hİpertansİyon 2010yon 2010 - kvakademi.org · fundoskopi glukoz tolerans testi (açlık plazma...

HİPERTANSİYON 2010HİPERTANSİYON 2010HİPERTANSİYON 2010HİPERTANSİYON 2010

Prof.Dr. Giray Kabakcı, F.E.S.C.HÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalıy j

[email protected]

KILAVUZLARKILAVUZLARKILAVUZLARKILAVUZLAR

JNC VI (1997)JNC VI (1997)WHO/ISH (1999)WHO/ISH (1999)TKD (2000)TKD (2000)JNC 7 (2003)JNC 7 (2003)ESC (2003)ESC (2003)ESC (2003)ESC (2003)BHS (2004)BHS (2004)NICE (2006)NICE (2006)NICE (2006)NICE (2006)CHEP (2006)CHEP (2006)CHEP (2007)CHEP (2007)CHEP (2007)CHEP (2007)ESC (2007ESC (2007--2009)2009)CHEP (2010)CHEP (2010)CHEP (2010)CHEP (2010)

Kılavuzların amacıKılavuzların amacı

B k l l A Hi t i Bi liği A K di l ji Bi liğiBu kılavuzlar Avrupa Hipertansiyon Birliği ve Avrupa Kardiyoloji Birliği tarafından atanan bir Uzman Komitesi tarafından hazırlanmış (ESC-ESH) ve Uluslararası Hipertansiyon Birliği tarafından onaylanmıştır

Bu kılavuzlar, öneriler sağlanmasını gerektiren tüm konulara ilişkin mevcut engerektiren tüm konulara ilişkin mevcut en iyi kanıtlar temel alınarak ve kılavuzların salt buyurucu olmaktan çok eğitimesalt buyurucu olmaktan çok, eğitime yönelik bir amaca sahip olması gerektiği dü ü ül k h l tdüşünülerek hazırlanmıştır.

ESC-ESH/2003ESC-ESH/2003

Hipertansiyon PrevalansıHipertansiyon Prevalansı50

36.140

50

31.827.5

30

40

%

20

30

Yüzd

e %

10

0Tüm grup Erkek Kadın(4910)Tüm grup Erkek Kadın

TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI

(4910)

Kan Basıncını Düşürmenin Kan Basıncını Düşürmenin şşYararlarıYararları

Ortalama % AzalmaOrtalama % Azalma

İnme İnsidansıİnme İnsidansı 3535––4040

İİMiyokard İnfarktüsüMiyokard İnfarktüsü 2020––2525

Kalp YetersizliğiKalp Yetersizliği 5050Kalp YetersizliğiKalp Yetersizliği 5050

JNC 7

Hipertansiyon; Sınıflandırma (JNC VI)Hipertansiyon; Sınıflandırma (JNC VI)

Sistolik DiyastolikOptimal <120 ve <80 Normal <130 ve <85Yüksek-normal 130-139 veya 85-89 HipertansiyonHipertansiyon Evre 1 Evre 2

140-159 160-179

veyaveya

90-99 100-109 Evre 2

Evre 3 160 179 ≥180

veyaveya

100 109≥110

Yüksek Normal KBYüksek-Normal KB

Yüksek-Normal KB

4 4 yıllık izlemdeyıllık izlemde HT gelişme oranıHT gelişme oranı(<6(<65 y5 yaş)aş)

Hasta sayısıHasta sayısı 44--yılda HTyılda HT gelişme gelişme KBKB

(<6(<65 y5 yaş)aş)

40674067

yy

5 3% (4 45 3% (4 4--6 3)6 3)

yy ggoranıoranı*(95% CI)*(95% CI)

OptimOptimalal (<120/80 mm Hg)(<120/80 mm Hg)

KBKB

17.6% (15.217.6% (15.2--20.3)20.3)23992399Normal (120Normal (120--129/80129/80--84 mm 84 mm Hg)Hg)

40674067 5.3% (4.45.3% (4.4--6.3)6.3)OptimOptimalal (<120/80 mm Hg)(<120/80 mm Hg)

Hg)Hg)

17781778 37.3% (33.337.3% (33.3--41.5)41.5)YüksekYüksek--normal (130normal (130--139/85139/85--89 mm Hg)89 mm Hg)

*Hipertensiyon: ≥140/90 mm Hg

Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

Yüksek-Normal KB

4 4 yıllık izlemdeyıllık izlemde HT gelişme oranıHT gelişme oranı((≥≥65 y65 yaş)aş)((≥≥65 y65 yaş)aş)

Hasta sayısıHasta sayısıKBKB 4 yılda HT gelişme oranı

432432

Hasta sayısıHasta sayısı

16 0% (12 016 0% (12 0--20 9)20 9)OptiOptimalmal (<120/80 mm Hg)(<120/80 mm Hg)

KB KB 4 yılda HT gelişme oranı

25.5% (20.425.5% (20.4--31.4)31.4)545545Normal (120Normal (120--129/80129/80--84 mm 84 mm Hg)Hg)

432432 16.0% (12.016.0% (12.0--20.9)20.9)OptiOptimalmal (<120/80 mm Hg)(<120/80 mm Hg)

Hg)Hg)

624624 49.5% (42.649.5% (42.6--56.4)56.4)YüksekYüksek--normal (130normal (130--139/85139/85--89 89 mm Hg)mm Hg)

*Hipertensiyon: ≥140/90 mm Hg

Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

Kan Basıncı SınıflamasıKan Basıncı SınıflamasıJNC 7

KBKB SKBSKBHH

DDKBKBHH

Kan Basıncı SınıflamasıKan Basıncı Sınıflaması

sınıflamasısınıflaması mmHgmmHg mmHgmmHg

NormalNormal <120<120 ve ve <80<80

PrePrehipertansiyonhipertansiyon 120120––139139 veyaveya 8080––8989

EE 11Evre Evre 1 1 HipertansiyonHipertansiyon 140140––159159 veyaveya 9090––9999

EvreEvre 2 2 HipertansiyonHipertansiyon >>160160 veyaveya >>100100

YüksekYüksek--normalnormal KBKB veve KKV riskV riskYüksekYüksek normal normal KBKB ve ve KKV riskV risk

Kadınlarda KV olay sıklığıKadınlarda KV olay sıklığı

Yüksek-normal KB

10

Kümülatif insidans (%)

130–139/85–89 mm Hg8

6insidans (%) ve 95% GA

Normal KB120–129/80–84 mm Hg

6

4

Optimal KB<120/<80 mm Hg

2

00 2 4 6 8 10 12

Yıllar

Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-7.Framingham Heart Study

YüksekYüksek normalnormal KBKB veve KKV riskV riskYüksekYüksek--normal normal KBKB ve ve KKV riskV riskErkeklerde KV olay sıklığıErkeklerde KV olay sıklığı

Kan Basıncı Düzeyi ve Kan Basıncı Düzeyi ve ESRDESRD gelişimi:gelişimi:Uyarlanmış Relatif RiskUyarlanmış Relatif Risk

KKB (mm Hg)B (mm Hg) Uyarlanmış RRUyarlanmış RR 95% 95% GAGA

<120/80<120/80 ReferenceReference ——120120--129/80129/80--8484 1.621.62 1.271.27--2.072.07130130--139/85139/85--8989 1.981.98 1.551.55--2.522.52140140--159/90159/90--9999 2.592.59 2.072.07--3.253.25160160 179/100179/100 109109 3 863 86 3 003 00 4 964 96160160--179/100179/100--109109 3.863.86 3.003.00--4.964.96180180--209/110209/110--119119 3.883.88 2.822.82--5.345.34>210/120>210/120 4 254 25 2 632 63 6 866 86>210/120>210/120 4.254.25 2.632.63--6.866.86

316.675 kişi, 20 yıl izlem; GFR>60ml/dk; proteinüri (-)

Hsu CY et al. Arch Intern Med 2005; 165:923-928.

ESH/ESC-2007 Hipertansiyon Tedavi Kılavuzu:p yKB Sınıflaması

K b ( H )Kan basıncı (mmHg) Kategori Sistolik Diyastolik

Optimal < 120 ve < 80Normal < 130 ve < 85Yüksek normal 130 - 139 ya da 85 - 89Hipertansiyon

E 1 hi t i 140 159 d 90 99Evre 1 hipertansiyon 140 - 159 ya da 90 - 99Evre 2 hipertansiyon 160 - 179 ya da 100-109Evre 3 hipertansiyon ≥ 180 ya da ≥ 110Evre 3 hipertansiyon ≥ 180 ya da ≥ 110

İzole sistolik hipertansiyon ≥ 140 ve < 90

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158

Klinik DeğerlendirmeKlinik DeğerlendirmeKlinik DeğerlendirmeKlinik Değerlendirme

KB yüksekliğini KB yüksekliğini KESİNLEŞTİRKESİNLEŞTİR

Sekonder HT sebeplerini araSekonder HT sebeplerini ara

Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV i k f ktö l i i kli ik d l ti k f ktö l i i kli ik d l trisk faktörlerini ve klinik durumları araştırrisk faktörlerini ve klinik durumları araştır

H d f h tH d f h tHedef organ hasarını araştırHedef organ hasarını araştır

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH – ESC)

Değişik Ölçümlerde HipertansiyonDeğişik Ölçümlerde HipertansiyonT İ i K B E ik D ğ l iT İ i K B E ik D ğ l iTanımı İçin Kan Basıncı Eşik DeğerleriTanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri

Sistolik kan basıncı Sistolik kan basıncı Diastolik kan basıncı Diastolik kan basıncı (mm Hg)(mm Hg) (mm Hg)(mm Hg)

Ofiste ya da klinikteOfiste ya da klinikte 140140 9090

24 saatlik24 saatlik 125 125 –– 130130 8080

GündüzGündüz 130 130 –– 135135 8585

GG 120120 7070GeceGece 120120 7070

EvdeEvde 130130 –– 135135 8585EvdeEvde 130 130 135135 8585


İzole Ofis (veya Klinik) Hipertansiyonuİzole Ofis (veya Klinik) Hipertansiyonu(B Gö l k Hi t i )(B Gö l k Hi t i )Tanı Ofiste KB >140/90 mm Hg (en azından 3 vizitte);

(Beyaz Gömlek Hipertansiyonu)(Beyaz Gömlek Hipertansiyonu)Tanı Ofiste KB >140/90 mm Hg (en azından 3 vizitte);

24 saatlik ortalama ve gündüz KB normal

Evde kan basıncı normal

İnceleme Olası metabolik risk faktörleri;

Olası hedef organ hasarı

Tedavi Yaşam tarzı değişikliği ve yakın takip;ş ğ ş ğ y p;

Hedef organ hasarı belirtisi varsa ilaç tedavisi

Kardiyovasküler riski yüksekse ilaç tedavisiKardiyovasküler riski yüksekse ilaç tedavisi


İzole Ambulatuvar Hipertansiyonİzole Ambulatuvar Hipertansiyon(M k li Hi t i )(M k li Hi t i )(Maskeli Hipertansiyon)(Maskeli Hipertansiyon)

Klinikte veya ofiste kan basıncı normal (<140/90 mm Hg)(<140/90 mm Hg)

Ambulatuvar kan basıncı veya evde ölçülen kan basıncı yüksekkan basıncı yüksek

k li i iMaskeli Hipertansiyon

B 140B

M S

KB

z A

KB

Hg

Gerçek HTMaskeli HT

Gün

düz

mm

H

Gerçek

135 135

veya

G

GerçekNormotansiyon Beyaz Önlük HT

Ofis SKB mmHgEv v 140

2010 Canadian Hypertension Education Program RecommendationsPickering, Hypertension 1992

Maskeli HipertansiyonPrevalans

Genel popülasyonda maskeli HT prevalansı %10HT prevalansı ~ %10

(Prevalans diyabetiklerde daha yüksek)(Prevalans diyabetiklerde daha yüksek)

J Hypertension 2007;25:2193-98

Maskeli Hipertansiyon’da PrognozGenel popülasyonda maskeli HT prevalansı %10 (Prevalans diyabetiklerde daha yüksek)

2

2.5

1.5

2 KVO Relatifriski

1

0.5

0Normotnsiyon Beyaz önlük HT Maskeli HT Hipertansiyon

2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

J Hypertension 2007;25:2193-98


KB yüksekliğini KB yüksekliğini KESİNLEŞTİRKESİNLEŞTİR,,

Sekonder HT sebeplerini ara,Sekonder HT sebeplerini ara,

Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV i k f ktö l i i kli ik d l ti k f ktö l i i kli ik d l trisk faktörlerini ve klinik durumları araştır.risk faktörlerini ve klinik durumları araştır.

H d f h tH d f h tHedef organ hasarını araştır,Hedef organ hasarını araştır,

Hipertansiyonun tanımlanabilir Hipertansiyonun tanımlanabilir p yp ynedenleri nedenleri

U k iU k iUyku apnesiUyku apnesiİlaçlaİlaçla--indüklenen veya ilaca bağlı nedenler indüklenen veya ilaca bağlı nedenler Kronik böbrek hastalığıKronik böbrek hastalığıPrimer aldosteronizmPrimer aldosteronizmRenovasküler hastalıkRenovasküler hastalıkKronik steroid tedavisi veya Cushing sendromuKronik steroid tedavisi veya Cushing sendromuKronik steroid tedavisi veya Cushing sendromuKronik steroid tedavisi veya Cushing sendromuFeokromasitomaFeokromasitomaAort koartasyonuAort koartasyonuAort koartasyonuAort koartasyonuTiroid veya paratiroid hastalık Tiroid veya paratiroid hastalık

JNC 7

HipertansiyonHipertansiyon-Primer (esansiyel)-Sekonder

5%

95%

5% PrimerSekonder95%


KB yüksekliğini KB yüksekliğini KESİNLEŞTİRKESİNLEŞTİR

Sekonder HT sebeplerini araSekonder HT sebeplerini ara

Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV i k f ktö l i i kli ik d l ti k f ktö l i i kli ik d l trisk faktörlerini ve klinik durumları araştırrisk faktörlerini ve klinik durumları araştır

H d f h tH d f h tHedef organ hasarını araştırHedef organ hasarını araştır

2002007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH –– ESC)ESC)

Prognozu Etkileyen FaktörlerPrognozu Etkileyen FaktörlerPrognozu Etkileyen FaktörlerPrognozu Etkileyen Faktörler

Risk faktörleriRisk faktörleri

S bkli ik hS bkli ik hSubklinik organ hasarıSubklinik organ hasarı

Di b t llitDi b t llitDiabetes mellitusDiabetes mellitus

K di kül l h t l kK di kül l h t l kKardiyovasküler veya renal hastalıkKardiyovasküler veya renal hastalık

2007 ESH/ESC Kılavuzu :prognozu etkileyen faktörler

Risk faktörlerip g y

Si t lik di t lik KB dü l i- Sistolik ve diyastolik KB düzeyleri- Nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda)- Yaş (E > 55 yaş K > 65 yaşYaş (E > 55 yaş, K > 65 yaş- Sigara- Dislipidemi-Açlık kan şekeri - Anormal glukoz tolerans testiAbd i l b it- Abdominal obezite

Bel çevresi E > 102 cmK > 88 cmK > 88 cm

- Erken KV hastalık aile anamneziE< 55 yaş

28K< 65 yaş

21 Ekim 2007, İEMS

2007 ESH/ESC

2007 ESH/ESC kılavuzu :prognozu etkileyen faktörler

Subklinik organ hasarı

p g y

LVH Karotis duvar kalınlığı ( IMT >0.9 mm ) veya plakğ ( ) y pKarotis- femoral nabız dalga hızı >12 m/snBilek/ brakiyal KB indeksi < 0.9Bilek/ brakiyal KB indeksi < 0.9Plazma kreatinin’ de hafif artış(E 1 3 – 1 5 mg/dl K 1 2 – 1 4 mg/dl)(E 1.3 1.5 mg/dl, K 1.2 1.4 mg/dl)

Düşük GFO <60 ml/dak/1.73 m²Mikroalbuminüri 30-300 mg / 24 saatMikroalbuminüri 30-300 mg / 24 saatveya albumin-kreatinin oranı

E ≥ 22 mg/g kreatinin

29

K ≥ 31 mg/g kreatinin

21 Ekim 2007, İEMS

2007 ESH/ESC

Prognozu Etkileyen Faktörler

Diyabetes Mellitus Tanı konmuş KV veya renal hastalıkAçlık KŞ lerinin tekrarlayan ölçümlerde ≥126 mg/dL, veya

Serebrovasküler hastalık: iskemikinme; serebral hemoraji; geçiciiskemik atak

Tokluk KŞ inin >198 mg/dLolması

Kalp hastalığı: miyokard infarktüsü; anjina; koroner revaskülarizasyon; kalp hastalığıkalp hastalığıRenal hastalık: diyabetik nefropati; renal bozukluk (serum kreatinin (E >133, K >124 mmol/l); proteinüri(>300 mg/24 s)Periferik arter hastalığıPeriferik arter hastalığı

İlerlemiş retinopati: hemoraji veya

30

İlerlemiş retinopati: hemoraji veyaeksuda, papilla ödem

21 Ekim 2007, İEMS

2007 ESH/ESC


Laboratuar İncelemeleriLaboratuar İncelemeleriRutin TestlerRutin TestlerAçlık plazma glukozuAçlık plazma glukozuT l k l lT l k l l

Rutin TestlerRutin Testler

Toplam kolesterolToplam kolesterolLDL kolesterolLDL kolesterolHDL kolesterolHDL kolesterolHDL kolesterolHDL kolesterolAçlık serum trigliserid düzeyiAçlık serum trigliserid düzeyiSerum potasyum düzeyiSerum potasyum düzeyiSerum ürik asit düzeyiSerum ürik asit düzeyiSerum kreatinin düzeyiSerum kreatinin düzeyiKreatinin klirensi (CockcroftKreatinin klirensi (Cockcroft Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile)Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile)Kreatinin klirensi (CockcroftKreatinin klirensi (Cockcroft--Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile)Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile)Hemoglobin ve hematokritHemoglobin ve hematokritİdrar tahlili (mikroalbüminüri ve mikroskopik inceleme dahil)İdrar tahlili (mikroalbüminüri ve mikroskopik inceleme dahil)ElektrokardiyogramElektrokardiyogram


Laboratuar İncelemeleriLaboratuar İncelemeleriÖnerilen TestlerÖnerilen Testler

EkokardiyografiEkokardiyografi

Karotis ultrasonografisiKarotis ultrasonografisigg

Kantitatif proteinüri (idrar çubuğu testi pozitif ise)Kantitatif proteinüri (idrar çubuğu testi pozitif ise)

Ayak bileğiAyak bileği--brakiyal kan basıncı indeksibrakiyal kan basıncı indeksiy ğy ğ yy

FundoskopiFundoskopi

Glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >5.6 mmol/L (>100 mg/dl) ise)Glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >5.6 mmol/L (>100 mg/dl) ise)

Evde ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümleriEvde ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümleri

Nabız dalga hızı ölçümü (olanak varsa)Nabız dalga hızı ölçümü (olanak varsa)

Organ Hasar Göstergelerinin Kullanılabilirlikleri, Prognostik Değerleri ve Maliyetleri

2007 ESH/ESC

Prognostik Değerleri ve Maliyetleri

+++++++ElektrokardiyografiMaliyetKullanılabilirlikKV öngörü değeriGöstergeler

++++++++Karotis İntima- Media Kalınlığı

++++++++Ekokardiyografi

+++++++Elektrokardiyografi

+++++Bilek- Dirsek oranı

++++++Arteriyal sertlik(Nabız dalga hızı)

+++?Kardiyak/Vasküler dokukompozisyonu

++++++Koroner kalsiyum içeriği

++++++Endotel disfonksiyonu+++?Plazma kollajen göstergeleri

kompozisyonu

++++++++Glomerüler Filtrasyon Oranıveya kreatinin klirens

++++++?Serebral lakün/ Beyaz cevher lezyonları

++++++++Mikroalbuminüriveya kreatinin klirens

Üniversite

RutinÜniversite

Ileri

Birinci Basamak

Rutin

Birinci Basamak

Ileri (n= 800) (n= 200) (n= 9000) (n= 1000)

Hasta kriter kontrolü + + + + Demografik veri (yas, cinsiyet) + + + + H t ö kü ü ( i k f ktö l i lik dHasta öyküsü (risk faktörleri ve eslik eden hastaliklar) + + + +

Antihipertansif tedavi öyküsü + + + + Fiziksel muayene ve vital bulgular + + + +Fiziksel muayene ve vital bulgularBoy, kilo, bel ve kalça, vücut-kütle indeksi + + + + Mikroalbüminüri tarama (kantitatif) + + - + Mikroalbüminüri tarama (kalitetif) - - + -Mikroalbüminüri tarama (kalitetif)Hasta ürinalizi + + +/-* + Lipid profili + + +/-* + Artan kan glikoz seviyesi + + +/-* +Artan kan glikoz seviyesi /Kreatinin (serum ve ürine) + + +/-* + CRP (kantitatif) + + +/-* + ECG + + +/-* +ECG + + +/ +Ekokardiyografi - + - - Karotis Dopler USG - + - - *Son 12 aya ait veriler mevcutsa CRF’e eklenecektirSon 12 aya ait veriler mevcutsa CRF e eklenecektir.

Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):291-30

ICEBERG 1-2Çalışma Gruplarındaki HastalardaMikroalbüminüri

BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBU OLMAKSIZIN

Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):291-301.

ICEBERG 1-2ICEBERG 1 2Mikroalbüminüri(Negatif-20 mg/l=Yok, 50-100 mg/l=Var)

BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBUNDA

Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,et al . Blood Press. 2006;15(5):291-301.

Hi t ifl d Mik lb i ü iHi t ifl d Mik lb i ü iHipertansiflerde MikroalbuminüriHipertansiflerde Mikroalbuminüri

27 4 28 130 27.4 25.928.1

25

30

20

%

15

Yüzd

e

MikroalbuminuriAlbuminüri

3.75.6

2.75

10

2.7

0

5

Tüm grup Erkek KadınTüm grup Erkek Kadın

PATENT

2007 ESH/ESC Kılavuzu :kardiyovasküler risk sınıflamasıy

Diğer risk Normal Yüksek normal Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT Faktörleri, OH SKB 120 -129 veya SKB 130 – 139 veya SKB 140 – 159 SKB 160 – 179 SKB ≥ 180Faktörleri, OH SKB 120 129 veya SKB 130 139 veya SKB 140 159 SKB 160 179 SKB ≥ 180veya hastalıklar DKB 80 – 84 DKB 85 – 89 veya DKB 90 – 99 veya DKB 100 -109 veya DKB ≥ 110

Diğer riskfaktörü yok Ortalama risk Ortalama risk Düşük ek risk Orta derecede

ek riskYüksek ek

risky

1 – 2 riskfaktörü Düşük ek risk Düşük ek risk Orta derecede

ek riskOrta derecede

ek riskÇok yüksek

ek risk

3 veya daha fazla risk faktörü,MS, OH veya DM

Saptanmış KV

Orta derecedeek risk

Yüksek ekrisk

Yüksek ekrisk

Yüksek ekrisk

Çok yüksek ek risk

Çok yüksek Çok yüksekÇok yüksek Çok yüksekÇok yüksekveyaböbrek hastalığı






SKB : Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı, KV: Kardiyovasküler, HT: HipertansiyonMS Metabolik sendrom OH S bklinik organ hasar Düşük orta derecede üksek e çok üksek

38

MS: Metabolik sendrom, OH: Subklinik organ hasarı. Düşük, orta derecede, yüksek ve çok yüksekrisk 10 yıllık fatal ve nonfatal kardiyovasküler olay riskini göstermektedir.

21 Ekim 2007,İEMS

Yüksek/ Çok Yüksek Riskli BireylerYüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler

• Sistolik KB ≥180 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥110 mmHgmmHg

• Sistolik KB >160 mmHg ile beraber düşük diyastolikKB (<70 mmHg)

• Diyabetes mellitusDiyabetes mellitus

• Metabolik sendrom

• ≥3 kardiyovasküler (KV) risk faktörü

392007 ESH/ESC

Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler

• Bir veya daha fazla subklinik organ hasarı:

Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler

Bir veya daha fazla subklinik organ hasarı:- Elektrokardiyografik (özellikle "strain“ bulgusu ile)veya ekokardiyografik (özellikle konsantrik) solveya ekokardiyografik (özellikle konsantrik) solventriküler hipertrofisi

- Ultrasonografik olarak gösterilen karotis duvarUltrasonografik olarak gösterilen karotis duvar kalınlığı veya plak

- Artmış arter sertleşmesiş ş- Hafif artmış serum kreatinini- Azalmış glomerüler filtrasyon oranı veya kreatinin klirensiş g y y- Mikroalbüminüri veya proteinüri

• Tanı konmuş kardiyovasküler veya renal hastalıkş y y

2007 ESH/ESC

TEDAVİTEDAVİTEDAVİTEDAVİ

Hipertansiyonda Hipertansiyonda

NonNon--Farmakolojik TedaviFarmakolojik TedaviNonNon Farmakolojik TedaviFarmakolojik Tedavi

Yaşam Biçimi DeğişiklikleriYaşam Biçimi DeğişiklikleriYaşam Biçimi Değişiklikleri Yaşam Biçimi Değişiklikleri (Non(Non--Farmakolojik Tedavi) Farmakolojik Tedavi) -- II

Kilo vermeKilo vermeBMI (kg/mBMI (kg/m22) >27 (>25 K)) >27 (>25 K)BMI (kg/mBMI (kg/m22) >27 (>25 K)) >27 (>25 K)Bel çevresi (cm)>88 (K)Bel çevresi (cm)>88 (K)

>102 (E) 1 kg 1 mmHg>102 (E) 1 kg 1 mmHg>102 (E) 1 kg 1 mmHg>102 (E) 1 kg 1 mmHgAlkol alımının kısıtlanmasıAlkol alımının kısıtlanmasıE < 30 mL/gün etanolE < 30 mL/gün etanolE < 30 mL/gün etanol E < 30 mL/gün etanol K < 15 mL/gün etanolK < 15 mL/gün etanolFiziksel AktiviteFiziksel AktiviteFiziksel AktiviteFiziksel AktiviteAerobik egzersiz, 30Aerobik egzersiz, 30--45 dk x 3/hafta45 dk x 3/hafta

Yaşam Biçimi Değişiklikleri Yaşam Biçimi Değişiklikleri ş ç ğ şş ç ğ ş(Non(Non--Farmakolojik Tedavi) Farmakolojik Tedavi) -- IIII

SigaraSigaraBeslenme alışkanlığı K, Ca, Mg, sebze, Beslenme alışkanlığı K, Ca, Mg, sebze, meyve, lifli gıdalar, az yağmeyve, lifli gıdalar, az yağTuz < 6 gr/ günTuz < 6 gr/ günAntistres tedaviAntistres tedaviAntistres tedaviAntistres tedaviRelaksasyon, biofeedback, yogaRelaksasyon, biofeedback, yogaKahveKahveKahveKahveSarmısakSarmısak

Yaşam Biçimi DeğişikliğiYaşam Biçimi DeğişikliğiYaşam Biçimi DeğişikliğiYaşam Biçimi DeğişikliğiDeğişiklikDeğişiklik Yaklaşık SKB düşüşüYaklaşık SKB düşüşü

Kil il iKil il i 2020 H /10 kH /10 k kil k bkil k bKilo verilmesiKilo verilmesi 55––2020 mmHg/10 kg mmHg/10 kg kilo kaybıkilo kaybı

DASH diyetine uyumDASH diyetine uyum 88––14 mmHg14 mmHgDASH diyetine uyumDASH diyetine uyum 88 14 mmHg14 mmHg

Diyette sodyum Diyette sodyum kıstlanmasıkıstlanması 22––8 mmHg8 mmHgkıstlanmasıkıstlanması gg

Fizik aktiviteFizik aktivite 44––9 mmHg9 mmHg

Orta düzey alkol Orta düzey alkol tüketimitüketimi 22––4 mmHg4 mmHg

JNC 7

Hipertansiyon Tedavisine2002007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH –– ESC)ESC)

Hipertansiyon TedavisineYaklaşım

HEDEF

<140/90 mmHg

• Erken• 24 saat boyunca<140/90 mmHg

Yaşam tarzının düzenlenmesi

24 saat boyunca

Eşlik Eden Özel Bir Endikasyon Yoksa

Beta-bloker*

Uzun etkiliKKBDiüretik ACE-İ ARB

*BB (özellikle tiyazid diüretikleriyle birlikte) metabolik sendromu

Monoterapi ya da kombinasyon şeklinde

olan ya da diyabet gelişme riski yüksek olan hastalarda kullanılmamalı

Özet: Zorlayıcı Endikasyon Yokluğunda, Sistolik-Diyastolik Hipertansiyonu Olan Hastalardaki Tedavi Algoritmasıp y g

HEDEF <140/90 mmHg

YTD

Tiyazid ACE-I Uzun-etkili Beta-bl k *ARBTiyazid ACE I

DHP-KKB bloker* ARB

* 60 yaşın üstünde ilkDÜŞÜNUyum problemi?Sekonder HTN?Etkileşen ilaçlar veya

İkili kombinasyon* 60 yaşın üstünde ilk tercih olarak kullanma

yaşam tarzı?Beyaz önlük etkisi? Üçlü veya dörtlü tedavi

2006 Canadian Hypertension Education Program Recommendations CHEP 2010


Tiyazid DiüretiklerTiyazid DiüretiklerEndikasyonlarEndikasyonlar

İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)Kalp yetersizliğiKalp yetersizliğiSiyahlarda hipertansiyonSiyahlarda hipertansiyony p yy p y

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlarKontrendikasyonlarKontrendikasyonlarMutlak:Mutlak: GutGutOlOl M t b lik dM t b lik dOlası:Olası: Metabolik sendromMetabolik sendrom

Glukoz intoleransıGlukoz intoleransıGebelikGebelik


Beta BlokerlerBeta BlokerlerEndikasyonlar

Angina pektoris, miyokard infarktüsü sonrası,Angina pektoris, miyokard infarktüsü sonrası,kalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelikkalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelik

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlarMutlak:Mutlak: Astma, AAstma, A--V blok (2. veya 3. derece)V blok (2. veya 3. derece)Olası:Olası: Periferik arter hastalığıPeriferik arter hastalığıOlası:Olası: Periferik arter hastalığıPeriferik arter hastalığı

Metabolik sendromMetabolik sendromGl k i t lGl k i t lGlukoz intoleransıGlukoz intoleransıAtletler ve fiziksel olarak aktif hastalarAtletler ve fiziksel olarak aktif hastalarK ik b t üktif k iğ h t l ğK ik b t üktif k iğ h t l ğKronik obstrüktif akciğer hastalığıKronik obstrüktif akciğer hastalığı


Beta BlokerlerBeta BlokerlerBeta BlokerlerBeta BlokerlerYeni başlayan diyabet tehlikesi, dismetabolik Yeni başlayan diyabet tehlikesi, dismetabolik ş y y ,ş y y ,

etkileri daha az olan vazodilatör özellikteki etkileri daha az olan vazodilatör özellikteki

beta blokerler (örneğin, karvedilol ve beta blokerler (örneğin, karvedilol ve

nebivolol) için geçerli olmayabilir.nebivolol) için geçerli olmayabilir.


Dihidropiridin Grubu Kalsiyum AntagonistleriDihidropiridin Grubu Kalsiyum AntagonistleriEndikasyonlarEndikasyonlar

İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar)Angina pektorisAngina pektorisSol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisippKarotis / koroner aterosklerozuKarotis / koroner aterosklerozuGebelikGebelikGebelikGebelikSiyahlarda hipertansiyonSiyahlarda hipertansiyon

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlarOlasıOlası TaşiaritmilerTaşiaritmiler

Konjestif kalp yetersizliğiKonjestif kalp yetersizliği

NN Dihid i idi G b K l i Dihid i idi G b K l i 2002007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH 7 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH –– ESC)ESC)

NonNon--Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Dihidropiridin Grubu Kalsiyum AntagonistleriAntagonistleriAntagonistleriAntagonistleri

EndikasyonlarEndikasyonlarEndikasyonlarEndikasyonlar

Anjina pektorisAnjina pektoris Karotid aterosklerozisS pra entriküler taşikardiSupraventriküler taşikardi

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlarKontrendikasyonlarKontrendikasyonlarKesin Kesin Konjestif kalp yetmezliği,

A V blok (2 3)A-V blok (2-3)


ACE İnhibitörleriACE İnhibitörleriİİİndikasyonlarİndikasyonlar

Kalp yetersizliğiKalp yetersizliğiS l t ikül di f k iS l t ikül di f k iSol ventrikül disfonksiyonuSol ventrikül disfonksiyonuMiyokard infarktüsü sonrasıMiyokard infarktüsü sonrasıDiyabetik nefropatiDiyabetik nefropatiDiyabetik nefropatiDiyabetik nefropatiDiyabet dışı nefropatiDiyabet dışı nefropatiSol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisiSol ventrikül hipertrofisiKarotis aterosklerozuKarotis aterosklerozuProteinüri / mikroalbüminüriProteinüri / mikroalbüminüriProteinüri / mikroalbüminüriProteinüri / mikroalbüminüriAtrial fibrilasyonAtrial fibrilasyonMetabolik sendromMetabolik sendrom


Anjiyotensin Reseptör BlokerleriEndikasyonlar

Kalp yetersizliğip y ğMiyokard infarktüsü sonrasıDiyabetik nefropatiDiyabetik nefropatiProteinüri / mikroalbüminüriSol ventrikül hipertrofisiAtrial fibrilasyonyMetabolik sendromACE inhibitörüne bağlı öksürükACE inhibitörüne bağlı öksürük


ACEi-ARB

KontrendikasyonlarKontrendikasyonlarKontrendikasyonlarKontrendikasyonlar

Gebelik

HiperkalemiHiperkalemi

Bilateral renal arter stenozu

Tedavi HedefiTedavi Hedefi

• Hipertansif hastalarda tedavinin birincil amacı uzun dönem KV hastalık riskini azaltmakuzun dönem KV hastalık riskini azaltmak.

• Bunun için yüksek KB tedavi edilmeli ve mevcut düzeltilebilen risk faktörleri ortadan kaldırılmalı.

• Hedef KB değeri < 140/90 mmHg• Hedef KB değeri < 140/90 mmHg

5621 Ekim 2007,İEMS

2007 ESH/ESC

Tedavi HedefiTedavi Hedefi

KV ve Renal morbidite ve mortaliteyi azalt

KB değerlerini <140/90 mmHg, Diyabet ve Kronik Böbrek

Hastalığı olan hastalarda <130/80 mmHg değerlerinin

altında tutaltında tut

Özellikle 50 yaş üzeri bireylerde SKB hedeflerine ulaşÖzellikle 50 yaş üzeri bireylerde SKB hedeflerine ulaş

JNC 7

II. Goals of Therapy

Blood pressure target values for treatment of hypertensiontreatment of hypertension

Condition Target

SBP d DBP HSBP and DBP mmHgIsolated systolic hypertension <140Systolic/Diastolic HypertensionSystolic/Diastolic Hypertension• Systolic BP • Diastolic BP

<140<90

Diabetes or Chronic Kidney Disease• Systolic • Diastolic

<130<80 Diastolic <80

CHEP 2010

SKB/DKB: Birincil Son Nokta İçin RiskSKBSKB/D/DKB:KB: Birincil Son Nokta Birincil Son Nokta İİççin Riskin RiskINVEST Subanaliz: KB ve Risk INVEST Subanaliz: KB ve Risk

6 6

ççç

4

Nadir = 119.2 mm Hg

4

Nadir = 84.1 mm Hg

Haz

ard

Rat

io

2

H

2

0 0105 115 125 135 145 155 165 55 65 75 85 95 105

SKB (mm Hg) DKB (mm Hg)

55 65 75 85 95 105

JAMA .2003;290:2805-2816

DDKBKB: Fatal : Fatal veve Nonfatal MINonfatal MI İİççin Riskin RiskINVEST Subanaliz: KB ve Risk INVEST Subanaliz: KB ve Risk

105

6

MI 5

6

Ri k O

Nadir = 82.7 mm Hg

nı

nsı(

%)

4

5MI

4

5Risk Oranı

Ris

k O

ran

MI I

ncid

an

2

3

2

3

görü

len

R

0

M

0

1

0

1

Öng

0 0

70< to ≤8

0

60< to ≤7

0≤60

80< to ≤9

0

90< to ≤1

00100<

0

DBP (mm Hg)

24412147378113242239177Toplam hasta

JAMA .2003;290:2805-2816

DDKBKB: Fatal: Fatal veve Nonfatal StrokeNonfatal Stroke İİççin Riskin RiskINVEST SubanaliZ: KB ve Risk INVEST SubanaliZ: KB ve Risk

10 5

6

nı

DDKBKB: Fatal : Fatal veve Nonfatal StrokeNonfatal Stroke İİççin Riskin Risk

5

6Nadir = 76.4 mm Hg

10nsı(

%)

4

5

Ris

k O

ranStrok

4

5Risk Oranıok

Inci

dan

2

3

görü

len

R

2

3

Stro

1

Öng

1

0 0

70< to ≤8

0

60< to ≤7

0≤60

80< to ≤9

0

90< to ≤1

00100<

0

DKB (mm Hg)

24412177366113202253175Toplam Hasta

9

JAMA .2003;290:2805-2816

J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34

The J-Curve Between Blood Pressure and CoronaryArtery Disease or Essential Hypertension


The J-Curve Between Blood Pressure and CoronaryArtery Disease or Essential HypertensionArtery Disease or Essential Hypertension



In most studies, the J-shaped curve was found to be in the physiologic range at levels of DBP below 70 to 80 mm Hg



This adverse effect of too low a diastolic pressure on coronary heart disease leaves the practicing physician with the disturbing possibility that, in patients at risk, lowering p y , p , gblood pressure to levels that prevent stroke or renal disease might actually precipitateor renal disease might actually precipitate myocardial ischemia.


The J-Curve Between Blood Pressure and CoronaryA t Di E ti l H t iArtery Disease or Essential Hypertension

However, these concerns should not deter physicians from pursuing a more aggressive control of hypertension,because currently blood pressure is brought to recommended p gtarget levels in only approximately one-third of patients.of patients.


William C Cushman MD FACP FAHA William C. Cushman, MD, FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN

For The ACCORD Study Group

Published online March 14, 2010

Mean # MedsIntensive: 3.2 3.4 3.5 3.4Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3

Average after 1st year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2Average after 1 year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta 14.2

20

Primary Outcome Nonfatal MI Nonfatal Stroke or CVD Death

(%)

15

Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death

vent

s w

ith E

v

10

ient

s w

HR 0 88

Pati 5 HR = 0.88

95% CI (0.73-1.06)

0

Years Post-Randomization0 1 2 3 4 5 6 7 8

Intensive StandardIntensive Events (%/yr)

StandardEvents (%/yr) HR (95% CI) P

Primary 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20

Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55

Cardiovascular 60 (0 52) 58 (0 49) 1 06 (0 74 1 52) 0 74Deaths

60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74

Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25

Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03

Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01

Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome revascularization and unstable anginacomposite of the primary outcome, revascularization and unstable angina

(HR=0.95, p=0.40)

IntensiveN (%)

StandardN (%) P

Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001

Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001

Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10

Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02

Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01

Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12( ) ( )

eGFR ever <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001

Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93

Dizziness on Standing† 217 (44) 188 (40) 0.36

† Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of† Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of

N=969 participants assessed at 12, 36, and 48 months post-randomization

Primary Outcome by Pre-defined Subgroups

Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number of screening meds (p=0.44)

The ACCORD BP trial evaluated the effect of targeting a SBP goal of 120 mm Hg compared to a targeting a SBP goal of 120 mm Hg, compared to a goal of 140 mm Hg, in patients with type 2 diabetes at increased cardiovascular risk at increased cardiovascular risk.

The results provide no conclusive evidence that the intensive BP control strategy reduces the rate of a composite of major CVD events in such patients.

Primary Outcome Nonfatal MI Nonfatal Stroke or CVD Death Total Stroke

20 20

Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death

HR = 0 88 HR 0 59

vent

s (%

)

15

vent

s (%

)

15

HR = 0.8895% CI (0.73-1.06)

HR = 0.5995% CI (0.39-0.89)

NNT for 5 ears 89

s w

ith E

v

10

s w

ith E

v

10

NNT for 5 years = 89

Patie

nts

5

Patie

nts

5

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Years Post-Randomization Years Post-Randomization

Monoterapinin kan basıncı kontrolünde başarı oranı hangi ilaçkontrolünde başarı oranı hangi ilaç

kullanılırsa kullanılsınkullanılırsa kullanılsın

%50 dolayındadıry

K biKombinasyon

Tedavisi

ESHESH--ESC 2007ESC 2007

Tiyazid diüretikler

β‐blokerler Anjiyotensin reseptörreseptör

antagonistleri

K l ibl k l Kalsiyum antagonistleri

α‐ blokerler

ACE inhibitörleri

81Kalın çizgiler en uygun kombinasyonları, kırık çizgiler daha az uygun kombinasyonları göstermektedir.21 Ekim 2007,İEMS

Etkin kombinasyonlarEtkin kombinasyonlar

• ACEi + Diü• ARB + DiüARB + Diü• ACE + KKB• ARB + KKB• BB + KKB• BB + KKB• BB + Diü

82

Takip ve MonitorizasyonTakip ve MonitorizasyonTakip ve MonitorizasyonTakip ve Monitorizasyon

Hastalar KB’ları hedeflenen yere çekilinceye kadarHastalar KB ları hedeflenen yere çekilinceye kadar ilaç tedavi idamelerinin kontrolü ve takip için kliniğe belli dönemlerde gelmelidirler.g

En sık ziyaret ikinci evre HTN veya eşlik eden komplike komorbidite durumları bulunan hastalar tarafından yapılmalıdır.

Serum potasyumu ve kreatinin yılda 1-2 kere monitörize edilmelidir.

KB sabitleştikten sonra 3-6 ay aralıklarla klinik i dil lidiziyaret edilmelidir. JNC 7

K t l Alt d Hi t iK t l Alt d Hi t iKontrol Altında HipertansiyonKontrol Altında Hipertansiyon

35

40

2025

30

%

815

20

25

Yüzd

e %

8

5

10

15Y

0

5

Tüm hipertansifler Antihipertansif alanlarTüm hipertansifler Antihipertansif alanlar

TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI

HT Hastalarında GruplandırılmışHT Hastalarında GruplandırılmışKan Basıncı Değerleri- ICEBERGICEBERGğ

7.6 14 7 15 1100

37.9

16.127.0 24.5

32.4

7.6 14.7 15.1 22.6

60

80

e (%

)

20 3

18.213.6

50.334.3

39.620

40

Yüzd

e

20.3 12.48.0 5.40Üniversite Rutin Üniversite İleri Birinci Basamak

RutinBirinci Basamak

İleri

Normal Yüksek normal 1. derece HT 2. derece HT 3. derece HT

American Journal of Hypertension, Volume 18, May 2005, A141

hİpertansİyon 2010yon 2010 - kvakademi.org · fundoskopi glukoz tolerans testi (açlık plazma...

Documents