heart failure
DESCRIPTION
Heart Failure. מיכל חן שנה ו' פנימית ו'. הגדרה. אי ספיקת לב- זהו מצב קליני בו עקב ליקוי במבנה או בתפקוד הלבבי (בגלל בעיה מולדת או נרכשת), החולה מפתח סימפטומים (עייפות ודיספניאה) ותסמינים (חרחורים ובצקות), אשר גורמים לאשפוזים חוזרים וירידה באיכות חיים. אפידמיולוגיה. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Heart Failure Heart Failure מיכל חןמיכל חן
''שנה ושנה ו
''פנימית ופנימית ו
הגדרההגדרה
אי ספיקת לב- זהו מצב קליני בו עקב ליקוי אי ספיקת לב- זהו מצב קליני בו עקב ליקוי ►במבנה או בתפקוד הלבבי )בגלל בעיה מולדת במבנה או בתפקוד הלבבי )בגלל בעיה מולדת
החולה מפתח סימפטומים )עייפות החולה מפתח סימפטומים )עייפות או נרכשת(,או נרכשת(,ודיספניאה( ותסמינים )חרחורים ובצקות(, אשר ודיספניאה( ותסמינים )חרחורים ובצקות(, אשר
גורמים לאשפוזים חוזרים וירידה באיכות חיים.גורמים לאשפוזים חוזרים וירידה באיכות חיים.
אפידמיולוגיהאפידמיולוגיה
שכיחות באוכלוסיה בוגרת במדינות מפותחות- שכיחות באוכלוסיה בוגרת במדינות מפותחות- ►2%2%
6-10%6-10%- - 6565שכיחות עולה עם הגיל. מעל גיל שכיחות עולה עם הגיל. מעל גיל ►, אך מהוות חצי , אך מהוות חצי HFHFנשים- באופן יחסי פחות נשים- באופן יחסי פחות ►
מהמקרים כיוון שחיות יותר שניםמהמקרים כיוון שחיות יותר שניםעליה בשכיחות עקב טיפולים מאריכי חיים עליה בשכיחות עקב טיפולים מאריכי חיים ►
..MIMIבבעיות מסתמיות, אריתמיות ובבעיות מסתמיות, אריתמיות ו
Heart FailureHeart Failure קבוצות עיקריות- קבוצות עיקריות-22מחלקים למחלקים ל►
►HF with a depressed EF (commonly HF with a depressed EF (commonly
referred to as referred to as systolic failuresystolic failure))
►HF with a preserved EF (commonly HF with a preserved EF (commonly referred to as referred to as diastolic failurediastolic failure).).
אטיולוגיותאטיולוגיות
CADCAD עקב עקב 75%75%––6060במדינות מתועשות- במדינות מתועשות- ►
)מחלת לב קורונרית()מחלת לב קורונרית( מהמקרים מהמקרים75%75%קשר ליל"ד בקשר ליל"ד ב►
אדיופטי )נקרא גם אדיופטי )נקרא גם20-30%20-30%בב►
((nonischemic/ dilated cardiomyopathynonischemic/ dilated cardiomyopathy ,כולל – עקב חשיפה לטוקסינים, וירוסים, משפחתי, גנטי, כולל – עקב חשיפה לטוקסינים, וירוסים, משפחתי, גנטי
Duchenne's, Becker's, muscular dystrophiesDuchenne's, Becker's, muscular dystrophies
Etiologies of Heart FailurePreserved Ejection Fraction (>40–50%)
Pathological hypertrophy Restrictive cardiomyopathy
Primary )hypertrophic cardiomyopathies(
Infiltrative disorders )amyloidosis, sarcoidosis(
Secondary )hypertension( Storage diseases )hemochromatosis(
Aging Fibrosis
Endomyocardial disorders
Pulmonary Heart Disease
Cor pulmonale
Pulmonary vascular disorders
High-Output States
Metabolic disorders Excessive blood-flow requirements
Thyrotoxicosis Systemic arteriovenous shunting
Nutritional disorders )beriberi(
Chronic anemia
Depressed Ejection Fraction (<40%)
Coronary artery disease Nonischemic dilated cardiomyopathy
Myocardial infarctiona
Familial/genetic
disorders
Myocardial ischemiaa
Infiltrative disordersa
Chronic pressure overload
Toxic/drug-induced damage
Hypertensiona
Metabolic disordera
Obstructive valvular diseasea
Viral
Chronic volume overload Chagas' disease
Regurgitant valvular disease
Disorders of rate and rhythm
Intracardiac )left-to-right( shunting
Chronic bradyarrhythmias
Extracardiac shunting Chronic tachyarrhythmias
פרוגנוזהפרוגנוזה
מהחולים מתים תוך שנה מהאבחנה, מהחולים מתים תוך שנה מהאבחנה, 40%40%––3030► שנים, בעיקר עקב החמרה שנים, בעיקר עקב החמרה 55 תוך תוך 70%70%––6060וו
באס"ק לב או עקב ארוע פתאומי )כמו באס"ק לב או עקב ארוע פתאומי )כמו אריתמיה(.אריתמיה(.
NYHANYHAסטטוס תפקודי- ע"פ סטטוס תפקודי- ע"פ ► class II- 5–10% annual mortality rateclass II- 5–10% annual mortality rate class IV- 30–70% annual mortality rate class IV- 30–70% annual mortality rate
New York Heart Association New York Heart Association Classification Classification
Functional Capacity
Objective Assessment
Class I Patients with cardiac disease but without resulting limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitations, dyspnea, or anginal pain.
Class II Patients with cardiac disease resulting in slight limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.
Class III Patients with cardiac disease resulting in marked limitation of physical activity. They are comfortable at rest. Less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.
Class IV Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without discomfort. Symptoms of heart failure or the anginal syndrome may be present even at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.
תפקוד מלאללא תסמינים
תסמינים קלהבמאמצים קשים
תסמינים במאמץ קל
תסמינים במנוחה
מנגנוני פיצוימנגנוני פיצוי
אקטיבציה של רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון אקטיבציה של רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון ►((RAARAA)) ושל מערכת אדרנרגית , ושל מערכת אדרנרגית ,
COCO=< אגירת מים =< העלאת =< אגירת מים =< העלאת העלאת התכווצות שריר הלבהעלאת התכווצות שריר הלב► --ANP, BNP, PGE2, PGI2, NOANP, BNP, PGE2, PGI2, NOאקטיבציה של אקטיבציה של ►
מורידים את הוזוקונסטריקציה הפריפרית מורידים את הוזוקונסטריקציה הפריפרית המוגזמתהמוגזמת
קליניקהקליניקהעייפותעייפות►בהתחלה במאמץ, בהמשך במנוחה. בהתחלה במאמץ, בהמשך במנוחה. קוצר נשימה- קוצר נשימה- ►
מולטיפקטוריאלי, אך בעיקר עקב גודש ריאתימולטיפקטוריאלי, אך בעיקר עקב גודש ריאתי
שינה בישיבה/עם כריות, שיעול לילישינה בישיבה/עם כריות, שיעול לילי אורתופניאה-אורתופניאה-►
►Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND)Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) - - קוצר נשימה קוצר נשימה שעות מתחילת השינה שעות מתחילת השינה1-31-3ושיעול לילי, המעירים משינה כושיעול לילי, המעירים משינה כ
►Cheyne-Stokes RespirationCheyne-Stokes Respiration - -אפנאה ובהמשך היפרונטילציהאפנאה ובהמשך היפרונטילציה
בצקת ריאות חריפהבצקת ריאות חריפה►::GIGIסימפטומים נוספים- סימפטומים נוספים- ►
RUQRUQחוסר תאבון, שובע מוקדם, כאב חוסר תאבון, שובע מוקדם, כאב
בדיקה פיזיקליתבדיקה פיזיקליתמראה כללי וסימנים חיונייםמראה כללי וסימנים חיוניים►►JUGULAR VEINSJUGULAR VEINSבדיקת הריאותבדיקת הריאות►בדיקת הלבבדיקת הלב►בדיקת הבטןבדיקת הבטן►בדיקת הגפייםבדיקת הגפיים►
מראה כללי וסימנים חיונייםמראה כללי וסימנים חיוניים
אס"ק לב קל-בינוני- ללא מצוקה בזמן מנוחה, אי נוחות אס"ק לב קל-בינוני- ללא מצוקה בזמן מנוחה, אי נוחות ►לאחר מספר דקות בשכיבה פרקדן.לאחר מספר דקות בשכיבה פרקדן.
אס"ק לב קשה- החולה חייב לשבת, קושי בסיום משפטים אס"ק לב קשה- החולה חייב לשבת, קושי בסיום משפטים ►עקב קוצר נשימהעקב קוצר נשימה
►CARDIAC CACHEXIACARDIAC CACHEXIAלח"ד סיסטולי- באס"ק קלה- תקין/גבוה, באס"ק קשה- נמוךלח"ד סיסטולי- באס"ק קלה- תקין/גבוה, באס"ק קשה- נמוך►►Pulse pressurePulse pressureיכול להיות ירוד- יכול להיות ירוד -סינוס טכיקרדיה- עקב עליה בפעילות אדרנרגיתסינוס טכיקרדיה- עקב עליה בפעילות אדרנרגית►וזוקונסטריקציה פריפרית- עקב עליה בפעילות אדרנרגיתוזוקונסטריקציה פריפרית- עקב עליה בפעילות אדרנרגית►
JUGULAR VEINSJUGULAR VEINS
מעידים על לחץ בעליה הימניתמעידים על לחץ בעליה הימנית► ס"מ ס"מ 55, תקין עד , תקין עד 45°45°חולה שוכב, ראש בחולה שוכב, ראש ב►
sternal anglesternal angleמעל המעל ה►Hepatojugular refluxHepatojugular reflux►Giant Giant vv waves waves מעידים על - מעידים על -tricuspid tricuspid
regurgitationregurgitation
בדיקת הריאותבדיקת הריאות
עקב מעבר של נוזלים מכלי הדם לאלבאוליםעקב מעבר של נוזלים מכלי הדם לאלבאוליםחרחורים- חרחורים- ►cardiac asthmacardiac asthmaלעתים מלווה בצפצופים אקספירטורים= לעתים מלווה בצפצופים אקספירטורים=
לרוב אין חרחורים בחולי אס"ק לב כרונית עקב עליה בניקוז לימפטי לרוב אין חרחורים בחולי אס"ק לב כרונית עקב עליה בניקוז לימפטי מהאלבאוליםמהאלבאולים
לרוב דו"צ, אך אם חד צדדי- יותר בימין. לרוב דו"צ, אך אם חד צדדי- יותר בימין. תפליטים פלאורלים-תפליטים פלאורלים-►
עקב עלית בלחץ הקפילרי=<טרנסודציה לחלל הפלאורלי. עקב עלית בלחץ הקפילרי=<טרנסודציה לחלל הפלאורלי. בעיקר באי ספיקה דו חדרית )כיוון שהורידים הפלאורלים מתנקזים בעיקר באי ספיקה דו חדרית )כיוון שהורידים הפלאורלים מתנקזים
הן לורידי הריאה והן למע' הסיסטמית(.הן לורידי הריאה והן למע' הסיסטמית(.
בדיקת הלבבדיקת הלב
►PMIPMI 55- בלב מוגדל נמצא מתחת למרווח אינטרקוסטלי - בלב מוגדל נמצא מתחת למרווח אינטרקוסטלי מרווחים מרווחים 22או לטרלי לקו מידקלבקולרי ונמוש ביותר מאו לטרלי לקו מידקלבקולרי ונמוש ביותר מ
אינטרקוסטלים.אינטרקוסטלים.
►S3S3 באפקס. מבטא לרוב פיצוי המודינמי קשה בחולה - באפקס. מבטא לרוב פיצוי המודינמי קשה בחולה -גדוש, טכיקרדי וטכיפנאי גדוש, טכיקרדי וטכיפנאי
►S4S4 לא ספציפי לאס"ק לב, אך שכיח בחולים עם אי - לא ספציפי לאס"ק לב, אך שכיח בחולים עם אי -ספיקה דיאסטוליתספיקה דיאסטולית
TRTR ו וMRMRאוושות- באס"ק לב שכיחות אוושות של אוושות- באס"ק לב שכיחות אוושות של ►
בדיקת הבטןבדיקת הבטן
ניתן לחוש פולסציות בזמן ניתן לחוש פולסציות בזמן TRTRכבד מוגדל- לרוב רגיש, בכבד מוגדל- לרוב רגיש, ב►סיסטולה. סיסטולה.
מיימת- סימן מאוחר, עקב עליה בלחץ בורידי הכבד ובורידים מיימת- סימן מאוחר, עקב עליה בלחץ בורידי הכבד ובורידים ►המנקזים את הפריטונאוםהמנקזים את הפריטונאום
צהבת- סימן מאוחר, עקב ליקוי בתפקוד הכבדיצהבת- סימן מאוחר, עקב ליקוי בתפקוד הכבדי►
בדיקת הגפייםבדיקת הגפיים
בצקת פריפרית- לרוב סימטרית, בעיקר בקרסוליים )בסאקרום בצקת פריפרית- לרוב סימטרית, בעיקר בקרסוליים )בסאקרום ►ובסקרוטום בחולים השכובים במיטה(.ובסקרוטום בחולים השכובים במיטה(.
בדיקות עזרבדיקות עזר
, כימיה- כולל אלקטרוליטים, , כימיה- כולל אלקטרוליטים, CBCCBCדם: דם: - - מעבדהמעבדה►. לעתים נוסיף . לעתים נוסיף UrinalysisUrinalysisתפקודי כבד וכליות. שתן: תפקודי כבד וכליות. שתן:
גם בדיקות לסכרת, דיסליפידמיה ותפקודי בלוטת גם בדיקות לסכרת, דיסליפידמיה ותפקודי בלוטת התריסהתריס
, סימני אוטם ישן , סימני אוטם ישן LVHLVHנחפש אריתמיות, סימני נחפש אריתמיות, סימני .- .- א.ק.גא.ק.ג►. אקג תקין לחלוטין שולל אס"ק . אקג תקין לחלוטין שולל אס"ק QRSQRS(, רוחב (, רוחב QQ)גלי )גלי
סיסטולית של חדר שמאלסיסטולית של חדר שמאל
גודל וצורת הלב, מצב כלי הדם גודל וצורת הלב, מצב כלי הדם צילום חזה-צילום חזה-►הריאתייםהריאתיים
HFHFלזיהוי הסיבה ל- לזיהוי הסיבה ל- מימדים עם דופלר(- מימדים עם דופלר(- 22 )ש )שאקו לבאקו לב►ולהערכת החומרה של התפקוד הלבבי הלקוי )סיסטולי, ולהערכת החומרה של התפקוד הלבבי הלקוי )סיסטולי,
דיאסטולי, מסתמי וכו'(.דיאסטולי, מסתמי וכו'(.
אך גם עם אך גם עם HFHF )גבוהים ב )גבוהים בBNPBNP, , ANPANP- - ביומרקריםביומרקרים► ,troponin T & I, CRP, troponin T & I, CRPהגיל, באס"ק כליות ובנשים(. הגיל, באס"ק כליות ובנשים(. TNF receptors, uric acidTNF receptors, uric acidגם יכולים להיות גבוהים- גם יכולים להיות גבוהים -
יש יש VO2 <14 mL/kg per minVO2 <14 mL/kg per min ב ב--מבחן מאמץמבחן מאמץ►
יתרון להשתלת לביתרון להשתלת לב
בדיקות עזרבדיקות עזר
Modified Framingham clinical criteria for the diagnosis of heart
failure► The diagnosis of HF: 2 major / 1 major + 2 minor
criteria + cannot be attributed to another medical condition.
► Minor Bilateral leg edema Nocturnal cough Dyspnea on ordinary
exertion Hepatomegaly Pleural effusion Tachycardia < 120
bpm Weight loss 4.5 kg in
five days
► Major Paroxysmal nocturnal dyspnea Orthopnea Elevated jugular venous
pressure Pulmonary rales S3 Cardiomegaly (on x-ray) Pulmonary edema (on x-ray) Weight loss 4.5 kg in five days in
response to treatment of presumed heart failure
DDDD
ARDSARDSבצקת ריאות- סיבות ריאתיות כמו בצקת ריאות- סיבות ריאתיות כמו ► עקב דליות, השמנה, אס"ק כליות או עקב דליות, השמנה, אס"ק כליות או --בצקת בקרסולבצקת בקרסול►
השפעות גרביטציוניות. אבל, בחולה עם הפרעות אלה השפעות גרביטציוניות. אבל, בחולה עם הפרעות אלה אין יתר ל"ד ג'וגולרי במנוחה או עם לחץ מעל הבטן.אין יתר ל"ד ג'וגולרי במנוחה או עם לחץ מעל הבטן.
בצקת משנית למחלה כלייתית ניתנת לזיהוי ע"י מבחני בצקת משנית למחלה כלייתית ניתנת לזיהוי ע"י מבחני ►תפקוד כלייתיים ובדיקות שתן, ולעיתים נדירות תהא תפקוד כלייתיים ובדיקות שתן, ולעיתים נדירות תהא
קשורה עם עלייה בלחץ הוורידי.קשורה עם עלייה בלחץ הוורידי.הגדלה של הכבד ומיימת מתרחשים גם בחולים עם הגדלה של הכבד ומיימת מתרחשים גם בחולים עם ►
דרך הלחצים הג'וגולריים דרך הלחצים הג'וגולריים HFHFשחמת הכבד ויובדלו מ-שחמת הכבד ויובדלו מ-ואם קיים רפלקס ההפטוג'וגולרי.ואם קיים רפלקס ההפטוג'וגולרי.
ACC/AHA guidelines on management of chronic HF: ACC/AHA guidelines on management of chronic HF: stages in the evolution of heart failure and recommended therapy by stages in the evolution of heart failure and recommended therapy by
stagestage
SA, Abraham, WT, Chin, MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154.
►Stage AStage A ,פגם מבני או סימפטומים של פגם מבני או סימפטומים של ללאללא- חולים בסיכון גבוה, - חולים בסיכון גבוה HFHFחולים עם יל"ד, מחלה כלילית, סוכרת או חולים עם הסטוריה משפחתית של חולים עם יל"ד, מחלה כלילית, סוכרת או חולים עם הסטוריה משפחתית של
קרדיומיופאתיות המשתמשים בטוקסינים לבביים.קרדיומיופאתיות המשתמשים בטוקסינים לבביים.- טיפול ביל"ד, הפסקת עישון, טיפול בהפרעות שומן, פעילות גופנית - טיפול ביל"ד, הפסקת עישון, טיפול בהפרעות שומן, פעילות גופנית טיפולטיפול►
II ACEACEמתונה, מניעת אלכוהול וצריכת סמים, מתונה, מניעת אלכוהול וצריכת סמים,
►Stage BStage B של של מבנית ללא סימפטומיםמבנית ללא סימפטומים- מחלת לב - מחלת לב HFHF קודם, תפקוד סיסטולי ירוד של חדר שמאל, מחלה מסתמית קודם, תפקוד סיסטולי ירוד של חדר שמאל, מחלה מסתמית MIMIחולים עם חולים עם
אסימפטומטית.אסימפטומטית.ββ+ חסמי + חסמי stage Astage A- כל הטיפולים של - כל הטיפולים של טיפולטיפול►
►Stage CStage C בעבר או כרגע של בעבר או כרגע של מבנית עם סימפטומיםמבנית עם סימפטומים- מחלת לב - מחלת לב HFHFחולה עם מחלת לב ידועה, קוצרי נשימה ועייפות, ירידה ביכולת הפיזית חולה עם מחלת לב ידועה, קוצרי נשימה ועייפות, ירידה ביכולת הפיזית
במאמץבמאמץ+ משתנים, ניטרטים/הידרלזין, דיגיטליס, + משתנים, ניטרטים/הידרלזין, דיגיטליס, stage Bstage B- כל הטיפולים של - כל הטיפולים של טיפולטיפול►
השתלת קוצב, דפיברילטורהשתלת קוצב, דפיברילטור
►Stage DStage D- - HFHF הדורש התערבות מורכבת הדורש התערבות מורכבתקשה לטיפולקשה לטיפול חולה עם סימפטומים בולטים במנוחה על אף טיפול תרופתי מקסימלי.חולה עם סימפטומים בולטים במנוחה על אף טיפול תרופתי מקסימלי.
+ השתלת לב, טיפול אינוטרופי חיובי, + השתלת לב, טיפול אינוטרופי חיובי, stage Cstage C- כל הטיפולים של - כל הטיפולים של טיפולטיפול►טיפול סופני )הוספיס(, טיפול נסיוני )תרופתי/כירורגי(טיפול סופני )הוספיס(, טיפול נסיוני )תרופתי/כירורגי(
Drugs for the Treatment of Drugs for the Treatment of Chronic Heart Failure (EF <40%)Chronic Heart Failure (EF <40%)
Initiating Dose Maximal Dose
Diuretics
Furosemide 20–40 mg qd or bid 400 mg/da
Torsemide 10–20 mg qd bid 200 mg/da
Bumetanide 0.5–1.0 mg qd or bid 10 mg/da
Hydrochlorthiazide 25 mg qd 100 mg/da
Metolazone 2.5–5.0 mg qd or bid 20 mg/da
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors
Captopril 6.25 mg tid 50 mg tid
Enalapril 2.5 mg bid 10 mg bid
Lisinopril 2.5–5.0 mg qd 20–35 mg qd
Ramipril 1.25–2.5 mg bid 2.5–5 mg bid
Trandolapril 0.5 mg qd 4 mg qd
Angiotensin Receptor Blockers
Valsartan 40 mg bid 160 mg bid
Candesartan 4 mg qd 32 mg qd
Irbesartan 75 mg qd 300 mg qdb
Losartan 12.5 mg qd 50 mg qd
Initiating Dose Maximal Dose
Beta Blockers
Carvedilol 3.125 mg bid 25–50 mg bid
Bisoprolol 1.25 mg qd 10 mg qd
Metoprolol succinate CR 12.5–25 mg qd Target dose 200 mg qd
Additional Therapies
Spironolactone 12.5–25 mg qd 25–50 mg qd
Eplerenone 25 mg qd 50 mg qd
Combination of hydralazine/isosorbide dinitrate
10–25 mg/10 mg tid
75 mg/40 mg tid
Fixed dose of hydralazine/isosorbide dinitrate
37.5 mg/20 mg )one tablet( tid
75 mg/40 mg )two tablets( tid
Digoxin 0.125 mg qd 0.375 mg/db
טיפול בגורמי סיכוןטיפול בגורמי סיכון
טיפול בגורמי סיכון קורונריים )יל"ד, סכרת, היפרליפידמיה, עישון( טיפול בגורמי סיכון קורונריים )יל"ד, סכרת, היפרליפידמיה, עישון( ► לפגוע בתפקוד הכלייתי לפגוע בתפקוד הכלייתיHFHFהמנעות מתרופות שיכולות להחמיר המנעות מתרופות שיכולות להחמיר ►חיסון לשפעת ופניאומוקוק למניעת מחלות ריאה זיהומיותחיסון לשפעת ופניאומוקוק למניעת מחלות ריאה זיהומיות►יש להימנע מצריכת אלכוהול מוגזמת, שהות בטמפרטורות יש להימנע מצריכת אלכוהול מוגזמת, שהות בטמפרטורות ►
קיצוניות וטיולים מעייפיםקיצוניות וטיולים מעייפיםפעילות גופנית- פעילות גופנית מתונה )הליכה, רכיבה על אופניים( פעילות גופנית- פעילות גופנית מתונה )הליכה, רכיבה על אופניים( ►
חשמליות הוכחה כמורידת סימפטומים, מעלה יכולת גופנית חשמליות הוכחה כמורידת סימפטומים, מעלה יכולת גופנית במאמץ ומשפרת איכות חיים. יש להמנע מפעילות גופנית קשה.במאמץ ומשפרת איכות חיים. יש להמנע מפעילות גופנית קשה.
( ( SIADHSIADH. במידה ויש היפונתרמיה ). במידה ויש היפונתרמיה )NaClNaClדיאטה- הגבלת צריכת דיאטה- הגבלת צריכת ►יש לתת יש לתת cardiac cachexiacardiac cachexiaיש להגביל צריכת מים. לחולים עם יש להגביל צריכת מים. לחולים עם
תחליפים קלוריים.תחליפים קלוריים.
משתניםמשתנים
המטרה להשיג איזון של הנפחים ולהוריד או למנוע המטרה להשיג איזון של הנפחים ולהוריד או למנוע ►בצקות וגודש וורידי צווארי.בצקות וגודש וורידי צווארי.
חשוב להמנע מטיפול עודף במשתנים, מאחר חשוב להמנע מטיפול עודף במשתנים, מאחר ►והיפוולמיה יכולה להפחית את תפוקת הלב, להפריע והיפוולמיה יכולה להפחית את תפוקת הלב, להפריע
בתפקוד כלייתי ולגרום לחולשה ועייפות.בתפקוד כלייתי ולגרום לחולשה ועייפות.יש להתחיל במינון נמוך ולהעלות לאט את המינון עד יש להתחיל במינון נמוך ולהעלות לאט את המינון עד ►
שהגענו ל"משקל היבש" של החולה. האיזון הנ"ל יכול שהגענו ל"משקל היבש" של החולה. האיזון הנ"ל יכול כדי להקל על כדי להקל על IVIVלקחת שבועות. לעתים יש צורך במתן לקחת שבועות. לעתים יש צורך במתן
סימפטומים.סימפטומים.דיאליזה- במקרים קיצונייםדיאליזה- במקרים קיצוניים►
קיים מגוון של משתנים, אשר שונים זה מזה בפוטנטיות קיים מגוון של משתנים, אשר שונים זה מזה בפוטנטיות ►ובפרמקוקינטיקה שלהםובפרמקוקינטיקה שלהם
►loop diureticsloop diuretics- - Furosemide, Torsemide, BumetanideFurosemide, Torsemide, Bumetanide מונעים בחלק העבה העולהמונעים בחלק העבה העולה
►Thiazides, MetolazoneThiazides, Metolazone מורידים רהאבסורפציה של - מורידים רהאבסורפציה של -Na+, Na+, ClCl––בטובולי הדיסטלי בטובולי הדיסטלי
►K-sparing diureticsK-sparing diuretics- - SpironolactoneSpironolactone פועל ב - פועל ב -collecting collecting ductduct
, אשר מעלים את פינוי , אשר מעלים את פינוי loop diureticsloop diuretics הם ה הם הHFHFהכי בשימוש בהכי בשימוש ב►, , 10%10%––55, לעומת תיאזיד שמעלה רק ב, לעומת תיאזיד שמעלה רק ב25%25%––2020הנתרן מהגוף בהנתרן מהגוף ב
. . RFRFופחות פעיל בחולי ופחות פעיל בחולי
משתניםמשתנים
..משתנים- ת.למשתנים- ת.ל
היפוולמיה והחמרה של אזותמיההיפוולמיה והחמרה של אזותמיה►עליה באקטיבציה של נוירוהורמונים שיכולים להחמיר עליה באקטיבציה של נוירוהורמונים שיכולים להחמיר ►
HFHFשינויים אלקטרוליטרים, כולל:שינויים אלקטרוליטרים, כולל:► או תיאזיד או תיאזידLoopLoopהיפוקלמיה- ע"י היפוקלמיה- ע"י ► ,spironolactone, eplerenone, spironolactone, eplerenoneהיפרקלמיה- ע"יהיפרקלמיה- ע"י►
triamterenetriamtereneשניהם מעלים סיכון להפרעות קצב מסכנות חייםשניהם מעלים סיכון להפרעות קצב מסכנות חיים►
מניעת התקדמות המחלהמניעת התקדמות המחלה
ושל מערכת העצבים ושל מערכת העצבים RAASRAASהפעלה כרונית של הפעלה כרונית של ►, , RemodelingRemodeling גורמת ל גורמת לHFHFהאדרנרגית בהאדרנרגית ב
הדרדרות נוספת של התפקוד הלבבי ו\או הדרדרות נוספת של התפקוד הלבבי ו\או לאריתמיות פטאליות .תרופות החוסמות את שתי לאריתמיות פטאליות .תרופות החוסמות את שתי
HFHFהמערכות האלו הוכחו כיעילות בהמערכות האלו הוכחו כיעילות ב וחסמי בטא וחסמי בטאACE IACE Iהטיפולים העיקריים הם הטיפולים העיקריים הם ►
ACE IACE I
22 ל ל11מעכב את האנזים שהופך אנגיוטנסין מעכב את האנזים שהופך אנגיוטנסין ►, כמקל על , כמקל על LVLV של של RemodelingRemodelingהוכח כמונע הוכח כמונע ►
סימפטומים, כמקל את יכולת התפקוד במאמץ וכמקטין סימפטומים, כמקל את יכולת התפקוד במאמץ וכמקטין ומאריך חיים.ומאריך חיים. את את הצורך באשפוזים חוזריםאת את הצורך באשפוזים חוזרים
יש להתחיל במינון נמוך ולהעלותו לאט עד שהגענו יש להתחיל במינון נמוך ולהעלותו לאט עד שהגענו ►למינון אפקטיבי )ע"פ ניסויים קליניים(למינון אפקטיבי )ע"פ ניסויים קליניים(
ת.ל.- ירידת ל"ד, היפרקלמיה, שיעול, אנגיואדמהת.ל.- ירידת ל"ד, היפרקלמיה, שיעול, אנגיואדמה►
ARBARB נחליף ב נחליף ב ת. הלוואי האחרונות הן בלתי נסבלות לחולה- ת. הלוואי האחרונות הן בלתי נסבלות לחולה-22אם אם
hydralazinehydralazine++ nitrate nitrateאם שניהם לא נסבלים ניתן אם שניהם לא נסבלים ניתן
Meta-analysis of angiotensin-converting enzyme (ACE) Meta-analysis of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors in heart failure patients with a depressed ejection inhibitors in heart failure patients with a depressed ejection
fraction.fraction. A.A. The Kaplan-Meier curves for mortality for 5966 HF patients with a The Kaplan-Meier curves for mortality for 5966 HF patients with a
depressed EF treated with an ACE inhibitor following AMI (depressed EF treated with an ACE inhibitor following AMI (33 trials). trials). B.B. The Kaplan-Meier curves for mortality for 12,763 HF patients with a The Kaplan-Meier curves for mortality for 12,763 HF patients with a
depressed EF treated with an ACE inhibitor in depressed EF treated with an ACE inhibitor in 55 clinical trials, clinical trials, including postinfarction trials. The benefits of ACE inhibitors were including postinfarction trials. The benefits of ACE inhibitors were observed early and persisted long-term. observed early and persisted long-term. (Modified from Flather et al: (Modified from Flather et al: Lancet 355:1575, 2000.)Lancet 355:1575, 2000.)
,Alfa1, Beta1, Alfa1, Beta1חוסמים את פעילות אחד או יותר מהרצפטורים הבאים: חוסמים את פעילות אחד או יותר מהרצפטורים הבאים: ►Beta2Beta2
בעוד שלמתן חוסמי בטא במינונים גבוהים יכולת להחמיר כשל לבבי- במיוחד בעוד שלמתן חוסמי בטא במינונים גבוהים יכולת להחמיר כשל לבבי- במיוחד ►אקוטי, הרי שלמתן מינונים הולכים וגדלים בהדרגה השפעה מטיבה על אקוטי, הרי שלמתן מינונים הולכים וגדלים בהדרגה השפעה מטיבה על
ויכולת להקטין תמותה מכל סיבה, אם קרדיווסקולרית, ויכולת להקטין תמותה מכל סיבה, אם קרדיווסקולרית, HFHFהסימפטומים של הסימפטומים של , כמו גם את המוות מכשל , כמו גם את המוות מכשל HFHFאו מוות פתאומי ואת האשפוזים החוזרים עקב או מוות פתאומי ואת האשפוזים החוזרים עקב
II ACEACEהמשאבה הלבבית, בחולים עם כשל לבבי כרוני אשר כבר מקבלים המשאבה הלבבית, בחולים עם כשל לבבי כרוני אשר כבר מקבלים
(, (, IIIIII ו- ו- IIII בינוני עד חמור )דרגה בינוני עד חמור )דרגה HFHFתרופות אלו הינן באינדיקציה לחולים עם תרופות אלו הינן באינדיקציה לחולים עם ► 9090 לא יציב, עם תת ל"ד )ל"ד סיסטולי של פחות מ- לא יציב, עם תת ל"ד )ל"ד סיסטולי של פחות מ- HFHFאך לא לחולים עם אך לא לחולים עם
ממ"כ(, בחולים עם עודף נוזלים חמור, בחולים אשר קיבלו לאחרונה טיפול ממ"כ(, בחולים עם עודף נוזלים חמור, בחולים אשר קיבלו לאחרונה טיפול , , AV BLOCKAV BLOCKתוך ורידי עם תרופה אינוטרופית ובחולים עם סינוס ברדיקרדיה, תוך ורידי עם תרופה אינוטרופית ובחולים עם סינוס ברדיקרדיה,
או הפרעה ברונכוספסטית.או הפרעה ברונכוספסטית.
Beta Adrenergic Receptor Beta Adrenergic Receptor BlockersBlockers
Meta-analysis of beta blockers on mortality in HF patients with Meta-analysis of beta blockers on mortality in HF patients with a depressed EFa depressed EF
Effect of beta blockers vs. placebo in patients who were not (Effect of beta blockers vs. placebo in patients who were not (AA) or who ) or who were (were (BB) receiving an ACE I / ARB at baseline in six clinical trials. ) receiving an ACE I / ARB at baseline in six clinical trials. There was a similar impact of beta-blocker therapy on the endpoints There was a similar impact of beta-blocker therapy on the endpoints of all-cause mortality as well as death and heart failure of all-cause mortality as well as death and heart failure hospitalization in both the presence and absence of ACE I or ARB at hospitalization in both the presence and absence of ACE I or ARB at baseline baseline
ALDOSTERONE ANTAGONISTALDOSTERONE ANTAGONIST
►K-sparing diureticsK-sparing diuretics- - Eplerenone ,SpironolactoneEplerenone ,Spironolactone
האלדוסטרון- גורם לצבירת נתרן ולהחמרת הבצקת, אך האלדוסטרון- גורם לצבירת נתרן ולהחמרת הבצקת, אך ►גם להפעלה סימפטטית, לפיברוזיס ווסקולרי והורדת גם להפעלה סימפטטית, לפיברוזיס ווסקולרי והורדת
ההיענות העורקית.ההיענות העורקית. EF EF, עם , עם NYHA class IV or class IIINYHA class IV or class IIIמומלץ לחולי מומלץ לחולי ►
ACE IACE I, שמטופלים כבר במשתנים, חסמי בטא ו, שמטופלים כבר במשתנים, חסמי בטא ו35%>35%>(, גניקומסטיה(, גניקומסטיהRFRFת.ל.- היפרקלמיה )בעיקר בחולי ת.ל.- היפרקלמיה )בעיקר בחולי ►
Add on TherapyAdd on Therapy
בחולה שנשאר סימפטומטי עם הטיפול המקובל בחולה שנשאר סימפטומטי עם הטיפול המקובל ►, ספירונולקטון, שילוב של , ספירונולקטון, שילוב של ARBARBנשקול להוסיף נשקול להוסיף
ניטרט+הידרלזין, דיגוקסיןניטרט+הידרלזין, דיגוקסיןדיגוקסין- ניתן גם לחולי אס"ק לב שמאלית עם דיגוקסין- ניתן גם לחולי אס"ק לב שמאלית עם ►
AFAFלא ניתן קומבינציה של לא ניתן קומבינציה של ►
ACEIACEI++ARBARB ספירונולקטון עקב סכנה +ספירונולקטון עקב סכנה+להיפרקלמיהלהיפרקלמיה
אנטי קואגולציהאנטי קואגולציה
סיכון מוגבר למאורעות סיכון מוגבר למאורעות HFHFלחולי לחולי ►טרומבואמבוליםטרומבואמבולים
-1.3-1.3בחולה סימפטומטי- הסיכון לארוע מוחי הוא בחולה סימפטומטי- הסיכון לארוע מוחי הוא ► בשנה בשנה2.4%2.4%
, , CAF/PAFCAF/PAF(: בחולים עם (: בחולים עם INR=2-3INR=2-3קומדין )קומדין )► החודשים הראשונים החודשים הראשונים 33ארוע אמבולי בעבר, או בארוע אמבולי בעבר, או ב
MIMIלאחר לאחר IHDIHD עם עם HFHF מג(- בחולי מג(- בחולי 7575אספירין )אספירין )►
אריתמיותאריתמיות
►AFAFמחולי מחולי 15-30%15-30%- ב- ב HFHFויכול לגרום לדהקומפנסציה ויכול לגרום לדהקומפנסציה Amiodarone (class III antiarrhythmic)Amiodarone (class III antiarrhythmic)טיפול-טיפול-►תרופת הבחירה כהיפוך כימי ותורמת גם בעת היפוך תרופת הבחירה כהיפוך כימי ותורמת גם בעת היפוך ►
חשמליחשמליתרופות אנטיאריתמיות אחרות אינן מומלצות כיוון שיש תרופות אנטיאריתמיות אחרות אינן מומלצות כיוון שיש ►
ופרואריתמיופרואריתמי להן אפקט אינוטרופי שלילילהן אפקט אינוטרופי שלילית.ל. של פרוקור- אינטראקציות: מעלה פניטואין, דיגוקסין ת.ל. של פרוקור- אינטראקציות: מעלה פניטואין, דיגוקסין ►
וקומדין. במינון גבוה עשוי לגרום להיפר/היפותירואידיזם, וקומדין. במינון גבוה עשוי לגרום להיפר/היפותירואידיזם, הפטיטיס ופיברוזיס ריאתיהפטיטיס ופיברוזיס ריאתי
►VTVT,,VFVF סינקופה-יש לשקול השתלת ,סינקופה-יש לשקול השתלת,ICDICD עם/בלי פרוקור )עם/בלי פרוקור( או חסמי בטא(או חסמי בטא(
Device TherapyDevice Therapy
בשליש בשליש )-)-CRTCRTרה-סינכרוניזציה חדרית (רה-סינכרוניזציה חדרית (► < <QRSQRS יש יש HFHF (NYHA III–IV)(NYHA III–IV)מהחולים עם מהחולים עם
msms120120 המבטא הולכה לא תקינה בין/תוך , המבטא הולכה לא תקינה בין/תוך , החדרים בו"ז וכך החדרים בו"ז וכך 22חדרית. הקוצב מקצב את חדרית. הקוצב מקצב את
. . MRMRמשפר את התמלאות וריקון החדרים ומוריד משפר את התמלאות וריקון החדרים ומוריד LV LVהוכח כי הקוצב משפר איכות חיים, מונע הוכח כי הקוצב משפר איכות חיים, מונע
RemodelingRemodeling.ומאריך חיים., ומאריך חיים , sudden cardiac sudden cardiac מוריד מוריד)-)-ICDICDדהפיברילטור (דהפיברילטור ( ►
deathdeath בחולי בחולי HFHF (NYHA II–III)(NYHA II–III) ניתן לשלב בין שניהםניתן לשלב בין שניהם►
Management of HF Management of HF with a Preserved EF >40–50%with a Preserved EF >40–50%
אין הוכחות חד משמעיות בנוגע לטיפול בחולים אין הוכחות חד משמעיות בנוגע לטיפול בחולים ►אלו. לכן, הטיפול מתרכז בתיקון הבעיה אלו. לכן, הטיפול מתרכז בתיקון הבעיה
, אריתמיה, בעיה מסתמית(. , אריתמיה, בעיה מסתמית(. MIMIהבסיסית )כמו הבסיסית )כמו דיספניאה- ניתן לטפל ע"י הגבלת מלחים, דיספניאה- ניתן לטפל ע"י הגבלת מלחים, ►
, או חסמי בטא , או חסמי בטא ACE IACE I, , ARBARBמשתנים, ניטרטים, משתנים, ניטרטים,
טיפולטיפול
מטרות:מטרות:ייצוב המודינמי ונשימתיייצוב המודינמי ונשימתי►טיפול בסימפטומים שהובילו לאשפוזטיפול בסימפטומים שהובילו לאשפוז►זיהוי ותיקון הבעיה הבסיסית שגרמה לדהקומפנסציה זיהוי ותיקון הבעיה הבסיסית שגרמה לדהקומפנסציה ►הסרה של הגורמים המאיצים – לדוגמא, השבת קצב הסרה של הגורמים המאיצים – לדוגמא, השבת קצב ►
וקצב חדרי גבוה וקצב חדרי גבוהAFAFסינוס בחולה עם סינוס בחולה עם החלטה על המשך טיפול בקהילה למניעת התדרדרות החלטה על המשך טיפול בקהילה למניעת התדרדרות ►
של התפקוד הלבבישל התפקוד הלבבי
Factors that May Precipitate Acute Factors that May Precipitate Acute Decompensation in Patients with Chronic Decompensation in Patients with Chronic
Heart Failure Heart Failure Dietary indiscretion
Myocardial ischemia/infarction
Arrhythmias )tachycardia or bradycardia(
Discontinuation of HF therapy
Infection
Anemia
Worsening hypertension
Acute valvular insufficiency
Alcohol consumption
Pregnancy
Initiation of medications that worsen HF
Calcium antagonists )verapamil, diltiazem(
Beta blockers
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Antiarrhythmic agents [all class I agents, sotalol )class III(]
Anti-TNF antibodies
, לעתים , לעתים COCO יש עליה בלחצי מילוי חדרי וירידה ב יש עליה בלחצי מילוי חדרי וירידה בAHFAHFבבעם עליה בתנגודת פריפרית עקב עליה בנוירוהורמונים. עם עליה בתנגודת פריפרית עקב עליה בנוירוהורמונים.
ניתן לחלק את החולים ל-ניתן לחלק את החולים ל-
AAנחפש סיבות נוספות לסימפטומים- נחפש סיבות נוספות לסימפטומים -
BBנטפל במשתנים+וזודילטורים- נטפל במשתנים+וזודילטורים -
CC כמו( כמו - נטפל בוזודילטורים ואינוטרופים חיוביים( נטפל בוזודילטורים ואינוטרופים חיוביים -DobutamineDobutamine))
LL- - right-heart catheterizationright-heart catheterization אם =<אם>=pulmonary capillary wedge pulmonary capillary wedge pressure<12 mmHgpressure<12 mmHgניתן נוזלים, ניתן נוזלים ,
Drugs for the Treatment for Acute HF
Initiating Dose Maximal Dose
Vasodilators
Nitroglycerin 20 g/min 40–400 g/min
Nitroprusside 10 g/min 30–350 g/min
Nesiritide Bolus 2 g/kg 0.01–0.03 g/kg per mina
Inotropes
Dobutamine 1–2 g/kg per min 2–10 g/kg per minb
Milrinone Bolus 50 g/kg 0.1–0.75 g/kg per minb
Dopamine 1–2 g/kg per min 2–4 g/kg per minb
Levosimendan Bolus 12 g/kg 0.1–0.2 g/kg per minc
Vasoconstrictors
Dopamine for hypotension 5 g/kg per min 5–15 g/kg per min
Epinephrine 0.5 g/kg per min 50 g/kg per min
Phenylephrine 0.3 g/kg per min 3 g/kg per min
Vasopression 0.05 units/min 0.1–0.4 units/min
וזודילטוריםוזודילטורים
COCO, מעלים , מעלים MRMR, מורידים , מורידים LVLVמורידים לחצי מילוי מורידים לחצי מילוי ►, לא גורמים לאריתמיות, לא גורמים לאריתמיותHRHRלא מעלים לא מעלים ►ת.ל.- כולם מורידים לח"ד, לעתים עם ברדיקרדיהת.ל.- כולם מורידים לח"ד, לעתים עם ברדיקרדיה►
,ניטרוגליצרין- כאבי ראש, ניטרוגליצרין- כאבי ראשtolerancetolerance -ניטרופרוסיד- ניטרופרוסידGIGI, , CNSCNS, , tolerancetolerance אגירת ציאניד , אגירת ציאניד ,
בחולים עם ירידה בזרימת דם לכבדבחולים עם ירידה בזרימת דם לכבדנסיריטיד )הכי חדש(- דומה לנסיריטיד )הכי חדש(- דומה לBNPBNP מעלה יעילות של . מעלה יעילות של .
משתניםמשתנים
תרופות אינוטרופיות חיוביותתרופות אינוטרופיות חיוביות
מעלים את כיווץ הלב ומרחיבים כלי דם פריפריםמעלים את כיווץ הלב ומרחיבים כלי דם פריפרים►►DobutamineDobutamineהכי בשימוש ב- הכי בשימוש ב -AHFAHF אגוניסט , אגוניסט ,
. . 1+21+2לרצפטורים בטאלרצפטורים בטא►MilrinoneMilrinone 33- מעכב פוספודיאסטראז - מעכב פוספודיאסטראזת.ל.- טכיאריתמיות, מאורעות איסכמיםת.ל.- טכיאריתמיות, מאורעות איסכמים►לרוב ניתן לזמן קצר לאחר שטיפולים אחרים לא הצליחולרוב ניתן לזמן קצר לאחר שטיפולים אחרים לא הצליחו►
וזוקונסטריקטוריםוזוקונסטריקטורים
נועדו לתמוך בזרימת דם סיסטמיתנועדו לתמוך בזרימת דם סיסטמית►דופמין- הכי בשימוש. דופמין- הכי בשימוש. ►
במינון נמוך- אגוניסט לרצפטורים דופמינרגים )מעלה זרימת דם במינון נמוך- אגוניסט לרצפטורים דופמינרגים )מעלה זרימת דםלכליות ולמע' העיכול(. לכליות ולמע' העיכול(.
מעלה - מעלה 11במינון בינוני- אגוניסט לרצפטור לאלפאבמינון בינוני- אגוניסט לרצפטור לאלפא -COCO . .גורם לוזוקונסטריקציה, - גורם לוזוקונסטריקציה, 11במינון יותר גבוה- אגוניסט לרצפטור בטאבמינון יותר גבוה- אגוניסט לרצפטור בטא -
. . HRHR ו וSVRSVRמעלה מעלה מעלה גם מעלה גםNANA.שמעלה לח"ד. שמעלה לח"ד
,epinephrine, phenylephrine, epinephrine, phenylephrineתרופות נוספות- תרופות נוספות- ►vasopressinvasopressin
בשימוש ממושך- יכול לגרום לאס"ק כבד וכליות ולנמק של בשימוש ממושך- יכול לגרום לאס"ק כבד וכליות ולנמק של ►הגפיים. לכן נשתמש רק במצבי חרוםהגפיים. לכן נשתמש רק במצבי חרום
התערבות מכנית וכירורגיתהתערבות מכנית וכירורגית
► Intraaortic balloonIntraaortic balloon►LV assist deviceLV assist device►Cardiac transplantationCardiac transplantation
שחרור מביה"חשחרור מביה"ח
3-63-6 מתאשפזים שוב תוך מתאשפזים שוב תוך HFHF מחולי מחולי 50%50%––3030►חוד'חוד'
הסיבה השכיחה היא כיוון ששוחררו לפני שעמדו הסיבה השכיחה היא כיוון ששוחררו לפני שעמדו ►בקריטריוני השחרור, שהם:בקריטריוני השחרור, שהם:
שעות של לח"ד, נוזלים ותפקודי כליות שעות של לח"ד, נוזלים ותפקודי כליות 2424לפחות לפחות תקינים תקינים
ללא דיספניאה או ירידת לח"ד סימפטומטית בזמן ללא דיספניאה או ירידת לח"ד סימפטומטית בזמןשהותם במחלקהשהותם במחלקה