historiador. universidad complutense, madrid · e l aparato genital masculino como dice gregorio...

Historiador. Universidad Complutense, MadridEspecialista en Historia de la Ciencias Sanitarias

Idea original, Edición y diseño:YOU & US, S.A. 2012

Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª plantaTel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com

Tres Cantos. 28760 Madrid

Diseño de portada y diagramación:Equipo de Diseño YOU & US, S.A.

ISBN: 978-84-695-5498-2DL:

El contenido de esta publicación se presenta como un servicio a la profesión médica, reflejando las opiniones,conclusiones o hallazgos propios de los autores incluidos en la publicación. Dichas opiniones, conclusiones ohallazgos no son necesariamente los de PIERRE FABRE IBÉRICA, S.A, ni los de ninguna de sus afiliadas, por lo quePIERRE FABRE IBÉRICA, S.A. no asume ninguna responsabilidad derivada de la inclusión de las mismas en dichapublicación.

Este libro se ha creado principalmente con fines docentes, movidos los autores por el propósito de tenderun puente entre la Urología y la Historia. Sus destinatarios son los especialistas en Urología, a quienesse les entregará gratuitamente. No se venderá en librerías.

ÍNDICE

Prólogo ..................................................................................................................................................................... 5

Introducción ............................................................................................................................................................ 7

MENHIR FÁLICO ................................................................................................................................................. 8

BES ......................................................................................................................................................................... 10

PRÍAPO .................................................................................................................................................................. 12

LÁMINA ANATÓMICA MEDIEVAL ............................................................................................................. 14

APARATO GENITAL MASCULINO ............................................................................................................... 16

DISECCIÓN PERINEAL Y ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS................................................... 18

PORTADILLA RENACENTISTA....................................................................................................................... 20

APARATO UROGENITAL MASCULINO .................................................................................................... 22

ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS .................................................................................................... 24

APARATO UROGENITAL MASCULINO ..................................................................................................... 26

CORTES SAGITALES DEL PENE Y DE LA PRÓSTATA ........................................................................... 28

MICROSCOPÍA E HISTOPATOLOGÍA .......................................................................................................... 30

ANATOMÍA PATOLÓGICA ............................................................................................................................... 32

RADIOLOGÍA ........................................................................................................................................................34

ECOGRAFÍA ........................................................................................................................................................ 36

GAMMAGRAFÍA ............................................................................................................................................... 38

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (T.A.C.) ................................................................................ 40

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (R.M.N.) .................................................................................. 42

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (P.E.T.) ...................................................................... 44

CIRUGÍA UROLÓGICA .................................................................................................................................... 46

Bibliografía ............................................................................................................................................................ 48

ATLASHISTÓRICO-MÉDICO

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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO4

El aparato genital masculino como dice Gregorio Marañón “es proporcionalmente de pequeña magnitud,en su casi totalidad externo y como añadido a la arquitectura general del individuo”. Este apunte del granmaestro clínico no parece corresponder con la importancia que la Humanidad ha dado a lo largo de su

historia a los atributos masculinos que han ocupado un lugar de primera línea en la cultura y religión de diversos pue-blos, lo que podemos constatar por la multitud de representaciones fálicas en pinturas rupestres, estatuas, exvotos y de-coraciones de cerámicas.

El culto al falo se asociaba con la fertilidad y reproducción, preservaba de los maleficios, garantizaba la pros-peridad y protegía contra la mala suerte. Con la colocación de un falo en un lugar visible de la casa se quería pedir lomejor para la familia y su presencia en las calzadas romanas significaba un deseo de buena suerte para los viandantes.Las celebraciones religiosas alrededor del falo erecto son conocidas en las culturas griega, romana e hinduista entre otras,lo que nos indica el lugar destacado que ocupaba en estas sociedades y el fenómeno cultural que representaba.

Por el contrario, el aparato genital masculino interno, no fue conocido en detalle hasta los siglos XVI y XVIIen que se desarrollan de manera importante los conocimientos anatómicos y la disección de cadáveres, aunque para co-nocer la fisiología del mismo y sobre todo su relación con la patología relacionada con la próstata y vesículas seminalestuvieron que pasar más años de observaciones hasta que Morgagni en el siglo XVIII puso las bases para el conoci-miento patológico del cuerpo humano. En los siglos anteriores no se conocía la hipertrofia de próstata ni el papel quetenía en la génesis de los problemas de vaciamiento vesical y se aplicaban términos como el de “carnosidades”, denuestro Francisco Díaz, para intentar dar una explicación a los mismos. Tampoco se asociaba la litiasis vesical como unaafección secundaria a la patología de la glándula prostática, lo que en ocasiones llevaba al fracaso a la cirugía de la li-tiasis vesical denominada también “talla vesical”, intervención que ha representado un hito en la Historia de la Medicina.

