haart and hiv impact on the emergence of arr (acquired rifampicin resistance) in an intermittent...
DESCRIPTION
Es importante conocer que la población mundial desde mediados de los 90 tiene una alta prevalencia de casos de HIV Y TBC. La coinfección ya sea en la era PRETARGA (antes del 2004) o posterior, ha demostrado a través de estudios randomizados ensombrecer el pronóstico de vida en ambos sentidos. Es por ello que se hace una revisión de este artículo publicado en el Clinical Infectious Diseases en agosto del 2014 , que toma como centro referencial a la India y compara 4 estudios de temporalidades distintas. Se concluye que la emergencia de resistencia a rifampicina está dada por la resistencia previa a isoniazida,a la seropositividad y a la carga bacilar en esputo. Estos resultados aplicables sólo en el contexto de TBC pulmonar. Aún queda pendiente saber si la terapia antituberculosa diaria vs la terapia intermitente tiene impacto en poblaciones seropositivas.TRANSCRIPT
Mariano Alarcón ParraMR Enfermedades Infecciosas y Tropicales
UPCH –HNERMSeptiembre 2014
CID journal August 25, 2014
Generalidades y fundamento• Tratamiento óptimo antituberculoso
aún es controversial en cuanto a duración independiente del estatus de HIV.
• En coinfección HIV1, se modifica el curso natural de la TB y al mismo tiempo impacta sobre morbimortalidad relacionada a HIV.
• El Programa Nacional de Control de TBC se basa en la estrategia DOTS , iniciando en 1993, y al 2006, habiendo conseguido un 100% de cobertura en la población de dicho país.
• Objetivo: Estudiar el impacto del HIV y ART en la aparición de RAR (resistencia adquirida a Rifampicina) con terapia trisemanal de tratamiento anti TB.
Metología
• Tipo de estudio: Cross protocol analysis. Pacientes enlistados en 4 RCT , fueron llevados a cabo en el Instituto Nacional para la Investigación de TBC en Chennai, India entre 1999 y 2013.
• Multicéntrico.• Análisis multivariado mediante SPSS versión
20, usando el Chi2 y test exacto de Fisher, IC = 95 %.
Metodología
• Régimen de tratamiento según la OMS y l RNTCP :
• DOTS establecido excepto en el de HIV sin ART (sólo una dosis observada de las 3 semanales)
• ART en el primer grupo: ddi, 3TC, EFV o NVP iniciados al culminar el 2do mes de tratamiento anti TB ;y en el segundo grupo AZT o TDF, 3TC y EFV entre 2 a 8 semanas de iniciado el tratamiento anti TBC.
• Brazos de estudio: Pacientes de 4 estudios
Doble – ciego , estudio que evalúa rol de corticoterapia inhalada para prevención de
disfución pulmonar , entre 1999 y 2001(n= 318)
HIV TB sin ART, 6 y 9 meses, seguidos por 36 meses, entre 2000 y 2005
(n=327)
Dos estudios: ATT + ART, 1er estudio compara base de NVP vs EFV (del 2006 a 2008), segundo estudio dosis diaria vs
intermitente ATT y ART basado en EFV (del 2009 a la actualidad)
HIV - / TB +n= 246
HIV + / TB + / no ARTN= 212
HIV + / TB + / ART +
N= 116
Condiciones basales de pacientesDemográfico HIV – TB+
(n=246)HIV+TB + no ART (n=212)
HIV+ TB + ART + (N=116)
Valor de p
Género masculino
66% 80% 87% <0.001
HIV
CV promedio No aplica 147 000 266 000 <0.001
CD4 No aplica 150 93 <0.001
Evaluación de TB
Cavitación 63 16 12 <0.001
Más de 3 zonas de lesión en Rx
75 19 59 < 0.001
Modificado de Tabla 1
Bacteriología HIV – TB+(n=246)
HIV+TB + no ART (n=212)
HIV+ TB + ART + (N=116)
Valor de p
BK + (%) 99 76 85 <0.001
Carga bacilar en cultivo 2+ (%)
91 57 65 <0.001
Pansensible a 1era línea de anti TB (%)
224 (90) 182 (88) 106 (91)
Resistencia H % 12 (5) 10 (5) 5 (5)
Modificado de Tabla 1Indian Journal of TBC, abril 2002
Medición de respuesta favorable
• Respuesta favorable: Cultivos de los últimos 2 meses de tratamiento negativos.
