ระบบประกนสขภาพในประเทศไทยHealth Insurance System in Thailand

พว. วณา จนทรสมโภชน16 สงหาคม 2560

หวขอ

• ปฐมนเทศรายวชา ระบบประกนสขภาพในประเทศไทย- ขอมลทวไปรายวชา- จดมงหมายและวตถประสงค- การจดการเรยนการสอน- แหลงเรยนร/สบคนขอมล- การวดและประเมนผล- ขอตกลงรวมกนในชนเรยน- การทดสอบกอนเรยน

ขอมลทวไปรายวชา

ความหมายของการประกนสขภาพ

การประกนสขภาพ (health insurance) เปนการน าความเสยงของแตละคนมารวมกนเปนของกลม (risk pooling) แลวกระจายใหทกคนมสวนรวมในการแบกรบเฉลยกน ผเปนสมาชกจะตองจายเบยประกน (premium) ใหกบองคกรทท าหนาทรบประกน ซงองคกรนจะจายเงนทดแทนความเสยหายทเกดขนใหกบสมาชกทประสบความเสยงนน ลดภาระความเสยงของคาใชจายจ านวนมากของแตละคนใหอยในระดบทไมมาก แตไดรบความคมครองเกนกวาเงนทแตละคนจาย

ขอมลทวไปรายวชา (ตอ)

การประกนสขภาพ (health insurance)เปนการเปลยนแปลงคาใชจายจ านวนมากทไมแนนอนของแตละคน ไปสคาใชจายจ านวนนอยๆ แตคงท

ความเปนไปไดของการประกนขนอยกบการมสมาชกจ านวนมากพอทจะเฉลยความเสยงไดอยางกวางขวาง

ขอมลทวไปรายวชา (ตอ)

การประกนสขภาพ มความส าคญอยางมากในวชาเศรษฐศาสตรสขภาพ ตามอปสงคและอปทานของการดแลสขภาพ เ ปนบทบาทของรฐบาลในการจดสรรทรพยากรดานสขภาพ (Folland, Goodman and Stano, 2001)

การประกนสขภาพแหงชาต (National Health Insurance)เปนการประกนสขภาพภาคบงคบซงครอบคลมประชากรขนาดใหญทเปนผมถนทอยในประเทศ โดยรฐหรอหนวยงานทรฐจดตงขนเปนผบรหารระบบประกนน

ขอมลทวไปรายวชา (ตอ)

โครงการประกนสขภาพแหงชาตสวนใหญใชภาษเปนแหลงเงนหลกของการประกน ตวอยางเชน ในประเทศองกฤษ ประเทศออสเตรเลย ประเทศนวซแลนด เปนตน สวนระบบของบางประเทศใชแหลงเงนภาษผสมกบแหลงเงนอน เชน การเกบเบยประกนโดยหกจากเงนเดอนและรฐเปนผบรหารระบบ ไดแก ไตหวน ญป น เปนตน

ขอมลทวไปรายวชา (ตอ)

ในกรณทใชภาษเปนแหลงเงนหลกของประกนสขภาพแหงชาต บคคลในฐานะประชาชนตองเสยภาษในรปตางๆ ใหกบรฐบาล แลวรฐบาลจะจดสรรเงนเปนงบประมาณส าหรบการประกนสขภาพ โดยแหลงเงนส าคญมาจากภาษทวไป ซงประเทศสวนใหญมกเกบในอตรากาวหนา ตามหลกการในระบบนประชาชนทกคนมสทธในการใชบรการสขภาพเทากน ไมวาจะเสยภาษเทาใดหรอไมเสยภาษกตาม

จดมงหมายของรายวชา

เพอใหนกศกษามความรความเขาใจเกยวกบ- ความหมายของระบบบรการสขภาพ และจ าแนกระดบ

ระบบบรการสขภาพได

- หลกการของการประกนสขภาพในประเทศไทย ลกษณะการประกนสขภาพรปแบบตางๆ

- การประกนสขภาพถวนหนา และระบบประกนสขภาพ4 ระบบ รวมถงสทธของประชาชน

จดมงหมายของรายวชา (ตอ)

เพอใหนกศกษาสามารถ- บรณาการความรจากหลกประกนสขภาพในประเทศไทยกบความรในศาสตรอนๆ ทเกยวของเพอการพฒนาและประยกตใชไดอยางมประสทธภาพ

- ท างานรวมกนเปนทมโดยมกระบวนการใชความคดอยางสรางสรรค ว เคราะห ทบทวนสถานการณหลกประกนสขภาพ ในปจจบนตามหลกวทยาศาสตร

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.

