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Abt il P i t i kl Pfl
Pflege/MTT
Demenz-Delir-Management
Abteilung Praxisentwicklung Pflege
Demenz-Delir-Management
Dr Wolfgang Hasemann PhDDr. Wolfgang Hasemann, PhDBasel, Februar 2016
M. Schuurmans
Demenz-Delir-Managementg
Dr. Wolfgang Hasemann, PhD, RNDr. Wolfgang Hasemann, PhD, RNPflegeexperte PhD
Leiter Basler Demenz-Delir ProgrammBoard Member European Delirium AssociationBoard Member European Delirium AssociationMitglied Nationale DelirleitliniengruppeMitglied Schweizer Expertengruppe DemenzMitglied Schweizer Expertengruppe [email protected]
2Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Inhalte
Risikofaktoren Delir SubtypenDelirformen + Behandlung (Alkoholentzug, Medizinisches g ( g,
Delir)Delirsymptomey pDemenzsymptomeDemenz-Delir-VerbindungPatientenbeispieleScreening und AssessmentPrävention
3Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Gegenwärtige Struktur Delirmanagement WeitereUnispital BaselStand Juli 2015
Weitere Konsildienste:Neurologen, Psychiater,
Basler Demenz-Delir-
PsychosomatikAnmeldung durch
Ärzte
Geriatrischer
Programm
Geriatrischer Konsildienst
Oberärzte und ANPsPflege: Mena Pretto
Praxis- Ressourcen-fl d
Pflege: Mena PrettoFlorian Grossmann
Anja UlrichWolfgang Hasemann
Pflegerischer Delir-
k ildi tPraxisentwicklung pflegende
Demenz-Delir
g gNina VoneschenAnmeldung durch Ärzte
konsildienstAnmeldung durch Pflege
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 4
Pflegerischer Delir-konsildienstkonsildienst
50 Stellenprozente
Wolfgang Hasemann: 86786Wolfgang Hasemann: 86786Nina Voneschen, BNS: 65694 (Freitags)
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Fehlende einheitliche BegrifflichkeitgKorrekt: Delir (Delirium)
Encephalopathie Akute Verwirrtheit
Akuter exogener Reaktionstyp
Encephalopathie
Akutes organisches Psychosyndrom
Akuter exogener Reaktionstyp
Durchgangssyndrom
D li i
Post-operative cognitive dysfunction
D li DeliriumDelir
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige
Actylcholin-
Hypothese
Übersteigerte
Stressreaktionen
Alkohol-
entzug
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DelirLira = Leise, Spur, Rille, WagenleiseDe Lira = EntgleistDelir = Plötzlich aus der kognitiven Spur entgleisen
Römerstrasse mit Rillen im SteinRömerstrasse mit Rillen im Stein
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Delir
Ist die sichtbare Reaktion des Gehirns auf metabolische,Ist die sichtbare Reaktion des Gehirns auf metabolische, immunologische oder endokrine Störungen im Körper, auf Noxen gehirneigene Erkrankungen oder aufNoxen, gehirneigene Erkrankungen oder auf Kombinationen der verschiedenen Störungen und geht mit typischen Veränderungen der Kognition undmit typischen Veränderungen der Kognition und Wahrnehmung, des Bewusstseins und der A f k k it i h Di S t t i k l i hAufmerksamkeit einher. Die Symptome entwickeln sich innerhalb kurzer Zeit, fluktuieren im Tagesverlauf und gehen zurück, sobald die Ursachen behoben oder gemildert sind.
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Delirien in Schlagworteng
HäufigkeitHäufigkeit0,4% aller über 18 jährigen10 – 30 % aller hospitalisierten Patienten10 – 30 % aller hospitalisierten PatientenHochrisikogruppen bis 52%
VerlaufR ib lReversibelBehandelbarVorbeugbar
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Delir und seine Folgeng
Höhere Verweildauer im SpitalpO'Keeffe & Lavan, 1997)
Vermehrte Komplikationen im Spital und danach(Marcantonio et al 2005)(Marcantonio et al., 2005)
Schlechtere Rehabilitations-Outcomes(Olofsson et al., 2005)
Höh M t litätHöhere Mortalität(McCusker, Cole, Abrahamowicz, Primeau & Belzile, 2002)
Höhere Pflegebedürftigkeit mit häufigerer Einweisung in g g g gPflegeheim(McCusker, Cole, Dendukuri, Belzile & Primeau, 2001)
Dauerhafte Verschlechterung von kognitiven FähigkeitenDauerhafte Verschlechterung von kognitiven Fähigkeiten(Francis & Kapoor, 1992)
Erhöhte Behandlungskosten
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 10
(Inouye, 2006)
Pathologieg
Delir-Subtypen
Risikofaktoren
Delir Formen Delir-Formen
11Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Delir Subtypenyp
Veränderte Psychomotorik KognitionVeränderte Psychomotorik Kognition
bei Demenz• Hyperaktiv
bei Demenz• Hypoaktiv
ohne Demenz• Mischformen(DIMDI, 2004; Stanga, 2002)
• Mischformen(Fick, Hodo, Lawrence & Inouye, 2007)
12Wolfgang Hasemann / www.delir.info
• Alter• Vorbestehende kognitive
B i t ä hti
Patient
Beeinträchtigung• Vorangegangenes Delir• ZNS Erkrankung• Erhöhte Durchlässigkeit Blut- S h d
Medizinisch
• Soziale IsolationReizüberflutung
UmgebungErhöhte Durchlässigkeit BlutHirn-Schranke
• Schlechter Ernährungsstatus• Schwere der
Begleiterkrankungen• Verbrennungen• HIV/AIDS
Delir
• Reizüberflutung• Sehschwäche• Hörschwäche• Immobilität
• Organversagen• Infektionen (HWI)• Hypoxämie• FrakturDelir
Risiko-faktoren
• Neue Umgebung• Stress• Fixierung
• Fraktur• Hypothermie/Fieber• Elektrolytstörungen• Dehydratationfaktoren • Geringes Serumalbumin• Nikotinentzug• Unkontrollierte Schmerzen
• Perioperativ• Art des Eingriffs
Prozeduren• Polypharmazie• Drogen- und
Medikamente
• Notfalleintritt• Operationsdauer• Blasenkatheter
gAlkoholabhängigkeit
• Psychoaktive Medikamente• Anticholinerge Medikamente (Trzepacz, 2008 )
Ursachensuche
Trzepacz, P. T., Maldonado, J. R Kean J Abell M &R., Kean, J., Abell, M., & Meagher, D. J. (2009). Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R98) Administration Manual.)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 14
Risikofaktoren und Auslöser
O
Risikofaktor
OperationRisikofaktor P
RisikofaktorRisikofaktor
RisikofaktorRisikofaktor
Delir
15Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Delir-Risiko von iatrogenen Massnahmen und gKomplikationenAuslöser Relatives RisikoAuslöser Relatives Risiko
Fixierung 3,5
Blasenkatheter (Infektion) 3 1 Blasenkatheter (Infektion) 3,1
3 zusätzliche immobilisierende Massnahmen 1,8
Weniger als ein Mal täglich aus dem Bett 2 3Weniger als ein Mal täglich aus dem Bett 2,3
mehr als 12 Stunden auf der Notfallstation 2,1
iatrogenes Ereignis 1,9
Malnutrition 3,9
Respitatorische Insuffizienz 2,7
Dehydration 1,5(I 1996)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 16
(Inouye, 1996)
Risikofaktoren/Gebrechlichkeit Sehschwäche
Auslöser/Verletzungen Mechanische Fixierung M l t iti
Schwere Erkrankung (Apache II > 16)
Kognitive Beeinträchtigung
Malnutrition > 3 zusätzliche Medikamente Blasenkatheter
Blut-Harnstoff/Kreatinin-Index > 18 Jegliche Art von med. Eingriff
33-4hohes Risiko hohe Gefährdung
1-2 1-2 mittleres Risiko mittlere Gefährdung
0 0 geringes Risiko geringe GefährdungAnzahl AnzahlAnzahl
RisikofaktorenAnzahl
Auslöser
Hohes Risiko und hohe Gefährdung lösen bei 67 – 99 Prozent der Patienten ein Delir aus. Die Reduktion der Auslöser auf eine mittlere Gefährdungsstufe halbiert die Wahrscheinlichkeit eines Delirs (Inouye, 1996)
Beispiel 1: Patient mit bekannter Alzheimer Demenz (1)
85 Jahre alt85 Jahre altAkademiker und Leiter einer juristischen Abteilung einer
grossen Schweizer Firma mit 60 Mitarbeiterngrossen Schweizer Firma mit 60 MitarbeiternWahleingriff KnieoperationPostoperativ: Patient ist zeitlich und örtlich desorientiertPostoperativ: Patient ist zeitlich und örtlich desorientiert,
hält sich nicht an Bettruhe und versucht immer wieder, ohne zu läuten aufzustehenohne zu läuten aufzustehenUhrentest: Patient philosophiert über die Uhr als solches,
zeichnet aber keine Uhrzeichnet aber keine UhrMonate rückwärts aufzählen geschieht mit Fehlern
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Was hat der Patient?
Es liegt doch auf der Hand: Der Patient hat eine bekannte gAlzheimerdemenz???? Stimmt das so wirklich ???????? Stimmt das so wirklich ????
Oder hat der Patient ein Delir bei bekannterOder hat der Patient ein Delir bei bekannter Alzheimerdemenz??
Macht das einen Unterschied?? ? - Verwirrt ist Verwirrt - Verwirrt ist Verwirrt??? Stimmt das so wirklich ????Delir als State of the Art Ausdruck für Durchgangssyndrom, Akute Verwirrtheit, etc.
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g g y , ,
Delir und seine Folgeng
Jedes Delir verschlechtert eine vorbestehende Demenz(Francis & Kapoor, 1992)
Höhere Verweildauer im SpitalO'Keeffe & Lavan 1997)O Keeffe & Lavan, 1997)
Vermehrte Komplikationen im Spital und danach(Marcantonio et al., 2005)
S hl ht R h bilit ti O tSchlechtere Rehabilitations-Outcomes(Olofsson et al., 2005)
Höhere Mortalität(McCusker, Cole, Abrahamowicz, Primeau & Belzile, 2002)
Höhere Pflegebedürftigkeit mit häufigerer Einweisung in PflegeheimPflegeheim(McCusker, Cole, Dendukuri, Belzile & Primeau, 2001)
Erhöhte Behandlungskosten
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 20
(Inouye, 2006)
Patient mit bekannter Alzheimer Demenz (2) ( )
Ehefrau berichtet, dass sie ihren Mann so nicht kennt.Ehefrau berichtet, dass sie ihren Mann so nicht kennt.Zwar sei er bereits zuhause etwas langsamer in seiner
Auffassungsgabe gewesen, aber so durcheinander kenntAuffassungsgabe gewesen, aber so durcheinander kennt sie ihn nichtBis zuletzt habe er Steuererklärung selbständig gemachtBis zuletzt habe er Steuererklärung selbständig gemacht
=> Delir bei einer leichten Alzheimerdemenz=> Delir bei einer leichten AlzheimerdemenzAuslöser: Infekt.Therapie: Antibiose Sitzwächter für eine NachtTherapie: Antibiose, Sitzwächter für eine Nacht
erforderlich, danach Delir vorbei
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Delir und Pathomechanismen
DSM-IV:
D liDelir
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige
Actylcholin-
Hypothese
Übersteigerte
Stressreaktionen
Alkohol-
entzug
Wolfgang Hasemann / www.delir.info - 22 -
Delirien aufgrund überschiessendergStressreaktionen
(Limbisch-Hypothalamik-Nebennieren-Achse)
(Entzündungssystem)
M l lli h AM t l J P h R 2008 65 229 238Maclullich AM, et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238
23Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Delirien aufgrund NeuroinflammationVulnerables Gehirn: Altern / Demenz
InfektionVerletzung
Peripheres Ereignis AktivierteMicroglia
VerletzungOperation Gewebe-
makrophage
L-1
TNF-
PG
E2
IL-1TNF-IL-6IFNPGE2
I T P
PGE2
Aktivierung der limbisch-hypothalamisch-
SchädigungNeurone
Akut beeinträchtige
hypothalamischNebennierenrinden-Achse, z.B. über CRH im Hypothalamus
Neurone
beeinträchtige neuronale Funktion
D li
Maclullich AM, et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238
Delir
Nebennierenrinde
Stress Reduktion
Delirien aufgrund aberranter Stressreaktioneng
Blut-Hirn-Schranke verändert sich strukturell undBlut Hirn Schranke verändert sich strukturell und funktionell mit Zunehmendem AlterZunehmendem AlterDiabetesAlzheimer DemenzAlzheimer DemenzVaskulärer DemenzMik li i t d h ft kti i t d üb i t fMikroglia ist dauerhaft aktiviert und überreagiert auf periphere Stimuli
M l lli h AM t l J P h R 2008 65 229 238
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 25
Maclullich AM, et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238
Relativ „schwache“ periphere Reize können beim p pvorgeschädigten Gehirn ein Delir auslösenNormale Entzündungsreaktionen beiNormale Entzündungsreaktionen beiOperationen Infektionen (Harnwegsinfekt, Kathetersepsis)Gewebsverletzungen (Dekubitus)
P hi h StPsychischer StressNeue UmgebungKommunikationsminderung (SehschwächeKommunikationsminderung (Sehschwäche,
HörschwächeÜberforderung (rasante Abläufe, welche alte Menschen g ( ,
überfordern)Ständig wechselnde Ansprechpartner
M l lli h AM t l J P h R 2008 65 229 238
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Maclullich AM, et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238
Stress reduzierende MassnahmenS S C S fInouye, S. K., Bogardus, S. T., Charpentier, P. A., Leo-Summers, L., Acampora, D., Holford, T. R., et al.
