1

Hepatitis› Viral: A, B, C, D, E, Mononucleosis,

herpes, adenovirus.› Bacteriana: tuberculosis › Alcohol› Fármacos› Autoinmune › Otras

3

Descubierto en 1989 como un pequeño virus RNA en la sangre

Principal causa de hepatitis post -transfusional antes de 1992

4NIH Consensus Development Conference Panel Statement Management of Hepatitis C, 2002

Principal causa de enfermedad hepática crónica, Principal causa de enfermedad hepática crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelularcirrosis y carcinoma hepatocelular

Prevalencia mundial varía del 0.5% al 15%Prevalencia mundial varía del 0.5% al 15%

1990-2015: Se estima un incremento de 4-veces en 1990-2015: Se estima un incremento de 4-veces en el número de pacientes diagnosticados con el el número de pacientes diagnosticados con el HCV en los Estados UnidosHCV en los Estados Unidos

Principal causa de enfermedad hepática crónica, Principal causa de enfermedad hepática crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelularcirrosis y carcinoma hepatocelular

Prevalencia mundial varía del 0.5% al 15%Prevalencia mundial varía del 0.5% al 15%

1990-2015: Se estima un incremento de 4-veces en 1990-2015: Se estima un incremento de 4-veces en el número de pacientes diagnosticados con el el número de pacientes diagnosticados con el HCV en los Estados UnidosHCV en los Estados Unidos

Hepatitis C

La hepatitis C afecta a 180 millones de individuos en todo el mundo, con una prevalencia en la población general entre 0,5 y 2% según el área geográfica.

* Valdespino JL. Instituto Nacional de Salud Pública. Boletín del Instituto. México;2005.

En México se considera que la presencia del anticuerpo contra el virus es de 1.4 a 1.6% de la población* (aproximadamente 1,500,000 personas)

6

VHB 370 millones

VHC 180 millones

VIH 38 millonesVIH/VHB (2-4 millones)VIH/VHC (4-5 millones)

No. estimado deInfecciones crónicas

7

Aproximadamente 1.2 millones de personas están infectados con VHC

20% desarrollará cirrosis(+/- 240,000 pacientes)

4% desarrollará CHC(+/- 48,000 pacientes)

10-15 años10-15 años

10-15 años

Características:

Familia: Flaviviridae Género: Virus de la Hepatitis C

(hepacivirus) Envoltura: sí Material genético: RNA Descubrimiento: 1989

Propiedades Biológicas:

Oncogenicidad (cancerígeno) Serología:

– Anticuerpos. Si – Ácido nucleico: Sí

1a, 1b,

2a, 2b,

3a

1a, 1b,

2b, 3a

1a, 1b,

2a, 2b, 2c

3a4

4

5a

1b,

3a 3b

1b,

3a

2a 1b

1b,

6

Fang JWS et al. Clin Liver Dis. 1997; 1:493-514.

Vera De León et al. Rev Gastroenterol Mex 70:1;2005.

Distribución de genótipos en México

72%

18%

10% 0%

Genotipo 1 Genotipo 2 Genotipo 3

Genotipo (%)

Estudio 1 2 3 4 5Alvarado-Esquivel et al, 1998*

67.30 26.10 5.21 . . . . . .

Chiquete & Panduro, 2007 66.33 23.00 4.33 5.33 0

Sánchez- Ávila et al, 2007 68.9 21.40 9.20 0.40 1.10

Dehesa-Violante et al, 2007 70.55 23.05 5.95 0.48 0

Santos-López et al, 2008 65.02 29.81 3.35 1.10 0

*Ausencia de casos que no fueron clasificados

Idrovo JA, Fernández JA. Which is the real genotype distribution of hepatitis C virus infection in Mexico?. Annals of Hepatology 2008; 7(4): October December: 390 391.‐ ‐

Prevalencia de Hepatitis C en población general 1.5%Cifras de Instituto Nacional de Salud Publica 2010

6%1%

9%

6%3%

66% 9%

DISTRIBUCION DE PACIENTES DELEGACION JALISCO

Zona Ocotlán Tamazula Guzman Tepatitlán

Villa Corona Guadalajara Puerto Vallarta

Edad en añosEdad en años

Sero

posit

ivid

ad

Sero

posit

ivid

ad

Valdespino JL. Salud Pública Mex 2007;49 supp 3:S395-S403

50%

25%

5%

20%

Transfusión sanguinea antes de 1992

Cirugías mayores

Drogas Intravenosas

Desconocido: sexual, tatuajes, acupuntura, etc

16Alter MT. Hepatology, 1997

Source: Sentinel Counties, CDC

Sexual= Sexual= 15%15%Sexual= Sexual= 15%15%

Otros= Otros= 1%*1%*Otros= Otros= 1%*1%*

Desconocido= Desconocido= 10%10%Desconocido= Desconocido= 10%10%

Drogas IV= Drogas IV= 60%60%Drogas IV= Drogas IV= 60%60%Transfusion= Transfusion= 10%10%(antes vigilancia (antes vigilancia donador)donador)

Transfusion= Transfusion= 10%10%(antes vigilancia (antes vigilancia donador)donador)

* * Nosocomial; iatrogénico; perinatalNosocomial; iatrogénico; perinatal* * Nosocomial; iatrogénico; perinatalNosocomial; iatrogénico; perinatal

Ocupacional= Ocupacional= 4%4%Ocupacional= Ocupacional= 4%4%

18

Transfusión sanguínea

Transfusión sanguínea

Abuso de Drogas IVAbuso de Drogas IV

Tatuaje y piercingTatuaje y piercing

Objetos personales! Objetos personales!Contactos en el hogarContactos en el hogar

19

Transmisión vertical madre - hijoTransmisión vertical madre - hijo

Transmisión sexualTransmisión sexual

3% a 6% de los casos3% a 6% de los casos

… rara… rara

20

Saliva = 0Saliva = 0

Amamantamiento = 0Amamantamiento = 0

21

Evolución de la Hepatitis C

Hepatitis Aguda(70-80% asintomática)

Hepatitis Crónica

Curación

Cáncer de Hígado

15-30%

75-85%

20%

1-5%3%

Infección(p. ej. transfusión)

1 a 5 Meses

15 a 20 años

20 a 30 años

Cirrosis

22

Síntomas +/-

TiempoTiempo después de exposiciónTiempoTiempo después de exposición

Tít

ulo

Tít

ulo

Tít

ulo

Tít

ulo

anti-HCVanti-HCV

ALTALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosAñosAñosAñosMesesMesesMesesMeses

HCV RNA

Infección agudaInfección aguda de de Hepatitis Hepatitis CC Virus Virus con con recuperación.recuperación.

23

Síntomas +/-Síntomas +/-

Tiempo después de exposiciónTiempo después de exposición

Tít

ulo

Tít

ulo

anti-anti-HCVHCV

ALTALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosAñosMesesMeses

HCV RNAHCV RNA

Infección crónicaInfección crónica de de Hepatitis Hepatitis CC VirusVirus

Personas que se han inyectado drogas ilegales. Personas con niveles elevados de

aminotransferasas. Personas en hemodiálisis. Personas que recibieron sangre o sus derivados

antes de 1987 y transplante de órganos antes de 1992.

Personas con exposición mucosa o percutánea a sangre positiva para hepatitis C.

Niños nacidos de mujeres infectadas por HC. Parejas sexuales de personas infectadas por HC.

24

SINTOMAS GENERALES› Astenia, adinamia, anorexia, náusea,

vómito, fiebre, mialgias, artralgias

SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS› Ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia,

encefalopatía

25

El cuadro clínico en la infección aguda puede ser de ligera intensidad e inespecífico por lo cual es poco diagnosticado

Frecuentemente en pacientes asintomáticos con antecedentes transfusionales en los que se detectan anticuerpos contra el VHC por medio de la prueba de ELISA de tercera generación

En menor proporción se encuentran aquellos pacientes sintomáticos con datos como fatiga, ataque al estado general y evidencia de hepatopatía crónica (1,5,6).

• Asintomáticos

• Mayoría, diagnosticados “accidentalmente”

Serológicas(Anticuerpos)

EIA RIBA

Moleculares(Virus)

RNA HCV Genotipo

Pruebas Diagnósticas de HCV

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. No tienen ningún papel en No tienen ningún papel en evaluación de severidad o evaluación de severidad o pronóstico de la enfermedadpronóstico de la enfermedad

29

Objetivo primario = curar

• No virus1

• Parar progresión(necrosis/fibrosis)

1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.

Objetivo secundario = retrasar

• Reducir progresión de fibrosis1

• Reducir progresión a cirrosis2

• Prevenir descompensación

• Prevenir Cáncer Hepático2

Método doble de anticoncepción durante el tratamiento y 6 meses posterior al mismo.

AGA. Gastroenterology. 2006;130:231-264

Persistente elevación sérica de ALT en los últimos 6 meses.

Carga viral detectable. Fibrosis portal y/o moderada

inflamación hepática. Enfermedad hepática compensada.

Antirretrovirales aprobados 1987-2010

87 91 92 94 95 96 97 98 99 0088 89 90 01 040302

Non-nucleoside RTI

Protease Inhibitor

Fusion Inhibitor

93

Nucleoside RTI

ATV

RTV

SQV.hgc

APV

IDV

SQV.sgc

LPV/rNFV

FPV

ddC

3TC/ZDV

ddIZDV d4T

3TC

TDF

ABC

FTCABC/3TC/ZDVEFV

DLV

NVP

T-20

3TC/ABC

FTC/TDF

05

TPV

06

DRV

TDF/FTC/EFV

Integrase Inhibitor

CCR5 Inhibitor

MVC

07

RTG

08

ETV

6%

16%

25%34%

41%

54-61%

0%

20%

40%

60%

80%

% re

spue

sta

vira

l sos

teni

da

IFN 24sem IFN 48sem Peg IFN-R 24s IFN-R 48s Peg-R

Interferon pegilado: Alfa 2b (Pegtrón) de

80,100,120mcgs. Alfa 2a (Pegassys) de 180 mcgs.

Ribavirina de 200,400 mgs.

34

RVS 42- 46%RVS 42- 46%

Peginterferon-α y1000-1200 mg ribavirina 48 sems

Peginterferon-α y800 mg ribavirina 24 sems

Genotipo 1 Genotipo 1 Genotipo 2/3Genotipo 2/3

GenotipoGenotipo

RVS 76-82%RVS 76-82%

Manns et al., Lancet 2001 358:958-965 Fried et al., N Engl J Med 2002;347:975-982

Respuesta Insuficiente, Multiples Eventos Adversos

36

Factores que influyen en la erradicación de Hepatitis C

Alberti, J of Hepatology, 1999

EDADSexo

Raza

Genética

Respuesta inmune

CARGA

Genotipo

Alcohol

VIH

VHB

Drogas

Esteatosis

VIRUS HUESPED

MEDIO

IG, y antivirales no recomendados para profilaxis

Seguimiento después de punciones, cortaduras, o exposición en mucosas a sangre HCV positivo› Prueba de anticuerpos a fuente probable HCV› Prueba a sujeto si la fuente es anti-HCV

positivo: Anti-HCV, y ALT basales y 4-6 meses

posteriores Para diagnóstico temprano, HCV RNA a 4-6

semanas

Enviar caso infectado al especialista para evaluación y manejo

IG, y antivirales no recomendados para profilaxis

Seguimiento después de punciones, cortaduras, o exposición en mucosas a sangre HCV positivo› Prueba de anticuerpos a fuente probable HCV› Prueba a sujeto si la fuente es anti-HCV

positivo: Anti-HCV, y ALT basales y 4-6 meses

posteriores Para diagnóstico temprano, HCV RNA a 4-6

semanas

Enviar caso infectado al especialista para evaluación y manejo

37

Anemia (Hb < 11g/dl.) Enfermedad arterial coronaria o

enfermedad isquémica del corazón. Enfermedad vascular cerebral. Enfermedad vascular periférica. Embarazo. Falla renal (depuración de creatinina <

50 ml/min.

Enfermedad hepática descompensada. Depresión severa. Problemas neuropsiquiátricos. Enfermedad autoinmune. Alcoholismo activo o reciente o uso de

drogas ilícitas (< de 6 meses). Enfermedad arterial coronaria, pobre

control de la hipertensión. Epilepsia.

Drug Stage Telaprevir (Vertex/J&J) Phase III Boceprevir (Merck) Phase III TMC 435 (Tibotec/Medivir) Phase II Vaniprevir / MK-7009 (Merck) Phase II BI 201335 (BI) Phase II Narlaprevir / SCH 900518 (Merck) Phase II ABT-450 (Abbott/Enanta) Phase II Danoprevir / RG7227 (Roche) Phase II GS 9256 (Gilead) Phase II ACH-(014)1625 (Achillion) Phase II BMS-650032 (BMS) Phase II IDX 320 (Idenix) Phase I (on hold) GS 9451 (Gilead) Phase I MK-5172 (Merck) Phase I

Es un inhibidor de proteasa disponible en presentación oral.

No debe darse como monoterapia. Se puede utilizar en pacientes naive o en

pacientes no respondedores a la terapia estándar.

Se da en dosis de 800mgs 3 veces al día con alimento.

Se utiliza para pacientes con genotipo 1.