El desarrollo del tratamiento quirúrgico de las enfermedades prostáticas comienza en la primera mitad del sigloXIX y sin duda constituye una de las páginas más apasionantes de la Historia de la Urología y se completa a finales delmismo siglo con la aparición de las diferentes técnicas quirúrgicas endoscópicas mucho menos agresivas.

Hoy en día las enfermedades de la próstata constituyen uno de los grupos principales de la patología uroló-gica, y el cáncer que asienta en esta glándula es el más frecuente en el hombre mayor de 65 años por lo que el interéspor esta afección es muy grande. Disponemos de numerosos adelantos con los que estamos en el camino de conseguirla excelencia en su diagnóstico y tratamiento. Pero todavía no disponemos en la actualidad de un marcador, ni de unatécnica de imagen que sean definitivas para el diagnóstico de esta enfermedad sin la necesidad de recurrir a la biopsiatransrectal, procedimiento indispensable en el momento actual.

Seguramente vamos a asistir en los años siguientes a la aparición de nuevos descubrimientos encaminadosa mejorar la supervivencia de los afectados por esta patología.

El Atlas del Aparato Genital Masculino de Alberto Atrián Santamaría nos da una visión magnífica de la rela-ción cultural, social y religiosa con la Humanidad y del lugar que ocupan las diferentes afecciones de la próstata, juntocon los diferentes medios diagnósticos que disponemos en la organización sanitaria actual para tratar los tumores asen-tados en la misma. Las magníficas figuras que lo componen hacen a esta obra muy interesante y atractiva.

Ignacio Otero TejeroServicio de Urología

Hospital Universitario de GuadalajaraOficina de Historia de la Asociación Española de Urología


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PRÓLOGO

INTRODUCCIÓNATLASHISTÓRICO-M

ÉDICODELAPARATO

GENITALMASCULINO

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La exaltación de los atributos viriles es una constante cultural en la Historia de la Humanidad, como, asi-mismo, la de los caracteres sexuales femeninos. Si no hay civilización sin “diosas madres”, tampoco lahay sin “dioses fecundadores”, porque, al fin y al cabo, de la procreación dependía (y depende) la

continuidad de la especie humana, y más cuanto más antiguo sea el pueblo o la cultura en los que nos instalemos.

Pues bien, este libro va a ocuparse, precisamente, del aparato genital masculino, y si bien es cierto que lohará desde premisas histórico-médicas, no nos olvidaremos de las necesarias pinceladas humanísticas, en las queconvivirán historia, arte, religión, mitología; esto es, la dimensión antropológica de unos órganos y estructuras a losque condicionan connotaciones muy particulares en muchas ocasiones, incluso desde una óptica eminentemente mé-dica.

Dicho esto, tenemos que explicar por qué llamamos a este trabajo “Atlas Histórico-Médico”. Decimos atlasporque las imágenes, la iconografía, son esenciales, además de convertirse en el verdadero eje conductor de la obra.Y decimos histórico-médico porque en las páginas que siguen, ordenadas diacrónicamente, revisaremos la progresiónde la representación, estudio y conocimiento de importantes cuestiones de la anatomía, de la fisiología y de la patolo-gía del aparato genital masculino a lo largo de miles de años, aunque debemos reconocer que acabaremos casi foca-lizando nuestra selección, por razones obvias, en la patología prostática, pero sin olvidar, no obstante, otros órganosdel aparato genital masculino ni que la función esencial del mismo es la reproducción.

Consecuentemente, partiendo de este planteamiento y asumiendo la opinión del inolvidable Pedro Laín En-tralgo (que afirmaba que cualquier relato histórico debe abarcar desde los testimonios más remotos conocidos al úl-timo dato constatable cuando se redacta), desarrollaremos en este caso, con la intención y extensión que aquíconvienen, una revisión que nos llevará desde los megalitos neolíticos hasta la fotovaporización láser de la próstata, ad-virtiendo de antemano que nuestro empeño es únicamente histórico, y que, por ejemplo, una radiografía nos dará piepara explicar el nacimiento y desarrollo de los Rayos X, su uso médico y su proyección al aparato que estudiamos,nada más, y así en todos los casos.

Somos conscientes de que el contenido de este trabajo debe apretarse en unas pocas páginas, seguramentecon más pretensiones que logros y con más valor por las cuestiones que sugiere que por aquellas que puede desarrollarrealmente. Así que, hechas estas salvedades, solo nos queda animar al lector a ver y leer este Atlas histórico-médicodel Aparato Genital Masculino, con el deseo y la esperanza de que encuentre en él algo que pueda interesarle y aunserle útil.


Algunos prehistoriadores, en su afán por hallar una explicación para los vestigios y testimonios del períodode la Humanidad del que se ocupan, han querido ver en los menhires (monolíticos bloques de piedrade considerable peso y tamaño enhiestos sobre el suelo, solos o agrupados) un simbolismo eminen-

temente fálico, dotando a estos megalitos de un significado animista directamente relacionado con la fecundidad y la fer-tilidad masculinas, y por tanto con la preservación de la vida y de la especie. Otros, por el contrario, prefieren vincularloscon singulares puntos de la corteza terrestre, en los que fluirían y/o aflorarían difícilmente explicables fuerzas y corrien-tes “electromagnéticas”. Por supuesto, no faltan quienes han querido conjugar y conciliar una y otra hipótesis.

En realidad, lo que hacen muchos de estos autores es atribuir a todos los menhires, estén aislados, alineadoso formando un crómlech (esto es, rodeando a un dolmen), una función que sólo resulta evidente en algunos de ellos, alos que podemos llamar con certeza “menhires fálicos”. Para el resto de menhires, la única teoría materialmente docu-mentada es la que les supone estrechamente relacionados con el culto funerario, ya que al pie de muchos de estos me-galitos se han encontrado enterramientos humanos, casi siempre individuales. Por tanto, actualmente, la única evidenciadisponible convertiría a los menhires comunes en lápidas mortuorias, por decirlo así. Pero debemos tener en cuenta queestamos hablando de los menhires prehistóricos (pertenecientes al Neolítico europeo y a los períodos equivalentes delresto del mundo), porque monolitos verticales, procedentes también de civilizaciones y culturas históricas, hay en casi todoel planeta, sin que proceda denominarlos menhires.

Solo a los menhires fálicos cabe atribuirles, en nuestra opinión, una relación directa con la potencia fecunda-dora del macho, complementaria de la imprescindible fertilidad femenina. Si, además, marcaban lugares de reunión, pro-tosantuarios, puntos de concentración “energética” o eran gigantescos exvotos rituales (colectivos más que individuales),no lo sabemos, y no es probable que lleguemos a saberlo nunca (por eso caben tan-tas especulaciones al respecto). Pero si consideramos otros testimonios prehistóri-cos y recordamos a las exuberantes “venus paleolíticas” (para la mayoría el máslejano precedente de las “diosas madres” mediterráneas), podemos argumentar quelos menhires fálicos son los más antiguos testimonios del necesario complementomasculino de la fertilidad femenina, además de ser las más arcaicas representacio-nes (tomadas del natural) con algún valor anatómico de un órgano esencial del apa-rato genital masculino.

Menhir fálico. Museo de Vilvestre, Salamanca

MENHIR FÁLICOParque arqueológico de El Mollar (c.1200 a.C.)Tafí del Valle, Tucumán (Argentina)


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ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO10 ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO6

Dios enano que suele ser representado adornado con una piel de pantera o de leopardo o de león, conabultada barriga, ojos saltones, cejas prominentes, pómulos angulosos, nariz chata, lengua fuera de laboca, poblada barba, cuernos de chivo, piernas arqueadas, manos apoyadas en las rodillas o suje-

tando instrumentos musicales (o cuchillos) y un colgante pene de extraordinarias dimensiones.

Se incorporó al panteón del Egipto faraónico durante el Imperio Nuevo, y en el Libro de los Muertos se le aso-cia a Set, el espíritu del mal; pero para los vivos fue el dios de la alegría y del baile; unas veces protector del matrimonioy de la vida conyugal y familiar (especialmente de las mujeres y de los niños), y otras, encargado de los placeres liberti-nos. Los antiguos egipcios se referían a él como “Señor del Punt” o “Señor de Nubia”, y llevaban con mucha frecuenciaamuletos con su figura, pues reconocían a este superdotado dios la capacidad de ahuyentar a los genios malignos quepodían atacar a los humanos durante el sueño y enfermarlos, creencia que dio lugar a la aparición de unos curiosos amu-letos con forma de reposacabezas. Las habilidades musicales de Bes servían también para proteger de las picaduras ymordeduras de insectos y reptiles, a los que alejaba tañendo el arpa o tocando el tambor.

Su culto pasó a fenicios y a cartagineses, y algunos autores admiten que los fenicios de Gadir (la actual Cádiz)fundaron un asentamiento comercial en la que llamaban “Isla de Bes”, que no sería otra que la isla a la que los romanosllamarán después Ebusus (Ibiza). En todo caso, la desproporcionada virilidad de Bes parece estar en relación directa conla procreación y la capacidad fecundadora del macho, y la mayoría de autores coinciden en ver en su figura y en su cultoprecedentes de otros dioses y cultos griegos y romanos de los que muy pronto nos ocuparemos.

