgitación. C. Enfoque Integrador para Evaluar la Regurgitación Pulmonar residual después del TPVR El ETT es la modalidad de imagen de primera línea después del TPVR para evaluar la función de la válvula protésica, presencia y gravedad de cualquier RP residual, cambios en el tamaño y función del corazón derecho y medir la presión de AP. Si el doppler espectral y color no muestran evidencia de RP o es leve, no se necesitan más imágenes. Si se sospecha que la RP es moderada, grave o indeterminada, está indicada la RMC para una mayor cuantificación de la regurgitación, tamaño y función del corazón derecho. La TCMD, ETE y cateterismo se reservan para situaciones específicas para evaluar el mecanismo de la disfunción de la válvula y/o la hemodinamia asociada. Actualmente no existe consenso para el tiempo de seguimiento de rutina de los pacientes después del TPVR. Los ensayos realizados hasta la fecha han realizado evaluaciones con
ETT al momento del alta, 1 mes, 3 o 6 meses, 1 año y luego cada año, con una RMC a los 6 meses.174 En la práctica clínica, muchos centros siguen estas recomendaciones, pero con frecuencia saltean el ETT de 3 meses y realizan una RMC post-implante ya sea 6 meses o un año después. El seguimiento después del 1º año post implante se basa predominantemente en ETT, pero la mayoría de los centros aplican las pautas de imagen multimodalidad para la tetralogía de Fallot,155-
160 que abarca a la mayoría de los pacientes con TPVR, para el seguimiento a mediano y largo plazo. El seguimiento de rutina para los pacientes asintomáticos generalmente incluye ETT cada 1-2 años y RMC cada 3 años. Puntos Clave Evaluación de la RP residual tras intervenciones en válvula pulmonar • La regurgitación pulmonar (RP), cuando es
más que leve, ocurre con mayor frecuencia en pacientes con cardiopatía congénita paliativa o reparada.
• La experiencia con la clasificación y, en particular, con la cuantificación de la RP después del reemplazo de válvula pulmonar transcatéter (TPVR) es limitada.
• Al igual que las recomendaciones para RP nativa, se necesita una combinación de parámetros ecocardiográficos Doppler y 2D para calificar la severidad de la RP. Cuando varios parámetros concuerdan, el grado de RP se puede determinar con un alto grado de certeza (que ocurre con mayor frecuencia en regurgitación leve o severa).
• El ancho del jet, la extensión de la inversión del flujo diastólico, el tiempo de hemipresión, la duración de la RP y la densidad de la onda de velocidad regurgitante permiten comprender la gravedad de la regurgitación.
• La remodelación inversa del volumen del VD después de la intervención debe considerarse a lo largo del tiempo, ya que no se produce inmediatamente después del TPVR.
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• La TCMD desempeña un papel particular en la evaluación de la posición y orientación de la válvula, así como en la valoración de la fractura del stent. La TC cardíaca se puede utilizar para cuantificar la insuficiencia pulmonar mediante la comparación de los volúmenes latidos ventriculares con gatillado retrospectivo; a expensas de una mayor exposición a radiación.
• La RMC proporciona una buena cuantificación del VolR y FR. Sin embargo, este grupo de pacientes presenta artefactos por el TPVR, así como por cualquier stent metálico descubierto que pueda haber en el tracto de salida del ventrículo derecho.
VI. INTERVENCIONES PERCUTANEAS DE LA VALVULA TRICUSPIDE El interés en la válvula tricúspide (VT) ha aumentado en los últimos años debido al reconocimiento del impacto negativo de la RT secundaria.188-191 Varios enfoques y dispositivos para tratar la RT severa sintomática se encuentran en las primeras etapas de ensayo y desarrollo.192 Sin embargo, hasta la fecha, ninguno ha sido aprobado por la FDA para esta indicación clínica. Los dispositivos de reparación tricúspidea actualmente bajo investigación, se pueden dividir en aquellos que tienen como objetivo la coaptación de las valvas con reparación de borde a borde y en los que tratan la dilatación anular. Los procedimientos individualizados de válvula en válvula y válvula en anillo también se realizan, off-label, en pacientes que previamente fueron sometidos a cirugía de la VT. Los dispositivos de reemplazo de VT aún se encuentran en las primeras etapas de desarrollo. Dado que la intervención con catéter sobre la VT sigue siendo un campo en evolución, se presenta una breve descripción junto con los desafíos y propuestas para la evaluación de la RT residual.
A. Anuloplastia y Reparación de la Válvula Tricúspide La reparación borde a borde de la VT se ha utilizado recientemente para tratar la RT severa. Como ya se mencionó, esta técnica no está aprobada en EE. UU. como tratamiento de la RT. Un registro reciente de 64 casos realizados en Europa mostró factibilidad, reducción efectiva en varios parámetros de severidad de RT y mejora en la clase funcional.192 Vismara et al. desarrolló un modelo ex vivo de RT funcional y demostró que agarrando las valvas septal y anterior obtuvo el mejor resultado posterior al procedimiento.193 En el registro, la ubicación más común de implante de clips fue anteroseptal (78%). Aunque el éxito técnico fue alto (97%) y se observó una reducción de al menos 1 grado en la RT en el 91% de los pacientes, un 13% quedo con RT residual severa. En el contexto de RT funcional, el anillo se dilata lateralmente. La reparación quirúrgica tricuspídea más común es la anuloplastia con anillo.194 Actualmente se están investigando numerosos dispositivos de reparación anular transcatéter a nivel tricuspídeo, que intentan reducir el tamaño del anillo o replicar los resultados del procedimiento quirúrgico de bicuspidización de Kay.195 En la práctica, todas estas intervenciones se apoyan en la ecocardiografía para la colocación del dispositivo y evaluar los resultados.196 B. Evaluación de la IT residual después del Intervencionismo sobre la Válvula Tricúspide La evaluación de la IT nativa con ecocardiografía se basa predominantemente en el ETT, utilizando una integración de parámetros cualitativos y semicuantitativos con Doppler espectral y color.7 Esto incluye la valoración con DCol del flujo de convergencia, tamaño de VC y comportamiento/extensión del jet en aurícula derecha, densidad espectral y contorno de la onda de velocidad regurgitante por DC, y evaluación del patrón de flujo hepático por DP. Los pacientes que se someten a intervenciones sobre la VT para reducir la IT severa presentan desafíos particulares, al menos en este momento:
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1- Falta de parámetros cuantitativos bien validados de la severidad de la IT. La evaluación de la IT ha sido tradicionalmente menos cuantitativa que otras lesiones regurgitantes. El AEOR, VolR y FR por ecocardiografía rara vez se realizan, debido a la dificultad técnica de la cuantificación del AEOR, volúmenes de VD o flujo doppler a través del anillo de VT. 2- Amplio rango de IT severa. Los pacientes con IT severa actualmente son intervenidos en etapas avanzadas, generalmente cuando el edema y la ascitis no responden a diuréticos. Por lo tanto, los pacientes que se someten a procedimientos percutáneos con frecuencia tienen una dilatación marcada del anillo valvular, aurícula derecha y VD, así como disfunción de VD. En estos pacientes, el orificio regurgitante puede ser extremadamente grande, 3-4 veces por encima del corte para la IT severa, con una evidente falta de coaptación de las valvas. A diferencia de la IM, la IT libre es compatible con la vida. Por lo tanto, el rango dentro de la categoría IT severa puede ser muy amplio, lo que impulsa a proponer una extensión del esquema de severidad de las directrices ASE7 actuales para incluir las calificaciones IT "masiva" y "torrencial" usando métodos semicuantitativos y cuantitativos.197 Esto tiene el propósito de registrar el cambio en la IT luego del tratamiento con dispositivos, ya que los pacientes pueden beneficiarse de la reducción de la gravedad de la IT, aunque la IT residual pueda quedar en rango moderado o severo. El significado clínico de este enfoque y su impacto en los resultados, sin embargo, aún deben evaluarse. 3- El tipo de intervención sobre la VT puede complicar la evaluación de la IT residual. Los desafíos en la evaluación por DCol son más probables después de la reparación de borde a borde, similar a la válvula mitral, donde se pueden ver múltiples jets y en diferentes direcciones. El método de convergencia de flujo en estas situaciones es difícil de aplicar cuantitativamente; el método área VC con DCol 3D sería probablemente más apropiado para la cuantificación, aunque aún no se encuentra bien validado.
Hay pocos datos sobre cómo evaluar la IT residual después de las intervenciones sobre VT. En el registro de reparación tricuspídea de borde a borde,192 se utilizaron varios métodos para evaluar la regurgitación. La vena contracta, el AEOR y VolR derivados desde el PISA se calcularon y se sumaron cuando existían múltiples jets. Estos métodos requieren una validación adicional en vista de estudios previos que muestran limitaciones tanto de las características del jet por DCol como de los métodos cuantitativos en la evaluación de la IM después de la reparación borde a borde.129 En la experiencia inicial con anuloplastia tricuspídea,192 la RT residual se evaluó mediante múltiples métodos cuantitativos, incluidos PISA y VolR. El volumen latido sistémico se midió utilizando el flujo anterógrado en TSVI o TSVD, y el volumen latido a través del anillo de la VT se calculó utilizando el diámetro anular en planos ortogonales (fórmula de elipse para el área anular) y la integral de velocidad-tiempo (DP en el anillo). Una reducción en la AEOR tricuspídeo por doppler cuantitativo de 0,9±0,2 a 0,6±0,3 cm2 se asoció con un aumento en el volumen latido en el TSVI y una mejora en la clase funcional. Aunque el método PISA es simple y fácil de realizar,198 la relación compleja con la forma de isovelocidad elíptica199 y el gran AEOR de la IT da como resultado una subestimación significativa del AEOR201 volumétrico. Es importante destacar que el ensayo SCOUT mostró que el AEOR por PISA subestima el AEOR cuantitativo en >50%.202 Otros nuevos métodos cuantitativos han sido revisados recientemente196 e incluyen doppler cuantitativo (usando área anular 3D o biplano) y área VC por doppler color 3D; aunque se necesita de mayor validación. En este contexto, y con el conocimiento actual de la evaluación de la severidad de la IT, el Grupo de Redacción propone algunos parámetros para evaluar la IT post intervenciones en el aparato de VT (Tabla 9), modificados de las publicadas previamente para la IT nativa.7 Estas recomendaciones tienen en cuenta las variables que ya no son
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Tabla 9. Clasificación propuesta de la severidad de la Insuficiencia Tricuspídea Residual por Ecocardiografía después de Intervenciones en la Válvula Tricúspide
Parámetros Leve Moderado Severo Cualitativo
Área del color del jet* Pequeño, estrecho, central Central moderado
Jet grande central o jet(s) excéntricos de diferente
tamaño que impactan en la pared arremolinándose en la
AD Zona de flujo de convergencia φ No visible o pequeño Tamaño intermedio Grande
Onda de velocidad de IT por DC (densidad y forma)
Débil/parcial/ parabólico
Denso, parabólico o triangular
Denso, con frecuencia triangular
Flujo de llenado tricuspídeo Onda A dominante Variable Onda E dominante§‡ Semi-cuantitativo Ancho de VC (cm)* <0.3 0.3-0.69 ≥0.7 o ≥2 jets moderados Radio PISA (cm)φ ≤0.5 0.6-0.9 >0. 9 Flujo en venas hepáticas§ Dominancia sistólica Atenuación sistólica Flujo sistólico reverso Cuantitativo AEOR (cm2)† <0.20 0.20-0.39 ≥0.40 VolR (mL)† <30 30-44 ≥45 DC = Doppler de onda contínua; AEOR = área efectiva del orificio regurgitante; AD = aurícula derecha; VD = ventrículo derecho; IT = insuficiencia tricuspídea; VT = válvula tricúspide. * Con límite Nyquist >50-60 cm/s φ No bien validado para cuantificación; mejor utilizado después de intervenciones que dejen la válvula intacta; Límite Nyquist basal cambiado a 25-35 cm/s. § No específico, influenciado por otros factores (función diastólica del VD, fibrilación auricular, presión de AD) † AEOR obtenida por PISA 2D no es adecuada en pacientes con reparación valvular Borde a Borde debido a los múltiples jets y la forma no hemiesférica del flujo de convergencia. Requiere mayor validación de valores de corte por PISA o por métodos volumétricos. ‡ No adecuado en procedimientos que intervienen en los velos valvulares (p.e. reparación Borde a Borde).
aplicables al evaluar la gravedad de la IT, como el tamaño y función de las cavidades derechas, o son menos precisas debido a la intervención (AEOR por PISA 2D después de la reparación de la válvula de borde a borde). La Figura 23 muestra ejemplos de cambios en los parámetros de severidad en la IT después de la reparación de borde a borde. El Grupo de Redacción reconoce que el campo está evolucionando y que es necesario validar más los parámetros cuantitativos propuestos en comparación con el estándar. Independientemente, y como es el caso de toda regurgitación valvular, se requiere un enfoque integrador para evaluar la severidad de la IT para complementar cualquier parámetro cuantitativo de la regurgitación residual.
C. Papel de la RMC en la Evaluación de la IT residual después de las Intervenciones en la Válvula Tricúspide La evaluación de IT con RMC está menos consolidada en comparación con otras lesiones valvulares regurgitantes. Se han utilizado algunas técnicas cuantitativas indirectas, ya que la medición directa del flujo de entrada tricuspídeo tiene un valor limitado,7,203 El volumen regurgitante se puede calcular restando el volumen latido anterógrado pulmonar del volumen latido del VD, del cual se puede derivar la fracción regurgitante. Alternativamente, en ausencia de IA, el volumen latido aórtico se puede restar del volumen latido del VD. Por último, en ausencia de otras lesiones regurgitantes, también se puede restar el volumen sistólico del ventrículo izquierdo del volumen sistólico del VD para
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obtener el volumen regurgitante tricuspídeo. Estos métodos tienen limitaciones significativas, ya que la forma del VD y TSVD presenta dificultades para planimetría en eje corto. Un reciente estudio evaluó los métodos para valorar la IT con RMC y los comparó con ecocardiografía Doppler color, mostrando que los métodos estándar codificados en velocidad tuvieron una moderada concordancia con la ecocardiografía.204 Estos problemas se suelen profundizar luego de las intervenciones basadas en catéter de la IT, ya que invariablemente pueden aparecer artefactos en la base del VD dependiendo del tipo de dispositivo, que dificulta la visualización del corte en eje corto basal e interfiere con las
mediciones volumétricas. A medida que avanza este campo, tanto los métodos de cuantificación como los esquemas de clasificación requerirán de mayor validación. D. Enfoque Integrador en la Evaluación de la IT residual El enfoque para la evaluación de la gravedad de la IT debe integrar múltiples parámetros en lugar de enfatizar o depender de sólo una medición; esto ayuda a reducir los efectos de los errores técnicos o mediciones de cada método descrito previamente. La valoración de la reducción de la IT después de las intervenciones basadas en catéter es un campo que está en evolución. Mientras la
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investigación avanza, y se requiera de mayor validación en los métodos cuantitativos, el Grupo de Redacción propone un enfoque para evaluar la IT que determinaría primero si hay una mayoría de signos que orientan hacia una regurgitación severa, la indicación subyacente para las intervenciones sobre la IT (Tabla 9). Una reducción significativa en los parámetros del jet con DCol (convergencia de flujo, VC y área del jet), una mejoría en las características del DC de la IT hacia leve, y la normalización del patrón de flujo venoso hepático orientan a una reducción significativa en la severidad de la regurgitación (Tabla 9 y Figura 23). En otros escenarios, es necesario evaluar si se ha producido una mejora mínima o moderada en los parámetros, con mayor confianza si la mayoría de los signos e índices son concordantes. Si bien la cuantificación puede ser factible, es más difícil en este momento, ya que los métodos propuestos por ecocardiografía y RMC necesitan de mayor validación y experiencia. Puntos Clave Evaluación de la IT residual después de las intervenciones de la válvula tricúspide • La regurgitación tricuspídea (IT) la mayoría
de las veces es secundaria (funcional) a dilatación lateral del anillo. Las causas primarias como el movimiento libre de la valva son menos comunes.
• Actualmente, no hay dispositivos basados en catéteres aprobados para la reparación de la VT. La experiencia inicial ha sido con reparación de borde a borde en el contexto de IT secundaria; aunque se están desarrollando enfoques alternativos basados en catéteres.
• Como en el caso de IT nativa, se utiliza un enfoque integrador para evaluar la severidad de la IT residual. Sin embargo, la frecuente presencia de múltiples jets después de la reparación de borde a borde, y la limitada experiencia y validación de parámetros cuantitativos complican esta evaluación.
• Los elementos clave para evaluar la severidad de la IT residual incluyen las características del jet color, convergencia del flujo, vena contracta 2D, forma/densidad de la onda del jet con DC y el flujo venoso hepático. El área VC 3D puede ser útil, pero necesita más experiencia y validación.
• El AEOR y VolR obtenidos por PISA pueden usarse, pero son menos útiles después de la reparación de borde a borde.
• El enfoque con DP cuantitativo está limitado después de la reparación.
• Si bien los dispositivos pueden reducir la IT e incidir favorablemente sobre el estado clínico, la IT residual con los enfoques actuales suele ser moderada o severa de acuerdo al sistema de puntuación convencional. La ampliación del esquema de clasificación para incluir categorías de "masiva" y "torrencial" se ha propuesto para captar el impacto de los dispositivos. Sin embargo, este enfoque y su resultado clínico necesitan una evaluación adicional.
• El uso de RMC para cuantificar la IT residual después de las intervenciones basadas en catéter es posible, utilizando el método indirecto. Sin embargo, este enfoque necesita una validación adicional ya que los dispositivos en la VT pueden crear artefactos que dificulten la precisión en el cálculo de los volúmenes.
• A medida que evolucionen los dispositivos, también lo harán los enfoques de cuantificación.
VII. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS A FUTURO Las intervenciones basadas en catéteres para reparar o reemplazar las válvulas cardíacas han progresado de manera exponencial en los últimos años. Desde las primeras aplicaciones en pacientes de alto riesgo con estenosis de la válvula aórtica, la tecnología basada en catéter ha evolucionado para tratar la válvula pulmonar, mitral y, más recientemente, la válvula tricúspide. Los problemas de estenosis valvular temprana después del despliegue son
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poco frecuentes, excepto luego de la reparación de VM de borde a borde con múltiples dispositivos, de ahí el interés del documento actual en la regurgitación nueva o residual de la válvula. Dicha evaluación después de la reparación o reemplazo valvular es importante tanto para la orientación de la intervención en el laboratorio de hemodinamia como para el resultado general de los pacientes después del procedimiento. Por lo tanto, el imagenólogo es un miembro integral del Heart Team valvular. En general, estas lesiones regurgitantes representan un desafío para el imagenólogo, ya que el mecanismo, número, dirección, hemodinamia y fisiología cardíaca subyacente a menudo son diferentes al de las válvulas regurgitantes nativas. La valoración de la regurgitación aguda en el laboratorio de hemodinamia con frecuencia requiere la evaluación de parámetros ecocardiográficos, angiográficos y/o hemodinámicos, dependiendo de la posición de la válvula. En el entorno ambulatorio, el enfoque ecocardiográfico transtorácico integrador es la evaluación de primera línea. Aunque no es improbable que se necesiten estudios adicionales con ETE, RMC y ocasionalmente TCMD, dependiendo del estudio inicial y cuestiones pendientes. A medida que se adquiere más experiencia clínica con estas intervenciones, se necesitan más datos sobre la validación, precisión comparativa e impacto pronóstico tanto en ecocardiografía como RMC para identificar el enfoque cuantitativo más adecuado, y mejorar la precisión y confianza en la evaluación de la regurgitación valvular después de las intervenciones basadas en catéter. AVISO Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: la ASE pone a disposición este informe como una fuente de referencia de cortesía para los miembros. Este informe contiene sólo recomendaciones y no debe utilizarse como única base para tomar decisiones en la práctica clínica o para tomar medidas disciplinarias contra cualquier empleado. Las declaraciones y recomendaciones contenidas en este reporte se basan principalmente en opiniones de
expertos, en lugar de datos científicamente verificados. ASE no ofrece garantías explícitas ni implícitas con respecto a la integridad o exactitud de la información contenida en este informe, incluida la garantía de comerciabilidad o idoneidad para un propósito en particular. En ningún caso, ASE será responsable ante usted, sus pacientes o terceros, por cualquier decisión o acción tomada por usted o cualquier otro, que dependa de esta información. Tampoco el uso de esta información constituye una oferta de asesoramiento médico por parte de ASE ni crea una relación médico-paciente entre ASE y sus pacientes o cualquier otra persona. Reviewers: This document was reviewed by members of the 2018–2019 ASE Guidelines and Standards Committee, ASE Board of Directors, ASE Executive Committee, and designated representatives from the Japanese Society of Echocardiography, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Reviewers included Bonita Anderson, MAPPLSC, DMU, AMS, FASE, ACS, Alicia Armour, BS, MA, RDCS, FASE, Azin Alizadehasl, MD, FASE, Scott D. Choyce, RDCS, RVT, RDMS, FASE, Craig Fleishman, MD, FASE, Benjamin Freed, MD, FASE, Mark K. Friedberg, MD, FASE, Edward Gill, MD, FASE, Suzanne Golz, MS, RDCS, FASE, Yuchi Han, MD, MMSc, FASE, FSCMR, Renuka Jain, MD, FASE, Pei-Ni Jone, MD, FASE, James N. Kirkpatrick, MD, FASE, Judy Mangion, MD, FASE, Anuj Mediratta, MD, FASE, Satoshi Nakatani, MD, PhD, Andy Pellett, PhD, RCS, RDCS, FASE, Dermot Phelan, MD, PhD, FASE, Geoffrey A. Rose, MD, FASE, Michael H. Salinger, MD, FSCAI, Stanton Shernan, MD, FASE, Mark Taylor, MD, FASE, David H. Wiener, MD, FASE, and Megan Yamat, RDCS, RCS, FASE.