สปดาหท เนอหาวชา

1 ปฐมนเทศรายวชา ระบบประกนสขภาพในประเทศไทย- ขอมลทวไปรายวชา- จดมงหมายและวตถประสงค- การจดการเรยนการสอน- แหลงเรยนร/สบคนขอมล- การวดและประเมนผล- ขอตกลงรวมกนในชนเรยน- การทดสอบกอนเรยน

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

2 บทท 1- ความเปนมา หลกการ และแนวคดของการด าเนนการ - แนวคดและทฤษฎการประกนสขภาพ

3 บทท 2ววฒนาการระบบประกนสขภาพไทย

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.

สปดาหท เนอหาวชา

4 บทท 3 งานสรางหลกประกนสขภาพ- หลกการส าคญการพฒนาระบบยอย- การก าหนดประเภทและขอบเขตของบรการสาธารณสขทบคคลมสทธไดรบ- แนวทางการจดระบบเพอใหประชาชนมหลกประกนสขภาพถวนหนา

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

5 บทท 4รปแบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทย (4 ระบบ)(1) ระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต (30 บาทรกษาทกโรค)

- หลกการส าคญ - แนวทางการจดระบบ - หนวยบรการ - ประเภทและขอบเขตของบรการสาธารณสขทบคคลมสทธไดรบ- ผลกระทบของระบบหลกประกนสขภาพตอกระทรวงสาธารณสข - ปญหาอปสรรค และทศทางการปฏรปในอนาคต

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

6 - ทดสอบยอยบทท 5รปแบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทย (ตอ) (2) ระบบประกนสงคม

- หลกการและแนวคด- กองทนประกนสงคม - ปญหาอปสรรค และทศทางการพฒนา

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

7 บทท 6รปแบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทย (ตอ) (3) ระบบสวสดการรกษาพยาบาล ขาราชการ

- หลกการและแนวคดการจดประกนสขภาพ/สวสดการ- ประเภทผมสทธ- ววฒนาการบรหารจดการระบบสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ- ปญหาอปสรรคและทศทางการปฏรป

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

8 บทท 7รปแบบหลกประกนสขภาพในประเทศไทย (ตอ) (4) ระบบประกนเอกชน (ระบบสมครใจ)

- ความหมายของการประกนสขภาพแบบสมครใจ(Voluntary Health Insurance) - รปแบบการประกนสขภาพเอกชน- ระบบการจดเกบเงนของการประกนสขภาพภาคเอกชน- ประเภทของการประกนสขภาพเอกชน- การพจารณารบประกนภยของบรษท

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

9 สอบกลางภาค10 บทท 8

- พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2545 - สทธของประชาชน

11 บทท 9- ความทาทายในอนาคตระบบประกนสขภาพไทย - ความสามารถของระบบสาธารณสขในการรองรบปญหาสขภาพใหมๆ - ความยงยนดานการคลงระบบบรการสาธารณสข

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

12 - ทดสอบยอยบทท 10รฐบาลและระบบประกนสขภาพ

13 - ทบทวนบทเรยน - สอนเสรมในหวขอทนกศกษาตองการเรยนรเพมเตม

14 - ค าศพทเกยวกบหลกประกนสขภาพ ทควรทราบ- ตดตามงาน และการศกษาดวยตนเองตามหนวยการเรยนทก าหนดไว

แผนการสอน เรยนวนพธ ในเวลา 9.00- 12.00 น.สปดาหท เนอหาวชา

15 - การสะทอนผลการเรยนรรายวชา- การสรปประมวลความรรายวชา

16 สอบการน าเสนอผลงานของนกศกษา: รายงานกลม ทบทวนและสรป

17 สอบปลายภาค

แหลงเรยนร/สบคนขอมลราชกจจานเบกษา เลม ๑๓๓ ตอนพเศษ ๒๔๙ ง. ๑ พฤศจกายน ๒๕๕๙. ประกาศ

คณะกรรมการการแพทยตามพระราชบญญตประกนสงคม พ.ศ. ๒๕๓๓ เรอง หลกเกณฑและอตราส าหรบประโยชนทดแทนในกรณประสบอนตรายหรอเจบปวยอนมใชเนองจากการท างาน ลงวนท ๑๐ กมภาพนธ ๒๕๕๕.