Atendiendo a lo urológico, el Papiro Ebers (h.1550 a.C.) recoge una enfermedad denominada “acumulaciónde orina” (retención urinaria), de la que anotan sus síntomas: dolor en el bajo vientre e imposibilidad de orinar. El trata-miento recomendado para esta dolencia contempla brebajes de determinadas plantas y frutos, así como emplastos parael pene. El Papiro de Berlín (h.1300 a.C.) describe la que podría ser una uretritis aguda, caracterizada por un “dolor vio-lento” durante la micción, que trata también con recetas vegetales.

Estos testimonios urológicos egipcios son los más antiguos que se nos han conservado, junto con los delas tablillas de escritura cuneiforme asirio-babilónicas, procedentes de Mesopotamia. En una de estas tablillas se hablade la “estrangulación del conducto”, que, según Labat, podría hacer referencia a “la hipertrofia de próstata, pues el textosugiere la posibilidad de un tacto (rectal) antesde establecer el tratamiento”. La sintomatologíarecogida para tal dolencia precisa que el enfermo“tiene dolor de lomos (espalda), está siemprecansado y tiene repetidos fallos de memoria…sufre pesadillas y palpitaciones y no descansa nide día ni de noche”.

Circuncisión. Fresco de una tumba. Tebas (2345 a.C.)

BESFigura del dios Bes. Dendera (c.1300 a.C.)Museo del Louvre, París


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Dios menor, procedente de Anatolia, que pasó al panteón griego, y más tarde al romano, como guardiánde huertos y jardines y como protector de la vida agropecuaria en general, desde los frutos a las ovejasy cabras, pasando por las abejas. Solo podemos asegurar que su madre fue Afrodita (Venus en Roma),

porque respecto a su padre hay diferentes opiniones, ya que unos aseguran que fue Dionisio (el Baco romano), otros dicenque fue Adonis, y aún hay quien afirma que el padre de Príapo fue el mismísimo Zeus (Júpiter en el panteón latino).

Es el dios itifálico por excelencia, y se le representa frecuentemente vestido al modo rústico y campestre, to-cado en ocasiones con un gorro frigio, y siempre con un enorme falo en erección, en referencia tanto al poder germina-dor de la naturaleza como a la fecundidad y fertilidad masculinas. En Roma su culto derivó cada vez más en lo licencioso.

Si comparamos a Príapo con el Bes egipcio, enseguida notaremosuna sustancial diferencia entre uno y otro, entre sus penes, concretamente;pues, aun siendo ambos de desproporcionadas dimensiones, el del dios enanono está erecto, al contrario que ocurre con el del dios clásico. Y es que no sondivinidades asimilables, pues Bes parece estar más cercano a Pan (dios de lospastores y de los rebaños), a Fauno (dios de las selvas y de los bosques) y asu cortejo de sátiros; todos ellos cornudos, con patas de macho cabrío y conuna virilidad exagerada, aunque no monstruosa, además de un irrefrenable ins-tinto libidinoso.

La Medicina actual recuerda a algunos de estos personajes mitoló-gicos con términos como “satiriasis”, que es un estado de exaltación morbosade las funciones genitales propio del sexo masculino, o “priapismo”, enferme-dad caracterizada por una erección sostenida, y a veces dolorosa, que se pre-senta sin estimulación sexual.

En Grecia y Roma, los médicos se ocuparon de las enfermedades delaparato genital masculino. Hipócrates de Cos (460 a.C-377 a.C.), autor de laTeoría Humoral y considerado por muchos el “Padre de la Medicina”, describiódiferentes enfermedades renales, vesicales, uretrales y testiculares, siendo elprimero que anota la dificultad para orinar de los hombres de edad avanzada,la cual atribuye a una “estenosis del cuello vesical”. Respecto a la “disuria”, Hi-pócrates diferencia claramente la debida al “mal de la piedra” (litiasis nefrove-sical) de la originada por “tumoraciones del cuello de la vejiga”. En la Alejandríahelenística, Herófilo (335 a.C.-280 a.C.) parece haber sido el primer descrip-tor de la próstata de la Medicina occidental, y quien le habría dado nombre enfunción de su posición anatómica (parastates = que está delante). En el sigloII d.C. Rufo de Éfeso intuirá la función glandular de la próstata en su obra Sobrelas enfermedades de los riñones y de la vejiga.

Príapo. Pintura pompeyana, siglo I a.C.

Sátiro. Bronce romano. Siglo I d.C.

PRÍAPOFresco de la Casa de los Vetti (siglo I a.C.)Pompeya, Nápoles


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Durante buena parte de la Edad Media, las disecciones de cadáveres humanos estuvieron terminante-mente prohibidas e incluso tenazmente perseguidas en casi todas partes. Tales prácticas eran consi-deradas impías por rigurosos estamentos religiosos que, por aquel entonces, controlaban la formación

y el ejercicio profesional cotidiano de médicos y cirujanos.

