HEMORRAGIA OBSTETRICA

Hector Rene Garcia Lerma MIP

Definicion

Sangrado excesivo que produce síntomas ( mareo, vertigo, sincope) con o sin signos clinicos ( hipotension, taquicardia, u oliguria) cuantitativamente de mas de 500ml en Parto vaginal y 1000ml en cesarea, cesarea gemelar 1500

* Disminucion de Hematocrito mas de 10 % del basal

Panorama epidemiologico 5%- 15%/27%

Primera causa de mortalidad materna

Asociada a mal cuidado o deficiencia de equipo

Clasificacion Anteparto

Postparto

Tempranas

( <24 hrs)

Tardias (> 24 hrs )

Epídemiologia

Mas frecuente• Atonia• Placenta

retenida• Laceracion

/ruptura

Regla de las Ts

Tone: uterine atony, ~ 1 in 20 deliveries Tissue: retained placental tissue,

Acretism Trauma: uterine, cervical or vaginal

lacerations Thrombin: dilutional coagulopathy, consumptive coagulopathy and

coagulation disorders

Factore de riesgo

Hemorragia anteparto Fase activa: Ruptura de

pequeños vasos cervicales

Si no viene del cervix?? Despredimiento de

palcenta Placenta previa … otros mas raros

insercion velamentosa de CU, vasa previa , etc

Hemorragias anteparto

Si se presentan:

semana 14-26 : ¼ desarrollan abrupto placentario

Después de la semana 26 : 1/3 tienen factores adversos aun sin datos de placenta previa o desprendimiento

Hemorragia Postparto

Al termino del tercer periodo

> 500 ml

Subestimado

Pinzas vivientes de Pinard Espacio intervelloso = 600 ml

Calculo de perdidas Hipervolemia fisiologica 30%-60% = 1500ml-2000ml Si gemelar 40%- 80%

Altura ( pulgadas ) x 50 + peso (libras) x 25 -----------------------------------------------------------

2

=

Volumen sanguineo

Estimacion de perdida

Cualquier decenso en el hematocrito previo se puede estimar al tener el volumen total + 500ml por cada 3% que este decienda

Consideraciones

Usualmente depende de la edad gestacional y hace meseta en la semana 34

Volumen menor con preeclampsia e inversamente proporcional a la severidad

Durante hemorragia severa la reanimacion de liquidos debe ser al estado previo al embarazo

Cuadro Clinico Antes o despues de la

separacion de la placenta

Sangrado sostenido pero estable

Hipertension paradojica

Sangre retenida en utero

Evitar revision de cavidad y masaje por inexpertos

Grado 1 perdida de 1000ml• Mareo, palpitaciones, hipertension o normotensa

Grado 2 perdida de 1500• Taquicardia taquipnea sudoración debilidad presión del

pulso disminuido hipotensión ortostatica

Grado 3 perdida de 2000• Taquicardia siignificativa ( mayor de 120) extremidades

frias

Grado 4 >2500• Choque cardiogenico, disnea, oliguria anuria

Diagnostico

Factores de riesgo previos ( cesareas, edad, trauma, polihidramnios etc.

Palpacion : utero contraido o flacido

Inspeccion: Cantidad de sangrado, origen del sangrado,

Del lugar de implantacion

Trauma genital

Defectos en la coagulacion

Desprendimiento de placenta

Separacion de la placenta normoinserta

Completa

Parcial

Hemorragia externa Hemorragia contenida

Incidencia

1:200 / 100 nacimientos

20% paralisis cerberal

15% algun deficit neurologico

Factores de riesgo

Edad 40 años paridad 2.5 % grandes multiparas Raza >africanas>caucasicas> latinas Familiares Hipertension: Factor mas comiun

asociado .. Magnesio?? A pesar de tratar la hipertension … el

riesgo persiste RPM x 3 y mas si asociado a infeccion

Factores de riesgo Tabaco, cocaina, Trombofilias Traumatico Miomas Abruptio previo x 1=9-15% 2=25%

Descompresion subita de utero sobredistendido

Patologia Hipoxia –liberacion de

trombina---activacion de proteasas

Separación de decidua basal y formación de coagulo

Separación y tracción de las arterias espirales

Imposibilidad de contracción uterina

Cuadro clinico

22% diagnosticado tras muerte fetal

Agudo

Dolor abdominal/lumbar Sangrado trasvaginal,

10% puede ser contenido en la cavidad

Transtornos de trazo tococardiografico

Taquipnea, taquicardia … etc.

Cronico

Oligohidramnios , sangrado intemitente, restriccion del crecimiento intrauterino ,preeclampsia, parto prematuro , RPM

USG? Detecta 25% de los

abruptos

Usg negativo….. ?? Falso negativo

Hematoma retroplacentario de mas de 60 ml - 50% de mortalidad fetal

Retroplacentario

Subcorionico

Preplacentario ( subamniotico )

Laboratorio

Hipofibrinogenemia

Aumento de Dimero D

Trombocitopenia ?? Elevación de azoados Proteinuria

Eventos asociados Insuficiencia renal

reversible

Sindrome de sheehan

Utero de couvelaire

Manejo

parto cesarea

Feto muerto Transtornos de

coagulacion por consumo

Contraindicado en imposibilidad de manejar hemorragia

Cualquier otra complicacion obstetrica

Feto vivo con cualquier signo de distress

20 minutos de incision

Contraindicado en transtornos de la coagulacion, hipovolemia severa

Placenta previa Total

Parcial

Marginal

Baja

Vasa previa

Incidencia y factores de riesgo

1:300 Edad materna avanzada Multiparidad Cesareas previas Multiparidad Embarazo multifetal Tabaquismo Niveles altos de AFP Asociacion acretismo placentario

Hallazgos clinicos

Hemorragia indolora

Insidoso, no fatal

Leve a profuso

Diagnostico USG: sensibilidad

de 96%-98% puede ser trans abdominal, transvaginal, y trans perineal

IRM

Migracion placentaria

Manejo Feto pretermino sin

indicacion decesarea Feto razonablemente

maduro Ha iniciado labor Hemorragia tan

severa independiente de la EG

Importante recordar que la falla para controlar hemostasia termina en histerectomia

Sangrado del tercer periodo Duncan

Schultze

Masaje uterino

Remocion manual de la placenta

Tecnicas de masaje uterino

Masaje

Suprapubico simple

Maniobra de Brandt Andrews

Remocion manual de la placenta

1. Introducir mano a traves del utero sigueindo el cordon umbilical

2. Detectar el borde placentaria

3. Dorso de la mano en contacto con la parte uterina

4. Movimiento suave como pasar hoja de libro

5. Extraer la placenta manualmente y retirar restos de membranas con pinza de anillos

Atonia uterina Causa mas comun

de hemorragia obstetrica 1:20, 80%

producto macrosomico

Embarazo multiple Polihidramnios Multiparidad Hemorragia previa Alta actividad uterina

inducida

Manejo activo del tercer periodo

20 u de oxitocina en 1000ml de Ringer lactato o salina 10ml/min- 200 mU/ min

Control de la traccion del cordon umbilical

Pinzado precoz de cordon

.

Manejo Manejo con uterotonicos Oxitocina 40U en 1000 ml

de Ringer/ hartman / 10 U directa IV

Metilergonovina IM .2mg DU

Analogos de prostaglandinas 800 misoprostol Via rectal

Si no … Carbetocina 100u IV 1 Gr gluconato de Ca IV en caso de no

responder…

Balon de Bakri 500 ml

Si estas en el rancho….

Sonda foley + condon 500 ml

Inciar masaje bimanual PEDIR AYUDA Colocar segunda linea

vascular Iniciar transfusion

sanguinea Explorar cavidad y

cervix Iniciar reanimacion de

liquidos IV Tratamiento quirurgico

Acretismo placentario Transtorno de

adherencia de la palcenta a la decidua uterina

1:210

Acreta Increta Percreta

Factores de riesgo Cesarea/curetaje

previo

Placenta previa

Multiparidad

Producto on malformaciones congenitas

Diagnostico USG doppler:

Lagunas incrementadas en tamaño y distancia menor de 1 mm placenta-serosa

IRM

Dimero D: predictor de gravedad

Manejo III nivel de atencion

Cesarea

Histerectomia

Manejo medico con metrotexate

Inversion uterina Consecuencia de

traccion del cordon Atonia +

acretismo ?? Tratamiento de

urgencia

Manejo con hemodrivadfos

Manejo Solicitar apoyo

principalmente de anestesia

Utero recientemente prolapsado con placenta separada se recoloca

Infusion de cristaloides y hemoderivados por dos vias IV

Uso de tocoliticos si la placenta continua

adherida, no se separa sin antes haber iniciado infusion IV

Separada la placenta se recoloca el utero

Una vez el utero dentro , se suspende tocoliticos e inicia oxitocina

Trauma Perineales

Vaginal

Elevador del ano

Cervix

Laceraciones vaginales

Cuando existe trauma del tercio medio y superior de la vagina = trauma perineal

Trauma de pared superior = trauma de via urinaria

Lesion del elevador del ano Sobredistension

canal del parto

Riesgo de incontinencia

Laceracion del cervix Mas de la mitad de los

partos Gral. < 5 cm,

Pueden extenderse longitudinalmente con posibilidad de perforacion

Contenerse y presentarse como hematomas o sangrado externo

Necrosis del segmento cervical anterior

Hematoma puerperal 1:300-1000 nacimientos FR: nulipara,

episiotomia, nacimiento con forceps,

Vulvar ( pudenda interna)

Vulvovaginal Paravaginal

( descendente arteria uterina)

Retroperitoneal

Ruptura Uterina Causa mas común :

cesárea previa >50%

Traumatica Cocaina Hidrocefalia Forceps Multiparidad

( espontanea) Tratamiento

coagulopatias Hipercoagulabilidad

gravidica

I,VII, VIII, IX, X

Fibrinogeno

Aumenta la activación plaquetaria y mecanismos anticoagulantes

Coagulacion intra vascular diseminada Liberacion de

colagena y factor tisular a la circulacion

Hemolisis microangipatica

Frenar la defibrinacion

clinica Sangrado de

heridas

Encias

Hematomas indican trombocitopenia severa

Purpura fulminans

laboratorio Hipofribrinogenemia

<150mg Trombocitopenia

cualitativa y cuantitativa

TP y TTPa Prolongados

LDH elevada , DD elevado, bilirrunimeia indirecta

Manejo Acido epsilon amino

capronico

Heparina solo si no existe sangrado activo

Transufsion de factores de la coagulacion

Manejo de la hemorragia Detectar causa

Siempre tratar de calcular

Cuantificar uresis volumenes urinarios 30ml- 60 ml / hr

Iniciar manejo rapido y agresivo

Reemplazo Sangre sola vs sangre /crsitaloides? Transfusion si: 7de Hb, 0 20% de Hto Si existe sangrado activo 25% de hto Si no hay alteraciones hemodinamicas

paquete globular Reemplazo de plaquetas si 50.000 o

menos Cadaconcentrado plaquetario aumenta

5.000 -5.500 de preferencia un solo donador

Transfusion de factores

Plasma fresco congelado si fibrinógeno es menor de 100mg

Crioprecipitados aumenta fibr en 5- 10 mg Factor VIII, Fibrinogeno, Factor XIII,

Fibronectina

Otras…. Transfusion de

Factor VII recombinante

Autotransfusion

Transfusion autologa

Paso a paso 1 Detectar la causa y tratarla 2 Mediante laboratorios encontrar basales de

tiempos, fibrinogeno y dimero D Inciair tranfusion de hemoderivados Si fibrinogeno menor 80-100mg inciar

transfusion de crioprecipitados Si PT y/o PTT menor de 1.5 de lo normal

transfundir plasma fresco congelado Plaquetas 20.000, y 50.000 en sangrado activo Mantener HB en 8 g/dl o mayor y siempre

transfundir en caso de anemia sintomatica

Reemplazo de volumen 1: 2 cateteres cortos y anchos 2: Cuantificar perdida y reemplazar cristaloide

tibios 3:1 para mantener presion sistolica 90mm/Hg

3: transufusion: preferir paquetes globulares 1 PG= 3% y 1.5 hb

Plaquetas Plasma fresco congelado 2 esquemas : 1:1:1 y el 6 PG: 4 PFC : 1 pla

Monitorizar los laboratorios inciales cada 4 – 6 hrs

Gracias !!!