Het CGA als onderdeel van het oncologie zorgpad: Ervaring uit

het Zuyderland

2015 / 2016

Dr G Bootsma

Disclosure

• Non to declare

St III NSCLC bij de oudere patiënt

Case report

Wat is oud?

• Algemene consensus • ≥ 70 jaar

Extermann M. et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the international society of geriatric oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005

Waarom druk maken over ouderen met kanker?

• Sterven aan of met kanker?

• Lijden door kanker?

• Time-to-benefit van kanker behandeling?

• Tolereert de patient de behandeling?

• Multiple ziekten en gebreken (+/- onderkend)?

• Zijn de “bekende” studie-resultaten relevant?

Ouderen en behandeling kanker

• Ouderen

• Multimorbiditeit

• Polyfarmacie - interacties

• Veranderde fysiologie

Ondervertegenwoordigd

Clinical trials

• Co-morbiditeit

• Polyfarmacie

• Fysiologische functies en reserves

Overlijden tgv niet-kanker gerelateerde

oorzaken • Onafhankelijkheid

• QoL ipv kwantiteit

• Ander eindpunt

Andere verwachtingen

Blanco, R et al. A Revieuw of the management of elderly patients with non-small cell lung cancer. Annals of oncology 2015 Pallis, AG et al. EORTC workshop on clinical trial methodology in older individuals with a diagnosis of solid tumors. Annals of oncology 2011

Crome P, et al. Exclusion of older people from clinical trials: Professional views from nine European countries participating in the PREDICT study. Drugs Aging 2011

Behandeling ouderen

Maatwerk

Staging the aging

• Stadieren ziekte

• Stadieren patient

• Fysieke leeftijd vs kalender leeftijd

• Wens patiënt zelf

8

Nederland: 1980-2025

9

Z-Nederland: krimp

dhr H: komt op poli wegens afwijkende X-thorax

• 92 jr

• VG/ • knieklachten na auto-ongeval • cataract OK ODS • presbyacuysis • jan 2012: gewichtsverlies eci na TIA en progressieve nierfunctiestoornissen tgv

medicatie • sept 2012: lacunair herseninfarct bij forse leuco-araioseis

• Anamnese: • hoest al lang met wit slijm • geen dyspnoe • vanaf nov 2014: 9 kg gewichtsverlies • rookstop 3 jr, daarvoor 75 jr gerookt

• Sociale anamnese • woont zelfstandig met vrouw, gelijkvloerse woning

• mobiel met rolstoel, knieklachten

• ADL zelfstandig

• Medicatie: • ascal 80mg 1dd1, pantozol 40mg 1dd1, persantin 200mg 1dd1, amlopine

10mg 1dd1

Casus dhr H

Lichamelijk onderzoek (AIOS longziekten)

patiënt oogt jonger dan kalenderleeftijd,“helder en fit”

WHO 1 geen lymfadenopathie cervicaal, submandibulair of supraclaviculair inspectie mond: geen bijzonderheden. pul: VAG bdz, geen geluiden. cor: normale cortonen, syst.souffle punctum maximum 2de IC links abd: normale peristaltiek,soepel extr: malleolair oedeem, soepele kuiten

Casus dhr H

• X-thorax 23-7-2015: • afwijking t.h.v. hilus links (in 2012 niet zichtbaar)

• PET-CT 31-07-2015:

2 massa's in apex LOK: eerste maximale grootte 3.5cm (SUV 27), tweede maximale grootte 2.2cm (SUV 16). Pathologische klieren 11L, 4L en 8. Bijnieren normaal. In dorsale segment van RBK kleine infiltratieve afwijkingen

Casus dhr H

X-thorax

PET-CT

• Laboratorium uitslagen: kreat 135, MDRD 43, Ca 2.45, leverbiochemie ongestoord, Hb 6.7, MCV 80, leuko's 13.9, trombo's 554

• Longfunctie: TLC 6.37 L (110% pred), RV 2.88L (99% pred), FEV1 2.28 (129% pred) na ventolin niet reversibel, Tiffenau-index %7, DLCO 4.15 mmol/(min*kPa) 72% pred, KCO 0.90 mmol/(min*kPa*L)

Conclusie: niet obstructief of restrictief gestoorde longfunctie, normale diffusie

Aanvullende testen

• Pathologie uitslagen

Histologie EBUS 4 links:

maligne celbeeld passend bij metastase niet kleincellig carcinoom. Imuunhistochemie negativiteit voor alle markers, zeer zwakke aankleuring in de cytokeratine; mogelijks betreft het een weinig niet gedifferentieerd niet-kleincellig carcinoom

EGFR mutatie negatief, KRAS positief, ALK negatief

Aanvullende testen

cT3N2M0 st IIIA NSCLC

92 jr

‘fit’

→ beleid ?????

Casus dhr H

Wat is uw behandelplan?

A. concurrent chemo-RT

B. sequentieel chemo-RT

C. radicale dosis RT

D. palliatieve RT

E. BSC

concu

rrent c

hemo-R

T

sequentie

el chem

o-RT

radica

le d

osis R

T

pallia

tieve

RT

BSC

0% 0% 0%0%0%

Evidence behandeling st III

• NICE guidelines: • concurrent chemo-RT should be considered

• the benefit in survival and risk of toxicities should be balanced

• Chochrane review 2010

• Dutch guideline: • 3 meta-analyses comparing RT with combined chemo-RT

• concurrent chemo-RT is preferred

Auperin et al, J Clin Oncol 2010

Chemo-RT: sequentieel ↔ concurrent

Chemo-RT: sequentieel ↔ concurrent

-overleving • 3 jr: 18% ↔ 24%

-toxiciteit • graad 3 oesofagitis • 4% → 18% (RR 4.9)

Auperin et al, J Clin Oncol 2010

26

RT MAASTRO anno 2015

Conventionele Radiotherapie

+ geïndividualiseerd bestralingsvolume

(alleen PET+)

+ geïndividualiseerde dosis voorschrijving

(idem met gelijktijdige chemo-radiotherapie )

+ geïndividualiseerde dosis voorschrijving (Isotoxische behandeling: MLD = 19 Gy, Tumor dosis = 54-79

Gy 2x/day, sequentiële chemo-radiotherapie )

Stadium III: IK-L data door de jaren heen

Treatment of locally-advanced NSCLC in elderly

No standard therapeutic approach in elderly with locally-advanced (IIIAN2-IIIB) NSCLC

RT is indicated, unless medical contraindications1

combined CT-RT?

underrepresented in clinical trials

toxicity? QoL?

1. Hayakawa A. et al, Lung Cancer 2001

Retrospective elderly subgroup analyses of CT-RT trials

Authors & journal Trials Efficacy Toxicity

Movsas B.,

IJROBP 1999

6 phase II-III trials on RT, seq. CT-RT, conc. CT-RT

>70: best quality-adjusted survival with RT alone

NR

Werner-Wasik M.,

IJROBP 2000

9 phase I-III trials on RT, seq. CT-RT, conc. CT-RT

>70: worse survival than <70 NR

Langer C.J.,

2000

3 phase II-III trials on RT or seq. CT-RT or conc. CT-RT

≥70: no benefit of seq. or conc. CT-RT over RT alone

Increased incidence of grade 3-5 toxicities with intensified treatment

Langer C.J.,

IJROBP 2001

Phase III trial of conc. CT-RT (qd or bid) vs seq. CT-RT: RTOG 94-10

≥70: survival benefit with conc. CT-RT over seq. CT-RT

≥70: more grade ≥3 neutropenia & more pronounced oesophagitis

Schild S.E.,

JCO 2003

Phase III trial of conc. CT-RT bid vs conc. CT-RT qd

≥ 70: same survival than <70 ≥70: more pronounced myelosuppression & pneumonitis

Schild S.E.,

Cancer 2007

2 phase III trials of conc. CT-RT vs RT alone

>65: better ouctome with conc. CT-RT over RT alone

Grade ≥3 toxicities more pronounced in conc. RT-CT vs RT alone

Lancet Oncology 2012

Klinische praktijk in NL: chemoRT stadium III (‘89→’09)

• < 75 jr: 8% → 43% • ≥ 75 jr: 1→13%

Van der Drift, JTO 2012

Chemoradiatie stadium III

Damhuis, IKNL 2015

• Expert’s opinion paper:

→ Concurrent en sequentieel chemoRT beide opties

• in geselecteerde, fitte patiënten

• hoe deze patiënten te selecteren?

EORTc elderly Task Force and

Lung cancer Group and SIOG

Pallis; Ann Oncol 2014

Ouderen (met comorbiditeit)

• Doen vaak niet mee aan clinical trials

Weinig bekend bij ouderen over:

• Tolerantie/veiligheid van behandelingen

• Effect van behandeling

• Invloed op kwaliteit van leven/functionaliteit

Clinical trials:

geselecteerde patiënten

Dagelijkse praktijk:

ongeselecteerde patiënten

Behandeling Overleving Tolerantie Overleving Tolerantie

Concurrent chemoradiatie (cCHRT) +++ --

Sequentiële chemoradiatie (sCHRT) ++ -

Radicale radiotherapie (RT) + +-

Geen curatieve behandeling - NA ?

Eigen retrospectief onderzoek

Ouderen met stadium III niet-kleincellig longkanker uit de dagelijkse praktijk

Doel

Inzicht in behandeling, motieven en predictieve factoren voor tolerantie en overleving

Methode

• Multicenter retrospectieve population-based studie

• Inclusie criteria:

• diagnose van stadium III niet-kleincellig longkanker tussen 2009 en 2013

• tenminste 70 jaar oud

• Patiëntgegevens van het IKNL en aanvullende gegevens uit dossiers van MUMC, Atrium en

VieCuri (N=216)

Driessen et al; Radiother Oncol. 2016

Resultaten: behandeling en motieven

CHRT minder vaak bij:

− leeftijd ≥75

− performance status (PS) ≥2

− ernstige comorbiditeit

} 57%

Toegepaste behandelingen

27

16

23

34

0 10 20 30 40

Geen curatieve behandeling

Radicale RT

sCHRT

cCHRT

%

Motieven waardoor geen cCHRT is toegepast N (%)

Slechte PS 32 (23)

Comorbiditeit 32 (23)

PS en comorbiditeit 16 (11)

Weigering patiënt of familie 21 (15)

Korte levensverwachting 16 (11)

Resultaten: tolerantie van behandeling

Tolerantie voor behandeling

= geen ongeplande ziekenhuisopname EN het afmaken van de behandeling

Bij chemoradiatie is de tolerantie slechter in geval van ernstige comorbiditeit

Resultaten: overleving

P<0.05

P=0.56

Conclusie

• comorbiditeit, slechte PS en weigering door de patiënt zijn de meest voorkomende motieven om geen cCHRT toe te passen

• ondanks dat relatief “fitte” en ‘jonge’ ouderen cCHRT kregen: → was de tolerantie slechter, vooral bij ernstige comorbiditeit

→ was de overleving tot 2 jaar niet significant beter in vergelijking met

csCHRT en radicale RT

Samenvatting en conclusies

Wat is nu uw behandelplan bij onze patiënt?

A. concurrent chemo-RT

B. sequentieel chemo-RT

C. radicale dosis RT

D. palliatieve RT

E. BSC

concu

rrent c

hemo-R

T

sequentie

el chem

o-RT

radica

le d

osis R

T

pallia

tieve

RT

BSC

0% 0% 0%0%0%

cT3N2M0 st IIIA

NSCLC

92 jr

‘fit’

Conclusie van onze eigen retrospectieve studie

• een betere selectie voor aggressieve behandeling is belangrijk

• in deze retrospectieve studie waren geriatrische kenmerken en kwaliteit van leven niet specifiek verzameld en retrospectief

• prospectieve studies voor het vergaren van bewijs over predictieve factoren voor tolerantie en overleving zijn van belang…

ELDAPT studie : Nadja

Samenvatting en conclusies

Andere benadering ?

• Fit

• Vulnerable

• Frail – Verminderde fysiologische reserves

– tgv ‘cumulatief tekortschieten van diverse fysiologische systemen minder weerstand tegen stressoren (bv kanker en kanker behandeling)

• Geen consensus over definitie en manier van meten

Rockwood K, et al. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defi ned by frailty. Clin Geriatr Med 2011 Fried, LP. et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001

Andere benadering?

• Selecteren van patiënten met significant risico op ernstige bijwerkingen van behandeling

• Frailty concept

• Comprehensive geriatric assessment (CGA)

Pallis, AG et al. EORTC workshop on clinical trial methodology in older individuals with a diagnosis of solid tumors. Annals of oncology 2011

CGA

• ‘Multidimensionaal, interdisciplinair diagnostisch proces om de medische, psychosociale en functionele capaciteiten te onderzoeken bij ouderen om tot een behandelplan en follow-up plan te komen’

• Frailty

• Objectief gezondheidsstatus

• Standaard behandeling

Factoren anders dan leeftijd die morbiditeit en mortaliteit voorspellen

Én die behandeld/ begeleid kunnen worden

• Door geriater

• Echter tijdrovend Ellis, G. et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 2011

Hamaker, M. et al. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2012

Ultimately, establishing whether a patient is fit or

frail is not a goal in itself, but a method for

optimising and tailoring oncological and non-

oncological treatment in elderly patients with

cancer.