Las cosas empezarían a cambiar, aunque lentamente, a raíz del nacimiento de las universidades, básicamentea lo largo del siglo XIII en el ámbito cristiano y algún tiempo antes en el islámico. Estas expectativas de transformaciónfueron posibles en aquellas universidades que no nacieron ni al amparo ni bajo la férula de las instituciones religiosas,sino promovidas por organismos civiles, gracias a lo cual, tras incorporar inmediatamente los estudios de Medicina a susaulas, comprendieron enseguida que difícilmente progresarían los conocimientos médicos si no podía estudiarse la ana-tomía del ser humano directamente, de la única manera posible, sobre cadáveres.

En 1316 Mondino de Luzzi (1275-1326) llevó a cabo, pese a la protesta de los más reaccionarios, la disecciónde dos cadáveres en la Universidad de Bolonia, centro de enseñanza laico desde su fundación. Un siglo más tarde, TeobaldoGerson (siglos XIV-XV) anatomizaba otro cadáver, dejando constancia ilustrada de ello en su obra El espejo de la muerte.

Gracias a estos estudios, la Medicina y la Cirugía pudieron avanzar más deprisa que nunca antes, aunque,como podemos ver en la lámina anatómica que reproducimos a la derecha, los conocimientos generales no eran de-masiado precisos, ya que, como simple y revelador ejemplo, el intestino delgado (no hay representación alguna delintestino grueso) parece acabar en la vejiga urinaria. En cambio, sí es significativa la generosa representación del peney de los testículos, que nos permite considerar que las cosas empiezan a cambiar en este período de transición delmundo medieval al Renacimiento, y que los médicos no dudan en mostrar sin reparos lo que muchos artistas ocultancon hojas de parra.

Referente a las enfermedades del aparato genital masculino en la Edad Media, Pablo de Egina (+ c.640 d.C.),médico bizantino, describe una úlcera del glande, cuya etiología desconocemos, que puede llegar a afectar al meato uri-nario. Para tratar las ”disurias”, la medicina bizantina recomienda el aceite de escorpión, las semillas de zanahoria y de ca-labaza, la miel y la grasa de vaca.

Cuando el Islam culmine su expansión, aparecerán figuras de gran prestigio en el seno del que Laín Entralgollama ”galenismo arábigo”, como Abulcasis (+ c.1013), cirujano cordobés muy diestro en la “operación de la piedra” y ensolucionar retenciones urinarias por medio de sondas de su propia invención. Y como Avicena (c.1092-c.1162), el grannombre de la Medicina árabe, autor del Canon Medicinae, que, además de con sondas, decía resolver algunas retencionesurinarias depositando un piojo o un chinche en la uretra del enfermo, lo que le provocaba tal picor que le obligaba a ori-nar sin remedio.

LÁMINA ANATÓMICA MEDIEVALCódice anónimo (siglos XIV-XV)Biblioteca Herzog August, Wolfenbüttel (Alemania)


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Llegado el Renacimiento (último cuarto del siglo XV y siglo XVI), se produjo una profunda renovaciónen el modo de pensar del ser humano. La invención de la imprenta moderna, las exploraciones y des-cubrimientos, la Reforma, la aparición del Estado moderno, la eclosión de una burguesía urbana y otros

muchos acontecimientos acabaron por convulsionar los cimientos medievales, permitiendo que el humanismo, con suantropocentrismo a ultranza, fuese desbancando progresivamente al teocentrismo de los siglos medievales. El mundo seentiende, se explica y se construye ahora a la medida del hombre, que vuelve a ser el protagonista de todo. Por eso unade las características esenciales del Renacimiento fue el reencuentro con las grandes obras del clasicismo grecorromano,incluidos los escritos médicos.

Por esta vía se superarán no pocas trabas y prohibiciones precedentes, y resultará que el siglo XVI, el más ge-nuinamente renacentista, acabará siendo llamado “Siglo de la Anatomía”. No es que sea práctica generalizada, pero enno pocos lugares las necropsias no solo no están prohibidas, sino que se admiten como el único modo seguro para pro-gresar en el estudio y conocimiento del cuerpo humano. Y las autopsias de cadáveres no sólo serán del interés de mé-dicos como Andreas Vesalius (1514-1564, el llamado “Padre de la Anatomía”), Juan Valverde de Amusco (c.1525-1552)o Miguel Servet (1511-1553), sino que también atraerán la atención de los artistas renacientes más destacados, con Le-onardo da Vinci (1452-1519) y Miguel Ángel (1475-1564) a la cabeza.

Resultado de los estudios de Leonardo es la lámina anatómica que mostramos, en la que resulta evidenteque el erudito italiano trasciende de un mero interés artístico por las formas y proporciones para adentrarse en el es-tudio científico, siendo obligado reconocer que, en muchos casos, no habrá nada de calidad y valor equivalentes ensu época ni aun después. Aquí podemos ver un detalle de una lámina esplacnológica en la que se representan prin-cipalmente los órganos genitales masculinos, recurriendo Leonardo a una personal técnica en la que parece que lle-gásemos a la observación pretendida por transparencia más que como resultado de una disección anatómicapropiamente dicha.

La Cristiandad bajomedieval va a legar al Renacimiento algunas adquisiciones médicas notables, también enlo urológico. Lanfranco de Milán (c.1240-1306), cirujano italiano que puede servirnos de ejemplo del saber de sutiempo, escribe en el Tercer Tratado de su Chirugia Magna tres capítulos, entre otros, cuyos títulos no dejan lugar adudas: “De las llagas del hígado, del bazo, de los riñones y de la vejiga y de su anatomía”, “De las llagas de la verga, delos testículos, de la matriz y del pendejo y de su anatomía” y “De la piedra de la vejiga”. Por la misma época, la Escuelade Salerno se esfuerza en diferenciar la “disuria” producida por el mal de la piedra de la, causada por las “carnosida-des de la próstata”.

APARATO GENITAL MASCULINOLeonardo da Vinci (1508-1509)Biblioteca Real de Windsor, Inglaterra

ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO 17

Andreas Vesalius (1514-1564) llevó a cabo numerosas disecciones de cadáveres humanos, que le con-vertirían en el mayor anatomista de su tiempo. Vesalius había nacido en Bruselas, y estudió Medicinaen Montpellier y Paris, siendo luego cirujano militar en Francia y, más tarde, profesor de Anatomía en

Padua, ciudad a la que había llegado en 1537. Seis años después se publicaba, en Basilea, su De corporis humani fabricalibri septem, extenso tratado anatómico que le hizo alcanzar gran notoriedad y reconocimiento, que le llevarían a con-vertirse en médico personal del emperador Carlos V (Carlos I de España) y luego de Felipe II de España.

En su Fabrica, Vesalius corrige importantes errores de bulto de la anatomía galénica, ofreciendo detalladas ex-plicaciones de cada estructura que estudia, complementadas por unas excelentes ilustraciones debidas a Jan Stephanvan Calkar, una de las cuales reproducimos en la página siguiente ilustrando el tema que nos ocupa. Como cirujano, Ve-salius llevó a cabo notables intervenciones quirúrgicas, siendo una de sus mayores aportaciones el uso de ligaduras, enlugar del cauterio, para detener las hemorragias.

Vesalius describió con precisión los órganos genitales masculinos, completando en su Fabrica el estudio ana-tómico de la próstata que había hecho algunos años antes en su obra Tabulae Anatomicae. Gracias a los estudios ana-tómicos, la Cirugía progresó más que la Medicina durante el siglo XVI, y especialmente en el abordaje de la patologíaurológica. Con la excepción de Paracelsus (c.1493-1541), y su teoría de las “enfermedades tartáricas” (según la cual losórganos enfermaban por el depósito de una sustancia patógena presente en los alimentos), los grandes nombres del sigloson cirujanos y, hablando de Urología, españoles muchos de ellos: Gutiérrez de Toledo, Valverde, Daza Chacón, Hidalgode Agüero y, sobre todo, Francisco Díaz.

La afección urológica de referencia sigue siendo la retención urinaria, y la “operación de la piedra” (o “talla ve-sical”) el procedimiento quirúrgico de primera elección para tratarla. En este campo sobresalen las aportaciones de Am-brosio Paré (1510-1590), quizá el más grande cirujano del siglo XVI, que perfeccionó la técnica vesaliana de la ligadurapara obtener una hemostasia eficaz, lo que le permitió abordar intervenciones quirúrgicas al alcance de muy pocos ensu época. Paré desarrolló, además, diferentes instrumentos para la práctica de uretrotomías, e inventó sondas especia-les para tratar las retenciones de orina. También fue el primero en relacionar la presencia de ganglios con la existenciade tumores.

Otros nombres destacados de esta época en relación con las dolencias urológicas son los Colot (familia de ci-rujanos-barberos franceses especializados en la litotomía vesical), Pierre Franco y Richard Hubert. Los primeros practi-caban la “talla mariana” (o “talla media”, descrita por Mariano Santo Barletta el siglo anterior), mientras que los segundosrealizaban la “talla celsiana” (descrita por Aulo Cornelio Celso en el siglo I d.C.). Ambas técnicas eran las de empleocomún entonces, y parece ser que la de los Colot obtenía mejores resultados, como reconoce Hubert cuando admite que“sus enfermos casi siempre curan, pese a lo decepcionante, anárquica y mortal que es esta operación”.


