guidance for the evaluation and management of infants with ... ·...
TRANSCRIPT
แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยเดกทสงสยภาวะตดเชอไวรสซกาแตก าเนด
(Guidance for the Evaluation and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection)
โดยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย
23 มนาคม 2017
โรคตดเชอไวรส Zika (Zika virus disease) เกดจากการตดเชอไวรส Zika (Zika Virus-ZIKV)ถกแยกเชอไดครง
แรกจากน าเหลองของลงรสส (Rhesus) เมอป พ.ศ. 2490 ในปาซกา ประเทศยกนดา(1) มยงลาย (Aedes) เปนพาหะ
น าโรคสามารถแพรตดตอไดโดยการถกยงลายทมเชอไวรส Zikaกด มรายงานพบการแพรเชอจากแมสลก และทาง
เพศสมพนธ สถานการณโรคตดเชอไวรส Zikaทวโลกในขณะน ขอมลจากองคการอนามยโลก ตงแตป 2550 ถง วนท 8
กนยายน 2559 รายงานวา มประเทศทพบผตดเชอไวรส Zika ทงหมดจ านวน 72 ประเทศทวโลก
การระบาดในหมเกาะ Yap ในปพ.ศ.2552 พบวารอยละ80ของผ ปวยทตดเชอไวรส Zikaเปน asymptomatic
infection(2) ในชวงทเกดการระบาดเปนวงกวาง ในหมเกาะเฟรนชโปลนเซย ในป พ.ศ. 2556 และประเทศบราซล ในป
พ.ศ. 2558 ไดมการรายงานภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากการตดไวรสZikaตอระบบประสาท ซงการระบาดท
ประเทศบราซลครงลาสดน (3) เปนครงแรกทพบวา มรายงานวาการตดเชอไวรส Zikaอาจสมพนธกบภาวะ
microcephaly (ศรษะเลกแตก าเนด)ในทารกซงพบมากขนประมาณ 20 เทาในพนททมการระบาด(4)ท าใหวนท 1
กมภาพนธ 2559 องคการอนามยโลกประกาศให โรคตดเชอไวรสซกาเปน “ภาวะฉกเฉนทางสาธารณสข ระหวาง
ประเทศ (Public Health Emergency of International Concern หรอ PHEIC)” ในทสดไดมการพสจนวาจาก
การศกษาทพบ Zika virus RNA ในสมองและ amniotic fluid ของทารกทมภาวะ microcephaly(1) จงมการใหนยาม
ของภาวะ Congenital Zika syndrome ขนมา
ส าหรบประเทศไทย ขอมลจากส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค พบผ ปวยโรคตดเชอไวรสซกาครงในแรกป
พ.ศ. 2555 โดยในชวง พ.ศ. 2555-2558 พบรายงานผ ปวยกระจายทกภาคและมผ ปวยยนยนเฉลยปละ 5 ราย ขอมล
จากกรมควบคมโรคพบวา ตงแต 1 มกราคม พ.ศ.2559 ถง 17 มนาคม พ.ศ.2560 มจ านวนผ ปวยตดเชอสะสม 1,157
ราย เปนผตดเชอมอาการ 917 ราย (รอยละ 79.3) ผตดเชอแบบไมมอาการ 240 ราย(รอยละ 20.7)และมหญงตงครรภ
ตดเชอไวรสซกาทอยในทะเบยนตดตามทงหมด 86 ราย ซงรอยละ 52 เปนการตดเชอไมมอาการ ในหญงตงครรภ
จ านวน 86 รายน คลอดบตรแลว 62 ราย แทงบตร 3 ราย และยงไมคลอดอก 21 ราย ในจ านวนทารกทคลอดจาก
มารดาทตดเชอไวรสซกา ทง 62 รายตรวจเมอแรกเกดใหผลลบตอRT-PCR และ Zika IgM บงชวา ไมมการตดเชอซกา
ในทารก ในจ านวนนพบมทารกขนาดศระษะปรกต 59 ราย และมศรษะเลก 3 ราย(ทง 3 ราย ผลการตรวจทาง
หองปฏบตการใหผลลบทง RT-PCR และ ZikaIgM ดวย)และสวนทารกทแทง 3 ราย มเพยง1 รายทตรวจพบหลกฐาน
การตดเชอไวรสซกา นอกจากนยงพบทารกศรษะเลกทเกดจากตดเชอไวรสซกา (Zika-related microcephaly) จ านวน
2 รายโดยไมทราบถงการตดเชอไวรสซกาในมารดาขณะตงครรภมากอนส าหรบทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอไวรสซ
กาทความยาวรอบศรษะปกต ขณะนอยในชวงเฝาระวงตดตามวาจะมความผดปกตตามมาในอนาคตหรอไม
ภาวะmicrocephaly รวมถง ความผดปกตอนๆของสมอง ทพบใน congenital Zika syndrome ยงสามารถพบ
ไดในโรคตดเชอแตก าเนดอนๆ เชน TORCHS (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes
simplex,Syphilis, Others เชน varicella, parvovirusB19 และ HIV เปนตน) และอาจเกดจากภาวะทไมใชการตดเชอ
เชน ความผดปกตทางพนธกรรมหรอโครโมโซม ความผดปกตทางเมตาบอลก การไดรบสารเคมระหวางการตงครรภ ซง
ท าใหมอาการทคลายคลงกบทพบในทารกทเปน congenital Zika syndrome ได องคการอนามยโลกรายงานการพบ
ภาวะ microcephalyอยในชวงตงแต 0.5-20 ตอทารกแรกเกด 10,000 ราย(4)โดยรายงานในประเทศไทยพบภาวะ
microcephaly ในทารกอยแลวประมาณ 0.44 ตอทารกแรกเกด 10,000 รายส าหรบการรกษา congenital Zika
syndromeแมในปจจบนยงไมมยาตานไวรสทจ าเพาะกบไวรสZika แตการดแลทเหมาะสมจะชวยลดผลกระทบ และ ท า
ใหผลลพธของทารกกลมนดขน
เมอทารกในครรภมการตดเชอไวรส Zikaไวรสจะเพมจ านวนขนภายในเซลลประสาท โดยม target ทเซลล
neural progenitor cells ท าใหเซลลประสาทตงตนถกท าลาย จงไมมการเพมจ านวน (neuronal proliferation) การ
เคลอนยาย (migration)และ การพฒนาเปลยนแปลง (differentiation)ของเซลลประสาท(5) สงผลตอการเจรญเตบโต
ของเซลลสมอง ท าใหทารกทตดเชอเกดความพการแตก าเนด ทงดานสมอง การไดยน การมองเหน พฒนาการและ
สตปญญา
อตราการเกดความผดปกตของสมองของทารกทเกดจากมารดาทตดเชอไวรส Zikaระหวางตงครรภนยงไมเปน
ทแนชด อยทประมาณรอยละ1-29(3, 6) โดยสามารถพบความผดปกตของทารกไดแมมารดาไมมอาการผดปกต
(asymptomatic mothers)(7) การเกดภาวะศรษะเลกแตก าเนด ในทารกแรกเกดสามารถพบไดไมวามารดาจะตดเชอ
ไวรส Zikaในชวงไตรมาสท 1, 2 หรอ 3 การระบาดในหมเกาะเฟรนชโปลนเซย(6) พบวาความเสยงในการเกด ภาวะ
microcephalyในทารกจะสงสดในมารดาทตดเชอในชวงไตรมาสแรก รองลงมาคอ ชวงไตรมาสท 2 โดยมความเสยง
(risk ratio) 53.4 เทา และ 23.2 เทา ตามล าดบและ ขอมลการระบาดของไวรส Zikaในประเทศโคลมเบย(7) ในชวง
สงหาคม พ.ศ. 2558 ถง เมษายน 2559 พบวามารดาทตดเชอไวรส Zikaในชวงไตรมาสท 3 คลอดทารกทมภาวะ
microcephaly ถง รอยละ10 และ ทารกทเกดจากมารดาทตดเชอไวรส Zikaระหวางตงครรภไมจ าเปนตองมความ
ผดปกตเหลานเสมอไป ขอมลในประเทศบราซลพบวาทารกทเปน congenital Zika syndrome 1 ใน 5 มความยาวรอบ
ศรษะปกต(8)ซงตางจากในสหรฐอเมรกาทพบวาในหญงตงครรภทตดเชอไวรสซกาจ านวน 442 ราย สวนใหญทารกม
ความยาวรอบศรษะตอนแรกเกดปกต โดยพบทารกศรษะเลกเพยง 18 ราย (รอยละ 4)(9)อยางไรกตามทารกทมความ
ยาวรอบศรษะปกตนตอมาอาจเกดภาวะศรษะเลกตามมาภายหลงได (late onset microcephaly หรอ postnatal
microcephaly)ในประเทศบราซลไดศกษาตดตามยอนหลงทารกทตดเชอไวรสซกาตงแตเกด13 ราย(10)ซงทกรายม
ความยาวรอบศรษะปกตตอนแรกเกดแตจากการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมองพบวาทกรายมความผดปกตของเนอ
สมองและเมอตดตามไปพบวา 11 รายเกดlate onset microcephaly ส าหรบกลไกการเกด late onset microcephaly
นยงไมเปนททราบแนชด โดยเชอวาอาจเปนผลทตามมาจาก neuroprogenitor neural cells ถกท าลายจากการตดเชอ
ในครรภ หรอ กระบวนการอกเสบตอเนองตามหลงการตดเชอไวรสซกา หรอ เปนผลจากไวรสซกาทยงคงอยในเซลล
ประสาท ท าใหเกดmicrocephalyในภายหลงแมตรวจไมพบตอนแรกเกดทารกทมlateonsetmicrocephaly สวนใหญ
จงมกมความผดปกตของเนอสมองดงนนจงควรตรวจ ultrasound brain หรอ CT brain ในทารกทกรายทตดเชอไวรสซ
กาแตก าเนด และตดตามระยะยาว แมวาจะมความยาวรอบศรษะแรกเกดปกตกตาม
การตดเชอไวรส Zikaในเดกทตดเชอแบบ postnatal infectionเชน ตดจากโดยยงลายกด อาการจะคลายคลง
กบในผใหญและไมรนแรง เชน มผนแดงแบบ maculopapular ทบรเวณล าตวแขนขาไข ปวดศรษะ เยอบตาอกเสบตา
แดง (แตไมมขตา)ออนเพลย แตขอมลเกยวกบภาวะแทรกซอนในระยะยาวยงไมเปนททราบแนชด(11)
วตถประสงค แนวทางปฏบตนจงจดท าขนเพอเปนแนวทางในการดแลรกษาทารกทอาจรบเชอไวรสZikaขณะอยใน
ครรภ รวมทงทารกทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome แกแพทยและเจาหนาทในเวชปฏบต
การวนจฉยภาวะศรษะเลก (Microcephaly) การวดเสนรอบศรษะทารก โดยวางสายวดผานสวนบนของกระดกเบาตาบรเวณหนาผากไปยงสวนทนนทสดของสวนหลงของศรษะ (occipitofrontal circumference) โดยควรวด ภายใน24ชวโมงแรก แตถาไมไดท า ใหวดภายในอาย 72 ชวโมงแรก และควรท าการวด 3 ครง โดยเลอกครงทวดความยาวรอบศรษะไดใหญทสด(12) อยางไรกตามถาพบทารกทสงสยภาวะ microcephaly ในภายหลงใหวดความยาวศรษะทนทและควรวนจฉยภาวะ microcephaly ใหไดภายในอาย3 เดอน เกณฑการวนจฉยภาวะ microcephalyใชเกณฑวนจฉยตางๆกน ส าหรบประเทศไทยใหใชเกณฑของ
WHO คอ ความยาวเสนรอบศรษะทมคาต ากวาPercentile ท3หรอ ต ากวา -2SDของคาปกตในเพศและกลม
อายครรภของทารกนนๆ สวนภาวะศรษะเลกอยางรนแรง (severe microcephaly) หมายถง ความยาวเสนรอบศรษะต ากวา -3SD ของคาปกตในเพศและอายครรภนนๆ ซงมกจะสมพนธกบความผดปกตทางสมอง โดยคาเกณฑมาตรฐานของเสนรอบศรษะทใชในการวนจฉยภาวะmicrocephaly แตกตางตามอายครรภของทารกดงน
1. ทารกแรกเกดครบก าหนด (Term/Mature infant) หรอ ทารกแรกเกดทมอายครรภ 37 สปดาห หรอมากกวา ถาทราบอายครรภทแนนอนใหใชเกณฑ ต ากวา -2SD ของWHO INTERGROWTH-21 ส าหรบเพศและอาย
ครรภ หากไมทราบอายครรภทแนนอนแตทราบวาเปนทารกคลอดครบก าหนด ใหใชเกณฑเสนรอบศรษะ ต า
กวา Percentile ท3ของ WHO Child Growth Standards โดยไดสรปรวมมาไวในตารางท 1
2. ทารกเกดกอนก าหนด (Preterm infant) หรอ ทารกแรกเกดทมอายครรภนอยกวา 37 สปดาห ใหใชเสนรอบ
ศรษะทต ากวา Percentile ท3 ของ Fenton preterm growth chart ในเพศและกลม อายครรภของทารกนน
(รปท 1 และ รปท 2)โดยใหใชกราฟนจนกระทงทารกมอายหลงปฏสนธ(Post conceptional age) 50 สปดาห
จงใหใช WHO Child Growth Standards ตอไป
ตารางท 1 คามาตรฐานเสนรอบศรษะเพอการวนจฉยภาวะศรษะเลกในประเทศไทยในทารกทคลอด
ครบก าหนด(4, 13)(อางองของ WHO Child Growth Standards และ INTERGROWTH-21)
ทารกคลอดครบก าหนด (Term infant) เสนรอบศรษะทใชเปนเกณฑ (Percentile ท3 หรอ -2SD) หนวย (cm)
ชาย หญง แรกเกด (อายไมเกน 3 วน) - ไมทราบอายครรภทแนนอนa(แตทราบวาครบก าหนด) - ทราบอายครรภทแนนอนb อายครรภ 37 สปดาห 38 สปดาห 39 สปดาห 40 สปดาห 41 สปดาห
32.1
30.5 31.0 31.5 32.0 32.4
31.7
30.2 30.7 31.2 31.6 31.9
อายหลงเกดa 1 สปดาห 2 สปดาห 3 สปดาห 4 สปดาห 5 สปดาห 6 สปดาห 7 สปดาห 8 สปดาห 9 สปดาห 10 สปดาห 11 สปดาห 12 สปดาห 13 สปดาห
32.9 33.7 34.3 34.9 35.4 35.9 36.3 36.7 37.0 37.4 37.7 38.0 38.3
32.4 33.1 33.7 34.2 34.6 35.0 35.4 35.7 36.1 36.4 36.7 36.9 37.2
a;เกณฑตาม WHO Child Growth Standards และb; เกณฑตาม WHO INTERGROWTH-21
รปท 1 Fenton preterm growth chart ในทารกเพศชาย(14)
รปท 2 Fenton preterm growth chart ในทารกเพศหญง(14)
การวนจฉยภาวะ congenital Zika syndrome
Congenital Zika syndrome(15)คอ การพบความผดปกตแตก าเนดทสมพนธกบการตดเชอไวรส Zikaของ
มารดาในระหวางการตงครรภ ซงความผดปกตทเหนเดนชดของcongenital Zika syndrome ไดแกภาวะ
microcephalyหรอ intracranial calcifications แตยงมความผดปกตอนๆทพบรวมไดหลายอยาง โดยอวยวะทไดรบ
ผลกระทบมากทสดคอ ระบบประสาท ระบบการมองเหน การไดยน ความพการภายนอก ดงตารางท 2
ตารางท 2 ความผดปกตแตก าเนดทสมพนธกบการตดเชอไวรส Zikaของมารดาในระหวางการตงครรภ
อวยวะ ความผดปกตทพบใน Congenital Zika syndrome ระบบประสาท
- ศรษะเลกแตก าเนด (Microcephaly)(8)
วดเสนรอบศรษะทารก มคาความยาวเสนรอบวงต ากวา 3 Percentile ของคาปกตในเพศและกลมอายครรภของทารกนน
- ความผดปกตของระบบประสาทอนๆ(8, 16)
Hypertonia, hypotonia, spasticity, hyperreflexia, severe irritability, seizures, collapse of the skull, over-lapping cranial sutures, prominent occipital bone, redundant scalp skin, severe neurologic impairment
- ความผดปกตของ neuroimaging(17, 18)
Intracranial calcifications, ventriculomegaly and extra-axial fluid, abnormal gyral patterns (เชน polymicrogyria), decreased brain parenchymal volume, cortical atrophy and malformation, hypoplasia of the cerebellum, cerebellar vermis or brainstem, delayed myelination, thinning or hypoplasia of the corpus callosum
การเจรญเตบโต(19) ทารกทมน าหนกนอยกวา 10 Percentileแบบไดสดสวน (Symmetrical small for gestational age)
การมองเหน (Ocular abnormalities)(20, 21)
chorioretinal atrophy or scarring, pigmentary changes, optic nerve hypoplasia, optic disc pallor, increased optic disc cupping, hemorrhagic retinopathy, abnormal retinal vasculature, intraocular calcification
การไดยน(22) sensorineural hearing loss ความพการภายนอก(Consequence of CNS dysfunction)(9, 16)
Congenital contractures( eg. Arthrogryposis, clubfoot and contractures of single or multiple joints) with associate brain abnormalities
การวนจฉยภาวะ congenital Zika syndrome อาศยอาการทางคลนก ซงอาจพบไดดงในตารางท 2 รวมกบ
ขอมลทางระบาดวทยาทมารดามการตดเชอไวรส Zika ระหวางตงครรภ หรอ มารดาทอาศยอย หรอมประวตเดน
ทางเขาไปในพนททมการระบาดของไวรส Zika รวมกบ ผลการตรวจทางหองปฏบตการของทารก แตมขอจ ากดของ
การตรวจทาง serology เพราะโอกาสสงมากทจะใหผลบวกปลอม เนองจากสามารถเกด cross-reactivity กบเชอไวรส
เดงกทง 4 ชนด และเชอไวรสในกลม Flavivirusได เชน เชอไวรสไขสมองอกเสบเจอ ไวรสไขเหลอง เชอไวรสเวสตไนล
การตรวจ serology ในมารดา จงไมสามารถน ามาวนจฉยได (แตการตรวจ Zika IgM ในทารกสามารถเชอถอผลได
เพราะทารกมกไมเคยตดเชอFlavivirus อนๆ มากอน) ดงนน เพอใหไดการวนจฉยทแมนย าจ าเปนตองใชการตรวจหา
สารพนธกรรมของไวรส Zikaโดยวธ RT-PCR (Reverse transcription–polymerase chain reaction) ซงตรวจไดจาก
สงสงตรวจตางๆ เชน รก(placenta), plasma, tissue และ ปสสาวะ ไมเปนทแนชดวาไวรส Zikaสามารถพบใน
ปสสาวะของทารกทเปน congenital Zika syndrome ไดนานเทาไร แต ในเลอดของทารกสามารถตรวจพบไวรส Zika
ดวยวธRT-PCR ไดในอตราทคอนขางสง และหญงตงครรภมโอกาสตรวจพบ RT-PCR เปนบวกในเลอดไดนานกวาคน
ปกตทวไป
นอกจากนในการวนจฉยภาวะ congenital Zika syndrome จ าเปนตองวนจฉยแยกโรคอนๆ ดวย ซงตองซก
ประวตมารดา เชน ประวตความเจบปวยระหวางตงครรภ ประวตการดม alcohol ประวตสมผสสารเคม รงสหรอโลหะ
หนก ภาวะขาดอาหารของมารดา ประวตทางพนธกรรม และตองสงตรวจหาการตดเชอแตก าเนดอนๆทอาจท าใหเกด
อาการคลาย congenital Zika syndrome (เชน TORCHs)ในทารกดวย
ทารกทตองตรวจทางหองปฏบตการ (ตามตารางท 3) เพอวนจฉยการตดเชอไวรสZika ไดแก
1. ทารกทคลอดจากมารดาทยนยนหรอสงสยวามการตดเชอไวรส Zika
2. ทารกทอายนอยกวา 1 เดอน ทตรวจพบความผดปกต ทสงสยวาอาจเปนcongenital Zika syndrome (ตาราง
ท 2) ทงนรวมถงทารกน าหนกนอยแบบไดสดสวน หรอ symmetrical small for gestational age
(symmetrical SGA) ดวย ทารกเหลาน ควรไดรบการตรวจหาการตดเชอแตก าเนดจากสาเหตอนๆ เชน
TORCHSดวย ในกรณทอายเกน 1 เดอน แตหากสงสยใหปรกษาส านกระบาดกอนสงตรวจเปนรายๆ ไป
ตารางท 3 การสงตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยการตดเชอไวรสZikaในทารกแรกเกด(15)
วธการตรวจ การสงตรวจทางหองปฏบตการ 1. Serology เกบตวอยาง plasma ครงทหนงของทารกและ มารดา*เพอสงตรวจภมคมกนชนด IgM (ZIKV
IgM และ Dengue IgM) และหาก ZIKV IgM ใหผลลบ ใหเกบ plasma ครงทสอง ของทารกอกครงในอก 3-4 สปดาห เพอตรวจภมคมกนชนด IgM (ZIKV IgM และ Dengue IgM) โดยตองโทรแจงส านกระบาดวทยาทกครงทจะสงตรวจ และ
2. RT-PCR เกบตวอยาง ปสสาวะและ plasma ของทารกและมารดา*เพอสงตรวจหาสารพนธกรรมของไวรส Zikaโดยวธ RT-PCR (ถาทารกไดท าการตรวจน าไขสนหลง ใหสงCSF ตรวจ RT-PCR และ CSF ZIKV IgM ดวย)
3. ตรวจหาเชออนๆเฉพาะในทารกทมตรวจพบความผดปกต**
3.1 เกบตวอยาง Serum (Clot blood) ของทารก สงตรวจTORCHS titers**(Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex และSyphilis) 3.2 เกบปสสาวะของทารก ภายในอาย 3 สปดาห เพอตรวจ Urine CMV isolation หรอCMV DNA detection (PCR)
หมายเหต - *สงสงสงตรวจของมารดา เฉพาะในมารดาทไมเคยตรวจหาไวรส Zikaมากอน - ** สงตรวจหา TORCHSเฉพาะในทารกทมความผดปกตเพอสบคนสาเหตตดเชออนๆ ซงอาจท าใหเกดอาการทคลายคลงกบ congenital zika syndrome - การเกบตวอยางเลอด ไมแนะน าใหเกบเลอดจากสายสะดอ (cord blood) เพราะจะใหผล false positive ได - หากท าไดควรเกบตวอยางภายในอาย 2 วนแรก เพราะถาเกบหลงจากอาย 2 วนไปแลวจะไมสามารถแยกไดวาเปน congenital, perinatal หรอ postnatal อยางไรกตามแมจะตรวจเลอดหลงอาย 2 วนกยงมประโยชนในการวนจฉย - สวนการตรวจ RT-PCR จากplacenta ถาไดผลบวก บอกไดวามารดามการตดเชอไวรส Zikaแตไมสามารถบอกไดวาเปน congenitalZika virus infection หรอไม - RT-PCR= reverse transcription–polymerase chain reaction
ตารางท 4 การแปลผลการตรวจทางหองปฏบตการของ plasma ปสสาวะ และ/หรอน าไขสนหลงของทารก
เพอ วนจฉยการตดเชอไวรสซกาแตก าเนด (Congenital Zika virus infection)(15)
ผลการตรวจของทารก การแปลผล RT-PCR
(serum,urine, or CSF) IgM
Positive Positive or Negative Confirmed congenital Zika virus infection Negative Positive Probable congenital Zika virus infection Negative Negative Negative for congenital Zika virus infection RT-PCR= reverse transcription–polymerase chain reaction หมายเหต - ถา RT-PCR ใหผลบวกจะชวย confirmed Zika virus infection แตถาผล RT-PCR เปนลบไมสามารถ แยกการตดเชอไวรสZikaออกไป ได - การตรวจภมคมกนชนด IgM ของเชอไวรสซกา (ZIKV IgM) มโอกาสสงมากทจะใหผลบวกปลอม เนองจากสามารถเกด cross-reactivity กบเชอไวรสเดงกทง 4 ชนด และเชอไวรสในกลม Flavivirusได เชน เชอไวรสไขสมองอกเสบเจอ ไวรสไขเหลอง เชอไวรสเวสตไนล โดยเฉพาะกรณทเปนการตดเชอแบบทตยภม (secondary flavivirus infection) แตในกลมทารกแรกเกด สามารถใชการตรวจภมคมกนชนด IgM ได เนองจากโอกาสทจะพบผลบวกปลอมดงกลาวคอนขางนอย เพราะทารกมโอกาสตดเชอ Flavivirusอนๆ มากอนนอยมาก
การดแลรกษาทารกทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome หรอ ทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอไวรส
Zikaระหวางการตงครรภ
เนองจากยงไมมการรกษาจ าเพาะในโรคน และขอมลตางๆยงมจ ากด ดงนน หลกการดแลทารกทสงสย
congenital Zika syndrome และทารกทสงสยวาอาจตดเชอจากมารดาทมการตดเชอZikaระหวางการตงครรภ คอการ
ตดตามอาการอยางใกลชด ประเมนความผดปรกตทเกดขน และใหการรกษาตามเหมาะสม โดยทมสหสาขาวชาชพ
(multidisciplinary team) แตในรพ.ทไมสามารถท าไดอาจจ าเปนตองสงปรกษาผ เชยวชาญเพอใหทารกมผลลพธทด
การดแลมงเนนใหครอบครวเปนศนยกลาง แพทยผดแลควรใหความร เรองโรค พยากรณโรค ค าแนะน าการดแลผ ปวย
รวมทงใหการชวยเหลอดานจตใจแกครอบครวของผ ปวย
แมวาจะมรายงานการตรวจพบ Zika virus ในนมแม(23)แตไมเคยมรายงานการตดเชอไวรส Zikaจากการให
breastfeeding จากขอมลในปจจบนพบวา การใหนมแมมประโยชนมากกวาความเสยงทจะตดเชอ Zikaดงนนแมทก
รายทมการตดเชอไวรส Zikaขณะตงครรภสามารถใหนมแมแกทารกไดซงเปนไปตามค าแนะน าขององคการอนามยโลก
ทารกทมอาการทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome หรอ ทารกทเกดจากมารดาทสงสยหรอยนยนวาตด
เชอไวรส Zikaระหวางการตงครรภ ควรไดรบการตดตามอยางตอเนอง โดยกมารแพทยหรอแพทยทวไป นดทอาย
1,2,3,4,6,12,18 และ 24 เดอน(4) เพอตดตาม การเจรญเตบโตและพฒนาการ โดยทกครงใหบนทก ความยาวรอบศรษะ
น าหนก ความสง และพฒนาการ อยางสม าเสมอในชวง 2 ปแรก ถาทารกมความผดปกตของการมองเหนหรอการไดยน
ใหรบสงตอไปยงแพทยเฉพาะทางใหเรวทสด
ตารางท 5 แนวทางการดแลรกษาทารกทสงสยภาวะ congenital Zika syndrome หรอ ทารกทคลอดจาก
มารดาทตดเชอไวรสZikaระหวางการตงครรภ(4, 15)
การปฏบต ทารกทมอาการ/อาการแสดง สงสยหรอเขาไดกบ congenital Zika syndrome
ทารกทไมมอาการผดปกตแตคลอดจากมารดาตดเชอไวรส Zika ระหวางตงครรภ
นยาม มอาการทางคลนกหรอ neuroimaging เขาไดดงตารางท 2 โดย มารดาอาจมหรอไมม หลกฐานยนยนวาตดไวรส Zika
ทารกไมมอาการผดปกตแตคลอดจาก มารดาทตดเชอไวรส Zikaไมวามารดาจะมอาการหรอไม
ตรวจรางกายตอนแรกเกดหรอแรกพบ
- Routine newborn care: ตรวจรางกายและระบบประสาท วด HC, weight, length
- Routine newborn care: ตรวจรางกายและระบบประสาท วด HC, weight, length
Investigations ตอนแรกเกด หรอแรกพบ
- สงตรวจหา Zika virusในลก (ตารางท 3-4) - ถามารดาไมเคยตรวจใหสงRT-PCR จาก plasma, ปสสาวะของมารดา - ตรวจหา TORCHS*ทอาจเปนสาเหต - ตรวจ placenta histology - CBC, LFTs, metabolic panel** - ตรวจตาโดยจกษแพทย - ตรวจการไดยน(ABR)***กอนกลบบานหรอ ภายในอาย 1 เดอนแรก - Film long bone และ Film skull - Head Ultrasound และ พจารณา สง advance neuroimaging (CT หรอ MRI)
สงตรวจหา Zika virusในลก และ placenta (ตารางท 3-4) • หากพบวา urine, plasma RT-PCR หรอ Zika IgM ใหผลบวก - ตรวจตาโดยจกษแพทย
- ตรวจคดกรองการไดยน (OAE หรอ ABR) กอนกลบบานหรอ ภายในอาย 1 เดอนแรก
- Head Ultrasound และ พจารณา สง advance neuroimaging (CT หรอ MRI) ในกรณพบความผดปกต สงปรกษาแพทยผ เชยวชาญตอไป • หากพบวา Urine และ plasma RT-PCR รวมทง Zika IgM ใหผลลบ ใหตดตามดแลเหมอนเดกปกต
การตดตามท OPD - Routine care, ตดตามการเจรญเตบโต ใหวคซน - วดความยาวรอบศรษะทกครงทเดกมารบวคซน และ ตรวจคดกรองพฒนาการตามอาย - ประเมนการดดกลน การส าลก การนอนหลบ การเคลอนไหวทผดปกต เชน อาการชก
- Routine care, ตดตามการเจรญเตบโต ใหวคซน - วดความยาวรอบศรษะทกครงทเดกมารบวคซน และ ตรวจคดกรองพฒนาการตามอาย หากพบความผดปกตใหสงตรวจคดกรองการไดยน ตรวจตา หรอ พจารณา head ultrasound / CT / MRI ตามขอบงช - หากพบวาทารกมการตดเชอซกาแตก าเนด แตยงไมพบความ
ผดปรกตเมอแรกเกด ควรตดตามประเมนความผดปรกตทอาจ
เกดขนภายหลงตอไป ควรตดตามจนอาย 2 ขวบ
การตรวจเพมเตมในแตละชวงอาย
2 สปดาห Thyroid function test (TSH, Free T4) - 1 เดอน ตรวจรางกายทางระบบประสาท - 2 เดอน ตรวจรางกายทางระบบประสาท -
3 เดอน TSH, Free T4 และตรวจตาโดยจกษแพทย -
4-6 เดอน ตรวจการไดยน ABR ซ า พจารณาตรวจคดกรองการไดยน ABRหากสงสยวาการไดยนผดปกต
12,18 และ 24 เดอน
Routine care, HC, development screening Routine care, HC, development screening
หมายเหต- ค ายอ OAE= Otoacoustic emissions;ABR = auditory brainstem response; CBC = complete blood count; LFTs = liver function tests; HC = head circumference; RT-PCR = reverse transcription–polymerase chain reaction
* TORCHS = Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex and Syphilis ** Metabolic panel; blood sugar, screening TSH, blood electrolyte ***การตรวจ OAE ไมเพยงพอในการคดกรองการไดยนในเดกทมอาการของ congenital Zika syndrome จ าเปนตองตรวจ ABR ในททไมสามารถท าไดใหสงตอเพอตรวจ ABR
ทารกทมอาการสงสยภาวะ congenital Zika syndrome ตองรายงานส านกระบาดทกราย สวนทารกทไมม
อาการแตเกดจากมารดาทตดเชอ หากตรวจพบความผดปกตในภายหลง ใหรายงานมาทส านกระบาดเชนกน ทาง
email: [email protected]
การปรกษาผเชยวชาญในทารกทมความผดปกตทเขาไดกบ Congenital Zika syndromeใหพจารณาสงตอแพทย
ผ เชยวชาญ ตามความผดปกตในแตละระบบทพบในผ ปวยแตละราย
- กมารแพทยสาขาประสาทวทยาเพอประเมนและรกษาความผดปกตทางระบบประสาท
- กมารแพทยโรคตดเชอเพอวนจฉยและรกษาโรคตดเชอแตก าเนดอนๆ
- จกษแพทย เพอตรวจตาอยางละเอยด
- แพทยโสต ศอ นาสก เพอตรวจการไดยน
- กมารแพทยโรคตอมไรทอ เพอประเมน ความผดปกตของการท างานของ hypothalamus หรอ ตอมpituitary
เนองจากทารกทมความผดปกตของสมอง มความเสยงทจะเกด hypothalamic dysfunction น าไปสการ
ท างานผดปกตของตอม pituitary แมวาการตรวจคดกรอง TSH ตอนแรกเกดจะปกต แนะน าใหตรวจ TSH,
Free T4 (+/- total T4) ซ า ทอาย 2 สปดาห และ ทอาย 3 เดอน ถาคาใดคาหนงผดปกตใหสงปรกษากมาร
แพทยโรคตอมไรทอ
- ศลยแพทยออรโธปดกส แพทยเวชศาสตรฟนฟ เฉพาะ ทารกทม hypertonia, club foot หรอ arthrogrypotic-
like conditions
- กมารแพทยสาขาพฒนาการพฤตกรรมถาพบวามความผดปกตของพฒนาการ
พยากรณโรค
แมวา ทารกทศรษะเลก และทมความผดปรกตของสมอง มกมการพยากรณโรคทไมด แตทารกศรษะเลก
จ านวนมากมพฒนาการทปรกตได และทารกทเสนรอบศรษะปรกตเมอแรกเกด อาจมอาการทางสมองหรอมความ
ผดปรกตเชน เกดlate onset microcephaly ขนในภายหลง จากขอมลการศกษาพบวาทารกกลมทเปน late onset
microcephalyนสวนใหญมความผดปกตของเนอสมองรวมดวย สวนพยากรณโรคระยะยาวยงไมเปนททราบแนชด
แนวทางปฏบต นเปนเพยงการแนะน าหลกการในการดแลรกษาทารกทสงสยภาวะ congenital Zika
syndrome หรอ ทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอไวรส Zikaระหวางการตงครรภ เทานน แตสามารถปรบ
ตามผปวยเปนรายๆไปและ ปรบตามบรบทและความเหมาะสมของโรงพยาบาลตามพนทนนๆ
เอกสารอางอง
1. Petersen LR, Jamieson DJ, Powers AM, Honein MA. Zika Virus. N Engl J Med. 2016;374(16):1552-63. 2. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360(24):2536-43. 3. Brasil P, Pereira JP, Jr., Raja Gabaglia C, Damasceno L, Wakimoto M, Ribeiro Nogueira RM, et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro - Preliminary Report. N Engl J Med. 2016. 4. World Health Organization. Screening, assessment and management of neonates and infants with complications associated with Zika virus exposure in utero Interim guidance [Internet]. 2016 [cited 2016 August 30]. Available from: http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/assessment-infants/en/ 5. Tang H, Hammack C, Ogden SC, Wen Z, Qian X, Li Y, et al. Zika Virus Infects Human Cortical Neural Progenitors and Attenuates Their Growth. Cell stem cell. 2016;18(5):587-90. 6. Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, Dub T, Guillemette-Artur P, Eyrolle-Guignot D, et al. Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–2015: a retrospective study. Lancet. 2016;387(10033):2125-32. 7. Pacheco O, Beltran M, Nelson CA, Valencia D, Tolosa N, Farr SL, et al. Zika Virus Disease in Colombia - Preliminary Report. N Engl J Med. 2016. 8. Franca GV, Schuler-Faccini L, Oliveira WK, Henriques CM, Carmo EH, Pedi VD, et al. Congenital Zika virus syndrome in Brazil: a case series of the first 1501 livebirths with complete investigation. Lancet. 2016;388(10047):891-7. 9. Honein MA, Dawson AL, Petersen EE, Jones AM, Lee EH, Yazdy MM, et al. Birth Defects Among Fetuses and Infants of US Women With Evidence of Possible Zika Virus Infection During Pregnancy. JAMA. 2017;317(1):59-68. 10. Van der Linden V, Pessoa A, Dobyns W. Description of 13 Infants Born During October 2015–January 2016 With Congenital Zika Virus Infection Without Microcephaly at Birth — Brazil. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:1343-8.