(1999). A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. N Engl J Med, 340(9), 669-676.
Inouye adressierte an folgende Risikofaktoren Kognitive Einschränkung, Schlafmangel Immobilität Seh- und Hörschwäche Dehydratation. I t ti Interventionen Regelmässig orientierende Massnahmen Verbesserung der Kommunikation durch die Versorgung mit Hör- und Sehhilfen nichtpharmakologische Schlafförderung mittels rhythmischen Einreibungen nichtpharmakologische Schlafförderung mittels rhythmischen Einreibungen Frühmobilisation der Patienten Trinkprotokoll.
Die Delirinzidenz konnte somit um 34%, die Dauer um 35% und die Anzahl der Delirepisoden um 31% gesenkt werden.
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Faktoren, welche ein bestehendes Delir verschlechtern McCusker, J., Cole, M., Abrahamowicz, M., Han, L., Podoba, J. E., & Ramman-Haddad, L. (2001). Environmental Risk Factors for Delirium in Hospitalized Older People [Article] J Am Geriatr SocEnvironmental Risk Factors for Delirium in Hospitalized Older People. [Article]. J Am Geriatr Soc, 49(10), 1327.
Eine Verschlimmerung der Delirsymptomatik trat ein unter folgenden Bedingungen:
Spitaleinheit (Intensivbehandlung oder Langzeittherapie) Anzahl der Zimmerwechsel Fehlen einer Wand- oder Armbanduhr Fehlen von Lesebrillen
( ) Medikamentöse Ruhigstellung (Benzos) oder mechanische Fixierung.
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Beispiel 2:Patientin mit Mild Cognitive Impairment postoperativ (1)
80 jährige Patientin80 jährige PatientinZuhause noch selbständig Haushalt geführt, selbständig
eingekaufteingekauftDeutlich vergesslicher in den letzten JahrenHüftfraktur nach StolpersturzHüftfraktur nach StolpersturzPostoperativ hypoaktiv delirant im Rahmen eines
HarnweginfektesHarnweginfektesTochter ist sehr besorgt, vertraut jedoch nach einem
intensiven Gespräch auf die Antibiotikatherapie welcheintensiven Gespräch auf die Antibiotikatherapie, welche dem Delir ein Ende setzen wird
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Patientin mit Mild Cognitive Impairment postoperativ g p p p(2)2 Tage später:2 Tage später:Hyperaktiv delirante Patientin. Patientin ist unruhig, will
über das Bettgitter steigen, es ist ihr übel, Sie hat bereitsüber das Bettgitter steigen, es ist ihr übel, Sie hat bereits Zofran i.v. erhalten ohne nennenswerte BesserungSie äussert dass das Bett ständig hoch und runter gehtSie äussert, dass das Bett ständig hoch und runter geht
Therapie:Therapie: Oxycodon Tropfen -> Unruhe wird nach 30 min. besserAnordnung: Wechseldruckmatratze gegenAnordnung: Wechseldruckmatratze gegen
Weichlagerungsmatratze (Schaumstoff) austauschenZusätzlich 3 x 1 mg Haldol gegen ÜbelkeitWolfgang Hasemann / www.delir.info 30
Zusätzlich 3 x 1 mg Haldol gegen Übelkeit
Patientin mit Mild Cognitive Impairment postoperativ g p p p(3)Ärztlicher Eintrag am Folgetag: Übelkeit ist behoben, Haldolg g g ,
gestoppt
Einschätzung:Delirauslöser: Infekt
D li tä kDelirverstärker: Schmerzen „Seekrankheit“ mit Übelkeit infolge Wechseldruckmatratze„ g
Fazit: Zustände des Unwohlseins (Übelkeit, Schmerzen) können auch durch inadäquate und insuffiziente Pflegemassnahmen ausgelöst werden und können ein Delir verstärken
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Beispiel 3pAgitierter weglaufgefähredeter PatientMorgens postoperativ: Patient hat verwaschene SpracheMorgens postoperativ: Patient hat verwaschene SpracheNeurologisches Konsil: Kein Hinweis auf Stroke, bitte
E‘lyte (Na+) korrigierenE lyte (Na ) korrigierenNachmittags: Patient wird zunehmend unruhiger,
ungehaltener möchte nach Hause schlägt um sichungehaltener, möchte nach Hause, schlägt um sich5 mg Haldol -> Patient ist somnolent - komatösLabor: Na+: 122mmolLabor: Na : 122mmolTherapie: Eine Nacht auf die IMC-Station, Natrium auffüllenFolgetag: Orientierter freundlich zugewandter älterer HerrFolgetag: Orientierter, freundlich zugewandter älterer Herr,
kooperativ
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Delir und Pathomechanismen
D liDelir
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige
Actylcholin-
Hypothese
Übersteigerte
Stressreaktionen
Alkohol-
entzug
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Azetylcholinhypothesey yp
Gedächtnisstörungen
• Psychotische Symptome: Wahn Halluzination
D k tö Denkstörungen,• Unruhe, Nesteln
Azethylcholin Dopamin
anticholinergSenken
BegleittherapieD i bl k
Präventionsmass-nahmen vonSenken
Azetylcholinspiegel Dopaminblocker:Neuroleptika
nahmen von Marcantonio
• Atropin• Anticholinerge Medikamente (Benzos )• Anticholinerge Mechanismen
Wolfgang Hasemann / www.delir.info - 34 -
Delirien aufgrund eines akuten Azetylcholinverlustsg y
Prozess Beispiele
Energiemangel Hypoxie (systemisch)HypoglykämieHypotensionypZerebrale Thrombose/Infarkt
Stoffwechselstörung Hyper‐/HyponatriämieHyperkalziämieHyperammonämieHyperglykämie
ZNS Trauma Diffuse AxonschädigungBlutungOffene Verletzung
I f kti P i ä ZNS I f ktiInfektionen Primäre ZNS InfektionHämatogene Streuung ins ZNS
Neoplasmen Primäre ZNS TumoreMetastasen
Medikamentöse Intoxikation Anticholinergika
(M l lli h t l J P h R 2008 65 229 238)
Medikamentöse Intoxikation AnticholinergikaDopamin AgonistenGABA AgonistenOpioide
PethidinBenzos
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(Maclullich et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238)
Warum ältere Menschen und Menschen mit Demenz empfänglicher für ein Delir sind„brain reserve“„brain reserve Natürlicher Rückgang der Neurotransmittervorräte im
AlterAlter Pathologischer Rückgang des Acetylcholins bei
AlzheimerdemenzAlzheimerdemenz
(O'Keeffe, 1997)(Seiler, 2005)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 36
Physiologischer und pathologischer Rückgang der y g p g g gNeurotransmitterspiegel
0 0 AcetylcholinAcetylcholin SerotoninSerotonin DopaminDopamin NoradrenalinNoradrenalin
-- 2525
-- 1010
-- 5050
100100
Symptome Alzheimer DemenzSymptome Alzheimer Demenz-- 7575
-- 100100 Im Alter (80 Jahre)Im Alter (80 Jahre)
M. AlzheimerM. Alzheimer
Whitehouse:,1982; Davies:, 1976; Coyle: 1983; Giacobini,
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 37
Whitehouse:,1982; Davies:, 1976; Coyle: 1983; Giacobini,1994; Perry et al., 1977
(Seiler, 2005)
Acetylcholin - Hypothese
Anticholinerges Medikament Anticholinerges
M dik t
y ypPhysiologische Abnahme im Alter
AA
100%100%Scopolamin Medikament
Acetylcho
Acetylcho
7575
olinolin 5050
25%25%Demenz Delir Level ► klinische Symptome
4040 8080AlterAlter(Seiler, 2005)
4040 8080
38Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Anticholinerge Wirkung verschiedener Medikamenteg g
Egli (2001)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 39
Egli. (2001)
Anticholinerge Medikamente und für älteregMenschen ungeeignete Medikamente
Chew M L Mulsant B H Pollock B G Lehman M E Greenspan AChew, M. L., Mulsant, B. H., Pollock, B. G., Lehman, M. E., Greenspan, A., Mahmoud, R. A., . . . Gharabawi, G. (2008). Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 56(7), 1333-1341. doi: JGS1737 [pii]Geriatrics Society, 56(7), 1333 1341. doi: JGS1737 [pii]10.1111/j.1532-5415.2008.01737.x
Beers, M. H. (1997). Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly An update Archives of Internal Medicinemedication use by the elderly. An update. Archives of Internal Medicine, 157(14), 1531-1536. Fick, D. M., Mion, L. C., Beers, M. H., & J, L. W. (2008). Health outcomes associated with potentially inappropriate medication use in older adultsassociated with potentially inappropriate medication use in older adults. Research in Nursing and Health, 31(1), 42-51. doi: 10.1002/nur.20232 [doi]
Holt, S., Schmiedl, S., & Thürmann, P. (2010). Potentiell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die PRISCUS-Liste. Dtsch Arztebl Int, 107.
TT.MM.JJJJTitel/Anlass/Autor 40
Temesta®-Gabe und Anstieg Delir-Risikog
(Pandharipande, et al. 2006. Anesthesiology 1; 21-26)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 42
(Pandharipande, et al. 2006. Anesthesiology 1; 21 26)
Lorazepam verbessert nicht Verlauf eines Delirs paufgrund einer medizinischen Ursache
Lorazepam
Del
irD
elir
Haloperidol
Baseline Day 2 End of treatment
Kei
n
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 43
(Breitbart et al. Am J Psychiatry. 1996;153:231-237)
Grundsätze der medikamentösen Delirtherapiep
ö Anticholinerge Medikamente
d iDelirauslöser reduzieren reduzieren
Delirauslöser behandeln Infektbehandlung Schmerztherapie Elektrolyte korrigiereny g Exsikkose-Behandlung Cerebrales Ereignis behandeln Oxygenierung verbessern
Psychose behandeln Seroquel Haldol
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 44
Präoperative Information über ein mögliches Delirp gOwens, J. F., & Hutelmyer, C. M. (1982). The effect of preoperative intervention on delirium in cardiac surgical patients. Nurs Res, 31(1), 60-62.
Of the 32 patients in the control group, 25 reported at least one unusual experience. In the experimental group, 19 patients reported unusual sensory or cognitive experiences. The difference between the groups was not statistically significant.
In the experimental group, 22 of the patients understood what was happening and were not uncomfortable
The data support the hypothesis that by supplying the patient with k l d f h t t t d h t d l ith it th ti t illknowledge of what to expect and how to deal with it, the patient will be better able to cope with the experience.
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 45
Prävention Patienten mit Hüftfraktur (1) ( )Marcantonio, E. R., Flacker, J. M., Wright, R. J., & Resnick, N. M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc, 49(5), 516-522.
reduzierte präoperativ bzw. eliminierte die anticholinergreduzierte präoperativ bzw. eliminierte die anticholinerg wirkenden Substanzenkorrigierte erniedrigte Sauerstoffsättigungkorrigierte erniedrigte Sauerstoffsättigungkorrigierte Elektrolyt- und Wasserhaushaltbehandelte schwere Schmerzzustände suffizientbehandelte schwere Schmerzzustände suffizient regulierte die Blasen- und Darmfunktion
t ti i h d E ähpostoperativ ausreichende Ernährung Frühmobilisation vermied postoperative Komplikationen. Delirrate um 36% gesenkt, schwere Delirien sogar um 59%
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Prävention Patienten mit Hüftfraktur (2)( )Mouzopoulos, G., Vasiliadis, G., Lasanianos, N., Nikolaras, G., Morakis, E., & Kaminaris, M. (2009). Fascia iliaca block prophylaxis for hip fracture patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Orthop Traumatol, 10(3), 127-133.
Incidence of delirium in the FICB prophylaxis group was 10.78% (11/102), significantly different from the incidence10.78% (11/102), significantly different from the incidence(23.8%, 25/105) in the placebo group [relative risk 0.45, 95% confidence interval (CI) 0 23-0 87]95% confidence interval (CI) 0.23-0.87]
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Perioperative Delirprophylaxep p p yGurlit, S., & Mollmann, M. (2008). How to prevent perioperative delirium in the elderly? Zeitschrift furGerontologie und Geriatrie, 41(6), 447-452.