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GUIDELINES AND STANDARDS
From Hous
Research I
Rochester,
(L.D.G.); B
Medical Ce
Massachus
School of M
Medicine, A
(R.J.S.); Cl
Toronto, O
Virginia Uni
The followi
document:
MD, FASE;
sukochi, M
following a
M. Asch, M
core lab pro
tis, Abbott/
DirectFlow
D. Gillam,M
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dyne and r
Medtronic,
Guidelines for the Evaluation of ValvularRegurgitation After Percutaneous Valve
Repair or Replacement
A Report from the American Society of Echocardiography Developed inCollaboration with the Society for Cardiovascular Angiography andInterventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for
Cardiovascular Magnetic Resonance
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Ign
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William A. Zoghbi, MD, FASE, (Chair), Federico M. Asch, MD, FASE, Charles Bruce, MBChB, FASE,Linda D. Gillam, MD, MPH, FASE, Paul A. Grayburn, MD, FASE, Rebecca T. Hahn, MD, FASE,
Ignacio Inglessis, MD, Ashequl M. Islam, MD, MPH, FSCAI, Stamatios Lerakis, MD, FASE,Stephen H. Little, MD, FASE, Robert J. Siegel, MD, FASE, Nikolaos Skubas, MD, DSc, FASE,
Timothy C. Slesnick, MD, FASE,William J. Stewart, MD, FASE, Paaladinesh Thavendiranathan,MD,MSc, FASE,Neil J. Weissman, MD, FASE, Satoshi Yasukochi, MD, JCC, SJSUM, and Karen G. Zimmerman, BS, ACS, RDCS,RVT, FASE,Houston and Dallas, Texas; Washington, District of Columbia; Rochester, Minnesota; Morristown, New
Jersey; New York, New York; Boston and Springfield, Massachusetts; Los Angeles, California; Cleveland, Ohio;Atlanta, Georgia; Toronto, Ontario, Canada; Nagano, Japan; and Morgantown, West Virginia
Keywords: Doppler echocardiography, Valve disease, Transaortic valve replacement, Magnetic resonanceimaging, Aortic regurgitation, Mitral regurgitation
In addition to the collaborating societies listed in the title, this document is endorsed by the following AmericanSociety of Echocardiography International Alliance Partners: Argentine Society of Cardiology, Argentinian
Federation of Cardiology, Asian-Pacific Association of Echocardiography, Australasian Sonographers Association,Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology, Canadian Society of Echocardiography,
Chinese Society of Echocardiography, Echocardiography Section of the Cuban Society of Cardiology, IndianAcademyof Echocardiography, IndianAssociation ofCardiovascular ThoracicAnaesthesiologists, Indonesian Societyof Echocardiography, InterAmerican Association of Echocardiography, Iranian Society of Echocardiography, IsraeliWorking Group on Echocardiography, Italian Association of CardioThoracic and Vascular Anaesthesia and IntensiveCare, Mexican Society of Echocardiography and Cardiovascular Imaging, National Association of Cardiologists ofMexico,National Society of EchocardiographyofMexico, SaudiArabian Society of Echocardiography, Thai Society of
Echocardiography, and Venezuelan Society of Cardiology.
Methodist Hospital, Houston, Texas (W.A.Z. and S.H.L.); MedStar Health
ute, Washington, District of Columbia (F.M.A. and N.J.W.); Mayo Clinic,
nnesota (C.B.); Morristown Medical Center, Morristown, New Jersey
r University Medical Center, Dallas, Texas (P.A.G.); Columbia University
, New York, New York (R.T.H.); Massachusetts General Hospital, Boston,
(I.I.); Baystate Medical Center, Springfield, Massachusetts (A.M.I.); Icahn
cine at Mount Sinai, New York, New York (S.L.); Emory University School of
ta, Georgia (T.C.S.); Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California
land Clinic, Cleveland, Ohio (N.S. and W.J.S.); University of Toronto,
io, Canada (P.T.); Nagano Children’s Hospital, Nagano, Japan (S.Y.); West
ity Heart & Vascular Institute, Morgantown, West Virginia (K.G.Z.).
uthors reported no actual or potential conflicts of interest in relation to this
acio Inglessis, MD; Nikolaos Skubas, MD, FASE, DSc; Timothy Slesnick,
iamJ. Stewart, MD, FASE; Paaladinesh Thavendiranathan,MD;Satoshi Ya-
CC, SJSUM; Karen G. Zimmerman, BS, ACS, RDCS, RVT, FASE. The
rs reported relationships with one or more commercial interests: Federico
ASE and Neil J. Weissman, MD, FASE have been directors of an academic
ing services for Edwards Lifesciences, Medtronic, Boston Scientific/Syme-
ude Medical, Neovasc, Mitralign, GDS, Caisson/Livanova, Biotronik, and
arles Bruce, MBChB, FASE, consulted for Edwards Lifesciences; Linda
MPH, FASE provided core lab services for Edwards Lifesciences andMed-
Grayburn, MD, FASE, consulted for Abbott Vascular, Neochord, and Ten-
ived research support from Abbott Vascular, Tendyne, Valtech, Edwards,
ochord, and Boston Scientific; Rebecca T. Hahn, MD, FASE, consulted
for Abbott Vascular, Edwards Lifesciences, Medtronic, Philips Healthcare, Siemens
Healthineers and Gore and Associates, serves on the speaker’s bureau for Abbott
Vascular, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Philips Healthcare, Siemens Healthi-
neers; AshequlM. Islam,MD,MPH, FSCAI, consulted for Edwards andMedtronic; Stama-
tios Lerakis, MD, FASE, consulted for Edwards Lifesciences; Stephen H. Little, MD, FASE,
received research support from Medtronic and Abbott Vascular, and consulted for Abbott
Vascular. Robert J. Siegel, MD, FASE, served on the speaker’s bureau for Abbott Vascular
and Philips; William A. Zoghbi, MD, FASE, has a licensing agreement with GE Healthcare
and is on the advisory board for Abbott Vascular, GE Healthcare, and Siemens Healthi-
neers.
Reprint requests: American Society of Echocardiography, 2530 Meridian Parkway, Suite
450, Durham, NC 27713 (Email: [email protected]).
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Copyright 2019 by the American Society of Echocardiography.
https://doi.org/10.1016/j.echo.2019.01.003
431
Abbreviations
2D = Two-dimensional
3D = Three-dimensional
AR = Aortic regurgitation
AV = Aortic valve
CD = Color Doppler
CMR = Cardiac magnetic resonance
CS = Coronary sinus
CWD = Continuous-wave Doppler
EROA = Effective regurgitant orifice area
LA = Left atrium
LV = Left ventricle
LVEDP = Left ventricular end-diastolic pressure
LVOT = Left ventricular outflow tract
MDCT = Multi-detector computed tomography
MR = Mitral regurgitation
MV = Mitral valve
MVA = Mitral valve area
PA = Pulmonary artery
PASP = Pulmonary artery systolic pressure
PR = Pulmonic regurgitation
PVR = Paravalvular regurgitation
PWD = Pulsed-wave Doppler
RF = Regurgitant fraction
RV = Right ventricle
RVol = Regurgitant volume
RVOT = Right ventricular outflow tract
SAVR = Surgical aortic valve replacement
SSFP = Steady-state free precession
TAVR = Transcatheter aortic valve replacement
TMVR = Transcatheter mitral valve replacement
TPVR = Transcatheter pulmonary valve replacement
THV = Transcatheter heart valve
TEE = Transesophageal echocardiography
TR = Tricuspid regurgitation
TTE = Transthoracic echocardiography
TV = Tricuspid valve
VCA = Vena contracta area
VCW = Vena contracta width
VTI = Velocity-time integral
432 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
TABLE OF CONTENTS
I. Introduction 433II. General Principles 433III. Percutaneous Aortic Valve Interventions 434
A. Balloon-Expandable vs. Self-Expanding Valves 434B. Pre-procedural Planning for TAVR and Valve-In-Surgical
Valve 435C. Implantation Technique for Routine TAVR 435D. TTE vs. TEE in the Catheterization Laboratory 435E. Evaluation of Valvular Regurgitation after TAVR 436
1. Aortography 436
2. Hemodynamic Assessment in the Catheterization Laboratory 436
3. Doppler Echocardiographic Assessment of AR after TAVR 440
a. Color Doppler Jet Features 440
b. Continuous-Wave and Pulsed-Wave Doppler 444
c. Quantitative Doppler Assessment of PVR Severity 444
F. Assessing Residual AR after Percutaneous Repair of Prosthetic Para-valvular Regurgitation 446
G. Integrative Approach to Assessment of AR 446H. Role ofCardiovascularMagneticResonance inEvaluatingAR 447
IV. Percutaneous Mitral Valve Interventions 449A. General Considerations in Evaluating ResidualMR duringMV Inter-
ventions 449B. Mitral Leaflet Repair 450
1. Edge-to-Edge MV Repair 450
2. Evaluation of ResidualMRwith CD Immediately after Edge-to-EdgeRepair 451
3. Interaction of Mean Transvalvular Gradient and Residual MR afterEdge-to-Edge Repair 452
C. Transcatheter Mitral Valve Replacement 452
1. TMVR Implantation 452
2. Evaluation of Residual MR Immediately after TMVR 453
3. Other Considerations in TMVR 454
D. Percutaneous Mitral Annuloplasty 454
1. Percutaneous MVAnnuloplasty Devices 454
2. Evaluation of MR after Percutaneous Annuloplasty 455
E. Transcatheter Repair of Paravalvular Prosthetic MR 455
1. Repair of Paravalvular MR 455
2. Evaluation of Residual MR after Repair of Paravalvular MR 455
F. Evaluation of Residual MR Outside the Catheterization Laboratoryafter all MV Procedures 455
1. Color Doppler Imaging 456
2. CW Doppler of MR Jet 458
3. Mitral Inflow Pattern and Pressure Gradient 459
4. Pulmonary Vein Flow Pattern 459
5. Pulmonary Artery Systolic Pressure 459
6. Regurgitant Volume and Fraction 459
7. An Integrative Approach to Assessing Residual MR 460
8. Role of CMR in the Evaluation of Residual MR after PercutaneousMV Interventions 460
a. Evaluation of Residual MR 460
b. LV and LA Reverse Remodeling 462
c. When is CMR Indicated? 462
V. Percutaneous Pulmonary Valve Replacement 462A. Description of TPVR and Assessment of Acute Results 463B. Evaluation of Residual Regurgitation Outside the Catheterization
Laboratory 463
Journal of the American Society of EchocardiographyVolume 32 Number 4
Zoghbi et al 433
1. Assessment of Pulmonary Regurgitation after TPVRwith Echocardi-ography 463
2. Role of Computed Tomography in Pulmonic Regurgitation afterTPVR 463
3. Role of CMR in Pulmonary Regurgitation after TPVR 465
C. Integrative Approach to Assessing Residual Pulmonic Regurgitationafter TPVR 465
VI. Percutaneous Tricuspid Valve Interventions 466A. Tricuspid Valve Repair and Annuloplasty 466B. Assessment of Residual TR after Tricuspid Valve Interven-
tions 466C. Role of CMR in Assessing Residual TR after Tricuspid Valve Inter-
ventions 467D. Integrative Approach in the Evaluation of Residual TR 468
VII. Conclusions and Future Directions 469
I. INTRODUCTION
Valvular disease remains a major cause of cardiovascular morbidityand mortality worldwide.1 Over the past decade, catheter-based in-terventions in valvular disease have evolved from balloon dilationof native stenotic valves to repair of paravalvular regurgitation(PVR) with vascular plugs and more recently to valve replacementand repair. Currently-approved interventions include transcatheteraortic valve replacement (TAVR), pulmonic valve replacement, andmitral valve repair, targeted to specific populations. Rapid technolog-ical advancements in device design are likely to improve acute andlong-term results and expand current indications.
Hemodynamics of percutaneous valves have been very favorable.2-5
However, a challenging area has been the new or residual valveregurgitation that may occur either after transcatheter valveimplantation or repair of a native or prosthetic valve. This conditionpresents a diagnostic and therapeutic challenge to the interventionaland imaging cardiology team in the catheterization laboratory and tothe clinician and imager in the outpatient setting. The currentdocument addresses the challenges of assessing residual regurgitationafter percutaneous valve replacement or repair and provides a guide tothe cardiac team on how best to approach this condition, based on theavailable data and a consensus of a panel of experts. This documentsupplements the previous American Society of Echocardiography(ASE) guideline on the assessment of surgically implanted prostheticvalves.6 It does not address flow dynamics through the percutaneousprosthetic valves since, in general, the evaluation is similar to surgically im-planted valves,6 but focusesmostly on newor residual valvular regurgita-tion. In addition to the use of echocardiography and hemodynamicassessment in theacute setting, thedocument incorporates the role of car-diac magnetic resonance (CMR) imaging. This guideline is accompaniedby a number of tutorials and illustrative case-studies on evaluation ofvalvular regurgitation after catheter-based interventions as well as nativevalve regurgitation, posted on the following website (www.asecho.org/vrcases), which will build gradually over time.
II. GENERAL PRINCIPLES
In the catheterization laboratory, members of the heart team shouldbe well versed with how to assess valve regurgitation, the languageused to describe valve structure and position, as well as a clear, coor-
dinated nomenclature as to the site of regurgitation, using a clockdepiction or anterior/posterior, medial and lateral sites in relation tothe annulus. General principles for evaluating native valve regurgita-tion with echocardiography, Doppler, and CMR have recently beenupdated.7 The methodology of assessing regurgitation qualitativelyand quantitatively with these techniques will not be reiterated indetail but summarized, with emphasis on how these parametersmay be affected in the setting of transcatheter valve replacement orrepair. The committee concurs with recent ASE guidelines7 and thoseof the American College of Cardiology (ACC) and American HeartAssociation (AHA) on valvular heart disease8 that valvular regurgita-tion should be classified as mild, moderate, or severe.
There are four main principles to the evaluation of valvular regur-gitation with echocardiography: comprehensive imaging, integrationof multiple parameters, individualization to the patient, and preciselanguage to describe the findings. Comprehensive imaging by trans-thoracic echocardiography (TTE) incorporates two dimensional/three-dimensional (2D/3D) structural evaluation of the implanted de-vice and surrounding structures, cardiac chamber size and function,flow interrogation with pulsed-wave Doppler (PWD), continuous-wave Doppler (CWD), and color Doppler (CD), and volumetricquantitation as well as assessment of additional hemodynamic param-eters such as pulmonary artery (PA) pressures. Each of these methodshas particular technical considerations, strengths, and limitations,which have been described in detail.7 Unfortunately, many of theseparameters may not be available during intra-procedural transesopha-geal echocardiography (TEE) or TTE due to limited windows, inabilityto align Doppler interrogation with blood flow, and foreshortening ofthe apex, whichmay preclude accurate volumetric quantitation. Thus,intra-procedural echocardiography often relies heavily on CD jetcharacteristics, evaluating when possible its three components offlow convergence, vena contracta, and jet area. CD imaging of thejet in this setting can be impacted by hemodynamics, effects of seda-tion/anesthesia, technical factors, and attenuation by the implanteddevice. Because CD area is mainly determined by jet momentum(area velocity2), the pressure gradient and therefore velocity drivingthe jet can greatly influence jet size. For example, mitral regurgitation(MR) jets after mitral repair or transcatheter mitral valve replacement(TMVR) can be large despite a small orifice if left ventricular (LV) pres-sure is high (e.g., hypertension or aortic stenosis). Conversely, a lowaortic diastolic pressure after TAVRmight result in a small aortic regur-gitation (AR) jet with CD despite hemodynamically significant AR. Tocompensate for hemodynamically mediated variation inherent in CDcharacterization, it is common practice for the implanting physician oranesthesia team to ‘‘normalize’’ post-implant hemodynamics (increaseor decrease heart rate and systemic blood pressure) pharmacologi-cally prior to assessing intraoperative valvular regurgitation in the pro-cedure room. Moreover, valve regurgitation after percutaneousprocedures, in contrast to native or surgical prosthetic valves,frequently arises from multiple sites with variable severity, makingCD assessment of regurgitation more difficult. All the above issueshighlight the need to integrate CD information with other echocar-diographic findings to determine overall severity of regurgitation.This comprehensive evaluationmay bemore feasible to perform aftercompletion of the procedure, out of the catheterization laboratorysetting. Intra-procedurally, the findings by echo-Doppler are comple-mented with invasive hemodynamic assessment to gauge the overallresults of the intervention, and cineangiography may be needed in sit-uations where the residual regurgitation is difficult to assess, inconclu-sive, or suspected to be more than mild (Figure 1). In the setting
Figure 1 Tools for the intra-procedural assessment of paravalvular regurgitation following TAVR: color Doppler (2D/3D), pulsed-waveDoppler of aortic flow, aortic & LV diastolic pressures and aortography. All panels are from the same patient. The valve is a self-expanding valve. (A)Mid-esophageal TEE long-axis view showing paravalvular AR (white arrows). Off-axis imaging is frequently help-ful. (B) Deep transgastric view showing the paravalvular jet seen in panel A. Multiple views are essential to avoid missing jets. (C)Mid-esophageal short-axis view showing a paravalvular jet (red arrow), and a pinhole jet (arrow head). It is important to scan the valveand image at the lower end of the valve stent to ensure that themeasured jet reaches the LV. The circumferential extent of the larger jethere is 14%but the jet is relatively wide. The pinhole jet is too small to planimeter. (D) 3D planimetry of the same paravalvular jet yieldsan area of 0.22 cm2. 3D echocardiography makes it possible to precisely identify the vena contracta, something that may be chal-lenging with 2D imaging alone. (E) Mid-esophageal TEE images of the descending thoracic aorta showing non-holodiastolic flowreversal by pulsed-wave Doppler. Some flow reversal, usually non-holodiastolic, may be present in patients undergoing TAVReven in the absence of aortic regurgitation; Hence it is important to establish the baseline aortic flow pattern. (F) Simultaneous LVand aortic (Ao) pressure tracings that form the basis for the AR index. In this case, the AR index is 28%. Indices of <25% havebeen reported to have increased 1-year mortality. However, this value is very dependent on aortic and ventricular compliances aswell as the severity of paravalvular regurgitation. Red arrow denotes diastolic BP – LVEDP. (G) Diastolic still frame from post-implantation aortogram showing 2+ paravalvular AR (outlined area). Ao, Aortic pressure tracing; EDP, end-diastolic pressure; LV,left ventricular pressure tracing; S, systole.
434 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
outside the catheterization laboratory, uncertainty regarding severityof regurgitation by echocardiography due to poor-quality data or dis-crepancies among parameters that cannot be resolved should bestated in the report to alert the clinician to consider other imaging mo-dalities such as TEE, CMR or multi-detector computed tomography(MDCT), if clinically indicated, to better assess lesion severity andmechanism, particularly if it could mean the difference betweenanother intervention and medical therapy.
III. PERCUTANEOUS AORTIC VALVE INTERVENTIONS
TAVR is an accepted alternative to surgical aortic valve replacement(SAVR) in high- and intermediate-risk as well as inoperable pa-tients.2-5,9-11 Evaluation of the use of TAVR in patients with lowsurgical risk is ongoing. Multiple studies have shown a higherincidence of PVR in patients undergoing TAVR compared to
SAVR.12-14 Residual AR is an important predictor of mortality15-18
and was a major impetus for recent improvements in TAVR design,such as cuffs, skirts and repositionable valves. Although earlystudies suggested that even mild PVR might impact outcomes,19
more recent observations in the intermediate-risk population suggestthat only moderate or severe PVR increase mortality.2,10 Severalfactors may account for the varying incidence of PVR and itsprognostic outcome, including prosthetic valve design, valvecalcification, physiologic considerations, and difficulty in gradingPVR severity.20 Newer valve iterations or designs however, showvery low rates of PVR (0-2%), which will likely reduce the impactof this complication on outcomes.10,21,22
A. Balloon-Expandable vs. Self-Expanding Valves
While transcatheter aortic valve designs continue to evolve, devicesthat have the largest world-wide experience fall into two general
Journal of the American Society of EchocardiographyVolume 32 Number 4
Zoghbi et al 435
categories: those deployed with balloon-assisted expansion and thosethat spontaneously expand on release from the delivery system, theso-called self-expanding valves. Within these categories, the mostwidely used valves have been the Edwards SAPIEN family ofballoon-expandable valves and the Medtronic Corevalve/Evolut self-expanding valves. Within these families of valves, im-provements in design have reduced the incidence and severity ofPVR. The construct of these valves has been reviewed recently.23
Although other valves have received the CE (conformiteEuropeenne)mark in Europe and are in varying phases of clinical trialsin North America, they will not be further discussed.
