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: 164

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NÚMERO

70

www.sphta.org.pt

SOCIEDADE PORTUGUESA DE

HIPERTENSÃOPortuguese Society of Hypertension

INTERNATIONAL MEETING

ON HYPERTENSION AND GLOBAL

CARDIOVASCULAR RISK

CONGRESSO PORTUGUÊSDE HIPERTENSÃO E RISCOCARDIOVASCULAR GLOBAL

Hotel Tivoli Marina Vilamoura

Secretariado Executivo:Veranatura – Conference OrganizersRua Augusto Macedo, 12-D Escritório 2 - 1600-503 Lisboa Tel.: +351 217 120 778 [email protected]

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ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52, Loja 8 Sala G

1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

Impressão:CMYKGLOSS Impressores, Lda.Estrada de Barros, Elospark, Pav. 62725-193 Algueirão - Mem MartinsTel: 21 926 15 97/8Fax: 21 926 15 99E-mail: [email protected]

6ARTIGOS ORIGINAIS

Dor Crónica Numa População HipertensaChronic Pain in a Hypertensive Population

Perfil Social, Econômico e Farmacoterapêutico de Idosos Hipertensos em um Centro de Convivência da Terceira

Idade na Cidade de Manaus-Am, Brasil.Social, Economic and Pharmacotherapeutic Profile

of Hypertensive Elderly in a Social Center for the Older People in the City of Manaus-Am, Brazil.

24ARTIGO DE REVISÃO

A Nutrição na Grávida como Fator de Proteção CardiovascularPregnant Nutrition as a Cardiovascular Risk Factor

26RESUMOS DE CONFERÊNCIAS

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EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

Neste número e como é habitual após o “nosso” Congresso de Hipertensão e Risco Cardiovascular iniciamos a publicação dos “ecos” do que lá se passou neste ano de 2019.Quanto aos artigos de fundo que vos trazemos neste número passemos uma breve perspetiva geral:

- Do Brasil, mais concretamente da Escola Superior de Ciências da Saúde da Universidade do Estado do Amazonas, chega-nos um interessante trabalho de análise sobre a medicação anti hipertensora numa amostra duma população de idosos. Foram avaliados os riscos de interações medicamentosas, incluindo com fármacos para outras patologias de que este grupo necessita com maior frequência do que a população mais jovem.

- Na mesma linha e igualmente importante o artigo que apresentamos sobre as relações entre dor crónica e hipertensão. São do conhecimento de todos nós os dados sobre a elevada prevalência de hipertensão no nosso país e pela nossa prática clínica diária sabemos como são comuns as dores como expressão de uma qualquer comorbilidade, com as causas mais variadas. Estas queixas traduzem-se no elevado consumo, por prescrição ou aquisição em

“venda livre”, de anti-inflamatórios. Sabendo as inter-relações de potenciação patológica entre ambos, é fundamental analisar nas diferentes realidades do país o que se passa. Neste caso em Aveiro, um grupo de colegas de Centros de Saúde decidiu avaliar nos registos da sua prática: confirmaram uma maior necessidade de aumento da terapêutica farmacológica para o mesmo nível de controlo tensional nos doentes com dor crónica e um valor de diastólica significativamente mais elevado nos indivíduos que tomavam concomitantemente anti-inflamatórios não esteroides.

- De colegas da Unidade de Cuidados de Saúde Primários e do Centro Hospitalar Universitário da Cova da Beira chega-nos uma revisão bibliográfica sobre “Nutrição da grávida como fator de proteção cardiovascular”.Com esta introdução muito breve para não retardar a vossa leitura aqui ficam as nossas propostas desta edição.

Vítor Ramalhinho

EDI TORIAL

Resumo das Características do Medicamento - Lipocomb® (rosuvastatina/ezetimiba). 2017, Infarmed.; Catapano, A.L., et al., 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. EuropeanHeart Journal, 2016. 37(39): p. 2999-3058.;Ridker P., et al., N Engl J Med 2008;359:2195-207.

Informações Essenciais Compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento (IECRCM). NOME DO MEDICAMENTO, COMPOSIÇÃO E FORMA FARMACÊUTICA*: Lipocomb® 10 mg/10 mg cápsulas contém 10 mg derosuvastatina (sob a forma de zinco) e 10 mg de ezetimiba; Lipocomb® 20 mg/10 mg cápsulas contém 20 mg de rosuvastatina (sob a forma de zinco) e 10 mg de ezetimiba. | INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS*: Lipocomb® está indicado comoadjuvante da dieta para o tratamento de hipercolesterolemia primária como terapêutica de substituição em doentes adultos adequadamente controlados com as substâncias individuais administradas concomitantemente na mesma doseque na combinação de dose fixa, mas enquanto medicamentos separados. | POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Uma cápsula da dosagem indicada, com ou sem alimentos, todos os dias à mesma hora, engolida inteira com umcopo de água. Lipocomb® não é adequado para terapêutica inicial. A iniciação do tratamento ou o ajuste posológico, se necessário, devem ser efetuados através da administração dos componentes em monoterapia. Lipocomb® 10 mg/10 mge 20 mg/10 mg não são adequados para o tratamento de doentes que requeiram uma dose de 40 mg de rosuvastatina. Lipocomb® deve ser administrado ≥2 horas antes ou ≥4 horas após a administração de um sequestrante do ácidobiliar. População pediátrica: A utilização não é recomendada. Doentes com insuficiência renal: Não é necessário ajuste posológico em doentes com compromisso renal ligeiro a moderado. Doentes com compromisso hepático: Não énecessário qualquer ajuste posológico em doentes com pontuação 5 a 6 na escala de Child-Pugh. Não recomendado em doentes com pontuação igual ou maior de 7 na escala de Child-Pugh. Doentes >70 anos, doentes asiáticos, doentescom compromisso renal moderado (ClCr <60 ml/min), doentes com predisposição para a miopatia: Recomenda-se uma dose inicial de 5 mg de rosuvastatina, antes de iniciar de considerar a mudança para a Lipocomb® na dosagemapropriada. CONTRAINDICAÇÕES*: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos excipientes; Doença hepática ativa incluindo elevações persistentes e inexplicáveis das transaminases séricas e qualquer elevação dastransaminases séricas excedendo 3 vezes o limite superior dos valores normais; Durante a gravidez e amamentação e em mulheres com potencial para engravidar que não adotam medidas contracetivas apropriadas; Doentes comcompromisso renal grave (ClCr <30 ml/min); Doentes com miopatia; Doentes tratados concomitantemente com ciclosporina. | ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Ácido fusídico: Lipocomb® não pode sercoadministrado com formulações sistémicas de ácido fusídico ou no espaço de 7 dias após ter parado o tratamento com ácido fusídico. Antes do tratamento: Lipocomb®, tal como outros inibidores da redutase da HMG CoA, deverá serprescrito com precaução em doentes com fatores predisponentes para miopatia/rabdomiólise: compromisso renal; hipotiroidismo; antecedentes pessoais ou familiares de alterações musculares hereditárias; antecedentes de toxicidademuscular com outro inibidor da redutase da HMG CoA ou fibrato; abuso de álcool; idade >70 anos; situações em que possa ocorrer um aumento dos níveis plasmáticos; utilização concomitante de fibratos. Nestes doentes, deverá seravaliado o risco do tratamento relativamente aos possíveis benefícios, sendo recomendada uma monitorização clínica. Se os níveis basais de CK forem significativamente elevados (>5xLSN), o tratamento não deverá ser iniciado. Duranteo tratamento: Os doentes devem ser aconselhados a notificar imediatamente qualquer dor muscular, astenia ou cãibras inexplicáveis, particularmente se associados a mal-estar ou febre. A terapêutica deve ser interrompida se os níveisde CK estiverem significativamente elevados (>5xLSN) ou se os sintomas musculares forem graves e causarem desconforto diário. Lipocomb® não deve ser utilizado em qualquer doente com uma situação aguda grave, sugestiva demiopatia ou de predisposição para o desenvolvimento de falência renal secundária a rabdomiólise (p. ex. sépsis, hipotensão, grande cirurgia, trauma, disfunções metabólicas, endócrinas e eletrolíticas graves ou convulsões não controladas).Raça: Estudos de farmacocinética de rosuvastatina revelaram um aumento da exposição em indivíduos Asiáticos. Doença pulmonar intersticial: Foram notificados casos excecionais de doença pulmonar intersticial com algumas estatinas,especialmente com tratamentos de longa duração. Os sintomas observados incluem dispneia, tosse não produtiva e deterioração do estado de saúde em geral (fadiga, perda de peso e febre). Se houver suspeita de desenvolvimento dedoença pulmonar intersticial, a terapêutica deve ser interrompida. Os doentes em risco (glicemia em jejum entre 5,6 a 6,9 mmol/l, IMC >30 kg/m2, triglicéridos aumentados, hipertensão) devem ser monitorizados quer clínica querbioquimicamente de acordo com as normas de orientação terapêutica nacionais. Anticoagulantes: Se Lipocomb® for adicionado à varfarina, a outro anticoagulante cumarínico ou à fluindiona, o INR deve ser monitorizado de forma apropriada.Doença hepática e álcool: Lipocomb® deve ser utilizado com precaução em doentes que ingerem quantidades excessivas de álcool. | INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS* Contraindicações: ciclosporina. Associações não recomendadas:inibidores da protéase; inibidores das proteínas transportadoras (incluindo o transportador de captação hepático OATP1B1 e o transportador de efluxo BCRP), gemfibrozil e outros medicamentos hipolipemiante, ácido fusídico. Precauções:antiácidos, eritromicina; antagonistas da Vitamina K; contracetivo oral/terapêutica hormonal de substituição, colestiramina. Medicamentos que requerem ajustes na dose de rosuvastatina: ciclosporina, atazanavir, simeprivir, lopinavir/ritonavir,clopidogrel, genfibrozil, eltrombopag, darunavir/ritonavir, tipranavir/ritonavir, dronedarona, itraconazol, fosamprenavir/ritonavir, aleglitazar, silimarina, fenofibrato, rifampicina, cetoconazol, fluconazol, eritromicina, baicalina. | FERTILIDADE,GRAVIDEZ E ALEITAMENTO*: Lipocomb® está contraindicado na gravidez e amamentação. As mulheres com potencial para engravidar devem utilizar métodos contracetivos apropriados.| EFEITOS SOBRE A CAPACIDADE DE CONDUZIRE UTILIZAR MÁQUINAS*: Efeitos nulos ou desprezáveis. Contudo, é necessário ter em conta que podem ocorrer tonturas durante o tratamento. | EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Frequentes: diabetes mellitus, cefaleia, tonturas, obstipação,náuseas, dor abdominal, diarreia, flatulência, mialgia, astenia, fadiga, aumento de ALT e/ou AST. Pouco frequentes: apetite diminuído, parestesia, afrontamentos, hipertensão, tosse, dispepsia, afeção de refluxo gastroesofágico, náuseas,boca seca, gastrite, prurido, erupção cutânea, urticária, artralgia; espasmos musculares; dor cervical, dorsalgia, fraqueza muscular, dores nas extremidades, dor torácica, dor, astenia, edema periférico, aumento de ALT e/ou AST, aumentoda CPK no sangue, aumento da gama glutamiltransferase, teste anormal da função hepática. Raros: trombocitopenia, reações de hipersensibilidade incluindo angiedema, pancreatite, transaminases hepáticas aumentadas, miopatia(incluindo miosite), rabdomiólise. Muito raros: polineuropatia, perda de memória, icterícia, hepatite, artralgia, hematúria, ginecomastia. Frequência desconhecida: trombocitopenia, hipersensibilidade (incluindo erupção cutânea, urticária,anafilaxia e angiedema), depressão, neuropatia periférica, alterações do sono (incluindo insónia e pesadelos), tonturas, parestesia, tosse, dispneia, diarreia, pancreatite, obstipação, hepatite, colelitíase, colecistite, síndrome de StevensJohnson, eritema multiforme, miopatia necrosante imunomediada, afeções dos tendões, por vezes complicadas devido a rutura, artralgia, mialgia, miopatia/rabdomiólise, edema, astenia. | SOBREDOSAGEM*: Devem ser aplicadas medidassintomáticas e de suporte. Os níveis de CK e da função hepática devem ser monitorizados. | PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: A rosuvastatina é um inibidor seletivo e competitivo da redutase da HMG-CoA, a enzima limitante da taxade conversão da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A em mevalonato, um precursor do colesterol. A ezetimiba é uma nova classe de compostos hipolipemiantes que inibem seletivamente a absorção intestinal de colesterol e esteróisvegetais relacionados. | Apresentações Comercializadas*: Embalagens de 10 (Lipocomb® 10 mg/10 mg cápsulas) e de 30 cápsulas | Titular da AIM: EGIS Pharmaceuticals PLC, 1106 Budapest, Keresztúri út 30 38, Hungria. Para maisinformações contatar o representante do titular da AIM: Servier Portugal, Lda. Av. António Augusto de Aguiar 128, 1069-133 Lisboa. - Telefone: 213122000. Regime de comparticipação: Comparticipado pelo escalão C:RG=37%;RE=52%. Lipocomb® é um MSRM. RCM aprovado em 06.2017. IECRCM 25.06.2018. *Para uma informação completa por favor leia o Resumo das Características do Medicamento.

Servier Portugal-Especialidades Farmacêuticas, LdaAvenida António Augusto Aguiar, 128, 1050-020 LISBOATel.:+351 213122000 | Fax:+351 21312209019LPB01

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

DOR CRÓNICA NUMA POPULAÇÃO HIPERTENSACHRONIC PAIN IN A HYPERTENSIVE POPULATION

Cláudia Raínho1; Sara Vidal2; Inês Teles1; Ana Margarida Adão1; Duarte Santos3; Pedro Damião3; Joana Dias1

1Unidade de Saúde Familiar Flor de Sal – Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga, Aveiro, Portugal2Unidade de Saúde Familiar Moliceiro – Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga, Aveiro, Portugal3Unidade de Saúde Familiar Aveiro/Aradas – Agrupamento de Centros de Saúde Baixo Vouga, Aveiro, Portugal

Morada para correspondência:Centro de Saúde de AveiroPraça Rainha D. Leonor 3810-042 AVEIRO E-mail: [email protected]

Resumo Introdução e objetivos: A hipertensão arterial (HTA), prevalente factor de risco cardiovascular (RCV), pode coexistir com dor crónica que afeta 30% da população. O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) relaciona-se com aumento do RCV. Este trabalho pretendeu determinar, numa população hipertensa, a prevalência de dor crónica, toma de AINEs e associação entre pressão arterial (PA), terapêutica e dor crónica.Métodos: Estudo observacional, transversal e analítico, de uma população de hipertensos de três USFs. Amostra de conveniência: hipertensos com consulta de vigilância em Outubro e Novembro de 2016. Variáveis: sexo, idade, PA, índice de massa corporal, hábitos tabágicos, diabetes mellitus (DM), dislipidemia, número de anti-hipertensores, presença de lesão de órgão-alvo (LOA) e dor crónica, pontuações do Inventário Resumido da Dor, toma de AINEs. Tratamento estatístico com programa R 3.3.1. Resultados: Dos 194 hipertensos incluídos (média de 66.9 anos, 59% do sexo feminino), 80.9% apresentavam excesso ponderal, 19.1% antecedentes tabágicos, 30.9% DM, 82.5% dislipidemia e 48.5% LOA. Em 51.0% verificou-se dor crónica, 57.6% tomavam AINEs. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias de PA sistólica (t.test;p=0.5046) ou diastólica (t.test;p=0.4829) nos doentes com ou sem dor crónica. Obteve-se associação estatisticamente significativa entre o aumento da proporção de doentes com dor crónica e número de anti-hipertensores (CA trend test;p=0.0003). A PA diastólica era mais elevada nos hipertensos sob AINEs (t.test;p=0.0444).Conclusões: A abordagem da HTA ultrapassa a terapêutica farmacológica para atingir valores tensionais-alvo. Importa educar doentes e profissionais de saúde para otimizar estratégias de controlo de dor crónica sem recurso a AINEs.