Begleitung Patienten mit Hüftfraktur von Notfall über OPBegleitung Patienten mit Hüftfraktur von Notfall über OP bis Bettenstation bei Patienten mit lokaler Anästhesie (Münster Deutschland)(Münster, Deutschland)Verzicht auf Benzos (Dormicum) während Operation oder
als Prämedikationals PrämedikationPost-Only Design, daher kausale Schlussfolgerung nicht
ö li hmöglichDelirrate: Unklar, wie gemessen, aber bei ca. 7%
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Therapie Zahnschmerzen aufgrund eines Lochs im
1. Ursachen behandeln: Loch im Zahn zumachen
p gZahn
2. Schmerzen behandeln: Brufen gegen Schmerzen1. Ursachen behandeln: Loch im Zahn zumachen
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Therapie des Delirs
1. Ursachen behandeln
A l h li - Sauerstoffversorgung verbessern -Verzicht auf Pethidin Benzos und sonstige
p
Übersteigerte - Schmerzen vermeiden/Adäquate Schmerzbehandlung-– Infektionen vermeiden –
Actylcholin-
Hypothese
Sauerstoffversorgung verbessern Verzicht auf Pethidin Benzos und sonstige anticholingerge Medikamente- Ernährung und
Elektrolyt- / Flüssigkeitshaushalt normalisieren - Vermeiden Hypotonie, Hypoglykämie, Hyperglykämie
StressreaktionenSchmerzen vermeiden/Adäquate Schmerzbehandlung Infektionen vermeiden
Infektionen behandeln - Stress reduzieren - Wahrnehmung fördern -Kommunikation ermöglichen – Ausscheidung normalisieren - Mobilisation
Alkohol-
entzugBenzos geben
2. Psychotische Symptome lindern 4. Zusatzmedikation Agitiertheit
entzug
3 P h i h S di d b h d l5. Schlafmedikation überdenken
3. Psychotische Symptome sedierend behandeln
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Maximal sinnvolle Haldol Dosis
„But there is not yet a consensus as to what dosage of„But there is not yet a consensus as to what dosage ofantipsychotic drugs is sufficient to resolve the symptoms ofdelirium. As for haloperidol, about 60% blockage ofdelirium. As for haloperidol, about 60% blockage ofdopamine D2 receptor is sufficient to exert antipsychoticaction and haloperidol blocks more than 80% of D2action, and haloperidol blocks more than 80% of D2 receptors. This means that beyond a certain dose (probablyabout 10 mg per day) there is only a higher risk ofabout 10 mg per day), there is only a higher risk ofneurological side effects with no further improvement in psychiatric condition“psychiatric condition
Han, C. S., & Kim, Y. K. (2004). A Double-Blind Trial of Risperidone and Haloperidol forthe Treatment of Delirium. Psychosomatics, 45(4), 297-301.
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 53
Milford Three-Step Algorithmp gDavid Meagher, 4. Conference of EDA, Leeds, 2009
Methotrimeprazine = Nozinan®, Neurocil®
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 54
Delir: pharmakologische Therapie[NEJM 2006;354:1157; NEJM 1999;340:669; J Psychosom Res 2008;65:273;
Nat Rev Neurol. 2009:5(4):210; Schweiz Med Forum 2011;11(21):367–369]
DD Delirium tremens bei Alkohol-, Benzoentzug
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Indikation: starke psychomotorische Unruhe (Selbst- oder Fremdgefährdung)Medikamentenapplikation wenn möglich p.o., bis zum gewünschten Effekt hochtitrieren
Neuroleptika:Quetiapin (Seroquel®): 12 5** 25 mg p o 2x/d ggf wiederholen Quetiapin (Seroquel®): 12,5** – 25 mg p.o. 2x/d, ggf. wiederholen
falls 5 mg Kps vorhanden dann alternativ 1-2 Kps 2-3x/d möglichNW: QT-Verlängerung, extrapyramidale Symptomatik (↓ als bei Haloperidol )
Haloperidol (Haldol®): 0,5 - 5 mg p.o. maximale Wirkung nach 3-6h, mittlere Wirkdauer 24h p ( ) g p gbei fehlender Wirkung, initiale Dosis verdoppelnErhaltungsdosis: 2-4x/d mit 1/3 der wirksamen Bolusdosisalternativ i.m. Gabe (nicht bei Antikoagulation oder Gerinnungsstörungen)i.v. Gabe* nur falls sofortiger Wirkungseintritt unabdingbar: 1-2 mg-weiseNW: extrapyramidale Symptomatik (v a bei >3mg/d) AtemdepressionNW: extrapyramidale Symptomatik (v.a. bei >3mg/d), Atemdepression,QT-Verlängerung (v.a. bei i.v.–Applikation)KI: M. Parkinson, Lewykörper Demenz, malignes neuroleptisches Syndrom
Risperidon (Risperdal®): 0,5 mg p.o. 2x/dp ( p ) , g p /NW: QT-Verlängerung, extrapyramidale Symptomatik (↓ als bei Haloperidol )KI: M. Parkinson, Lewykörper Demenz
Olanzapin (Zyprexa®): 2,5 - 5 mg p.o. 1x/dNW: QT Verlängerung extrapyramidale Symptomatik (↓ als bei Haloperidol )NW: QT-Verlängerung, extrapyramidale Symptomatik (↓ als bei Haloperidol )
Falls kein Ansprechen auf Neuroleptika oder Neuroleptika kontraindiziert:Lorazepam (Temesta®): 0,5-1mg p.o. 2-3x/d; CAVE: Übersedation, paradoxe Reaktion
Wernicke Prophylaxe nicht vergessen
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*Die i.v. Gabe von Haldol ist vom Hersteller nicht mehr zugelassen (QT Verlängerung, Torsade de Pointes). Bei Eigen- oder Fremdgefährdung oder antikoagulierten Patienten, bei denen eine i.v. Gabe unabdingbar ist, empfiehlt sich eine begründende Dokumentation und Monitorisierung, 12 Kanal EKGs zur Dokumentation der QT Zeit, Verzicht auf andere Medikamente welche die QT Zeit verlängern. Abbruch der Therapie bei QT>500ms.
Wernicke Prophylaxe nicht vergessen
2014/10**Seroquel 12.5mg offlabel, da Tabletten ohne BruchrilleUSB Notfallstandards
Haldol
Klassisches Neuroleptikum Ausgeprägte Wirkung gegen Wahnvorstellungen Beeinflusst Erregungszustände günstig Blockiert Dopaminrezeptoren Blockiert Dopaminrezeptoren Zulassung: Tropfen, i.m. i.v. nur noch off-label use. Monitoring wird sehr empfohlen („sollte“).
Regelung für Gebrauch auf Bettenstation unter niedriger Dosing www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/Medikamente-IV_USB.pdf i v 1-5 mg weise alle 20-30 min wiederholeni.v. 1 5 mg weise alle 20 30 min wiederholen p.o. 10 gtts = 1 mg (Lösg 2mg/mL) maximale Wirkung nach 3-6 h Maximaldosis: 10 mg/24h?
12 30 ( 2 )Wirkdauer ca. 12 – 30 h (HWZ 24h)
Adaptiert von L Steiner 2009
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Adaptiert von L. Steiner 2009
Haldol
NebenwirkungenNebenwirkungenExtrapyramidale SymptomeQT-Verlängerung, HypotonieQT Verlängerung, HypotonieEpilepsieSchluckstörungen!Schluckstörungen!Verboten beiParkinsonpatientenParkinsonpatientenSchwangeren/StillzeitVorsicht beiVorsicht beiLeberfunktionsstörungEpileptikern Adaptiert von L. Steiner 2009
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Epileptikern
Seroquelq
Atypisches Neuroleptikum Off-Label Use für Delir Ausgeprägte Wirkung gegen Wahnvorstellungen Beeinflusst Erregungszustände günstig Beeinflusst Erregungszustände günstig Blockiert Serotonin und Dopaminrezeptoren Verabreichung: Tabletten 12.5mg 2x tägl., bei Bedarf 25 (– 50) mg initiale Tagesdosierung Ab 80 Jahre und kachetischen Patienten: Dosishalbierung Kapsel 5mg Spezialanfertigung USBKapsel 5mg Spezialanfertigung USB Können für Sonden geöffnet werden Maximaldosis: Initiale Tagesdosis 50mg, Vorsicht, psychiatrische
800 / ä f fDosierung bis 800mg/die nach längerfristiger Aufdosierung bei jüngeren PatientenWirkdauer ca. 6 – 24 h (HWZ 12h) Adaptiert von L Steiner 2009
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( ) Adaptiert von L. Steiner 2009
Seroquelq
NebenwirkungenNebenwirkungenKaum extrapyramidale SymptomeQT-VerlängerungKaum EpilepsieHypotonie (ab 50mg reanimationsrelevanter
Blutdruckabfall möglich)Blutdruckabfall möglich)Verboten beiSchwangerschaft/StillzeitSchwangerschaft/StillzeitVorsicht beiLeberfunktionsstörungLeberfunktionsstörungEpileptikern
Adaptiert von L Steiner 2009
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Adaptiert von L. Steiner 2009
Risperdalp
Atypisches NeuroleptikumAtypisches NeuroleptikumZugelassen für DelirSchizophrenieSchizophrenieBlockiert Serotonin und DopaminrezeptorenVerabreichung: Filmtbl Schmelztbl gttsVerabreichung: Filmtbl, Schmelztbl, gtts0.25 - 0.5mg 1-2x tägl.
M i ld i 2 4 / 24hMaximaldosis: 2-4mg / 24hMax. Wirkung nach 1-2 hWirkdauer ca. 6 – 12 h (HWZ 3h)
Adaptiert von L. Steiner 2009
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Risperdalp
NebenwirkungenNebenwirkungenKaum extrapyramidale SymptomeKaum EpilepsieKaum EpilepsieHypotonieHyperglykämienHyperglykämienNeuropenie, ThrombopenieVerboten beiVerboten beiParkinsonSchwangerschaft und StillzeitSchwangerschaft und StillzeitVorsicht bei Epileptikern
Adaptiert von L Steiner 2009
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Adaptiert von L. Steiner 2009
Zyprexayp
Atypisches NeuroleptikumAtypisches NeuroleptikumRelativ tiefe Potenz Blockiert Serotonin und DopaminrezeptorenBlockiert Serotonin und DopaminrezeptorenVerabreichung: Film- und Schmelztabletten2 5 5 mg 1 x tägl2.5 - 5 mg 1 x tägl.Maximaldosis: 20 mg / 24hM Wi k h 5 8 hMax. Wirkung nach 5 - 8 hWirkdauer ca. ? h (HWZ ca. 50h)
Adaptiert von L Steiner 2009
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Adaptiert von L. Steiner 2009
Zyprexayp
NebenwirkungenNebenwirkungenKaum extrapyramidale SymptomeKaum EpilepsieKaum EpilepsieHypotonieHyperglykämienHyperglykämienNeuropenie, ThrombopenieVerboten beiVerboten beiGlaukomVorsicht beiVorsicht beiDemenzEpileptikern Adaptiert von L Steiner 2009
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Epileptikern Adaptiert von L. Steiner 2009
Trittico
Nicht trizyklyklisches AntidepressivumNicht trizyklyklisches AntidepressivumSerotonin-Antagonist/Reuptake-Inhibitor (SARI): TradozonVerabreichung nur p oVerabreichung nur p.o.Dosierung 25 – 150 mg abendsKI: Patienten < 18 JahreKI: Patienten < 18 JahreStudien: nur kleine unkontrollierte Gruppen
Adaptiert von L Steiner 2009
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Adaptiert von L. Steiner 2009
Remeron
Remeron ist ein zentral aktiver präsynaptischer α2-Antagonist, der die zentrale noradrenerge und serotonerge Übertragung erhöht = Noradrenergesspezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA): Mirtazapin Die Histamin H1-antagonistische Wirkung von Remeron ist mit sedativenDie Histamin H1 antagonistische Wirkung von Remeron ist mit sedativen
Eigenschaften assoziiert. Die Anfangsdosis beträgt 15 oder 30 mg Nach oraler Verabreichung der Remeron Filmtabletten und der Remeron
SolTab Schmelztabletten wird der Wirkstoff Mirtazapin schnell und gut resorbiert. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt 50% und die maximalen g gPlasmaspiegel werden innerhalb von 2 Stunden erreicht. Die mittlere Halbwertszeit der Elimination beläuft sich auf 20–40 Stunden (bis
65 Std)65 Std)
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Remeron
Diabetes mellitus: In Patienten mit Diabetes verändern Antidepressiva möglicherweise die Blutzuckerregulierung Leberinsuffizienz: Nach einer einzelnen Dosis von 15 mg Mirtazapin, war die Clearance
bei Patienten mit leichter bis mässiger Leberinsuffizienz ungefähr um 35% verringer Vorsicht bei Patienten mit epileptischen Anfällen in der Vorgeschichte Miktionsstörungen wie Prostatahypertrophie und Patienten mit akutem
Engwinkelglaukom Das Serotonin-Syndrom kann auftreten, wenn selektive Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer (SSRI) gleichzeitig mit serotonergen Wirkstoffen verabreicht werden (siehe auch «Interaktionen»). Mögliche Symptome des Serotonin-Syndroms sind: Hyperthermie, Rigor, Myoklonus, autonome Instabilität mit möglichen schnellen Schwankungen der Vitalzeichen, Veränderungen des mentalen Zustands einschliesslich Verwirrung, Reizbarkeit und extreme Agitation fortschreitend bis zu g, gDelirium und Koma.