• Respuesta no favorable: muertes atribuibles a TBC y fallas bacteriológicas/ clínicas.
Respuesta comparativa a tratamiento anti TB
HIV – TBC + (n= 246) HIV+ TB+ no ART (n=212)
HIV + TB+ ART+ (n=116)
Curado n(%) 237(96%) 174(82%) 107(92%)
Desfavorable 9 38 9
.Falla bacteriológica.Falla bacteriológica 9 (4%) 19 (9%) 6(5%)
.Falla clínica.Falla clínica 0 4 (lesiones cerebrales / empeoramiento en Rx)
1 (Neumotórax)
.Muertes.Muertes 0 15 2
RAR entre las fallas n% 1/9 19/19 (100%) 4/6(67%)
RR para desfavorable 1 5.1 (1.7 – 14.8) 2.1 (0.9 – 5.2)
RR para RAR 1 21.1 (2.6- 184) 8.2 (0.6 – 104)
Modificado de Tabla 2: TB treatment outcomeGenotipificación en grupos HIV
Susceptibilidad a drogas desde el inicio y en pacientes con falla bacteriológica confirmada
HIV - / TB + (n= 9) HIV + TB + no ART (n=19)
HIV + TB + ART+(n=6)
Inicio Falla Inicio Falla Inicio FallaSusceptible a todas las drogas de 1ª LÍNEA
6 3 9 0 4 2
Monoresistencia INH
3 5 5 0 2 0
Monoresistencia a R
0 0 0 4 0 1
MDR 0 1 0 15 0 3
%de RAR entre fallas
11 100 % 67 %
Modificado de Tabla 3
Análisis multivariado para identificación de RAR en pacientes con tratamiento anti TB
EN LAS 3 COHORTES EN LOS PACIENTES HIV +
Factores de riesgo
OR 95% IC Factores de riesgo
OR 95% IC
Género 0.53 0.19-1.44 Género 0.42 0.14-1.26
Edad 1.03 0.95-1.06 Edad 0.99 0.92-1.06
Resistencia a INH
9.97 3.43-28.37 Resistencia INH
13.28 4.25-41.37
Peso 0.95 0.91-1.03 Peso 0.98 0.92-1.05
Carga bacilar de cultivo de esputo
1.31 0.88-2.55 Carga bacilar de cultivo de esputo
2 1.01-3.70
HIV + 2.02 1.58-16.77 TARGA 2.68 0.88-8.1
Cd4 en nadir
0.98 0.97- 0.99
Modificado de Tabla 4
DISCUSIÓN• Aparición de RAR entre pacientes con HIV y ART con
mayores niveles de CD4 y con terapia diaria.• En otros estudios se menciona, la edad, focos
extrapulmonares, ausencia de DOTS y carga bacilar en esputo.
• Con terapia diaria en fase intensiva y de mantenimiento, menor tasa de recaída.
• A favor: Uso de las mismas drogas , alto grado de adherencia, y estandarización de pruebas de sensibilidad.
• A tomar en cuenta: Variabilidad en tiempo de ART, cohortes pequeñas.
CONCLUSIÓN
• Pacientes coinfectados con HIV y TB existe más riesgo de desarrollo de RAR en terapias anti TB intermitentes comparado con individuos seronegativos, y más aún en presencia de resistencia a INH de inicio.
• El ART reduce pero no elimina este riesgo.