AbstractIntroduction and objective(s): Arterial hypertension, a prevalent cardiovascular risk (CVR) factor, may coexist with chronic pain which affects 30% of the population. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are related with CVR increase. The aim of this study was to determine, in a hypertensive population, chronic pain and NSAIDs use prevalence and the association between arterial blood pressure (BP), therapeutics and chronic pain.Methods: Observational transversal analytic study of a hypertensive population from three medical family health units. Convenience sample: hypertensive patients assisted between October and November 2016. Variables: gender, age, BP, body mass index, smoking behaviour, diabetes mellitus (DM), dyslipidemia, number of antihypertensive drugs, presence of target-organ damage (TOD) and chronic pain, Brief Pain Inventory score, NSAIDS use. Statistic analysis: software R 3.3.1. Results: A total of 194 patients were included (mean age 66.9 years, 59% females) – 80.9% overweight, 19.1% with smoking history, 30.9% diabetics, 82.5% with dyslipidemia and 48.5% presented TOD. 51.0% reported chronic pain of which 57.6% relied on NSAIDs. No statistically significant difference was found between systolic (t.test;p=0.5046) or diastolic BP (t.test;p=0.4829) regarding the presence of chronic pain. There was statistically significant association between the increase in the proportion of patients with chronic pain and the number of antihypertensive drugs (CA trend test;p=0.0003). Diastolic BP was higher in patients under NSAIDs (t.test;p=0.0444).Conclusions: Hypertension approach surpasses pharmacological therapy to accomplish BP targets. Patients and healthcare professionals’ education regarding chronic pain management without NSAIDs should be a priority.

IntroduçãoA hipertensão arterial (HTA) é um dos fatores de risco cardiovascular (RCV) mais prevalente mundialmente, estimando-se a sua presença em 29.1-42.2% da população portuguesa.1,2 O seu controlo adequado tem implicações na regressão de lesões de órgão-alvo e na redução

Palavras-chave: hipertensão arterial, dor crónica, anti-inflamatórios não esteroides

Keywords: arterial hypertension, chronic pain, nonsteroidal anti-inflammatory drugs

do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.3 As estimativas de prevalência de dor crónica variam em função do tipo de estudo e suas caraterísticas metodológicas e da definição de dor crónica. A International Association for the Study of Pain (IASP) define dor crónica como dor que persiste além do tempo considerado

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normal para cicatrização tecidular ou cura aparente da lesão original e aponta os três meses como referência temporal, podendo a dor ser contínua ou recorrente durante esse período.4,5 Aplicando esta definição, um estudo epidemiológico de base nacional estimou que a dor crónica afeta cerca de 36.7% da população adulta portuguesa.4

A dor crónica é considerada uma entidade patológica por si só com impacto conhecido que ultrapassa a componente biológica, incluindo interferência nos diversos aspetos da vida diária como actividades laborais e recreativas.4,6 Dado o seu caráter subjetivo e multidimensional, existem diversos instrumentos validados para a avaliação da dor. Em Portugal, foram validados diversos questionários, entre os quais o Inventário Resumido da Dor (Brief Pain Inventory) que, pela sua facilidade de aplicação e reprodutibilidade, constituiu um método consensual e em crescente utilização6.As recomendações da Organização Mundial de Saúde para a abordagem da dor crónica seguem a escada analgésica, que inclui, entre as opções terapêuticas complementares, o recurso a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).5 A toma de AINEs, seletivos ou não seletivos quanto à inibição da ciclooxigenase 2, relaciona-se com aumento do RCV, sendo essa interferência variável em função do fármaco em particular, dose escolhida, duração do tratamento e co-morbilidades do doente.7,8 Esta interação com a segurança cardiovascular deve-se a vários mecanismos, nomeadamente por retenção hídrica e interferência com a função endotelial, stress oxidativo e vasodilatação renal, condicionando elevação da pressão arterial e, de forma independente, um aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos como enfarte agudo do miocárdio (EAM) e acidente vascular cerebral (AVC).7,8 Os AINEs podem causar, ainda, um antagonismo de vários fármacos anti-hipertensores.9,10 A relação entre dor e hipertensão terá potencialmente elevado interesse clínico mas é pouco compreendida. Estudos demonstram que a dor aguda pode elevar a pressão arterial (PA) e que a elevação da PA está associada a hipoalgesia, um fenómeno designado por “hipoalgesia associada a hipertensão”.11,12 Contudo, este mecanismo adaptativo está alterado nos doentes com dor crónica, sugerindo disfunção entre estes sistemas.11,12 A prevalência de HTA é elevada na população com dor crónica, bem como a prevalência de fatores de RCV e aumento da mortalidade de causa cardiovascular.11,12,13

Atendendo à elevada prevalência de HTA e dor crónica na população portuguesa, estima-se que as duas condições coexistam em muitos doentes, com consequências clínicas importantes. Do nosso conhecimento, não estão disponíveis estudos nacionais que avaliem a prevalência de dor crónica em doentes hipertensos e a terapêutica analgésica realizada.O presente trabalho pretendeu determinar a prevalência de dor crónica e toma de AINEs numa população hipertensa e determinar a associação entre valores tensionais, presença de dor crónica e terapêutica instituída para controlo analgésico e da HTA.

MétodosFoi realizado um estudo observacional, transversal e analítico. A

população em estudo incluiu os hipertensos adultos de três Unidades de Saúde Familiar (USFs), sendo a amostra de conveniência e correspondendo aos utentes hipertensos com consulta de vigilância de HTA em Outubro e Novembro de 2016.Após consentimento informado por escrito, foi aplicado um questionário que incluía parte da versão portuguesa do questionário Inventário Resumido da Dor. As variáveis estudadas foram sexo, idade, valores tensionais na consulta, índice de massa corporal (IMC), presença de hábitos tabágicos ativos ou prévios, diabetes mellitus (DM), dislipidemia e lesão de órgão-alvo (LOA), número e classe de anti-hipertensores prescritos, presença de dor crónica e toma de AINEs. Foi considerada a definição e referência temporal de dor crónica da IASP. O questionário Inventário Resumido da Dor apenas foi aplicado aos doentes com dor crónica. Foi excluída a pergunta 2 e 9 do questionário que se referem à localização da dor e interferência desta na vida diária do doente, por não se incluir no âmbito deste trabalho de investigação.O tratamento estatístico dos dados foi realizado recorrendo ao programa R 3.3.1.

ResultadosCaraterização da população hipertensaDos 194 hipertensos incluídos, 59% eram do sexo feminino, com média de idades de 66.9 anos (dp=10.9 anos) e idades mínima e máxima de 41 e 91 anos, respetivamente. Verifica-se uma prevalência mais elevada nas faixas etárias entre os 60 e os 80 anos (Fig. 1).

Gráfico 1 - Distribuição dos hipertensos por idade

A média da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foi 134 mmHg (dp=12.8mmHg) e 75 mmHg (dp=10.2mmHg), respetivamente (Fig. 2 e 3). Dos hipertensos estudados, 63.9% apresentavam valores de PAS controlados (<140 mmHg), 93.3% valores de PAD controlados (<90 mmHg), sendo que 62.4%


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apresentavam ambos os valores de PAS e PAD controlados.

Gráfico 2 - Distribuição dos hipertensos segundo a pressão arterial sistólica

Gráfico 3 - Distribuição dos hipertensos segundo a pressão arterial diastólica

O IMC variou entre 19.1 e 48.1 kg/m2 (média 29.2 kg/m2, dp=4.8kg/m2), verificando-se que 41.8% eram obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) e 39.2% apresentavam excesso de peso (IMC ≥ 25 e < 30 kg/m2).Verificou-se que 4.6% apresentavam hábitos tabágicos atuais e 14.4% hábitos tabágicos prévios, 30.9% eram diabéticos e 82.5% apresentavam dislipidemia. Em 48.5% dos hipertensos foi encontrada lesão de órgão-alvo.Os utentes encontravam-se medicados com inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou antagonista do recetor da angiotensina II (ARA) em 94.3% dos casos, diurético em 59.8%,

bloqueador dos canais de cálcio (BCC) em 42.3%, bloqueadores beta adrenérgicos (BB) em 25.8% e outros em 1.5%. Cerca de 42% dos hipertensos encontravam-se medicados com dois fármacos anti-hipertensores e cerca de 34% com três ou mais fármacos (Fig. 4).

Gráfico 4 - Distribuição dos hipertensos quanto ao número de fármacos anti-hipertensores prescritos

Prevalência e caraterização da dor crónica e uso de AINEsEm 51.0% dos casos, verificou-se a presença de dor crónica, 10.1% com dor ligeira (pontuação 1-2), 50.5% dor moderada (pontuação 3-5), 34.3% dor intensa (pontuação 6-8) e 5.1% dor máxima (pontuação 9-10), segundo a média de dor referida. A média de dor máxima referida foi 6.6, de dor mínima 2.4 e de dor no momento foi 3.0. Dos 57.6% que recorrem a analgesia com AINEs, 6.7% referiram um alívio analgésico inferior a 30%, 48.9% um alívio entre 30 e 50% e 44.4% obtiveram uma melhoria superior a 50%.

Associação entre valores tensionais, dor crónica e opções terapêuticasNão foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as médias de pressão arterial sistólica (t.test;p=0.5046) ou diastólica (t.test;p=0.4829) nos doentes com ou sem dor crónica.Obteve-se associação estatisticamente significativa entre o aumento da proporção de doentes com dor crónica e número de anti-hipertensores (CA trend test;p=0.0003)(Fig. 5).Obteve-se associação entre idade e o aumento do número de fármacos anti-hipertensores (Kendall’s rank correlation tau=0.2494; p=0.0000), e, ainda, associação entre idade e dor crónica (Point-Biserial correlation rpb=0.1628 ;p=0.0108), pelo que a idade poderia explicar, pelo menos em parte, a relação entre dor crónica e número de anti-hipertensores.


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Assim, recorremos a um modelo de regressão logística que permite estimar o peso relativo das variáveis considerando eventuais associações entre elas, tendo como variável dependente a toma de anti-hipertensores ser igual ou superior a três ou inferior a três fármacos. Neste modelo parece existir associação independente de ambas as variáveis com a variável dependente, ou seja aponta para a existência de uma associação independente entre idade e número de anti-hipertensores e entre presença de dor crónica e número de anti-hipertensores. Relativamente à dor crónica obteve-se um Odds Ratio (OR) de 3.17, pelo que apresentar dor crónica e estar medicado com três ou mais anti-hipertensores é cerca de três vezes mais frequente (tabela 1).

Gráfico 5 - Proporção de doentes com e sem dor crónica e número de fármacos anti-hipertensores prescritos

Variável OR (IC 95%) p-value

Idade (anos) 1,05 (1.02;1.09) p=0.0017

Dor crónica (0,1) 3,17 (1.66;6.21) p=0.0006

Tabela 1- Modelo de regressão logística das variáveis idade e dor crónica e associação com número de fármacos anti-hipertensores

OR = Odds Ratio calculado a partir dos coeficientes do modelo de regressão logística (toma de 3 ou mais anti-hipertensores a partir das variáveis idade e dor crónica) IC 95% = Intervalo de Confiança 95%

Verificou-se que a pressão arterial sistólica não variava significativamente nos hipertensos com ou sem consumo de AINEs (t.test;p=0.263). Contudo, a média da pressão arterial diastólica era mais elevada 4.5mmHg nos hipertensos com toma de AINEs, com diferença estatisticamente significativa (t.test;p=0.044).

DiscussãoHTA e dor crónicaEstá extensamente demonstrado que, em indivíduos saudáveis, a dor aguda pode elevar a PA e que esta elevação se associa a hipoalgesia (“hipoalgesia associada a hipertensão”), o que parece refletir um fenómeno adaptativo que permite restabelecer a homeostasia e prevenir dano na presença de estímulo nóxico agudo.11,12 Também existe evidência que doentes hipertensos sentem a dor com menor intensidade que os indivíduos normotensos.14,15,16 No estudo Framingham15, os enfartes silenciosos, ou seja, sem dor, ocorreram quase o dobro das vezes em indivíduos hipertensos em comparação com normotensos e Yusuf et al.16 demonstrou que as cefaleias eram 30% menos prevalentes em indivíduos hipertensos com PAS igual ou superior a 150 mmHg do que em indivíduos hipertensos com PAS inferior a 140 mmHg.Por outro lado, a associação entre hipertensão arterial e dor crónica continua a ser alvo de discussão.11,12 Vários estudos demonstraram que a hipoalgesia associada à elevação da PA está diminuída em doentes com dor crónica, podendo mesmo a relação apresentar-se invertida com um aumento da intensidade e sensibilidade à dor, sugerindo disfunção na interação entre estes dois sistemas.11,17 Bruehl et al.17 demonstrou que a persistência de dor leva a um aumento da PA, que por sua vez estimula os baroreceptores que, através da libertação de endorfinas, condicionam uma diminuição da sensibilidade à dor. No entanto, a sua estimulação crónica resulta numa disfunção deste sistema, com uma diminuição da libertação de endorfinas, promovendo um menor efeito analgésico. Assim, estabelece-se um ciclo vicioso em que mais dor leva a menor tolerância à mesma.17,18,19

Ao contrário da maioria dos estudos, em que foi procurada a variação da PA em indivíduos com dor crónica, o nosso trabalho procurou avaliar a dor crónica em indivíduos hipertensos. A prevalência de dor crónica encontrada neste estudo (51%) é superior à prevalência de 36.7% estimada na população portuguesa4.O aumento da prevalência de HTA em doentes com dor crónica foi demonstrado no estudo retrospetivo de Bruehl S et al20, onde foram avaliados os registos clínicos de 300 doentes com dor crónica e comparados com uma amostra aleatória de doentes seguidos em consulta de Medicina Interna. A prevalência de hipertensão foi significativamente superior naqueles com dor crónica (39,3% versus 21,0%) e, entre os doentes com dor, a intensidade da dor crónica foi um preditor significativo do status hipertensivo, independentemente da idade, raça/etnia e história familiar de hipertensão. Assim, parece haver uma relação bi-direcional entre HTA e dor crónica. No nosso estudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os valores da pressão arterial sistólica ou diastólica entre grupos de indivíduos com e sem dor crónica, o que pode ser explicado pelo facto de apenas terem sido avaliados hipertensos frequentadores de consultas de vigilância e sob terapêutica antihipertensora. No entanto, verificou-se um aumento da proporção de doentes com dor crónica e número de anti-hipertensores, sendo a frequência de dor crónica era três vezes superior nos que faziam três ou mais antihipertensores. Assim, os hipertensos estudados não


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apresentavam valores de PA significativamente diferentes naqueles com ou sem dor crónica, mas os que tinham dor crónica estavam mais medicados, o que pode sugerir que será necessário um maior número de anti-hipertensores para controlar a PA nos doentes hipertensos com dor crónica. Não encontrámos estudos que tenham analisado este tipo de dados.

HTA e AINEsO uso concomitante de AINEs e anti-hipertensores é particularmente substancial na população idosa, estimando-se uma prevalência de 12 a 15% neste grupo21. Dos doentes que estão sob terapêutica com AINEs e que desenvolvem hipertensão, 30% dos casos parecem estar associados ao uso destes fármacos.21 No nosso trabalho, observou-se uma elevada proporção (57%) de doentes hipertensos com dor crónica que recorriam a AINEs. Os mecanismos pelos quais os AINEs interferem com a eficácia dos anti-hipertensores não estão totalmente esclarecidos, todavia a inibição da produção de prostaglandinas vasodilatadoras e natriuréticas, importantes na excreção de sódio e água, parece desempenhar um importante papel.22 Apesar de não haver concordância em relação às classes de anti-hipertensores mais afetadas pela toma conjunta com AINEs, é consensual que o uso concomitante de fármacos anti-hipertensores e AINEs leva a um decréscimo na atividade dos primeiros.9,10 Uma meta-análise realizada por Johnson et al.9 constatou que os diuréticos, quando comparados com BB, IECA ou BCC, eram menos influenciados pela toma concomitante de AINEs. Por sua vez, Ishiguro et al.23, comparando os mesmos grupos terapêuticos, atribuiu esse estatuto aos fármacos beta-bloqueantes. Já Polónia et al.24 estudou a influência da toma conjunta de indometacina com a nifedipina ou enalapril em doentes hipertensos, tendo notado atenuação do efeito do IECA, mas não da eficácia do BCC.Esta relação pode contribuir para a necessidade de maior número de fármacos anti-hipertensores para controlo da PA no grupo de doentes com dor crónica, dado o elevado consumo de AINEs. Neste estudo, não encontrámos associação entre a proporção de doentes a tomar AINEs e o aumento do número de anti-hipertensores nos doentes com dor crónica. Contudo, em relação ao uso de AINEs não foi avaliado o fármaco usado, a dosagem e duração de tratamento, pelo que não pode ser inferida esta associação ou a sua ausência. Duas meta-análises, que compararam o efeito de AINEs na variação da PA média em adultos jovens hipertensos, concluíram que existe um efeito hipertensivo com um aumento da PA média de 3.3 a 5 mmHg.9,10 O nosso estudo não mostrou associação entre o uso de AINEs e variação da PAS, encontrou-se relação estatisticamente significativa entre o uso de AINEs e o aumento da PAD de 4.5mmHg. Segundo Collins et al.25 uma diminuição mantida da PAD de 5 a 6 mmHg está associada a uma diminuição de 35-40% na ocorrência de AVC e de 20-25% de doença coronária. No entanto, um ensaio clínico realizado na Suécia com 5463 doentes concluiu que uso regular de AINEs em doentes hipertensos não está

associado a uma diminuição da possibilidade de atingir a PA alvo (<140/90 mmHg).26

Contrariando o estudo APPROVe27, que negava o aumento do RCV com o uso de AINEs por períodos inferiores a 18 meses, o estudo VICTOR28 mostrou um aumento com utilização de AINEs por apenas 7.4 meses. Recentemente uma meta-análise bayesiana revelou um risco de EAM com todos os AINEs, risco mais elevado no primeiro mês de consumo e com doses mais elevadas.29 As recomendações atuais sugerem recurso a AINEs, quando necessário, na dose mínima necessária e durante o menor tempo possível. 5,7,8

Limitações Este estudo apresenta várias limitações nomeadamente incluir uma amostra de conveniência apenas com doentes hipertensos frequentadores de consultas de vigilância de HTA. A colheita de dados foi realizada em entrevista, por auto-relato, depreendendo-se a inerente subjetividade na avaliação das queixas de dor. Como estudado por Ferri et al.30 o perfil de sensibilidade ao sal e a ingestão salina condicionam influências diferentes dos vários AINEs sobre a PA. Os doentes com maior sensibilidade ao sal parecem sofrer um maior efeito da ação dos AINEs. Neste estudo não foram avaliadas estas variáveis. Vários trabalhos mostram diferenças no impacto de cada AINE, seletivo ou não seletivo, na pressão arterial. Neste estudo não foi feita descriminação do AINE usado, nem avaliada a dosagem e duração de tratamento, podendo constituir um viés nos resultados apresentados.

ConclusõesA prevalência de dor crónica e de consumo de AINEs nesta amostra de hipertensos é elevada. A presença de dor crónica parece estar associada à necessidade de um maior número de anti-hipertensores para controlo da PA. É necessário uma melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na associação entre dor crónica e tensão arterial. O controlo precoce da dor crónica poderá ter impacto no risco e controlo da doença hipertensiva e na redução do RCV.Na abordagem da dor crónica em doentes hipertensos deve evitar-se o recurso a AINEs, devendo ser privilegiada a terapêutica não farmacológica e terapêutica farmacológica segundo a escada analgésica.

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PERFIL SOCIAL, ECONÔMICO E FARMACOTERAPÊUTICO DE IDOSOS HIPERTENSOS EM UM CENTRO DE CONVIVÊNCIA DA TERCEIRA IDADE NA CIDADE DE MANAUS-AM, BRASIL.

SOCIAL, ECONOMIC AND PHARMACOTHERAPEU TIC PROFILE OF HYPERTENSIVE ELDERLY IN A SOCIAL CENTER FOR THE OLDER PEOPLE IN THE CITY OF MANAUS-AM, BRAZIL.

Hugo Valério Corrêa de Oliveira1, Pablo Marques Reis2

1 Farmacêutico, Professor Adjunto de Bioquímica, Escola Superior de Ciências da Saúde, Universidade do Estado do Amazonas2 Aluno do Curso de Medicina, Escola Superior de Ciências da Saúde, Universidade do Estado do Amazonas

CorrespondênciaHugo V. C. OliveiraEscola Superior de Ciências da Saúde,Universidade do Estado do Amazonas.Av. Carvalho Leal, 1777 - Cachoeirinha, CEP 69065-001, Manaus-AM/BrasilE-mail: [email protected]

Resumo Objetivos: Identificar o perfil, os medicamentos usados e riscos para interações medicamentosas em idosos hipertensos em um centro de convivência da terceira idade na cidade Manaus-AM.Métodos: Estudo transversal, de caráter descritivo, com amostragem probabilística por conveniência, onde foram analisados 118 idosos hipertensos com idade média de 68,86±7,07. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista individual, com registro de informações biossociais, econômicas, históricos de saúde e farmacoterapêuticas. A frequência relativa percentual, médias e desvios-padrões foram calculadas para as variáveis analisadas. A associação entre alguns grupos de variáveis ocorreu por meio do teste não paramétrico do Qui-quadrado.Resultados: Constatou-se uma maioria dos hipertensos como sendo do sexo feminino, não brancos, com baixos ganhos e não possuindo hábitos de riscos. As estratégias terapêuticas anti-hipertensivas de monoterapia e politerapia foram equivalentes, sendo o losartan e a associação losartan e hidroclorotiazida os medicamentos mais usados, respectivamente. Potenciais interações entre anti-hipertensivos foram constatadas em 47,46% dos idosos que faziam politerapia, sendo a maioria delas de gravidade moderada. 59,32% dos idosos analisados (118) apresentaram enfermidades crônicas tratadas com medicamentos. Neste cenário, o risco de interações com anti-hipertensivos foi observado em 57,14% dos idosos. Conclusão: O risco para interações medicamentosas foi constatado em quase metade dos idosos que faziam uso de politerapia anti-hipertensiva e as interações entre esses e outros medicamentos (não anti-hipertensivos) são expressivas nos idosos que apresentavam comorbidades.

AbstractObjectives: To identify the profile, medications used and risks for drug interactions among hypertensive elderly people in a center for elderly cohabitation in the city of Manaus-AM.Methods: A cross - sectional, descriptive study with probabilistic sampling for convenience, where 118 hypertensive elderly patients with a mean age of 68.86 ± 7.07 were analyzed. Data collection was done through an individual interview, with biosocial, economic, health history and pharmacotherapeutic information. The percentage relative frequency, means and standard deviations were calculated for the variables analyzed. The association between some groups of variables occurred through the non-parametric Chi-square test.Results: A majority of hypertensive individuals were found to be female, non-white, with low gains and without risk habits. The antihypertensive strategies of monotherapy and polytherapy were equivalent, with losartan and the association losartan and hydrochlorothiazide being the most commonly used drugs, respectively. Potential interactions among antihypertensive agents were observed in 47.46% of the elderly who were in combination therapy, most of them of moderate severity. 59.32% of the elderly analyzed (118) presented chronic diseases treated with medication. In this scenario, the risk of interactions with antihypertensives was observed in 57.14% of the elderly.Conclusion: The risk for drug interactions was found in almost half of the elderly who used antihypertensive combination therapy and the interactions between these and other medications (non-antihypertensive drugs) are significant in elderly patients with comorbidities.

Palavras-chave: Hipertensão; idoso; interações de medicamentos

Keywords: hypertension; aged; drug interactions

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IntroduçãoA HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial [1]. Frequentemente está associada com alterações patológicas em órgãos específicos, tais como coração, encéfalo, rins, olhos e artérias [1,2]. A HAS é, ainda, fator de risco para complicações cardiovasculares, tais como acidente vascular encefálico e infarto agudo do miocárdio, aumentando as chances de eventos fatais [1-3]. Vários são os fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento da HAS. Além do fator hereditário, e o fato de estar mais presente no sexo feminino, os índices de hipertensão têm a tendência de aumentar com idade, com o sobrepeso/obesidade, com o consumo exagerado de sal, bebidas alcoólicas e tabagismo [1].No Brasil, a Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) estima que a HAS está presente em mais de 30% da população adulta, mostrando-se mais expressiva entre os idosos, chegando ao patamar de 60% a 80% [1]. Há forte correlação entre os fatores socioeconômicos e a HAS [1,4,5], o que fortalece a necessidade de medidas voltadas, principalmente, à população idosa e de baixa renda. As diferenças socioeconômicas desempenham importante papel nas condições de saúde em decorrência de vários fatores, tais como acesso ao sistema de saúde, grau de informação, compreensão do problema e adesão ao tratamento [1,4].O tratamento farmacológico da HAS é indicado para hipertensos moderados e graves, além daqueles com fatores de risco para doenças cardiovasculares e com lesões de órgãos-alvos importantes [6]. No paciente idoso, a terapia farmacológica anti-hipertensiva deve ser feita com cuidado. A escolha dos medicamentos deve ser baseada nas diversas evidências existentes acerca das interações medicamentosas e das possíveis influências negativas em relação às outras comorbidades coexistentes [6,7]. O uso de diversos fármacos, combinado ou não com outras formas complementares de tratamento, configura-se como prática comum nessa faixa etária. Diversos estudos tratam essa temática como um grande problema da atualidade, devido às inúmeras intercorrências advindas de reações adversas e sua repercussão nos custos para o sistema de saúde [6,8]. Conhecer o perfil biossocial e terapêutico de idosos hipertensos constitui uma importante tarefa para direcionar estratégias eficazes no controle da doença, diminuindo a incidência de morbidades decorrentes e interações medicamentosas indesejadas [6,7].

MétodosTipo de estudo e populaçãoTrata-se de um estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Amazonas (parecer 1.273.763) e executado no Parque Municipal do Idoso, na cidade de Manaus-Am. O parque é um anexo da Fundação de Apoio ao Idoso Doutor Thomas, que faz parte da Secretaria Municipal da Mulher, Assistência Social e Direitos Humanos (SEMMASDH). Neste local são oferecidas atividades lúdicas e cursos diversos para cerca

de dois mil idosos, provenientes de diferentes zonas geográficas da cidade. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar o perfil biossocial, econômico e farmacoterapêutico dos idosos hipertensos que frequentaram este centro de convivência da terceira idade no período de agosto de 2015 a julho de 2016.

Coleta e análise de dadosOs idosos convidados a participar do estudo apresentavam diagnóstico médico prévio para HAS, tinham idade igual ou superior a 55 anos, de ambos os sexos, e faziam uso de algum anti-hipertensivo para controle pressórico. Após concordarem em participar deste estudo, na condição de sujeitos da pesquisa, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e, em seguida, foram entrevistados individualmente. Para a coleta de informações, um questionário investigativo foi elaborado. Este documento apresentou um total de 34 perguntas, distribuídas dentro da seguinte estrutura: (i) Identificação e caracterização do hipertenso; (ii) Informações biossociais e econômicas; (iii) Informações sobre HAS, tratamento e histórico de saúde; (iv) doenças crônicas e agravos e (v) outras informações relevantes.As variáveis analisadas fazem referência à: gênero; cor; idade; renda; escolaridade; data do diagnóstico da HAS; acompanhamento clínico e/ou farmacoterapêutico; medicamento(s) anti-hipertensivo(s) utilizado(s), sua(s) respectiva(s) posologia(s) e tempo de uso; histórico e condição atual de saúde; uso de outro(s) medicamento(s), sua(s) respectiva(s) posologia(s) e tempo de uso; local de aquisição do(s) medicamento(s); reações adversas potenciais associadas à farmacoterapia; hábitos alimentares e estilo de vida. Para a análise das potenciais interações medicamentosas, utilizou-se a base de dados contida em www.drugs.com.Este estudo foi desenvolvido sobre uma amostragem não probabilística por conveniência, com variáveis aleatórias qualitativas e quantitativas (discretas e contínuas), analisadas por meio de medidas descritivas, categorizadas e organizadas em banco de dados. A associação entre grupos foi analisada pelo teste do Qui-quadrado.

ResultadosUm total de 118 idosos hipertensos concordaram em participar deste estudo. As variáveis biossociais, histórico da HAS e hábitos dos participantes estão descritas na Tabela 1. Constatou-se uma maioria dos hipertensos como sendo de pessoas não brancas (68,64%), do sexo feminino (77,97 %), solteiros (70,34 %), que inclui viúvos e desquitados, e morando com seus familiares. Todos relataram dispor de uma renda financeira individual, sendo, na maioria das vezes, de até 1 salário mínimo. Um nível básico de instrução escolar e a ausência de planos de saúde são outras características dos idosos.A faixa etária onde ocorreram a maioria dos diagnósticos médicos da HAS foi entre 40 e 54 anos. Muitos idosos informaram fazer


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Variáveis biossociais n (%) Histórico da HAS e hábitos n (%) Gênero Diagnóstico da HAS (anos) Masculino 26 (22,03) 30 < 4 (3,39) Feminino 92 (77,97) 30 a 39 12 (10,17) Idade (anos) 68,86 ± 7,07

(55-87) 40 a 54 44 (37,29)

55 a 64 34 (28,81) Cor 65 a 79 24 (20,34) Branca 37 (31,36) Consulta-se com médico

frequentemente

Não branca 81 (68,64) Estado civil Sim 76 (64,41) Casado 35 (29,66) Não 42 (35,59) Solteiro 83 (70,34) Consulta-se com médico de sua

confiança

Mora com Cônjuge 32 (27,12) Sempre 58 (49,15) Familiares 56 (47,46) Às vezes 15 (12,71) Sozinho 30 (25,42) Não 45 (38,14) Sustento Possui parentes1 com HAS Em família 32 (27,12) Sim 85 (72,03) Individualmente 86 (72,88) Não 23 (19,49) Renda individual Não sabe informar 10 (8,47) Até 1 salário 42 (35,59) Tabagismo Até 2 salários 32 (27,12) Sim 3 (2,54) Até 3 salários 23 (19,49) Não 115 (97,46) Até 4 salários 9 (7,63) Frequência de uso do tabaco > 4 salários 12 (10,17) Ocasionalmente 2 (66,67) Escolaridade Raramente 1 (33,33) Sem escolaridade 2 (1,69) Consumo de álcool Fund. Incompleto 37 (31,36) Sim 25 (21,19) Fund. Completo 17 (14,41) Não 93 (78,81) Med. Incompleto 6 (5,08)

Frequência de ingestão de álcool

Med. Completo 35 (29,66) Sup. Incompleto 2 (1,69) Frequentemente 2 (8,00) Superior 14 (11,86) Ocasionalmente 20 (80,00) Pós-graduado 5 (4,24) Raramente 3 (12,00) Plano de Saúde Restrição de sal Sim 30 (25,42) Sim 93 (78,81) Não 88 (74,58) Às vezes 19 (16,10)

Não 6 (5,08) Meios não medicamentosos para o

controle da HAS

Sim 108 (91,53) Não 10 (8,47) Meios não medicamentosos

utilizados

Dietas 43 (39,81) Exercícios 103 (95,37) Plantas medicinais 24 (22,22)

Tabela 1. Variáveis biossociais, econômicas, histórico da HAS e hábitos dos hipertensos. Estão demonstradas na tabela as frequências relativas percentuais, média e desvio-padrão.

1 Parentes de 1º e 2º graus. Fund.: fundamental; Med.: Médio; Sup.: Superior

Informações essenciais compatíveis com o resumo das características do medicamento: Nome do medicamento*: Coveram 5 mg/ 5 mg; Coveram 5 mg/ 10 mg; Coveram 10 mg/ 5 mg; Coveram 10 mg/ 10 mg.Composição qualitativa e quantitativa*: Coveram 5 mg/ 5 mg contém 3,395 mg de perindopril equivalente a 5 mg de perindopril arginina e 6,935 mg de amlodipina besilato equivalente a 5 mg de amlodipina. Coveram 5 mg/10 mg contém 3,395 mg de perindopril equivalente a 5 mg de perindopril arginina e 13,870 mg de amlodipina besilato equivalente a 10 mg de amlodipina. Coveram 10 mg/ 5 mg contém 6,790 mg de perindopril equivalente a10 mg de perindopril arginina e 6,935 mg de amlodipina besilato equivalente a 5 mg de amlodipina. Coveram 10 mg/ 10 mg contém 6,790 mg de perindopril equivalente a 10 mg de perindopril arginina e 13,870 mg de amlodipinabesilato equivalente a 10 mg de amlodipina. Excipiente: contém lactose monohidratada. Forma farmacêutica*: Comprimido. Indicações terapêuticas*: Coveram está indicado como terapêutica de substituição para o tratamentoda hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com perindopril e amlodipina administrados em simultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo deadministração*: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendada para terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a dose deCoveram pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Compromisso renal e idosos: Deve efetuar-se uma monitorização frequente da creatinina e potássio. Coveram não érecomendado para doentes com Clcr < 60ml/min. Compromisso hepático: Para encontrar a dose inicial e de manutenção ideal, os doentes devem ser titulados individualmente utilizando a combinação livre de amlodipina eperindopril. População pediátrica: Coveram não deve ser utilizado em crianças e adolescentes. Contraindicações*: Hipersensibilidade às substâncias ativas, a qualquer outro IECA, a derivados das dihidropiridinas ou a qualquerum dos excipientes; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia com IECAs; Angioedema hereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções Advertências* e Gravidez ealeitamento*); Utilização concomitante com produtos contendo aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2) (ver secções Interações* e Propriedades farmacodinâmicas*);Hipotensão grave; Choque, incluindo choque cardiogénico; Obstrução à saída do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo (p. ex. grau elevado de estenose aórtica); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarteagudo do miocárdio; Uso concomitante com sacubitril/valsartan (ver secção Advertências* e Interações*); Tratamentos extracorpóreos nos quais o sangue entra em contato com superfícies carregadas negativamente (ver secçãoInterações*); Estenose bilateral significativa da artéria renal ou estenose da artéria para o único rim funcional (ver secção Advertências*). Advertências e precauções especiais de utilização*: Advertências especiais:Hipersensibilidade/Angioedema/Angioedema intestinal: o tratamento deve ser imediatamente interrompido e iniciada monitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas. O Angioedema associado a edemada laringe pode ser fatal. Combinação com sacubitril/valsartan (contraindicada devido ao aumento do risco de angioedema). Sacubitril/valsartan não deve ser iniciado até 36 horas após a última dose de Coveram. Coveram nãodeve ser iniciado até 36 horas após a última dose de sacubitril/valsartan. O uso concomitante de outros inibidores da NEP (ex: racecadotril) e IECAs também pode aumentar o risco de angioedema. Os doentes tratadosconcomitantemente com inibidores de mTOR (ex: sirolímus, everolímus, temsirolímus) podem ter risco acrescido de angioedema. Reações anafiláticas durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): raras vezes, osdoentes experimentaram reações anafiláticas com risco de vida, reações evitadas com a interrupção temporária do tratamento antes dos exames. Reações anafiláticas durante a dessensibilização: evitadas com a interrupçãotemporária do tratamento antes dos exames. Estas reações reaparecem após toma inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: Coveram deve ser utilizado com extrema precaução em doentes com doençacolagenovascular, terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinol ou procainamida, sendo aconselhável monitorizar periodicamente os glóbulos brancos. Hipertensão renovascular: Existe um risco aumentado dehipotensão e insuficiência renal, em doentes com estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria para o único rim funcional. O tratamento com diuréticos pode ser um fator contributivo. Pode ocorrer perda da funçãorenal (alterações menores na creatinina sérica), mesmo em doentes com estenose unilateral da artéria renal. Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): uso concomitante de inibidores ECA, ARAs II oualiscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e redução da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Duplo bloqueio de SRAA não é, portanto, recomendado. Os inibidores da ECA e ARAs II não devem serassociados em doentes com nefropatia diabética. Aldosteronismo primário: não recomendado em doentes com aldosteronismo primário (não respondem a anti-hipertensores que atuam através da inibição do sistema renina-angiotensina). Gravidez: Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com Coveram deve ser imediatamente interrompido e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Precauções de utilização: Hipotensão:nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleção de volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressão arterial, função renal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados duranteo tratamento com Coveram. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contraindicação para doses adicionais, desde que a pressão arterial tenha aumentado após a expansão do volume. Estenose valvular aórtica emitral/cardiomiopatia hipertrófica: usar com precaução. Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Função renal comprometida: monitorizar o potássio e a creatinina. Recomenda-se a titulação individual dosmonocomponentes, se clearance da creatinina <60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podem aumentar. Em caso de hipertensão renovascular existe um risco aumentado de hipotensãograve e insuficiência renal. Insuficiência renal: A amlodipina não é dialisável. Insuficiência hepática: raramente os inibidores da ECA foram associados a um síndrome que começa com icterícia colestática e progride para necrosehepática fulminante e (por vezes) morte: parar o tratamento no caso de icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Função hepática comprometida: aumento gradual da dose e avaliação cuidada no caso de insuficiênciahepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema do que em doentes de raça não negra. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper otratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: monitorizar regularmente o potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensaçãocardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores de potássio com sais de potássio. Doentes diabéticos: monitorizar regularmente a glicémia durante o primeiro mês de tratamento. Crisehipertensiva: A segurança e eficácia não foram estabelecidas. Doentes idosos: o aumento da dose deve ser feito com precaução. Devido à presença de lactose, doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose,má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Uso concomitante contraindicado: Aliscireno emdoentes diabéticos ou com compromisso renal, Tratamentos extracorpóreos nos quais o sangue entra em contato com superfícies carregadas negativamente, Sacubitril/valsartan. Uso concomitante não recomendado: Aliscireno(em outros doentes), Bloqueadores dos recetores da angiotensina, Estramustina, Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), Diuréticos poupadores de potássio (ex. triamtereno, amilorida), Sais de potássio lítio, Dantrolene(infusão), Toranja ou sumo de toranja. Uso concomitante que requer cuidados especiais: Antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orais), Diuréticos não poupadores de potássio, Diuréticos poupadores de potássio (eplerenona,espironolactona), Racecadotril, Inibidores de mTOR (ex: sirolímus, everolímus, temsirolímus), Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) incluindo aspirina ≥ 3 g/dia, , Indutores CYP3A4, Inibidores CYP3A4, Baclofeno. Usoconcomitante que requer alguns cuidados: Gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), Simpatomiméticos, Ouro, Tacrolímus, Ciclosporina, Sinvastatina, Anti-hipertensores, Vasodilatadores, Corticosteróides,Tetracosactida, Bloqueadores dos recetores alfa (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina), Amifostina, Antidepressivos tricíclicos, Medicamentos antipsicóticos, Anestésicos, Outros (produtos medicinais) compropriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*: Não recomendado durante o primeiro trimestre de gravidez e aleitamento. Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez. Fertilidade*: Alteraçõesbioquímicas reversíveis de espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. Capacidade de conduzir e utilizar máquinas*: Pode estar comprometida em caso de tonturas, cefaleias, fadiga,má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Muito frequentes: Edema. Frequentes: Sonolência, Vertigem, Cefaleia, Disgeusia, Parestesia, Vertigem, Compromisso visual, Diplopia, Acufenos, Palpitações, Rubor, Hipotensão,Dispneia, Tosse, Dor abdominal, Náusea, Vómito, Dispepsia, Alteração dos hábitos intestinais, Diarreia, Obstipação, Prurido, Erupção cutânea, exantema, Inchaço das articulações, Cãibras musculares, Fadiga, Astenia. Poucofrequentes: Rinite, Eosinofilia, Hipersensibilidade, Hipoglicemia, Hipercaliemia, Hiponatremia, Insónia, Alterações do humor, Ansiedade, Depressão, Perturbações do sono, Tremor, Hipoestasia, Síncope, Taquicardia, Arritmia(incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular), Vasculite, Broncospasmo, Boca seca, Angioedema da face, das extremidades, dos lábios, das mucosas, da língua, da glote e/ou da laringe, Alopecia, Púrpura,Descoloração cutânea, Hipersudorese, Urticária, Reações de fotossensibilidade, Penfigóide, Artralgia, Mialgia, Dor de costas, Alterações da micturição, nictúria, poliúria, Insuficiência renal, Disfunção eréctil, Ginecomastia, Dor nopeito, Dor, Mal-estar geral, Pirexia, Aumento de peso, Diminuição de peso, Aumento da ureia no sangue, Aumento da creatinina no sangue, Quedas. Raros: Estado confusional, Agravamento da psoríase, Aumento da bilirrubina nosangue, Aumento das enzimas hepáticas. Muito raros: Leucopenia/Neutropenia, Agranulocitose ou pancitopenia, Trombocitopenia, Enzima específica da anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH,Hiperglicemia, Hipertonia, Neuropatia periférica, AVC possivelmente secundário à excessiva hipotensão em doentes de alto risco, Angina de peito, Enfarte do miocárdio, Pneumonia eosinofílica, Hiperplasia gengival, Pancreatite,Gastrite, Hepatite, Icterícia, Hepatite citolítica ou colestática, Aumento das enzimas hepáticas, Edema de Quincke, Eritema multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson, Dermatite esfoliativa, Insuficiência renal aguda, Diminuiçãoda hemoglobina e hematócrito, Síndrome de secreção inapropriada da hormona antidiurética (SIADH). Frequência desconhecida: Alteração extrapiramidal (síndrome extrapiramidal). Sobredosagem*. Propriedades*: O perindoprilé um inibidor da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do fluxo de iões de cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canaislentos de cálcio ou antagonista do ião de cálcio) e inibe o influxo transmembranário dos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Embalagem de 10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg.Embalagens de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg e 10 mg/10 mg. Titular da AIM: Les Laboratoires Servier, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, França. Para maisinformações deverá contactar o representante do titular da AIM: Servier Portugal, Avenida António Augusto de Aguiar,128,1069-133 Lisboa – telefone: 213122000. Regime de comparticipação: Comparticipadopelo escalão B: RG=69%; RE=84%. Coveram é um MSRM. RCM aprovado em 02.2015. IECRCM 14.03.2018 *Para uma informação completa, por favor leia, o resumo das características do medicamento.

