Hematuria Glomerular Cuando Remitir?

MAYERLY PRADA RICO Nefróloga Pediatra - Fundación Cardioinfantil

Profesor Asociado - U. del Rosario Bogotá - Colombia

ESCENARIOS POSIBLES

H. Macroscópica H. Microscópica Sintomática

1. Es o no es? 2. Cual es el

origen? 3. Porqué

Debo Remitir? 4. Que pruebas puedo solicitar?

H. Microscópica Asintomática -

Incidental

¿Hematuria glomerular cuando remitir?

“Pues SIEMPRE Doctora”

¿Es o no es?

¿Cual es el papel de la tira reactiva?

Es o no es?

Tira reactiva S: 93-96%; E: 60 a 80%; VPN: 98%

Positiva

Puede ser

Negativa

No es

Sedimento Urinario

Negativo

No es

Positivo

Es

Ann Emerg Med. 1988 Mar;17(3):257-60

¿Esta indicado el tamizaje?

1977 1992 2000 2007

lactantes, pre escolares, escolares y adolescentes

5 años y adolescentes sexualmente activos

A nadie

Si es recomendado

Microhematuria persistente < 1%: Costo Efectividad?

Población Fuente Definición

Adultos

Dutch Association of Urology

>3 RBCs/hpf from 2 of 3 specimens

Canadian Consensus Document

≥3 RBCs/hpf on two samples

ACP ≥3 RBCs/hpf Japanese Urological Association

≥5 RBCs/hpf

Pediátricos

Meyer, 2004 More than 5 to 10 RBCs/hpf Avner, 2009 Five red blood cells (RBC)/mm3 in uncentrifuged

urine Bignall, 2018 More than five RBCs per high power field collected

in an un-centrifuged midstream urine collection 2 a 3 uroanálisis – 2 a 3 semanas

¿ Son 3, 5 o más de 5 eritrocitos/HPF?

600. 0000 12 horas/noche

300 cc

2/ul orina no centrifugada

2-3 GR/HPF 1 muestra

centrifugada/am

1.200.000 24 horas

600 cc

4/ul orina no centrifugada

5 GR/HPF M. centrifugada

“azar”

1000- 1500/minuto 2500-5000/minuto

3 horas

Y el recuento minutado?

Cuando lo utiliza? Para que lo utiliza?

12

3

2

0 5 10 15

Algunas Veces

Siempre

Nunca

1

14

2

0 5 10 15

Seguimiento

Solo si tengo dudas

No aplicaNinguna definición lo contiene No es mencionado en casi ningun algoritmo diagnóstico Excelente VPN y S de la tira reactiva; análisis microscópico

confirmatorio

¿Tiene algun valor en la evaluación?

Errores frecuentes

1. Pensar que tira positiva con sedimento negativo es hematuria

2. No hacer confirmación de microhematuria con uroanalisis posteriores - ↓ prevalencia microhematuria asintomática 6 a 0.5% al repetir el uroanalisis [Massengill, 2008]

Verifique y confirme antes antes de remitir

¿Cual es el origen – A donde remitir?

Y…la morfología de globulos rojos?

Usa o ha usado la Morfología de GR en el estudio de pacientes con hematuria?

Cual es es punto de corte que tiene en cuenta?

5

11

1

0 2 4 6 8 10 12

Algunas Veces

Siempre

Nunca

9

2

1

4

0 5 10

20%

30%

40%

50%

40% S: 100%

E: 66.8%

14% S: 88% E: 94%

Variaciones 10 a 90% - Escasa literatura

AUC: 0.97 90.6%

AUC: 0.85 77.9%

Cual es el mejor subtipo celular?

Entrenamiento y diferencias inter-observador: hasta 38%

¿Y los acantocitos…y los cilindros hemáticos?

G1 > 5%: S y E: 100%

Error frecuente: no pensar en “las banderas rojas” H istory (familiar de hematuria, enfermedad renal, sordera, alt oftalmologicas, autoinmunidad o de ingesta de nefrotoxicos) ematological abnormalities E demas M yalgias A rthralgias T ime course: persistente, recurrente U remia R ecent infection: Piel, faringe / Rash I ncrease in blood pressure A nother alterations in uroanalysis: proteinuria (> 2+ ) // cilindros hemáticos, dismorfismo

T rauma

R renoureteral colic – abdominal pain

A alterations in calciuria

U rinary symtoms

M alfomations

A antecedent (litiasis, familiar o personal)

Error frecuente: no pensar en “las banderas rojas”

¿Porque debo remitir?

¿Porqué debo remitir? = Riesgo progresión ERC

ESDR (58 VS 27%): Patologia glomerular primaria

KDIGO y KDOQI: Aprueba TR para evaluación de hematuria en ERC PERO:

No establecen relación entre hematuria y progresión

de ERC No generan recomendación para seguimiento y

tratamiento en GN más hematuria microscopica monosintomática

Cambiarán estas recomendaciones al igual que el tamizaje en población de riesgo???

Error frecuente

Asymptomatic Microscopic Hematuria: Rarely found

to have significant renal disease and is often transient. Extensive evaluation is not necessary [Massengill,

2008] BUT Close follow-up, however, is necessary! [Davis, 2015]

¿Que puedo solicitar para remitir?

Error frecuente: no pensar primero en que debo sospechar

H. Macroscópica o Microscópica

sintomática H. Microscópica

Asintomática

Infección** Trauma

Cálculos*** Coagulopatía*****

No Glomerular

Glomerulonefritis* “sp”

Glomerular Glomerular No Glomerular

EHMB**** Glomerulonefritis*

“sp”

Hipercalciuria***

* Perfil inmunológico ** Urocultivo *** Calciuria **** Uroanalisis a familiares ***** Hemograma, pruebas de coagulación

30-80% No se identifica causa

Radiologic Procedure US kidneys and bladder

Arteriography kidneys

CT abdomen and pelvis with IV contrast

CT abdomen and pelvis without and with IV contrast

CT abdomen and pelvis without IV contrast

MRI abdomen and pelvis without and with IV contrast

MRI abdomen and pelvis without IV contrast

Voiding cystourethrography

X-ray abdomen and pelvis (KUB)

X-ray intravenous urography

Rec

Rec

Rec

Radiation level

Usually Not Appropiate Usually Appropiate

IMH IMAH GLOMERULAR HEMATURIA PROBABLY

Radiologic Procedure US kidneys and bladder

Arteriography kidneys

CT abdomen and pelvis with IV contrast

CT abdomen and pelvis without and with IV contrast

CT abdomen and pelvis without IV contrast

MRI abdomen and pelvis without and with IV contrast

MRI abdomen and pelvis without IV contrast

Voiding cystourethrography

X-ray abdomen and pelvis (KUB)

X-ray intravenous urography

Rec

Rec

Rec

Radiation level

Not Appropiate Appropiate May Be Appropiate

TRAUMATIC LITHIASIS NO GLOMERULAR HEMATURIA PROBABLY

Error frecuente

1. No siempre se requiere una imagen inicial

2. En adultos: “Es malignidad hasta que se demuestre lo contrario” [William H. Tu, 2010]…En niños: “Es glomerular hasta que se demuestre lo contrario”… siendo excepcional la necesidad de imágenes como cistoscopia [Massengill, 2008]

GRACIAS POR SU ATENCIÓN