hemorragias - inomed · marco aurelio m. souza – unimontes-mg ultrassom no primeiro trimestre

Souza, MAM; - UNIMONTES-MG

Hemorragias obstétricas

Marco Aurélio Martins de Souza

Universidade Estadual de Montes Claros - MGMaio 2008

HemorragiasUrgências Obstétricas

Hemorragias do 1º TrimestreDescolamento Prematuro da Placenta

Placenta PréviaRotura Uterina

Hemorragias Pós Parto

Hemorragias obstétricas

OMS 20 milhões de mulheres complicações agudas gestação

529 mil óbitos

A ocorrência da morte materna extrapola a tragédia individual,

constituindo um aspecto de avaliação do desenvolvimento humano

Africa Sub-saariana 1.500 óbitos por 100 mil nascidos vivos

Países desenvolvidos 10 ou menos óbitos por 100 nv

No Brasil, o óbito materno é um problema subdimensionado

50 a 73 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos

Souza, MAM; tese doutorado

Marco Aurelio M. Souza – UNIMONTES-MG

Sangramento 1º TrimestreCausas:

Aborto espontâneo Gestação ectópica Doença trofoblástica Pólipos cervicais Colo friável Trauma Câncer cervical uterino


Laboratório: 1º Trimestre

β-hCG Quantitativo Relacionar com a idade gestacional e o ultra-som

2 medidas, 2-3 dias de intervalo – os valores dobram

Sinal de alerta: nível estável ou queda


Ultrassom no Primeiro Trimestre

Ideal quando realizado associado com a história, exame físico e exames laboratoriais relevantes

Muitas vezes utilizado como primeiro instrumento na avaliação das complicações do primeiro trimestre

Ultra-som transvaginal e abdominal


Saco Gestacional Normal

Forma redonda Localização no

fundo do útero “Membrana”

ecogênica ao redor do saco

5a semana gestacional, sonda transvaginal

Utero

SACO GESTACIONAL


Correlação Laboratório / Ultrassom

Idade gestacional pela DUM

ReferênciasTransabdominal

Referências Transvaginal

β-HCG sérico mIU/ml IRP

< 5 semanas Nenhuma Sugestivo de saco gestacional

1.800

5 - 6 semanas

Saco Gestacional Saco Vitelínico 1.800 – 3.500

7 semanas embrião de 5-10 mm

Mesmas referências abdominais,

com atividade cardíaca

>20.000


Definições

Abortamento espontâneo Perda involuntária nas primeiras 20 semanas

Abortamento evitável Sangramento uterino,colo impérvio, sem perda de tecidos

ovulares

Abortamento incompleto Parte do produto, não a sua totalidade, foi eliminado

Abortamento inevitável Colo dilatado com bolsa herniada, ou roptura das

membranas, ou sangramento intenso incoercitível ou corioamninite


Definições

Aborto retido Feto morto, sem eliminação de tecido ovular, colo impérvio BCF ausente, ausência de crescimento uterino

Aborto Infectado Aborto incompleto com infecção ascendente

Gestação anembrionada Identificação do tecido placentário e do saco gestacional, mas

não há desenvolvimento do embrião Hemorragia Subcoriônica

Achado ultra-sonográfico de coleção sangüínea entre o córion e a parede uterina

Decídua ou reação decidual Endométrio gravídico


Curso Clínico do Abortamento

Amenorréia, sintomas de gravidez β-HCG positivo Sangramento vaginal Níveis de β-HCG estabilizam-se ou caem Dor em baixo ventre e lombar Eliminação de tecidos ovulares


Embrião de 9-10 semanas,

auscultar com “Doppler”

Sensibilidade melhorada pela

elevação do útero durante o

exame bimanual

Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)


Conduta No Abortamento

Probabilidade de 50% de perda na presença de sangramento

Presença de BCF é sinal de bom prognóstico Maioria não necessita de intervenção médica Identificar pacientes com risco de

sangramento e infecção


Gravidez Ectópica

Gestação que ocorre fora do útero Normalmente nas tubas uterinas

Ocorre > 1/100 gestações Diagnóstico precoce é fundamental!


Fatores De Risco Para Gravidez Ectópica

História de gestação ectópica prévia História de cirurgia tubária História de infecção tubária (incluindo DIP) Contracepção com pílulas de progestôgenio DIU História de exposição materna ao DES

Muitas ocorrem em mulheres sem fatores de risco!


