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H. Cap* Nature www.hcapnature.fr [email protected] 06 74 25 02 93 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Découverte de la joëlette Partageons une randonnée conviviale et dynamique en pleine nature H.Cap*Nature La nature au coeur du Handicap Bulletin dʼadhésion 2016 à H.Cap Nature 87 Lʼ adhésion annuelle est obligatoire pour participer aux sorties H.Cap Nature 87. Elle doit être renouvelée si possible au moment de lʼassemblée générale. La licence F.F.Randonnée ou Handisport donne doit à un tarif préférentiel. NOM …………………………. Prénom ……………………..Date de naissance……………….. Adresse ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………… Tél ……………………………… Mail ……………………………………………………….… Portable …………………………….. Sexe : Homme Femme Statut : Passager Joëlette Handicapé marchant Mal ou non voyant Accompagnateur actif Simple Accompagnant Sympathisant adhésion à H.Cap Nature comporte une assurance Responsabilité civile et Accidents Corporels (MMA) Adhésion individuelle (22,5 de licence + 10 cotisation club) Tarif : 32,50 € Adhésion familiale à partir de 2 personnes (44,8 licence + 10 club) deuxième bénéficiaire : NOM …………………………. Prénom ……………………… Date de naissance……………… Tel ………………………… Portable……………………… Mail : …………………………….. Sexe : Homme Femme Statut : Passager Joëlette Handicapé marchant Mal ou non voyant Accompagnateur actif Simple Accompagnant Sympathisant Tarif : 54,80 € Je suis déjà adhérent F.F.R ou Handisport (uniquement la cotisation club) Tarif : 10 € Dons de soutiens à lʼassociation : (Montant de votre choix) H.Cap*Nature vous enverra un reçu fiscal. ……………….. Je verse au total : ………….………… A …………………………………… le ………………. Signature H CAP * Nature 87 53 Rue du 4 septembre 87 100 Limoges Retourner ce Bulletin accompagné dʼun chèque à lʼordre de H.Cap Nature 87 à lʼadresse ci-contre. N° de licence : H.Cap*Nature Abonnement d'un an : 4 Numéros au magazine Passion Rando Tarif : 6 €

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Page 1: H R à .. p 16 0 2 on i s adhé H agné H.Cap Nature 87 ci- · PDF fileH.Cap Nature c o m o r t e un e m a ss u r a n ce R e s pon s a b ilité civile et Accidents C o r po r e l s

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