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INTRODUCCIÓN El estudio pretende proponer una nueva técnica operativa apta a
resolver muchas cuestiones clínicas existentes en el entorno de la
restauración conservativa debido al elemento dental afectado por la
patología de caries, en base a un método directo.
Esta misma debido a modificaciones hechas, constituye la evolución
natural de técnicas anteriores que ya dd.AA. 12-9 habían planteados
pero sin alcanzar superar los limites existentes; pues, aunque sea
parecida conceptualmente, dicha técnica plantea peculiaridades
originales que la rinden muy eficaz al igual que implementable en
muchas circunstancias clínicas con éxitos excelentes no
necesariamente por parte de expertos del tema.
La Restaurativa es la rama de la Conservativa que, gracias a la
evolución de materiales y técnicas, ha ampliado su propia
pertinencia hasta unos ámbitos que precedentemente eran
prerrogativa de la Prótesis 8-3-6-15-22. La técnica que se describe en
este estudio tiende a resolver circunstancias patológicas muy
comprometidas, de forma directa en el paciente, sin recurrir a
manufacturas hechas con procedimiento indirectos.
Cualquier acción terapéutica debe conjugar dos factores
fundamentales: el restablecimiento anatómico y/o funcional y las
pautas estéticas compartidas hoy en día.
Las resinas composites, materiales actualmente elegidos en la
practica restaurativa 3-4-5-22-23, hoy han alcanzado la indicación
favorable en varias circunstancias clínicas precedentemente
impedidas 1-6-9-12.
HARM
TECNIQUE
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HARD ANATOMICAL RESIN-MADE MATRIX
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El restablecimiento morfo-funcional del elemento dental alterado por
tanto debe resolver dificultades de nivel terapéutico:
° Erradicación completa de la patología
° Salvaguardia y respeto de estructuras restantes
° Su correcto tratamiento
° Reducción de reacciones postoperatorias
° Respecto de los ámbitos tisulares comunes a otras estructuras
° Estabilidad e inercia química
° Biocompatibilidad
Pero a estas mismas se debe añadir el hecho de respetar las
indicaciones propias para dichos materiales, con el fin de alcanzar
restauraciones integradas e imperceptibles:
° Restablecimiento de forma y función
° Anatomía interna y externa
° Control y adaptación marginal
° Rendimiento luz, forma y color
° Control de correctos perfiles de urgencia
° Correcta polimerización y conversión
° Control de la contracción por polimerización
° Acabado y pulido
° Macro y micro geometría superficial (sector anterior)
° Adhesión esmalte-dental, hibridación y su manejo
El hecho de cumplir simultáneamente con las actividades sobre
mencionadas desde siempre ha reducido el uso de un material
universal eficaz en cada sector y para toda extensión de la patología.
Es por ello que resulta muy difícil e incierto desde el punto de vista
pronóstico el hecho de no utilizar técnicas operativas de escala
superior (inlay, onlay, productos protésicos diferentes) 22-23, o
métodos tradicionales (amalgamas de plata) pertenecientes ya un
pasado reciente, pero no declinado absolutamente aunque se utilicen
poco frecuentemente con respecto a lo que ocurría en el pasado. 6-7
La evolución y la mejora de las características físico-químicas de los
materiales composites, reduciéndolos a pesar de todo, sin embargo
no cancelaron los que - universalmente reconocidos – han sido sus
puntos de debilidad, capaces por si mismos de establecer una
contraindicación absoluta o parcial de su uso en algunas técnicas
directas; consecuentemente la investigación científica ha sido
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ampliamente desarrollada hacia el enfoque indirecto, sea para inlay
que onlay protésicos. 10-11-14-15-16
Las reducciones a un uso indirecto, sub iudice, de los materiales
composites resultan ser universalmente de tres categorías: propias
del material, rendimiento de este mismo y prognóstico, o sea 22-15-
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° Nivel de contracción por polimerización no irrelevante
° Extensión y disposición de la estructura sana residual
° Recidiva cariosa
° Nivel de conversión del enlace covalente
° Control y exhaustividad de la polimerización
° Urgencia y perfil interproximal
° Acabado y posibilidad de acabado interproximal
° Punto o superficie de contacto apropiado
° Problemáticas marginales especialmente a nivel interproximal
° Estabilidad de la anatomía y de la relación oclusal
° Instabilidad cromática y marginal
° Escasa resistencia al desgaste, abrasión y dureza
° Relación desventajosa con las estructuras residuales
° C-Factor
MATERIALES Y MÉTODOS La técnica HARM favorece resolver fácilmente muchas dificultades
de reconstrucción, permitiendo reproducir fielmente la morfología
oclusal y lateral de cada elemento, con tal que esté todavía integro o
con una lesión mínima en el momento de su restauración.