SITES OF ECTOPIC PREGNANCY

1)Fímbria 2)Ampular 3)Istmica 4)Intersticial 5)Ovariana 6)Cervical 7)Cornual 8)Abdominal 9) Ligamento Largo

Ampular (>85%)

Istmo (8%)Cornual (< 2%)

Ovariana (< 2%)

Abdome (< 2%)

Cervical (< 2%)


Exame Físico

Exame abdominal Dor localizada, Blumberg (+) e distensão abdominal

são sinais que podem indicar a presença de hemoperitônio secundário

Exame especular Identificar e avaliar a dilatação do colo

Exame bimanual Tamanho do útero, presença de massas anexais e

sensibilidade


Gravidez Ectópica:Fisiopatologia e Sintomatologia

Concepção Implantação na tuba

HCGNormal

Amenorréia Sintomas de gravidez



Diminuição do fluxo de sangue

Morte Placentária

Declínio doHCG

Erosão da tuba

Ausência de sintomas

Descolamento e sangramento Dor


hemorragia Intraperitoneal

Choque Morte

Dor abdominal,dor no ombro,RHA diminuídos, Abdome distendido

Síncope, Sinais ortostáticos

Morte



Diagnóstico de Gravidez Ectópica

Não duplicação do β-HCG em 48-72 horas Baixo nível de progesterona sérica Ultra-som (transvaginal)

Presença de gravidez tópica afasta a GE Ausência de saco gestacional + β-HCG > 1800 é muito

sugestivo Visualização do saco gestacional e do embrião fora do útero

confirma o diagnóstico Confusões: saco pseudogestacional, rotura do corpo lúteo

Laparoscopia – padrão ouro


Sinais Ultra-sonográficos de Ectópica

Achados Risco de Ectópica (%) Ausência de massa ou líquido livre 20%Líquido livre presente 71%Massa ecogênica 85%Qtde de líquido moderada a grande 95%Massa ecogênica com líquido e anel tubário 100%

Mahony et.al. JUM 1985;4:221-228


Conduta Expectante

Critérios incluem: Pouca dor ou sangramento Paciente com seguimento rigoroso Nenhuma evidência de rotura tubária β-HCG < 1.000 mUI/ml e caindo Massa anexial < 3cm, ou não detectável Ausência de BCF


Conduta Medicamentosa: Methotrexate

Seguro, eficaz e mais barato que a cirurgia Preservação da fertilidade igual ou maior que a

cirurgia Critérios:

Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia Ausência de contra-indicação médica para a terapia com

methotrexate Gravidez ectópica íntegra Ausência de atividade cardíaca embrionária Massa ectópica < 4 cm β-HCG < 5.000 mIU/ml


Dose do Methotrexate

Dose única IM de 1mg/kg ou 50mg/m2

Dosar β-HCG sérico no 4° e 7° dias após o Tratamento Acompanhar semanalmente até que o nível atinja

5 mUI/ml (3-4 semanas) Documentar a queda da progesterona em 1,5

mg/ml Avaliar se há necessidade de mais uma dose


Conduta Cirúrgica

Principal forma de tratamento Conservador – conserva a tuba uterina Excisional – retira a tuba uterina Critérios de indicação cirúrgica

Sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitônio Diagnóstico incerto Gravidez ectópica avançada (ß-HCG elevado, massa de

grande volume, atividade cardíaca) Acompanhamento difícil Contra-indicações ao uso do methotrexate


Incidência = 1 : 1.000-1.500 gestações Fatores Predisponentes

Doença molar prévia Gravidez nos extremos da vida reprodutiva

Mola hidatiforme completa Proliferação Placentária na ausência de feto; 46XX Vilos placentários edemaciados; aspecto de cacho de uva

Mola parcial Mola placentária + feto não-viável; 69XXY

Recorrência coriocarcinoma metastático

Doença Trofoblástica Gestacional


Manifestações Clínicas

Sangramento vaginal no início do 2° trimestre Nível de β-HCG superior ao esperado Útero > esperado para a IG e ausência de BCF Hiperêmese DHEG precoce Tireotoxicose Aumento ovariano


Tratamento Da Doença Trofoblástica

Esvaziamento imediato do útero Monitoragem seriada dos níveis de β-HCG

(6 meses a 1 ano) Contracepção durante 1 ano Recorrência

Ocorre em 20% com mola completa Invade miométrio ou torna-se metastática Tratamento com methotrexate

A maioria volta a conceber e evolui com gravidez normal


Descolamento Prematuro da Placenta Definição:

Descolamento Prematuro da Placenta normalmente inserida na região corporal uterina é a sua separação abrupta do leito de implantação ainda no ante-parto em prenhez de 20 ou mais semanas.


Descolamento Prematuro da PlacentaClassificação de SherrGrau Zero Diagnóstico Retrospectivo

Grau I – Leve(40% dos casos)Leve sangramento vaginal, irritabilidade uterina mínima, não existe desconforto fetal ou coagulopatia materna, PA geralmente normal.

Grau II – Moderado (45% dos casos)Maior quantidade de sangramento vaginal, hipofibrinogenemia materna e desconforto fetal, PA mantida, geralmente há taquicardia.

Grau III – Grave(15% dos casos)Sangramento vaginal maciço, hipertonia uterina intensa, hipotensão materna, CIVD com hipofibrinogenemia trombocitopenia, morte fetal.


Descolamento Prematuro da Placenta

Fatores Predisponentes :

• Hipertensão materna (DHEG – HAC)• Trauma abdominal materno• Grande multiparidade• Cordão umbilical curto• Anomalias uterinas (p.ex.: miomatose retroplacentaria)



• Fatores Predisponentes

• Compressão de veia cava inferior• Súbita descompressão uterina (gemelar,

polidramnia, ruptura prematura de membranas)• Uso de cocaína• Tabagismo materno• Idade materna avançada• Recorrência (aumento do risco entre 0,4 e 4%)• Raça negra



• Quadro Clínico

• Palidez cutâneo mucosa• Dor abdominal de intensidade variável• Sensibilidade, Irritabilidade e/ou Hipertonia Uterina• Hemorragia vaginal

• externa• oculta (hemoâmnio / útero de Couvelaire)

• FCF alterada• Choque Hipovolêmico


Descolamento Prematuro da Placenta Avaliação Complementar:

Solicitar :• Hemograma completo• Plaquetas• Tipagem sangüínea• Coagulograma

⊗ TP (12 a 15 seg.)⊗ TTPA (20 a 40 seg)⊗ Rel TP pac / TP cont = RNI (1,2 )

• Ureia, • Creatinina• Fibrinogênio (150 a 300mg/dl)• Produtos da Degradação da Fibrina - PDF

(< 20 mg/ml)• Reserva de sangue (4 unidades)


Descolamento Prematuro da Placenta TRATAMENTO E CONDUTA : AMNIOTOMIA reduz a compressão da veia cava inferior dificulta a ampliação da área do descolamento melhora a hipertonia uterina coordena as contrações diminui a hemorragia evidencia o hemoâmnio diminui a pressão intrauterina diminui a incidência de coagulopatias ou melhora-as

quando já instaladas induz ou acelera o trabalho de parto


Descolamento Prematuro da Placenta TRATAMENTO E CONDUTA :

DPP com Feto Vivo e sem Coagulopatia: CESAREANA

DPP com Feto Vivo e Coagulopatia: Transfusão, estabilização do quadro e Cesareana

DPP com Feto Morto: depende do tempo de DPP, das condições do colo, da presença de coagulopatia e das condições hematológicas materna:

Acelerar o parto vaginal até 4 h + Sedação com Meperidina Regularização da volemia com sangue total fresco e plasma fresco congelado Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos Tratamento da CIVD



Tratamento :• Prevenir e combater o choque e repor, em volume

adequando, o sangue perdido (vide rotina de Choque). Reposição hídrica com expansores de volume, plasma fresco congelado e concentrado de hemácias e de plaquetas quando necessário.

• Obter uma Segunda via de acesso venoso (calibrosa).

• Monitorar PVC em caso de oligúria ( < 20-30 ml/hora).

• Qualquer tentativa de apressar o parto será benéficapara a não instalção de coagulopatia. Expulso oconcepto e párias, habitualmente ocorre recuperaçãoespontânea do defeito homeostático.


Tratamento

• Indicada a cirurgia, é indispensável avaliar o número deplaquetas e diretamente os níveis de fibronogênio. Havendotrombocitopenia acentuada (< 50.000 plaquetas por mm3) ehipofibrinogenemia significativa ( < 100mg%), a cirurgia deveráser adiada até que se reponha concentrado de plaquetas eplasma fresco.

• Controle rigiroso da pressão arterial, pulso, débito urinário(cateterismo vesical) e hematócrito.




• Oxigenioterapia• CID ocorre em 10% (geralmente DPP severo e com morte fetal

– nas 6 primeiras horas). Suspeitar em caso de sangramentoem locais de punção ou sangramento incontrolável durante acirurgia. Tratamento definitivo é a retirada da placenta e do fetoo quanto antes.

• Em casos graves de difícil controle, acompanhamento emCentro de Tratamento Intensivo.


Descolamento Prematuro da Placenta DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :

Ruptura uterinaVasa préviaPlacenta prévia (pp. na presença de choque hipovolêmico)


Inserção Baixa da Placenta

Definição Quando a implantação placentária ocorreu no

segmento inferior do útero, na Zona Perigosa de Barnes.

É uma das mais graves complicações do último trimestre da gravidez

Sua incidência vem aumentando devido ao aumento dos partos operatórios



Fatores Predisponentes Idade materna avançada Multiparidade Cirurgias Uterinas anteriores Fumo



Classificação PP Total: o OI do colo está totalmente ocupado

pela placenta PP Parcial: o OI está parcialmente ocupado por

tecido placentário PP Marginal: a borda inferior do OI está

tangenciado pela placenta Placenta Baixa: a placenta insere-se na Zona

perigosa de Barnes mas não atinge o OI do colo



Quadro ClínicoSangramento vaginal indolor Sem causa aparente Inicialmente de pequena intensidadeDe intensidade crescente



Diagnóstico

Exame Clínico USG



Conduta (DEVE LEVAR EM CONTA)

Avaliação do Tipo de Placenta PréviaAvaliação da Idade GestacionalDa presença de T. de PartoAvaliação da Intensidade do

Sangramento



Conduta Pré - Termo

Geralmente é expectante - VIGILANTE ! Dependente da Gravidade do quadro Presença de SFA

O TOQUE VAGINAL ESTÁ PROSCRITO

No Termo Interrupção da gravidez



Complicações Acretismo Placentário

Placenta acreta: é a fixação da placentadiretamente no músculo uterino sem ainterposição da decíduaPlacenta Increta: é a penetração placentária nointerior do miométrioPlacenta Percreta: penetração da placentaatravés da parede uterina até a serosa.



Atenção Na escolha da Histerotomia Com o sangramento do leito de inserção

placentário Sutura ( CAPTONAGEM ) Sonda de Foley

Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no miométrio

Está apto a realizar a Ligadura da Artéria Ilíaca Interna



Para tratar o acretismo placentário é fundamental conhecimento cirúrgico e suporte hemoterápico efetivo. A falha de preenchimento de uma dessas condições obriga o médico assistente a solicitar auxílio. Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade associada.


Rotura Uterina

Definição É a rotura completa ou incompleta da parede

uterina É mais frequente após a 28ª sem. Precedido QC de Iminência de Rotura Uterina


Rotura Uterina Causas mais freqüentes

Hipercontratilidade Uterina Pac.c/cirurgias uterinas prévias

(cesariana corporal)

Falha no diagnóstico de DCP ( falta do Partograma)

Manobras de Versão interna e externa Traumas externos


Rotura Uterina Fatores Predisponentes

Cicatrizes Uterinas secundárias a Cesariana (90%) Cicatrizes Uterinas decorrentes de outras causas Adenomiose Passado de Infecção Puerperal Multiparidade


Rotura Uterina

Diagnóstico Sinais de Iminência

contrações subentrantes, intensas e dolorosas

Sinais de Distensão Segmentar Sinal de Bandl - anel próximo ou contíguo à cicatriz

umbilical separando o corpo do segmento inferior do útero Sinal de Frommel - Ligamentos redondos retesados e

desviados para frente


Rotura Uterina

Diagnóstico Rotura Uterina Instalada

Dor Hemorragia Choque Sinais de Irritação Peritoneal Parada da progressão do T. de Parto Deformidades Abdominais

Útero vazio Feto superficial BCF´s Ausente


Rotura Uterina

Conduta CIRÚRGICA

Histerorrafia Histerectomia

Atenção com o Hematoma do Lig. Largo Hematomas Retroperitoneais - Observa


Hemorragia Pós -PartoDefinição

É a perda sangüínea puerperal calculada em mais de 500ml

Classificação Imediata - 24h após o parto Tardia


Hemorragia Pós - Parto

HPP ImediataAtonia UterinaLacerações de TrajetoRetenção PlacentáriaPlacentação AnômalaRotura UterinaInversão uterina

HPP TardiaRestos PlacentáriosHematoma Puerperal

Atonia uterina

gestação múltipla polihidrâmnio macrossomia trabalho de parto precipitado ou prolongado Corioamnionite Incapacidade contrátil pelo uso prévio de

tocolíticos anestesia geral

Souza, MAM

Atonia - diagnóstico

Clínico – palpação – atonia Medidas

Massagem uterina Ocitocina 10 ui IM 5 a 8 ampolas 1000ml correr 10ml/mim Evitar EV direto hipotensão grave

Alternativa Misoprostol

Souza, MAM; UNIMONTES-MG

Manejo atonia uterina

Correção volemia - concentrado eritrocitário Factor VII recombinante, para controlo da hemorragia; administração de plaquetas ou plasma fresco deve

ser orientada pelos resultados dos testes laboratoriais na correção da coagulopatia


Manejo – balão SOS BAKRI


Técnicas compressivas

Taponamento Sonda de Foley


Técnicas cirúrgicas

ligaduras arteriais

suturas de compressão uterina

embolização angiográfica

histerectomia.


Souza, MAM; tese doutorado

Ligadura das hipogástricas


Manejo

Embolização arterial

Histerectomia


hemorragias - inomed · marco aurelio m. souza – unimontes-mg ultrassom no primeiro trimestre

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