Terug naar de CASUS: Samenvatting:

• stadium IIIa (cT3N2M0) niet-kleincellig longcarcinoom

• multidisciplinair overleg: gezien de leeftijd en te verwachten complicaties voorkeur voor radiotherapie gericht op lokale controle en een kleine kans op curatie. Patiënt en familie kregen hierover uitleg en kunnen zich vinden in deze behandelkeuze

• protocollair wordt nog een MRI-cerebrum verricht en bezoekt patiënt nog de geriater

Casus dhr H

Casus dhr H: CGA: Demografische data en sociale status: door vpl

Voorgeschiedenis: Lacunair herseninfarct, Poli co interne, Presbyacusis, Cataractoperatie ODS, Knieklachten.

Medicatie:

• Paracetamol tablet 1000mg, Amlodipine Accord Tablet 10mg, Pantoprazol Focus Tablet Msr 40mg, Acetylsalicylzuur dispertablet 80mg, Persantin 100 mg.

Sociaal:

Mijnheer is gehuwd, heeft twee inderen uit eerder huwelijk. Goed contact met kinderen, deze verrichten al veel mantelzorg.Zowel ananmnestisch als hetero anamnestisch vallen er geheugenproblemen op ,volgens familie spelen deze al ruim drie jaar progressie is geleidelijk aan, laatste tijd gaat mijnheer sneller achteruit.

Opleiding en arbeidsverleden:

Mijnheer heeft lager onderwijs gevolgd, en OVS, is mijnwerker geweest tot aan sluiting, met 50 jaar met pensioen gegaan

Casus dhr H (92 JR): CGA testresultaten

• WHO:2 pnt

• Charlson Comorbidity Index:>5 pnt

• VeiligheidManagementSysteem :

-delirium:2 pnt

-vallen:1 pnt

-ondervoeding:2 pnt

-fysieke beperkingen:2 pnt

• G8: 7 pnt

• GFI:5 pnt

• SPPB:2 pnt

• TGUGT:21 sec.

• Katz ADL:4/15 pnt

• Lawton IADL:1/8 pnt

• HADS:9 pnt,

1 angst,

depressie 8 pnt

• MoCA:11/30

• MNA- SF:5 pnt.

Vervolg Casus dhr H (92); CGA: testresultaten

• WHO 2 pnt.

• Charlson Comorbidity Index >5 pnt.

• VeiligheidManagementSysteem: 7 pnt

- delirium 2 pnt (≥ 1) = JA

- vallen 1 pnt (≥ 1) = JA

- ondervoeding 2 pnt (≥ 2) = JA

- fysieke beperkingen 2 pnt (≥ 2) = JA

• G8 8 pnt.

• GFI 2 pnt.

Screening fraility:

middels VMS (IGZ indicator) kwetsbare oudere als

. Leeft: 70-80: va 3x ja

. Boven 80: va 1x ja

-G8:≤ 14 aanwezigheid geriatrisch risicoprofiel

-GFI: ≥ 4: sprake van mate van kwetsbaarheid

Charlson index 1 - jrs overleving

0 88%

1-2 74%

3-4 48%

>5 15%

Vervolg Casus mevr R-E; CGA: testresultaten

• WHO 2 pnt.

• Charlson Comorbidity Index 4 pnt.

• VeiligheidManagementSysteem:

- delirium 1 pnt.

- vallen 0 pnt.

- ondervoeding 5 pnt.

- fysieke beperkingen 0 pnt.

• G8 8 pnt.

• GFI 2 pnt.

Domeinen

functioneren en

Psychisch

• SPPB 2 pnt.

• TGUGT 21 sec.

• Katz ADL 4/15 pnt.

• Lawton IADL 1/8 pnt.

• HADS

angst 1 pnt.

depressie 8 pnt.

• MoCA 11/30 pnt.

• MNA- SF 5 pnt.