La técnica HARM como toda técnica de moldeo, se efectúa
inicialmente mediante la construcción de una forma en versión
negativa cuyo uso siguiente, complicado solo en su apariencia pero
sencillo en su esencia, favorece numerosas metas simultáneamente.
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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA HARM
A continuación se explicarán paso a paso todos los pasos que
incluye la técnica, con el auxilio de casos clínicos.
° Mezclar en un dappen una cantidad mínima de resina para
provisorios directos de tipo esmalte o incisal
° En la porción oclusal que se entiende registrar, previo control de
la humedad, se colocan con aportes sucesivos pequeñas
cantidades, hasta obtener una masa de recubrimiento aceptable
que eventualmente se puede fijar con un débil chorro de aire
° Según las exigencias, como la reproducción curvilínea de las
paredes laterales, hay que extender la colada un poco más allá
de los limites anatómicos interproximales o buco-linguales,
evitando invadir el espacio pertinente del cuello gingival por de
bajo del punto de contacto
° Favorecer la polimerización de la resina en el medio caliente-
húmedo de la boca entreabierta
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° Después del endurecimiento, con el utensilio más apropiado,
despegar del diente la masa de resina que se ha obtenido, ya
que esta misma será la matriz o el molde de la futura
restauración, exactamente el HARM
° La resina aunque adhiera tenazmente se quitará tranquilamente
debido a la ausencia de adhesión química
° Verificar y registrar los contactos de céntrica a través de papel
de articular
° Evidenciar el color básico y observar las características estéticas
cromáticas, intensidad, valor, y posibles discromías
° Proseguir con las fases de anestesia, acceso cavitario,
erradicación de la patología, aislamiento del campo operatorio,
acabado y perfeccionamiento del fondo y bordes cavitarios
° Cortar el hilo con fresa de grano grueso /medio de la matriz
resinosa mirándola desde el aspecto anatómico de modo que sea
posible observar mejor la zona a delimitar correspondiente a la
porción que se debe restaurar
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° Experimentar en situ la compatibilidad de HARM ya sea con la
anatomía residual que con los soportes reconstructivos. Las
partes excedentes, al elegirlas adecuadamente, servirán para
poder recolocar la matriz de forma estable sin oscilaciones y
movimientos
° En casos de cavidad de II CL colocar, adaptar y fijar con cuña
adecuadamente modificada, la matriz metálica más apta y de la
forma más conveniente
° Constatar con el revelador la ausencia de caries residuales y
seguir con las etapas de detersión, desinfección y enjuague para
favorecer la eliminación del smearlayer
° Continuar con el tratamiento de acido ortofosfórico en toda la
superficie cavitaria según la técnica all-etch por el tiempo
necesario
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° Hibridizar la cavidad entera con el adhesivo esmalte-dentinal de
más confianza en base a la técnica más apropiada, siguiendo las
instrucciones del fabricante
° Continuar aplicando pequeñas cantidades de composite flow con
el fin de recubrir la entera estructura dentinaria expuesta,
llegando hasta el borde CEJ del escalón cervical al no haber
tejido esmalte residual; siendo la cavidades profundas,
polimerizar pequeñas cantidades del espesor adecuado
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° Polimerizar el espesor conveniente de masa esmalte en el
escalón cervical del box interproximal transformando la cavidad
de II Clase en cavidad de I Clase, delimitando la parte más
profunda por una amplitud útil no más oclusal de la mitad
disponible
° Polimerizar incrementos individuales siguiendo la técnica más
apta para rellenar el gran volumen conveniente a restaurar
según la morfología y la técnica más congenial, quedando
bastante abajo del previsto borde periférico volumétrico de la
restauración
° Poner pequeñas cantidades de masa adecuadamente colocada
contra los bordes, colocando trazas de modificador, en una
cantidad que supere apenas la cantidad del tejido que se ha
eliminado
° Aplicar la matriz HARM suavemente con presión gradual
empujándola de forma adecuada con un instrumento puntiagudo
bien firme y controlable, fluir el material excedente
° Verificar sin levantarla que la matriz haya llegado a fin de
carrera, valuando los ángulos que se han formado de su pared
con la porción oclusal residual
° Pues, manteniéndola presionada intensamente, se lleva a cabo la
polimerización desde varios puntos de la entera estructura
dental
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° Quitar la matriz que resultará adherente cuanto más tenazmente,
más particular y extensa resulta la porción anatómica y cuanto
más largo ha sido el tiempo de polimerización de la masa; pero,
ya que no hay interacción química entre la resina PMMA y el
composite, su desacoplamiento queda cierto
° Se presentará una estructura dental conforme con el original
perfectamente reproducida excepto una mínima elevación, y aún
menor, si ha sido muy puntual el aporte de material necesario
° Polimerizar abundantemente la entera estructura
Efectuar, con el auxilio de un sistema de engrandecimiento e
instrumentos cortantes, la eliminación de las partes excedentes
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cuidando en sacarlos del fondo de los surcos y de las partes
recónditas.
Dicha fase resulta importante pero no decisiva ya que se
retomará y perfeccionará sucesivamente
° Eliminar la mayoría de partes excedentes, en particular las que
pueden dificultar el cierre en relación céntrica, así como las
partes excedentes interpoximales bucales y lenguales/palatales
° Controlar el retorno al cierre céntrico con papel de articular
hasta detectar el mapa oclusal original
° Refinar y afinar con discos abrasivos, cintas cervicales fresas
micro de acabado, y pulir con gomas de silicona
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° Sucesivamente seguir con el acabado fino y pulido final,
inspeccionando todos los márgenes cavo-superficiales con el fin
de eliminar cada mínimo exceso untado en la estructura residual,
controlando el contacto céntrico y verificando la ausencia de
sobre -oclusión. Acabar con discos de grano fino los espacios de
fluencia y abocardados interproximales, luego perfeccionar con
el método de pulido más adecuado
RESULTADOS La técnica ofrece grandes oportunidades ya que se puede
implementar en un gran numero de circunstancias clínicas: sea con
una anatomía que se mantiene en la versión directa, que en caso de
una extensa pérdida de sustancias en la versión indirecta o parcial.
La recuperación de una parte de la anatomía original o parte de esta
misma, favorece tener referencias útiles para finalizar directamente
la restauración, con tal que hay los requisitos mínimos que son:
° Una anatomía útil mínimamente conservada;
° Una parte amplia por lo menos en 3 puntos firmes;
° 3 puños firmes para la correcta colocación espacial de la matriz
HARM.
La técnica se sugiere para:
° Lesiones mínimamente invasivas y pits oclusales;
° Lesiones de I clase;
° Lesiones de II clase;
° Lesiones complejas;
° Lesiones compuestas;
° Lesiones que necesitan de un recubrimiento total ya sea de las
cúspides de trabajo que aquellas balanceadoras;
° Elementos tratados endodonticamente, íntegros en el momento
inicial.
No obstante su sencillez a nivel de concepto y ejecución, la técnica
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favorece resolver mediante un solo gesto numerosas y complicadas
cuestiones:
° Mantenimiento fiel de la anatomía originaria oclusal;
° Mantenimiento fiel de la anatomía originaria lateral e
interproximal. La técnica proporciona un aporte muy eficaz
para evidenciar la justa forma curvilínea y armónica de los
espacios de abocinado interproximales de las cavidades de II
Clase como ninguna matriz de por si consigue determinar. En la
técnica HARM la matriz proporciona la impulsión necesaria para
comprimir el material que se ha tendido suavemente, evitando
faltas, vacíos y burbujas. También proporciona la forma más
simple para empujar y sostener la matriz metálica con el fin de
obtener el mejor beneficio tanto por lo que se refiere a la cuña
que se ha introducido como al bruñido de la matriz. De hecho a
menudo en casos de II Clases extensas y profundas, debido a la
dificultad de mantener la matriz en posición durante la
polimerización, el punto de contacto que se produce resulta
demasiado débil o no suficiente;
° Resultado gnatológico, evitando restauraciones de bajo-
oclusión o que faltan;
° Precisión de detalles, ya que la matriz obtenida en positivo
original y no en un patrón de yeso (método indirecto de positivo
no original) proporciona detalles inalcanzables desde cualquier
tipo de modelación;
° Sencillez operativa. Sólo a nivel de suposición, si la matriz se
reposiciona de manera perfecta y el balance de material
composite introducido queda igual al material dentinal eliminado,
es posible terminar la restauración en pocos actos sin acabados
o retoques. Sin embargo, este es un resultado límite alcanzable
solo raramente. De hecho, al no conseguir este balance, se
podrían causar faltas o defectos de poca relevancia siendo
presentes en la masa o lejos de estructuras dentarias, pero
serían críticos si coincidieran con márgenes cavitarias.
Por tanto, resulta oportuno exceder un poco, con el material
introducido, de modo que se consiga, a través de la segura
reposición, también una salida tranquilizadora. Dicha salida
enseña que el material ha llegado por todas partes debido al
principio de Pascal, determinando una minima elevación que se
maneja fácilmente;
° Polimerización optimal: la matriz HARM al mismo tiempo
proporciona un entorno óptimo sin oxígeno capaz de interactuar
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e inhibir una completa conversión de los dobles enlaces, de
todas maneras suficiente no obstante de la opacidad fácilmente
superable por la energía de las fuentes luminosas más modernas
y por las sucesivas fases de polimerización prolongada.
Pues un ciclo de 1 min. será suficiente para alcanzar una buena
polimerización, que sigue siendo siempre perfeccionada desde
varias partes, para algunos ciclos al final.
DISCUSIÓN El procedimiento que ha sido ilustrado hasta ahora plantea ventajas
ciertas, ultima entre ellas, es el tiempo ahorrado en la fase de
adaptación y equilibrio oclusal, con tal que se invierta en ello ya en
las fases iniciales donde se precisa detectar dicha morfología antes
de cualquier acción de demolición, cuando todavía quedan siendo
inalteradas las originales relaciones interproximales tanto con las
estructuras dentarias como con las antagonistas.
No obstante ello parezca ser bastante fácil conseguirlo, no debe
considerarse como un atajo, si no que un valido aporte para alcanzar
el targets prefijado.
El estudio detallado de la técnica recalca como su acción principal
favorezca mejorar mediante una única operación la ejecución
simultánea de las distintas fases del procedimiento de restauración:
° el relleno cavitario, con un material difícil de manejar sobre todo
en espacios angostos, como lo es el material composite;
° la condensación mediante vis a tergo del material obteniendo un
resultado más rápido, veloz y puntual respecto al método
tradicional;
° la finalización céntrica de los correctos contactos y el control de
aquellos no favorables.
La precisión y estabilidad oclusal de las restauraciones conseguidas
de esta forma, como lo eran las superficies dentales originales, serán
un elemento de protección en relación tanto a posibles movimientos
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dentarios parasitas sucesivos como en relación al desgaste. 9-12
Como toda técnica, la técnica HARM presenta potencialmente
algunos inconvenientes, riesgos y cuestiones no totalmente
insignificantes:
° La posibilidad de no obtener la perfecta reposición de la matriz,
causando una mayor elevación;
° la presión ejercida no es capaz de impulsar afuera el material
introducido en caso de ser excedente;
° rotura de la matriz (evento rarísimo);
° gestión y control difícil del color, sin embargo para obtener una
síntesis perfecta, la opacidad de la matriz no constituye de por si
misma una limitación absoluta ya que el estudio del color debe
llevarse a cabo antes de las fases operativas como lo recomienda
la mayor parte de las técnicas;
° en cambio cabe destacar como una mezcla bajo presión entre
varios cortes y tintas de composite diferentes favorece obtener
mezclas de tipo natural inimitables;
° necesidad de experiencia en el saber gobernar espacios y
volúmenes a disposición o sea sintéticamente identificar e
introducir en la justa posición pequeñísimas cantidades para
producir la mezcla mejor;
° posible verificación de elevaciones y levantamientos al exagerar
con los portes iniciales o defectos debidos a dificultades
ocurridas durante la introducción. Sin embargo eventuales vacíos
y faltas pueden corregirse sucesivamente.