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Schmerztherapiep
Kein Pethidin!Kein Pethidin!Mehrere Studien zeigen Assoziation mit DelirMorphin Fentanyl sind o kMorphin, Fentanyl sind o.k.Möglicherweise sind p.o. Opiate günstiger als PCA Opiate
i v (1 Studie)i.v. (1 Studie)
Adaptiert von L Steiner 2009
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Adaptiert von L. Steiner 2009
Normalwerte Korrigierte QT-Zeit = QTcg
(Delacrétaz. Schweiz Med Forum. 2007:814-819)
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Beispiel 4:pBenzodiazepingabe bei Patientin mit DemenzStationäre Demenzabklärungg Im Rahmen der Bildgebung wird auch ein MRT und ein PET
des Schädels durchgeführt Zur Entspannung erhält Patientin Lorazepam.Anschliessend euphorisch, verlässt Spital, Polizei findet die
orientierungslos herumirrende Patient Stunden später in der Basler InnenstadtNächster Tag wieder orientiert und bewusstseinsklar 2 Tage später PET
Z V b it L Zur Vorbereitung: LorazepamAbends: Sitzwache wegen Desorientierung und Agitiertheit Fazit: Demenkranke reagieren häufiger paradox auf Benzos
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Fazit: Demenkranke reagieren häufiger paradox auf Benzos
Temesta®-Gabe und Anstieg Delir-Risikog
(Pandharipande, et al. 2006. Anesthesiology 1; 21-26)
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(Pandharipande, et al. 2006. Anesthesiology 1; 21 26)
Lorazepam verbessert nicht Verlauf eines Delirs paufgrund einer medizinischen Ursache
Lorazepam
Del
irD
elir
Haloperidol
Baseline Day 2 End of treatment
Kei
n
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(Breitbart et al. Am J Psychiatry. 1996;153:231-237)
Beispiel 5:pPatient mit langjähriger Schlafmedikation (1)Patient nimmt sein 4 Jahren Dalmadorm (Benzo) zumPatient nimmt sein 4 Jahren Dalmadorm (Benzo) zum
SchlafenChirurg setzt Benzo präoperativ abChirurg setzt Benzo präoperativ abKomplikationslose OP, zwei Nächte auf Intensiv, am 2.
Tag auf Bettenstation plötzliche Verwirrtheit AgitiertheitTag auf Bettenstation plötzliche Verwirrtheit, Agitiertheit, die mit Haldol nicht behandelbar istPat wirft Sauerstoffflasche aus dem 4 Stock in den HofPat. wirft Sauerstoffflasche aus dem 4. Stock in den HofDiagnose: Benzo-Entzug: Dalmadorm hat eine
Halbwertszeit von 200 Stunden Entzugszeichen daherHalbwertszeit von 200 Stunden, Entzugszeichen daher erst nach mehreren Tagen
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Patient mit langjähriger Schlafmedikation (2)gj g ( )
Therapie: Sofort ½ Dalmadorm, danach 2 x ½ DalmadormTherapie: Sofort ½ Dalmadorm, danach 2 x ½ DalmadormtäglichAbends: Patient beginnt, orientierter zu werdenAbends: Patient beginnt, orientierter zu werdenAb nächstem Tag zunehmend orientiert, “endlich wieder
einmal geschlafen”einmal geschlafenÜbernächster Tag: Austritt
Fazit: Ein kleiner Teil der Delirien kann auch substanzinduziert häufig in Form von Entzugssyndromensubstanzinduziert, häufig in Form von Entzugssyndromen ausgelöst werdenLangjährige Benzos dürfen nicht einfach gestoppt werdenWolfgang Hasemann / www.delir.info 75
Langjährige Benzos dürfen nicht einfach gestoppt werden
Benzodiazepinep
Midazolam (Dormicum®) Elimination: Elimination: Bei gesunden Probanden liegt die Eliminationshalbwertszeit
zwischen 1,5 und 3,5 Stunden., , Ältere Patienten Bei über 60-jährigen Personen kann die Eliminationshalbwertszeit
bis auf das Vierfache verlängert sein (Kompendium. 2013.
http://www kompendium ch/mpro/mnr/2535/html/de)http://www.kompendium.ch/mpro/mnr/2535/html/de)
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Ashton, C. H. (2002). Benzodiazepine: Wirkungsweise und therapeutischertherapeutischer Entzug, fromhttp://www.benzo.org.uk/german/contents.htmm
Diazepam Entzugsschemap g
Ashton, C. H. (2002). Benzodiazepine: Wirkungsweise und therapeutischer Entzug, fromhttp://www.benzo.org.uk/german/contents.htm
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Wie müssen Benzos abgesetzt werden, dass es gnicht zu Entzugssymptomen kommt?
Menge auf Valium-Äquivalenzdosis umrechnenMenge auf Valium-Äquivalenzdosis umrechnen
15 - 30mg Dalmadorm entsprechen 10 mg Valium
Alle 1 – 2 Wochen Tagesdosis Valium um 1 mg senken
=> Dauer der Absetzens: 10 – 20 Wochen Dauer der Absetzens: 10 20 Wochen
Ashton: BENZODIAZEPINE: WIRKUNGSWEISE UNDTHERAPEUTISCHER ENTZUG. www.benzo.org.uk/german/index.htm
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 79
Beispiel 6:pPatient im Alkoholentzugsdelir (1)66 jähriger Patient tritt wegen akuter Anämie auf66 jähriger Patient tritt wegen akuter Anämie auf
Notfallstation einTherapie: EC Gabe und Hospitalisation zur weiterenTherapie: EC Gabe und Hospitalisation zur weiteren
Diagnostik12 Stunden später entwickelt Patient auf Bettenstation12 Stunden später entwickelt Patient auf Bettenstation
starke vegetative Symptome, Tremor, Schwitzen und fängt an psychotisch zu werden mit Halluzinationenan, psychotisch zu werden mit HalluzinationenDiagnose: Alkoholentzugsdelir bei täglich 2 Liter Rotwein
und 1 Liter Bierund 1 Liter Bier
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Patient im Alkoholentzugsdelir (2)g ( )
Problem: Substitutionstherapie wurde erst begonnen, als p g ,Patient kurz vor dem Vollbild des Entzugssyndroms stand, dem sog. „Delirium Tremens“ => Das war viel zu spät!Konsequenzen: Schwer einstellbare Symptome, Wechsel
zwischen Übersedierung und Agitiertheit, wenn wachHNO-Bettenstation USB: Jeder Patient wird beim Eintritt auf
seinen Alkoholkonsum angesprochenPatienten erhalten umgehend Substitutionstherapie mit
Benzos, wenn Alkoholkonsum länger als 6 Stunden t b h i dunterbrochen wird
Bisher keine Entzugsdelirien mehr gehabt
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Delir und Pathomechanismen
D liDelir
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige
Actylcholin-
Hypothese
Übersteigerte
Stressreaktionen
Alkohol-
entzug
Wolfgang Hasemann / www.delir.info - 82 -
Alkohol AlkoholerkrankungAlkohol
Verstärkt Hemmung
Alkoholerkrankung
GABAG i b t i id hemmt
Verstärkt Hemmung
Reduktion GABA-Gamma-aminobutyric acid hemmt Reduktion GABA-Rez
NMDAN-Methyl-D-Aspartat
aktiviert Vermehrung NMDA
Blockiert Aktivierung
Alkohol
83Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Alkohol Alkoholerkrankung
Alkoholentzug
XAlkohol
Verstärkt Hemmung
AlkoholerkrankungX
GABAG i b t i id hemmt
Verstärkt Hemmung
Reduktion GABA-
_______
Gamma-aminobutyric acid hemmt Reduktion GABA-Rez
NMDAN-Methyl-D-Aspartat
aktiviert Vermehrung NMDA
Blockiert Aktivierung_______
AlkoholXGlutamat X84Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Alkohol-Krankheit
verminderte Empfindlichkeit von GABA-A Rezeptorenverminderte Empfindlichkeit von GABA-A Rezeptoren
gegenüber γ-Amino-Buttersäure (GABA)
=> Sedierende Effekt von Alkohol wird geringer = Es wird
mehr Alkohol vertragenmehr Alkohol vertragen
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 85
EntzugssyndromCIWA-Ar Addiction Research Foundation Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) 1 Übelkeit und Erbrechen1. Übelkeit und Erbrechen 2. Tremor (Arme ausgestreckt und Finger gespreizt) 3. Schweißausbrüche 4. Ängstlichkeit: Frage: „Sind Sie nervös oder ängstlich?“ 5. Antriebsniveau 6. Taktile Störungen: Fragen: „Spüren Sie irgendein jucken oder Ameisenlaufen, irgendein Brennen
oder Taubheitsgefühle oder haben Sie das Gefühl, dass Käfer auf oder unter Ihrer Haut krabbeln?“7 Ak ti h Stö F Si d Si ä h fi dli h ? Si d di G ä h ll l 7. Akustische Störungen: Fragen: „Sind Sie geräuschempfindlicher? Sind die Geräusche greller als sonst? Erschrecken die Geräusche Sie? Hören Sie etwas, dass Sie stört? Hören Sie Dinge, von denen Sie wissen, dass sie nicht da sind?“
8 Visuelle Störungen: Fragen: Erscheint Ihnen das Licht heller als sonst? Sind die Farben anders?8. Visuelle Störungen: Fragen: „Erscheint Ihnen das Licht heller als sonst? Sind die Farben anders? Schmerzen dadurch die Augen? Sehen Sie irgendetwas, dass Sie stört? Sehen Sie Dinge, von denen Sie wissen, dass Sie nicht da sind?
9. Kopfschmerzen, Druckgefühle im Kopf: Fragen: „ Fühlt sich Ihr Kopf anders an? Haben Sie das Gefühl als hätten Sie einen Ring um den Kopf?“ Schwindelgefühle und Benommenheit sollen nicht beurteilt werden.
10. Orientiertheit und Trübung des Bewusstseins: Fragen: „Welcher Tag ist heute? Wo sind Sie? W bi i h (d B f d )?
Weitzdörfer. Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale“ als Prädiktor für die Schwere des Alkoholentzugs Medizinischen Fakultät der
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 86
Wer bin ich (der Befragende)? als Prädiktor für die Schwere des Alkoholentzugs. Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. 2009
Verlauf eines Alkoholentzugsg
Häufigkeit 4.67%95%Entzugssyndrom (Übergang in Delir nur in 7%)
0.33%
Entzugsdelir Prolongiertes Delir:Diagnose
Zittern: Feinschlägiger Tremor grober Finger/Händetremor ‐Angst/Depressive Verstimmung ‐ ‐Schlaflosigkeit Schlaf‐Wachrhythmusstörung ‐h ß b h Üb h
Lebensbedrohliches E.‐DelirEntzugsdelir Prolongiertes Delir:
DD: NichtentzugsdelirDD: Wernicke Enzephalopathie
Diagnose
CIWA-AR Schweißausbrüche Übermässiges Schwitzen ‐Herzklopfen TachykardieBlutdruckanstieg HypertonieAppetitlosigkeit, Übelkeit ‐ ‐Innere Unruhe Agitiertheit ‐
} Schwere kardiale Störungen
CIWA-AR
gHalluzinationen ‐ ‐
Epi. Anfälle ‐ ‐Fieber ‐Wahn ‐Suggestibilität
Symptome
Suggestibilität ‐Bewusstseinsstörungen Schwere BewusstseinsstörungenDesorientierung ‐Gedächtnisstörungen ‐
Schwere pulmonale Störungen
Point of no return
Alkoholgabe wirkungslos
DOS-CAM
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Stunden/Tag 6‐12h 12‐24h 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alkoholentzugsdelir (1)g ( ) Fehlende Hemmung der GABA-Rezeptoren, welche zu Unruhe, Agitiertheit und
epileptischen Anfällen führen kann Enthemmtes NMDA-System, welches im Übermasse den erregenden Neurotransmitter
Glutamat ausschüttert. Ein so übererregtes Gehirn kann mit epileptischen Anfällen reagieren
Reduktion der Alpha-2-Rezeptoren, weshalb es zur sympathischen Überaktivität kommt, bei dem ein "Noradrenalinsturm" zu Tachykardie, Hypertension, Tremor und Schweissausbrüchen (Hyperhidrose) führen kann
Verzögerte Vermehrung der dopaminergen Rezeptoren, weshalb psychotische Symptome mit einer Verzögerung auftreten
Cholinerge Insuffizienz, welche zu kognitiven Defizite wie Gedächtnisstörung und D i ti füh tDesorientierung führt
Vermehrte Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (ADH), was zur Flüssigkeitsretention und Hirnödem führen kann.
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(Galvin et al. Eur J Neurol. 2010;17:1408-1418) (Diener et al. Alkoholdelir; 2008.)
Alkoholentzugsdelir (2)g ( )
Ein vollständiges Delir entwickelt sich in 5% der gAlkoholentzüge. (Diener, et al., 2008)
Das lebensbedrohliche Entzugsdelir tritt in ca. 7% der Alkoholdelirien auf. Unbehandelt verläuft das Entzugsdelir in 15% der Fälle
tödlich. (Diener, et al., 2008; Hufschmidt & Lücking, 1999).