B. Pre-procedural Planning for TAVR and Valve-In-Surgical Valve
Pre-procedural planning for TAVR can be useful for predicting PVRfollowing valve implantation and allows the heart team to plan forthe appropriate treatment of intra-procedural PVR. Numerous studieshave shown that significant under-sizing of the transcatheter heartvalve (THV) will result in greater degrees of PVR.12,24 MDCTreconstruction-based measurements of the aortic annulus has beenshown to reduce the incidence of greater than mild paravalvular ARcompared to 2D TEE measurements.25 The accuracy of 3D TEE forannular sizing and prediction of PVR severity has also been demon-strated.26 MDCT determination of calcium location and burden isanother important predictor of PVR.27,28 For valve-in-surgical-valveprocedures, knowledge of the manufacturer’s reported internal diam-eter of the bioprosthetic surgical valve is essential for appropriatesizing. In the absence of this information, TEE or MDCT may beused to determine the internal diameter of the valve; however, regur-gitation following this procedure is rarely more than mild.29
C. Implantation Technique for Routine TAVR
Although not required, the balloon-expandable THV may be pre-dilated using balloon aortic valvuloplasty, which is intended toimprove the positioning process but may also decrease the numberof cerebral ischemic lesions.30 The SAPIEN 3 delivery system has amiddle marker and two other markers to facilitate trans-annular posi-tioning of the valve before deployment; because of stent cell design,the valve shortens from the ventricular end, engaging the surroundingtissue early in the deployment process. After obtaining a suitable co-planar angle, the Edwards SAPIEN 3 valve is deployed using rapidventricular pacing to reduce valve motion just before balloon expan-sion. Medtronic’s CoreValve Evolut R and Evolut Pro have acontrolled and slow-release self-expanding delivery system. They donot require rapid pacing, although some interventionalists may usepacing to stabilize the valve during deployment. The valve can alsobe repositioned and recaptured up to a point in the unsheathing pro-cess. In addition to adequate sizing of the annulus, accurate posi-tioning of all valves is essential to reduce post-implantation PVRand reduce post-procedural pacemaker rates.31 Valve positioningcan be imaged by TTE and TEE as well as fluoroscopy.23,32 Theamount and location of calcium within the landing zone of thevalve also plays a major role in the incidence and severity of PVRfollowing TAVR.12,28,33
D. TTE vs. TEE in the Catheterization Laboratory
Echocardiography remains the primary imagingmodality for assessingPVR immediately following TAVR. Initially, the procedure was per-formed under general anesthesia with TEE monitoring. PerformingTAVR under local anesthesia with conscious sedation or with moni-
tored anesthesia care has been reported recently and is increasinglyused.34-36 However, the conscious sedation approach is notuniversal, and conversion to general anesthesia in 10-17% ofcases37,38 has been reported, with a more recent lower rate ofconversion (5.9%) published from the National CardiovascularData Registry (NCDR).39 TEE guidance has been associated withless contrast use,40 lower incidence of PVR,41 and greater proceduralsuccess.39 A recent study from a high-volume site performing primar-ily conscious sedation with TTE guidance showed that there was ahigher incidence of second valve implantation (7% vs. 2%;P = .026) and post-TAVR balloon dilation (38% vs 17%; P < .001)intra-procedurally compared to the TEE approach.42
Studies evaluating the clinical outcome of patients undergoingTAVR with either TEE/general anesthesia or TTE/moderate sedationhave not shown consistent results favoring one or the other approach.In the Brazilian Registry,43 the use of TEE to monitor the procedurecompared to TTE was associated with less overall mortality (HR:0.57) and late mortality (HR: 0.47). Recent observational studies sup-port the safety of the ‘‘minimalist’’ anesthetic approach36,44 and theEuropean Society of Cardiology’s Transcatheter Valve Treatment(TCVT) Registry found that survival at 1 year was similar betweengroups.35 Lastly, the observational NCDR study reported that whilethe conscious sedation approach had lower procedural success, itwas associated with a reduced rate of in-hospital mortality (1.5%versus 2.4%, P < .001) and 30-day mortality after TAVR (2.3% versus4.0%, P < .001), warranting formal study.39 This is particularly impor-tant as the field begins to address TAVR in the lower-risk patient pop-ulation who are also at lower risk for complications during generalanesthesia, and whose expected outcomes are significantly betterthan patients treated in these registries.10,45
Advantages and disadvantages of TTE and TEE as they pertain toassessing valvular regurgitation after TAVR are listed in Table 1. UsingTTE, imaging from the parasternal windows requires direct place-ment of the probe within the fluoroscopic imaging plane withhigh exposure of the imager to radiation. The patient’s supine posi-tion and operator avoidance of the sterile field may prohibit optimaltransducer placement. The usual sources of ultrasound interferencestill apply, such as chest wall deformities, emphysema, obesity, etc.Intra-procedural TTE can evaluate the causes of acute hemody-namic compromise such as pericardial effusion, under-filled ordysfunctional ventricles, and severe valvular regurgitation. Theassessment of PVR may be challenging unless imaging windowsare ideal. On the other hand, a major advantage of intra-procedural TEE guidance is continuous imaging throughout theTAVR procedure with rapid and accurate diagnosis of complications,including PVR.32,46,47 Studies have shown that TEE can be safelyperformed in the setting of monitored anesthetic care.48 Since CDis essential in localizing and assessing PVR severity, it is importantto recognize that shadowing of the prosthetic valve may affect detec-tion of paravalvular regurgitation by either TTE or TEE (TTEmay notoptimally display posterior paravalvular regurgitation whereas TEEmay not optimally display anteriorly located defects; Figure 2). Acombination of both techniques may be needed in situations wherean AR jet is detected in the left ventricular outflow tract (LVOT) orLV and the source cannot be localized by one approach. TEE mustinclude standard and deep transgastric views to assess bothvalvular/LVOT hemodynamics and detect paravalvular regurgita-tion that may be missed in esophageal views (Figure 2). Overall,qualitative and quantitative echo-Doppler parameters can be ob-tained with TTE or TEE imaging and applied to assess the severityof PVR either during or after the procedure.
Table 1 Advantages and disadvantages of TTE versus TEE imaging for assessment of aortic regurgitation during and after TAVR
Parameter TTE TEE
Advantages
General
Standard windows for assessing valvular/cardiac
structure & function
Imaging anterior paravalvular regurgitation with
CD Ease of CWD interrogation of AR jet
Ease of PWD interrogation of flow in the LVOT
Can provide volumetric quantitation Less resource intensive
Higher resolution with high frame rates for 2D and
3D imaging, and quantitation of VCA
Imaging posterior paravalvular regurgitation with
CD
Advantages
During TAVR
Does not require intubation or general anesthesia
Superior viewing of anterior paravalvular
regurgitation May still convert to TEE approach, if needed
Continuous imaging throughout procedure,
irrespective of TAVR access route
Intra-procedural imaging may help avoidcomplications (e.g., imaging during balloon
valvuloplasty to assess risks of calcium
displacement) Immediate intra-procedural diagnosis of
complications
Lower contrast use for procedure
Ability to hold respiration during generalanesthesia for better 3D assessment of PVR, and
aortic annular measurement (if needed)
Disadvantages
General
Image quality dependent on patient factors (e.g.,
chest morphology, lung hyperinflation,suboptimal positioning, valve calcific acoustic
shadowing)
Difficulty imaging posterior paravalvularregurgitation with CD
Lower resolution of 2D and 3D imaging
Image quality dependent on patient factors (e.g.,
valve calcific acoustic shadowing, cardiacposition relative to esophagus and stomach)
Difficulty imaging anterior paravalvular
regurgitation with CD in esophageal views Challenge in optimizing CWD recording of AR jet
andCDdisplay of AR fromdeep transgastric view
Disadvantages
During TAVR
Procedural delay during image acquisition (to
minimize radiation exposure to imager) Non-continuous imaging during procedure may
delay diagnosis of complications (e.g., valve mal-
positioning, annular rupture, coronary occlusion) Limited imaging windows for non-transfemoral
TAVR access routes
Difficult to perform volumetric quantitation
Requires conscious sedation or monitored
anesthesia care More resource intensive; may prolong
hospitalization if requires intubation & there is
difficulty extubating patient Probe interference with fluoroscopic imaging
(minimized by articulation of probe)
436 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
E. Evaluation of Valvular Regurgitation after TAVR
Assessment of the presence and severity of AR after TAVR is complex,requiring imaging and Doppler evaluation of the valve and annulus.Central valve regurgitation is far less common than paravalvularregurgitation. Evaluation and grading of PVR is complicated by thecomplex nature of AR jets after valve implantation and the differ-ences in jet characteristics between valve designs. Regurgitant jetsaround a stented valve are due to mal-apposition of the stent andthe native surrounding structures. Mal-apposition may occur for anumber of reasons: 1) THV collapsible frames have empty cells be-tween metal struts; 2) metallic stents have limited deformability, pre-venting complete closure of small gaps created by irregularly-calcifiedleaflets, protruding dystrophic calcium in the annulus or LVOT, ortriangular commissural gaps; 3) mal-positioning of the THV (toohigh or low in the annulus); and 4) under-sizing of the THV for thenative annular size.
Assessment of PVR relies heavily on CD imaging both during theprocedure and in the outpatient setting, as conventional spectralDoppler parameters may have limitations.20 CD evaluation has out-comes data from 2 separate trials using 2 different core labora-tories.2,10 Spectral Doppler evaluation is particularly hampered inevaluating PVR during the TAVR procedure because of limited
windows of interrogation of flow, for either TEE or TTE. Thus,during the acute setting, hemodynamics and aortography arefrequently used to complement CD imaging for a comprehensiveevaluation of residual PVR (Figure 1). The current document willtherefore address aortography, hemodynamic assessment, andDoppler methods that can be used in the interventional arena duringTAVR (qualitative/semi-quantitative parameters) and will detail alsoother Doppler quantitative methods and CMR methods that canbe applied outside the interventional laboratory for a more compre-hensive evaluation of PVR with non-invasive techniques.
1. Aortography. Conventional cineangiography with an aortic rootinjection of radiographic contrast can be used for intra-proceduraldetermination of AR severity.49 This is usually performed duringthe TAVR procedure in the catheterization laboratory when AR is de-tected by CD and its severity needs further evaluation. This approach,however, is rarely indicated in the chronic setting or for serial follow-up. Angiographic grading, while helpful in extremes, may not corre-late well with quantitative assessment of AR severity, and cannot reli-ably distinguish central from paravalvular regurgitation.20,50,51
2. Hemodynamic Assessment in the Catheterization
Laboratory. A number of investigators have attempted to use the
Figure 2 Demonstration of paravalvular leaks after TAVR assessed by TTE and TEE in two different patients, demonstrating ultra-sound attenuation of the valve ring and adjacent structures by the prosthetic valve, and the importance of comprehensive colorDoppler imaging from the apical views (apical in TTE and transgastric in TEE). Panels A to C demonstrate an anterior paravalvularleak that is identified from a parasternal long-axis view (A), short-axis view (B), and modified apical five-chamber view (C). Thereis posterior attenuation (yellow arrows). Panels D-F demonstrate posterior paravalvular leak on mid-esophageal 120 degrees (D)and short-axis views (E); the transgastric view (F) demonstrates two jets of paravalvular regurgitation, one jet is anterior and the otheris posterior. Without careful comprehensive interrogation, the anterior leak would have been potentially missed on just mid-esophageal views because of attenuation (yellow arrows).
Table 2 Invasive hemodynamic indexes for assessing severity of AR immediately After TAVR
Author Index Formula Cutoff for significance
Sinning et al.52 AR index ([DBP– LVEDP] O SBP) x 100 AR index <25 predicted higher mortality
Sinning et al.54 ARI ratio Ratio of post-procedural to pre-procedural AR
index
ARI ratio <0.60 improved 1-year mortality
prediction of post TAVR AR Index <25
Jilaihawi et al.53 CHAI score ([DBP – LVEDP] O HR) x 80 <25 (denoting $ moderate PVR), predictedhigher mortality
Bugan et al.55 TIAR index (LV-Ao diastolic pressure time integral)/(LV
systolic pressure time integral) x 100
TIAR index <80was associatedwith a sensitivity
of 86% and a specificity of 83% for$mild AR.
AR, Aortic regurgitation;ARI, AR index;CHAI, composite heart-rate-adjusted hemodynamic-echocardiographic aortic insufficiency;DBP, diastolic
blood pressure; HR, heart rate; LVEDP, left ventricular end-diastolic pressure, SBP, systolic blood pressure; TIAR, Time-integrated aortic regur-
gitation.
Journal of the American Society of EchocardiographyVolume 32 Number 4
Zoghbi et al 437
hemodynamic tracings obtained during the TAVR procedure to assessthe severity of AR acutely. Several indices have been proposed, mostof which use a combination of differences between aortic pressureand LV diastolic pressure (Table 2).52-55 The premise of theseindices is that the difference between aortic and LV diastolic
pressures decreases with increasing severity of acute AR (higher LVdiastolic pressure, lower aortic diastolic pressure, or a combinationof the two). Despite multiple limitations of these indices, includingheart rate dependence and inability to distinguish valvular fromparavalvular regurgitation, they remain a helpful adjunctive tool
Table 3 Echocardiographic parameters (TEE/TTE) and respective comments in determining AR severity after TAVR
Parameter Comments
Stent shape and
position
Not accurate in predicting presence/severity of
AR
Color Doppler
Jet number,location,
direction, and
eccentricity
- Needs meticulous scanning of whole valve toidentify sites of regurgitation, which are
frequently multiple and eccentric
- Essential to identify origin of jets, which may
not all be at the same level- Short-axis imaging below the valve may
overestimate AR severity in eccentric jets
- Attenuation of ultrasound by prosthesis in farfield may hinder visualization of regurgitation
(anterior with TEE and posterior with TTE)
- Deep transgastric views during TEE are
essential for assessment of regurgitant jets (jetarea and length are not used to assess
regurgitation severity)
Vena contracta
width (VCW)
VCW >0.6 cm specific for severe AR; severity of
multiple smaller jets more difficult to evaluate
Vena contractaarea (VCA)
- May allow addition of multiple jets- Prone to blooming artifacts
- Accuracy limited by spatial resolution for small
jets
(Continued )
438 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
Table 3 (Continued )
Parameter Comments
Circumferential
extent (%)
- Continuous circumferential extent of AR of
>30% indicative of severe AR
- Circumferential extent of few, smaller discretejets more difficult to assess
Flow
convergence
Large flow convergence in aorta indicative ofsevere AR
Spectral Doppler
Flow reversal indescending
aorta (PWD)
- Useful if new (relative to baseline) andholodiastolic, consistent with at least
moderate AR; lesser aortic flow reversal is
non-diagnostic- Holodiastolic flow reversal in abdominal aorta
more specific for significant AR
(Continued )
Journal of the American Society of EchocardiographyVolume 32 Number 4
Zoghbi et al 439
Table 3 (Continued )
Parameter Comments
CW Doppler
profile of AR jet
(velocitywaveform
density,
pressure half-
time)
- Dense velocity waveform consistent with
more than mild AR
- Pressure half-time in extremes (>500 or<200 ms) may be helpful acutely; influenced
by LV compliance and other factors
Quantitative
parameters:
RVol, RF, andEROA
- Not feasible during TAVR procedure
- Stroke volume by PWD in LVOT: particular
attention must be paid to site of measurementof LVOT diameter and velocity depending on
type of TAVR valve
- 3D echo or contrast echo is recommended for
LV volumetric quantitation of stroke volume toavoid underestimation of RVol and RF
- Mitral valve annulus for calculation of
systemic stroke volume has limitations in
presence of mitral annular calcification; RVOTsite can used in the absence of significant
pulmonic regurgitation
- EROA determination (RVol/VTIAR) is rarelyused clinically
AR, Aortic regurgitation;EROA, effective regurgitant orifice area; LV, left ventricle; LVOT, LV outflow tract;RF, regurgitant fraction;RVol, regurgitant
volume; RVOT, RV outflow tract; VTI, velocity-time integral.
440 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
immediately following TAVR to assess the acute hemodynamicseverity of AR and its prognostic impact.52-55
3. Doppler Echocardiographic Assessment of AR after
TAVR. Similar to any assessment of regurgitation, evaluation ofPVR should be an integrative approach using a number of qualitativeparameters as well as semi-quantitative and quantitative measure-ments. These Doppler parameters are, in principle, similar to thoseused in evaluating native or prosthetic valve AR.7 However, thereare particular considerations related to TAVR and the TAVR popula-tion that may modulate the approach to imaging PVR, and the feasi-bility, applicability, and accuracy of standard Doppler parameters inassessing regurgitation severity. Table 3 details the echocardiographicparameters that may be used in the evaluation of severity of PVR afterTAVR and offers technical and interpretive comments and caveats.Table 4 details the overall comprehensive evaluation of aortic regur-gitation after valve implantation.
A few comments for assessing PVR severity post-TAVR should bementioned (Table 3). First, stent shape and position may supportAR Doppler findings but lack sensitivity and specificity for ARseverity. Second, PVR post-TAVR frequently arises at multiple sites
in the paravalvular space, with jets having irregular shapes and trajec-tories, thus challenging standard CD measures of AR severity. Third,limitations of imaging AR are similar to those observed with surgicalprostheses,6 such as acoustic shadowing of the far field (posterior par-avalvular region for TTE and anterior paravalvular region for TEE;Figure 2), requiring an extensive search for jets, usingmultiple imagingwindows (Figure 3). It is essential to use windows that not only avoidthe acoustic shadowing but also image the regurgitant jets parallel tothe insonation beam: in general, apical and subcostal windows forTTE, and mid-esophageal and deep transgastric for TEE. In veryeccentric jets directed anteriorly or posteriorly, the parasternal win-dow may be best for TTE. Fourth, the paravalvular jet path and num-ber of jets are significantly affected by native calcium and leaflets, andby the discontinuous nature of the metallic stent. This is particularlyimportant to understand when assessing the circumferential extentof the PVR. Jet length or area should not be used to grade severity,but rather to confirm the presence and location of the AR jet(s).
a. Color Doppler Jet Features.–The assessment of PVR followingTAVR relies heavily on CD. It is by far the most essential Dopplermodality during the TAVR intervention. A number of jet
Table 4 Evaluation of severity of prosthetic aortic regurgitation after TAVR
PVR severity Mild Moderate Severe
Aortography Contrast does not fill
entire LV and clears
with each cycle
Intermediate Contrast fills LV on
first beat, ending
with greater density
than in ascendingaorta
Invasive Hemodynamic Parameters
AR index* $25 <25 <25
Dicrotic notch Present Present Effaced or absent
Echocardiography: TTE and/or TEE
Structural parameters
Position of prosthesis Usually normal Variable Frequently abnormal
Stent and leaflet morphology Usually normal Variable Frequently abnormal
Doppler Parameters
Qualitative
Proximal flow convergence (CD) Absent May be present Often present
AR velocity waveform density (CWD) Soft Dense Dense
Diastolic flow reversal (PWD) in
- Proximal descending aorta†‡
- Abdominal aorta
- Brief, early diastolic
- Absent
- May be holodiastolic
- Absent
- Holodiastolic (end-
diastolic velocity
$20 cm/s)- Present
Semi-quantitative
Vena contracta width (cm) (CD) <0.3 0.3-0.6 >0.6
Vena contracta area (cm2)§ (2D/3D CD)§ <0.10 0.10-0.29 $0.30
Circumferential extent of PVR (%) (CD)k <10 10-29 $30
Jet deceleration rate (PHT, ms)# (CWD) Variable
Usually >500
Variable
200-500
Steep
Usually <200**
Quantitative
Regurgitant volume (mL) <30 30-59†† >60†† (May be lower
in low flow states)
Regurgitant fraction (%) <30 30-49 $50
EROA (cm2)‡‡ <0.10 0.10-0.29†† $0.30††
2D, Two-dimensional; 3D, three dimensional; AR, aortic regurgitation; CD, color flow Doppler; CWD, continuous-wave Doppler; EROA, effectiveregurgitant orifice area; LVOT, left ventricular outflow tract; PVR, paravalvular regurgitation; PHT, pressure half-time; PWD, pulsed wave Doppler;
TTE, transthoracic echocardiography; TEE, transesophageal echocardiography.
*One of the hemodynamic parameters (Table 1) used in the catheterization laboratory after TAVR.†More specific in peri-procedural or early post-procedural assessment. Holodiastolic flow reversal may not be seen in severe bradycardia.‡Dependent on aortic compliance; limits its utility in the elderly population; influenced by heart rate.§The vena contracta area is measured by planimetry of the vena contracta of the jet(s) on 2D or 3D color Doppler images in the short-axis view.kMeasured as the sum of the circumferential lengths of each regurgitant jet vena contracta (not including the non-regurgitant space between theseparate jets) divided by the circumference of the outer edge of the valve.Circumferential extent of PVR best not to be used alone, but in combination with vena contracta width and/or area.#Influenced by LV and aortic compliance, particularly in this population.
**May not be specific for severe aortic regurgitation in the setting of abnormal aortic or ventricular compliance.††May be functionally important at lower values depending on the acuteness of PVR, and size and function of the LV. When total stroke volume is
calculated from LV volumes, use of 3D echocardiography and preferably contrast echocardiography is recommended to avoid underestimation
of LV volumes, RVol, and RF.‡‡EROA is infrequently used in AR. It is derived using the volumetric approach, not PISA.
Journal of the American Society of EchocardiographyVolume 32 Number 4
Zoghbi et al 441
characteristics are important to assess: jet width at its origin, thenumber of jets, whether there is visible proximal flow convergence(usually a sign of more than mild PVR), jet path/direction, andcircumferential extent of the jet. Although PVR jets may not beas wide as with surgical PVR, a single jet VC width at its originof >6 mm is specific for severe AR. If the jet path can be imaged
tracking around the stented valve and into the LV, there is usuallysignificant mal-apposition of the stent and more than mild PVR.56
Because PVR jets may be re-directed by bulky calcium, it is impor-tant to note the direction of the AR; not infrequently these jets maybe eccentric, going across the short-axis plane of the LV outflowtract (Figure 4). The severity of these AR jets is prone to
Figure 3 Standard 2D echocardiographic views depicting the detection of TAVR-related paravalvular regurgitation. Color coding de-lineates the regions around the prosthetic valve that can be visualized from the parasternal and apical views. With ultrasound planerotation, tilting upward or sideways, a more complete interrogation of the valve can be accomplished. Although these unconventionalplanes may foreshorten cardiac structures, they are essential in detecting and localizing the residual regurgitation. The importance ofapical views lies in the fact that some jets may not be detected in the parasternal views because of either shadowing from the pros-thesis in parasternal short axis (PSAX; lateral, medial and posterior surfaces; see Figure 2) or are located medially or laterally to beseen in the parasternal long-axis (PLAX) view.
