Virus dell’epatite

HAV - - HCV

UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA

Virus dell’epatite A (HAV)

Struttura:

• Picornavirus (Enterovirus

72);

ora: Heparnavirus

• Acido nucleico: RNA+

• Simmetria cubica

• Diametro di 27 nm

• Virione senza mantello

• PM: 2,5-2,8 x 106

• Resiste al calore per 1

ora a 60°C, a 100°C per 5’

HAV

REPLICA:

• Si replica come gli altri Picornavirus (il recettore è

presente sugli epatociti ed è simile ad una Ig: HAVcr-1)

• Non è citolitico

• E’ rilasciato

per esocitosi

PATOGENESI:

• Orofaringe cellule epiteliali intestinali sangue

via portale fegato

• L’ittero si deve al danno epatico causato dalla azione

della risposta immune cellulo-mediata in risposta

all’infezione.

• Il virus viene rilasciato nella bile e poi nelle feci.

• Il virus è escreto nelle feci 10 giorni prima dei sintomi e

con la comparsa

degli Ab scompare.

FASI DELL’EPATITE A ACUTA

EPATITE A : epidemiologia

Il 40% dei casi di epatite acuta è causato da HAV.

Le persone infette sono contagiose per 10-14gg

prima della comparsa dei sintomi; inoltre il 90% dei

bambini infetti e il 25-50% degli adulti presentano

una infezione produttiva, ma inapparente.

Contagio oro-fecale (acqua, alimenti contaminati,

mani sporche).

Serbatoio: molluschi, cozze, ostriche

- contatti stretti

- manipolatori di cibo

- personale degli asili

- bambini (mani sporche)

Forme cliniche :

asintomatica

anitterica

itterica (forma classica)

colestatica

grave fulminante

(atrofia giallo-acuta)

Epatite Virale Acuta: clinica

SEGNI E SINTOMI DI EPATITE A

Il periodo d’incubazione è di 15-50 giorni

Nella maggior parte dei casi l’infezione è subclinica

• aumento delle transaminasi

• iperbilirubinemia

• epatomegalia

Bambini:

nausea

vomito

ittero solo nel 10%

Adulti:

ittero (70-80%)

+ sintomi aspecifici

Il periodo d’incubazione è di 15-50 giorni. Nella maggior parte

dei casi l’infezione è subclinica.

I sintomi sono:

• febbre

• astenia

• nausea

• anoressia

• dolore addominale.

• urina scura (bilirubinuria)

• feci ipocoliche

• ittero e prurito

L’ittero viene osservato nel 70-80% degli adulti, ma solo nel

10% dei bambini (di età inferiore ai 6 anni).

Con la comparsa dell’ittero, c’è il miglioramento dei sintomi.

Il virus viene eliminato 14 gg prima dei sintomi.

Nel 99% si verifica una guarigione completa in 2-4 settimane

dall’esordio

10% 70-80%

La presenza di sole IgM indica una infezione in atto,

mentre la presenza di IgG indica una infezione pregressa.

La diagnosi è soprattutto sierologica

n.b.: IgM positive

a lungo

(anche fino a 5-6 mesi)

• Presenza di antigeni virali nei campioni fecali

(test ELISA, RIA).

• Non utilizzabili le colture cellulari

Altri test diagnostici

Prevenzione, trattamento e controllo

Terapia:

• riposo a letto

• dieta ricca di carboidrati

e di proteine

• evitare alcolici, cibi fritti, insaccati

• somministrare cortisonici

• somministrare vitamina B, C

Profilassi con IgG (0,02-0,12 ml/Kg)

Prevenzione, trattamento e controllo

VACCINI:

• a virus ucciso

(anche bivalente insieme al

vaccino verso HBV: Twinrix)

Lavaggio delle mani!!!!

Virus dell’epatite C

(HCV)

HCV

Caratteri generali:

• Identificato nel 1989

• Responsabile di una forma di epatite che era stata definita “non-A, non-B”

• Famiglia Flaviviridae

• Genere Hepacivirus

• Simmetria icosaedrica

• Virus a RNA lineare ad elica singola a polarità positiva

• Presenza di mantello

• Diametro di 50-70nm

GENOMA

L’RNA codifica per la sintesi di

proteine strutturali

(una proteina del nucleocapside e due proteine del rivestimento esterno)

e di

proteine non strutturali importanti per la replicazione virale:

• una proteasi

• una elicasi

• una RNApol RNAdip

RNA

nucleocapside (gene C)

Proteine dell’envelope E1 e E2

Caratteristica importante è la variabilità della sequenza genomica.

