HIP  AND  PELVIS  

Marlene  DeMaio,  MD  Prof,  Dept  of  Orthopaedic  Surgery,  Marshall  University  

VAMC  HunCngton,  WV  

   ACMS  Team  Physician  CourseSan  AntonioFeb  2015  

OBJECTIVES  

•  Learn  the  anatomic  landmarks  of  the  hip  and  pelvis  •  Demonstrate    the  basic  physical  exam    •  Be  familiar  with  the  op:ons  for  diagnos:c  imaging  of  the  hip  

•  Develop  a  differen:al  diagnosis  of  hip  pathology  –  Athlete  –  Older  individuals  

•  Iden:fy  urgent/emergent  hip  pathology  

HIP  AND  PELVIS    

•  Complex  anatomy  – Bone  – SoD  Tissue  

•  Prevalence  of  disorders  probably  higher  than  reported  – Discrete  condi:ons  – Compensatory/secondary  disorders  

HIP  AND  PELVIS  ANATOMY    

•  Bone  –  Pelvis  

•  Sacrum  •  2  innominante  bones  

–  Hip  •  Femoral  head  •  Acetabulum  

HIP  AND  PELVIS  ANATOMY    

•  Open  physes  and  fusion  varies  – Pelvis      

•  Fusion  late  teens:  ilium,  ischium,  pubis  •  3rd  decade:  Ischial  tuberosity,  ASIS  

– Hip  •  Late  teens:  Femoral  head  

•  Important  for  stress  fx  and  avulsion  fx  Anderson  AJSM  2001  29:521  

HIP  AND  PELVIS  ANATOMY    Ligaments  

•  Strongest  of  en:re  body  –  Anterior  iliofemoral  ligament  (Y  ligament  of  Bigelow)  •  Prevents  hyperextension  

–  Pubofemoral  ligament  •  Prevents  excessive  abduc:on  

–  Ischiofemoral  ligament  •  Tightens  in  flexion  

–  Sacroiliac  ligaments  (anterior  and  posterior)  

–  Sacrospinous  ligaments  –  Sacrotuberous  ligaments  

HIP  AND  PELVIS  ANATOMY  Muscles    

MUSCLE  GROUP   SPECIFIC  MUSCLES   INNERVATION  

Hip  Flexors   Iliac  and  psoas  Pec:neus  Rectus  Femoris  Sartorius  

Femoral  nerve  

Adductors   Adductor  brevis  &  longus  Adductor  magnus    Gracilis  

Obturator  nerve  Obturator  nerve  and  :bial  branch  of  the  scia:c  nerve  Obturator  nerve  

External  rotators   Gluteus  maximus  Piriformis  Obturator  internus  &  externus  Superior  &  inferior  gemellus  

Inferior  gluteal  nerve  Lumbosacral  plexus    

Abductors   Gluteus  medius  &  minimus  Tensor  fascia  lata  

Superior  gluteal  nerve  

HIP  AND  PELVIS  ANATOMY    Hilton’s  Law  

 The  same  trunks  of  nerves  whose  branches  supply  the  groups  of  muscles  moving  a  joint  

furnish  also  a  distribu:on  of  nerves  to  the  skin  over  the  inser:on  of  the  same  muscles  and  the  interior  of  the  joint  receives  its  nerves  from  the  

same  source.  

HIP  AND  PELVIS  ANATOMY    

•  Dermatomes   •  Muscle  Groups  

HIP  AND  PELVIS  ANATOMY    

•  Important  nerves  – L3  – Scia:c  – Obturator  

•  Physical  signs  – L3  dermatome  – Scia:ca  – C  sign  

Hip  Pain  

•   Hip  joint  pain    –  most  commonly  in  the  

groin  and  anterior  thigh  –  may  radiate  to  the  knee  

•  Pain  over  the  greater  trochanter    –  trochanteric  bursi:s  

•  BuXock  pain    –  scia:c  nerve  –  lumbar  spine  referred  pain  –  Piriformis  syndrome  

 

COMMON  CONDITIONS  •  Acute  

–  SoD  :ssue  •  Muscle  strain  •  Contusions  •  Labral  tears  •  Bursi:s  

–  Bone  &  Car:lage  •  Avulsions  &  apophyseal  

injury  •  Fracture  •  Disloca:on  •  Loose  bodies  

•  Insidious  –  Sports  hernia  –  Athle:c  pubalgia  –  Ostei:s  pubis  –  Bursi:s  –  Snapping  hip  –  Stress  reac:on  and  fx  –  OA  

•  Referred  pain  –  Lumbar  spine  –  Compression  Neuropathies  

ADer  Anderson  AJSM  2001  29:521    

History  •  Mechanism  – Acute  injury  – Overuse  – Preceding  events  

•  Loca:on  of  pain  •  Onset  of  pain  •  Nature/  severity  of  pain:  PQRST  •  Childhood  or  previous  hip  problems  

PHYSICAL  EXAM    

•  Lumbar  Spine  •  Pelvis  •  Hip  •  Leg  •  Knee    •  Alignment  

–  Hip  version  –  Knee  –  Foot  

•  Leg  Lengths  

•  Inspec:on  •  Palpa:on  •  ROM  •  Special  Tests    

Leg  Length  Tests  

•  True  Leg  Length  – Measure  ASIS  to  medial  malleolus  

–  Posi:ve  =  1-­‐1.5  cm  

•  Apparent  (Func:onal)  Leg  Length  –  Umbilicus  to  Medial  malleolus  

PHYSICAL  EXAMINATION  

•  Palpa:on  –  Greater  trochanter  –  

bursi:s  –  Pubic  rami  –  fractures  –  Ischium  –  fractures,  

bursi:s,  scia:c  nerve  

•  Meralgia  Parasthe:ca  –  Numbness  over  the  lateral  

thigh  –  Compression  of  the  lateral  

femoral  cutaneous  nerve  

PHYSICAL  EXAM    

•  Special  Tests  –  Log  roll:  most  specific  for  intra-­‐ar:cular  pathology  –  Impingment  test  (flexion/adduc:on/IR):  sensi:ve  but  not  specific  for  hip    

–  Posterior  impingment  test  (extension/abduc:on/ER)  •  Aka  Faber  or  Patrick  test  

–  Trendelenburg  –  Thomas  –  SI  Joint  Compression  and  Distrac:on  Test  – McCarthy  

Posterior  Impingment  Test  (Faber  or  Patrick’s  Test)  

•  Flexion,  ABD,  ER  •  Posi:ve  =  hip  or  SI  joint  

Trendelenberg  Test  

•  Stand  on  one    leg    •  The  WB  leg  is  the  involved  hip  

•  Posi:ve  test  pelvis  on  opposite  side  drops  –  From  weak  gluteus  medius  

Thomas  Test  

•  Pt  Posi:on  =  supine  with  both  leg  on  table  

•  Evalua:on  –  One  hand  under  lumbar  

region  –  Passively  flex  one  leg  to  

chest  

•  Posi:ve  =  straight  leg  raises  off  table  –  Increased  lordo:c  curve  

SI  Joint  Compression  &  DistracCon  Test  

•  Compression  =supine  •  Distrac:on  =    supine  or  side  lying  

•  Evalua:on  –  Compression  overpressure  to  ASIS  

–  Distrac:on  •  Down  pressure  through  anterior  aspect  of  ilium  

Ober  Test  

Lateral  Decubitus  Stabilize  pelvis  &  flex  knee  Flex  hip  à  abduct  hip  à  extend  hip  

 If  hip  does  not  adduct  to  midline  or  below  then  ITB  is  over  :ght  

Intra-­‐arCcular  Tests  

•  Log  Roll  

•  McCarthy  

•  Fitzgerald    

Other  Tests:  PalpaCon  of  Snapping  •  Snapping  hip  –  Intra-­‐ar:cular  

•  Any  cause  of  labral  or  chondral  injury  – Extra-­‐ar:cular  

•  Medial  –  Iliopsoas  “snaps”  over  the  superior  ramus,  anterior  hip  or  lesser  trochanter  

•  Lateral  –  ITB  and  or  edge  of  the  gluteus  maximus  “snaps”  over  the  greater  trochanter  

•  Posterior:  ischiofemoral  impingement  –  Unclear  cause:  lesser  trochanter  abuts  the  ischial  tuberosity?  

Henning,  Sports  Health  2014  6:122    

IMAGING  •  Plain  radiographs  – AP  pelvis  – AP  hip  – Cross  table  lateral  hip  

•  US  •  CT  •  MRI-­‐contrast  for  labral  &  hip  joint  pathology  

IMAGING  •  Plain  radiographs  –  AP  pelvis  –  AP  hip  –  Lateral  hip  

•  Frog  lateral-­‐proximal  femur  –  Not  a  true  lateral  of  the  

joint  

•  Cross  table  lateral-­‐of  the  hip,  true  lateral  –  Trauma  –  Stress  fracture  

–  False  profile  

Cross  Table  vs.  Frog  Leg  Lateral  

Role  of  X-­‐rays  

•  Evaluates  the  bone  – Fracture  – Bony  lesions  

•  Helps  understand  the  pathology  – DDH  – FAI  

19  yo  with  right  groin  pain  over  several  weeks

ADer  returning  to  running…  

Femoral  Neck  “FaCgue  Fx”  

•  1905:    Belcher’s  work  with  German  soldiers  •  Increased  incidence  in  civilian  popula:on  in  last  20  yrs  

•  Usually  associated  with  running  and  marathons  

•  Stress  Fracture  – Fa:gue  fracture:    normal  bone,  abnormal  stress  –  Insufficiency  fracture:    abnormal  bone,  normal  stress.  

Pathogenesis  

•  Mechanism  – Repe::ve  submaximal  stresses  that  exceeds  the  ability  of  bone  to  adapt  

– Muscle  fa:gue  à  abnormal  gait  à  abnormal                                                                                                                                                stress  

     OR  

–  Increased  muscle  forces  àabnormal  stress  

THE  BONE  LOSES    

Radiographic  EvaluaCon  

•  Plain  films:    nega:ve  2/3  (ini:ally),  changes  usually  late.  

•  Nuclear  med:    sens  93-­‐100%,  spec76-­‐95%  compared  to  plain  films  

•  MRI:    dec  signal  T1,  inc  signal  T2  and  STIR  – Greater  sens,  spec,  and  accuracy  when  compared  to  Nuc  Med  (Shin  et  al.)  

ClassificaCon  

Treatment  

Shin      JAAOS,  1997  

Work  Up  and  Treatment  

•  Plain  X-­‐ray!  •  Non-­‐weightbearing  with  crutches  •  Bone  scan  or  MRI  if  x-­‐ray  nega:ve  but  clinical  suspicion  is  high  

•  Maintain  non-­‐weightbearing  un:l  bone  scan  is  done  and  read  as  nega:ve  

•  Urgent  referral  for  all  femoral  neck  stress  fractures  

SCFE  

•  Males  >  females  •  10-­‐13  yo  •  Obese  •  Pain  referred  to  the  Knee  

•  Maintain  high  index  of  suspicion  

Other  Bony  Lesions  

•  Pelvic  stress  fractures  – About  4%  of  stress  fx  – Usually  in  runners  – Pubic  rami  fx  

•  Ostei:s  Pubis  – Assoc  with  twis:ng,  shearing  forces  – Xray:  Subchondral  cysts,  osteophytes,  sclerosis  – MRI:  edema  

Other  Bony  Lesions  

•  Apophyseal  avulsions  – Up  to  24%  athle:c  injuries  in  children  – Most  common  (in  order)  

•  Ischial  tuberosity:  hamstrings  •  AIIS:    direct  head  of  rectus  femoris  •  ASIS:  sartorius  •  Pubic  symphysis:    adductors  (brevis,  longus)  and  gracilis  

– Usually  non-­‐opera:ve  management  •  Consider  surgery  if  acute  and  >  2cm  displacement  

Kjellin,  Sports  Health  2010  2:247  

MRI  

•  Get  x-­‐rays  first  •  Best    with  a  high  resolu:on  magne:c  (1.5T)  •  Findings  – Effusion:  intra-­‐ar:cular  pathology  – Paralabral  cyst:  labral  pathology  – Subchondral  cysts:  early  OA  

•  Intra-­‐ar:cular  gadolinium  is  necessary  to  evaluate  the  joint  (labrum)  

X-­‐rays  in  FAI  

•  Pincer  – Cross  over  sign  – Posterior  wall  sign  

•  Cam  – Pistol  grip  – SCFE  – Kissing  lesion  

MRI  and  the  Labrum  

•  Arthrogram  –  92-­‐97%  sensi:vity  –  95%  accuracy  –  Triangular  shape  in  younger  pts,  irregular  or  round  in  older  pts  

–  Pathology  •  Labral  

–  Fraying  at  ar:ucular  jxn  –  Tear  with  separta:on  from  the  ar:cular  car:lage  

•  High  associa:on  of  labral  pathology  and  chondral  damage  

Lischuk,  Sports  Health  2010  2:252    

MRI  

CAM   Pincer  

MRI  

Contusion   Muscle  Strain    

Hip  Disorders  Are  O]en  a  Syndrome  

•  Use  the  history  to  direct  the  PE  and  imaging  

•  Make  a  differen:al  •  Prove  the  differen:al  •  Look  at  the  en:re  pa:ent  

•  Correct  abnormal  mechanics