อ าพล สงหโกวนท. 2545. ผลการด าเนนงานดานการประกนสงคม. กรงเทพฯ: กระทรวงแรงงานและสวสดการสงคม

อดมศกด ศลประชาวงศ. ๒๕๕๔. หนวยท ๗ การประยกตหลกเศรษฐศาสตรกบการจดบรการสาธารณสข. ประมวลสาระชดวชา เศรษฐศาสตรสาธารณสขส าหรบผบรหารโรงพยาบาล หนวยท ๑. นนทบร: ส านกพมพมหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

สรสม กฤษณะจฑะ และคณะ. 2550. สทธสขภาพ สทธมนษยชน. นนทบร: ส านกวจยสงคม และสขภาพ (สวสส.).

แหลงเรยนร/สบคนขอมล ประกาศคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการ

ด าเนนงานและการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตปงบประมาณ ๒๕๖๐ และหลกเกณฑวธการและเงอนไขการรบคาใชจายเพอบรการสาธารณสขของหนวยบรการ

เขมมาร รกษชชพ และจตรลดา ตรสาคร. 2558. ประสทธภาพการบรหารตอระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาในเขตกรงเทพมหานคร. วารสารปญญาภวฒน ปท 7 ฉบบท 2 ประจ าเดอนพฤษภาคม - สงหาคม 2558.

อรทย เขยวเจรญ, ศภสทธ พรรณนารโณทย, ชยโรจน ซงสนธพร, วชรา รวไพบลย และ ไชยยศ ประสานวงศ. ๒๔๔๓. คมอการจดกลมโรครวมส าหรบการบรการผปวยในระยะกงเฉยบพลนและไมเฉยบพลนของประเทศไทย. พษณโลก: ศนยวจยและตดตามความเปนธรรมทางสขภาพ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร.

แหลงเรยนร/สบคนขอมล (ตอ)Carrin G, James C. 2005. Key performance indicators for the

implementation of social health insurance. Appl Health Econ Health Policy 2005; 4(1): 15-22.

Marjan J. Faber, Jako S. Burgers, Richard Grol and Gert P. Westert. 2011. Achieving high performance quality in primary healthcare : The Dutch example. International Journal of Public Health, 3(4),

441– 447.

Pannarunothai S, Srithamrongsawat S, Kongpan M, Thumvanna P. 2000. Financing reforms for the Thai health card scheme. Health Policy and Planning 2000; 15(3): 303-311.

Pramualratana P, Wibulpolprasert S, editors. 2002. Health Insurance System in Thailand. Nonthaburi: Health System Research Insitute.

แหลงเรยนร/สบคนขอมล (ตอ)จบตา...งบบตรทอง ตรง/ไมตรงวตถประสงค. (9 มกราคม 2559). สบคน

1 กรกฎาคม 2560 จากhttp://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1452319546

ชญวล ศรสขโข. (29 ตลาคม 2557). 12 ป ระบบสาธารณสขไทยภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา. สบคน 1 กรกฎาคม 2560 จากhttp://www.hfocus.org/content/2014/10/8495

บตรทองจอถงแตก!! ใชงบสง 16-17% ดนแนวทาง ‘ประชารฐรวมจาย’ ปองกนรพ.ลม. (24 ธนวาคม 2558). สบคน 3 กรกฎาคม 2560 จาก http://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1450943754

ปรบปรง “บตรทอง” ยงไมจบ ตง กก.อกชด เคาะรวมจายหลงปใหม. (29 ธนวาคม 2558) สบคน 3 กรกฎาคม 2560 จากhttp://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1451389897

แหลงเรยนร/สบคนขอมล (ตอ)รกษาการเลขาธการ สปสช. ยนเพมงบฯ บตรทองแค 5% ของเมดเงนทง

ประเทศ. (27 ธนวาคม 2558). สบคน 3 กรกฎาคม 2560 จากhttp://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1451207288

นกวชาการ คานโละ 30 บาท รกษาทกโรค หนนคนมเงนรวมจาย. (27 ธนวาคม2558). สบคน 3 กรกฎาคม 2560 จาก http://www.thairath.co.th/content/554920

การวดผลกจกรรม สดสวนของ

การประเมน การทดสอบยอย 10%

การสอบกลางภาค 20%

การสอบปลายภาค 30%

รายงาน และ การน าเสนองาน 20%ใบงาน 10%

การมสวนรวมกจกรรมในชนเรยน 10%

รวม 100%

วธการประเมนผลประเมนจากการเขาเรยน และการมสวนรวมในการเรยนการสอน

ประเมนจากการปฏบต / สงงานตามเวลาทก าหนด

ประเมนจากผลงานรายบคคล (เอกสาร / รายงาน)