Sono suddivisi in 6 genotipi (clades) e all’interno del genotipo in

sottotipi.

• I genotipi 1b, 1a e 4 sono i

meno responsivi alla terapia

con IFN.

ITALIA

Quasispecie:

In un singolo soggetto con infezione

primaria predomina una popolazione di

virus omogenea dal punto di vista genetico

ma, sotto la pressione della risposta

immunitaria dell’ospite, può modificarsi nel

corso del tempo, portando all’emergenza

di una o più sottopopolazioni virali che,

a seguito della modificazione genetica

abbiano ottenuto un vantaggio in termini di

sopravvivenza della specie

Terminologia

Term Definition % Nucleotide

Similarity

Genotype Genetic heterogeneity among

different HCV isolates

65.7-68.9

Subtype Closely related isolates within each

of the major genotypes

76.9-80.1

Quasispecies Complex of genetic variants within

individual isolates

90.8-99

FAMIGLIA GENERE SPECIE GENOTIPO SOTTOTIPO QUASISPECIE

HCV in One Infected Person

Genotype (population)

≥ 30% nucleotide difference

25-30% Amino acid difference

Well-established diversity

Subtype (population)

~20% nucleotide difference

Quasispecies

(individual)

1-5% nucleotide difference

1

4

a

a

b

} Genotype 1a HCV

sequences retrieved

from a single person:

A Quasispecies

La conseguenza dell’eterogeneità genica dell’HCV e della sua capacità di mutazione genetica (e quindi fenotipica) sono alla base:

a) della frequente cronicizzazione dell’infezione

(il virus sfugge al sistema immunitario dell’ospite)

b) della possibile reinfezione anche con ceppi virali di diverso genotipo

c) della non soddisfacente efficacia della terapia

con IFN

d) della difficoltà di allestire un vaccino

Genoma virale

• I componenti strutturali includono il core (C) e 2 proteine del mantello (E1 ed E2).

• E1 e E2 sono codificate in regioni ipervariabili e presentano un alto grado di mutazioni, che sono il risultato di una pressione selettiva dovuta agli Ab virus-specifici

• E2 contiene il sito di legame per il CD81 (TETRASPANINA), espresso sugli epatociti e sui linfociti B, che è il recettore per il virus.

• Le proteine non strutturali sono: NS2, NS3 (elicasi), NS4A, e NS5B (RNA-pol RNA-dip).

• elicasi, proteasi e polimerasi sono importanti per il ciclo vitale del virus e bersagli per la terapia antivirale.

NTR: non translated regione

• La proteina core è coinvolta in diversi processi cellulari, come il metabolismo lipidico, l’apoptosi, la trasformazione e la proliferazione cellulare.

• In particolare, funge da attivatore in trans di alcuni oncogeni cellulari (ras) e può modulare in vivo l’azione di p53 e di p73 nei meccanismi dell’apoptosi epatocitaria. Questo, spiega come, indipendentemente dall’induzione di cirrosi, un virus come l’HCV privo di capacità di integrazione nel genoma cellulare, sia direttamente chiamato in causa nell’oncogenesi epatica in corso di una infezione cronica. Inoltre, la proteina core contiene epitopi riconosciuti dalle cellule della CMI e, per questo motivo, gioca un ruolo importante nell’elusione della risposta immune dell’ospite.

proteine non strutturali:

NS2 (proteasi)

NS3 (elicasi)

NS4A

NS5B (RNA-pol RNA-dip).

Una regione dell’NS5A è definita “regione determinante

la sensibilità all’IFN”

Le proteine dell’HCV inibiscono l’apoptosi e l’azione dell’IFN-

alfa legandosi al recettore del TNF (TNFr) e alla proteina

kinasi R(PKr).

Queste azioni prevengono la morte della cellula ospite e

promuovono l’infezione persistente.

Replica virale

• La replica avviene grazie alla RNA-pol RNA-dip

• Il virus codifica una singola poliproteina di 3011 aa,

che viene processata in 10 proteine strutturali e altre

proteine regolatorie.

- antirecettore virale: E2

- recettore cellulare: CD81

Patogenesi Attacco, penetrazione, moltiplicazione del virus, formazione di particelle virali e antigeni virali che compaiono anche sulla superficie della cellula. Induzione della CMI: i CTL riconoscono gli Ag virali, si legano ed esplicano l’attività citotossica. Il risultato è la distruzione della cellula (riconosciuta come non self) e dei virus in essa contenuti. Tale processo determina l’aumento delle transaminasi nel sangue ma è anche il processo che porta alla guarigione e alla eliminazione del virus.

• Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di legare gli antigeni del virus.

• Gli anticorpi neutralizzano gli antigeni e possono impedire a nuove cellule di essere infettate.

• La malattia è l’espressione della reazione del sistema immunitario contro le cellule infettate dal virus

• infiltrazione linfocitaria

• infiammazione

• fibrosi portale e periportale

• necrosi lobulare

Epidemiologia

HCV è diffuso in tutto il mondo

Circa il 3% della popolazione mondiale ha una

infezione cronica

Circa l’1-2% della popolazione residente in Europa

Occidentale e nel Nord America si ritiene che sia

portatore cronico di HCV

Il 90% dei pazienti AIDS è infettata da HCV

fascia di età più esposta: tra i 30-49 anni

L’alta incidenza di infezioni croniche asintomatiche

promuove la diffusione

Modalità di trasmissione:

via parenterale =

sangue infetto

Altre vie possibili:

• trasmissione sessuale

• trasmissione verticale

• trasmissione ospedaliera

(attraverso una

colonscopia, durante

una dialisi, durante un intervento

chirurgico, etc).

Sangue: oggi 1 caso su 100.000 unità di sangue trasfuso.

Ma: chiunque abbia ricevuto una trasfusione di sangue prima del 1992, anche se non ha alcun sintomo o segno clinico di malattia, dovrebbe eseguire il test per la ricerca dell’infezione da HCV.

Tossicodipendenza per droghe IV

Esposizione professionale

Rischio relativo:

• HBV è trasmesso nel 30% d’esposizioni,

• HCV nel 3%,

• HIV dello 0,3%

Trasmissione parenterale

inapparente:

strumenti chirurgici non sterilizzati:

dentista

agopuntura

estetista

barbiere

tatuaggi

piercing

oggetti taglienti o abrasivi (rasoi,

lamette, spazzolini da denti).

Clinica dell’epatite C

L’HCV causa 3 tipi di patologie:

a) epatite acuta con risoluzione dell’infezione e guarigione (15% dei casi)

b) infezione cronica persistente (70% dei casi)

c) rapida progressione a cirrosi (15% dei casi)

La maggior parte delle infezioni è asintomatica

Epatite acuta: non frequente

(su 100 pazienti solo il 15% guarisce)

Quadro clinico

Periodo d’incubazione: 15 gg-4 mesi.

Periodo pre-itterico: caratterizzato da sintomi aspecifici

come: stanchezza, mancanza d’appetito, nausea, dolore

epatico. Dura pochi giorni.

Periodo itterico: compare l’ittero (a livello della cute e delle

sclere), colore scuro delle urine, tendono a scomparire i

sintomi della fase pre-itterica, aumento delle transaminasi

(2-3000; v.n. 0-45).

Tale fase ha una durata di 2-4 settimane

Periodo di convalescenza: la malattia

evolve favorevolmente, riduzione delle

transaminasi fino alla normalità

L’HCV può guarire entro 6 mesi, se persiste oltre

questo periodo si parla di epatite cronica

(vedi).

Epatite fulminante:

Raramente l’infiammazione è molto violenta da

provocare in breve tempo la distruzione

dell’organo con compromissione delle attività

metaboliche del fegato.

La mortalità è elevata,

l’unica possibilità di guarigione

è costituita dal trapianto di fegato

eseguito con urgenza.

Epatite cronica:

E’ una infiammazione

permanente del fegato,

provocata dalla persistenza

del virus.

Transaminasi: elevate per più

di 6 mesi.

la forma cronica è del tutto

asintomatica, per cui il

riscontro spesso avviene in

modo casuale (esami del

sangue eseguiti per altri

motivi).

La conferma è grazie ad una

agobiopsia del fegato, che

consente l’analisi istologica

del tessuto epatico.

• Epatite cronica persistente:

danno epatico modesto, scarsamente progressivo (si aggrava con il passare del tempo) e può anche andare incontro a guarigione spontanea con il passare degli anni.

• Epatite cronica attiva:

il danno epatico è più intenso, progressivo e con scarsissima tendenza alla guarigione spontanea.

Evoluzione della epatite C

Indicatori del rischio di progressione della epatite cronica da

HCV

Fattori virali: il genotipo 1b, sembra associato ad una

evoluzione più grave.

Presenza di quasispecie: un n° più elevato di quasispecie

virali è stato associato a forme più gravi di epatite cronica.