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11 1 Parentes de 1º e 2º graus. Fund.: fundamental; Med.: Médio; Sup.: Superior Tabela 2. Classes e tipos de medicamentos usados no tratamento da HAS. Estão demonstradas na tabela as frequências relativas percentuais. Variáveis n (%) Variáveis n (%)

Classes de anti-hipertensivos IA-BB BRA 64 (54,24) Atenolol 23 (74,19)

DIU 44 (37,29) Bisoprolol 1 (3,23) IA-BB 31(26,27) Carvedilol 2 (6,45) BCC 28 (23,73) Metoprolol 3 (9,68) IECA 18 (15,25) Nebivolol 1 (3,23) IA-AC 1 (0,85) Propranolol 1 (3,23) VD 1 (0,85) BCC BRA Anlodipino 22 (78,57)

Candesartan 1 (1,56) Lercanidipino 1 (3,57)

Losartan 56 (87,50) Nifedipino 5 (17,86)

Valsartana 7 (10,94) IECA

DIU Captopril 5 (27,78)

Clortalidona 4 (9,09) Enalapril 13 (72,22)

Espironolactona 1 (2,27) IA-AC Furosemida 2 (4,55) Metildopa 1 (100)

Hidroclorotiazida 36 (81,82) VD Indapamida 1 (2,27) Isossorbida 1 (100,00)

Tabela 3. Perfil da farmacoterapia anti-hipertensiva. Estão demonstradas na tabela as frequências relativas percentuais. Variáveis n (%) Variáveis n (%) Esquema terapêutico Tempo de uso dos anti-

hipertensivos

Monoterapia 62 (52,54) Politerapia 56 (47,46) < 1 ano 12 (10,17) Potencias interações na politerapia

1 a 2 anos 33 (27,97) 3 a 4 anos 19 (16,10)

Não 32 (27,12) 5 a 6 anos 21 (17,80) Sim 24 (20,34) 7 a 8 anos 8 (6,78) Tipos de interações > 9 anos 23 (19,49) Anlodipino + Atenolol 7 (29,17) Não sabe informar 2 (1,69) Enalapril + Hidroclorotiazida 6 (25,00) Anti-hipertensivos receitados por

médicos

Anlodipino + Hidroclorotiazida 4 (16,67) Atenolol + Clortalidona 4 (16,67) Não 3 (2,54) Atenolol + Hidroclorotiazida 4 (16,67) Sim 115 (97,46) Anlodipino + Clortalidona 2 (8,33) Anti-hipertensivos causam

desconforto?

Anlodipino + Enalapril 2 (8,33) Anlodipino + Captopril 1 (4,17) Não 111 (94,07) Anlodipino + Metoprolol 1 (4,17) Sim 7 (5,93) Atenolol + Furosemida 1 (4,17) Principais desconfortos Enalapril + Espironolactona 1 (4,17) Boca amarga 1 (14,29) Espironolactona + Carvedilol 1 (4,17) Cefaléia 1 (14,29) Hidroclorotiazida + Bisoprolol 1 (4,17) Dispnéia e tontura 1 (14,29) Losartan + Captopril 1 (4,17) Garganta seca 1 (14,29) Gravidade da interação Náuseas 1 (14,29) Menor 3 (12,50) Sonolência 1 (14,29) Moderada 19 (79,17) Tosse, falta de ar 1 (14,29) Maior 2 (8,33) Local de aquisição dos anti-

Tabela 2. Classes e tipos de medicamentos usados no tratamento da HAS. Estão demonstradas na tabela as frequências relativas percentuais.

acompanhamento médico frequente, nem sempre com profissionais de sua confiança. Dois hábitos saudáveis e comuns entre eles é restrição de sal, na alimentação diária, e a prática regular de exercícios físicos. Quanto aos hábitos de risco, o uso de tabaco e o consumo de bebidas alcoólicas não são frequentes. A história pregressa sobre hábitos tabagistas e etilismo não foi questionada neste estudo. Poucos idosos faziam uso de chás (infusões), como adjuvante no controle pressórico, e relataram possuir parentes de 1º e 2º graus com HAS. Uma análise geral da farmacoterapia anti-hipertensiva, na qual se considerou tanto o esquema de monoterapia quanto politerapia, demonstrou que os medicamentos pertencentes às classes dos bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) e dos diuréticos (DIU) foram os mais utilizados (Tabela 2). Neste cenário, o losartan foi o BRA mais utilizado, seguido da hidroclorotiazida para os DIU. Da classe dos inibidores adrenérgicos beta-bloqueadores (IA-BB) o atenolol foi o mais utilizado, assim como o anlodipino para os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e o enalapril para os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Para as classes dos inibidores adrenérgicos de ação central (IA-AC) e dos vasodilatadores diretos (VD) foram constatados um único medicamento, metildopa e isossorbida, respectivamente. Nenhum medicamento pertencente à classe dos inibidores diretos da renina (IDA) foi encontrado neste estudo. O losartan foi o medicamento mais utilizado na monoterapia e, junto com a hidroclorotiazida, constituiu a associação mais frequente na politerapia (Tabela 3).

Houveram poucos relatos sobre a ocorrência de desconfortos associados ao uso dos anti-hipertensivos, sendo estes esporádicos.Quanto ao esquema farmacoterapêutico (Tabela 3), constatou-se que um maior número de idosos fazia monoterapia, sendo os BRA a classe mais utilizada (Figura 1). Levando-se em consideração tanto a monoterapia quanto a politerapia, o tempo de uso destes anti-hipertensivos variou de meses a mais de 9 anos, sendo eles adquiridos tanto no SUS quanto em estabelecimentos comerciais. A maioria informou que os utilizam consoante posologias prescritas por médicos.A politerapia foi constatada em 56 (47,46%) idosos (Tabela 3), sendo que 47 destes utilizavam dois anti-hipertensivos, cinco utilizavam três e quatro utilizavam quatro (Quadro 1). Em todos os casos, os medicamentos associados eram de classes diferentes. Riscos de interações envolvendo esses anti-hipertensivos foram encontrados em 24 (42,86%) indivíduos, perfazendo um total de 36 potencias interações (Tabela 3). Para maioria significativa dos idosos, uma única potencial interação foi registrada (Tabela 4).Do total de idosos analisados (118), 70 (59,32%) apresentavam algum tipo de enfermidade crônica (em alguns deles, mais de uma), dentre as quais destacam-se doenças cardiovasculares, gastrintestinais, hepáticas, renais, neurológicas, ósseas e metabólicas (dados não mostrados). Nesse grupo, 49 (70%) idosos utilizavam medicamentos para o tratamento das respectivas moléstias. A análise de potenciais interações entre esses medicamentos e os anti-hipertensivos constatou o risco de ocorrência delas para 28 (57,14%)

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Tabela 3. Perfil da farmacoterapia anti-hipertensiva. Estão demonstradas na tabela as frequências relativas percentuais.

11 1 Parentes de 1º e 2º graus. Fund.: fundamental; Med.: Médio; Sup.: Superior Tabela 2. Classes e tipos de medicamentos usados no tratamento da HAS. Estão demonstradas na tabela as frequências relativas percentuais. Variáveis n (%) Variáveis n (%)

Classes de anti-hipertensivos IA-BB BRA 64 (54,24) Atenolol 23 (74,19)

DIU 44 (37,29) Bisoprolol 1 (3,23) IA-BB 31(26,27) Carvedilol 2 (6,45) BCC 28 (23,73) Metoprolol 3 (9,68) IECA 18 (15,25) Nebivolol 1 (3,23) IA-AC 1 (0,85) Propranolol 1 (3,23) VD 1 (0,85) BCC BRA Anlodipino 22 (78,57)

Candesartan 1 (1,56) Lercanidipino 1 (3,57)

Losartan 56 (87,50) Nifedipino 5 (17,86)

Valsartana 7 (10,94) IECA

DIU Captopril 5 (27,78)

Clortalidona 4 (9,09) Enalapril 13 (72,22)

Espironolactona 1 (2,27) IA-AC Furosemida 2 (4,55) Metildopa 1 (100)

Hidroclorotiazida 36 (81,82) VD Indapamida 1 (2,27) Isossorbida 1 (100,00)

Tabela 3. Perfil da farmacoterapia anti-hipertensiva. Estão demonstradas na tabela as frequências relativas percentuais. Variáveis n (%) Variáveis n (%) Esquema terapêutico Tempo de uso dos anti-

hipertensivos

Monoterapia 62 (52,54) Politerapia 56 (47,46) < 1 ano 12 (10,17) Potencias interações na politerapia

1 a 2 anos 33 (27,97) 3 a 4 anos 19 (16,10)

Não 32 (27,12) 5 a 6 anos 21 (17,80) Sim 24 (20,34) 7 a 8 anos 8 (6,78) Tipos de interações > 9 anos 23 (19,49) Anlodipino + Atenolol 7 (29,17) Não sabe informar 2 (1,69) Enalapril + Hidroclorotiazida 6 (25,00) Anti-hipertensivos receitados por

médicos

Anlodipino + Hidroclorotiazida 4 (16,67) Atenolol + Clortalidona 4 (16,67) Não 3 (2,54) Atenolol + Hidroclorotiazida 4 (16,67) Sim 115 (97,46) Anlodipino + Clortalidona 2 (8,33) Anti-hipertensivos causam

desconforto?

Anlodipino + Enalapril 2 (8,33) Anlodipino + Captopril 1 (4,17) Não 111 (94,07) Anlodipino + Metoprolol 1 (4,17) Sim 7 (5,93) Atenolol + Furosemida 1 (4,17) Principais desconfortos Enalapril + Espironolactona 1 (4,17) Boca amarga 1 (14,29) Espironolactona + Carvedilol 1 (4,17) Cefaléia 1 (14,29) Hidroclorotiazida + Bisoprolol 1 (4,17) Dispnéia e tontura 1 (14,29) Losartan + Captopril 1 (4,17) Garganta seca 1 (14,29) Gravidade da interação Náuseas 1 (14,29) Menor 3 (12,50) Sonolência 1 (14,29) Moderada 19 (79,17) Tosse, falta de ar 1 (14,29) Maior 2 (8,33) Local de aquisição dos anti-

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Total de Interações por indivíduo

hipretensivos Drogaria 52 (44,07)

1 17 (70,83) SUS 2 55 (46,61) 2 4 (16,67) SUS e drogaria 11 (9,32) 3 2 (8,33) 5 1 (4,17) 2 SUS: Sistema Único de Saúde Tabela 4. Análise comparativa entre os anti-hipertensivos, entre anti-hipertensivos e medicamentos não anti-hipertensivos e quantidade de interações por indivíduo. Intervalo de confiança de 95%.

Medicamentos não anti-hipertensivos Esquema anti-hipertensivo

Monoterapia anti-hipertensiva n (%)

Politerapia anti-hipertensiva n (%) p-valor

Não 40 (64,52) 29 (51,79) 0.2246 Sim 22 (35,48) 27 (48,21) Potenciais interações entre anti-hipertensivos Quantidade de interações p-valor 1 17

0.00000427

2 4 3 2

5 1

1 17 0.04123

> 1 7 Potenciais Interações entre anti-hipertensivos e não anti-hipertensivos Quantidade de interações p-valor

1 17

0.00001441 2 9

4 1

6 1

1 17

0.2568 > 1 11

Figura 1. Distribuição das classes de anti-hipertensivos usados no esquema de monoterapia.

BRA IA-BB BCC IECA DIU

46,77%

19,35%

12,90% 14,52%

6,45%

idosos, perfazendo um total de 46 potencias interações. Em relação à quantidade delas por indivíduo, 17 (60,71%) idosos apresentaram risco para uma (Tabela 4), nove (32,14%) para duas, um (3,57%) para quatro e outro (3,57%) para seis interações.

DiscussãoEstudos indicam que a HAS é mais frequente nas mulheres e em indivíduos não brancos, em especial nos negros [1,9-11]. No Brasil, contudo, inferências sobre a etnia devem ser trabalhadas com bastante rigor, haja vista ser este um país bastante miscigenado. Neste estudo foram considerados como “não brancos” todos indivíduos com as características fenotípicas parda, indígena, negra ou amarela. A HAS não é determinada pela classe social, contudo, em indivíduos mais carentes e com baixo grau de instrução se pode constatar uma

baixa procura por ajuda médica especializada e maior incidência da falta de adesão farmacoterapêutica [12,13]. De outra forma, deve-se considerar como critérios de risco para o surgimento da HAS a presença de parentes de 1º ou 2º graus portadores desta enfermidade [1,14,15], além de hábitos nocivos como etilismo, tabagismo, dietas calóricas, estresse e sedentarismo [1]. A maioria dos idosos desse estudo possuíam avós e/ou pais e/ou irmãos com HAS, evidenciando o caráter hereditário desta enfermidade. Ainda, se considerarmos a faixa de renda e o grau de instrução desses indivíduos, a maioria deles apresenta risco para um tratamento inadequado.Quanto ao diagnóstico da HAS ter ocorrido mais frequentemente entre 40 e 54 anos, isto não exclui a possiblidade dela ter aparecido em uma época de vida anterior. Informações como essas devem ser continuamente averiguadas na atenção primária. Segundo dados da SBH [1], a HAS atinge cerca de 30% dos brasileiros em idade


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Tabela 4. Análise comparativa entre os anti-hipertensivos, entre anti-hipertensivos e medicamentos não anti-hipertensivos e quantidade de interações por indivíduo. Intervalo de confiança de 95%.


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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE 13

Quadro 1. Anti-hipertensivos usados na politerapia. Anti-hipertensivos n (%) Hidroclorotiazida + Losartan 17 (30,36) Losartan + Anlodipino 5 (8,93) Hidroclorotiazida + Enalapril 4 (7,14) Atenolol + Anlodipino 4 (7,14) Hidroclorotiazida + Valsartana 3 (5,36) Clortalidona + Atenolol 3 (5,36) Hidroclorotiazida + Anlodipino 2 (3,57) Clortalidona + Anlodipino 1 (1,79) Hidroclorotiazida + Nifedipino 1 (1,79) Furosemida + Valsartana 1 (1,79) Atenolol + Enalapril 1 (1,79) Atenolol + Losartan 1 (1,79) Metoprolol + Anlodipino 1 (1,79) Metoprolol + Losartan 1 (1,79) Nifedipino + Losartan 1 (1,79) Carvedilol + Losartan 1 (1,79) Hidroclorotiazida + Bisoprolol + Losartan 1 (1,79) Hidroclorotiazida + Atenolol + Losartan 1 (1,79) Losartan + Anlodipino + Captopril 1 (1,79) Hidroclorotiazida + Anlodipino + Enalapril 1 (1,79) Espironolactona + Carvedilol + Enalapril 1 (1,79) Hidroclorotiazida + Atenolol + Anlodipino + Losartan 1 (1,79) Hidroclorotiazida + Atenolol + Isossorbida + Losartan 1 (1,79) Hidroclorotiazida + Atenolol + Anlodipino + Enalapril 1 (1,79) Furosemida + Metildopa + Atenolol + Anlodipino 1 (1,79)

Quadro 1. Anti-hipertensivos usados na politerapia.


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adulta e mais de 50% na terceira idade. Diagnosticar precocemente esta condição e trata-la poderá evitar ou diminuir agravos à saúde [16].A análise do esquema terapêutico, nos idosos analisados, não demostrou diferença significativa entre os grupos que realizavam monoterapia e politerapia (Tabela 4). De acordo com Vieira & Marini [17], no Brasil existem muitos levantamentos populacionais que avaliaram a prevalência da HAS em diversas cidades e muitos desses estudos demonstram a predominância da politerapia sobre a monoterapia anti-hipertensiva.A monoterapia é a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HAS em estágio 1 e com risco cardiovascular baixo a moderado [18,19]. Quando a monoterapia não surte o efeito desejado, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associá-lo a outro anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico. Ainda, há casos em que o medicamento inicialmente usado necessitará ser substituído por outro e se, ainda assim, a resposta for inadequada, deve-se associar três ou mais anti-hipertensivos [1,18].Neste estudo, o losartan e a associação losartan + hidroclorotiazida foram os anti-hipertensivos mais usados em monoterapia e politerapia, respectivamente. De acordo com Li et al. [20] e Xu et al. [21], o losartan é um anti-hipertensivo de baixo risco e com efeito protetor para o sistema cardiovascular e renal. Borges-Júnior et al. [22] e Ribeiro et al. [23] destacam que o losartan é bem tolerado tanto nos casos de monoterapia quanto em combinação com outros AH, possuindo ampla abrangência de resultados em todos os grupos étnicos, além de efeitos comprovados na proteção cardiovascular e renal, em especial na nefropatia diabética proteinúrica. A hidroclorotiazida, em baixas doses, é um medicamento seguro, usado no tratamento de edemas associados com insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática e nas várias formas de disfunção real [4]. Tanto o losartan quanto a hidroclorotiazida têm demonstrado serem seguros para idosos [25], contudo, potencias interações entre estes e outros medicamentos, incluindo outros anti-hipertensivos, podem ocorrer. É importante enfatizar que cada idoso deverá ser avaliado quanto ao melhor esquema terapêutico a ser utilizado. Neste cenário cabe atenção especial ao papel do farmacêutico clínico, que poderá auxiliar o médico nesta função.Para a maioria significativa dos idosos que faziam politerapia anti-hipertensiva (70,83%), uma única potencial interação foi registrada, resultado também constatado para as associações envolvendo anti-hipertensivos e os medicamentos não anti-hipertensivos (tabela 4). De outro modo, se organizarmos essas potenciais interações para =1 e >1 por indivíduo, somente haverá diferença significativa entre o grupo envolvendo associação de anti-hipertensivos. Mibielli et al. [26], entrevistando 577 idosos hipertensos, na cidade do Rio de Janeiro – RJ, constatou que 45,2% deles usavam anti-hipertensivos, sendo 31,0% deles sujeitos a interações medicamentosas potenciais. O termo “potencial interação”, usado neste estudo, refere-se ao risco de ocorrência de uma resposta farmacológica ou clínica, resultado da combinação de medicamentos, e que difere dos efeitos dos agentes

tomados individualmente. O resultado final pode aumentar ou diminuir os efeitos de um ou dos dois princípios ativos, ou pode promover o aparecimento de um novo efeito que não apareceria com um dos princípios ativos sozinho [26,27]. As interações podem ser classificadas quanto à sua gravidade em “menor”, “moderada” ou “grave”, de acordo com o risco que apresentam à saúde (www.drugs.com). As de menor gravidade conferem um risco tolerável e as moderadas podem chegar a um efeito extremo, mas suportável, não sendo algo ameaçador à vida. As interações graves conferem risco insustentável à vida, podendo ser fatal [26,28]. A maioria das potenciais interações, registradas neste estudo, foram do tipo moderada. Em alguns idosos (n=7), constatou-se mais de uma potencial interação, sendo um idoso com duas dos tipos moderada + menor, outro com duas dos tipos moderada + moderada, outro com duas dos tipos maior + menor, outro com duas dos tipos maior + moderada e outro com cinco interações dos tipos moderada + moderada +moderada + menor + menor (dados não mostrados). Para todas as potencias interações analisadas, levou-se em consideração as posologias dos respectivos medicamentos, de modo que houvesse a possibilidade coexistência de princípios ativos no organismo, possibilitando a geração de risco.A presença de idosos hipertensos, portadores de outras enfermidades, aumenta significativamente os riscos de potencias interações entre os medicamentos usados para o tratamento dessas comorbidades, constituindo um grande problema de saúde atual [29,30]. Embora a exposição a múltiplos fármacos (polimedicação) não seja necessariamente sinônimo de prescrição inapropriada, ou iatrogenia, ela aumenta os riscos de interações [31].Quase metade dos idosos analisados neste estudo apresentaram risco para interações entre anti-hipertensivos e mais da metade entre anti-hipertensivos e medicamentos não anti-hipertensivos. De acordo com Cunha et al. [32], a HAS frequentemente se associa às alterações funcionais e/ou estruturais em órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e artérias periféricas) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. Identificar e tratar precocemente a HAS pode prevenir o surgimento de comorbidades decorrentes e reduzir a polimedicação na terceira idade, diminuindo ocorrência de potenciais interações [32].

ColaboradoresH. V. C. Oliveira participou da concepção do projeto, coleta, análise e interpretação dos dados, escolha da revista e elaboração do artigo. P. M. Reis participou da coleta, análise e interpretação dos dados, além da elaboração do artigo.

AgradecimentosÀ UEA, FAPEAM e ao Parque Municipal do Idoso da cidade de Manaus-AM.


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ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE

A NUTRIÇÃO NA GRÁVIDA COMO FATOR DE PROTEÇÃO CARDIOVASCULAR

PREGNANT NUTRITION AS A CARDIOVASCULAR RISK FACTOR

Autora: Joana Sofia Fernandes, Interna do 3ºano da Especialidade de Medicina Geral e Familiar, UCSP Covilhã, Viseu, [email protected].

Co-autores: Ana Ramos Sequeira, Especialista em Medicina Geral e Familiar, UCSP CovilhãVítor Santos, assistente de Medicina Geral e Familiar, UCSP CovilhãManuel de Carvalho Rodrigues, Assistente Graduado em Cardiologia no Centro Hospitalar Cova da Beira

ResumoIntrodução e objetivo: Durante a gestação ocorrem alterações hormonais, metabólicas e hematológicas, fisiologicamente importantes, que resultam numa transformação brusca do organismo com o intuito de garantir melhor qualidade de vida para a mulher e para o feto.Desta forma torna-se fulcral objetivar a importância de uma dieta correta durante a gestação como fator protetor cardiovascular e bem-estar materno-infantil.Metodologia: Revisão baseada numa pesquisa bibliográfica nas bases de dados Pubmed/MEDLINE de artigos publicados entre 2013 e 2017, com os termos MESH “nutrition”, “pregnancy” e “cardiovascular risk”.Resultados: Às alterações metabólicas comuns na gestação soma-se uma incorreta alimentação por parte das gestantes favorecendo o consumo muito baixo de alguns nutrientes essenciais com possíveis repercussões na gestação, no crescimento e nascimento fetal. Restrições alimentares, muitas vezes, fruto de mitos e preconceitos, resultantes da falha na transmissão de recomendações sobre hábitos alimentares e utilização orientada das propriedades dos diversos alimentos, trarão consequências negativas para o feto e recém-nascido.Conclusão: Durante a gestação, as alterações metabólicas que se desenvolvem podem proporcionar risco aumentado de doenças e condições que além de prejudiciais à saúde da gestante, também acabam por afetar negativamente a vida do feto em crescimento. Importa, acima de tudo, criar condições de informação (grávidas) e formação (profissionais de saúde) que se traduzam num mais correto conhecimento e seguimento de uma gestação, com repercussão final numa redução das comorbilidades refletidas nas nossas estatísticas de Saúde Pública.

AbstractIntroduction and objective: During pregnancy, hormonal, metabolic and hematological changes become physiologically important, resulting in a sudden organism´s transformation in order to guarantee a better quality of life for the woman and the fetus.It becomes crucial to objectify the importance of a correct diet during gestation as a protective cardiovascular factor and a maternal and child well-being marker.Methods: Review based on a bibliographic search in the Pubmed / MEDLINE databases of articles published between 2013 and 2017, with the terms MESH “nutrition”, “pregnancy” and “cardiovascular risk”.Results: Add the usual metabolic changes in pregnancy to an incorrect diet, may lead to a very low consumption of some essential nutrients having harmful impact on pregnancy, fetal growth and birth. Food restrictions, often the result of myths, are the result of a not efficient recommendations’ transmission about dietary habits and food’s properties. That fact will have negative consequences on fetus and newborn.Conclusion: During gestation, the metabolic changes that are developed can increase the disease risk and can also increase conditions that interfere with the health of the pregnant woman and affect in a negative way the fetus growth. It is important, above all, to create conditions for information (pregnant) and training (health professionals) that will reflect a correct knowledge and right pregnancy follow-up, reducing the comorbidities already reflected in our Public Health statistics

Enquadramento e objetivoNa gestação, período critico em que a mulher está mais exposta e suscetível a inúmeros fatores de risco, a mulher sofre consecutivas alterações fisiológicas adaptativas. De entre essas alterações, as hemodinâmicas assumem grande importância uma vez que durante este processo adaptativo ocorre o aumento do volume sanguíneo, do débito e da frequência cardíaca. Estas alterações ocorrem de forma natural contribuindo para o sucesso da gestação.

Particularmente as alterações metabólicas que se desenvolvem podem proporcionar risco aumentado de doenças e condições que também acabam por prejudicar a vida do feto em crescimento e consequentemente o recém-nascido. 1Aliada a todas estas alterações é também no âmbito da nutrição que existem grandes modificações, podendo ocorrer restrições alimentares com valor nutricional, apoiadas, erradamente, pelos medos e desconhecimento maternos e reforçadas pelos mitos e

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preconceitos que se vão propagando de geração em geração.Frequentemente, gestantes excluem da sua alimentação, sem indicação ou aconselhamento médico, frutas, produtos hortícolas e algumas proteínas de origem animal, com restrições importantes de vitaminas C, E e A, de selênio, ferro e zinco, devido a superstições de que estes alimentos serão prejudiciais ao feto e trarão consequências negativas para a gravidez e recém-nascido.2

Fatores de Risco Cardiovascular, tais como HTA, DM, DL e/ou Síndrome Metabólico associados a mitos /erros alimentares, neste grupo vulnerável, esboçam um, já preocupante, problema de Saúde Pública.3

MétodosEsta revisão foi baseada numa pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed/ Medline. A pesquisa foi efetuada usando combinações dos seguintes termos: “nutrition”, “pregnancy” e “cardiovascular risk”. Foram também revistas as referências bibliográficas dos artigos encontrados. Foram excluídos artigos aos quais não foi possível obter acesso ao texto integral, bem como artigos não escritos em Português, Espanhol, Francês ou Inglês.

ResultadosA maternidade tem vindo a procrastinar-se, o que se traduz em gestantes cada vez mais velhas e com maior prevalência de diabetes (DM), hipertensão arterial (HTA) e dislipidemia (DL).4

Aliando-se a estas alterações metabólicas comuns, uma restrição alimentar durante este período, acresce o risco de má nutrição fetal com repercussões a curto e longo prazo.O consumo muito baixo de alguns nutrientes essenciais, nomeadamente de vitaminas C, E e A, de selênio, ferro, zinco e proteínas potencia a probabilidade de prematuridade, de restrição de crescimento intrauterino, anemia e hemorragia na gravidez e, até mesmo, desencadear ou agravar uma insuficiência cardíaca em mulheres com fatores de risco cardiovascular prévios.O feto responde a estas restrições com uma série de mecanismos de adaptação que incluem o armazenamento de gordura, redução do metabolismo não essencial, restrição de crescimento e redistribuição do fluxo sanguíneo e nutrientes para órgãos nobres como cérebro, coração e suprarrenais. Em consequência, os restantes órgãos sofrem lesões permanentes quer estruturais quer metabólicas, originadas por esta “programação” fetal intra-uterina.Após o nascimento, e quando já não expostos a restrições alimentares, estas modificações ocorridas in útero tornam-se inadequadas e o recém-nascido apresenta maior tendência para desenvolver, na idade adulta, síndrome metabólica, predominantemente por alterações da homeostasia da glicose-insulina. Incluem-se nesta complicação a diabetes tipo 2, hipertensão arterial, obesidade troncular e perfil lipídico aterogénico.5 e 6

Uma das restrições com consequências mais adversas é a exposição intra-uterina particularmente pobre em proteínas que origina,

no pâncreas fetal, uma diminuição da proliferação de células B pancreáticas e redução dos ilhéus por diminuição da vascularização, que aliada a uma redução permanente dos transportadores de glicose no músculo provocada pela redistribuição de outros nutrientes, aumenta o estímulo de produção de insulina.5

A curto prazo, um défice nutricional precoce tem afeção no sistema imunitário, manifestada por uma maior susceptibilidade a infecções respiratórias e diarreias durante a infância.Pelas morbilidades, tanto a curto como a longo prazo, intervenções no sentido da melhoria nutricional das gestantes deve ser iniciada o mais precocemente possível, nomeadamente antes da contraceção, de modo a conseguir preveni-las e até mudar este paradigma.

ConclusõesDurante a gestação, as alterações metabólicas que se desenvolvem na mulher podem proporcionar risco aumentado de doenças e condições que, além de prejudiciais à saúde da gestante, também acabam por afetar negativamente a vida do feto em crescimento e futuro recém-nascido.A má nutrição na vida intra-uterina potencia, como consequência, a programação de certas patologias como diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, aumentando o risco cardiovascular futuro de recém-nascidos. Desta forma, percebe-se a necessidade de se promoverem ações de formação no sentido de divulgar um conhecimento científico e correto sobre a área nutricional, em especial, durante a gravidez, onde predomina o empirismo e a falta de informação credenciada. Cabe, seguramente, aos profissionais de saúde mudar este paradigma e acabar com mitos infundados através de ações de sensibilização à população em geral, tentando mudar a tendência exponencial já representadas pelas estatísticas desta problemática em Saúde Pública.

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13º CONGRESSO DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL13TH INTERNATIONAL MEETING ON H YPERTENSION AND GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK

ADEQUAR A ABORDAGEM DA HTA ÀS DIFERENTES FASES DA VIDA

Na criaNça e No adolesceNte

Dr.ª Carla SimãoPediatra -nefrologista no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria

“Nas crianças abaixo dos 6 anos, a HTA é, na maioria dos casos, secundária a uma patologia pré-existente que deve ser identificada e tratada. Nas crianças mais velhas, encontramos sobretudo quadros de HTA associada a história familiar ou causas primárias, como a obesidade. Na maioria dos casos, a HTA é subdiagnosticada, porque é silenciosa do ponto de vista clínico. A medição da PA é essencial para o diagnóstico e a interpretação correta dos níveis de PA requer a consulta de tabelas de referência, cujos valores variam ao longo da idade pediátrica. Até aos 13 anos, a HTA define-se para valores de PA sistólica e/ou diastólica acima do percentil 95 para a idade, sexo e estatura. A partir dos 13 anos, valores de PA sistólica ≥130 mmHg e/ou PA diastólica ≥80 mmHg definem HTA. A American Academy of Pediatrics publicou em 2017 um conjunto de recomen dações sobre o diagnóstico, a investigação subsequente e a orientação terapêutica da criança com HTA. Quando existe HTA de causa secundária, o tratamento deve ser dirigido à doença de base. Nos restantes casos, a terapêutica assenta em medidas não farmacológicas e farmacológicas. O objetivo da terapêutica é reduzir o risco de lesão de órgão-alvo (LOA) e atingir valores de PA sistólica e/ou diastólica abaixo do percentil 90 ou abaixo de 120/80 mmHg, nos adolescentes a partir dos 13 anos. A terapêutica farmacológica tem indicações definidas e abrange um conjunto de fármacos cuja escolha depende das características do doente, das comorbilidades e da presença (ou não) de LOA.”

Na gravidez

Dr.ª Luísa MoreiraInternista no Hospital-Escola da Universidade Fernando Pessoa, em Gondomar

“As síndromes hipertensivas na gravidez constituem a principal causa de morbilidade e mortalidade materna, fetal e neonatal, implicando uma abordagem particular. A definição de HTA na grávida baseia-se em valores de PA sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg medidos no consultório, em pelo menos duas ocasiões distintas. A HTA pode classificar-se em ligeira (PAS entre 140-159 mmHg ou PAD entre 90-109 mmHg) ou severa (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg). A HTA na gravidez não constitui uma entidade única, podendo configurar diferentes quadros: (1) HTA pré-existente; (2) HTA gestacional; (3) HTA

pré-existente com sobreposição de HTA gestacional e proteinúria; (4) pré -eclâmpsia; (5) HTA não classificável antes do parto. A abordagem da HTA depende dos níveis de PA, da idade gestacional e da presença de fatores de risco maternos e fetais associados. A orientação proposta varia de acordo com a gravidade da HTA: ligeira ou severa. A terapêutica farmacológica deverá ser proposta a todas as mulheres com elevação persistente da PA ≥ 150/95 mmHg e a todas as mulheres com HTA gestacional (com ou sem proteinúria), ou HTA pré-existente com HTA gestacional sobreposta, ou HTA e lesão subclínica de órgãos ou sintomas, sempre que os doentes apre sentem ≥ 140/90 mmHg. A seleção dos fármacos deverá ser criteriosa. Nesta palestra, também abordei a HTA no pós-parto e na fase de lactação, sem esquecer uma referência às consequências cardiovasculares a longo prazo da HTA induzida pela gravidez.”

No idoso

Prof. Manuel Teixeira VeríssimoPresidente da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose e internista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

“Tal como no indivíduo mais jovem, a HTA no idoso pode ser essencial ou secundária. No primeiro caso, não há uma causa identificada, sendo normalmente uma HTA que vem desde a idade mais jovem. Já na HTA secundária, as causas podem ser as mesmas das faixas etárias inferiores, mas com uma prevalência ainda maior da causa renal. A HTA sistólica isolada, que resulta do aumento da resistência vascular periférica associada ao envelhecimento arterial, é muito comum neste grupo etário. O tratamento deverá ter em conta as comorbilidades presentes no idoso e as suas particularidades, nomeadamente a presença de síndrome de fragilidade geriátrica. De acordo com as guidelines conjuntas da European Society of Cardiology com a European Society of Hypertension, devem receber tratamento os idosos dos 65 aos 80 anos com valores superiores a 140 mmHg de PAS e/ou superiores a 90 mmHg de PAD. Para lá dos 80 anos, só deverá ser feito tratamento perante valores acima de 160 mmHg de PAS. Os objetivos a atingir são os 130-139 mmHg para a PAS, se tolerados, e os 70-79 mmHg para a PAD em todos os idosos. Nas pessoas com idade superior a 80 anos, é razoável aceitar valores entre os 140 a 160 mmHg de PAS. Em qualquer dos grupos, dever-se-á evitar uma PAS inferior a 120 mmHg.”

DA HIPERTENSÃO À INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Dr. Fernando Pinto Cardiologista no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião, em Santa Maria da Feira

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A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia cardiovascular em grande crescimento, fruto, desde logo, do envelhecimento da população. Por outro lado, o tratamento mais eficaz do enfarte agudo do miocárdio (EAM) também contribui para este aumento da prevalência da IC: conseguimos hoje que mais doentes sobrevivam, mas, em muitos casos, o músculo cardíaco perde capacidade contráctil, podendo levar ao desen volvimento de IC, com consequentes limitações na realização das tarefas diárias.Além do sofrimento dos próprios doentes, a pre valência muito elevada de IC implica um grande esforço por parte dos profissionais de saúde, mas também de toda a sociedade, com pesados custos diretos (medicação, tratamentos, internamentos, etc.) e indiretos (por exemplo, limitação na atividade profissional dos doentes e dos seus cuidadores). Entre os vários fatores de risco para o apareci mento de IC, o que se destaca claramente como o mais importante é a HTA. De modo direto, a pressão arterial elevada leva ao desenvolvimento de altera ções estruturais e funcionais no músculo cardíaco que provocam disfunção diastólica e sistólica, con tribuindo para o aparecimento, o agravamento e a perpetuação da IC. Além disso, a HTA é um dos principais fatores de risco do EAM e contribui para o desenvolvimento de lesões fibrodegenerativas valvulares. Por tudo isto, é fundamental tratar a HTA em qualquer estádio, quer para prevenir o aparecimento de IC, quer após o estabelecimento desta doença, de modo a impedir ou retardar o seu agravamento e a melhorar os sintomas.

HYPERTENSION AND HFPEF: CONNECTING THE DOTS

Prof. Konstantinos Tsioufis President of the European Society of Hypertension (ESH) and professor of Cardiology at the University of Athens, Greece

The 2016 European Society of Cardiology (ESC) guidelines for heart failure (HF) rec ommended that the definition of HF with preserved ejection fraction (HFpEF) should filled the following criteria: 1. Presence of symptoms and/or signs indicative of HF; 2. Ejection fraction >50%; 3. Elevated levels of natriuretic peptides (BNP>35pg/ml, NT-Pro BNP>125pg/ml) and rel evant structural heart disease or diastolic dysfunc tion. HFpEF accounts for approximately 50% of HF cases and its prevalence relative to HF with reduced ejection fraction (HFrEF) is rising and mortality rate in HFpEF patients is only slightly lower. Compared with HFrEF, patients with HFpEF are older, more often women and more commonly have a history of hypertension (HTN) and atrial fibrillation (AF), while a history of myocardial infarction is less common. Epidemiological studies, conducted both in hospital and community settings, have shown that prevalence

of HTN in patients with HFpEF ranges from 55 to 90%. HTN induces a pro-inflammatory state and increases oxidative stress and thus may possess a primordial role in the aforementioned approach.In contrast to HFrEF, there is no proven treat ment to improve mortality and morbidity in HFpEF patients. Under this prism, evaluation of the role of HTN among the multiple co-morbidities and pathogenic mechanisms of HFpEF seems to be of pivotal importance as the most effective modifi able risk factor of high yield. Indeed, treating HTN is considered the most promising and, thus fun damental, strategy to prevent HF in this specific subgroup of patients. Data from a comprehensive meta-analysis of 123 studies with 613,815 patients, showed that a 10 mmHg reduction in systolic BP reduced the risk of HF by 28%, independently of the baseline BP or co-morbidity status. The recent ESC/ESH HTN guidelines recommend that in hypertensive patients with HFpEF, BP-lower ing treatment should be considered if BP is ≥ 140/90 mmHg with a target range of 120-130mmHg for systolic BP and 70-80mmHg for diastolic BP. Because no specific drug has proven its superiority, all major agents can be used. Particularly in patients with LVH it is recommended to treat with an RAS blocker in combination with a CCB or diuretic.Lifestyle modifications seem to exert a ben eficial a role in hypertensive patients with HF pEF. Clinical studies converge that low-salt diet reduces arterial stiffness and oxidative stress and improves diastolic function and ventricular-ar terial coupling in hypertensive HFpEF patients. In addition, weight loss has been reported to decrease cardiac hypertrophy and diastolic dys function. Moreover, exercise has been linked to improved exercise tolerance, quality of life and LV diastolic function in HFpEF patients. Identification of hypertensive patients with increased risk of developing HFpEF and subse quent aggressive antihypertensive treatment could be an effective preventing measure. No specific antihypertensive treatment has yet been shown to reduce morbidity or mortality in patients with HFpEF and large randomized clinical trials have reported neutral results. Continuous and sub stantial lowering of the BP consists the major preventive and treatment strategy for mitigating the impact of HFpEF in this specific population of high risk patients with HTN.

DISPOSITIVOS MÉDICOS NO ÂMBITO DA HIPERTENSÃO

sistemas iNovadores de medição da Pa

Dr. Mikael XufreEstudante de Medicina na Universidade da Beira Interior

“Estudos revelam que a automedição da pressão arterial (AMPA) no domicílio, o registo dessas medições em aplicações móveis e a


MARÇO/ABRIL 201928

13º CONGRESSO DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL13TH INTERNATIONAL MEETING ON H YPERTENSION AND GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK

telemonito rização (envio remoto das medições para o médico) têm um impacto positivo no controlo da HTA. Esta apresentação incidiu sobre o Maisense Freescan®, um sistema de medição da PA sem braçadeira e com suporte para telemonitorização, através de uma aplicação móvel e de uma plata forma online, na qual o profissional de saúde recebe toda a informação. Este dispositivo permite medir a PA ao nível do punho sobre a artéria radial, em cerca 10 segundos. Os valores são depois sincronizados na aplicação e enviados para o médico automaticamente. Este sistema é validado pela European Society of Hypertension e foi alvo de estudos de validação. Por não necessitar de braçadeira e pelo seu tamanho reduzido, é de esperar que a sua utilização seja mais simples para o doente hipertenso, em comparação com os dispositivos tradicionais com braçadeira. Com o intuito de perceber se a utilização desta tecnologia na prática clínica é viável e vantajosa para os doentes, estamos a desenhar um projeto de investigação a realizar ainda este ano, no âmbito de uma tese de mestrado do curso de Medicina da Universidade da Beira Interior, que visa avaliar se os doentes conseguem utilizar o Maisense Freescan® com facilidade, se cumprem o número de medições recomendadas e qual a preferência comparativamente à tecnologia com braçadeira.”

telemoNitorização dos doeNtes com iNsuficiêNcia cardíaca

Dr. Luís Puga Interno de Cardiologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

“Um dos pontos frisados nesta preleção foi como a partilha de informação entre médico e doente, de modo mais ou menos formal, pode ser um veículo para a melhoria da saúde do doente. Oferecer um melhor tratamento ao doente também passa por lhe dar acesso à opinião de um especialista à distância e de forma mais rápida. No caso particular dos doentes com insuficiência cardíaca (IC), temos de avaliar até que ponto há benefício em tratar a HTA. Na sessão, além de abordarmos a importância da titulação de doses de fármacos modificadores de prognóstico, falámos sobre a dificuldade de assegurar o acompanhamento destes doentes nos moldes clássicos, através da marcação de consultas periódicas, dada a disponibili dade limitada de vagas. É neste contexto que a telemonitorização assume particular importância, pois permite reconhecer, à distância, os períodos de flutuação da doença que podem requerer ajustes terapêuticos. De facto, a telemonitorização pode ser uma ferramenta útil, possibilitando a marcação da consulta médica para alturas mais oportunas, de acordo com os parâmetros biométricos obtidos à distância. No Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, existe um programa de telemonitorização dos doentes com IC e antecedente de enfarte agudo do miocárdio, cujo funcionamento e resultados preliminares apresentei na sessão.”

leitura remota de iNdicadores de saúde

Dr. Carlos Azevedo Fundador da empresa True-Kare

“Atualmente, o médico prescreve exames médicos por forma a efetuar o correto diagnóstico da situação clínica do doente, a quem é solicitado que cumpra determinados requisitos (jejum, primeira urina da manhã, etc.) para obter valores corretos. Quando é efetuada uma leitura da PA numa consulta médica, é natural que ela não corresponda à PA dessa pessoa. É o chamado efeito de “bata branca” – a pessoa fica nervosa e a PA é alterada, não sendo possível saber o grau de erro. A forma mais correta de controlar a PA é o doente efetuar duas leituras diárias em sua casa, durante um período alargado (uma de manhã e outra ao fim do dia), enviando os valores de forma automática para o médico. Deve-se depois analisar o valor médio e a evolução, retirando os valores dos primeiros dias por forma a suprimir o efeito de “bata branca”. Ao prescrever um serviço de acompanhamento remoto das leituras de indicadores de saúde, conseguem-se vários benefícios. Além de se obter valores corretos, o doente fica consciente de que tem de fazer as leituras e toma atenção aos valores obtidos. Sabendo que esses valores são enviados de imediato, tem mais cuidado e tende a seguir de forma rigorosa o que lhe foi prescrito para controlar a PA. Faz sentido? Se sim, porque não é feito para todas as pessoas que têm HTA?”

INFLAMAÇÃO E DOENÇA VASCULAR: IMPLICAÇÃO DOS NOVOS DADOS

Dr. Pedro Marques da Silva Internista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central/Hospital de Santa Marta

Desde há muito tempo que tem sido estu dado o papel das partículas lipoproteicas aterogénicas (lipoproteínas com apoB), em particular as low-density lipoproteins (LDL), e da inflamação na patogénese da aterosclerose, mas, muitas vezes, de forma independente, contrapondo a teoria lipídica à inflamatória, como se fossem dois processos diferentes. Só mais recentemente, fruto de novos estudos e avanços, foi aventada uma plataforma comum. A infiltração, a acumulação e a modificação do excesso de colesterol promo vem disfunção e ativação endotelial. Este processo associa-se ao aumento da produção de citoquinas pró-inflamatórias; à superexpressão de moléculas de adesão, quimioquinas e proteína C-reativa (PCR); ao aumento da geração de espécies reativas de oxigénio (RLO) e à redução dos níveis e da biodisponibilidade de monóxido de azoto (NO, óxido nítrico). Estes processos favorecem a progressiva infil tração de células



Artigos gentilmente cedidos pela Esfera das Ideias, responsável pela publicação “Notícias Diárias” – 13º Congresso Português de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global (7 a 10 de Fevereiro de 2019)

inflamatórias na parede arterial, onde o colesterol se acumulou, promovendo a inflamação vascular. Parece, portanto, razoável que os antidislipidémicos devam, pelo menos, suster e melhorar a inflamação (por exemplo, as estatinas diminuem os marcadores inflamatórios circulantes, melhoram a função endotelial e a carga total da placa aterosclerótica). Muitos destes efeitos são tidos como pliotrópicos, apesar de os estudos de aleatorização mendeliana terem rejeitado o papel direto da PCR na doença coronária, e os estudos e meta-análises com outros antidislipidémicos terem afirmado o efeito benéfico direto da redu ção do LDL na inflamação vascular e sistémica, aparentemente independente do mecanismo de ação farmacológica. Estas observações reforçam a ligação direta entre o colesterol e a inflamação, recolocando a redução do c-LDL no cerne da prevenção cardiovascular. No entanto, tal não significa minorar ou omitir o papel crítico da inflamação vascular na fisiopato logia da aterogénese. As respostas imunes inatas e adaptativas (monócitos, macrófagos, neutrófilos e linfócitos T e B) são importantes na iniciação e progressão da aterosclerose, culminando em placa instável e eventual rotura da mesma. Por exemplo, a prevalência de subtipos específicos de macrófagos tem sido sugerida como um sinal de transição de placa estável para instável. A compreensão atual do processo inflamatório (e imunológico) na aterosclerose leva à investiga ção de novas abordagens terapêuticas, das quais se destacam o canakinumab, um anticorpo monoclo nal dirigido à interleucina-1b, e o estudo CANTOS. Eis um ensaio que vale a pena ser analisado, até porque pode coadjuvar a melhor estratificação do risco de eventos clínicos cardiovasculares e a perspetiva futura da terapêutica anti-inflamatória. Dados ocorrentes afirmam a contribuição dos mecanismos imunológicos (inatos e adaptativos) e inflamatórios (de baixo grau) no início e pro gressão da hipertensão arterial e nas lesões de órgãos-alvo. Por exemplo, os agonistas do sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sal podem ativar o sistema imunológico inato, avivando «si nais de risco» por parte do hospedeiro, que, por sua vez, ativam grandes complexos multiproteicos ou inflamassomas que atuam como recetores res ponsáveis pela estimulação de vias inflamatórias. Estamos na «margem de um rio» de conhecimento que corre de forma quase imparável. É tempo de, em conjunto, sistematizar alguns destes novos conhecimentos, sabendo, ainda assim, que vão ser muito limitados. Até porque «a consistência é o último refúgio dos que não têm imaginação» (Oscar Wilde, 1885).

HIPERTENSÃO MASCARADA: O RISCO DE NÃO DIAGNOSTICAR

Dr. Manuel de Carvalho Rodrigues Presidente da Sociedade Portuguesa de Hipertensão | Cardiologista no Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira/Hospital Pêro da Covilhã

Antes de discorrer sobre o tema desta sessão, gostaria de enfatizar a grande relevância do Curso de Formação em Hipertensão Arterial (HTA) e Risco Cardiovas cular Global (RCVG), que, de há sete anos a esta parte, se tornou um dos pontos emble máticos do nosso Congresso. Isso confirma-se pela grande expectativa que é habitual criar, sobretudo junto de internos e jovens especia listas, por sua vez espelhada na ampla afluência às quatro sessões de cada curso, ao longo de todas as suas edições.Chamar a atenção para situações e patologias que, embora possam não estar tão presentes na prática clínica diária, devem ser sempre tidas em conta é o intuito primordial desta iniciativa forma tiva. Com esse objetivo em mente, a Sessão II da edição deste ano tem como escopo a HTA masca rada, que é fundamental identificar e diagnosticar adequadamente. Afinal, o risco cardiovascular (CV) dos indivíduos com HTA mascarada é exatamente igual ao risco CV dos indivíduos com HTA essencial, pelo que o risco de não diagnosticar é também equivalente.Representando cerca de 13% dos casos de HTA, a forma mascarada é mais frequente nos homens, nos jovens e nos doentes com diabetes. Nestes três casos, impõe-se investigar e despistar a HTA mascarada, mesmo em indivíduos aparentemente normotensos. O diagnóstico exige, obrigatoria mente, o recurso ou à automedição da pressão arterial (AMPA) ou à monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA). A medição da pressão arterial no consultório não permite confirmar o diagnóstico, podendo apenas motivar a suspeição de se estar perante uma HTA mascarada.


NACIONAIS

13º Cong resso Por t uguê s do AVC 31 de Janeiro a 2 de Fevereiro de 2019 Hotel Sheraton – Por to

13º Cong resso Por t uguê s d e Hip er tensão e Risco Card io vasc ular 7 a 10 de Fevereiro de 2019Centro de Congressos de V i lamoura - Algar ve

Enc ont ro Renal 2019 28 a 30 de Março de 2019 Centro de Congressos de V i lamoura – Algar ve

Cong resso Por t uguês de Card iolog ia 2019 27 a 29 de Abr i l de 2109Centro de Congressos de V i lamoura – Algar ve

25º Cong resso Nac ional de Med ic ina Inter na 2019 23 de Maio a 26 de Maio de 2019 Centro de Congressos de V i lamoura – Algar ve

CONGRESSOS NAC IO NA IS E I N T ERNACIONAI S I N T ERNACIONAIS

ACC – Ame r i c a n C o l l ege of Cardi ol og y 201 916 a 18 de Março de 2019 New Or leans – USA

ES H - Europe an S o ci et y of Hy pe r te nsi on C o ng ress 2019 21 a 24 de Junho de 2019Milão – Itá l ia

ES C – Europe an S o ci et y of Cardi ol og y Con g res s 2019 31 de Agosto a 4 de Setembro de 2019 Par is – França

EAS D – Europea n As sociat ion f or the S t udy of Di a b etes 2019 16 a 20 de Setembro de 2019 Barcelona – Espanha

AHA – Ame r i c a n H ea r t Associ at i on 201 916 a 18 de Novembro de 2019 F i ladél f ia - USA

PORTO

VILAMOURA

AGENDA 2019

MARÇO/ABRIL 201930

BARCELONA

NOVA IORQUE

FUNCHAL

ATENAS

: ▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO Edarclor 40 mg + 12.5 mg comprimidos revestidos por película. Edarclor 40 mg + 25 mg comprimidos revestidos por película. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Edarclor 40 mg + 12.5 mg comprimidos revestidos por película, e Edarclor 40 mg + 25 mg comprimidos revestidos por película. Cada comprimido contém 40 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio) e 12.5 mg ou 25mg de clorotalidona. FORMA FARMACÊUTICA Edarclor 40 mg + 12.5 mg comprimidos revestidos por película: Comprimido revestido por película de cor vermelho pálido, redondo (aproximadamente 9.7 mm de diâmetro), biconvexo, com A/C 40/12.5 gravado numa das faces. Edarclor 40 mg + 25 mg comprimidos revestidos por película: Comprimido revestido por película de cor vermelho claro, redondo (aproximadamente 9.7 mm de diâmetro), biconvexo, com A/C 40/25 gravado numa das faces. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Tratamento da hipertensão em adultos. Edarclor é uma associação de dose fixa indicada em adultos cuja pressão arterial não é adequadamente controlada por monoterapia com azilsartan medoxomilo. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Posologia - Adultos: A dose inicial recomendada é de 40 mg + 12.5 mg uma vez por dia em doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com monoterapia anti-hipertensiva corrente como Edarbi 40 mg ou Edarbi 80 mg. Se necessário a dose pode ser aumentada para um máximo de 40 mg + 25 mg uma vez por dia. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se normalmente evidente ao fim de 1-2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Populações especiais: Idosos (idade igual ou superior a 65 anos): Não é necessário um ajuste inicial da dose nos doentes idosos; nos doentes muito idosos (≥75 anos), o tratamento deve ser efetuado com precaução e recomenda-se uma monitorização médica apertada. Compromisso renal e Afeção hepática: A clorotalidona, um dos componentes ativos do Edarclor, não deve ser usada em doentes com compromisso renal grave , anúria e afeção hepática grave. Não há experiência da administração de Edarclor em doentes com transplante renal recente. Não é necessário um ajuste da dose nos doentes com compromisso renal ligeiro ou moderado. É limitada a experiência de utilização em doentes com afeção hepática ligeira a moderada; no entanto não é necessário um ajuste inicial da dose de Edarclor em doentes com afeção hepática ligeira a moderada. Alterações menores do equilíbrio hidro eletrolítico devidas a diuréticos tiazídicos podem precipitar um coma hepático. Recomenda-se monitorização estreita. Depleção do volume intravascular: Edarclor deve ser iniciado sob supervisão médica estreita, apenas após ter sido alcançado um volume correto. Uma resposta hipotensiva temporária devida a depleção de volume não impede que os doentes continuem o tratamento, o qual pode normalmente ser continuado sem dificuldade uma vez estabilizados a pressão arterial e o estado do volume. Insuficiência cardíaca: Recomenda-se precaução em doentes hipertensos com insuficiência cardíaca congestiva dado que não existe experiência de utilização nestes doentes. População de raça negra: Não é necessário um ajuste da dose na população de raça negra. População pediátrica: A segurança e eficácia em crianças e adolescentes dos 0 aos <18 anos de idade não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Modo de administração: Via oral e pode ser tomado com ou sem alimentos. CONTRAINDICAÇÕES - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - Gravidez. - Afeção hepática grave. - Compromisso renal grave (TFG <30 mL/min/1.73m2). - Anúria. - Hiponatremia refratária. - Hipercalcemia. - Hiperuricemia sintomática. - O uso concomitante de Edarclor com medicamentos contendo aliscireno é contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal. EFEITOS INDESEJÁVEIS Lista tabelada de reações adversas As reações adversas baseadas nos dados

agregados de todos ensaios clínicos de fase 3 são apresentadas em baixo, de acordo com as classes de sistemas de órgãos e termos preferenciais. Estão classificadas por frequência, utilizando a seguinte convenção: muito frequentes (≥ 1/10); frequentes (≥ 1/100, < 1/10); pouco frequentes (≥ 1/1,000, < 1/100); raras (≥ 1/10,000, < 1/1,000); muito raras (< 1/10,000), incluindo notificações isoladas. Dentro de cada classe de frequência, as reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade. Doenças do metabolismo e da nutrição – Reações adversas frequentes: Aumento do ácido úrico no sangue, hiperuricémia. Doenças do sistema nervoso – Reações adversas frequentes: Tonturas, tonturas posturais. Vasculopatias – Reações adversas frequentes: Hipotensão. Doenças gastrointestinais - Reações adversas frequentes: Diarreia, náuseas. Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos- Reações adversas frequentes:Espasmos musculares. Perturbações gerais e alterações no local de administração - Reações adversas frequentes: Fadiga. Exames complementares de diagnóstico - Reações adversas:muito frequentes: Aumento da creatinina no sangue; Reações adversas frequentes: Aumento da ureia no sangue. Informação adicional sobre os componentes individuais: As reações adversas que se sabe ocorrerem com cada componente administrado isoladamente mas que não foram observadas nos estudos clínicos podem ocorrer durante o tratamento com Edarclor. Clorotalidona: Adicionalmente às reações adversas listadas para o Edarclor, foram notificadas as seguintes reações adversas para a clorotalidona: Doenças do metabolismo e da nutrição - Reações adversas:muito frequentes: Aumento dos lípidos no sangue; Reações adversas frequentes: Hipomagnesemia. Cardiopatias – Reações adversas frequentes: Hipotensão postural. Doenças gastrointestinais – Reações adversas frequentes: Perda de apetite, desconforto gastrointestinal menor. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos – Reações adversas frequentes: Urticaria. Doenças dos órgãos genitais e da mama - Reações adversas frequentes: Impotência. Exames complementares de diagnóstico. Creatinina sérica: O tratamento com Edarclor resultou numa maior incidência de aumentos da creatinina sérica, comparativamente com o azilsartan medoxomilo e a clorotalidona. Estes aumentos foram temporários ou não progressivos e reversíveis, e associados com acentuadas reduções da pressão arterial. Ácido úrico: O Edarclor esteve associado a aumentos do ácido úrico sérico. Os aumentos de ácido úrico são dependentes da dose, aumentando com a dose de clorotalidona, embora tenham sido pouco frequentes as notificações de gota nos grupos de tratamento, mesmo nos estudos de longo prazo. Hemoglobina e hematócrito: O Edarclor esteve associado com reduções ligeiras nos níveis de hemoglobina, hematócrito, e na contagem de células vermelhas, consistentes com os efeitos farmacológicos conhecidos dos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Experiência pós-comercialização - Foi notificada uma rara incidência de angioedema associado ao uso de Edarclor. Não foram identificadas outras reações adversas nas notificações espontâneas pós-comercialização. Notificação de suspeitas de reações adversas: A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos, Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53, 1749-004 Lisboa; Tel: +351 21 798 73 73; Linha do Medicamento: 800222444 (gratuita); Fax: +351 21 798 73 97; Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage; E-mail: [email protected]. DATA DA REVISÃO DO TEXTO janeiro 2018. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado. MSRM. Medicamento comparticipado no escalão B.

: ▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO: Edarbi 20 mg comprimidos. Edarbi 40 mg comprimidos. Edarbi 80 mg comprimidos. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido contém 20 mg, 40mg ou 80 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio). FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido branco a esbranquiçado redondo, com 6,0 mm, 7,6 mm ou 9,6 mm de diâmetro; com “ASL” gravado numa das faces e “20”, “40” ou “80” gravado na outra face, para os comprimidos de 20 mg, 40 mg ou 80 mg respetivamente. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Edarbi é indicado para o tratamento da hipertensão essencial em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Posologia: A dose inicial recomendada é de 40 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada até um máximo de 80 mg uma vez ao dia nos doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com a dose mais baixa. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se visível ao fim de 2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com o Edarbi isoladamente, pode obter-se uma redução adicional da pressão arterial quando o Edarbi é administrado concomitantemente com outros medicamentos anti-hipertensores, incluindo diuréticos e bloqueadores dos canais do cálcio. CONTRAINDICAÇÕES: - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - No segundo e terceiro trimestres da gravidez. - O uso concomitante de Edarbi com medicamentos contendo aliscireno a contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Resumo do perfil de seguranca: Edarbi nas doses de 20, 40 ou 80 mg foi avaliado em termos de segurança em estudos clinicos com doentes tratados durante até 56 semanas. Nestes estudos clinicos, as reações adversas associadas ao tratamento com o Edarbi foram, na sua maioria, ligeiras ou moderadas, com uma incidência global semelhante ao placebo. As tonturas constituiram a reação adversa mais frequente. A incidência das reações adversas com o Edarbi não foi afetada pelo sexo, idade ou raça. Lista tabelada de reações adversas: As reações adversas (doses de 40 e 80 mg) classificadas por frequencia são: tonturas, diarreia e aumento da creatina fosfoquinase plasmática (frequentes (> 1/100, < 1/10)); hipotensão, náuseas, erupção cutânea e prurido, espasmos musculares, fadiga e edema periférico, aumento da creatinina plasmática e aumento do ácido úrico plasmático (pouco frequentes (> 1/1000, < 1/100)); angioedemas (raras (> 1/10.000, < 1/1000)). As reações adversas foram notificadas para a dose de Edarbi 20 mg com uma frequencia semelhante às doses de 40 e 80 mg num estudo controlado por placebo. Notificação de suspeitas de reações adversas: A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos - Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa Tel: +351217987140 Fax: +351217987397 - Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage - E-mail: [email protected] Data da revisão do texto: outubro 2014. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado. MSRM. Medicamento comparticipado escalão B. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

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