historia cl Ínica - comsegovia.com clinica.pdf · la historia cl ínica tomar una historia es un...
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TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA --HISTORIA CLHISTORIA CLÍÍNICANICA
J: DuarteJ: DuarteS: de NeurologS: de Neurologííaa
HGSHGS
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
1.1.Documento de suma importancia, Documento de suma importancia, cientcientíífico y juridico.fico y juridico.
2.2.RelaciRelacióón mn méédicodico--pacientepaciente
3.3. Imprescindible para realizar un Imprescindible para realizar un diagndiagnóóstico clstico clíínico.nico.
4.4.Derecho del paciente y del mDerecho del paciente y del méédicodico
5.5.Deber del mDeber del méédicodico
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
1.1.Aporta datos de la funciAporta datos de la funcióón o parte del neuroeje lesionadon o parte del neuroeje lesionado
2.2. InformaciInformacióón necesaria para diagnosticar la naturaleza de los n necesaria para diagnosticar la naturaleza de los ssííntomas responsables del proceso patolntomas responsables del proceso patolóógico.gico.
3.3.Naturaleza del comienzo y curso de la evoluciNaturaleza del comienzo y curso de la evolucióón de los n de los ssííntomas:ntomas:
1. Agudo: vascular1. Agudo: vascular
2. Subagudo: Inflamatorio2. Subagudo: Inflamatorio
3. Insidioso: Tumor3. Insidioso: Tumor
4. Intermitente: EM4. Intermitente: EM
5. Epis5. Episóódico: Epilepsiadico: Epilepsia
4.4.Ayuda a dirigir la exploraciAyuda a dirigir la exploracióón neuroln neurolóógicagica
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
Tomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesaTomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesa la informacila informacióón, n, formula una hipformula una hipóótesis o varias hiptesis o varias hipóótesis, rechazando algunas tan pronto como tesis, rechazando algunas tan pronto como aparece un nuevo dato y por aparece un nuevo dato y por úúltimo, sirve para planificar la exploraciltimo, sirve para planificar la exploracióón.n.
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La evaluaciLa evaluacióón de un problema mn de un problema méédico comienza con la entrevista dico comienza con la entrevista con el paciente con el paciente
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
““Tomar una historia clTomar una historia clíínica es fundamentalmente un nica es fundamentalmente un ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que se produce en el trascurso de los ase produce en el trascurso de los añños de profesios de profesióónn””..
Algunos consejos podemos ofrecer Algunos consejos podemos ofrecer
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
Hay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su neHay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su nerviosismo rviosismo con un trato con un trato ““amigableamigable”” respetando su privacidadrespetando su privacidad
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
El mEl méédico no debe manifestar irritacidico no debe manifestar irritacióón, vaguedad o prisas n, vaguedad o prisas
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la atenciatencióón y que todo el n y que todo el tiempo que dispone es para tiempo que dispone es para éél.l.
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
Mientras el paciente relata su historia el mMientras el paciente relata su historia el méédico debe tomar nota de los dico debe tomar nota de los temas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de ltemas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de las as
palabras.palabras.
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
El mEl méédico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de codico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de cotar el relato de los hechos.tar el relato de los hechos.
Con demasiada frecuencia el mCon demasiada frecuencia el méédico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas edico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas einicia el interrogatorio al principio de la entrevista inicia el interrogatorio al principio de la entrevista
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
Dentro de los lDentro de los líímites razonables debermites razonables deberáán usarse las propias palabras del n usarse las propias palabras del paciente. En lo posible debe de evitarse los paciente. En lo posible debe de evitarse los ““ttéérminos mrminos méédicosdicos””
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en orden cronolorden cronolóógico; gico; durante la entrevista o al final de la misma el mdurante la entrevista o al final de la misma el méédico necesitardico necesitaráá hacer las preguuntas hacer las preguuntas pertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significadpertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significado de ciertas palabras o o de ciertas palabras o
frases.frases.
ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
La obtenciLa obtencióón de la historia cln de la historia clíínica es un artenica es un arte
La redacciLa redaccióón de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su n de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su desarrollo, o inmediatamente al final de ella.desarrollo, o inmediatamente al final de ella.
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
1.1.EdadEdad
2.2.ProfesiProfesióónn
3.3.Antecedentes FamiliaresAntecedentes Familiares
4.4.Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
5.5.Alt. Principales y antecedentes de la Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actualenfermedad actual
6.6.ExploraciExploracióónn
7.7.DiagnDiagnóósticostico
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1. Edad1. Edad
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
2. Profesi2. Profesióónn
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
3. Antecedentes Familiares3. Antecedentes Familiares
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
4. Antecedentes Personales4. Antecedentes Personales
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual
Fecha de apariciFecha de aparicióónn
CarCaráácter y gravedadcter y gravedad
LocalizaciLocalizacióón y extensin y extensióónn
Relaciones en tiempoRelaciones en tiempo
Quejas asociadasQuejas asociadas
Factores de agravaciFactores de agravacióón y de alivion y de alivio
Tto previo y resultadosTto previo y resultados
EvoluciEvolucióón, remisiones y exacerbacionesn, remisiones y exacerbaciones
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual
Ha notado algHa notado algúún cambio en su conducta, memoria o n cambio en su conducta, memoria o concentraciconcentracióón?n?
El sueEl sueñño esto estáá alterado?alterado?
Ha sufrido pHa sufrido péérdida de conciencia o mareado?rdida de conciencia o mareado?
AlgAlgúún problema con la visin problema con la visióón, audicin, audicióón o balance?n o balance?AlgAlgúún problema con el hablar, masticar o tragar?n problema con el hablar, masticar o tragar?
Ha notado hormiguillos, adormecimiento y Ha notado hormiguillos, adormecimiento y pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades?pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades?
Ha notado parHa notado paráálisis, pesadez o torpeza en las lisis, pesadez o torpeza en las extremidades?extremidades?
Hay alteraciones en la marcha?Hay alteraciones en la marcha?
AlgAlgúún trastorno de los esfinteres y de la funcin trastorno de los esfinteres y de la funcióón n sexual?sexual?
La Historia ClLa Historia Clíínicanica
6. Exploraci6. Exploracióónn
DIAGNDIAGNÓÓSTICO CLINICO definitivoSTICO CLINICO definitivo
JUICIO CLJUICIO CLÍÍNICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIASNICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIAS