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Histoplasma capsulatumParacoccidioides brasiliensis
Sporothrix schenkii
1
Profesora Fabiola E González CDepartamento de Medicina Interna
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Histoplasma capsulatumTaxonomia:
Phylum: Ascomycota
Orden: Onygenales
Familia:Onygenaceae
Reproducción sexual:
Ajellomyces capsulatum
Reproducción asexual
H. capsulatum
-variedad capsulatum
-variedad duboisii
Fabiola E Gonzalez C 2
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Fabiola E Gonzalez C 3
Morfología Hongo dimorfico
TA: Moho, hifas hialinas septadas.microconidios 2 a 5 µm, ymacroconidios tuberculados de 8 a 16µm
37ºC:Var. capsulatum:Levadura pequeñas de 2 a 4 µm.Var. duboisii: levaduras 12-15 µm
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Fabiola E Gonzalez C 4
Cultivo
TA
37ºC
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Fabiola E Gonzalez C 5
Epidemiología Saprofito del suelo. T° 15-20°C, alta
humedad
Deyecciones de pájaros, aves de corral, y murciélagos (Focos epidémicos)
Afecta ciertas ocupaciones agricultores, exploradores.
Paleontólogos.
Más frecuente en hombres que a mujeres 4:1
No se transmite de persona a persona.
Aumentado en pacientes con VIH+SIDA
1989- HDP (CDC)Condición definitoria de sida
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Fabiola E Gonzalez C 6
Criterios para considerar un área endémica
•Presentación de casos clínicos autóctonos.•Pruebas cutáneas con histoplasmina positivas en la población general.•Comprobación de la infección en animales.•Aislamiento del hongo del suelo.
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Fabiola E Gonzalez C 7
Patogenia
.
FACTORES DE VIRULENCIA1. Dimorfismo2. Sobrevivencia intracelular3. Modulan pH/ enzimas degradantes
Proteasas lisosomales4. Antígenos H y M1. Catalasas resisten radicales tóxicos de O2
1. Inhalación/alveolitis2. Presenta Ag/Fagocitosis (no lisis)3. Fungemia asintomática4. Órganos S.R.E. (Sistema monocito histiocitario)
5. 2-3 semanas/LT CD4+ Citoquinas
proinflamatorias /Th1 (IL12, IFN gamma,TNF alfa)Activan macrófagos (Granulomas epiteliales/Calcificaciones)O IL4/Th2 (Diseminación)
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Fabiola E Gonzalez C 8
Infección primaria pulmonar:
1. Forma endémica (Asintomática)
2. Brotes (neumónica)
Secuelas de la primoinfección: Calcificaciones
Pulmonar crónica excavada
Diseminada : 1. aguda (fallo respiratorio o multiorgánico)
2. subaguda
3. crónica
Cuadros clínicos
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Fabiola E Gonzalez C 9
Infección primaria pulmonar
Asintomática o subclínica: Resfriado común
Sintomática:<10 años y >60 añosTos productivaDolor pleuralCefalea AutolimitadoDisnea Disfonía
2 a 3 semanas
FiebreDisneaMalestar generalMialgiasArtralgiasSudoraciónReducción de pesoCaso graves: cianosis, hepatomegaliaManifestaciones de hipersensibilidad: eritema nodoso, pericarditis
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Fabiola E González C 10
Forma pulmonar crónica excavada:
Proceso largo y progresivo, hombre raza blanca, mayores de 50 años con EPOC
Daño pulmonar con enfisema /seudotuberculoso
Lesiones neumónicas / Cambios necróticos. Desarrollo de cavernas.
Fiebre tos progresiva dolor torácico expectoración con hemoptisis. Insuficiencia respiratoria.
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Fabiola E Gonzalez C 11
Forma diseminada agudaLeucemias, Lactantes, ancianos.4-27% VIH/SIDA C3
Afecta órganos SRE: linfoadenopatias, Hepatoesplenomegalia. Presencia o no de granulomas. Anormalidad hematológica Insuficiencia cardiaca y respiratoria shock séptico 10-25% erupción maculo-papular. Compromiso SNC: 5-10%.Alta mortalidad .
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Fabiola E Gonzalez C 12
Fiebre
perdida de peso
astenia
anorexia
lesiones cutáneas pápulo-ulcerada
úlceras mucosas.
Hepatoesplenomegalia
adenopatias perifericas y retroperitoneales
anemia bi o tricitopenian(pancitopenia).
neumopatia difusa reticulo-nodulillar.
raras veces meningoencefalitis con LCR claro
Forma diseminada subagúda:
SIDA, TOS, Corticoesteroides
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Forma diseminada crónica
Alcoholismo, tabaquismo, corticoesteroides.
MC:
Ulceras mucosas
granulomas o úlceras cutáneas.
Laringitis granulomatosa
Hepatoesplenomegalia
lesiones pulmonares instesticiales no excavados.
Evolución: fatal en años, ataque al SNC
Fabiola E Gonzalez C 13
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Fabiola E Gonzalez C 14
Detección de Antígeno urinario S: 90%
APOYOS DIAGNÓSTIVOS
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Fabiola E Gonzalez C 15
Detección de Acs: S:92% histoplasmosis clásica
Inmunodifusión Bandas H y M
Bandas H infección activa
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Fabiola E Gonzalez C 16
Prueba cutánea
LECTURA 48 HORAS
Útil en área no endémica
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Tratamiento Histoplasmosis pulmonar aguda: Reposo.
(2-4 s): Itraconazol x 2-6 s
Grave- IRS: Anfotericina B
Histoplasmosis pulmonar crónica:
Ketoconazol/Itraconazol 200 mg/vo/d x 12-14 m
Histoplasmosis diseminada:
Anfotericina B 0.5-1 mg/kg/iv/d 7 d, continuar con Itraconazol 400 mg/vo/d 6-18 m
Pcte VIH/SIDA:
Anfoterisina B + Ketoconazol
D:\I semestre de 2014\articulos\Histoplasmosis.pdf
Fabiola E Gonzalez C 17
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Fabiola E Gonzalez C 18
Paracoccidioides spp
Taxonomía:
Phylum: Ascomycota
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
Genero: Paracoccidioides
Especies: P. brasiliensis
S1, S2, S3
P. lutzii (Pb.01 like)
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Fabiola E Gonzalez C 19
Descubierta por Adolfo Lutz en Sao Paolo(1908)
Splendore/1911-1913) primeras descripciones y diferenciación (Zimonema brasiliensis) del Coccidioides .
Vianna y Pereira (1911); forma séptico-piohémica
Dias da Silva y Souza Campos (1914-1918): forma hepatoesplenoganglionar
Heberfeld (1919) granulomas ganglionares malignos
Almeida (1930): creador del genero Paracoccidioides.
Enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida
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Morfología Hongo dimorfico TA: moho con hifas hialinas
septadas y formación dealeuroconidios
35-37ºC forma levaduras de 30 µmque se reproducen por gemaciónmúltiple, unidas por conexionesestrechas
Fabiola E Gonzalez C 20
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Factores de virulencia Glicoproteina gp43: Actividad proteolitica, hidroliza
caseína, colágeno y elastina, se une a la laminina y a la matriz celular, participa en la adhesión, invasión y patogénesis
Alfa 1, 3 glucan y beta glucan Polisacaridos de la pared activan el sistema de complemento y provoca reacción inflamatoria.
Fabiola E Gonzalez C 21
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Epidemiología Endémica en áreas rurales de América Latina. Zona tropical y subtropical boscosa y húmeda,
Agua dulce Áreas de verano largo, clima cálido y estación
lluviosa (T 17-24°C) Hospederos (Dasypus novemcinctus) Armadillo Agricultores (Café, tabaquismo, alcohol,
desnutrición) Afecta más a hombres que mujeres 15: 1
Factor protector: Estrógenos. Edades 30 a 60 años No se ha definido su hábitat natural No se transmite de persona a persona.