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overestimation if assessment of the circumferential extent of the jetorigin mistakenly includes this single short-axis view displaying jeteccentricity. Because the number of jets also reflects severity, anextensive search for all jets should be performed, using multiple im-aging windows, biplane imaging, and subtle manipulation of thetransducer within each window.
The circumferential extent of the jet is a useful parameter for as-sessing PVR severity; however, as with all parameters, it should notbe used in isolation (Figure 5). The updated Valve AcademicResearch Consortium (VARC-2) criteria57 used in the PARTNER Itrial58 recommended the following with respect to the circumferen-tial extent of paravalvular AR in short axis: trace (pinpoint jet), mild(<10%), moderate (10-30%), and severe (>30%). Recent studies us-ing the VARC-2 criteria, including this parameter, have shownincreased mortality associated with worse PVR severity.10,45,59
To assess residual AR with CD after TAVR, the following caveatsshould be considered:
1. The whole transcatheter valve should be scanned, from the distal (aortic) tothe proximal (ventricular) end of the THV, to identify the number, loca-tion(s), and direction(s) of the AR jet(s).
2. The entire short axis of the valve should be imaged in a single view, ifpossible, so that the valve level imaged is the same in the far field as it isin the near field, and laterally as well as medially.
3. Central prosthetic AR jets will occur at the level of leaflet coaptationwhereas PVR will be seen at the proximal (ventricular) edge of the valve.
Importantly, the jet must enter the LV to be considered true regurgitation,thus imaging just below the edge of the stent will confirm the presence oftrue PVR; however, the vena contracta of the jet should be measured at itsnarrowest region.
4. Colorflowaround theTHVwithin the sinusesofValsalvabut above theannularvalve skirt should not bemistaken for PVR. Flow in the sinuses has low velocityanddoes not connectwith theLVOT indiastole. Scanning through the long axisof the valve is useful in distinguishing color flow in the sinuses from PVR.
5. Small jets of regurgitation are typically isolated to the open stent cells andnot at the ‘‘nodes’’ of the stent frame. It is important not to include thestented frame in the measurement of the circumferential extent of theregurgitation but to integrate only the regurgitant jets when determiningthe circumferential extent (Figure 5).
6. In contrast to native valve AR, the ratio of jet width to LVoutflow tract widthor jet cross-sectional area to cross-sectional area of the valve or LVoutflowtract should not be used to assess the severity of AR since regurgitant jets arefrequently eccentric, constrained by and entrained within the LVOT, lead-ing to rapid jet broadening (Figure 4).
7. Using a clock face to represent the short-axis view (placing the tricuspidvalve at 9 o’clock) may be helpful for recording the jet location and number,and useful for follow-up comparisons (Figure 3).
8. Echo assessment of valve implant depth is important to assist the implanterin assessing the mechanism and potential mediation (i.e post dilatation,valve repositioning, placement of a second valve or even possible plugplacement) of significant AR when present.
Three-dimensional echocardiography with CD can be used toplanimeter the vena contracta, an estimate of the regurgitant orifice
Figure 5 Examples of paravalvular regurgitation of different degrees of severity using short-axis color Doppler depicting two criteria:vena contracta area (VCA), and % circumferential (Circ) extent of the jet in relation to the total circumference of the prosthetic valvering.%Circ is calculated as the length of the jet along the valve curvature (‘‘a’’ in PanelA) divided by the total perimeter (‘‘c’’ in panelA)as: (a/c)*100. In the case of two jets (D), % Circ would be [(a + b)/c]*100. As the VCA and circumferential extent of the jet increase, ARseverity is more significant. However, VCA in TAVR is affected by both circumferential extent and thickness of the PVR, i.e., separa-tion of the valve from the aortic wall. As shown in Panels A and B, the circumferential extent may at times be similar to those of mildregurgitation but the thickness of the PVR is large, leading to a larger VCA (B). Similarly, Panels B and C depict two lesions of similarmoderate severity by VCA but different circumferential extent. These considerations are very important in assessing mild and mod-erate AR severity and multiple jets (A-D). Once circumferential extent exceeds 30%, PVR is usually severe.
Figure 4 Effect of AR eccentricity on color Doppler jet recording in assessing PVR severity after TAVR. Scanning of the whole stentedvalve in short axis is needed to identify the vena contracta of the jet(s). Proper plane selection of the short axis is critical. In the case ofan eccentric jet in the LVOT (A; curved arrow), the plane below the valve ring (B; dashed red) shows a large color jet as it spreads in theLVOT (C), overestimating AR severity. By selecting the proper short axis at the aortic annulus (D), the regurgitant orifice is best de-picted (small red arrow), more consistent with mild PVR. Similarly, a high short-axis view at the aortic root level (not shown) could bemisinterpreted due to normal diastolic flow in the sinuses of Valsalva or coronary arteries; flows in these locations, however, are oflower velocity and are not aliased.
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Figure 6 Quantitative Doppler for assessing regurgitant volume (RVol) and regurgitant fraction (RF) in a patient with AR after TAVR.Stroke volume (SV) is calculated at the LVOT andRVOT in this patient withmitral annular calcification. Flow quantitation complementsother assessments of AR severity.
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area.60-62 Studies have shown the feasibility of measuring AR 3Dvena contracta area (VCA) in native valves61,63-65 as well as post-TAVR.62 The primary pitfalls of this technique at this time are lowframe rates and color blooming artifacts, which may be resolvedwith more advanced 3D technology.
b. Continuous-Wave and Pulsed-Wave Doppler.–Classically, twoparameters from CWD recordings have been used in the evaluationof AR: velocity waveform density and the deceleration rate (pressurehalf-time). These may have limited applicability in the TAVR popula-tion. The common occurrence of multiple PVR jets limits the utility ofCWD spectral density from a single jet; however, a very dense veloc-ity waveform recording may signal at least moderate AR. In the cur-rent elderly patient population undergoing TAVR, ventricular andaortic compliance abnormalities may limit the use of pressure half-time for assessing the severity of PVR. A recent computationalmodeling study confirmed that increasing LV and/or aortic stiffnessled to faster decay of the transvalvular pressure gradient and, there-fore, to a faster decrease of diastolic flow velocity across the aorticvalve compared with normal stiffness with the same regurgitantorifice. This faster decay led to both a shorter pressure half-time (simu-lating greater AR severity) and a lower regurgitant fraction (indicatingless AR severity).66
Flow reversal in the descending aorta recorded with pulsed-waveDoppler may similarly be of limited value in the setting of abnormalaortic or ventricular compliance. A number of studies in patients withhypertension have shown some flow reversal in the descending aortain the absence of AR.67,68 Thus, in order to use this parameter forassessing post-TAVR regurgitation severity, a pre-TAVR assessmentof descending aortic flow is essential. In the absence of baselineflow reversal, a new holodiastolic reversal of flow in the descendingthoracic aorta is consistent with at least moderate AR,56 and likely se-vere if the end-diastolic velocity is >20 cm/s at a normal heart rate.69
In severe bradycardia, holodiastolic flow reversal may not be seen,despite the presence of severe AR. Flow reversal in the abdominalaorta is a more specific indication of significant regurgitation.70
c. Quantitative Doppler Assessment of PVR Severity.–Quantitation of prosthetic AR involves the calculation of regurgitantvolume (RVol), regurgitation fraction (RF), and less often, effective re-gurgitant orifice area (EROA; Figure 6). The methods for calculatingthese parameters are well described in prior guidelines.6 However,it is important to highlight a few issues that may be encountered inthe TAVR population that can modulate the approach to quantitation,the accuracy of the derived parameters, and their clinical implicationsin assessing PVR severity.
Methodology: RVol in aortic regurgitation is derived as total LVstroke volume minus systemic stroke volume. LV stroke volume isquantitated with either pulsed-wave Doppler at the LVOT site orwith a volumetric approach (the difference between LV end-diastolic and LVend-systolic volumes). There are challenges to calcu-lation of LV stroke volume in the LVOT by PWD in the TAVR popu-lation. This stems from the measurement of LVOT diameter in thepresence of the prosthetic valve as it protrudes into the LVOT (incontrast to a sutured surgical valve at the aortic annulus). The corelab methods for calculating LVOT stroke volume and aortic valvearea following implantation of the balloon-expandable and self-expanding valve have been recently published.71 It is important tomatch the location of the PWD sample volume with the location ofdiameter measurement of the THV for accurate stroke volume calcu-lations (Figure 7). The preferred approach is to measure the LVOTdiameter from the outer-to-outer border of the stented valve at itsventricular tip, with the corresponding PWD sample volume just api-cal to the valve stent (Figure 7, upper panels). In the case where theprosthesis is positioned too deep into the LVOT, encroaching onthe anterior leaflet of the mitral valve, an in-stent diameter measure-ment is performed at the mid-stent level (level of leaflets), with thePWD sample volume positioned into the stent but proximal to thevalve (Figure 7, lower panels).71 In cases of technical difficulty, theLV volumetric method is used, provided there is no significant mitralregurgitation.
For LV volumes measurements to derive SV, avoidance of LV fore-shortening is essential. In general, 3D volumes are preferred to 2D
Figure 7 Calculation of stroke volume in the LVOT in transcatheter aortic valves. The default approach is to measure the LVOT diam-eter using the outer edge-to-outer edge diameter at the lower (ventricular) end of the valve stent (A, arrow). The pulsed-wave Doppler(PWD) sample volume is placed immediately proximal to the site of flow acceleration at the inlet to the stent (B). Stroke volume is thencalculated as usual, assuming a circular LVOT geometry as: 0.785*d2*VTI. In instances where a self-expanding valve is placed low inthe LV, particularly if the lower end of the stent is not in close proximity to the anterior mitral leaflet and interventricular septum, analternative approach is to measure the inner edge-to-inner edge diameter of the valve stent immediately proximal to the cusps (D).The PWD sample volume should be placed just inside the stent but proximal to the site of flow acceleration at the cusps (E). Note thatwith transcatheter valves there is flow acceleration at the inlet to the stent and again at the cusps.Red arrows point to the lower end ofthe stent. Panels C and F show the respective PWD recordings in the LVOT.
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determinations. In studies with suboptimal endocardial definition,contrast-echo enhancement is recommended to avoid underestima-tion of ventricular size and thus underestimation of all measurementsof total SV, RVol, and RF. Lastly, for determination of systemic strokevolume, the usual mitral valve (MV) site with PWD used for mitralinflow volume may be problematic in this population, as the mitralannulus is frequently calcified, hindering the measurement of mitralannular diameter and derivation of accurate annular area. The mitralannulus site may also be problematic in the presence of more thanmildmitral regurgitation. In these circumstances, the pulmonic annulusis an alternative site to calculate systemic stroke volume (Figure 6).
Lastly, EROA can be derived from the ratio of RVol to the velocitytime integral of the AR jet, obtained byCWD. This is rarely performedin clinical laboratories. EROA using the proximal isovelocity surfacearea (PISA) method is usually not feasible because the flow conver-gence from the apical window is shadowed frequently by the pros-thesis and its shape is typically non-hemispheric.
Severity of PVR using quantitative criteria: Whereas quantitativegrading schemes have been advocated for the evaluation of prostheticvalve regurgitation, there is little data to support the use of these quan-titative parameters in the context of acute PVR, shortly after TAVR.The PARTNER IA study reported a mean LVOT Doppler stroke vol-ume in patients with $mild AR following TAVR of 68 6 20 mL,14
which has been supported by larger studies.72 The usual cut-off for se-vere chronic native AR (RVol of >60 mL) seems inappropriate earlyafter TAVR in this population with LV hypertrophy, smaller LV cavitysize, and abnormal ventricular compliance. The effect of relativelysmall RVols on patients with abnormal ventricular and aortic compli-ances could explain why even mild regurgitation may have a signifi-cant impact on clinical outcomes post-TAVR.12,19
Regurgitant fraction may be a more physiologically importantparameter that normalizes for the lower stroke volumes seen in thispopulation. In fact, CMR grading of PVR relies on RF and is discussedbelow. According to ASE guidelines, mild AR has a RF <30%, mod-erate AR, a RF of 30-50%, and severe AR a RF of >50%.6,7 Data inthe TAVR population using CMRmeasures of PVR severity showed areduced survival with a regurgitant fraction of 30%,73 supporting theuse of this cutoff for moderate AR post-TAVR. Harmonizing gradingschemes between imaging modalities may minimize discordance be-tween the two techniques.
Continued follow-up of patients following TAVR is recommen-ded, particularly in the setting of recent data suggesting PVR mayimprove over time74,75 and because of the unclear long-termdurability of these valves. Patients with uncomplicated THV im-plantation should undergo a comprehensive TTE soon after implan-tation to establish baseline valvular function, and subsequently at
Figure 8 Repair for bioprosthetic aortic paravalvular regurgitation. At baseline: 2D color Doppler depicts very eccentric paravalvularAR evident in both short-axis (left) and long-axis (right) TEE views (arrows). An occluder device is deployed with reduction of colorDoppler intensity but with significant residual PVR noted medial to device #1 (white arrows in center image, bottom). Occluder device#2 was deployed medial to occluder device #1 with immediate reduction in PVR severity to trace (white arrow).
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1-3 months and 1 year. Studies should also be performed if unex-pected clinical deterioration or new murmurs occur after THV.TTE is used to identify complications of the procedure, especiallyPVR, and changes in LVor RV function, assess aortic root structureand valvular function, and measure PA pressure. The baseline post-TAVR TTE is integral to accurate follow-up, since changes in base-line hemodynamics (increase in mean gradient of $10 mm Hg or1 grade in AR) are an indication of possible valve deterioration orcomplication.76
F. Assessing Residual AR after Percutaneous Repair ofProsthetic Paravalvular Regurgitation
The recently published Paravalvular Leak Academic ResearchConsortium Expert Statement reviews the technical aspects of per-forming PVR closure after SAVR or TAVR.77 The document also de-fines the clinical endpoints reflecting safety and effectiveness oftranscatheter devices, as well as the single and composite clinical end-points for clinical trials. The therapeutic endpoint should be under-stood prior to the procedure. If the procedure is being performedto address heart failure, any reduction in RVol is desirable. If, on theother hand, the procedure is to address hemolysis, then completeor near obliteration of the leak should be the objective. In decidingwhen and how to address PVR after SAVR or TAVR, it is importantfor the imaging physician to understand the underlying mechanismof the paravalvular regurgitation; this should guide the treatmentapproach andmay also predict whether a transcatheter closure devicewill be successful in treating the regurgitation.
Localization and grading of residual AR after repair is assessed pri-marily with TEE or TTE as described for acute intra-procedural TAVRassessment (Figure 8). In addition to grading of the regurgitation, anassessment of the effects of regurgitation in the chronic setting shouldinclude an evaluation of change in LV size and function, PA pressures,
and the effect of high pulmonary pressures on right ventricular sizeand function.
G. Integrative Approach to Assessment of AR
The evaluation of AR by Doppler echocardiography after percuta-neous interventions on the aortic valve should be a comprehensiveand integrative process, based on all the information collected duringthe examination, since each of the parameters used in this evaluationhas advantages and limitations. In all cases, one should routinelyperform a comprehensive sweep of the implanted valve by 2D andCD echocardiography, which includes an assessment of LV size andfunction, as well as velocity recordings in the LVoutflow tract, mitraland pulmonic valve annuli, and in the proximal descending aortaand/or abdominal aorta. CW Doppler of the AR jet should also beroutinely recorded but only utilized if a complete signal is obtained.Recordings of CD and pulsed-wave Doppler of prosthetic valve ARare more challenging compared to native AR due to the valve struc-ture and mechanism of residual AR after aortic valve interventions.
Based on data in the literature and a consensus of the committeemembers, the Writing Group proposes a scheme for evaluation of pa-tients with AR (Figure 9). It is in a similar format to the schemerecently proposed for native valve AR, but differs in the incorporationof VCA and % circumferential extent of VC, the removal of the con-ventional AR jet width/LVOT diameter ratio because of AR jet eccen-tricity, and the consideration of LV size and function.7 In applying thisscheme, it is the consensus of the committee members that the pro-cess of grading AR should be comprehensive, using a combinationof signs and measurements obtained by Doppler echocardiography.If the AR is definitely determined asmild or severe using these specificsigns, no further measurement is required, particularly for mild le-sions. If there are only a few parameters consistent with mild or severeAR, and the quality of the primary data lends itself to quantitation, it is
Does AR meet specific criteria of mild or severe AR?
Aortic Regurgitation After TAVR or Percutaneous Prosthetic Valve Repair
• Poor TTE quality or low confidence in measured Doppler parameters • Discordant quantitative and qualitative parameters and/or clinical data
Indeterminate AR Consider further testing:
TEE or CMR for quantitation
Intermediate values: AR probably moderate
Perform quantitative methods whenever possible to refine assessment
Severe AR
Yes, severe
≥ 4 criteria Definitively severe (may still quantitate)
*
Mild AR
Yes, mild
≥ 4 criteria Definitively mild
(quantitation not needed)
* Specific Criteria for Mild AR • VC width < 0.3 cm • VCA < 0.10 cm2
• Circumferential extent <10% • Small or no flow convergence • PHT > 500 ms • No or brief diastolic flow
reversal in the descending aorta
Moderate AR
Specific Criteria for Severe AR • VC width > 0.6 cm • VCA ≥ 0.30 cm2
• Circumferential VC extent ≥ 30% • Large flow convergence • PHT < 200 ms • Prominent holodiastolic flow
reversal in the descending aorta
2-3 criteria 2-3 criteria
RVol ≥ 60 mL¶ RF ≥ 50%
EROA ≥ 0.3 cm2
3 specific criteria for severe AR
RVol 30 - 59 mL RF 30 - 49%
EROA 0.10 - 0.29 cm2
RVol < 30 mL RF < 30%
EROA <0.1 cm2
* AR after TAVR is frequently eccentric, involving more than one jet; an integrative approach is essential
¶ Regurgitant volume for severe AR may be lower in low flow conditions.
§ EROA is infrequently used in AR. It is derived using the volumetric approach, not PISA.
Figure 9 Suggested algorithm to guide implementation of integration of multiple parameters of AR severity after TAVR or prostheticaortic valve repair. Good-quality echocardiographic imaging and complete data acquisition are assumed. If imaging is technicallydifficult, consider TEE or CMR. AR severity may be indeterminate due to poor image quality, technical issues with data, internal incon-sistency among echo findings, or discordance with clinical findings.
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desirable for echocardiographers with experience in quantitativemethods tomeasure quantitatively the degree of AR, including the re-gurgitant volume and fraction as descriptors of volume overload. Theeffective regurgitant orifice area, a descriptor of lesion severity, is lessfrequently used after aortic valve interventions. As previouslymentioned, quantification of EROA via PISA is limited in TAVR;hence quantification via the volumetric approach is recommended.Grading of AR in this population is more challenging than in nativeAR and for this reason and the errors involved in quantitation, athree-grade system is proposed (mild, moderate, and severe). Whenthe evidence from the different parameters is congruent, it is easierto grade AR severity. When parameters are contradictory, one mustlook carefully for technical and physiologic reasons to explain thesediscrepancies and rely on the components that have the best qualityof the primary data and that are the most accurate considering the un-derlying clinical condition. In situations where the assessment is diffi-cult and indeterminate, provides contradicting echo/Doppler datathat cannot be resolved or conflicts with the clinical presentation,further testing is advised with either TEE or CMR. TEE in this scenariocan provide the mechanism of AR and quantitation of VC area andcircumferential extent. CMR, on the other hand, can provide quanti-tation of RVol and RF (see below).
H. Role of Cardiovascular Magnetic Resonance inEvaluating AR
A few studies have demonstrated the feasibility of CMR for evalua-tion of PVR after TAVR.78-81 There are a number of advantages ofCMR for assessing PVR in this setting, including the ability tomeasure RVol irrespective of the number of regurgitant jets or theirmorphology,82 the high reproducibility of measurements,83 and theability to measure RVol for multiple valve lesions.80,81,84 LVvolumes and function can also be assessed using standard cineCMR sequences. Few pitfalls of the technique exist, and the cost,access to scanners, and expertise with valve disease continue to bebarriers to widespread use.
The direct measurement of forward and reverse flow volumes inthe aortic root by CMR facilitates the calculation of aortic RF forassessment of PVR severity (Figure 10). PVR can be visualized inthe cine CMR three-chamber view using the steady-state free preces-sion (SSFP) technique. Due to intra-voxel spin dephasing, a regurgi-tant jet causes a signal change that is either bright or darkdepending on the direction of phase encoding. However, due to sus-ceptibility artifact from the valve frame, identification of regurgitantflow can often be challenging (Figure 10). Alternatively, phase-contrast imaging in a CMR three-chamber view using in-plane phase
Figure 10 CMR for evaluation of PVR after TAVR and subsequent valve-in-valve (ViV) implantation for treating residual AR. Three-chamber cine view showing the PVR jet (red arrow) after TAVR (A). (B) shows the decreased severity of PVR after ViV placement.Phase-contrast imaging of the flow through the prosthetic valve (C and D) shows the PVR jet, which has decreased significantly afterViV. The right panels show the flow-volume curves through the aortic valve (plane of acquisition in A & B) before and after ViV place-ment. Significant backward flow was seen due to PVR with a RF of 36% (moderate severity). After ViV placement, regurgitation wasreduced and the RF decreased to 12% (mild severity).
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encoding can be used to more reliably visualize the jet. Given the 2Dnature of both SSFP and phase-contrast imaging, eccentric regurgitantjets may be missed. The major advantage of CMR in the characteriza-tion of PVR is the ability to quantify regurgitant flow regardless ofwhether a regurgitant jet has been visually identified. This is accom-plished via through-plane phase-contrast imaging acquired at the levelof the aortic root immediately above the transcatheter heart valve.This allows the direct measurement of forward stroke volume andRVol, and subsequent calculation of regurgitant fraction (Figure 10).Contrary to TTE, this technique is not affected by potential variabilityin the shape of the regurgitant orifice during the cardiac cycle.Furthermore, the quantitative approach by CMR has very lowobserver variability compared to either 2D or 3D TEE.82,85,86
Preliminary data have shown that paravalvular AR severity gradingwith TTE may be underestimated compared to quantitativeCMR.79 Limitations of the phase-contrast technique include signalloss due to complex flow, velocity encoding choices in stenosis/regur-gitation, temporal and spatial resolution, and that reverse flow byCMR includes coronary flow in addition to AR,87 partially explainingthe variable cutoffs for mild AR in previous studies. Alternatively, theindirect method can be used to calculate RVol and RF. This involvescomparison of total LV stroke volume derived in the aorta with phasecontrast or from LV volumes, to stroke volume in the pulmonary ar-tery or from the right ventricle (in the absence of significant tricuspidor pulmonic regurgitation), which reflect systemic stroke volume.7
Similar to native valve disease, when the clinical presentation andTTE results do not concur, CMR at centers with appropriate expertiseshould be considered for further evaluation of PVR, especially when atherapeutic intervention is under consideration.7 CMR-based phase-contrast imaging provides direct, accurate, and reproducible quantifi-cation of valvular regurgitation.88-90 AR quantification is morereproducible by CMR compared to echocardiography in nativevalve disease.83,91,92 CMR-derived quantitative findings also have
been shown to have prognostic value in native AR93 as well as inpost-TAVR patients.78
A number of different cutoffs for defining severity of aortic regur-gitation after TAVR have been used, adding to the confusion in theliterature. RF cut-offs for severe AR after TAVR in small populationsranged between >30% and >40%,85 and quantitative RF values ofAR severity obtained by phase-contrast imaging were lower thanthose obtained by echocardiography.94,95 However, strongoutcomes evidence from recent trials using TTE grading suggeststhat this may not be the case and that TTE can accurately assessseverity.2,10 Gelfand et al.95 have shown that the CMR cutoffs thatoptimized the correlation with integrative echocardiographic gradeswere similar to those recommended for both native and surgical pros-thetic AR in guidelines published by the American Society ofEchocardiography: mild <30%, moderate 30-50%, and severe>50%.6,7 Developing a unified grading scheme would helpdetermine the true differences between imaging techniques, sinceobtaining a routine CMR in this elderly population with highprevalence of pacemakers is frequently not possible.
Key Points
Assessment of paravalvular regurgitation afteraortic valve interventions
Paravalvular regurgitation (PVR) is a complication of trans-catheter aortic valve replacement (TAVR). Recent observa-tions with newer valve designs suggest that the incidence ofPVR is low (0-2%) and that mild or lesser PVR does not affectoutcomes.
Imaging prior to TAVR (echocardiography and multi-detectorcomputed tomography) and intra-procedural imaging (echo-cardiography and fusion imaging) can predict and reduce therisk of PVR following TAVR. The predictors of PVR include:
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under-sizing the transcatheter heart valve (THV), severevalve/annular calcification and inappropriate positioning ofthe valve.
Intra-procedural echocardiography may be performed usingtransesophageal (TEE) or transthoracic (TTE) imaging; eachapproach has its advantages and limitations in assessingTAVR results and severity of PVR. Because echocardiographicviews and availability of Doppler parameters are limited dur-ing the procedure (color Doppler and flow pattern in de-scending aorta), confirming the severity of PVR withaortography and invasive hemodynamics may be needed ifechocardiographic imaging is non-diagnostic.
Color Doppler is the first-line method for detecting and as-sessing severity of aortic regurgitation (AR) after TAVR. How-ever, the limitations of echocardiography and characteristicsof PVR jets both introduce challenges: 1) From parasternalor esophageal views, there is ultrasound attenuation fromthe valve in the far field, necessitating the use of multiple im-aging windows to detect all AR jets, including apical views (forTTE) and deep transgastric views (for TEE); 2) AR after TAVRfrequently arises frommultiple jets that are often eccentric; 3)In the setting of stent frame non-conformability, intact calci-fied leaflets, and open THV cells, there are frequently multi-ple small PVR jets traveling in atypical directions; 4)Conventional AR jet width/LVOT diameter ratio cannot beused to assess AR severity because of jet eccentricity.
Evaluation of residual AR after TAVR should be comprehen-sive and include assessment of: 1) THV shape and position; 2)The number and location of the regurgitant jets; 3) Vena con-tracta width and area; 4) Circumferential extent of the regur-gitant jets (with careful consideration of non-contiguous,small, discrete jets); 4) Duration of diastolic flow reversal byPWD in the descending and/or abdominal aorta; 5)Continuous-wave Doppler velocity waveform density andpressure half-time; 6) Methods for quantifying regurgitantvolume, regurgitant fraction, and, less often, effective regurgi-tant orifice area.
Whenmore than mild AR is suspected but the data are equiv-ocal, CMR should be performed (at centers with appropriateexpertise) to quantitate aortic regurgitant volume and frac-tion, as well as LV chamber volumes.
IV. PERCUTANEOUS MITRAL VALVE INTERVENTIONS
There are 4 major categories of percutaneous mitral valve interven-tions aimed at reducing MR: mitral valve leaflet repair (edge-to-edge clip, and placement of artificial chords), transcatheter mitralvalve replacement, mitral annuloplasty, and catheter-based pluggingof paravalvular leaks. Among these, edge-to-edge repair is the onlycatheter-based MV intervention approved by the United StatesFood and Drug Administration (USFDA) for commercial use andthus will be detailed in this document. Each intervention has uniqueissues regarding both intra-procedural and post-procedural assess-ment of residual MR. However, the general principles of assessing re-sidual MR with Doppler echocardiography after percutaneous mitralinterventions are similar to those recently published in detail fornative and prosthetic valves.7 The current document will focus on
the 4 categories of percutaneous MV interventions with commentsand caveats for assessing residual MR during the procedure, followedby an overall evaluation of MR outside the catheterization laboratorycommon to these interventions. TEE (2D & 3D) is the main imagingmodality for guiding the procedures and evaluating their immediatesuccess, while TTE is the main initial modality outside the catheteriza-tion laboratory. Similar to all regurgitant lesions, an integrativeapproach using various parameters is essential in the overall evalua-tion of the severity of residual MR.
A. General Considerations in Evaluating Residual MRduring MV Interventions
Unlike PVR after TAVR for aortic stenosis, which represents a newlesion, residual MR after most mitral interventions involves assess-ment of the reduction in MR severity from baseline, as most currentMV interventions are aimed at reducing MR. An assessment ofchanges in both hemodynamics and Doppler echocardiographic pa-rameters is important in the overall evaluation of acute changes inMR severity during MVrepair or replacement. Table 5 depicts the he-modynamic and Doppler parameters that can be evaluated with TEEduring the procedure and their implications for severity of MR. CD isthe main Doppler modality for assessing MR (site, number of jets, ec-centricity, vena contracta, and flow convergence) prior to and duringthe procedure, with special considerations and limitations dependingon the type of MV intervention (see text below and Table 5). The pul-monary vein flow pattern is used together with other findings in anintegrated fashion to assess residual MR; it should be meticulouslyinterrogated in all patients before and during the procedure.Patients with severe MR have either systolic blunting or systolicflow reversal in one or more pulmonary veins. Normalization of pul-monary vein flow after MV interventions strongly suggests that MRhas been reduced to mild, with normalization of left atrial (LA) pres-sure (Table 5). Failure of pulmonary vein velocity pattern to improvesuggests insufficient MR reduction. Recently, these intra-proceduralchanges in pulmonary vein flow patterns have been shown topredict re-hospitalization and mortality after the procedure.96
Appearance of spontaneous contrast in the LA after MV interventionalso suggests significant reduction in MR severity. The mitral inflowvelocity pattern [(decrease in mitral E velocity and velocity time inte-gral (VTI)] may be helpful in assessing reduction of MR, particularly inprocedures that do not change actual MV structure (annuloplasty andrepair of PVR). A change from an E-wave-dominant to an A-wave-dominant pattern suggests mild residual MR. Furthermore, measure-ment of velocity in the LVOTwith TEE from deep transgastric views,while challenging, may be helpful in demonstrating an increase in ve-locity and thus systemic flow. Lastly, a decline in LVejection fractionafter MV intervention suggests significant MR reduction because ofincreased afterload, absent other causes (ischemia, pacemaker-related, etc.).
Hemodynamically, the resolution of a regurgitant v wave andreduction of left atrial or pulmonary pressures provide importantclues to improvement in MR severity that might be particularly help-ful when residual MR severity is difficult to assess with color Doppler.It is also common to observe a 10-15mmHg increase in systolic bloodpressure immediately after a successful reduction in severe MR, re-flecting an increase in forward stroke volume. On the other hand, itis important to note that MV interventions are performed under gen-eral anesthesia, which may alter hemodynamics in a way that canreduce the severity of MR. Consequently, assessment of MR severitybefore and immediately after mitral interventions should be
Table 5 Hemodynamics and TEE parameters useful in determining residual MR severity during MV interventions in thecatheterization laboratory
Parameter Assessing severity of residual MR
Invasive hemodynamics Decrease in regurgitant v wave, LA pressure, and pulmonary pressures arespecific signs of reduction in MR severity; Consider effects of general
anesthesia on MR severity
General echocardiographic findings
Spontaneous echo contrast in LA Appearance of spontaneous contrast afterMV intervention suggests significant
reduction in MR severity
LVEF Decline in LVEF after MV intervention suggests significant MR reduction in the
absence of other causes (ischemia, pacemaker-related, etc.)
Color Doppler
Color Doppler jet (size, number, location, eccentricity) - Easy to obtain with a comprehensive, systematic approach- Difficult to assess multiple and eccentric jets
- Jet area affected by eccentricity, technical and hemodynamic factors
(especially driving velocity)
Flow convergence - Large flow convergence denotes significant residual MR whereas a small orno flow convergence suggests mild MR
- Difficult to use in presence of multiple jets or very eccentric jets, or may be
masked by the device
Vena contracta width - VCW $0.7 cm specific for severe MR
- Difficult to use in presence of multiple small jets or very eccentric jets for
which orifice shape is not well delineated
Vena contracta area (3D planimetry) - Allows better delineation of eccentric orifice shape and possibly the additionof VCA of multiple jets
- Prone to blooming artifacts
Spectral Doppler
Pulmonary vein flow pattern - Systolic flow reversal in >1 vein specific for severe MR- Increase in forward systolic velocity after MV intervention helps confirm MR
reduction
MR jet profile by CWD (contour, density, peak velocity) - Dense, triangular pattern suggests severe MR
- May be hard to line up CWD properly in flail leaflet or very eccentric jet afterintervention
Mitral inflow pattern - In sinus rhythm, mitral A-wave-dominant flow excludes severe MR
- Decrease in mitral E velocity and VTI suggests reduction in MR severity
Pulsed Doppler of LVOT (deep transgastric view) Increase in LVOT velocity and VTI after procedure suggests MR reduction
Quantitative parameters In general, more difficult to perform; some procedure-specific limitations in
quantitation
EROA by PISA - Not recommended after edge-to-edge repair because assumption of
hemispheric proximal flow convergence is violated by the device.
- PISA often underestimates MR severity in the presence of multiple jets or
markedly eccentric jets.- Not feasible in PVR of mechanical prosthetic MV or possibly TMVR (flow
masking in LV by TEE)
Regurgitant volume - Difficult to perform volumetric RVol with pulsed Doppler by TEE
CWD, Continuous-wave Doppler; EROA, effective regurgitant orifice area; LA, left atrium; LVEF, left ventricular ejection fraction; LVOT, left ven-
tricular outflow tract; PISA, proximal isovelocity surface area; PVR, paravalvular regurgitation; TEE, transesophageal echocardiography; TMVR,
transcatheter mitral valve replacement; VCW, vena contracta width; VCA, vena contracta area; VTI, velocity-time integral.
450 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
performed under similar loading conditions. Phenylephrine or intra-vascular volume expansionmay be given to adjust systolic blood pres-sure or filling pressures to physiologic levels prior to final assessmentof MR severity during the procedure.
B. Mitral Leaflet Repair
Edge-to-edge mitral leaflet repair is the only USFDA-approved percu-taneous therapy and will be discussed in detail. Artificial chords are in
early feasibility trials and will not be discussed separately. It is ex-pected that residual MR assessment after the latter procedure willbe similar to surgical MV repair with valve preservation techniques.
1. Edge-to-Edge MV Repair. The MitraClip (Abbott VascularStructural Heart, Santa Clara, CA) is a chromium cobalt device withtwo polyester-covered clip arms designed to grasp both MV leafletsin a similar fashion as edge-to-edge surgical repair. A similar device(PASCAL, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) is in early feasibility
Figure 11 Illustrative echocardiographic parameters of reduction of MR severity to mild after edge-to-edge mitral valve repair.
Journal of the American Society of EchocardiographyVolume 32 Number 4
Zoghbi et al 451
trials.97 These devices are implanted via a transcatheter delivery sys-tem that is inserted into the LA from the femoral vein via transseptalpuncture. TEE (2D and 3D) is used to guide the transseptal punctureand to steer the device to the appropriateMV pathology. A key part ofthe procedure is to visualize the stable capture and insertion of bothleaflets into the clip arms. Once anterior and posterior leaflet insertionis verified, the clip is then closed more fully while TEE color flow im-aging is used to assess MR reduction. This is typically done in thecommissural view (mid-esophageal between 60-90 degrees) becauseit allows imaging of MR jets on both sides of the clip and across theentire coaptation plane of the MV. After confirmation of leaflet inser-tion, demonstration of MR reduction and a non-significant mitralpressure gradient post-clip implant, the clip is detached from the de-livery system and permanently deployed. If needed, a second, or lessfrequently a third clip can be placed for further MR reduction. Thedecision to proceed with a second clip is complex and based onthe degree of reduction of MR with the first clip, residual MR,meanmitral gradient and valve area, improvement in hemodynamics,and the technical feasibility of placing a second clip. Regardless ofwhether 1 or more clips are deployed, evaluation of the degree ofMR reduction, the severity of residual MR, and the trans-mitralmean gradient are key components of the decision-making processand are predominantly guided by intra-procedural TEE. Table 5 andFigure 11 detail the echocardiographic parameters that are assessed
during edge-to-edge device deployment to evaluate the severity of re-sidual MR. CD evaluation pertaining to edge-to-edge repair is furtherdiscussed below.
2. Evaluation of Residual MR with CD Immediately after
Edge-to-Edge Repair. CD allows rapid assessment of the pres-ence or absence of MR. Despite its limitations,7 CD is the mainstayof intra-procedural TEE because of its simplicity. It is important tomaintain the same ultrasound settings pre- and post-procedure.In vitro experiments have shown that when there are two or moreMR jets, they tend to merge together and overestimate the severityof MR.98 MR jets after clip deployment can be multiple, in differentplanes, of different severity, and may crisscross and merge, thus add-ing to the complexity of assessment of residual MR severity(Figure 12). Two or three small, thin jets emanating after deploymentof a single clip resemble the washing jets from a bi-leaflet mechanicalMV and are usually no more than mild MR. Factors indicative of atleast moderate MR after edge-to-edge repair include awide vena con-tracta or a prominent proximal convergence zone on the LV side.Because proximal convergence is constrained by the presence ofthe clip itself, angle correction would be required for the calculationof EROA by PISA.7 However, the requirement for angle correctionand the frequent presence of 2 or more jets makes PISA less reliableand therefore, it is not recommended for flow quantitation and
Figure 12 Challenges of multiple MR jets after edge-to-edge mitral valve repair. Transesophageal echocardiographic images from amid-esophageal level. (A) Three separate, small jets are seen. (B) A large jet with a wide orifice is seenmedial to the device with a verysmall jet laterally. (C) Two separate large jets, crisscrossing with a confluence close to the valve. (D) Five different residual jets of var-iable severity seen after deployment of a single clip.
452 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
derivation of EROA. 3D imaging of the vena contracta area(s) of theMR jet(s) after valve repair shows promise because of its quantitativenature and good correlation with CMR.99-101 Each jet that is deemedsignificant would need to be analyzed separately for VCA, since theyare often in different planes and with different orientations, and theirVCAs are added (Figure 13). Further experience and validation isneeded with this approach. Multiplying the velocity time integral ofthe CWD jet of MR by the total VCA provides, in principle, theRVol; however this has not been validated.7 3D color can help iden-tify, assess, and localize residual eccentric or wall-hugging MR jets notseen by 2D color flow imaging.
3. Interaction of Mean Transvalvular Gradient and Residual
MR after Edge-to-Edge Repair. Mitral valve edge-to-edge repaircauses a reduction in MV area (MVA). Reduction in MR after a firstclip may reduce mitral E velocity but narrowing of the MV orificemay have an opposing effect. In the EVEREST I and II trials, an initialmaximal MVA in early diastole was empirically chosen to ensure thatclip placement did not cause mitral stenosis. Lubos et al.102 showedthat a baseline MVA #3.0 cm2 and a mean gradient $4 mm Hgwere associated with a high risk of an aborted procedure due to po-tential mitral stenosis. Altiok et al.99 found that mitral stenosis is un-likely to occur if the MVA is at least 4.1 cm2 by 3D TEE. Further, apost-procedure mean gradient of$5mmHg is predictive of elevatedmean gradient at discharge.103 Thus, the MV gradient is alwaysmeasured after clip implantation and is considered along with the re-
sidual MR grade in determining the need for and advisability of a sec-ond clip. On the other hand, residual moderate or greater MR canaugment the diastolic gradient across the MV when a clip is present,which should also be taken into account when considering placementof an additional clip. In such a setting, an additional clip may reducethe transmitral diastolic gradient if the MR is effectively reduced.
C. Transcatheter Mitral Valve Replacement
1. TMVR Implantation. A few TMVR designs have been devel-oped and successfully implanted in patients.104-108 None of thesevalves are currently US FDA-approved for commercial use. At thistime, the Edwards SAPIEN 3 is US FDA-approved only in the settingof valve-in-bioprosthetic mitral valve. The valves specifically designedfor TMVR share common requirements, including a proper seal at themitral annulus, an anchor to the native structures, and avoidance ofLVOTobstruction. The approach to implantation has initially been pri-marily trans-apical. However, transvenous transseptal implantationhas also been successfully performed and will likely be the primaryimplant approach in the future.
Fluoroscopic imaging planes for the MV are well-defined,109 andpre-procedural imaging planes for TMVR can be determined bymulti-detector computed tomography.110,111 MDCT is particularlyuseful to comprehensively evaluate the entire MV landing zone,choose the appropriate device size, and evaluate the predicted neo-
Figure 13 3D vena contracta area measurements by TEE during MitraClip implantation. (A) Baseline 3D en face view from the leftatrium. Both leaflets were restricted with coaptation defects (arrows). (B) 3D quad images showing vena contracta width (yellow ar-rows) that is wider in bi-commissural view (top left) than long-axis view (top right). 3D vena contracta area (VCA, bottom left) is ellip-tical, seen in magnified view in (C), measuring 0.57 cm2. (D) 3D en face view from left atrium after placement of two MitraClips(arrows). (E) 3D vena contracta measurements after placement of two MitraClips orienting cut planes to lateral jet with VCA of0.10 cm2. (F) 3D vena contracta measurements orienting cut planes to medial jet with VCA of 0.04 cm2. The combined VCA is0.14 cm2, consistent with mild MR.
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LVOT after valve deployment.111 For trans-apical implantation, thelocation of the apical puncture can be determined pre-procedurallyby MDCT and confirmed during the procedure by TEE. Each devicehas unique aspects to implantation, but they all require TEE guidanceto ensure that the guide wire and subsequent device delivery systemare centrally located in the chord-free space between the middle seg-ments of the valve (A2 and P2 segments) to avoid chordal rupture.During the TMVR procedure, the device can interfere with anteriorleaflet closure and create transient acute severe MR. Prompt recogni-tion of this problem by TEE and redirection of the delivery system isimportant. After deployment of the device, 2D and 3D imaging areused to confirm appropriate device seating, stability, orientation,and function (transvalvular gradient and the determination of centralor paravalvular regurgitation). LVOT obstruction after TMVR mayoccur either due to the MV prosthesis itself or displacement of theanterior mitral leaflet into the LVOT. In addition to TMVR per se, im-plantation of TAVR valves in the mitral position in patients with nativemitral annular calcification, complete annuloplasty rings, or prior bio-prosthetic valves has been reported in large registries.112,113 The sameprinciples of evaluating MR severity after such procedures isapplicable.
2. Evaluation of Residual MR Immediately after
TMVR. Because the TMVR orifice is smaller than that of the nativemitral valve, devices typically rely on skirts or flanges to seal off thenative valve lines of coaptation to both competitive antegrade flowand PVR. As with all bioprostheses, there is a risk of central MRdue to cuspmalfunction, which is readily identified by CD. Acute cen-tral valvular regurgitation is uncommon, and may occur due to inad-equate initial cusp motion, theoretically as a result of collapsing thevalve or damaging the leaflets during delivery.
Early feasibility trials indicate that PVR occurs infrequently afterTMVR.114,115 However, identification and localization of PVR afterTMVR may be difficult, in contrast to central MR (Table 5). The valveflange or skirt causes acoustic shadowing, which may make it difficultto discern if the color jets that are seen moving across the annularplane are contained within the flange/skirt or enter the LA, causingMR. PVR may occur at any point along the perimeter of the valve;it is essential therefore to interrogate the valve systematically withmultiple views and imaging angles and is best performed with 3DTEE. PVR following TMVR may result from suboptimal valve sizingthat may leave native commissures/lines of coaptation exposed,which then can interfere with the seating of the valve and flange.
Figure 14 Plug repair for mechanical MV paravalvular regurgitation. At baseline: 2D color Doppler depicts paravalvular MR with avena contracta diameter of 7 mm. A large paravalvular defect is noted at the 10 o’clock location (arrow). 3D color Doppler depictsa large paravalvular MR jet. The left upper pulmonary vein demonstrates systolic flow reversal (S). After deployment of an occluder:2D color Doppler depicts two very small MR jets on either side of the repair device. The device is appropriately deployed within theparavalvular defect (arrow). 3D color Doppler depicts a very small residual paravalvular MR jet at the superior margin of the occluderdevice. Left upper pulmonary vein flow demonstrates systolic blunting but no reversal of flow.
454 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
This may also be exacerbated because of native annular or valvularcalcification. Even with appropriate sizing, there may be inadequateseating due to insufficient capture of the native valve elements towhich the prosthetic valve is anchored. This may be associated withexcessive systolic movement of the valve, which may result in perma-nent or intermittent displacement of the valve flange/skirt into theLA. In extreme cases, complete valve dislodgement will result in se-vere MR.
Since experience with TMVR is limited, the approach to evaluatingthe severity of MR is extrapolated from that used for surgical mitralprostheses6 or native MR.7 CD is used to identify and localize thejet(s). Although jet dimensions may provide semi-quantitative infor-mation as to the degree of regurgitation, it should be noted that therehas been no validation of jet dimensions in the setting of TMVR.Theoretically, measurement of VCW or VCA for discrete jets maybe helpful but lacks validation after TMVR. Application of the PISAapproach to PVR with TEE has significant limitations, as the PISAshells are rarely hemispheric, are usually truncated by adjacent walls,and are frequently shadowed by the prosthetic valve (Table 5). Non-holosystolic MR jets that typically are not associated with severe MRmay be encountered post TMVR. Therefore, it is important to verifyMR jet duration with CWD and/or color M-mode.
3. Other Considerations in TMVR. Many of the current TMVRprostheses have structural elements that may project toward the inter-ventricular septum and predispose to LVOTobstruction. The orienta-tion of valvular elements relative to the septum should be carefullyassessed and LVOT pressure gradients recorded from the transgastricapproach during TEE. While the relationship between LVOT gradi-ents and MR is uncertain, there is a theoretical possibility that interac-
tion of the valve with the septummay interfere with the stability of theimplanted valve.
D. Percutaneous Mitral Annuloplasty
1. Percutaneous MV Annuloplasty Devices. Mitral annulo-plasty is a critical component of most surgical MVrepairs for both pri-mary and secondary MRwith annular dilatation. Accordingly, there isa significant interest in the development of percutaneous mitral annu-loplasty. Indirect annuloplasty refers to the deployment of a devicewithin the coronary sinus, taking advantage of the vicinity of the cor-onary sinus to the posterior and lateral aspects of the mitralannulus.116,117 None of the devices listed below are approved forclinical use in the US. The Carillon device (Cardiac DimensionsInc., Kirkland, WA) is currently approved in Europe and works bypulling together the distal and proximal coronary sinus to reducethe mitral valve orifice area.118,119 The role of intra-procedural echo-cardiography is to evaluate MR severity before and after deployment,and to detect complications such as pericardial effusion (due to coro-nary sinus laceration or perforation) and LV lateral wall ischemia fromacute compression of the left circumflex coronary artery. Direct annu-loplasty consists of the re-shaping of the mitral annulus by cinching itthrough different mechanisms that approach the annulus itself ratherthan the coronary sinus. Mitralign (Mitralign Inc., Tewksbury, MA)consists of 2 pairs of pledgets deployed in the posterior annulus.120
Each pledget of the pair is implanted by perforation of the annuluswith radiofrequency wires from the LV to the LA. Cinching and lock-ing the pledgets together reduces the annular dimension. As this pro-cedure is performed in the P1 (lateral) and P3 (medial) segments, theantero-posterior dimension is reduced, therefore improving leaflet
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Zoghbi et al 455
coaptation. This procedure requires TEE guidance for precise posi-tioning of the guiding catheters near the commissures and for subse-quent safe crossing of the radio frequency wires into the LA. TheCardioband system (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) uses TEEand fluoroscopic guidance to anchor a band directly to the annulusfrom the lateral to the medial trigones.121,122 The band is thenadjusted in the beating heart to cinch the annulus until maximalMR reduction is obtained. 3D TEE has demonstrated acutereduction of annular dimensions with associated MR reduction.123
2. Evaluation of MR after Percutaneous Annuloplasty. Theevaluation of MR after any of the annuloplasty procedures is the leastchallenging of all MV percutaneous interventions, as the MV still con-sists of a single orifice, with an anatomy predictably similar to a nativevalve. Evaluation of MR severity should be performed according tothe recent ASE recommendations for native MR.7 Importantly, allDoppler measurements pre-intervention can be compared after theprocedure (CD, PWD, CWD) for a comprehensive assessment ofchanges in MR severity. If the anchors detach, the shape of theannulus may be altered, allowing for unusual MR jet location poste-rior to the annuloplasty device, possibly resulting in worse MRseverity. In general, the expected result of all these annuloplasty pro-cedures is that mitral annular dimensions and tenting area decrease,and coaptation length increases, resulting in a decrease in MRseverity, and subsequently in LV dimensions and volumes over time.
E. Transcatheter Repair of Paravalvular Prosthetic MR
1. Repair of Paravalvular MR. TEE with 3D imaging and CD isthe imaging technique of choice for the localization and anatomicanalysis of prosthetic paravalvular MR and for guidance during theprocedure (Figure 14). There is, however, an increasing interest inintegrating and co-registering MDCT imaging with real-time fluoros-copy in the catheterization laboratory. The localization and imagedisplay of the PVR jets should be done to facilitate the communica-tion between the echocardiographer and the interventionalist. Thestandard approach is to use the ‘‘surgeon’s view’’ from the LA,whereby the aortic valve is at the top (12 o’clock), the medial commis-sure/annulus is to the right (3 o’clock), and the lateral commissure/annulus and neighboring LA appendage are to the left (9 o’clock).Most para-prosthetic MR defects are in the anteromedial or postero-lateral locations. Evaluation of the size and shape of the defect(s) isimportant for procedural planning. In the rare cases of PVR repairof TMVR, the skirts/flanges of the prosthesis pose challenges to trans-catheter approaches of valve repair not encounteredwith surgical MVreplacement; 3D TEE imaging is an essential component of pre-procedural planning and intra-procedural monitoring.
Knowledge of the 2D echocardiographic appearance of theexpanded occluder device is important for proper positioning, stabil-ity, and potential for impacting prosthetic valve function and leafletmotion. 3D echocardiography of theMV from the LA provides excel-lent visualization of the occluder device, extent of overlap (if any), andthe need for repositioning or deployment of additional occluders tosuccessfully obliterate the defect. Assessment should be performedfrom both an LA and LV perspective. CD is used to identify andconfirm defects and differentiate them from dropout or artifact sec-ondary to acoustic shadowing from the mitral prosthesis. Dopplerassessment of antegrade mitral flow and calculation of the meanmitral valve pressure gradient should be undertaken to screen forpossible prosthetic valve obstruction. Occluder devices may also
interfere with the prosthetic valve leaflets during systole, preventingproper closure. This complication can be more difficult to recognize,and frequently the only sign is an abrupt increase in valvular regurgi-tation that is greater than the normal closing volume.124 Other poten-tial complications include device embolization, thrombus formation,and compromise of the circumflex coronary artery (typically withposterolateral defect targets) manifesting as a new lateral regionalwall motion abnormality.
2. Evaluation of Residual MR after Repair of Paravalvular
MR. In assessing residual MR by TEE, a remaining defect versus anecho dropout around the occluder(s) should be confirmed by thepresence of a PVR jet. Multiplane TEE imaging with CD (oftenwith off-axis views) is used to visualize the PVR defect. CD is usedto localize the PVR jet as well as assess its severity. Visualization ofthe post-repair residual PVR jet and its area in the receiving chambercan provide a rapid screening of the presence and direction of the jetand a semi-quantitative assessment of its severity (Figure 14). Largerjet areas represent more significant residual PVR. However, eccentric,wall-impinging jets appear smaller than centrally directed jets ofsimilar hemodynamic severity, leading to underestimation of PVRby CD.
Key Points
TEE guidance of mitral valve interventions Most mitral valve interventions are designed to reduce MR
severity, so comparison of baseline to peri-interventionalmeasures are paramount.
Each device has unique characteristics that require device-specific imaging protocols for successful and safe deployment,as well as for evaluating residual MR severity.
Color Doppler is a convenient first-line method for detectingthe presence of residual MR, determining the number, loca-tion, and direction of MR jets, and for estimating MR severityusing jet characteristics of flow convergence, vena contracta,and jet area. However, determinations of severity ofMR usingcolor Doppler alone can be misleading, so integration withother parameters is necessary.
A change in pattern from systolic flow reversal in more thanone pulmonary vein to a normal pattern is strongly suggestiveof mild residual MR.
A change from an E-wave-dominant mitral inflow pattern toan A-wave-dominant pattern is consistent with mild residualMR.
3D TEE measurement of MR vena contracta area(s) may beuseful in determining residual MR severity but requiresfurther validation.
Integration of echo/Doppler measures with invasive hemo-dynamics can help determine residual MR severity.
In addition to assessment of residual MR severity, trans-mitralpressure gradient, mitral valve area, and potential LVOTobstruction should be evaluated.
F. Evaluation of Residual MR Outside the CatheterizationLaboratory after all MV Procedures
Follow-up echocardiographic evaluation after MV interventionsshould be a comprehensive study that includes qualitative, semi-quantitative, and quantitative analysis when possible, using color
Table 6 Echocardiographic parameters and related comments in the assessment of MR severity with TTE after transcatheter MVinterventions
Parameter Assessing residual MR after MV interventions
Color Doppler
Color Doppler MR jet(s) Multiple jets can lead to overestimation of MR severity MV device artifacts/shadowing may mask MR jet (TTE) or flow convergence (TEE).
PVR often difficult to identify, localize and quantify by TTE; TEE often needed
Eccentric jets difficult to evaluate and harder to detect (out of imaging plane)
Flow convergence Small, suggests mild MR; large suggests significant MR
Vena contracta width Often better defined with TEE
Not validated for multiple jets or various interventions
Vena contracta area (3D) Better defined with TEE May be useful after edge-to-edge repair; likely a preferred method for CD quantitation but limited studies
available
Spectral Doppler
CW Doppler of MR jet Parabolic contour and soft density suggest mild MR
Dense and triangular velocity waveform suggests significant MR
Pulmonary vein flow pattern Systolic flow reversal specific for severe MR
Flow pattern influenced by multiple factors: LA pressure, LV filling pressure, atrial fibrillation
Difficult to record with prosthetic mitral valves
Mitral inflow pattern Mitral E-wave dominance affected by multiple factors: increased MR severity, LV filling pressure, and
relative MV obstruction from implanted MV devices
Mitral A-wave dominance suggests mild MR
Quantitative parameters
EROA and RVol by PISA Not recommended in the presence ofMVdevices, including edge-to-edge repair (not validated for multiplejets, double orifice MV, or eccentric jets)
Volumetric RVol and RF Requires excellent LV endocardial definition to quantitate LV stroke volume; best used with 3D echo or
contrast echo so as not to underestimate LV stroke volume and hence RVol/RF Cannot use mitral annulus site for flow because of MV devices (except MV annuloplasty)
Multiple measurements may compound errors
Not accurate if >mild aortic regurgitation or VSD present
VSD, Ventricular septal defect.
Other abbreviations as stated earlier.
456 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
and spectral Doppler. Patients who have undergone a transcatheterMV intervention should typically receive TTE one day, 30 days,and 6-12 months after the procedure. Additional TTE studies shouldbe performed sooner if clinically indicated. Echocardiograms on day 1and 30 are primarily for assessing complications and acute results. Thestudy at 6-12months is performed to determine primary effectivenessof the device, including favorable reverse remodeling of the LV andLA (important indicators of MR reduction), and possible decreasein elevated pulmonary artery pressure. The post-procedure TTE ismore informative if comprehensive echocardiograms are performedbefore, during, and immediately after the procedure and are availablefor comparison. At the time of the follow-up TTE, it is important todocument any changes in medical therapy or clinical condition, mea-sure blood pressure and heart rate, and assess cardiac rhythm to deter-mine if the pre- and post-procedure studies are performed undersimilar clinical and hemodynamic conditions. Following reductionof MR, the precise timing of LV reverse remodeling is unclear, but itappears that at 6 months, assessment with TTE is reasonable to deter-mine if there has been a reduction in LV size; changes in LA size areless prominent.125,126
More data is available regarding MR assessment after edge-to-edgerepair than for the other MV procedures. With little information onthe assessment of MR severity after TMVR, most investigators haveassumed that evaluation of residual MR should be similar to that
used for surgical mitral prostheses.6 There is little data validatingMR assessment after any of the annuloplasty procedures. However,since these procedures result in a valve similar to a native MV witha surgical ring annuloplasty, assessment of residual MR would besimilar to native MR.7 Lastly, evaluation of residual MR after PVRclosure has similar complexities and limitations as after TMVRbecause of the presence of the prosthetic MV and shadowing of theDoppler signal. Defining PVR often requires TEE, especially if the re-gurgitant orifice is small or eccentric. Thus, if there is clinical suspicionof PVR because of a systolic murmur, hemolysis, or congestive heartfailure, a TEE, preferably with 3D capability, should be performed.
The following details all echocardiographic parameters used in theevaluation of residual MR severity after MV interventions, along withpertinent issues with the TTE approach (Table 6). Table 7 summarizesall Doppler and echocardiographic parameters used in assessingseverity of residual MR with either TTE or TEE, as these approachesare complementary in evaluating post-procedural MR.
1. Color Doppler Imaging. General consideration: CD is essentialin detecting residual MR after MV interventions and identifyingseveral characteristics of the regurgitation (number of jets, site, direc-tion, eccentricity). It is important to identify the three components ofthe MR jet (flow convergence, vena contracta, and jet area in the LA),using traditional parasternal long-axis, apical, and off-angle views;
Table 7 Echocardiographic and Doppler parameters for grading MR severity by TEE or TTE after transcatheter MV interventions*
Parameter Mild Moderate Severe
Structural
Morphology Device appropriately
positioned/expected or
normal valve motion
No specific criteria Abnormal device position/flail
valve (single leaflet
detachment, dehiscence,
incomplete TMVRexpansion etc.)
LA and LV volumes Reduction in size from
baseline or normalization
Minimal change Enlarged with no change/
worsening from baseline,particularly in primary MR
Qualitative
Color Doppler jet (size,
number, eccentricity)
One or two small, narrow jets More than mild but does not
meet severe criteria
Large central jet/multiple jets/
eccentric jet(s) of any size
wrapping around LA
Flow convergence size† None or small Intermediate Large
Mitral inflow pattern A-wave dominant No specific criteria No specific criteria
Pulmonary vein flowpattern‡
Normal Blunted systolic flow Systolic flow reversal
CW Doppler of MR jet
(density, contour)
Faint, parabolic contour No specific criteria Dense, triangular contour
Semi-quantitative
Vena contracta width (cm) Single jet with VCW #0.3 Single jet with VCW 0.4-0.6 Any jet with VCW $0.7 or $2moderate jets
Quantitative
Vena contracta area by 3D
planimetry (cm2)§Single jet with VCA <0.2 Single jet with VCA 0.2-0.39 Any jet with VCA $0.4 or $2
moderate jets
EROA by PISA (cm2) <0.2
Not recommended after edge
to- edge repair or in PVR
0.2-0.39
Not recommended after edge-
to-edge repair or in PVR
$0.4
Not recommended after edge-
to-edge repair or in PVR
Regurgitant volume (mL) <30 30-59k $60k (May be lower in low flowstates)
Regurgitant fraction (%) <30% 30-49 $50%
CW, continuous-wave; EROA, effective regurgitant orifice area; LA, left atrium; LV, left ventricle;MR, mitral regurgitation;PISA, proximal isovelocity
surface area; PVR, paravalvular regurgitation; TMVR, transcatheter mitral valve replacement; VCA, vena contracta area; VCW, vena contractawidth.
*All parameters have limitations and an integrated approach must be used that weighs the strength of each echocardiographic measurement. All
signs andmeasures should be interpreted in an individualized manner that accounts for body size, hemodynamics, and other patient characteristics.†Flow convergence is usually small with a PISA radius #0.3 cm and large with a radius $1 cm at a Nyquist limit 25-40 cm/s.‡Influenced by many other factors (LV diastolic function, atrial fibrillation, LA pressure).§by Color Doppler; further validation is needed.kTotal stroke volume (inclusive of the RVol) is calculated from LV volumes. Use of 3D echocardiography and preferably contrast echocardiography
is recommended to avoid underestimation of LV volumes, RVol, and RF.
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parasternal short-axis views at the level of the valve may identify thenumber of residual jets. Despite all these manipulations, the 3 compo-nents may not be seen in the same plane. It is also important toacknowledge three areas of challenge for CD in assessingMR severityafter MV interventions:
1) There is frequently more than one MR jet;2) MR jets are often eccentric and wall-hugging, and may crisscross;3) Avariable degree of shadowing ofMR jets occurs, depending on the proced-
ure/MV structure, is worse in the presence of a prosthetic MV (e.g., TMVRand repair of PVR), and occurs to the least extent with MV annuloplasty.
Nonetheless, CD is useful as a first-line approach to identify andlocalize the site or origin of MR jet(s). In general, small thin jets with
no or little flow convergence denote mild MR (Figure 15); large jetsor eccentric jets that track along the LA wall to the pulmonary veinswith a large VC or proximal flow convergence are typically severe.CD should always be coupled with other supportive PWD andCWD parameters of MR, using an integrative approach, particularlywhen limitations with CD are suspected (Figure 16).7 If there is suspi-cion for significant residual MR, further evaluation is needed withother parameters and/or TEE with 3D capabilities. The utility of 3DCD to assess MR severity has been reported but is not yet fully vali-dated.99
Vena contracta: There is a paucity of data on vena contracta widthand area in evaluating severity of residual MR after MV interventions.VCW is generally not recommended unless limited to a single jet
Figure 15 Echocardiographic features of mild residual MR after edge-to-edge mitral valve repair. The MR jet is narrow, small, and oflow velocity (minimal aliasing), with a small VC and no flow convergence. Pulmonary venous flow shows normal systolic dominance.There is A-wave dominance of mitral inflow and the CWD recording of the MR jet has a faint spectral display with a parabolic profile.
458 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
within the native valve after annuloplasty, provided that the origin ofthe MR jet is well identified in a zoomed view and preferably in animaging plane in the axial resolution of ultrasound, thus optimizingresultant measurement accuracy.6 There is controversy as to whetherto add VCW of multiple jets, or ignore the very small ones (VCW#2 mm). MR is severe in the presence of a single jet with a VCW$0.7 cm, as well as two or more moderate (VCW 0.4-0.6 cm) jets.
3D TEE allows measurement of VCA, although data with thisparameter is still scant. Altiok et al.99 measured VCA with 3D TEEafter MitraClip placement and found that patients with improvedNYHA functional class at 6 months had a greater reduction inVCA when compared to patients without improvement.Moreover, they found that the reduction in LA and LV volumeswere significantly greater in patients who had more than a 50%reduction in VCA after repair. 3D TEE has the unique advantageof allowing for the analysis of MR severity from each orifice of thedouble-orifice mitral valve after edge-to-edge repair. There is lessexperience with VCA in other residual MR conditions, but it is ex-pected that such measurements would also be applicable, givengood quality of the acquired data. The proposed thresholds forMR severity using VCA are detailed in Table 7; with increasing expe-rience in mitral interventions and 3D TEE, further validation andrefinement will be forthcoming.
Flow convergence: PISA has been traditionally used to assess theseverity of native or prosthetic MR in conjunction with TTE and
TEE. These same parameters should in principle also apply to otherMV procedures. For central jets and at a Nyquist limit of 30-40 cm/s, mild MR is associated with a minimal flow-convergenceradius of #0.3 cm, and severe MR is characterized by a large flow-convergence radius of $ 1 cm. After edge-to-edge device implanta-tion, flow convergence can be used qualitatively, however PISA isunsuitable for MR quantification due to multiple MR jets or becausethe clip may obscure the flow-convergence zone or truncate it, mak-ing angle correction necessary and difficult. Similar limitations may bepresent with the other prostheticMVrepair devices/replacement, andthere are little data on these newer devices.
2. CW Doppler of MR Jet. Density of the spectral display of theMR jet relates to the severity of MR. A soft parabolic MR waveformis consistent with mild MR (Figure 15). However, a dense velocitywaveform is associated with greater severity, but cannot differentiatemoderate from severe MR (Figure 16). An early peaking, triangularwaveform contour denotes a large regurgitant pressure wave in theLA and significant MR. If early-peaking of the MR jet is present priorto the procedure, the contour of the MR velocity waveform changesfrom early-peaking to parabolic, with reduction in MR severity.Occasionally a bimodal, early and late systolic flow pattern of MR isseen. When severe MR persists after the procedure, the MR CWDsignal is holosystolic, dense, with similar density to the mitral inflowDoppler signal.
Figure 16 An example of significant residual MR after edge-to-edge mitral valve repair. The severity from the above views is likelymoderate but would need to be substantiated further with either quantitative LV volumes/Doppler (see example in Figure 17), TEEor CMR. The color Doppler jet is aliased and large in the left atrium; however’ flow convergence is not prominent. There is aliasedsystolic flow reversal in the pulmonary vein but this may be contaminated with the MR jet being directed into the interrogated pulmo-nary vein. Mitral E wave-dominance is sensitive but not specific for significant MR as it is load dependent and also related to the re-sidual valve area after repair. The CWD velocity waveform is of moderate density and still parabolic.
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3. Mitral Inflow Pattern and Pressure Gradient. After edge-to-edgeMVrepair, TMVR, annuloplasty ring insertion, or catheter-basedplugging of paravalvular leaks, the mitral inflow velocity pattern is as-sessed using CWD to determine the peak mitral E velocity, its decel-eration rate, and the mean mitral pressure gradient. The heart rateshould be noted. Anatomic assessment of mitral valve openings afteredge-to-edge repair or residual paravalvular leaks is best assessed with3D TEE.124 After edge-to-edge repair, a mean mitral valve gradient of<5 mm Hg at a normal heart rate is considered acceptable. Anelevated pressure gradient in the presence of a large valve openingmay be an important clue to the presence of significant MR. A changefrom an E-wave-dominant mitral inflow pattern at baseline to anA-wave-dominant pattern after the intervention is indicative of signif-icant reduction in MR and non-severe residual MR, provided the pa-tient is in sinus rhythm. In contrast, a mitral E-dominant inflow patternis not diagnostic of significant MR, as it is influenced by many factors,including the new relative valve stenosis after the MV intervention,and LV filling pressures (Figures 15 and 16). On the other hand, anincrease in mitral E velocity and velocity-time integral with a decreasein LVOT velocity over time may indicate worsening severity of MR.
4. Pulmonary Vein Flow Pattern. Pulmonary venous flow veloc-ities can be a useful indicator of LA pressure and MR severity.Improvement in or normalization of systolic pulmonary vein flow
strongly suggests that MR has been reduced (Figures 11 and 14).Diastolic dominance may persist if MR is still significant, or in thepresence of elevated LV diastolic pressure or atrial fibrillation.127
With worsening of MR, pulmonary vein systolic flow reversal maydevelop.
5. Pulmonary Artery Systolic Pressure. Pulmonary artery sys-tolic pressure (PASP) is an adjunctive measurement because it maybe normal or elevated at rest in patients with moderate-to-severeMR; elevated PASP may also be due to intrinsic pulmonary vasculardisease rather than MR. In one study, the PASP fell from 36 6 4 to29 6 7 mm Hg after MitraClip placement.128 The fall in PASP wasprimarily seen in patients with elevated values at baseline.123
6. Regurgitant Volume and Fraction. Evaluation of RVol and RFby volumetric echo/Doppler is a useful method to assess MR post-intervention. This is feasible unless more than mild AR or a significantventricular septal defect is present. Because MV anatomy is usuallyabnormal after MV percutaneous interventions (edge-to-edge repair,prosthetic valve), determination of stroke volume with PWD at theMVannulus is not feasible. Thus, total LV stroke volume is determinedfrom the difference between LV end-diastolic and end-systolic vol-umes from TTE apical images. It is preferable to use 3D or contrastecho so as not to underestimate LV volumes and thus stroke volume
Figure 17 Quantification of mitral regurgitation using a combination of total LV stroke volume (from contrast-enhanced bi-plane LVvolume measurements) and LVOT stroke volume (from diameter and velocity measurements). (A) Apical two-chamber view showstwo jets of MR and theMitraClip; (B) Apical four-chamber contrast-enhanced image; (C) Apical two-chamber contrast-enhanced im-age; (D) LVOT diameter measurement, (E) LVOT pulsed-wave Doppler velocity waveform.
460 Zoghbi et al Journal of the American Society of EchocardiographyApril 2019
and RVol (Figure 17).6 Systemic stroke volume is most often esti-mated with PWD at the LVOT.6 Foster et al.127 analyzed the RVoland RF before and after MitraClip placement and demonstratedthat RVol fell from 50.3 6 21.5 mL at baseline to 27.5 6 18.6 mL(P < .0001). RF also fell from 44.6 6 13.6 % to 28.9 6 15.3 %(P < .0001) at 6 months. Hamilton-Craig et al.129 comparedDoppler echocardiography and CMR grading of MR severity in pa-tients after MitraClip placement. RF by Doppler quantification ex-hibited significantly better reproducibility than expert readers’subjective assessment. CMR quantitation demonstrated excellentreproducibility. Altiok et al.99 showed that during TEE, 3D quantita-tion of mitral RVol before and after MitraClip placement have lowerintra-and inter-observer variability as compared to 2D techniques.
Lastly, the ratio of velocity-time integral of mitral inflow to LVoutflow (VTIMV/VTILVOT) has been used in prosthetic mitral valvesto assess function of the prosthesis and detect MR.6 An elevatedVTIMV/VTILVOT ratio (>2.2 in mechanical bileaflet valves; > 2.3 inbioprosthetic pericardial; > 2.6 in porcine valves) suggests significantMR in the presence of a normal pressure half-time.6,130 Conceptually,this ratio could be used after TMVR and catheter-based plugging ofPVR of prosthetic mitral valves. However, a cut-off value has notbeen validated for TMVR and requires further study.
7. An Integrative Approach to Assessing Residual
MR. Similar to all valvular regurgitation, an integrative approachis needed in the overall evaluation of residual MR after interven-tions on the MV. Table 7 lists the various parameters that may behelpful in this evaluation and Figure 18 provides an algorithm usingthese parameters to help facilitate the overall assessment of residualMR. These suggestions are based on clinical expert opinion, avail-able data, and a consensus of the Writing Group members. All pa-tients should have blood pressure, heart rhythm and rate, andmedications (e.g., pressors, inotropes, vasodilators) recorded atthe time of study, as these may influence MR severity. These pa-rameters are predominantly based on recent guidelines pertaining
to native valve regurgitation7 but with several modifications. Theserecommendations have not been extensively validated and furtherstudies are needed to test and refine these criteria singularly and incombination.
As stated, MR grading may be difficult due to the complexity of itsmechanisms after MV repair or replacement, the frequent multipleeccentric jets of variable size, shadowing from devices, mitral annularcalcium, or the hemodynamic conditions that may affect some ofthese parameters. For these reasons and because of the errorsinvolved in quantitation, a three-grade system is proposed (mild,moderate, and severe). Nevertheless, if the preponderance of thedata favors mild or severe regurgitation, the assessment is most likelyaccurate and further quantitation may not be needed, at least for themild lesions. However, if the data are of suboptimal quality andpossibly conflicting, quantitation is advised; if not possible, additionalevaluation with TEE or CMR should be undertaken.
8. Role of CMR in the Evaluation of ResidualMR after Percu-
taneousMV Interventions. CMR has a role in the evaluation andquantitation of residual or paravalvular MR after MV interventions.However, since there are currently no published data on the use ofCMR in this clinical setting, potential approaches for quantificationare extrapolated from the literature of native MR or surgical pros-thesis.131,132 Furthermore, it is essential to first ensure that theimplanted device is CMR-safe prior to performing the study.
a. Evaluation of Residual MR.–Qualitative assessment of regurgita-tion based on SSFP cine images may not be reliable in the presence ofimplanted valves, clips, or annuloplasty rings due to susceptibility ar-tifacts from the valve frame, ring, or clip itself (Figure 19). In addition,the atypical regurgitant patterns due to valve flange/skirt from TMVRmay make visual assessment of regurgitation challenging. The use ofphase-contrast imaging with through-plane phase-encoding may pro-vide better visual assessment of the regurgitation as opposed to SSFPcine images; this however remains to be studied.
* Beware of underes ma on of MR severity in eccentric, wall impinging jets
** EROA by PISA: not recommended a er edge-to-edge valve repair or in PVR; assumes holosystolic MR; single frame EROA by PISA, VCW, and VCA overes mate non-holosystolic MR
• Poor TTE quality or low confidence in measured Doppler parameters• Discordant quantitative and qualitative parameters and/or clinical data
Indeterminate MRConsider further testing:
TEE or CMR for quantitation
**Perform quantitative methods whenever possible
Intermediate values:MR probably moderate
¶ Regurgitant volume cut-offs for severe MR may be lower in low flow conditions.
Severe MR
Yes, severe
**
≥4 CriteriaDefinitely severe
Specific Criteria for Severe MR• Abnormal device morphology/flail leaflet• VCW ≥ 0.7 cm or ≥ 2 moderate jets• VCA ≥ 0.4 cm or ≥ 2 moderate jets• Large flow convergence• Central large jet > 50% of LA area • Pulmonary vein systolic flow reversal
Mild MR
Yes, mild
≥4 CriteriaDefinitely mild
*
ModerateMR
2-3criteria
2-3criteria
3 specific criteria for severe MR
Specific Criteria for Mild MR• Small, narrow central jet • VCW ≤ 0.3 cm• VCA < 0.2 cm• No or small flow convergence• Mitral A wave dominant inflow• Soft or incomplete jet by CW Doppler
RVol ≥ 60 mL¶
RF ≥ 50%**EROA ≥ 0.4 cm2
RVol 30-59 mLRF 30-49%
**EROA 0.2-0.39 cm2
RVol < 30 mLRF < 30%
**EROA < 0.2 cm2
Residual Mitral Regurgitation after Percutaneous MV Repair or Replacement
Does MR meet specific criteria formild or severe MR?
Figure 18 Suggested algorithm to guide implementation of integration of multiple parameters of MR severity after mitral valve percu-taneous interventions. Good-quality echocardiographic imaging and complete data acquisition are assumed. If imaging is technicallydifficult, consider TEE or CMR. MR severity may be indeterminate due to poor image quality, technical issues with data, internalinconsistency among echo findings, or discordance with clinical findings.
Figure 19 Quantitation of mitral regurgitant volume and regurgitant fraction with CMR in a patient after edge-to-edge mitral valverepair. The ‘‘indirect’’ method is used: total LV stroke volume is calculated from LV end-diastolic volume (LVEDV) and end-systolicvolume (LVESV) using a short axis stack of the LV (A and B). The susceptibility artifact from the MitraClip is shown by the arrow inpanel A. Forward stroke volume is derived from phase-contrast flow through the aortic valve (C: flow curve; D and E depict in redthe regions of anatomic and phase-contrast flow in the aorta, respectively).
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Quantitative assessment of residualmitral RVol andRF133-141maybeuseful in the context of percutaneous MV interventions.129 AvailableCMRtechniques canbedivided intodirect and indirectmethods,whichhave beendiscussed in detail.7 The directmethod uses short-axis phase-contrast imagingwith through-plane velocity encoding tomeasureRVoldirectly.133 The use of this direct technique is less feasible in the case ofpercutaneous annuloplasty ring implantation and edge-to-edgerepair,129 and is limited in the setting of TMVR or post-paravalvularleak closure due to significant susceptibility artifacts. Indirect techniquesare likely more appropriate for the quantification of MR. This includescalculation of RVol using: (1) the difference between LV stroke volumeusing planimetry of short-axis cine images and aortic stroke volume ob-tained by phase-contrast images (Figure 19)135-137; and (2) thedifference in left and right ventricular stroke volumes by endocardialcontouring of left and right ventricular cine images.133,138-140 Theregurgitant fraction can be calculated by dividing the RVol by the LVstroke volume. Careful attention to the basal LV slice is important incalculating LV volumes as this slice is most likely to be affected bysusceptibility artifact from the implanted device (Figure 19). If suscepti-bility artifact significantly affects the delineation of endocardial borders,then LV volume, RVol, and RF measurements will be less reliable, andthis should be stated in the report.
Currently there are no published data validating partition values ofRVol or RF by CMR to classify patients into degrees of MR severity inthe context of percutaneous MV intervention. Previous data sug-gested grading MR using the following RF values: Mild #15%, mod-erate 16-25%, moderate-to-severe 26-48%, and severe >48%;95
clinical outcome was differentiated at a cut-off of 40%.142 Morerecently, the partition values used with echocardiography were sug-gested as appropriate thresholds with CMR to gradeMR severity.7,143
It is the consensus of the Writing Group that these partitions for MRseverity also be used for both echocardiography and CMR afterpercutaneous MV interventions, until further data are availablespecific to the population of percutaneousMV interventions (Table 7).
b. LV and LA Reverse Remodeling.–CMR can also have a role in as-sessing reverse remodeling of the LVor LA after percutaneousMV inter-ventions.144,145 LV volumes and function are measured using a stack ofSSFP short-axis cine images based on existing recommendations.146,147
As stated earlier, careful attention to the basal slice is important as it isthe most affected by susceptibility artifact, which would affectmeasurements of LV volumes and LVEF. All measurements should beindexed to body surface area.143,148-151 Similarly, accuratemeasurement of LA volumes would require acquisition of multiplecine planes through the LA, allowing quantification withoutgeometrical assumptions.152 Since this will require additional dedicatedimaging and analysis, it can be time intensive. Left atrial area and dimen-sion based on standard two- and four-chamber cine images indexed tobody surface area can also be used to assess atrial remodeling.151,152
c. When is CMR Indicated?.–The primary indication forCMR in theassessment of residual MR or paravalvular MR after percutaneousMVintervention is whenDoppler echocardiographic assessment is unsatis-factory or inconsistent with the clinical findings. Another potential roleof CMR is in determining the physiologic consequences of MR on theLVand LA,withmore accurate and reproduciblemeasurements of vol-umes and ejection fraction. The major limitations in using CMR forregurgitation quantification include: 1) CMR compatibility of the im-planted device, 2) susceptibility artifacts, 3) underlying arrhythmia inpatients undergoing these procedures and, 4) lack of validated partitionvalues specific for CMR to grade severity of the regurgitation. It is
important to note that while the use of gadolinium contrast is contrain-dicated in patients with significant renal dysfunction, quantitation ofvalve regurgitation can still be performed in these patients as phase-contrast and SSFP cine images do not need contrast administration.
Key Points
Assessment of residual MR after percutaneous MVinterventions
Imaging after MV interventions includes careful evaluation ofdevice integrity, position, stability, and interaction with adja-cent structures.
Color Doppler is the first-line method to assess residual MRwith TTE. It is reliable for excluding or detecting mild MR.For more severe lesions, color Doppler assessment of MRseverity with TTE is challenging due to interaction of the de-vice or adjacent structures with the MR jets, and the frequentpresence of multiple MR jets, often crisscrossing and indifferent planes.
Evaluation of residual MR requires careful integration of mul-tiple parameters, as no single parameter is sufficiently accu-rate to assess MR severity. These parameters includeassessment of color Doppler components of MR jets (flowconvergence, VC, jet area and direction), regurgitant volumeby volumetric methods, mitral inflowpattern, pulmonary veinflow pattern, CWD jet density and contour, and forwardstroke volume [(LVOT or right ventricular outflow tract(RVOT)]. The PISA method for MR quantitation is notadvised after edge-to-edgeMVrepair or in paravalvular regur-gitation.
It is important to compare post-procedural parameters to pre-procedural baseline images, which can help evaluate thechange in MR severity and reverse remodeling of the LV orLA.
When more than mild MR is suspected, but the data areuncertain, this should be communicated so that furtherimaging with either TEE or CMR is performed.
CMR offers the advantage of quantitation of mitral regurgi-tant volume and fraction, comparing total LV stroke volumeto systemic stroke volume in the aorta by phase contrast orderived from the right heart. Depending on the MV device,a variable amount of artifact around the device is seen.
V. PERCUTANEOUS PULMONARY VALVE REPLACEMENT
Initial repair of tetralogy of Fallot often involves surgical disruption ofthe pulmonary valve with resultant pulmonary regurgitation (PR). Inaddition to patients with tetralogy, several other forms of congenitalheart disease require placement of a right ventricle-to-pulmonary ar-tery (RV-PA) conduit to establish reliable pulmonary blood flow, suchas truncus arteriosus, pulmonary atresia with ventricular septal defect,and some forms of double-outlet right ventricle (RV). Over time,dysfunction of the native RVOTor RV-PA conduit leads to varying de-grees of stenosis and regurgitation. Progressive pulmonary insuffi-ciency with resultant RV dilation and dysfunction has been shownto lead to decreased exercise tolerance, increased arrhythmia burden,and sudden cardiac death.153,154 In these patients, specific criteria forre-intervention are used to guide placement of a competent pulmo-nary valve including moderate to severe pulmonary valve/RV-PA
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conduit regurgitation in combination with clinical symptoms, severeRV dilatation, and depressed RV function.155-160 Traditionally,surgical pulmonary valve replacement was undertaken, but overthe last 15 years, transcatheter techniques for pulmonary valvereplacement have become widely available.
The Melody valve (Medtronic Inc., Minneapolis, MN) and theEdwards SAPIEN XT valve (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) arethe only FDA-approved valves for transcatheter pulmonary valvereplacement (TPVR) in the United States.161-163 To date, more than6000 patients worldwide have received TPVR for a variety ofunderlying congenital heart abnormalities.164 Currently, TPVR isonly USFDA-approved for placement of a competent valve withinan RV-PA conduit, although trials are now underway assessing devicesdesigned for native outflow tracts in these patients.165,166 As anadjunct to this therapy, some centers also perform bare-metal stentingof a native outflow tract to serve as a conduit, and then implant atranscatheter pulmonary valve within the stent.167
A. Description of TPVR and Assessment of Acute Results
Prior to implantation, CMR or MDCT imaging allows 3Dmultiplanarreconstruction and provides accurate delineation of anatomy, size,and geometry of the RVOT and pulmonary arteries (with orwithout an existing RV-PA conduit or bioprosthetic valve).168 This in-formation is crucial in pre-procedural assessment for TPVR, as certainanatomic criteria must be met before valve implantation.162,163,169
Ensuring that the outflow tract/conduit is of an appropriate size toaccept a TPVR valve (not too small or too large) and that there isan appropriate ‘‘landing zone’’ to seat the valve are both critical.Delineation of the coronary artery course is also essential prior toany RVOT intervention, as a subset of these patients have acoronary branch crossing the RVOT, which may complicate theinterventions.170-173 Additionally, for some patients the left anteriordescending coronary artery and conal branches arise normally, butlie directly posterior/inferior to the RVOT in the area of proposedvalve deployment. In these cases, coronary compression from valveexpansion is a rare but potentially catastrophic complication.
TPVR is performed via femoral or jugular venous access. Thecurrently available valve platforms require large delivery systems(up to 22 French in size), which are relatively rigid, making navigationthrough the right-sided heart chambers occasionally challenging,particularly in smaller children. Presently, there are two available plat-forms that can be used for TPVR in the United States. In addition tothe Melody valve, the Edwards SAPIEN valve has been successfullyused in the pulmonary position during the multicenterCOMPASSION trial,174 and also received FDA approval. As opposedto aortic and mitral valve interventions, TPVR is primarily guided byfluoroscopy rather than echocardiographic imaging. Due to the ante-rior location of the pulmonary valve, both TEE and TTE guidancehave proven less helpful than in TAVR. Recently, rotational angiog-raphy with acquisition of MDCT-like 3D volume imaging or fusionwith pre-existing MDCT images is gaining popularity for intra-procedure guidance and may improve accuracy in sizing and posi-tioning. Acute valve performance is primarily evaluated by catheter-measured pressure gradients and pulmonary angiography, althoughsome operators use intracardiac echocardiography as well.175,176
B. Evaluation of Residual Regurgitation Outside theCatheterization Laboratory
To date, TPVR has proven to be very successful at reducing PR acutelyand over the medium term. In the most recent update for the US
Melody Valve Investigational Device Exemption Trial, among the113 patients who were alive and free from re-intervention atmedium-term follow up (average 4.5 years), 97 had no or minimalPR, 15 had mild, and only 1 had moderate PR.161
1. Assessment of Pulmonary Regurgitation after TPVR with
Echocardiography. Compared to the evaluation of percuta-neous aortic and MV interventions, there is a paucity of consensusand recommendations regarding the echocardiographic evaluationof patients after TPVR.126 Evaluation of PR by TTE most commonlyutilizes a combination of techniques, including color and spectralDoppler interrogation of the RVOT/conduit and the main andbranch pulmonary arteries, extrapolating traditional assessment ofPR in native valves.7,177 In the US Melody Valve InvestigationalDevice Exemption Trial,178 PR was graded via a composite scalebased on the width of the regurgitant jet by CD in relation to eitherthe conduit or pulmonary annulus diameter (Figure 20) as well asthe extent of diastolic flow reversal in the pulmonary artery(Table 8). For this trial, both pre- and post-TPVR studies were as-signed a PR value corresponding with the greater value betweenPR jet width and extent of diastolic flow reversal. This technique,however, yielded only modest correlation with CMR-derived pul-monary RF,178 suggesting that TTE evaluation of PR in this patientpopulation remains challenging. It is important to note that in severePR with normal pulmonary artery pressures, the color jet can bedifficult to detect as the PR jet velocities are low and brief in dura-tion due to rapid equalization of pulmonary and RV diastolic pres-sures. Though not validated in patients who have undergone TPVR,additional Doppler indices have been reported for assessment ofseverity of PR. Rapid deceleration of the PR CW Doppler velocitywaveform with a pressure half-time of <100 ms has been shownto have good sensitivity and specificity for predicting severe PR(Figure 20).179,180 Pressure half-time, however, is also influencedby the diastolic pressures in both the pulmonary arteries and theRV, such that a non-compliant RV with restrictive physiology willdemonstrate a shorter pressure half-time. Similarly, a period oftime in late diastole with no regurgitation indicates rapid equilibra-tion of the RV and PA diastolic pressures, and in cases with severePR and poor RV compliance, there may in fact be antegrade flowin late diastole into the main PA.181 The density of the CWD signalrelates to severity of regurgitation but does not differentiate moder-ate from severe PR (Figure 20). Finally, flow convergence quantita-tive methods such as PISA, though theoretically applicable topulmonary valve assessment, are difficult to record in the presenceof prosthetic material and have not been validated for either nativeor transcatheter pulmonary valves to date.182 However, flowconvergence can be used qualitatively in the evaluation of PR(Figure 20). The use of TEE in TPVR patients is not widely em-ployed to assess severity of PR, as visualization of the RVOT andpulmonary valve replacement is limited.