ประเมนจากผลงานกลม (เอกสาร / รายงาน)

ประเมนจากการน าเสนอ (วาจา และสอ / โปสเตอร)

ประเมนจากการสอบขอเขยน

ประเมนจากการสงเกตระหวางการท างานรวมกน(โดยเพอนนกศกษา / ผรวมงาน)

การประเมนผล : อางองเกณฑA : 86 – 100 คะแนน D+ : 56 – 59 คะแนน

A- : 82 – 85 คะแนน D : 50 – 55 คะแนนB+ : 78 – 81 คะแนน D- : 46 – 49 คะแนนB : 74 – 77 คะแนน F : 0 – 45 คะแนนB- : 70 – 73 คะแนนC+ : 66 – 69 คะแนนC : 62 – 65 คะแนนC- : 58 - 61 คะแนน

ขอตกลงรวมกนในชนเรยน

การทดสอบกอนเรยนเขยนชอ นามสกล หมายเลขประจ าตวของนกศกษา

ดานบนสดของกระดาษค าตอบ

จงเลอกขอทถกตองทสดใสในกระดาษค าตอบของนกศกษา

1. คนไทยไดรบการคมครองสทธการรกษาพยาบาลจากรฐบาล

โดยสทธการรกษาพยาบาลมกระบบก. 2 ระบบ ข. 3 ระบบค. 4 ระบบ ง. 5 ระบบ

ค าถามมทงหมด 20 ขอ

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)2. คนไทยทไดรบการคมครองสทธการรกษาพยาบาลจากรฐ คอ ขอใด

ก. บตรขาราชการทบรรลนตภาวะ (อาย 20 ปขนไป หรอ สมรส)

ข. บตรขาราชการคนท 1-3 เทานน

ค. ขาราชการทเกษยณอายหรอออกจากราชการโดยมไดรบ

บ านาญ

ง. ผประกอบอาชพอสระ และไมไดเปนผประกนตน

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)3. บรการตรวจสอบสทธรกษาพยาบาลดวยระบบอตโนมต คอขอใด

ก. โทร.1330 กด 2 ตามดวยเลขประจ าตวประชาชน 13 หลก

(คาบรการ 3 บาท/ครง)

ข. โทร.1669 กด 2 ตามดวยเลขประจ าตวประชาชน 13 หลก

(คาบรการ 3 บาท/ครง)

ค. ผานสอสงคมออนไลน ทาง www.nhso.go.th

ง. ถกทงขอ ก. และ ค.

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

4. การขอเปลยนหนวยบรการประจ า จะตองน าเอกสารแสดงการ

พกอาศยจรง ตดตอสถานทรบลงทะเบยนในวนและเวลาราชการ

โดยมสทธเปลยนหนวยบรการประจ าไมเกนกครงตอป

ก. 2 ครงตอป

ข. 3 ครงตอป

ค. 4 ครงตอป

ง. 5 ครงตอป

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

5. ถาผมสทธหลกประกนสขภาพเกดอบตเหตหรอภาวะเจบปวย

ฉกเฉน สามารถใชสทธหลกประกนสขภาพเขารบบรการทหนวย

บรการของรฐ หรอเอกชนทเขารวมโครงการทอยใกลทสดไดตาม

ความจ าเปน กครงตอป

ก. 10 ครงตอป ข. 12 ครงตอป

ค. 15 ครงตอป ง. ไมจ ากดจ านวนครง

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

6. เมอผปวยมอาการเจบปวยฉกเฉนถงแกชวตสามารถเขารกษาพยาบาลไดทใด

ก. ทกโรงพยาบาล

ข. โรงพยาบาลรฐบาลทเปนเครอขายเทานน

ค. โรงพยาบาลเอกชนทเขารวมโครงการ

ง. โรงพยาบาลรฐบาล

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

7. บรการสาธารณสขทคมครอง คอ ขอใด

ก. การคลอดบตรทกครง

ข. บรการวางแผนครอบครว

ค. บรการทนตกรรมทกประเภท

ง. การเปลยนเพศ

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

8. กรณผใชสทธหลกประกนสขภาพไดรบความเสยหายจากบรการรกษาพยาบาล ผเสยหายหรอทายาท ฯลฯ สามารถยนค ารองขอรบเงนชวยเหลอเบองตนไดภายในระยะเวลา เทาใด (นบตงแตวนททราบความเสยหาย) โดยมตองรอพสจนถกผด

ก. 60 วน ข. 90 วน

ค. 1 ป ง. 2 ป

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)9. แหลงทมาของเงนกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท คอขอใด

ก. เงนคาบรการสาธารณสขทไดรบจากกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตในสวนของการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด ข. เงนอดหนนทไดรบจากองคการบรหารสวนต าบลหรอเทศบาล หรอทไดรบจากองคกรปกครองสวนทองถนอนค. เงนสมทบจากชมชนหรอกองทนชมชนง. ถกทกขอ

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

10. ลกษณะกจกรรมของกองทนหลกประกนสขภาพใน

ระดบทองถนหรอพนท แบงออกเปนกประเภท

ก. 3 ประเภท

ข. 4 ประเภท

ค. 5 ประเภท

ง. 6 ประเภท

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

11. การจดบรการสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรคและฟนฟ

สมรรถภาพตามชดสทธประโยชน มกลมเปาหมายหลก

กกลม

ก. 2 กลม ข. 3 กลม

ค. 4 กลม ง. 5 กลม

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

12. การจดพนทในความรบผดชอบของ สปสช. มทงหมด กเขต

ก. 10 เขต

ข. 12 เขต

ค. 13 เขต

ง. 14 เขต

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

13. ผทตองจายเงนเขาสบทบกองทนประกนสงคม คอขอใด

ก. ผประกนตน

ข. นายจาง

ค. รฐบาล

ง. ถกทกขอ

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

14. ขอใดไมใชหวใจส าคญของลกษณะการด าเนนงานสาธารณสขมลฐาน

ก. ดแลสขภาพอนามยของประชาชนในชมชน

ข. การใหการรกษาพยาบาลอาการเจบปวยของประชาชน

ค. ประชาชนไมมสวนรวมในการสงเสรมสขภาพกบหนวยงาน

ง. ใหการสงเสรมสขภาพและการฟนฟสมรรถภาพของรางกาย

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

15. การตดสนใจไปใชบรการทสถานบรการสขภาพมหลาย

ประการ ยกเวนขอใด

ก. คาใชจาย

ข. อาการของโรค

ค. ยาและเครองมอแพทย

ง. ความสะดวกสบาย

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

16. “โครงการ 30 บาทรกษาทกโรค” เปนการประกนสขภาพ

ประเภทใด

ก. ระบบประกนสงคม

ข. หลกประกนสขภาพถวนหนา

ค. การประกนสขภาพเอกชน

ง. สวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการ

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

17. ในการพจารณาเลอกใชบรการทางการแพทย ท

เหมาะสม ควรยดหลกตอไปน ยกเวนขอใด

ก. ความประหยด

ข. ความนาเชอถอ

ค. ความปลอดภย

ง. ความคมคา

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

18. สาเหตทตองท าประกนสขภาพ คอ ขอใด

ก. คาใชจายการดแลสขภาพไมแนนอน คารกษาพยาบาลม

แนวโนมสงขน

ข. การเจบปวยและอบตเหตเกดขนไดตลอดเวลา

ค. ประชาชนสวนใหญไมไดเกบเงนออมไวเปนคารกษาพยาบาล

เมอตวเองเจบปวย

ง. ถกทกขอ

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

19. ขอใด คอผมสทธ หลกประกนสขภาพ

ก. บคคลทมสญชาตไทยทกคน

ข. บคคลทมเลขประจ าตวประชาชน 13 หลก

ค. บคคลทมสญชาตไทย มเลขประจ าตวประชาชน 13 หลก และ

ไมมสวสดการดานการรกษาพยาบาลอนใดทรฐจดให

ง. ผมสทธตามพระราชบญญตประกนสงคม

การทดสอบกอนเรยน (ตอ)

20. ท าอยางไรถงจะไดสทธหลกประกนสขภาพก. ตดตอลงทะเบยนสทธหลกประกนสขภาพทสถานอนามย/โรงพยาบาลของรฐทอยใกลบาน/ส านกงานเขตทอยใกลบาน ข. ใชหลกฐานส าเนาบตรประจ าตวประชาชนหรอบตรประจ าตวทมรปถายซงทางราชการออกให ค. ใชส าเนาทะเบยนบานทผขอมชออย และแบบค ารองลงทะเบยนผมสทธหลกประกนสขภาพ/ขอเปลยนหนวยบรการประจ าง. ถกทกขอ