Fabiola E Gonzalez C 22
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Fabiola E Gonzalez C 23
Patógenia
Inmunidad celularBeta estradiol
Inmunidad adaptativaRespuesta Th1/formaasintomática, focos latentes
Citocinas INF, IL2, Il12, FNT/Macrófagos y Linfocitos T CD4 + CDFormación Granulomas.Control de la infección Nódulos pulmonares fibrosos y ganglios con PbIntradermoreacción +
PI: 1 s/60 años
Formas progresivas/Th2Linfocitos B, Hipergamaglobulinemia IgEDisminución de Linfocitos CD4IL 10, IL 4, IL5. IL12, FNT
Diseminación a ganglios hiliares
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Formas clínicas Infección asintomática
Primo-infección pulmonar sintomática
(respiratoria aguda autolimitada)
Forma aguda o subaguda tipo juvenil
Forma crónica tipo adulto
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Forma asintomática Corresponde a la primoinfección
Forma más frecuente. La infección se produce en el área endémica en los primeros 15 años de vida.
Solamente se evidencia por el viraje de la prueba cutánea.
Pueden encontrarse nódulos pulmonares o ganglionares granulomatosos con elementos de Pb en su interior.
Pueden reactivarse muchos años después aún en individuos que abandonaron el área endémica muchos años antes(latencia)
Fabiola E Gonzalez C 25
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Forma aguda o subaguda tipo juvenil Menores de 35 años
Ambos sexos por igual ≤ 12 años
3-5% de formas progresivas
Deterioro del estado general y síntomas de infección grave.
Astenia, anorexia, diarrea, fiebre, palidez de piel y mucosas
Hepatoesplenomegalia, adenomegalias retroperitoneales
Adenopatías supuradas(=escrofuloderma)
Lesiones óseas, artritis purulenta.
Malabsorción, esteatorrea, hipoalbuninemia
Masas ganglionares palpables en cavidad abdominal y retroperitoneal
Fabiola E Gonzalez C 26Lesiones cutáneas pápulo-pustulas
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Fabiola E Gonzalez C 27
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Forma crónica-Tipo adulto Mayores de 35 años
95% de las formas progresivas
Sexo masculino.
Mujeres post-menopáusicas
Tareas rurales
Alcoholismo, tabaquismo.
Unifocal: pulmonar o cutánea –mucosa
Multifocal: pulmón, ganglios, piel, mucosas, suprarrenal
Tos, expectoración, disnea, hemoptisis, fiebre, perdida de peso.
Mucosa oral 51-82%
Fabiola E Gonzalez C 28
Estomatitis moriforme
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Fabiola E Gonzalez C 29
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Fabiola E Gonzalez C 30
TCD4< 200 x mm3
Fiebre prolongadaPérdida de pesoLinfoadenopatias generalizadaManifestaciones cutáneasAcs(-)Tropismo por S.R.ESNC y ocular
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Diagnóstico Muestras respiratorias
Escarificación cutánea
KOH y cultivo para hongos
Fabiola E Gonzalez C 31
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Fabiola E Gonzalez C 32
Histopatológico
Serología/ InmunodifusiónS/90% E/100%Contrainmunoelectroforesis
Detección de Ag Gp43(Inmunodeficiencia)
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TratamientoDepende de la forma clínica y estadio de la afección
Itraconazol 100-300 mg/vo/d x 6 m
Ketoconazol 400 mg/vo/d x 12 m
Trimetoprima-sulfametoxazole 160-800 mg/vo c/12h x 1 m/Reducción 80/400 mg tiempo indefinido
Anfotericina B 0.25 mg/kg/iv/d/Incrementando Formas graves
Administración linfocinas e inmunomoduladores/Promueve síntesis de TNF alfa
Fabiola E Gonzalez C 33
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Pronostico Buenas respuesta
terapéutica
Curación con intensa fibrosis
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Complejo Sporothrix schenckiiTaxonómia:
Phylum: Ascomycota
Orden: Ophiostomales
Familia: Ophiostomaceas
S. schenckii «Sensu estricto»
S. brasiliensis
S. globosa
S. mexicana
Fabiola E Gonzalez C 35
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Morfología Hongo dimórfico Dematiaceo TA: Hifas hialinas septadas. Se reproduce por formación de
un codioforo que formaconidias a su alrededor,llamado conidias enagrupación de margarita oroseta.
37°C: levaduras en cigarro
Fabiola E Gonzalez C 36
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Fabiola E Gonzalez C 37
Cultivos
Moho-TA
7-10 días
Levadura-35-37ºC
Antigenos de Pared:B Glucano y glucopeptido.MelaninaFosfolipasa citosolica A2(dimorfismo)
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Epidemiología Regiones tropicales y
subtropicales en América (México, Brasil, Costa Rica, Venezuela, Colombia).
África, Australia: Mineros
Plantas, paja y madera
Animales-gatos, ratas, silvestres (zoonosis)
Jardineros y granjeros y artesanos.
Niños se presenta mas en la cara en un 20%
En adultos en miembros superiores e inferiores
Fabiola E Gonzalez C 38
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Patógenia
Fabiola E Gonzalez C 39
Inoculación traumaticaPI: 7 a 15 díasReceptores TLR 4 (Macrófagos)
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Fabiola E Gonzalez C 40
Chancro de inoculación
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Cuadros clínicos Esporotricosis linfocutánea, el
hongo avanza por un trayecto linfatico cercano pero no los compromete, produciéndose nódulos de color violáceo al inicio que después se ulceran
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Fabiola E Gonzalez C 42
Fija o dermoepidermica,:
solo hay una lesión, no hayvasos linfáticos cerca, puedepresentar lesiones satélites,
Formas:
- Ulceradas.
- Verrucosas.
- Seco o exudativo.
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Fabiola E Gonzalez C 43
Esporotricosis pulmonar primaria, se observa enpacientes inmunosuprimidos, se adquiere porinhalación y simula una tuberculosis cavitaria
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Fabiola E Gonzalez C 44
Esporotricosis osteoarticular:forma diseminada en huesos y articulaciones
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Fabiola E Gonzalez C 45
Esporotricosis invasiva generalizada meníngeas yoculares en pacientes inmunodeprimidos.
Esporotricosis diseminada:
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Fabiola E Gonzalez C 46
DIAGNOSTICO
Cultivo: Gold estándarMuestra: Pus (Aspirado)
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Fabiola E Gonzalez C 47
Estudio histopatologico: Granuloma esporotricósico
infiltrado dispuesto en 3zonas:
1. central o supurativo crónica2. zona media o tuberculoide3. Periférica o sifiloide).
en el centro se puedenobservar las células fúngicascon forma de cuerposasteroide
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Tratamiento Solución saturada Yoduro de potasio: Forma cutánea
La dosis inicial son 5 gotas (1cc ) tres veces al día, aumentando cada día3-5 gotas en cada toma hasta llegar a 30-40 gotas ( 12-18 cc). 3-6 meses
Actúa especialmente sobre los granulomas, por lo que se contraindicaen formas diseminadas y en pacientes inmunosuprimidos.
El mecanismo de acción se desconoce, sin embargo algunas teoríasafirman que estimula la mieloperoxidasa y estimula a los leucocitos adespertar mecanismos de defensa hacia el microorganismo.
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Fabiola E Gonzalez C 49
En caso de intolerancia y/o contraindicación
Itraconazol de 100 a 200 mg por día o terbinafina 500mg/día. ( 3-6 meses)
La combinación de itraconazol más trimetoprima consulfametoxazol se recomienda en esporotricosis conlesiones articulares.
La administración de anfotericina B se reserva para lasformas diseminadas hematógenas.