Fattori dell’ospite: età al momento dell’infezione;

l’acquisizione dopo i 40 anni influenza negativamente la

progressione dell’infezione.

Durata dell’infezione: le epatiti presenti da più tempo

rispondono meno bene alle terapie.

Sesso: il sesso maschile è associato ad una peggiore

evoluzione dell’infezione.

Altri fattori: consumo di alcool

Coinfezione da HBV e HIV.

La diagnosi è sierologica: ricerca di anticorpi anti-HCV

Il protocollo prevede: a) test di screening e b) test di conferma

Dopo il test di conferma, rilevamento del genoma (RNA virale) mediante RT-PCR: IMPORTANTE PER DETERMINARE LA CARICA INFETTANTE (genomi virali/ml) E IL GENOTIPO VIRALE e quindi STABILIRE IL TRATTAMENTO CON I FARMACI

ANTIVIRALI

1 2 3 4 5 6

MONTHS YEARS

1 2 3 4

HCV ANTIBODY

TIME AFTER EXPOSURE

ALT

Normal

HCV RNA

Symptoms +/–

Pattern of Acute HCV Infection with Clearance

1 2 3 4 5 6

MONTHS YEARS

1 2 3 4

HCV ANTIBODY

TIME AFTER EXPOSURE

ALT

Normal

Symptoms +/–

HCV RNA

Pattern of Acute Hepatitis C with Progression to

Chronic Infection

Epatite acuta:

Riposo a letto

Dieta adeguata

Alimentazione ipercalorica (ricca

di zuccheri) e di proteine, e

povera in lipidi

Sospensione dei farmaci,

alcolici, pillola.

Epatite fulminante:

Compensare le funzioni

metaboliche che il fegato non

riesce ad esercitare.

La forma fulminante: mortalità

elevata (80%)

Trapianto di fegato:

sopravvivenza del 60%

TERAPIA EPATITE C ACUTA

Per la terapia è fondamentale determinare

a) il genotipo

b) la quantità di genomi virali nel sangue

TERAPIA EPATITE C CRONICA

L’identificazione del genotipo (e del sierotipo:

anticorpi genotipo-specifici) del virus dell’epatite C

è utile per formulare la terapia da adottare.

I pazienti con genotipo 2 e 3 rispondono meglio

alla terapia a base di Interferone rispetto ai pazienti

con genotipo 1

Genotipo HCV-RNA Durata della terapia

2-3 qualsiasi 6 mesi

1 < 2.000.000 6 mesi

1 > 2.000.000 12 mesi

TERAPIA EPATITE C CRONICA

IFN-alfa pegilato (cioè coniugato glicole polietilenico,

PEG)

+

Ribavirina.

HCV: prevenzione:

Un vaccino efficace non è disponibile

Problemi:

a) La grande variabilità genomica

b) La natura quasispecie dell’HCV

c) La difficoltà di individuare se esiste o

quale sia la risposta anticorpale protettiva

d) Scarse conoscenza sulla patogenesi

dell’epatite C

e) Limitatezza del modello sperimentale

HCV: Raccomandazioni:

Dovrebbero eseguire il controllo dei markers per l’epatite B

e C tutti coloro che:

• in passato (prima del 1990) sono stati sottoposti a

trasfusioni di sangue o di emoderivati.

• Sono sottoposti a emodializzati

• Hanno una storia di tossicodipendenza

• Hanno avuto rapporti sessuali a rischio

• Sono conviventi di portatori di epatite B o C

• Sono pazienti con transaminasi elevate

E’ inoltre opportuno limitare il consumo di alcolici

La vaccinazione anti-epatite B è raccomandata a tutti i

pazienti con infezione da HCV

Come ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione da HBV o HCV:

A) Le persone che sanno di avere una infezione da virus B o C, o che sappiano di avere avuto dei fattori a rischio per il contagio, dovrebbero astenersi dalla donazione di sangue, seme, organi.

B) In caso di rapporti sessuali a rischio è fortemente raccomandato l’utilizzo del profilattico.

C) I familiari di persone con infezione da virus B o C non dovrebbero usare in comune strumenti da toilette potenzialmente taglienti o abrasivi (rasoi, lamette spazzolini).

D) I tossicodipendenti dovrebbero evitare di utilizzare siringhe e altri strumenti in comune (e soprattutto L’USO DELLE DROGHE……..!!!)

http://www.hepcchallenge.org/

http://www.hepcchallenge.org/choices/pdf/Chapter_02_OL.pdf