De corporis humani fabrica libri septem (1543). Andreas VesaliusBiblioteca Nacional de Medicina, Bethesda (Estados Unidos de América)

DISECCIÓN PERINEAL Y ÓRGANOSGENITALES MASCULINOS

19ATLAS HISTÓRICO-MÉDICO DEL APARATO GENITAL MASCULINO


Todavía inmersos en el “Siglo de la Anatomía”, nos ocuparemos ahora de Francisco Díaz, un casi desco-nocido médico del Renacimiento español, al que corresponde el mérito de haber escrito, en opinión demuy cualificados expertos, la primera obra de la Medicina occidental digna de ser tenida por un tratado

urológico, y al que otros especialistas adjudican el título de “Padre de la Urología”.

Díaz nació en Rioseras (Burgos) entre 1510 y 1515, y estudio Medicina en Alcalá de Henares, licenciándoseen dicha Universidad (entonces Complutense). Ejerció como cirujano en Burgos, llegando a ser cirujano de Felipe II deEspaña durante ocho años. Su obra fundamental es el Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los ri-ñones, vexiga y carnosidades de la verga y urina, estructurado en tres libros y publicado en 1588, en Madrid.

Entre otras muchas consideraciones, en el Libro Segundo Díaz describe la glándula prostática, estudiando unórgano que había pasado (y pasaba) inadvertido muchas veces a cirujanos y anatomistas desde que Herófilo de Alejandría(siglo III d.C.) lo describiera como resultado de sus estudios necrópsicos sobre cadáveres humanos. Dice el médico bur-galés: “El cuello vesical es en los varones más estrecho que en las mujeres y más largo y a la verdad, aunque es un mismocamino para la orina y en él esta la diferencia, así en el tamaño, como en las partes donde se juntan, pero a la junta asíen varones como en hembras hay un murecillo que crece todo el cuello alrededor y en este murecillo tienen los varonesun pico de carne esponjosa donde se detiene la simiente recogida para cuando se ha de expeler”.

Simultáneamente, la Medicina renacentista se ocupa de las enfermedades urogenitales masculinas, tratandocon mayor frecuencia la disfunción eréctil y las “estrecheces” del cuello vesical. Para la primera dispone de una larga re-lación de recetas, que van desde los testículos de carnero al cuerno de rinoceronte (el mítico unicornio en opinión demuchos autores). Para las segundas, el propio Díaz inventó un uretrótomo (que algunos historiadores de la Medicina con-sideran el primero), aunque más difusión tuvieron los instrumentos para la uretrotomía y las sondas especiales para las“estrecheces o carnosidades del cuello vesical” de Ambrosio Paré (1510-1590).

Para hacernos una idea de la importancia de los estudios de Francisco Díaz, debemos considerar, según se-ñala Emilio Maganto, que un estudioso de la Urología como Schultze-Seemann no encuentra un solo trabajo sobre lasenfermedades de la próstata en toda la literatura médica francesa ni alemana entre 1580 y 1820, lo que atribuye a quela corta esperanza de vida durante esos siglos hacía infrecuente que los varones llegasen a la “edad prostática”. No obs-tante, Giovanni-Fillipo Ingrassia (1510-1580) descubrió las vesículas seminales., mientras que Gabrielle Fallopio (1523-1562) y Bartolomeo Eustachi (c.1520-1574) estudiaban y describían en detalle el aparato genitourinario.

PORTADILLA RENACENTISTATratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riñones,vexiga y carnosidades de la verga y urina (1588). Francisco DíazBiblioteca de la Real Academia Nacional de Medicina, Madrid


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El siglo XVII es conocido como el “Siglo de las Luces”, y es verdad que en su transcurso mucho progre-saron ciencia y tecnología, aunque no de manera uniforme en todas partes ni al mismo ritmo. En cam-bio, las representaciones anatómicas pierden tanto calidad artística como valor docente y documental,

convirtiéndose esta baja calidad de las obras de Anatomía en una constante en España, y en Europa, al inicio de la Me-dicina barroca, lo que nos permite afirmar que en el “Siglo de las Luces” la Anatomía estaba menos iluminada que antes.

Para explicar este aparente abandono y desinterés, solo cabe argumentar que las representaciones gráficasdel cuerpo humano ya no son para muchos tan valiosas y necesarias como antes, puesto que las autopsias de cadáve-res se han vuelto mucho más frecuentes y la observación directa está prácticamente al alcance de cualquier estudianteo médico (aunque haya diferencias según dónde). Así que tendremos que avanzar hasta el primer cuarto del siglo XVIIIpara encontrar representaciones anatómicas de mayor calidad, como la lámina de Martín Martínez (médico español a ca-ballo entre los siglos XVII y XVIII) que reproducimos, en la que podemos comprobar que todo lo esencial está presente,incluida una bien definida y prominente próstata, así como la sección de un testículo, que permite apreciar los conduc-tos seminíferos.

