historia_clinica_endodoncia_2010

8/7/2019 HISTORIA_CLINICA_ENDODONCIA_2010

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADODE HIDALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUDREA ACADNICA DE ODONTOLOGA

CLINICA DE ENDODONCIA

NOMBRE DEL ALUMNO ___________________________________SEMESTRE: 8 GRUPO____

DATOS DEL PACIENTE

APELLIDO PATERNO ___________________ APELLIDO MATERNO _______________________NOMBRE(s) ___________________________________________________________________

EDAD_________ SEXO________DOMICILIO ________________________________COLONIA________________C.P._________TELEFONO PARTICULAR________________ TELEFONO DEL TRABAJO _________________

HISTORIA MDICA

HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?ENFERMEDAD SI NO OBSERVACINES

ALERGIASINFARTO CARDIACOSOPLO CARDIACOFIEBRE REUMTICA

DIABETESPROBLEMAS DE COAGULACINHEPATITISHIPERTENSINHIPOTENSINPROBLEMAS RESPIRATORIOSDESMAYOS, MAREOS OCONVULSIONESESTA EMBARAZADA (MES)

FICHA ENDODNTICA

DOLOR PRESENTE FRIO CALOR PERCUSIN PALPACIN

INFLAMACIN PRESENTE BUCAL LINGUAL FACIAL NINGUNAFISTULA BUCAL LINGUAL FACIAL NINGUNATRABAJO DENTAL RECIENTE SI NOBRUXISMO SI NOENDODONCIA PREVIA SI NORESTAURACINDEFECTUOSA

SI NO

CARIES SI NOFRACTURA SI NO

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EVALUACIN CLNICA PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR

ESTIMULO TIEMPO DE DURACINFRIO SEG MIN HORASCALOR SEG MIN HORAS

VITALOMETRO SEG MIN HORASPALPACIN VEST. LINGUAL

PALATINOPERCUSIN HORIZONTAL VERTICALNO HAY DOLOR A NINGUN ESTIMULO

EVALUACIN RADIOGRFICA

LESION EN FURCA SI NOLESION LATERAL SI NOLESION APICAL SI NOPICE ABIERTO SI NO

RAICES CURVAS SI NORAICES ENANAS SI NOPOSTE PRESENTE SI NOENDODONCIA PREVIA SI NOLESION ENDO-PERIO SI NOSIN SOPORTE OSEO SI NOCALCIFICACIN TOTAL PARCIAL NOD.

PULPARAGUJACALCICA

LIGAMENTOPERIODONTAL

NORMAL ENSANCHADO

MOVILIDAD 1 2 3

DIAGNSTICOPULPAR PERIAPICAL

VITAL NORMAL NORMALPULPITIS REVERSIBLE ABSCESO ALVEOLAR AGUDOPULPITIS IRREVERSIBLE PERIODONTITIS APICAL AGUDANECROSIS ABSCESO FENIXCEMENTOMA PERIODONTITIS APICAL CRONICAOSTEITIS CONDENSANTE ABSCESO ALVEOLAR CRONICORESORCIN INTERNA GRANULOMARESORCIN EXTERNA QUISTE

TRATAMIENTO INDICADO

BIOPULPECTOMIA NECROPULPECTOMIARETRATAMIENTO APEXIFICACINPROTESICO APICECTOMIAEXTRACCION BLANQUEAMIENTO

PRONSTICO

FAVORABLE RESERVADO

OBSERVACIONES

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PROCEDIMIENTO OPERATORIO

DIENTE No. ________ GRAPA No. ________

CONDUCTO MEDIDA LIMAS AAPICE

LIMAS ENRETROCESO

GATES

UNICOBUCALPALATINO

AUTORIZACIONES

HISTORIA CLNICA 1 PUNTO

INSTRUMENTAL 1 PUNTO

AISLAMIENTO 1 PUNTO

ACCESO 1 PUNTO

CONDUCTOMETRA (2) 1 PUNTO

TRABAJO BIOMECANICO 1 PUNTO

PRUEBA DE PUNTA (2) 1 PUNTO

CONDENSACIN MXIMA 1 PUNTO

OBTURACIN FINAL (2) 1 PUNTO

RADIOGRAFAS 1 PUNTO

*En la obturacin final una de las firmas tendr que ser la del titular de la clnica.

REGISTRO DE DATOS

FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINACIN:No. DE DIENTE: No. DE CONDUCTOS:

DIAGNSTICO PULPAR: SEXO: EDAD:No. RECIBO DE PAGO: No. EXP. DE DIAGNSTICO:TOTAL DE PUNTOS: EXP. DIAGNSTICO REVISADO:

ACCIDENTES OPERATORIOS

(A LLENAR POR EL PROFESOR)

SOBREEXTENSIN INSTRUMENTO FRACTURADOSOBREOBTURACIN SUBOBTURACINPERFORACIN SUBEXTENCINFRACTURA VERTICAL ESCALON

ESPACIOS AL CONDENSAR FALSA VIA

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Foto

digital

del

alumno


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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE HIDALGOCLNICA DE ENDODONCIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con sta fecha el personal (mdico, odontolgico, alumnos, etc.) desta institucin me realizaron una Historia Clnica en la cual responden forma verdica y se me inform de los riesgos y complicacionesque los tratamientos dentales conllevan y estoy consiente de:

1. Las condiciones fsicas en las que me encuentro, entiendo todo elalcance y consecuencias que llevan consigo los procedimientosdentales propuestos para mi atencin, as como los riesgos queimplican reacciones alrgicas, hemorragias, infecciones,reacciones secundarias al empleo de anestsicos y medicamentos.

De igual forma me doy cuenta de que existen otros riesgos, asociadoscon los procedimientos propuestos para m y que stos aumentan encasos de enfermedades sistmicas, crnicas o en casos detraumatismos.

2. Entiendo que durante el diagnstico o procedimiento propuestopueden presentarse condiciones imprevistas, que a su vez, requierande procedimientos adicionales; por lo que autorizo, en caso necesario,

que se me realicen. Admito que no se me han ofrecido promesas, nigarantas acerca de los resultados esperados por el tratamiento aefectuarse.

Entiendo el alcance y consecuencias que llevan consigo losprocedimientos o tratamientos y una vez leda sta forma AUTORIZOal personal (mdico, odontolgico, alumno, etc.) a que realice losprocedimientos necesarios para mi atencin odontolgica.

As mismo, me comprometo a seguir las instrucciones recomendadaspor el personal (mdico, odontolgico, alumno, etc.) durante el

tratamiento, entendiendo que de lo contrario ser bajo miresponsabilidad.

Nombre y firma del paciente o tutor:____________________________________________________________

Fecha: _____________________________________________________________

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