European Heart Journal (2007) 28, 1462-1536

Kenneth David García Solano

Niveles de PAS y PAD. Edad (H > 55 años, M > 65 años). Tabaco. Dislipidemia: colesterol total> 190 mg/dL ó C-LDL >115 mg/dL o C-HDL en H < 40 , M < 46 mg/dL o TGC > 150 mg/dl. Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl). TTOG alterado. Historia de ECV prematura en familiar de 1er grado:

H < 55 años M < 65 años

Obesidad abdominal (perímetro abdominal): H ≥ 102 cm M ≥ 88 cm

Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma). Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular. Velocidad Onda Pulso > 12 m/seg (carótida-femoral) Índice tobillo/brazo < 0,9. Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dL; M:1,2-1,4 mg/dL). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina- creatinina: H : 22, M ≥ 31 mg/g). FG estimado < 60 ml/min/1.73m2 o Aclar Creat <60 ml/min.

Otros FRCVOD ó Enfermedad

NormalPAS 120-129 óPAD 80-84

Normal-Alta130-139

óPAD 85-89

Grado 1PAS 140-159

ó PAD 90-99

Grado 2PAS 160-179

ó PAD 100-109

Grado 3PAS≥ 180

óPAD≥ 110

Sin FRCV No Intervención

PA

No Intervención

PA

EVS (meses) Tto. si no

control

EVS (semanas)

Tto. si no control

EVS + Tto. fármacos

inmediato

1-2 FRCV EVS EVS EVS (semanas)

Tto. si no control

EVS (semanas)

Tto. si no control

EVS +Tto. fármacos

inmediato

3 ó mas FRó SM ó OD

EVS EVS + Considerar

Tratamiento

EVS + Tto. fármacos

EVS + Tto. fármacos

EVS +Tto. fármacos

inmediato3 ó mas FRó LOD o DM

EVS EVS + Tto. fármacos

EVS + Tto. fármacos

EVS + Tto. fármacos

EVS +Tto. fármacos

inmediatoECV establecida o E. Renal

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

EVS +Tto. fármacos

inmediato

Directrices de elección del tratamiento (ESH/ESC 2007)

Monoterapiaa dosis bajas

Fármaco previoa la dosis plena

Sustituir por otro diferente a dosis baja

Combinación previaa la dosis plena

Asociar 3 fármacos a dosis bajas

Combinación de2-3 fármacos

Monoterapiaa dosis plena

Si no control de PA

Si no control de PA

Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas

Combinacion de dosfármacos a dosis bajas

Estrategias terapéuticas según nivel de PA y riesgo cardiovascular global

HTA ligeraRCV bajo/moderado

HTA grado II-IIIRCV alto/muy alto

Considerar nivel de PA y RCV

IECA

CalcioantagonistasAlfa bloqueantes

ARA IIBeta bloqueantes

Diuréticos Tiazidicos

Combinaciones Terapéuticas Eficaces

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

. Objetivo del tratamiento: reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la hipertensión.

. Objetivo de control para todos los pacientes: < 140/90 mm Hg

• Objetivo de PA < 130/80 en: DM, IC, CI, ACV, ERC.

• Inicio de terapia combinada: en pacientes con RCV alto/muy alto o cifras de PA elevadas (grado II-III).

Tratamiento antihipertensivo preferidoSelección según condiciones asociadas (I)

LOD subclínica:HVIAterosclerosis asintomáticaMicroalbuminuriaDisfunción renal

IECA, CA, ARAIICA, IECAIECA, ARAIIIECA, ARAII

Eventos clínicosIctus previoIM previoAngorI. CardíacaFA recurrenteFA permanenteFallo Renal/ProteinuriaArteriopatía periférica

Cualquiera de los cincoBB, IECA, ARAIIBB, CADIU, BB, IECA, ARAII, Anti-aldost.ARAII, IECABB, CA (no DHP)IECA, ARAII, DIU asaCA

Tratamiento antihipertensivoSelección según condiciones asociadas (II)

Otras condiciones:HTA sistólica aislada (ancianos)Síndrome metabólicoDiabetes mellitusEmbarazoEtnia negraGlaucoma

DIU, CAIECA, ARAII, CAIECA, ARAIICA, Metildopa, BBDIU, CABB

Ensayos aleatorizados en pacientes>60 años con HTA (sistólica/diastólica o sistólica aislada) han puesto de relieve una disminución de morbimortalidad cardiovascular con tt antihipertensivo.

Se pueden utilizar cualquiera de los cinco grupos de fármacos en consonancia con las guías generales.

En HT sistólica aislada se ha indicado el efecto beneficioso de Tiazidas y CA. En subanálisis de otros ensayos también se ha observado eficacia de los ARA II

Las dosis iniciales deben ser menores y el ajuste más gradual debido a la mayor posibilidad de efectos indeseables. Pueden ser necesarios dos o más fármacos.

Se debe determinar la PA en bípedestación a fin de detectar hipotensión postural.

En > de 80 años no se ha demostrado de forma concluyente los beneficios del tratamiento antihipertensivo. Sin embargo no existe ninguna razón para interrumpir un tt eficaz y bien tolerado

Deben fomentarse intensamente las medidas no farmacológicas(Disminución de peso y de consumo de sal)

El tt con fármacos puede iniciarse con valores normales-altos de PA (sobre todo en presencia de microalbuminuria)

Puede utilizarse cualquier fármaco efectivo y bien tolerado. Un IECA o ARA II debe ser un componente habitual del tt ya que permiten obtener cierta protección adicional al descenso de PA en la aparición y progresión de la lesión renal.

Vigilar la aparición de hipotensión postural Se deben evitar los BB y diuréticos tiazídicos en monoterapia

o combinaciones de ambos por el efecto desfavorable sobre las cifras de glucosa.

Objetivos del tratamiento:◦ Control estricto de la PA◦ Disminuir la proteínuria a valores lo más próximos posible al

normal Suele ser necesario un tt combinado para alcanzar los

objetivos de PA (incluídos diuréticos del asa) Para reducir la proteínuria es necesario un ARA II ó un

IECA o la combinación de ambos. Dado el RCV extremadamente alto, se debe considerar la

adición de una estatina y tt antiagregante plaquetario

El tt antihipertensivo reduce episodios de ictus y resulta beneficioso tanto en niveles de PA altos como normales-altos.

Se pueden utilizar todos los fármacos disponibles y sus razonables combinaciones.

Los datos de los ensayos clínicos se han obtenido principalmente con IECA y ARA II con/sin tt diurético convencional. Serán necesarios nuevos datos antes de poder establecer sus propiedades de protección cerebrovascular específicas.

En ictus agudo, el tt antihipertensivo debe iniciarse cuando el estado clínico esté estable.

En estudios observacionales se ha observado una relación positiva del declive cognitivo y la incidencia de demencia con los valores de PA. Hay indicios de que pueda retrasarse de alguna forma su aparición con el tt antihipertensivo.

En pacientes con antecedentes de IAM, la administración temprana de BB, IECA o ARA II reduce recurrencias de IAM y episodios mortales

En enfermedad coronaria crónica el tt es beneficios obteniéndose este ya cuando partimos de cifras 140/90 y alcanzamos cifras de 130/80. Se pueden usar toda las clases de fármacos siendo este efecto beneficioso dependiente de la disminución de la PA.

En ICC el tt debe basarse en el empleo de tiazidas, diuréticos del asa , BB,IECA,ARA II así como antialdosterónicos añadidos a los diuréticos. Se deben evitar los CA salvo que sean necesarios para controlar la PA o los síntomas anginosos.

La IC diastólica es frecuente en pacientes con antecedentes de HT y comporta un mal pronóstico. No existe evidencia de la superioridad de fármacos antihipertensivos específicos.