hemorragia obstetrica

Diana Patricia Cárdenas CuervoResidente Medicina de

UrgenciasUniversidad de Antioquia

HemorragiaObstétrica

Epidemiologia

• 714:4200 muertes maternas en EU Gerberding, 2003

• Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, 2008

• 12% de muertes maternas en sector privado EU. Hospital Corporation of America, Clark and co-workers, 2008

• Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert, 2003; Hazelgrove, 2001; Zeeman, 2003; Zwart, 2008, and all their associates

• Primera causa de muerte materna en el mundo. Lalonde and colleagues, 2006; McCormick and associates, 2002

Epidemiologia

• 402:100.000 muertes

– 99% en países desarrollados

• 75% de “casi muertes”: hemorragia (Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity)

• 5% de todos los partos cursan con hemorragia posparto• Multidisciplinary group concerned with detailing the

epidemiology of uncommon disorders of pregnancy: 50% de histerectomías periparto por atonía.

Epidemiologia

• Confidential Enquiries into Maternal and Child Health

(CEMACH):

– Excluir placenta accreta en precesareadas

• Eco trasvaginal: S 87.5%, E: 98.8%

Definición

• Hemorragia obstétrica mayor:

– Pérdida estimada de 2500 cc o más

– Trasfusión de 5 o más unidades de sangre

– Necesidad de tratamiento para coagulopatía

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity. SPCERH PublicationNo. 30; 2006

Factores predisponentes

Placentación anormal Trauma durante trabajo de parto y parto

Placenta previa Episiotomía

Desprendimiento de placenta Parto vaginal complicado

Placenta acreta Uso de forceps medio o bajo

Embarazo ectópico Cesarea o histerectomia

Mola hidatiforme Aumento de riesgo de ruptura uterina

Baja volemia materna Otros factores

Mujer pequeña Obesidad

Hipervolemia gestacional aún no máxima Hemorragia posparto previa

Hipervolemia restringida

Sepsis

Insuficiencia renal crónica


Atonía uterina Defectos de la coagulación

Sobredistensión uterina Trasfusión masiva

Inducción del parto Desprendimiento de placenta

Anestesia o analgesia Sepsis

Miometrio exhausto Preeclampsia severa y eclampsia

Corioamnionitis Tratamiento anticoagulante

Atonía uterina previa Coagulopatías congénitas

Embolia de líquido amniótico

Retención de feto muerto

Williams Obstetrics, 23e


Hemorragia pospartoSangrado del sitio de implantación Trauma del tracto genital

Atonía uterina (x hipotono, anestésicos o hipotensión)

Grandes episiotomías

Sobredistención uterina Laceraciones

Trabajo de parto rápido o prolongado Rupturas uterinas

Gran paridad

Atonía en parto previo Alteraciones de la coagulación

Corioamnionitis

Retención de material placentario

Cálculo del volumen sanguíneo

Estimación visual del volumen de sangre perdido:

• Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aprox 60 cc sangre• Compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm: 140 ml aprox.• Peso de gasas: 1000 gr contienen 1000 ml de sangre.• Sábanas de la camilla con abundante sangre: aprox. 1000

ml, y si se derrama a el suelo con un diámetro de 1 metro, supera los 1500 ml

Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.

Cálculo del volumen sanguíneo

{Talla (pulgadas) x 50} + {Peso (lb) x 25} = volemia (ml 2

• Embarazo:– Aumento de volemia 30-60% (40-80% embarazos múltiples)– Pico máximo a las 34 semanas– Hematocrito entre 30 y 38– Incremento es inversamente proporcional a la severidad de la

preeclampsia

Promedio de sangrado

Hemorragia Anteparto: Inserción velamentosa del cordón

Hemorragia Anteparto: Vasa previa

Desprendimiento de placenta• 1:200 partos• 1:1600 provocan mortalidad fetal

Desprendimiento de placentaFactor de riesgo RR Factor de riesgo RR

Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo 10-25

Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA

HTA crónica 1.8-3.0

RPMO 2.4-4.9

Gestación múltiple 2.1

RCIU 14

Hidramnios 2.0

Tabaquismo 1.4 – 1.9

Trombofilias 3-7

Uso de cocaína NA

Hemorragia oculta

• Sangrado retroplacentario con bordes adheridos• Placenta separada, pero sostenida por las

membranas

• Sangre en cavidad amniotica

• Presentación cerca a segmento uterino inferior

Útero de Couvelaire

Taquisistolia con feto muerto

Desprendimiento de placenta: Manejo Desprendimiento

de placenta

Desembarazar rápido

Desembarazar urgente y trasfusión

neonatal

Desembarazar rápido y trasfundir

Desembarazar rápido

Hipertonía uterinaHemorragia fetalHemorragia materna

Separación placentaria

Sufrimiento fetal

Tocolisis y Abruptio placentae

• Towers & cols 1999:– Sulfato de Mg y/o terbutalina vs ningún tratamiento– 95:131 AP antes de semana 36– 5% mortalidad en los dos grupos

• Resultados iniciales: Junio 2011

• Objetivo primario: resolución de sangrado vaginal y

contracciones

• Objetivo secundario: parto pretérmino y desenlace neonatal

• Inclusión: sangrado vaginal + contracciones, con sospecha de

abruptio placentae entre 24 y 34 semanas

• Yasser Yehia El-Sayed Stanford University

Randomized, Double Blind Trial of Magnesium Sulfate Tocolysis Versus Intravenous Saline for Suspected

Placental Abruption

Parto

• Cesárea: Kayani & cols 2003

– 33 embarazos con bradicardia fetal y AP• 22 neurológicamente intactos

– 15 se operaron en los 20 minutos después de la decisión de Qx

• 11 muertos o con lesión cerebral hipóxica– 8 se operaron después de 20 minutos

• Vaginal: Excepciones– Hemorragia masiva que no puede ser controlada– Presencia de otras complicaciones obstétricas

Placenta Previa

Clasificación

• Total• Parcial• Marginal• Implantación baja• Vasa previa

Placenta previa al parto

Retención placentaria

Acretismo placentario

Acretismo placentario

• 1930-1950 1:30.000• 1950-1960 1:19.000• 1980 1:7.000• 2000 1: 2.500

• Acreta: 78%• Increta: 17%• Percreta: 5%

Prolapso Uterino

Laceraciones genitales

Manejo del Shock Hemorrágico

Shock

“Un alto momentáneo en el acto de morir” (J.Collins, 1800)

44

SHOCK HEMORRÁGICO: FISIOLOGÍA

Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

PÉRDIDASANGUÍNEA

↓PA

↓PRESIONES DE LLENADO

↓GC

↓RV

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• MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:– Reflejos de los Baroreceptores.– Respuesta Isquémica del SNC.– Formación Renal de Angiotensina: 10-60 min– Formación y Liberación de ADH.– Reabsorción compensatoria: hasta 48 h

• Tracto GI.• Capilares-Espacio Intersticial.• Renal.• Incremento de la sed.

30-60 seg



46

↓ PAS, PAP

Baro RcQuimio Rc

SNC

VASOCONSTRICCIÓN

TAQUICARDIA

ARTERIOLAR

VENOSA



47Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006


48

• PROGRESIÓN DEL SHOCK:

↓DO2

↑Ac.Láctico

GLICÓLISISANAERÓBICA

CO2 + H2O → H2CO3

METABOLISMO OXIDATIVO



49Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment. Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006


Manejo

Abordaje inicial: Pida ayuda

Reevaluación, respuesta a terapias

Tratamientos médicos, quirúrgicos e

intervencionistas

Manejo

• Historia obstétrica/clínica y exámen físico cuidadoso

• Active código para conseguir ayuda• Monitoreo• Inicie resucitación• Detenga el sangrado

Manejo: Resucitación

Manejo: LEV

Qué tipo de líquidos utilizar? Soluciones isotónicas Soluciones Hipertónicas Coloides Gelatina

Manejo: LEV

Lactato de Ringer• Primera utilizada en grandes guerras• Preferida si se administran grandes volúmenes por

Menos iones Cl y Na que SSNContiene Ca y K como el plasmaExtravasación en espacio extravascularRápidos y cortos efectos en el sistema

cardiovascular• Económica

Manejo: LEV

SS Hipertónica Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto

hemodinámico que > líquidos isotónicos Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal

y mesentérico Aumento de volumen intravascular Estudio en ratas reanimadas con SS hipertónica,

mayor sangrado y mortalidad

Manejo: LEV

SS Hipertónica Estudio animal SS Hipertonica + sangre Vs Ringer + sangre Mayor sobrevida con SS Hipertónica + sangre Menor disfunción inmune celular

Manejo: LEV

Coloides• Albumina: 60-80% presión oncótica• Costosa– Plasma humano

• Presentación al 5 y 25 %• Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la

coagulación• 24 horas de acción en la PA

Manejo: LEV

Dextranes• Mezcla de polímeros de glucosa de varios

tamaños y peso molecular producido por bacterias en ambiente de sacarosa• Solución al 10% 40.000 daltons• Solución al 6% 70.000 daltons• Moléculas grandes: Almacenadas en el

hepatocito y SRE. Metabolizado a CO2 y agua

Manejo: LEV

Hydroxyethyl starch (HES 200/0.5)

Hipovolemias severas Solución al 6 y 10% 33 ml/Kg y 20ml/Kg Vida media de 8 horas Anafilaxia 0.1%

Manejo: LEV

Gelatinas No usado en países desarrollados Poca habilidad para expandir volumen

comparado con cristaloides Potencial riesgo de reacción anafilaxia

Cristaloide Vs Coloides

Coloide• Mayor expansión

efectiva• Mas tiempo• Menores

volúmenes• Preserva proteínas• Menor edema

Cristaloide• 25% permanece en el

espacio IV• 75% se extravasa al

intersticio• No intervienen con

trastornos de coagulación

• No induce anafilaxis• Bajo costo

Manejo: LEV

1 litro Incremento del volumen en el plasma

Dextran 70 790 cc

Hetastarch 6% 490 cc

Albumina 5% 490 cc

Solución salina 180 cc

Cristaloide Vs Coloides

Manejo: LEV

Durante el tiempo de mayor permeabilidad

capilar como durante SRIS, los coloides

tienden a fugarse a espacio extravascular, así,

incrementan la presión oncótica intersticial y

aumentan el riesgo de edema pulmonar

Manejo: LEV

Recomendaciones• Lactato de Ringer es la primera elección• Solución Salina es la segunda opción a causa

de acidosis hipercloremica en pacientes con compromiso renal

• Volumen inicial 1 a 2 L

Manejo: Detención del sangrado

Manejo

• Detención del sangrado:

– Médico

• Oxitocina 5-10U iv, luego 10U/hr

• Ergometrina 0.5 mg iv o im

• Misoprostol

Manejo: Compresión bimanual

• 18.000 pacientes: 10U oxitocina vs 600 ug Misoprostol– Mayor sangrado con misoprostol– Mayores efectos adversos

Manejo: Quirúrgico

Manejo

• Quirúrgico

Manejo: Sutura para compresión uterina

Técnica de B-Lynch

Técnica de Hayman

Hayman R. Arulkumaran S. Uterine compression sutures: surgical management ofpostpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6

Técnica de Ho-Cho

Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding duringcesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129–31.

Manejo: Taponamiento con balón

Manejo

• De contención– Clampeo aórtico infrarrenal– Oclusión de la cavidad uterina– Packing abdominal

• Terapéutico– Ligadura arterial selectiva– Puntos de aposición y compresión– Ablación uterina– De complementación

Manejo: Ligadura arterial

Suturas de O’Leary

Manejo: Otras alternativas


• Radiología intervencionista– Oclusión con balón de iliaca interna– Embolización uterina selectiva• Placenta accreta/previa• Situaciones de emergencia• Éxito: 90%

Propagación


• Autotrasfusión• Antifibrinolíticos– Ácido tranexámico• 1 g iv y puede repetirse cada 4 horas

• Factor VIIa• Desmopresina

Factor VII

• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´• Complicaciones:– TVP 17%– TEP 22%– ACV 21%– IAM 18%– Otros sitios arteriales 14%– Dispositivos endovasculares 5%

CID

• Causas– Abruptio– Feto muerto y retenido– Shock hemorrágico– Infecciones sistémicas– Amnioembolismo

CID: Laboratorios

• Tiempo de protrombina• PTT• Fibrinógeno• Plaquetas• Esquistocitos por frotis de sangre periférica• Productos de degradación del fibrinogeno

(PDF) y Dímero D

Tratamiento

• Tratamiento de enfermedad de base• Hemocomponentes• Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso• Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso• Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U

crioprecipitado c/10 kg peso

Tratamiento: Heparina

• Embolismo amniótico• Feto muerto y retenido– Con fibrinogenopenia (25%)

• CID con isquemia clínica– Púrpura necrótica o fulminante

• Tromboembolismo pulmonar– Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial

hemorragia obstetrica

Health & Medicine

parto desprendimiento

hemorragia anteparto

se operaron en los

muertos o

hemorragia pospartosangrado

bradicardia fetal y

parto cesrea

riesgo rredad y paridad