Als „point of no return“ gilt das Entzugsdelir, bei dem die Alk h l b i k l bl ib dAlkoholgabe wirkungslos bleibt und von Fachgesellschaften als Behandlungsoption strikt b l h t i dabgelehnt wird. (Diener, et al., 2008; Engelhardt, 1996)
50% der Entzugsdelirien beginnen mit initialemepileptischen Anfall
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epileptischen Anfall
Symptome Entzugsdelir y p g(vollständiges Delir)BewusstseinstrübungBewusstseinstrübungDesorientiertheitSuggestibilitätSuggestibilitätHalluzinationengestörter Schlaf Wach Rhythmusgestörter Schlaf-Wach-Rhythmuspsychomotorische Unruhe
Fi bFieber
(Hufschmidt et al 1999)
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(Hufschmidt, et al. 1999)
Alkohol-Benzodiazepin-Verbindungp g
Lorazepam
Temesta/Tavor®
bestens geeignet bei
GABA-Rezeptor
bestens geeignet bei Alkoholentzug
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Therapiemöglichkeiten beim Alkoholentzugsdelirp g g
1
2
GABA
GABA
3
4
5
-Adrenegica
Dexdor
5
6
Dopamin
(H f h idt t l 1999)
1Distraneurin®, 2Valium®, Seresta®, Temesta®, 3Catapresan®, 4Tegretol, 5Haldol®, 6Propranolol H.®
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 93
(Hufschmidt, et al. 1999)
Pathomechanismus AlkoholentzugPharmkologische Behandlungsmöglichkeit
Fehlende Hemmung der GABA‐Rezeptoren, welcheFehlende Hemmung der GABA Rezeptoren, welche zu Unruhe, Agitiertheit und epileptischen Anfällen führen kann
BenzosDisoprivan (Propofol)
Enthemmtes NMDA‐System, welches im Übermasse Di i (P f l)den erregenden Neurotransmitter Glutamat
ausschüttert. Ein so übererregtes Gehirn kann mit epileptischen Anfällen reagieren
Disoprivan (Propofol)(Grasshoff et al. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:467‐470)
Reduktion der Alpha 2 Rezeptoren weshalb es zurReduktion der Alpha‐2‐Rezeptoren, weshalb es zur sympathischen Überaktivität kommt, bei dem ein "Noradrenalinsturm" zu Tachykardie, Hypertension, Tremor und Schweissausbrüchen (Hyperhidrose)
Catapresan (Clonidin)Dexdor (Dexmedetomidin)(Darrouj et al. The Annals of Pharmacotherapy. 2008;42:1703‐1705)
führen kann Pharmacotherapy. 2008;42:1703 1705)
Verzögerte Vermehrung der dopaminergen Rezeptoren, weshalb psychotische Symptome mit einer Verzögerung auftreten
Neuroleptika:Haldol
einer Verzögerung auftreten
Cholinerge Insuffizienz, welche zu kognitiven Defizite wie Gedächtnisstörung und Desorientierung führt
Physostigmin (Anticholum)wurde bisher aber nur in einer Studie bei ambulanten Entzügen getestet(S h l l N 2003 74 219 225)führt (Scherle et al. Nervenarzt. 2003;74:219‐225)
Vermehrte Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (ADH), was zur Flüssigkeitsretention und Hirnödem führen kannHirnödem führen kann.
94Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Interprofessionelles Behandlungskonzept Delir IntensivstationenOperative Intensivbehandlung / Anästhesie Intensivmedizin / MedizinUniversitätsspital BaselUniversitätsspital Basel
95Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Alkoholentzug: Symptomatische Therapie
Keine prophylaktische antikonvulsive Therapie wenn Patient noch nie Krampfanfall hatte
[CMAJ 1999;160:675;Am Fam Physicians 2005;71:495; Am Fam Physician 2010;82:344]
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Keine prophylaktische antikonvulsive Therapie, wenn Patient noch nie Krampfanfall hatte. Bei St. n. einem resp. mehreren epileptischen Anfällen antikonvulsive Therapie nur bei gesicherter
Compliance erwägen. Auch bei der symptomatischen Therapie ist die regelmässige Kontrolle der Vitalparameter (inkl. SaO2)
erforderlich.
Symptomatische Therapie des Entzugssyndroms 2 Möglichkeiten:
1. fixe Medikation Dosis muss individuell bestimmt werden z.B. Lorazepam (Temesta®) 2mg p.o. 6-stündlich; danach
schrittweise Reduktion nach Schweregrad des Entzugs, z. B. minus 2 mg der Tagesdosis pro Tag
2 b d f d ti t G b h CIWA A 2. bedarfsadaptierte Gabe nach CIWA-Ar
fakultativ Clonidin (Catapresan®)(wenn Hypertonie nicht ausreichend kontrolliert)initial z.B. 75µg p.o.2-3x/d bis Maximal 3x300µg/d
Symptomatische Therapie des Delirium tremens (ad ICU)
Benzodiazepine Dosierung nach Bedarf z.B. Diazepam (Valium®) 6x10mg/d p.o.; bei schwerer Symptomatik ggf. i.v.
PLUS Haloperidol (Haldol®) 3x/d 5-10mg p.o.
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 9604/2011USB Notfallstandards
Prävention von Entzugsdelirieng
(Spies et al. Br J Anaesth. 1995;75:734-739)Vergleich:Vergleich: flunitrazepam– clonidine chlormethiazole–haloperidol flunitrazepam–haloperidol Ethanol
(Weinberg et al. J Trauma. 2008;64:99-104)Concerning the prophylaxis of AWS, intravenous ethanol offers no d t di ith t t ffi dadvantage over diazepam with respect to efficacy or adverse
sedative effects. The purported benefit of intravenous ethanol as a prophylactic agent against AWS was not evident
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 97
prophylactic agent against AWS was not evident
Evidenz der Entzugs-Prophylaxe g p y
Bei der Entzugs-Prophylaxe gibt es unter allenBei der Entzugs Prophylaxe gibt es unter allen Medikamentenregimen Prophylaxe-VersagerBenzos sind vorteilhafter bezüglich des Einhalts vonBenzos sind vorteilhafter bezüglich des Einhalts von
therapeutischen Zielkorridore In seltenen Fällen des prolongierten Delirs ist eine In seltenen Fällen des prolongierten Delirs ist eine
Zusatzbehandlung mit Gabapentin (Neurontin) f d li herforderlich
Therapeutische Alkoholgabe zur Behandlung des Delirium Tremens ist ineffektiv
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 98
Substitution von Alkohol
Distraneurin führt zur vermehrtenDistraneurin führt zur vermehrten nasopharyngealen/bronchialen Sekretion
Für die Präventionsbehandlung wird als Benzodiazepin Lorazepam (Temesta/Tavor) eingesetzt weil speziellLorazepam (Temesta/Tavor) eingesetzt, weil speziell Lorazepam nicht der hepatischen Oxidation unterliegt, so d d Abb L i idass der Abbau von Lorazepam wenig von einer Leberdysfunktion beeinträchtigt ist. (McLaren & Schwartz, 2007)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 99
Temesta Expidetp
„die Schmelztabletten Temesta Expidet haben eine besondere Galenik, bei der die Tablette im Mund durch den dort enthaltenen Speichel rasch zerfällt. Auf diese Weise können Patienten, z.B. mit Schluckbeschwerden, die Tabletten schnell und problemlos einnehmen. Für die Aufnahme des Wirkstoffes und damit Wirkung von Temesta ist es allerdings zwingend notwendig dass der Wirkstoff geschluckt wird!es allerdings zwingend notwendig, dass der Wirkstoff geschluckt wird! Der Resorptionsort ist der Magen-Darm-Trakt. Gemäss einer Studie der Herstellerfirma Pfizer wird kaum Wirkstoff aufgenommen, wenn das Präparat nur im Mund behalten wird“
Timmermann
Dienstpharmazeut KlinikbetreuungUniversitätsspital Basel2. März 2012
- 100 -Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Alkoholerkrankte haben Vitamin B1 Mangel
Hauptmechanismus ist die Blockade der Resorption von Thiamin (Vit B1) aus dem Darm und der Niere durch den Alkohol. (Sriram, Manzanares, & Joseph, 2012)
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Mechanismus der akuten Hirnschädigung bei g gNichtbehebung Vitamin B1-Mangel
Vit. B1 Mangel = Thiaminmagel bei Alkoholabhängigkeit
+erhöhtes Glukoseangebot durch i.V-Therapie mit Glukose Sondenernährung
Erschöpfung der Thiaminvorräte => Laktatazidose => hirntoxisch:
Empfindliche Gehirnstrukturen wie der Corpus mamillare und der Thalamus werden p pgeschädigt =>apoptotischen Zelltod = Wernicke Enzephalopatie
Risikopatienten wie Patienten mit einer Alkoholanamnese benötigen daher eine Thiamin Substitutionstherapie, bevor mit einer Ernährung begonnen wird. Um sicher zu stellen, dass eine Thiamintherapie erfolgreich ist, sollte zumindest die Erstgabe von Thiamin intravenös erfolgen. (Galvin, et al., 2010).
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 103
Wernicke Enzephalopathiep p
Die Wernicke-Enzephalopathie ist selten, aber trotzdemDie Wernicke Enzephalopathie ist selten, aber trotzdem müssen Kurzzeitgedächtnisstörungen mit Konfabulation und begleitenden neurologischen Symptomen (Ataxie,und begleitenden neurologischen Symptomen (Ataxie, Nystagmus, Ophthalmoplegie) ausgeschlossen werden, denn etwa ein Drittel der Patienten mit Wernicke entwickelndenn etwa ein Drittel der Patienten mit Wernicke entwickeln dauerhafte Gedächtnisstörungen (Korsakoff-Syndrom). Vorsichtshalber ist bei Vorliegen dieser Trias eineVorsichtshalber ist bei Vorliegen dieser Trias eine parenterale Thiaminbehandlung (Vit. B1 )unbedingt angezeigtangezeigt.
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Prävention der Wernicke-Enzephalopathiep p
Benerva 1 x 100mg oral, die Erstgabe und während einesBenerva 1 x 100mg oral, die Erstgabe und während eines Delirs i.v.Ernährung (Sondennahrung oder Glukose i V darf erstErnährung (Sondennahrung oder Glukose i.V. darf erst
nach Benervagabe gestartet werden)Becozym 1 x 1 Drg /TagBecozym 1 x 1 Drg. /Tag
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Dauer der Thiaminsubstitution (Benerva®)( )
„Es spricht nichts dagegen, Thiamin großzügig oral zu verabreichen. Bei Gesunden reichen 5 mg pro Tag aus, wobei bei ausgewogener Ernährung ohne Alkohol keine zusätzliche Substitution notwendig erscheint. Bei Alkoholkranken tritt jedoch erst bei Tagesdosen von wenigstens 50 mg über wenigstens eine Woche ein laborchemisch nachweisbarer Substitutionseffekt auf der bei Absetzen zu diesemnachweisbarer Substitutionseffekt auf, der bei Absetzen zu diesem Zeitpunkt sofort wieder verschwindet. Patienten mit erhöhtem Alkoholkonsum, Patienten mit Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit sollten demzufolge oral mit wenigstens 50 mg Thiamin pro Tag dauerhaft und noch mehrere Wochen über das K d hi b tit i t d “Konsumende hinaus substituiert werden.“
Hinze-Selch, D., Weber, M. M., Zimmermann, U., & Pollmächer, T. (2000). Die Thiaminbehandlung in ( ) gder Psychiatrie und Neurologie. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 68(03), 113-120
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 106
Delirprävention und –behandlung ist eine p ginterprofessionelle Angelegenheit (1)Mögliche Aufgaben der PflegeMögliche Aufgaben der Pflege Identifikation von Risikopatienten Erfassung des Alkohol- und Benzokonsums beim
Eintritt Identifikation von Patienten mit einer demenziellen
Entwicklung (Uhrentest)Entwicklung (Uhrentest)Screening nach DelirsymptomenBeobachtung (DOS, ICDSC) oder AssessmentBeobachtung (DOS, ICDSC) oder Assessment
(mCAMed, CAM, CAM-ICU)Niedrighalten von TriggernAdäquates SchmerzmanagementAdäquates Management von Ausscheidungen
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 108
Delirprävention und –behandlung ist eine p ginterprofessionelle Angelegenheit (2)Mögliche Aufgaben der Ärzte:Mögliche Aufgaben der Ärzte:Beachten des RisikoscreeningsKonsequenzen ziehenKonsequenzen ziehenAngepasste SchlafreserveAngepasste UnruhereservegFrühbehandlung von DelirienFrühbehandlung von Entzugssyndromen
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Delirium intensifying triggers
Nursing interventionsSeverity
Co-triggerpain
Delirium cause(i f i )(infection)
Co-triggerCo trigger excreta
Delirium severity could be reduced by targeted measures:Hasemann, W., et al. A before and after study of a nurse led comprehensive delirium management programme (DemDel) for older acute care inpatients with cognitive impairment International Journal of Nursing Studies
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 110
for older acute care inpatients with cognitive impairment. International Journal of Nursing Studies. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.08.003
fMRI-Aufnahmen zeigen, dass zentrale Verbindungenzwischen Hirnarealen während eines Delirs gestört sindg
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 111
(Choi et al. Am J Psychiatry. 2012;169:498-507)
Mögliche Konsequenzeng q
Patienten im Delir nehmen Körpersignale anders wahrPatienten im Delir nehmen Körpersignale anders wahrSchmerzBlasenfüllungDarmfüllungPatienten im Delir geben ggf. unklare Antworten, ob sie
Schmerzen etc. HabenGleichzeitig ist der Zustand unangenehm, der Patient
reagiert mit Unruhe
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 112
Psychomotorische Unruhe im Rahmen einer Psychose• Dopamingetriggert
Unruhe im Rahmen eines dissoziativen Geschehens• Körpersignale können bei • Dopamingetriggert
• Dopaminblocker sind indiziertAtypische Neuroleptika• Seroquel
• Körpersignale können bei Delir/Demenz nicht mehr korrekt wahrgenommen, interpretiert und benannt Seroquel
Typische Neuroleptika• Haldol
Vorsicht: Haldol selbst kann
interpretiert und benannt werden
• Schmerzen (Pat. verneint diese gleichzeitig)
Unruhe
Vorsicht: Haldol selbst kann Unruhe, sog. Akathisie auslösen
diese gleichzeitig)• Atemnot (SpO2 messen)• Stuhldrang (wird gerne als
Harndrang interpretiert. Unruheg pVorsicht bei BDK Trägern)
• ÜberforderungPsychomotorische Unruhe im Rahmen einer GABAergen
Sundowning bei Demenz
Rahmen einer GABAergenEnthemmung• Alkoholentzung• Benzodiazepin Entzug (Tavor• Benzodiazepin-Entzug (Tavor,
Valium, Dalmadorm, Rohypnol)• Prophylaxe und Therapie:
BenzodiazepingabeNichtkognitive Symptomebei Demenz (BPSD)
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Benzodiazepingabe( )
Akathisie
Bewegungsdrang m (Unfähigkeit, ruhig zu sitzen)Bewegungsdrang m (Unfähigkeit, ruhig zu sitzen)Als Nebenwirkung von Neuroleptika, insbesondere von:Haldol, ,DipiperonPaspertin (ist ein niederpotentes Neuroleptikum)
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Demenzerkennung – Was ist wichtig im Akutspitalg g p
Problem: Akute Erkrankung beeinflusst KognitionProblem: Akute Erkrankung beeinflusst KognitionWir wissen nicht wirklich, wieviele subsyndromale Delirien
in diesem Zusammenhang auftretenin diesem Zusammenhang auftretenDemenzabklärung problematisch bei gleichzeitiger
Akuterkrankung z B dekompensierte HerzinsuffizienzAkuterkrankung, z.B. dekompensierte Herzinsuffizienz, PneumonieAber: Wie müssen sehr wohl auf kognitive VeränderungenAber: Wie müssen sehr wohl auf kognitive Veränderungen
reagieren
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Worum geht es bei der Demenz im Akutspital?g p
Schutz der Demenzkranken vor Komplikationen wie Stürze oder Verletzungen im Zusammenhang mit Diskonnektieren vonVerletzungen im Zusammenhang mit Diskonnektieren von Schläuchen Schutz vor inadäquaten Therapien, Bsp. Pethidin der Benzos als
Schlafmittel -> Hohes Delir- und Sturzrisiko Stressfreies Spital für Demenzkranke: Stress -> Delir
U it di i ti V h lt l W t kt hi t U h Umgang mit dissoziativem Verhalten lernen: Was steckt hinter Unruhe eines Demenzerkrankten? Therapietreue AdherenzTherapietreue, Adherenz Kompetente Geriatrische Abklärung: Risikofaktoren, Komorbiditäten,
Belastung von Familienmitgliedern, ggf. auch erst nach Abklingen der Akuterkrankung durch eine Memoryclinic oder Rehaklinik
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 116
Herausforderungeng
Verhaltensweisen und Symptome korrekt erkennen undVerhaltensweisen und Symptome korrekt erkennen und beschreiben könnenUrsachenidentifikationUrsachenidentifikationGleichzeitig Delirtrigger behandeln (Schmerz,
Ausscheidung)Ausscheidung)Umgang mit Langzeitgebrauch von psychoaktiven
Substanzen (Alkohol Schlafmedikamente)Substanzen (Alkohol, Schlafmedikamente)Abteilungsspezifische Vorgehensweise: Was in der
Chirurgie funktioniert muss noch lange nicht in derChirurgie funktioniert, muss noch lange nicht in derInneren Medizin funktionieren.
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 117
Demenz
De|menz die; -, -en <aus lat. dementia»Geistesschwäche« zu de... u. mens »Verstand, Geist«>
Duden - Das große Fremdwörterbuch, 4. Aufl. Mannheim 2007
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 118
DEMENZKRANKE IN DER SCHWEIZ
2001 : 89’0002001 : 89 0002004 : 96’000 d.h. + 6.8%2012: 110‘0002012: 110 000Bis 2030 dürfte die Anzahl Menschen mit Demenz auf
über 190‘000 anwachsenüber 190 000 anwachsen.Bis 2060 dürfte die Anzahl auf knapp 300‘000 Personen
t isteigen.
Ecoplan. Grundlagen für eine Nationale Demenzstrategie. Demenz in derEcoplan. Grundlagen für eine Nationale Demenzstrategie. Demenz in der Schweiz: Ausgangslage. 2013
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 119
Auftreten verschiedener Demenzformen
40 Alzheimer (Bachmann et al., 1992)DemenzDemenz (Jorm et al., 1987)
30(%) 36
20alen
z 23.8
18
10Präv
a
10.5
59
0Alter (Jahre)
P
85 9380 8475 7970 7465 6961 64
0.90.4
3.61.8
53
(Ermini 2008)
85-9380-8475-7970-7465-6961-64
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 120
Demenzformen
8% 4% 6%12%
15% 55%55%
Demenz vom Alzheimer Typ
Vaskuläre Demenz
Gemischte Ursachen
Lewy Body/Parkinson
Schädel-Hirn-Trauma
Seltene Ursachen:Gemischte Ursachen Seltene Ursachen:Frontotemporale DemenzSilberkornkrankheitChorea Huntington
Schoenberg, 1986 Journal of Chronic disease
(Ermini 2008)Chorea Huntington ( )
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 121
Reversible Ursachen der Demenz
Schilddrüsenunter-/-überfunktionSchilddrüsenunter / überfunktionEntzündung der HirngefässeVit B12 FolsäuremangelVit. B12, FolsäuremangelMedikamenteNeurosyphilisNeurosyphilisHirntumor,-blutung
(Ermini 2008)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 122
Demenz =Demenz =Demenz =Demenz =Gedächtnisstörung
Eine (oder mehrere) der folgenden Störungen( ) g g
Sprache Handeln Erkennen Exekutive Funktionen
Die kognitiven Defizite verursachen eine bedeutsame Störung im b fli h d i l Allt d t ll i V i dberuflichen und sozialen Alltag und stellen eine Verminderung gegenüber früher dar.
(Ermini 2008)
123Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Ein alltägliches Beispiel (1)g p ( )
Auf Station stellt eine Pflegeassistentin einem Patienten mit mittelschwerer Alzheimerkrankheit eine Tasse Kaffee auf den Tisch Der Patient kann noch recht gut verbal kommunizieren, erinnert sich auch an
länger zurückliegende Ereignisse und kann selbstständig essen und trinkenlänger zurückliegende Ereignisse und kann selbstständig essen und trinken. „Dieser Kaffee ist noch zu heiss, warten Sie noch ein wenig“ sagt die
Pflegende freundlich und der Patient nickt mit seinem Kopf. Um ihre vorausschauende Fürsorglichkeit gleichsam noch abzusichern,
ergänzt die Pflegende: “Man kann sich mit heissem Kaffee die Lippen verbrennen“. „Ja, das stimmt“ ,antwortet der Patient und zu ihrem Erstaunen fällt ihm zu
dieser Tatsache noch eine Erinnerung ein: „In der Rekrutenschule habe ich mir mit heissem Kaffee furchtbar den Mund verbrannt “mir mit heissem Kaffee furchtbar den Mund verbrannt.
(adaptiert von Ch. Held, 2013)
125Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Ein alltägliches Beispiel (2)g p ( )
Hierauf wendet sich die Pflegende für einen AugenblickHierauf wendet sich die Pflegende für einen Augenblick vom Patient ab und ist entsetzt, als sie sieht, dass sich dieser bereits Lippen und Mund verbrüht hat.dieser bereits Lippen und Mund verbrüht hat.
Hatte der Patient ihre Warnung bereits vergessen?Hatte der Patient ihre Warnung bereits vergessen?
Auf ihre empörte Frage: “Was hatte ich Ihnen geradeAuf ihre empörte Frage: Was hatte ich Ihnen gerade gesagt?“ antwortet der Patient: „ Dieser Kaffee ist noch zu heiss zum Trinken“heiss zum Trinken .
(adaptiert von Ch. Held, 2013)
126Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Dissoziation
vorübergehender oder anhaltender Verlust einer integrativen Funktion im Gehirn, eine Art «Filmriss» im Erleben, im Gedächtnis, im Gedankenstrom, in
der Selbstkontrolle, in den Planungs/Handlungsfunktionen (Exekutivfunktionen) In der Gesamtheit des Erlebens verlieren die Betroffenen für In der Gesamtheit des Erlebens verlieren die Betroffenen für
Momente oder für längere Zeit die natürliche Gewissheit: «ich bin es, der etwas denkt, empfindet oder handelt Dissoziative Zustände werden von den demenzbetroffenen
Betroffenen nicht oder erst rückblickend wahrgenommen.Aff kt G fühl d U h i li h d G d A t Affekte: Gefühle des Unheimlichen, des Grauens, der Angst Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit
(adaptiert von Ch Held 2013)
- 127 -
(adaptiert von Ch. Held, 2013)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Für die Demenzbetroffenen bedeutet dissoziatives Geschehen Kognitive Höchstleistung gleichzeitig neben kognitiver Fehlleistung Mangelnde/fehlende Verknüpfung von Erfahrung mit neuen
Wahrnehmungen und Herausforderungen Denken (Wünsche) und „exekutive“ Funktionen (Planen, Abwägen der
Gedanken, Entscheiden) können nicht mehr miteinander verknüpft werdenwerden Körperwahrnehmung und autonome Reaktion können nicht mehr
miteinander verknüpft werden Insgesamt geht der „Überblick über sich selbst“ allmählich verloren Existentielle Abhängigkeit von den Pflegenden/Umgebung
- 128 -Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Dissoziation Körperwahrnehmung/Autonome p gReaktion
Patient sagt: Ich habe keine Schmerzen, ich war auf derPatient sagt: Ich habe keine Schmerzen, ich war auf der Toilette, ich habe gegessen, getrunken, ich schlafe gut etc.etc.
Achtung drittes“ Auge/Ohr: Stimmt das wirklich ?Achtung „drittes Auge/Ohr: Stimmt das wirklich ?Sich nicht nur auf Angaben des Patienten konzentrieren
- 129 -Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Beginnende Demenzg
Verlust des logischen DenkensVerlust des logischen DenkensReduziertes KurzzeitgedächtnisGedächtnislücken im episodische GedächtnisGedächtnislücken im episodische Gedächtnis
(Selbsterlebtes wird vergessen)Orientierungsschwierigkeiten zeitlich und teilweise auchOrientierungsschwierigkeiten zeitlich und teilweise auch
örtlichP bl it Allt f b K h B hh lt dProbleme mit Alltagsaufgaben: Kochen, Buchhaltung oder beim Bedienen von GerätenVerleugnen der ProblemeAntriebslosigkeit / Interessenverlust
(E i i 2008)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 130
(Ermini 2008)
MSQ – Mental Status Questionnaire
Sehr einfacher KognitionstestSehr einfacher KognitionstestEintrittstest auf Med. 5.1, 6.2, 7.1, 7.2
ab 70 Jahre durch alle Pflegefachpersonenab 70 Jahre durch alle PflegefachpersonenMSQ als strukturiertes Interview für die CAM geeignetAGUK: MSQ wird mit Gedächtnistest (Zitrone SchlüsselAGUK: MSQ wird mit Gedächtnistest (Zitrone-Schlüssel-
Ball) und Aufmerksamkeitstest (Wochentage rückwärts) fü di D li i R ti S l R i d 98 (D li h )für die Delirium-Rating-Scale-Revised-98 (Delirschwere) von Ressourcenpersonen verwendet
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 131
Uhrentest
Liefert sehr früh Hinweise auf Veränderungen in denLiefert sehr früh Hinweise auf Veränderungen in den Exekutivfunktionen Ist sowohl bei einer Demenz als auch bei einem Delir Ist sowohl bei einer Demenz, als auch bei einem Delir
verändert: Anhand eines einzelnen Uhrentest kann nicht zwischen Demenz und Delir unterschieden werdenzwischen Demenz und Delir unterschieden werdenGute Möglichkeit zur Verlaufsdokumentation eines Delirs
(I li t ti )(Isolierstation)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 133
Uhrentest
Bitte zeichnen Sie eine Uhr
12 111 1210
11
398 4
578
5672:002:00
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 134
Römisches Zifferblatt
4 = IIII, nicht IVAll Ziff d Alle Ziffern werden aus der Perspektive der Mitte dargestellt => 5 steht auf gdem Kopf
135Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Uhrentest Beispiel 1p
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im«Fahrplanformat» überein?