11. Karwowski MP, Nelson JM, Staples JE, Fischer M, Fleming-Dutra KE, Villanueva J, et al. Zika Virus Disease: A CDC Update for Pediatric Health Care Providers. Pediatrics. 2016;137(5). 12. National Birth Defects Prevention Network (NBDPN). Case Definition & Surveillance of Microcephaly [Internet] 2016 [cited 2017 March 23]. Available from: https://www.nbdpn.org/docs/NBDPN_Case_Definition-SurveillanceMicrocephaly2016Apr11_2016DEC14.pdf. 13. World Health Organization. WHO Child Growth Standards: Head circumference-for-age [Internet]. 2007 [cited 2016 September 16]. Available from: http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/ 14. Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr. 2013;13:59. 15. Russell K, Oliver SE, Lewis L, Barfield WD, Cragan J, Meaney-Delman D, et al. Update: Interim Guidance for the Evaluation and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection - United States, August 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(33):870-8. 16. Miranda-Filho Dde B, Martelli CM, Ximenes RA, Araujo TV, Rocha MA, Ramos RC, et al. Initial Description of the Presumed Congenital Zika Syndrome. Am J Public Health. 2016;106(4):598-600. 17. de Fatima Vasco Aragao M, van der Linden V, Brainer-Lima AM, Coeli RR, Rocha MA, Sobral da Silva P, et al. Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study. BMJ. 2016;353:i1901. 18. Hazin AN, Poretti A, Turchi Martelli CM, Huisman TA, Di Cavalcanti Souza Cruz D, Tenorio M, et al. Computed Tomographic Findings in Microcephaly Associated with Zika Virus. N Engl J Med. 2016;374(22):2193-5. 19. Brasil P, Pereira JPJ, Moreira ME, Ribeiro Nogueira RM, Damasceno L, Wakimoto M, et al. Zika Virus Infection in Pregnant Women in Rio de Janeiro. N Engl J Med. 2016;375(24):2321-34. 20. Miranda HA, 2nd, Costa MC, Frazao MA, Simao N, Franchischini S, Moshfeghi DM. Expanded Spectrum of Congenital Ocular Findings in Microcephaly with Presumed Zika Infection. Ophthalmology. 2016;123(8):1788-94. 21. Ventura CV, Maia M, Ventura BV, Linden VV, Araujo EB, Ramos RC, et al. Ophthalmological findings in infants with microcephaly and presumable intra-uterus Zika virus infection. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):1-3. 22. Leal MC, Muniz LF, Ferreira TS, Santos CM, Almeida LC, Van Der Linden V, et al. Hearing Loss in Infants with Microcephaly and Evidence of Congenital Zika Virus Infection - Brazil, November 2015-May 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(34):917-9. 23. Dupont-Rouzeyrol M, Biron A, O'Connor O, Huguon E, Descloux E. Infectious Zika viral particles in breastmilk. Lancet. 2016;387(10023):1051.
24. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. คณะกรรมการวชาการดานการรกษาพยาบาลโรคอบตใหม-อบตซ า. แนวทางเวชปฏบต
การวนจฉย และดแลรกษาโรคตดเชอไวรสซกา ฉบบท 3 วนท 22 กนยายน 2559 [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 23ม.ค. 2560]. เขาถงได
จาก: http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/zika/CPG_Zika.pdf
รายชอแพทยรางแนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาผปวยเดกทสงสยวาภาวะตดเชอไวรสซกาแตก าเนด
ชอ-สกล สงกด email
ศ.พญ.กลกญญา โชคไพบลยกจ หนวยโรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
รศ.(พเศษ)นพ.ทว โชตพทยสนนท สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข
รศ. พลตรหญงฤดวไลสามโกเศศ อาจารยทปรกษา หนวยโรคตดเชอ กองกมารเวชกรรม รพ. พระมงกฏเกลา
รศ.พญ. จนทฑตาพฤกษานานนท หนวยพฒนาการและการเจรญเตบโต
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ผศ.นพ. สนต ปณณหตานนท หนวยทารกแรกเกด คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
อาจารย พญ. จไร วงศสวสด กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข [email protected]
อาจารย พญ. ปยรชต สนตะรตตวงศ หนวยโรคตดเชอ กลมงานกมารเวชกรรม สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
ศ.นพ.อนนตนตย วสทธพนธ หนวยประสาทวทยา ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
รศ.พญ.พมล วงศศรเดช หนวยทารกแรกเกด ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
รศ.นพ.สรชย ลขสทธวฒนกล หนวยประสาทวทยาภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ผศ.นพ. ชยวฒน ผาดหตถกร ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
อาจารย พญ. สพตรา รงไมตร หนวยโรคตดเชอ ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
พญ. ดารนทร อารโชคชย ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค [email protected]
นพ. วบลย กาญจนพฒนกล หนวยทารกแรกเกด สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
พญ.พชรนทร ตนตวรวทย ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค
นพ. กฤชวฐ ปลอดด ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค [email protected]
นสพ. กนษฐา ตนเชยงสาย ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค [email protected]
ณฐปราง นตยสทธ ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค [email protected]
พญ. พทธชาต ขนต แพทยประจ าบานตอยอด กมารแพทยโรคตดเชอ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล