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Hemograma alterado (na Emergência) Martha Mariana Arruda

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Page 1: Hemograma - Completo.pptx

Hemograma alterado

(na Emergência)

Martha Mariana Arruda

Page 2: Hemograma - Completo.pptx

O Hemograma

Martha Mariana Arruda

Page 3: Hemograma - Completo.pptx

Introdução

Hemograma (HMG): exame rápido, barato, eficiente capaz de definir condutas no PS.

Ler CUIDADOSAMENTE!

Alterações que possam modificar a conduta:

Citopenia isolada, bicitopenia, pancitopenia;

“Citoses”, panmielose.

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Introdução

Valores ABSOLUTOS!

!!

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Citopenias Isoladas

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Anemia

Eritrograma:

A ser discutido na aula “Diagnóstico Diferencial de Anemias”.

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Leucopenia

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Neutropenia

Contagens dependem de raça e idade Até 1 ano: normal até 18-20 x 109/L

Grande participação de grupos étnicos não-brancos no pool genético da população brasileira.

NORMAL: 1,5 – 8 x 109/L

Neutropenia sem investigação: < 1,5 x 109/L

Investigar SEMPRE: < 1 x 109/L

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Neutropenia: Causas

Falsa; Medicamentos:

Cloranfenicol;

Fenotiazinas;

Antitireoidianos;

Sulfonamidas.

Doenças reumáticas;Deficiências vitamínicas;

Insuficiências sistêmicas;

Quimioterapia; Infecções;Neoplasias;Radiação;Mielopatias;Auto-imunes...

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Neutropenia

O que fazer com a neutropenia isolada no PS?

1. Descartar falsa neutropenia

HMG pós-esforço;

HMG pós-refeição.

Page 11: Hemograma - Completo.pptx

Neutropenia

O que fazer com a neutropenia isolada no PS?

2. Quão grave é a neutropenia?

Leve: 1 a 1,5 x 109/L;

Moderada: 0,5 a 1 x 109/L;

Grave: < 0,5 x 109/L;

Gravíssima: < 0,2 x 109/L.

Page 12: Hemograma - Completo.pptx

Neutropenia

O que fazer com a neutropenia isolada no PS?

3. Existe uma causa óbvia que possa ser controlada?

Pós-QTx;

Gravemente doente;

Uso de medicações.

Page 13: Hemograma - Completo.pptx

Neutropenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

13 700 250.000

Constitucional

Diagnósticos a considerar:

Medicamentos

Infecções virais (HIV, HCV, HBV)

Etc...

Page 14: Hemograma - Completo.pptx

Neutropenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

13 50 250.000

Agranulocitose

Diagnósticos a considerar:

Page 15: Hemograma - Completo.pptx

Neutropenia

Condutas:

Seguir protocolo de Neutropenia Febril da instituição;

Rastrear infecções ativamente;

Retirar desencadeador quando possível;

Iniciar ATB na primeira hora;

Uso de fatores de crescimento de colônias?

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Plaquetopenia

Normal: > 150 x 109/L

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Plaquetopenia: Causas

Falsa;Medicamentos;Hereditária;Hiperesplenismo;Doenças sistêmicas;Gravidez;Linfoproliferações;

Infecções;von Willebrand;Mielopatias;Deficiências

vitamínicas;Colagenoses;...

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Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

1. Descartar falsa plaquetopenia;

Page 19: Hemograma - Completo.pptx

Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

2. Estabelecer gravidade: Contagem;

Velocidade de instalação;

Drogas que alteram a função PLT.

3. Há necessidade de procedimentos invasivos?

Page 20: Hemograma - Completo.pptx

Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

4. Avaliar risco de sangramento:

> 100 x 109/L: apenas se alteração de função;

> 50 x 109/L: em procedimentos invasivos, com lesões causando sangramentos;

< 10 a 20 x 109/L: sangramentos espontâneo;

Velocidade de instalação: AAG x PTI x CIVD.

Page 21: Hemograma - Completo.pptx

Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

5. Existe uma causa óbvia que deva ser controlada?

Sepse;

Uso de heparina;

Uso de antiagregantes;

Suspeita de SAAF;

Uso de drogas.

Page 22: Hemograma - Completo.pptx

Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

6. Há indicação de transfusão?

Avaliar etiologia:

Transfusão: se não é boa, é ruim!!!

Sangramentos e procedimentos: < 50 x 109/L;

Profilático: < 10 x 109/L;

SEMPRE: Sangramentos que ameacem a vida.

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Plaquetopenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

13 2.500 70.000

Hiperesplenismo

Diagnósticos a considerar:

Gravidez

Medicamentos

Constitucional ou familiar

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Plaquetopenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

13 4.000 1.000

Diagnósticos a considerar:

Púrpura trombocitopênica imune

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Outros

Monocitopenia:

Infecções agudas;

Estresse;

QTx;

Corticoesteróides;

Síndrome Cushing;

Caquexia

Leucemia de células pilosas.

Eosinopenia:

Infecções agudas;

Inflamação aguda;

Estados metabólicos tóxicos;

Sindrome Cushing.

Basopenia: ?

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Linfopenia

Pós-quimioterapia;

Pós-imunossupressores, corticoesteróides;

AIDS;

Viroses agudas;

Hiperesplenismo;

Caquexia;

TB ganglionar;

Critério diagnóstico para LES (< 0.8 x 109).

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Pancitopenia

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Pancitopenia

PANCITOPENIA = MIELOGRAMA

O paciente deve ser admitido até que seu diagnóstico tenha sido fechado.

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Pancitopenia

Leucemia Mielóide Aguda

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

8 500 20.000Observadas células anormais. Blastos?

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

10 500 50.00080% de blastos com bastonete de Auer

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Pancitopenia

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Pancitopenia

Leucemia Promielocítica Aguda

História de sangramento anormal

Alargamento do TP, TTPa, redução do fibrinogênio

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

8 500 20.000Blastos hipergranulares, com núcleo bilobado,

presença de bastonete de Auer e fagot

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Pancitopenia

Paciente jovem com febre + linfadenomegalia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

8 500 20.000Observadas células anormais. Blastos?

Leucemia Linfoblástica Aguda

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Pancitopenia

Leucemia Linfoblástica Aguda

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

14 4.500 350.000Presença de eritroblastos, hemácias nucleadas

e desvio até blastos

Hemograma leucoeritroblástico

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Pancitopenia

Anemia Aplásica

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

6 300 10.000

Critérios: Reticulócitos < 30 x 109/L;

Neutrófilos < 0.5 x 109/L;

Plaquetas < 20 x 109/L.

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Pancitopenia

Síndrome Mielodisplásica

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

6 1.000 100.000

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Page 48: Hemograma - Completo.pptx
Page 49: Hemograma - Completo.pptx
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Pancitopenia

Mielofibrose e outras ocupações medulares

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

7 450 40.000

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Pancitopenia

Mielofibrose e outras ocupações medulares

Hemograma Leucoeritroblástico

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

14 4.500 350.000Presença de eritroblastos, hemácias nucleadas

e desvio até blastos

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Page 66: Hemograma - Completo.pptx

Pancitopenia

Síndrome Hemofagocítica

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

8 800 80.000

Page 67: Hemograma - Completo.pptx

Pancitopenia

Síndrome Hemofagocítica

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

8 800 80.000

Page 68: Hemograma - Completo.pptx

Pancitopenia

Síndrome Hemofagocítica Febre;

Esplenomegalia;

Citopenias;

Hipertrigliceridemia ou Hipofibrinogenemia;

Hemofagocitose;

Hiperferritinemia;

Redução da atividade NK;

Receptor solúvel da interleucina-2 (CD25) aumentado.

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Pancitopenia

Leishmaniose Visceral (Calazar)

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

8 800 50.000

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Anemia Megaloblástica

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

10 1400 120.000

Pancitopenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

4 400 20.000

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Page 76: Hemograma - Completo.pptx
Page 77: Hemograma - Completo.pptx
Page 78: Hemograma - Completo.pptx
Page 79: Hemograma - Completo.pptx
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Page 81: Hemograma - Completo.pptx

Pancitopenia

Outros diagnósticos diferenciais:

Infecções virais: HIV> HCV > HBV, outros…

Pós-quimioterapia e radioterapia;

Hiperesplenismo.

Page 82: Hemograma - Completo.pptx

Bicitopenias

Page 83: Hemograma - Completo.pptx

Bicitopenias

BICITOPENIA = DIAGNÓSTICO

O paciente não pode sair da vista do médico sem que este esteja convencido do diagnóstico.

Page 84: Hemograma - Completo.pptx

Anemia + Plaquetopenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

11 4.000 120.000

CIVD

Diagnósticos a considerar:

Anemia ferropênica + hiperesplenismo

PTT Pré-Pancito

Síndrome de Evans

Pós-QTx

Page 85: Hemograma - Completo.pptx

Anemia + Plaquetopenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

8 4.000 4.000

CIVD

Diagnósticos a considerar:

PTI + anemia por perda

PTT

Síndrome de Evans

Pré-Pancito

Sepse

Page 86: Hemograma - Completo.pptx

Anemia + Neutropenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

10 800 200.000

Diagnósticos a considerar:

Anemia ferropênica em mulher jovem negra

AHAI + Neutropenia auto-imune

Infecção grave Pré-Pancito

Pós-QTx

Page 87: Hemograma - Completo.pptx

Anemia + Neutropenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

6 500 200.000

Diagnósticos a considerar:

AHAI + Neutropenia auto-imune

Infecção grave Pré-Pancito

Pós-QTx

Page 88: Hemograma - Completo.pptx

Neutropenia + Plaquetopenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

13 800 80.000

Diagnósticos a considerar:

Hiperesplenismo

PTI + Neutropenia auto-imune

Infecção Pré-Pancito

Pós-QTx

Page 89: Hemograma - Completo.pptx

Neutropenia + Plaquetopenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

13 500 20.000

Diagnósticos a considerar:

PTI + Neutropenia auto-imune

Infecção Pré-Pancito

Pós-QTx

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“Citoses”

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Eritrocitose

Redução do volume plasmático?

Homem: HT > 50 % ou HB > 16.5 mg/dL

Mulher: HT > 45% ou HB > 15 mg/dL

Aumento da massa eritrocitária:

Homem: HT > 60% ou HB > 20 mg/dL

Mulher: HT > 55% ou HB > 18 mg/dL

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Eritrocitose: Causas

Falsa ou Relativa, Sindrome Gaisbock

Policitemia vera

Hipóxia• Altitude;• DPOC, outras doenças pulmonares;• Shunt cardíaco;• Neurológicas, apnéia do sono...

Hbpatia com da afinidade

por O2

Fumo

EPO• Cistos/Massas renais;• Estenose artéria renal;• Hepatoma, leiomioma uterino,

meningioma, tumores adrenais, hemangioma cerebelar, feocromocitoma...

Page 93: Hemograma - Completo.pptx

Falsa, relativa;Gaisbock = policitemia + HAS - esplenomegalia

Eritrocitose familiar, (event. hipóxia leve)

Mutação da JAK-2 tirosino-quinaseV617F, Exon 12

Page 94: Hemograma - Completo.pptx

Policitemia Vera

Panmielose: doença clonal

da CTH

Prurido aquagênico

Hiperviscosidade: vertigem, zumbido, AIT,

cefaléia

Tromboses venosas e arteriais:

SNC, abdominais...

EpistaxeDoença ulcerosa

péptica

Eritromelalgia: eritema, queimação, dor em extremidade

Hiperuricemia Eritropoietina suprimida O2 normal

Page 95: Hemograma - Completo.pptx

Policitemia Vera

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

20 12.500 500.000Eventualmente basofilia

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Page 98: Hemograma - Completo.pptx

Neutrofilia

Contagens: 8 – 10 x 109/L.

Desvio à esquerda: pelo menos 500 bastões;

Máximo tolerado: metamielócitos.

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

14 15.000 280.000

Page 99: Hemograma - Completo.pptx

Neutrofilia: Causas

• Idiopática;• Drogas: corticóides, G-CSF;• Infecção: bacteriana, fúngica, viral (pouco);• Inflamação: lesão térmica, necrose tecidual, infarto miocárdico e

pulmonar, reações de hipersensibilidade, colagenoses, vasculite;• Doenças mieloproliferativas: LMC, MF, PV, LNC

Aumento de produção

• Corticóides, infecção aguda (endotoxinas), lesão térmica.

Aumento da liberação pela medula

• Drogas: epinefrina, corticóides, AINEs;• Adrenalina: Estresse, ansiedade, exercício vigoroso, gravidez,

cigarro;• Hereditária: Deficiência da adesão leucocitária I, II.

Redução ou defeito na marginalização

• Metabólicas: cetoacidose, IRA, envenenamento, DHEG;• Uso de lítio, carcinoma metastático, hemorragia aguda ou hemólise.

Miscelânea

Page 100: Hemograma - Completo.pptx

Neutrofilia

Leucemia Mielóide Crônica

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

14 45.000 280.0002 Bl, 4 PM, 8 My, 16 Bt, 40 Seg, 8 Eos, 5 Baso

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

14 15.000 280.000

Page 101: Hemograma - Completo.pptx

Savage & Antman – NEJM 2002: 349(9): 683-693

Page 102: Hemograma - Completo.pptx

3 a 5 anos

Fase Crônica

3 m

Crise Blástica

Blástica: Produção intensa de células leucêmicas imaturas, que ocupam a MO e são resistentes a

terapia.

3 a 18 meses

Fase Acelerada

Acelerada: Aceleração fisiológica e biológica.

Radich, JP – Hematology 2007: 509-520

História Natural:

Page 103: Hemograma - Completo.pptx

Leucemia Mielóide Crônica

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

10 45.000 50.00024 Bl, 15 PM, 4 My, 10 Bt, 20 Seg, 8 Eos, 15

Baso

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

12 40.000 80.00012 Bl, 5 PM, 4 My, 10 Bt, 30 Seg, 8 Eos, 20

Baso

Page 104: Hemograma - Completo.pptx
Page 105: Hemograma - Completo.pptx

Trombocitose

Plaquetas > 450 x 109/L

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

14 7.000 880.000

Causas:

Reacional

Clonal

Trombocitemia Essencial

Outras mieloproliferativas

Page 106: Hemograma - Completo.pptx

Trombocitose Reacional

Deficiência de ferro

Hipoesplenismo, asplenia

• Cirurgia, trauma, queimadura

Lesão tecidual:

Anemias hemolíticas

• Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrítica, nefrótica...

Inflamação, colagenoses, vasculites

• IVAS, IVAI, TB, artrite séptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV

Infecções

• Hodgkin, Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...

Neoplasias

Page 107: Hemograma - Completo.pptx

Trombocitemia Essencial

Plaquetometria > 450.000 sustentada;

Mutação V617F da JAK-2 em 60% dos casos;

Descartar causas reacionais;

Descartar deficiência de ferro;

Descartar outras neoplasias mielóides PVera, LMC, MF, SMD [del(5q)]...

Page 108: Hemograma - Completo.pptx

Panmielose

Policitemia Vera

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

19 15.000 880.000

Aumento das três linhagens mielóides

Page 109: Hemograma - Completo.pptx

Panmielose

Mielofibrose primária (fase celular)

Mielofibrose primária com panmielose aguda

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

14 7.000 880.000Mieloblastos eventuais, desvio escalonado

Eritroblastos, hemácias em lágrima (dacriócitos)

Page 110: Hemograma - Completo.pptx

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas

14 10.000 300.000B1/S49/E3/B1/L33/M13

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas

14 8.500 300.000B1/S49/E3/B1/L33/M13

Page 111: Hemograma - Completo.pptx

Monocitose

Monócitos > 700 x 109/L

Causas:

Reacional

Clonal

Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)

Outras mieloproliferativas e mielodisplásicas

Page 112: Hemograma - Completo.pptx

Monocitose: Reacional

• Tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, malaria, febre tifóide, tripanossomíase, calazar...

Infecções

• Hodgkin

Neoplasias

Anemias hemolíticas

• Sarcoidose, enterite regional

Doenças granulomatosas

Colagenoses e vasculites

Page 113: Hemograma - Completo.pptx

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas

14 4.500 300.000B1/S59/E8/B1/L33/M3

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas

14 20.500 300.000S33/E30/B1/L33/M3

Page 114: Hemograma - Completo.pptx

Eosinofilia

Eosinófilos > 500 x 109/L

Causas:

Reacional

Clonal

Leucemia eosinofílica crônica

Translocação PDGRFalfa1-FLIPI1

Page 115: Hemograma - Completo.pptx

Eosinofilia

•Helmintos que invadem os tecidos: triquinose, equinococose, ancilostomose, esquistossomose, ascaridíase, estrongiloidíase, cisticercose, filariose. Síndrome Loefler!

Infecções parasitárias

Asma, rinite, alergias

•Pneumonia eosinofílica idiopática, Churg-Strauss, Síndrome hipereosinofílica, Eosinofilia pulmonar tropical, Aspergilose broncopulmonar alérgica, induzida por drogas e radiação...

Sínd eosinofílicas pulmonares

•Anticonvulsivantes, antibióticos, sulfas, antirreumáticos, alopurinol

Drogas

•Sínd eosinofilia-mialgia, Sínd do óleo tóxico, fasciite eosinofólica, Kimura, Wells, Omenn, PAN, sarcoidose, DII, pancreatite crônica...

Imuno-inflamatórias

•Addison, Deficiência de GH, etc

Endocrinopatias

•Pênfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme.

Dermatoses

•LMA, LMC, Hodgkin, anemia perniciosa

Hemopatias

•Brônquico, ovarianas, ósseas, sarcomas, neoplasias metastáticas...

Neoplasias

•Escarlatina, pós-esplenectomia, cura de infecções agudas, familiar

Outros

Page 116: Hemograma - Completo.pptx

Eosinofilia

Descartar:

Infecções parasitárias;

Rinite, alergias.

Tratamento com anti-helmínticos

+Dosagem de IgE

Page 117: Hemograma - Completo.pptx

Basofilia

Basófilos > 0.15 x 109/L

Reacionais: Reações de hipersensibilidade; Neoplasias sólidas, LMC, outras mieloproliferativas, Hodgkin; Infecções: Varíola, varicela, influenza, tuberculose; Inflamações: Artrite reumatóide, RCUI; Administração de proteínas heterólogas; Anemias hemolíticas crônicas; Deficiência de ferro; Pós-esplenectomia.

Clonais: Mastocitose sistêmica

Page 118: Hemograma - Completo.pptx

Lifocitose

Linfócitos > 4 x 109/L

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas

14 10.500 300.000S44/E2/B1/L50/M3

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas

14 28.500 300.000S14/E3/B1/L70/M3

Page 119: Hemograma - Completo.pptx

Lifocitose

Linfócitos > 4 x 109/L

Reacionais: Recuperação pós-bacterianas agudas;

Infecções agudas: coqueluche, mononucleose;

Infecções crônicas: tuberculose, sífilis, brucelose.

Hipóteses reacionais pouco prováveis:

IMUNOFENOTIPAGEM DO SANGUE PERIFÉRICO!!

Page 120: Hemograma - Completo.pptx

Lifocitose Clonal

B: Leucemia linfocítica crônica, pró-linfocítica, de células pilosas;

T: Leucemia/Linfoma de células T do adulto, linfocítica T, pró-linfocítica T;

T/NK: Leucemia de linfócitos grandes granulares...

Linfomas leucemizados:

B: Manto, Zona marginal esplênica, Zona marginal nodal, Linfoplasmacítico, folicular, DGCB...

T: ATL, Sezary...

Page 121: Hemograma - Completo.pptx

Leucemia Linfocítica Crônica

Assintomáticos Sintomas B Adenomegali

a

Hepatoesplenomegalia

Anemia e plaquetopeni

a por infiltração

Citopenias auto-imunes

Infecções de repetição

Hipogama-globulinemia

Page 122: Hemograma - Completo.pptx
Page 123: Hemograma - Completo.pptx
Page 124: Hemograma - Completo.pptx