Short Physical Performance Battery:

0-3 pnt: zeer laag lichamelijk functioneren

4-6 pnt: laag lichamelijk functioneren

7-9 pnt: gemiddeld lichamelijk functioneren

10-12 pnt: hoog lichamelijk functioneren

Timed Get-Up-and-Go-Test:

< 10 s normaal

11-20 s kwetsbare ouderen

> 20 s vereist nadere evaluatie

Kats = ADL vragen (J/N) bv hulp nodig bij aankleden?

Lawton = Instrumental ADL bv telefoneren (0 / 1)

HADS : score voor stemming / angst

angst > 8 indicatie psychiatrisch toestandsbeeld

depressie > 8 indicatie psychiatrisch toestandsbeeld

Montreal Cognitive assesement (MOCA)

normaal als > 26/30 (diverser dan MMSE)

MiniNutritional Assessment-Short Form (ook IGZ indicator)

12-14 pnt normale voedingstoestand

8-11 pnt: risico op ondervoeding

0-7 pnt: ondervoed

Casus dhr H. : samenvatting Geriater

• op basis van de screeningslijst kwetsbare patient

• patiënt is ondervoed

• slechte mobiliteit en stabiliteit, tempo is opvallend traag

• ADL gaat al langer met hulp, I-ADl overname

• geen aanwijzingen voor stemmingsproblematiek,

• anamnestisch geen geheugenklachten, heteroanamnestisch al 3 jaar progressieve cognitieve missers bemerkt, testonderzoek ruim cutt-off score, maakt klinisch matige indruk, aanwijzingen voor langer bestaande cognitieve problematiek

Casus dhr H. : samenvatting Geriater

Bij de 3 mogelijke behandelmodaliteiten mag een verslechtering van het functioneren verwacht worden, het is op voorhand niet zeker of er nadien herstel daarvan optreed. Aandachtspunten:

- verhoogd risico op delier,

- risico op vermindering cognitie bij langdurige / ingrijpende behandeling

- risico op vermindering mobiliteit bij langdurige / ingrijpende behandeling

- toename hulpbehoefte en tijdelijke institutionalisering

- patient is ondervoed

Wat is uw behandelplan?

A. concurrent chemo-RT

B. sequentieel chemo-RT

C. radicale dosis RT

D. palliatieve RT

E. BSC

concu

rrent c

hemo-R

T

sequentie

el chem

o-RT

radica

le d

osis R

T

pallia

tieve

RT

BSC

0% 0% 0%0%0%

• 92 jaar met stadium IIIA niet-kleincellig longcarcinoom

• via de RT kliniek ontvingen wij het bericht dat patiënt na het bezoek aan de geriater en uitgebreide uitleg te Maastro Clinic afziet van verdere behandeling

• een poliklinische controle afspraak werd niet gemaakt, zo nodig controle op indicatie (zorg via HA)

Conclusie

• stadium IIIA NSCLC, patiënt ziet af van verdere behandeling

• verzoek tot overname van zorg

Casus dhr H

CGA in klinische setting?

• Geriatrische assessment noodzakelijk

• Vergt veel tijd

• Druk op wachttijden

• Doorstroom tussen diagnose en start behandeling

• Teveel pt om door geriater te laten beoordelen…

Schiphorst, AHW et al. Geriatrische oncologie in Nederland. Ned Tijdschr Oncol 2014

Mogelijke oplossingen

• Two-step approach

• Screeningstesten

• Patiënten identificeren die CGA nodig hebben

• Geschoolde verpleegkundigen

Werkwijze Haga Ziekenhuis

Two-step approach

Frail CGA: 68 % (28-94%)

Frail screening: 49 % (12-83%)

VES-13: sens 68 % (39-88%)

(dus 32% niet herkend als frail …);

spec 78% (62-100%)

(dus 22% vals positief)

G8: sens 87% (77-92%);

spec 61% (39-75%)

Hamaker, M. et al. Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2012

CGA in klinische setting?

• Screening door geschoolde vpk laten doen en dan in MDO geriater te betrekken

• Uit onderzoek is gebleken dat dit net zo effectief is als door geriater alles te laten doen

Hamaker et al. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions for older cancer patients – a systematic review Acta Oncologica, 2014

• Icc geriater / CGA standaard in grote zorgpaden opgenomen

• Testen conform ELDAPT via geriatisch verpleegkundigen

• Geriater kort gesprek en samenvatting resultaten

• Geriater op MDO

ONMISBAAR • Enorme meerwaarde;

• kritische stem

• Discussie / reflectie

• Consensus beleid op MDO

Thank you for your attention!