2«Fahrplanformat» überein?
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 136
Uhrentest Beispiel 2p
Frau C., 79 JahreFrau C., 79 Jahre
Diagnose: Periprothetische FemurschaftfrakturDiagnose: Periprothetische Femurschaftfraktur
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 137
Frau C., 25.04.2005, präoperativ Tag 3p p g
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z B Dicke oder Länge)
2
(z.B. Dicke oder Länge)
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im«Fahrplanformat» überein?
2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 138
Frau C., 27.04.2005 2. Post-OP-Tagg
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im 2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 139
«Fahrplanformat» überein?
Frau C., 29.04.2005 4. Post-OP-Tagg
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im 2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 140
«Fahrplanformat» überein?
Uhrentest Beispiel 3p
Frau G., 83 JahreFrau G., 83 Jahre
Eintritt 13 03Eintritt 13.03Diagnose: Pertrochantäre FemurfrakturOP am 15 3OP am 15.315.3 präoperativ:
MMS 28MMS: 28Uhr: 7CAM: Kein Delir
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 141
Fr. G., 1. Post-OP-Tagg
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im 2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 142
«Fahrplanformat» überein?
Fr. G., 1. Post-OP-Tagg
Pflegebericht in der NachtPflegebericht in der Nacht
Patientin war unruhig in der Nacht hat sich Infusion und„…Patientin war unruhig in der Nacht, hat sich Infusion und Verband abgerissen. Screening Tests alle gut um 11.00, Patientin aber unruhig nestelt sagt auf Nachfrage auchPatientin aber unruhig, nestelt, sagt auf Nachfrage auch, dass sie unruhig/nervös ist. Mit Pflegender besprochen…“
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Uhrentest Beispiel 4p
Herr E. 83 JahreHerr E. 83 JahreDiagnose: Periprothetische FemurschaftfrakturEintritt: 31 03 2005Eintritt: 31.03.2005Operation: 05.04.2005
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 146
Hr. E. Prä-OP Tag 4g
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im«Fahrplanformat» überein?
2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 147
«Fahrplanformat» überein?
Hr. E. Prä-OP Tag 1g
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im«Fahrplanformat» überein?
2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 148
«Fahrplanformat» überein?
Hr. E. Post-OP Tag 3g
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im«Fahrplanformat» überein?
2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 150
«Fahrplanformat» überein?
Uhrentest Beispiel 5p
Herr Eg. OP-TagHerr Eg. OP TagDiagnose: Mediale Schenkelhalsfraktur
Sind 12 Zahlen vorhanden? 1
Ist die Zahl «12» oben? 2
Sind zwei unterscheidbare Zeiger vorhanden?(z.B. Dicke oder Länge)
2
Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im«Fahrplanformat» überein?
2
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 151
«Fahrplanformat» überein?
Demenz-Delir-Verbindung (1)g ( )
Überlappende SymptomeÜberlappende Symptome GedächtnisOrientierungOrientierungVerhaltenAgnosieAgnosieExekutivfunktionen (Uhrentest, Essen richten)
H ll i ti (L B d D )Halluzinationen (Lewy-Body-Demenz)WahnvorstellungenDenkstörungen (logisches Denken)Antrieb (Verlangsamung – Bewegungsdrang)
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Demenz-Delir-Verbindung (2)g ( )
Unterscheidbare SymptomeUnterscheidbare Symptome
Delir DemenzBeginn: Akut 6 Monate schleichendS fSymptome: Fluktuierend stabil bis auf sundowningBewusstsein: getrübt anfangs klarAufmerksamkeit: gestört anfangs wenig beeinträchtigtg g g gVerlauf reversibel progredient
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Differentialdiagnoseg
DemenzDemenzDepressionPsychiatrische ErkrankungenPsychiatrische ErkrankungenPsychotische StörungSchizophrenieSchizophrenieSchizophreniforme Störung
Aff kti Stö it h ti h M k lAffektive Störung mit psychotischen Merkmalen. Affektive Störungen und Angststörungen Akute Belastungsstörung Simulation Sass, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M., & Houben, I. 2003
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 156
Differentialdiagnoseg
Symptom Delir Demenz Depression Akute schizophrene Psychose
Psychiatrische meistens unauffällig oderPsychiatrische Vorgeschichte
meistens unauffällig meistens unauffällig
unauffällig oder rezidivierend rezidivierend
Beginn Stunden/Tage Jahre Wochen/Monate Tage bis Monate Verlauf fluktuierend kontinuierlich meistens kontinuierlich meistens kontinuierlich B t i t übt kl kl klBewusstsein getrübt klar klar klarAufmerksamkeit reduziert Normal/reduziert normal/reduziert reduziert Orientierung gestört gestört meistens erhalten meistens erhalten Halluzinationen häufig, optisch selten selten häufig, akustisch Wahn häufig gelegentlich gelegentlich häufig Psychomotorik verändert meistens normal oft reduziert oft verändert Körperliche Symptome
meistens vorhanden selten selten selten
EEG verändert verändert normal normal
(van Soest M & Wormstall H 2001)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 157
(van Soest, M., & Wormstall, H. 2001).
Screening und Assessment von Delirieng
KlassifikationsystemeCAM AlgorithmusPatientenbeispiel
ScreeninginstrumenteDOS ICDSCBeobachtungskritierien
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Drei Klassifikationssysteme definieren Deliry
DSM-IV ICD-10 NANDA
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 159
DSM-IV Kriterien für ein Delir (1)( )
Kriterium AKriterium A
Eine Bewusstseinsstörung (d h eine reduzierte KlarheitEine Bewusstseinsstörung (d. h. eine reduzierte Klarheit der Umgebungswahrnehmung) mit einer eingeschränkten Fähigkeit die Aufmerksamkeit zueingeschränkten Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten oder zu verlagern
(American Psychiatric Association, 2000; Sass Wittchen Zaudig & Houben 2003)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 160
Sass, Wittchen, Zaudig, & Houben, 2003)
DSM-IV Kriterien für ein Delir (2)( )
Kriterium BKriterium B
Eine Veränderung der kognitiven Funktionen (wieEine Veränderung der kognitiven Funktionen (wie Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Sprachstörung) oder die Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung dieoder die Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die nicht besser durch eine schon vorher bestehende,
if t d i h t i k l d D klä tmanifeste oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann
(American Psychiatric Association, 2000; Sass Wittchen Zaudig & Houben 2003)
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 161
Sass, Wittchen, Zaudig, & Houben, 2003)
DSM-IV Kriterien für ein Delir (3)( )
Kriterium CKriterium C
Das Störungsbild entwickelt sich innerhalb einer kurzenDas Störungsbild entwickelt sich innerhalb einer kurzen Zeitspanne (gewöhnlich innerhalb von Stunden oder Tagen) und fluktuiert üblicherweise im TagesverlaufTagen) und fluktuiert üblicherweise im Tagesverlauf
(American Psychiatric Association, 2000; Sass Wittchen Zaudig & Houben 2003)
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Sass, Wittchen, Zaudig, & Houben, 2003)
Häufigkeit von Delir-Symptomen bei Erwachsenen in g y pverschiedenen Studien
= max
Kurzzeitgedächtnisstörung
Aufmerksamkeitsstörung
Desorientierung = max= min
Sprachveränderungen
Visuell räumliche Störung
Langzeitgedächtnisstörung
Halluzinationen/Wahrnehmungsstörungen
Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
Denkstörungen
p g
Affektlabilität/Emotionelle Veränderungen
Wahnvorstellungen
Halluzinationen/Wahrnehmungsstörungen
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Motorik: Hypoaktiv
Motorik: Hyperaktiv
S t hä fi k it i P t
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 163
Symptomhäufigkeit in Prozent (Trzepacz & Meagher, 2008)
Veränderungen kognitiver Fähigkeiteng g gFeststellung durch Beobachtung Orientierung:Orientierung:Realisiert der Patient die Tageszeit (Anziehen mitten in
der Nacht abends Frühstück verlangen)?der Nacht, abends Frühstück verlangen)?Weiss der Patient, wo er sich befindet?Kann der Patient sein Alter (nicht Geburtsdatum!) korrektKann der Patient sein Alter (nicht Geburtsdatum!) korrekt
nennen?
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 164
Veränderungen kognitiver Fähigkeiteng g gFeststellung durch Beobachtung
KurzzeitgedächtnisKann sich Patient einfache Anweisungen für die
nächste unmittelbare Handlung merken
LangzeitgedächnisHält Patient Bettruhe ein oder vergisst er sie immer g
wieder?Klingelt der Patient, wenn er nicht alleine aufstehen Klingelt der Patient, wenn er nicht alleine aufstehen
soll?
165Wolfgang Hasemann / www.delir.info
Veränderungen kognitiver Fähigkeiteng g gFeststellung durch Beobachtung Visuell RäumlichVisuell RäumlichFindet Patient sich im Zimmer zurecht?Findet Patient wieder von der Toilette zurück?Findet Patient wieder von der Toilette zurück?
SprachveränderungenSprachveränderungenHat Patient Mühe, bestimmte Begriffe zu finden?
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 166
Veränderungen kognitiver Fähigkeiteng g gFeststellung durch BeobachtungHalluzinationen:Halluzinationen: Sieht, hört, fühlt, riecht Patient nicht vorhandene Dinge
(Personen Tiere Gegenstände)?(Personen, Tiere, Gegenstände)?Hat der Pat. Alpträume, die nach dem Erwachen weiter
gehen?gehen?
Ill iIllusionen:Der Patient verwechselt uns mit seiner Tochter/SohnPatient hört die Stimmen der Visite auf dem Flur und
glaubt, dass seine Ehefrau auf dem Flur ist
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Aufmerksamkeit beurteilen
BeobachtungBeobachtungHatte der Patient Schwierigkeiten seine Aufmerksamkeit
zu fokussieren z B war er leicht ablenkbar oder hatte erzu fokussieren, z.B. war er leicht ablenkbar oder hatte er Schwierigkeiten, dem Gespräch zu folgen?Nimmt er Blickkontakt auf (Aufmerksamkeit fokussieren)Nimmt er Blickkontakt auf (Aufmerksamkeit fokussieren)Kann der Patient sich auf das Gespräch konzentrieren
(A f k k it f ht h lt )(Aufmerksamkeit aufrecht erhalten)Kann der Patient einen neuen Reiz registrieren und
wieder zum Gespräch zurückkehren (Aufmerksamkeit wechseln)
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Aufmerksamkeit beurteilen
Formell: Wochentage/ Monate rückwärts zählen lassen Serielle Zahlen: 100 – 7 –7 –7 –7 –7 (MMS) Zahlenspanne: 3, 4 5, 6 stellige Zahlenreihe vorsagen und Patient
repetieren lassenI t bi t P ti t S i ll A P ti t d ü kt j d l di H d Intubierte Patienten: Serielle A: Patient drückt jedesmal die Hand, wenn der Buchstabe A genannt wird A N A N A S B A U M
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Formale Denkstörungeng
BeobachtungWar der Gedankenablauf des Patient unorganisiert oder
zusammenhanglos, wie Gefasel oder belanglose Konversation, unklar oder unlogischer Gedankenfluss, oder unerwartete Gedankensprünge? (Belanglose oder unsinnige Antwort) Sie erkundigen sich ob der (Belanglose oder unsinnige Antwort) Sie erkundigen sich, ob der
Befragte Hilfe braucht beim Essen und die Antwort lautet: “Lass uns gehen, die Matrosenanzüge holen!”
(unlogischer Gedankenfluss) Sie fragen den Patienten: “Wie grossi d Si ?” Di A t t l t t “G ? I h d lbsind Sie?” Die Antwort lautet: “Gross? Ich muss raus zu der gelben
Backsteinstrasse. Wo findet die Party statt? Oh je, nein….”
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Formelle Testung einer formalen Denkstörungg g
Schwimmt ein Stein auf dem Wasser? Gibt es Fische im Meer?Wiegt ein Kilo mehr als 2 Kilo? Kann man mit einem Hammer Nägel in die Wand schlagen? Schwimmt eine Ente auf dem Wasser? Leben Elefanten im Meer? Leben Elefanten im Meer?Wiegen zwei Kilo mehr als ein Kilo? Kann man mit einem Hammer Holz sägen
Hart, R. P., Levenson, J. L., Sessler, C. N., Best, A. M., Schwartz, S. M. & Rutherford, L. E. (1996) Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics, 37, 533-46.Ely, E. W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, R., et al. (2001). Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). C i C M d 29(7) 1370 1379
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 171
Crit Care Med, 29(7), 1370-1379.
Bewusstseinslageg
BeobachtunggWach Hyperalert Somnolent Soporös
K KomaFormell: RASSRASS Glasgow Coma ScaleDiagnostikg EEG
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Delirscreening auf Notfallstationg
AufmerksamkeitstestJeder Patient ab 65
UnauffälligStopp Auffällig
MSQ
Formale Denkstörung
CAM
- 173 -
Klassische Symptome des Delirs y pgemäss CAM-Kriterien
1a) Akute Veränderung im mentalen Status des Patienten
und/oder
1b) Fluktuierender Verlauf
Und
Delir möglich
[1a oder 1b] und 2 und [3 oder 4]Und
2) Aufmerksamkeitsstörung
und
[ ] [ ]
Delir sicherund
3) Formale Denkstörung
oder
Delir sicher
[1a und 1b] und 2 und [3 oder 4]oder
4) Veränderte BewusstseinslageCAM = Confusion Assessment Method
177
(Inouye, van Dyck, Alessi, Balkin, Siegal, & Horwitz, 1990)
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Screening und Assessment von Delirieng
Screening: Durchsieben nach einem bestimmten MerkmalDOS: Delirhinweise (Pflegefachleute) auf der Grundlage von DOS: Delirhinweise (Pflegefachleute) auf der Grundlage von Beobachtungen während einer Schicht Dauer des Ausfüllens: Ca 1 MinuteDauer des Ausfüllens: Ca. 1 Minute ICDSC: Delirscreening auf Intensiv mittels Beobachtung
Assessment: Vertiefte Abklärung CAM: Delir ja/nein (Pflegefachleute) auf der Grundlage der
Beobachtungen während strukturierten Interviews (MSQ)Dauer: 2 bis max. 5 MinutenDRS: Delirschwere (Ressourcenpersonen)
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DRS: Delirschwere (Ressourcenpersonen)
Delirscreening und Assessment im USBg
Medizin Eintritt: Screening auf Demenzhinweise mittels Uhrentest Delirscreening mit DOS Delirverifizierung mittels CAMDelirverifizierung mittels CAM Notfallstation und EOT-Patienten Chirurgische Tagesstation Aufmerksamkeitstest bei allen Patienten ab 65
B i A f k k it tö MSQ L ikf CAM Bei Aufmerksamkeitsstörung: MSQ, Logikfragen, CAM Isolierstation Eintritt: Uhrentest, Aufmerksamkeitstest, MSQ, CAM, , , Delirscreening mittels Aufmerksamkeitstest OIB, MIPS und IMC Delirscreening mit ICDSC Delirscreening mit ICDSC Chirurgie Delirscreening mit DOS
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Delirverifizierung mit CAM
Sceening auf Delirzeicheng
Delirium Observation Scale (DOS)( ) Beobachtungsskala Ab 3 Punkte Delirverdacht Problem: DOS kann bei einem dementen Patienten falsch positiv sein
=> Eine DOS ab 3 Punkte braucht eine Delirverifizierung mit der CAM
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Delir auf Intensivstationen
Goldstandard: CAM-ICUGoldstandard: CAM ICU
www icudelirium orgwww.icudelirium.org
Basel: ICDSCBasel: ICDSC
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Patientinnen/Patienten KleberAnästhesie
Operative Intensivbeha
Blatt Nr:
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Datum Datum DatumNacVorwache
NameNachtwache
NameFrühdienst
NameVorwache
NameFrühdienst
NameVorwache
NameNachtwache
NameFrühdienst
Name
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
ja
Nicht beurteil b
nein
Name Name Name Name Name Name Name Name
bar
bar
bar
bar
bar
bar
bar
bar
1. Veränderung der Bewusstseinslage 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
2. Aufmerksamkeitsstörung 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
3. Desorientierung 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
4. Halluzination / Wahnvorstellungen / Psychose 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
5. Psychomotorische Unruhe / Verlangsamung 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
6. Unangemessene / Sprache / Gefühlsäusserungen 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
7. Schlaf - / Wachrhythmusstörungen 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
8 Symptom Fluktuation 0 1 ( ) 0 1 ( ) 0 1 ( ) 0 1 ( ) 0 1 ( ) 0 1 ( ) 0 1 ( ) 0 1 ( ) 08. Symptom Fluktuation 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0 1 (-) 0
Summe pro Schicht
Entscheidungsregel: Delir positiv, wenn 4 oder mehr Punkte erreicht werden Adaptiert von Bergeron et al (2001), Variante 1Anästhesie OIB Medizin MIPS Universitätsspital Basel 07Anästhesie OIB, Medizin MIPS, Universitätsspital Basel, 07
ICDSC
Zur Delirfrüherkennung wurde festgelegt,Zur Delirfrüherkennung wurde festgelegt, alle Patienten deren Sedationstiefe eine Einschätzung
zulässt (SAS) > 3 RASS ≥-3) einmal pro Schicht mit derzulässt (SAS) > 3, RASS ≥-3) einmal pro Schicht mit der ICDSC einzuschätzen und bei einem ICDSC Score von ≥ 4 Punkten welcher aufund bei einem ICDSC Score von ≥ 4 Punkten, welcher auf
ein Delir hinweist, mit der festgelegten medikamentösen Th i d t tüt d fl i h Th iTherapie und unterstützenden pflegerischen Therapie zu beginnen.
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DOS
1 Nickt während des Gesprächs ein2 Wird durch Reize der Umgebung schnell abgelenkt3 Bleibt aufmerksam im Gespräch oder in der
Bewusstseinslage
AufmerksamkeitAufmerksamkeit3 Bleibt aufmerksam im Gespräch oder in der
Handlung4 Beendet begonnene Fragen oder Antworten nicht5 Gibt unpassende Antworten auf Fragen
Aufmerksamkeit
AufmerksamkeitD k ö5 Gibt unpassende Antworten auf Fragen
6 Reagiert verlangsamt auf Aufträge7 Denkt irgendwo anders zu sein8 Erkennt die Tageszeit
DenkvermögenPsychomotorikOrientierungOrientierungg
9 Erinnert sich an kürzliche Ereignisse10 Nestelt, ist ruhelos, unordentlich und nachlässig11 Zieht an Infusion, an Sonde oder an Katheter usw.
Orientierung
PsychomotorikPsychomotorik
Gedächtnis
12 Reagiert unerwartet emotional13 Sieht, hört oder riecht Dinge, die nicht vorhanden
sind
yAffektWahrnehmung
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Patient 65 Jahreoder verhaltensauffällig(Prä- und postoperativ)
Massnahmen der Delirprävention• Schmerzen vermeiden• Sauerstoffversorgung verbessern
Chirurgie
Pflegefachperson• DOS in jeder Schicht 3 Tage
• Sauerstoffversorgung verbessern• Stress reduzieren• Wahrnehmung fördern• Kommunikation ermöglichen• Ausscheidung (Urin Stuhlgang) • DOS in jeder Schicht 3 Tage
• CAM wenn DOS 3Ausscheidung (Urin, Stuhlgang) normalisieren
• Ernährung und Elektrolyt-/Flüssigkeitshaushalt normalisieren
• Infektionen vermeiden • DOS 3• CAM -> Delir-
verdacht
keine zusätzlichen Maßnahmen
neinInfektionen vermeiden
• Mobilität zurückgewinnen• Delirschema frühzeitig verordnen lassen
und im Bedarfsfall anwenden
Ressourcenpflegende• Uhrentest, MMS• CAM
Delir ja?Delir nein• Uhr < 5 oderj• MMS 20
Interdisziplinäre Diagnostik und
Behandlung
DOS weiter bis
Ressourcen stoppen
Mitteilung an Hausarzt
Delir Behandlungsstandard BZB / Chirurgie
Patient 65 Jahre oder verhaltensauffällig* (z.B. Orientierungsprobleme, Vergesslichkeit, andere Hinweise auf kognitive g ( g p , g , gProbleme)
Delir-Screening (DOS) ≥3 Punkte? => Verifizierung Delir mit C f i A t M th d (CAM)Confusion Assessment Method (CAM):• Akuter Beginn und/oder fluktuierender Verlauf • und Aufmerksamkeitsstörung • und formale Denkstörung oder veränderte BewusstseinslageC D li k i h d h kti F d i i
Delirprophylaxe für alle 65:• Ausreichende Oxygenierung
sicherstellen• Schmerzen ausreichend behandeln
Cave*: Delir-Prophylaxe Delir?
Cave: Delir kann in hyper- oder hypoaktiver Form oder in einer Mischform mit und ohne Demenz auftreten
• Ausscheidung kontrollieren• Keine unnötige Flüssigkeits-/
Nahrungskarenz• Infektionen vermeiden / behandeln
S h d Hö hilf i tp y
bei bekanntem vorgängigen Substanz-Gebrauch (Alkohol, Benzo‘s): Temesta®
P i A l h d
Delir? • Seh- und Hörhilfen einsetzen• Kontrolle Laborwerte• Angepasste Kommunikation • Orientierung / Sicherheit geben• Vermeidung Über oder Primär: Auslöser suchen und wenn
mögl. korrigieren/ behandeln
• Infekt?• zerebrales Ereignis?
S h ?
• Vermeidung Über- oder Unterstimulation
Symptombehandlung*:
• Atypische Neuroleptika ( B Seroq el®)• Schmerzen?
• Dehydratation?• metabol. Entgleisung (BZ, Elektrolyte)?• Kardiale Dekompensation?• Anticholinerge Medikation?
Cave: Delir-Risiko hoch bei:• Demenz• Hüftfraktur
(z.B. Seroquel®)• Typische Neuroleptika
(z.B. Haldol®)Cave: Extrapyramidal-
symptome kontraindiziert• Anticholinerge Medikation?•Alkohol-/Medikamentenentzug?•Paradoxe Wirkung von Sedativa?
symptome, kontraindiziertbei Parkinson, Levy-
Body-Demenz
© Copyright: Universitätsspital Basel, CH* Siehe auch „Weiterfürende Hinweise“
Praxishandbuch Delirmanagementg
James Lindesay / Alistair MacDonald / Kenneth RockwoodAkute Verwirrtheit - Delir im Alter
Praxishandbuch für Pflegende und Mediziner
Aus dem Englischen von Gabriele Kreutzner. Deutschsprachige Ausgabe herausgegeben von Wolfgang Hasemann.g g g g g2009. 416 S., 6 Abb., 20 Tab., Kt
ISBN: 978-3-456-84638-5
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 198
Publikationen Hasemann, W., Tolson, D., Godwin, J., Spirig, R., Frei, I. A., & Kressig, R. W. (2015). A before and
after study of a nurse led comprehensive delirium management programme (DemDel) for olderacute care inpatients with cognitive impairment. International Journal of Nursing Studies. doi: 10 1016/j ijnurstu 2015 08 00310.1016/j.ijnurstu.2015.08.003
Meagher, D. J., Morandi, A., Inouye, S. K., Ely, W., Adamis, D., Maclullich, A. J., .& Hasemann, W. . . Trzepacz, P. T. (2014). Concordance between DSM-IV and DSM-5 criteria for delirium diagnosis in a pooled database of 768 prospectively evaluated patients using the delirium rating scale-revised-98. p p p y p g gBMC Medicine, 12(1), 164. doi: 10.1186/s12916-014-0164-8
European Delirium Association, & Hasemann W., & American Delirium Society. (2014). The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Medicine, 12(1), 141. doi: 10.1186/s12916-014-0141-2
Grossmann, F. F., Hasemann, W., Graber, A., Bingisser, R., Kressig, R. W., & Nickel, C. H. (2013). Screening, Detecting and Managing Delirium in the Emergency Department - A pilot study on the feasibility of a new algorithm for use in older Emergency Department patients: The modifiedfeasibility of a new algorithm for use in older Emergency Department patients: The modified Confusion Assessment Method for the Emergency Department (mCAM-ED). in process.
Wolfgang Hasemann / www.delir.info 199
Publikationen Morandi, A., Davis, D., Taylor, K., Bellelli, G., Olofsson, B., Kreisel, S., Teodorczuk, A., Kamholz, B.,
Hasemann, W., Young, J., Agar, M., Rooij, S. E. d., Meagher, D., Trabucchi, M. & MacLullich, A. M. (2013) "Consensus and variations in opinions on delirium care: a survey of European deliriumspecialists" International Psychogeriatricsspecialists", International Psychogeriatrics.
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Pretto, M., Spirig, R., Milisen, K., De Geest, S., Regazzoni, P., & Hasemann, W. (2009). Effects of an interdisciplinary nurse-led Delirium Prevention and Management Program (DPMP) on nursing workload: A pilot study. Intl J Nursing Studies, 46(6), 804-812. Hasemann, W., Kressig, R. W., Ermini-Fünfschilling, D., Pretto, M., & Spirig, R. (2007).
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Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit
D W lf H PhD RNDr. Wolfgang Hasemann, PhD, RNPflegeexperte PhDLeiter Basler Demenz-Delir-Programm
Universitätsspital BaselAbteilung Praxisentwicklung Pflege/MTTHebelstr. 2CH-4031 BaselPhone: +41-61-328 6786Fax: +41-61-265 3530Büro-Nr.. [email protected]
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