2. Role of Computed Tomography in Pulmonic Regurgita-
tion after TPVR. MDCT offers excellent spatial resolution andrapid acquisition times. However, the lack of flow data limits its utilityin assessing patients who have undergone TPVR for residual valveregurgitation. MDCT can provide excellent assessment for stent frac-ture as well as delineation of the valve orientation and eccentricity in-dex, which may be helpful in predicting valve dysfunction (Figure 21)since stent and valve distortion have been shown to impact valvefunction.183-185 These factors may be important in TPVR,particularly in patients with post-operative pectus deformities, as the
Figure 20 Examples of patients with mild (left panels) and severe (right panels) pulmonary regurgitation (PR) after TPVR are shown.The width of the color jet is depicted by the yellow arrows. Note also the difference in flow convergence (white arrows). Lower panelsshow examples of CWD recordings of mild and severe PR. The density of the spectral Doppler waveform (faint versus dense, partic-ularly in relation to systolic flow) and the slope of the decrease in velocity in diastole (long vs. short pressure half-time) are apparent.
Table 8 Echocardiographic and Doppler parameters useful in grading pulmonary regurgitation severity after TPVR
Parameter Mild Moderate Severe
Jet width in relation to pulmonary
annulus or conduit (CD)*
<20% 20-40% >40%
Site of diastolic flow reversal inPA/conduit (PWD)
Proximal half of the main PA/conduit
Distal main PA/conduit Extends into PA branches
PR velocity waveform density and
contour (CWD)
Soft Dense; early termination of
diastolic flow possible
(depending on RV compliance)
Dense; early termination of
diastolic flow
PR pressure half-time (CWD) <100 ms†
Regurgitant fraction‡ <20% 20-40% >40%
CD, Color Doppler; CWD, continuous-wave Doppler; PA, pulmonary artery; PR, pulmonary regurgitation; PWD, pulsed wave Doppler; RV, right
ventricle.
*At a Nyquist limit of 50-60 cm/s.†Not reliable in the presence of high RV end-diastolic pressure.‡Regurgitant fraction data primarily derived from CMR with limited application with echocardiography.
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position of the RVOT often lies directly posterior to the sternum.Additionally, with retrospective electrocardiographic gating, multi-phase MDCT imaging can provide functional imaging to calculateventricular volumes. In the absence of other concomitant valve regur-gitation, comparison of the right and left ventricular stroke volumes
can provide an estimate of pulmonary RVol and RF with reasonablecorrelation to values obtained by CMR.186 This, however, comes atthe cost of increased radiation exposure and may only be indicatedin the context of non-diagnostic echocardiography and contraindica-tions to CMR.
Figure 21 Value of CT angiography in evaluating the mechanism of significant PR after TPVR. Longitudinal and cross-sectional im-ages of a fractured RVOT stent are depicted, showing discontinuity of the stent circumference (red dotted line) and collapse of thefractured stent into the vessel lumen.
Figure 22 CMR phase-contrast analysis of a patient with severe pulmonary regurgitation, as demonstrated on the flow curve. Quan-titation shows a regurgitant fraction of 63%. The left panel shows the stent artifact usually seenwith CMR. The dashed lines depict theplane where phase-contrast data are obtained for flow quantitation, to avoid the artifact.
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3. Role of CMR in Pulmonary Regurgitation after
TPVR. CMR imaging allows quantification of PR and assessment ofits hemodynamic effects. The methods have been described in detailfor native valves.7 For patients who have undergone TPVR, this canbe done similarly, either directly through flow quantitation in themain PA (Figure 22) or indirectly by several methods, including calcu-lating the differences between right and left ventricular stroke volumes,as described earlier and for native PR.187With isolated PR (assuming noother valve regurgitation and no intracardiac shunts), the difference instroke volumes between the ventricles reflects the RVol.
As is the case for other valve replacement, a significant challenge inthis patient population are the imaging artifacts imposed by pre-stentingthe RV-PA conduit prior to insertion of the valve. These stents createsusceptibility artifacts throughout their length, limiting CMR’s abilityto fully visualize the RVOTandmeasure phase-contrast stroke volumeswithin the conduit itself (Figure 22). In the COMPASSION Trial, only50% of the initial cohort had complete, interpretable ventricular vol-umes and phase-contrast data on post-intervention CMR,174 although
other centers have reported more consistent results with placement ofthe phase-contrast imaging plane more distal (or proximal) to the stentartifact (Figure 22).187 In the context of stent artifacts, indirect tech-niques may be of greater value to quantify regurgitation.
C. Integrative Approach to Assessing Residual PulmonicRegurgitation after TPVR
TTE is the first-line imaging modality after TPVR to assess prostheticvalve function, the presence and severity of any residual PR, changesin right heart size and function, and PA pressure. If color and spectralDoppler demonstrate no evidence of PR or mild PR, no further imag-ing is needed. If PR is suspected to be moderate, severe, or indetermi-nate, CMR is indicated for further quantitation of the regurgitation,and right heart size and function. MDCT, TEE, and catheterizationare reserved for patient-specific situations to assess the mechanismof valve dysfunction and/or associated hemodynamics.
There are presently no consensus guidelines for the timing ofroutine follow-up of patients after TPVR. The trials to date have
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performed TTE evaluations at discharge, 1 month, 3 or 6 months,1 year, and then annually thereafter, with a follow-up CMR at6 months.174 In clinical practice many centers roughly follow theseearly imaging recommendations, but often forego the 3-month TTEand perform the first post-implant CMR either 6 months or oneyear after TPVR. Follow-up after 1 year post-implant is based predom-inantly on TTE, but most centers apply the more generalized multi-modality imaging guidelines for tetralogy of Fallot,155-160 whichencompass the majority of patients with TPVR, for mid- and long-term follow up. Routine follow-up for asymptomatic patients usuallyincludes TTE every 1-2 years and CMR every 3 years.
Key Points
Assessment of residual PR after pulmonic valveinterventions
Pulmonary regurgitation (PR), when greater than mild inseverity, occurs most frequently in patients with palliated orrepaired congenital heart disease.Experience with grading and, in particular, with quantificationof PR after transcatheter pulmonary valve replacement(TPVR) is limited.
Similar to recommendations for native PR, a combination ofDoppler and 2D echocardiographic parameters are neededto grade PR severity. When multiple parameters agree, PRgrade can be determined with a high degree of certainty(occurring most often with mild or severe regurgitation).
Jet width, extent of diastolic flow reversal, pressure half-time,PR duration, and regurgitant velocity waveform density alllend insight into the severity of regurgitation.
Reverse remodeling of RV volume after intervention shouldbe considered over time as it does not occur immediately af-ter TPVR.
MDCT plays a role, particularly in assessing valve positionand orientation, as well as in evaluating stent fracture. CardiacCT can be used to quantify pulmonary insufficiency by com-parison of ventricular stroke volumes with retrospectivegating; this comes at the cost of increased radiation dose.
CMR provides good quantification of RV volumes and regur-gitant fraction. CMR imaging in this patient group is impaired,however, by susceptibility artifact from the TPVR, as well asfrom any bare metal stents that may be in the RVOT.
VI. PERCUTANEOUS TRICUSPID VALVE INTERVENTIONS
Interest in the tricuspid valve (TV) has increased in recent years withthe recognition of the impact of secondary TR on outcomes.188-191 Anumber of approaches and devices to address symptomatic severe TRare in early development stage or trials.192 None however, as of thedate of this publication, have received FDA approval for this clinicalindication. Tricuspid repair devices currently under investigation canbe generally divided into those targeting coaptation of the leafletswith edge-to-edge repair and those treating annular dilatation.Individualized valve-in-valve and valve-in-ring procedures are alsoperformed, off-label, in patients who previously underwent TV sur-gery. TV replacement devices are still in very early stages of develop-ment. Since catheter-based intervention on the TV is still an evolvingfield, a brief overview is presented along with challenges and pro-posals to the assessment of residual TR.
A. Tricuspid Valve Repair and Annuloplasty
TV repair with the edge-to-edge approach has been recently used totreat severe TR. As stated, this technique is not approved in the US fortreatment of TR. A recent registry of 64 cases performed in Europeshowed feasibility, an effective reduction in various parameters ofTR severity, and an improvement in functional status.192 Vismaraet al. developed an ex vivo model of functional TR and showedthat grasping the septal and anterior leaflets allowed for the bestpost-procedural outcome.193 In the registry, the most common loca-tion of implanted clips was anteroseptal (78%). Although technicalsuccess was high (97%) and reduction in at least 1 grade of TR wasseen in 91% of patients, 13% of patients had residual severe TR.
In the setting of functional TR, the annulus dilates laterally. Themost common surgical tricuspid repair is a ring annuloplasty.194
Numerous transcatheter tricuspid annular repair devices are currentlybeing investigated, attempting either to reduce the size of the annulusor to replicate the results of the Kay bicuspidization surgical proced-ure.195 Practically, all these interventions rely significantly on echocar-diography for device placement and assessment of results.196
B. Assessment of Residual TR after Tricuspid ValveInterventions
The assessment of native TR with echocardiography relies predomi-nantly on TTE, using an integration of information from qualitativeand semi-quantitative parameters of color and spectral Doppler.7
These include CD evaluation of flow convergence, VC size, and jetbehavior/extent in the right atrium, spectral density and contour ofthe regurgitant velocity waveform by CWD, and assessment of hepat-ic flow pattern by PWD. Patients undergoing TV interventions toreduce severe TR present particular challenges, at least at thisjuncture:
1- Lack of well-validated quantitative parameters of TR severity.Evaluation of TR has been traditionally less quantitative than otherregurgitant lesions. EROA, RVol, and RF by echocardiography arerarely performed, partly because of technical challenges of quan-titation of EROA, RV volumes, or Doppler flow through the TVannulus.2-Wide range of severe TR. Patients with severe TR are intervenedupon currently late in their course, usually when edema and asci-tes become unresponsive to diuretics. Thus, patients undergoingpercutaneous procedures frequently have a markedly dilatedvalve annulus, right atrium, RV, as well as RV dysfunction. In thesepatients, the regurgitant orifice can be exceedingly large, 3-4 timesthe cut-off for severe TR, with obvious non-coaptation of the valveleaflets. In contrast to MR, this wide-open TR is compatible withlife. Thus the range within the severe TR category can be verywide, prompting a proposal to extend the current ASE guidelinesseverity scheme7 to include grades of ‘‘massive’’ and ‘‘torrential’’TR using both semi-quantitative and quantitative methods.197
This is for the purpose of recording the change in TR following de-vice therapy, as patients may benefit from reduction in TR severity,although residual TR may still be in the moderate or severe range.The clinical significance of this approach and its impact onoutcome however, still needs to be evaluated.3- The type of intervention on the TV may complicate the assess-ment of residual TR. Challenges of CD evaluation are more likelyafter edge-to-edge repair, similar to the mitral valve, where multi-ple jets can be seen, going in different directions. The flow-convergence method in these situations is difficult to apply
Table 9 Proposed grading of the severity of residual tricuspid regurgitation by echocardiography after tricuspid valveinterventions
Parameters Mild Moderate Severe
Qualitative
Color jet area* Small, narrow, central Moderate central Large central jet or eccentric wall-impinging jet(s) of variable size
swirling in RA
Flow-convergence zone† Not visible or small Intermediate in size Large
TR CW Doppler velocity waveform
(density and shape)
Faint/partial/parabolic Dense, parabolic or triangular Dense, often triangular
Tricuspid inflow A-wave dominant Variable E-wave dominant‡§
Semi-quantitative
VC width (cm)* <0.3 0.3-0.69 $0.7 or $2 moderate jets
PISA radius (cm)† #0.5 0.6-0.9 >0.9
Hepatic vein flow‡ Systolic dominance Systolic blunting Systolic flow reversal
Quantitative
EROA (cm2)k <0.20 0.20-0.39 $0.40
RVol (mL)k <30 30-44 $45
CW, Continuous-wave; EROA, effective regurgitant orifice area; RA, right atrium; RVol, regurgitant volume; TR, tricuspid regurgitation; VC, vena
contracta.
*With Nyquist limit >50-60 cm/s.†Not well-validated for quantitation; best used after interventions that leave the valve intact; baseline Nyquist limit shift to 25-35 cm/s.‡Non-specific, influenced by other factors (RV diastolic function, atrial fibrillation, RA pressure).§Not suitable in procedures intervening with valve leaflets (e.g., edge-to-edge repair).kEROA from 2D PISA is not suitable in patients with edge-to-edge valve repair because of multiplicity of jets and non-hemispheric shape of flow
convergence. Needs further validation of cut-offs by either PISA or volumetric methods.
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quantitatively; the VCA method using 3D CD would be likelymore appropriate for quantitation, although is not yet well-vali-dated.
There is scant data on how to evaluate residual TR after TV inter-ventions. In the registry of tricuspid edge-to-edge repair,192 a numberof methods to assess regurgitation were used. The vena contracta andPISA-derived EROA and RVol were calculated and summed from themultiple jets. These methods require further validation in view of pre-vious studies showing the limitations of bothCD jet characteristics andquantitative methods in assessing MR after edge-to-edge repair.129
In the early experience with tricuspid annuloplasty,192 residual TRwas assessed using multiple quantitative methods, including PISA andRVol. Systemic stroke volume was measured using LVOT or RVOTforward flow, and stroke volume across the TV was calculated usingannular diameters from orthogonal planes (ellipse formula for annulararea), and velocity-time integral (PWD at the annulus). A reduction intricuspid EROA by quantitative Doppler from 0.9 6 0.2 to0.6 6 0.3 cm2 was associated with an increase in LVOT stroke vol-ume, and improvement in functional status. Although the PISAmethod is simple and easy to perform,198 the complex relationshipof the isovelocity shell to the often elliptical199,200 shape and largesize of the TR EROA resulted in significant underestimation ofvolumetric EROA.201 Importantly, the SCOUT trial showed thatPISA EROA underestimates the quantitative EROA by >50%.202
Other possible novel quantitative methods have been recently re-viewed196 and include quantitative Doppler (using either biplane or3D annular area) and 3D color Doppler VCA; further validation,however, is needed.
Against this backdrop, and with the current knowledge of assessingTR severity, the Writing Group proposes a few parameters in evalu-
ating TR after interventions on the TV apparatus (Table 9), modifiedfrom those previously published for native TR.7 These proposed rec-ommendations take into consideration variables that are no longerapplicable in assessing TR severity such as right heart chamber sizeand function, or are less accurate because of the intervention(EROA by 2D PISA after edge-to-edge valve repair). Examples ofchanges in parameters of TR severity after edge-to-edge repair areshown in Figure 23. The Writing Group acknowledges that the fieldis evolving and there is a need for further validation of proposedquantitative parameters against independent standards. Irrespective,and as is the case for all valvular regurgitation, an integrative approachto overall evaluation of TR severity is needed to complement anyquantitative parameter of residual valve regurgitation.
C. Role of CMR in Assessing Residual TR after TricuspidValve Interventions
CMR assessment of TR is less established compared to other regurgi-tant valvular lesions. A few indirect quantitative techniques have beenused, since direct measurement of tricuspid inflow is of limitedvalue.7,203 Regurgitant volume can be calculated by subtracting thepulmonic forward stroke volume from the RV stroke volume, fromwhich regurgitant fraction can be derived. Alternatively, in theabsence of AR, aortic forward stroke volume can be subtractedfrom RV stroke volume. Lastly, in the absence of other regurgitantlesions, LV stroke volume can also be subtracted from RV strokevolume to obtain tricuspid regurgitant volume. These methods havesignificant limitations since the shape of the RV and RVOT presentsignificant problems for short-axis planimetry. A recent study evalu-ating methods of assessing TR with CMR and comparing them toechocardiographic CD showed that the standard velocity-encoded
Figure 23 Illustrative echocardiographic parameters of reduction in severe TR after percutaneous tricuspid repair.
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methods had only moderate agreement with echocardiography.204
These issues may be magnified after catheter-based TR interventions,as susceptibility artifacts may invariably occur in the RV base depend-ing on the type of device, hindering visualization of the basal short-axis slice and interfering with RV volumetric measurements. As thefield advances, both the methods of quantitation and the gradingschemes will require validation.
D. Integrative Approach in the Evaluation of Residual TR
The approach to the evaluation of TR severity is to integrate multi-ple parameters rather than emphasize or depend on a single mea-surement; this helps mitigate the effects of technical ormeasurement errors inherent to each method discussed earlier.Evaluating reduction in TR after catheter-based interventions is anevolving field. While research is progressing, and further validationof quantitative methods are needed, the Writing Group proposesan approach to TR evaluation that would assess first whether thereare a majority of signs that would point toward severe regurgita-tion—the underlying indication for TR interventions (Table 9). A sig-nificant reduction in CD jet parameters (flow convergence, VC, andjet area), an improvement in TR jet CWD features toward mild, and
normalization of the hepatic venous flow pattern would point to asignificant reduction in TR severity to mild (Table 9 and Figure 23).In less impressive scenarios, one needs to evaluate whether minimalor moderate improvement in parameters has occurred, with moreconfidence achieved if most of the signs and indices are concordant.While quantitation may be feasible, it is more challenging at thistime as the various methods proposed by echocardiography andCMR need further validation and experience.
Key Points
Assessment of residual TR after tricuspid valveinterventions
Tricuspid regurgitation (TR) is most often secondary (func-tional) due to lateral dilation of the annulus. Primary causessuch as flail leaflet are less common.
Currently, there are no catheter-based devices approved forTVrepair. Early experience has been with edge-to-edge repairin the setting of secondary TR; alternative catheter-based ap-proaches are being developed.
As is the case for native TR, an integrated approach is used toassess severity of residual TR. However, the presence of
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multiple jets as commonly seen after edge-to-edge repair, andthe limited experience and validation of quantitative parame-ters complicate this assessment.
Key elements of evaluating residual TR severity include colorjet characteristics, flow convergence, 2D vena contracta,CWD jet waveform density/shape, and hepatic venousflow. 3D VCA may be helpful but needs further experienceand validation.
PISA-derived EROA and regurgitant volume have been usedbut are less helpful following edge-to-edge repair.
Quantitative pulsed-wave Doppler approaches are limited af-ter repair.
While devices may reduce TR and favorably affect clinical sta-tus, residual TR with current attempts is frequently moderateor severe using the conventional scoring system. Expandingthe grading scheme to include categories of ‘‘massive’’ and‘‘torrential’’ TR has been suggested to capture the impact ofdevices. However, this approach and its clinical outcomeneed further evaluation.
The use of CMR for quantitation of residual TR after catheter-based interventions is feasible using the indirect method.However, this approach needs further validation as TV de-vices may create artifacts that can interfere with accuracy ofvolume calculations.
As devices evolve, so will approaches to quantitation.
VII. CONCLUSIONS AND FUTURE DIRECTIONS
Catheter-based interventions to repair or replace heart valves haveprogressed exponentially over the past few years. From early applica-tions in high-risk patients with aortic valve stenosis, catheter-basedtechnology has evolved to address the pulmonic, mitral, and morerecently the tricuspid valve. Issues with valve stenosis early afterdeployment are rare, except after edge-to-edge MV repair with mul-tiple devices, hence the emphasis of the current document on new orresidual valve regurgitation. Such an evaluation after valve repair orreplacement is important for both guidance of the intervention inthe catheterization laboratory and for the overall outcome of patientsafter the procedure. Thus, the imager is an integral member of theheart valve team. In general, these regurgitant lesions present a chal-lenge to the imager as their mechanism, number, direction, hemody-namics, and underlying cardiac physiology is frequently different fromregurgitant native valves. The assessment of regurgitation acutely inthe catheterization laboratory frequently requires evaluation of echo-cardiographic, angiographic, and/or hemodynamic parameters, de-pending on the valve position. In the outpatient setting, anintegrative transthoracic echocardiographic approach is alwaysneeded as a first-line assessment. Further imaging with TEE, CMR,and occasionally MDCT may be needed, depending on the initialstudy and remaining question(s). As more clinical experience is ac-quired with these interventions, further data on validation, compara-tive accuracy, and prognostic impact are needed in echocardiographyas well as CMR to identify the most optimal quantitative approachand enhance the accuracy and confidence of evaluation of valveregurgitation after catheter-based interventions.
NOTICE AND DISCLAIMER: This report is made available by ASEas a courtesy reference source for members. This report contains rec-
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Reviewers: This document was reviewed by members of the2018–2019 ASE Guidelines and Standards Committee, ASE Boardof Directors, ASE Executive Committee, and designated representa-tives from the Japanese Society of Echocardiography, Society forCardiovascular Angiography and Interventions, and Society forCardiovascular Magnetic Resonance. Reviewers included BonitaAnderson, MAPPLSC, DMU, AMS, FASE, ACS, Alicia Armour, BS,MA, RDCS, FASE, Azin Alizadehasl, MD, FASE, Scott D. Choyce,RDCS, RVT, RDMS, FASE, Craig Fleishman, MD, FASE, BenjaminFreed, MD, FASE, Mark K. Friedberg, MD, FASE, Edward Gill, MD,FASE, Suzanne Golz, MS, RDCS, FASE, Yuchi Han, MD, MMSc,FASE, FSCMR, Renuka Jain, MD, FASE, Pei-Ni Jone, MD, FASE,James N. Kirkpatrick, MD, FASE, Judy Mangion, MD, FASE, AnujMediratta, MD, FASE, Satoshi Nakatani, MD, PhD, Andy Pellett,PhD, RCS, RDCS, FASE, Dermot Phelan, MD, PhD, FASE,Geoffrey A. Rose, MD, FASE, Michael H. Salinger, MD, FSCAI,Stanton Shernan, MD, FASE, Mark Taylor, MD, FASE, David H.Wiener, MD, FASE, and Megan Yamat, RDCS, RCS, FASE.
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