En cualquier caso, la Medicina y, especialmente, la Cirugía progresaron a pasos agigantados durante el sigloXVII, y, centrados en nuestro tema, las afecciones más frecuentemente abordadas siguieron siendo las retenciones uri-narias, bien diferenciado ya su origen litiásico o por estenosis uretral, ocupándose los cirujanos de ellas asiduamente, conmuy dispares resultados. Hay muchos nombres a tener en consideración en esta centuria. Jean Riolano hijo, que prac-ticó (1607) la incisión del cuello de la vejiga a través del periné en casos de retención urinaria, sugiriendo que en oca-siones la vejiga podía estar obstruida por un engrosamiento o tumor prostático, “chancroso” (canceroso) o no; Covillarc,que fue el primero en extraer un lóbulo medio prostático después de una talla perineal (1639); Régnier de Graaf, médicoholandés que precisó la naturaleza glandular de la próstata en su obra De virorun organis generationi inserventibus (1688),y una larga relación de médicos y cirujanos españoles, que durante el siglo XVII serán de referencia obligada en Europa:Pedro García Carrero, Cristóbal Pérez de Herrera, Cipriano de Maroja, Torre y Valcárcel, García Carrero, Henríquez de Vi-llacorta, Miguel de Heredia; todos ellos especialmente interesados en las úlceras y “carnosidades” de la uretra, y, final-mente, Bravo de Sobremonte, autor de una precisa descripción del hidrocele.

Globalmente, el siglo XVII fue el escenario de enconados enfrentamientos entre los dos grandes sistemasfisiopatológicos de la época: el yatromecanicista y el yatroquímico. Los partidarios del primero consideraban al orga-nismo humano como un conjunto de procesos de carácter físico, equivalentes a los de máquinas especializadas. Porsu parte, los segundos lo juzgaban sede de innumerables reacciones químicas, responsables de las múltiples funcio-nes orgánicas.


APARATO UROGENITALMASCULINO

Anatomía completa del hombre (1728). Martín MartínezBiblioteca de la Real Academia Nacional de Medicina, Madrid


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Si el siglo XVII había sido el de las luces, el siglo XVIII fue el de las revo-luciones; entre ellas, la “Revolución Científica”, en buena parte debida alafianzamiento y difusión en todos los campos de la Ciencia del “método

científico”, aparecido en el siglo anterior; el cual, en lo referente a la Medicina, condu-cirá a postulados y descubrimientos de singular trascendencia, que irán relegando al ol-vido de una vez por todas a los últimos reductos del humoralismo.

En este siglo aparecen no pocas de las más destacadas figuras de la Historiade la Medicina, algunas de las cuales no podemos dejar de recordar. Así, Hermann Bo-erhaave (1668-1738), médico holandés autor del “solidismo”. El alemán Friedrich Hoff-mann (1660-1742), creador de una teoría fisiopatológica de fundamento “hidráulico”, enbuena medida tan opuesta como complementaria de la anterior. Albrecht von Haller (1708-1777), gran impulsor de la teoríade la “irritabilidad de la fibra” (creada por Francis Glisson en el siglo anterior). Y finalmente, para no extendernos más, Sa-muel Hahnemann (1755-1843), precursor de la “homeopatía”, entendida no como sistema fisiopatológico sino como doctrinaterapéutica. Todos ellos, y otros muchos, fueron sentando las bases del progreso de la Medicina con sus juicios y opiniones(no siempre acertadas), pero, sobre todo, con su interés por el estudio de las enfermedades.

Reparando en el aparato genital masculino, sus funciones y sus enfermedades; el XVIII es el siglo del gran pro-greso de la cirugía urológica. En 1719 el británico John Douglas recupera la técnica de la talla suprapúbica, olvidada du-rante casi un siglo, que sería perfeccionada por Cheselden, discípulo suyo, famoso por la rapidez de sus litotomías. EnEspaña, Blas Beumont (1728) y Martín Martínez (1748) dan a conocer sendas técnicas para la que es llamada entonces“operación de la talla” (litotomía). Además, el segundo afirma que “los vicios de la uretra casi siempre son producidospor el sigilo venenoso…el cuello de la vexiga se comprime por las Próstatas (sic) endurecidas; la orina sale con dificul-tades, y forma un caño muy delgado…”.

La próstata se convierte en motivo preferente de estudio de los médicos ilustrados, reconociéndose la “pros-tatitis” como una afección bien diferenciada del resto de las “estrangurias”. Y la mejor forma de documentar esta cues-tión es reproduciendo un par de fragmentos de la carta que, en 1769, el Marqués de San Leonardo dirige a su hermano,el Duque de Liria. El marqués cuenta que “la destilación por vía de la orina ha quedado reducida una humedad que noes regular, pero que apenas mancha la camisa, y al tiempo de orinar siento unas veces y otras veces menos un impedi-mento que no me quita el orinar libremente ni me incomoda mucho ni duele ni escueze, sólo me hace conocer que aque-llo no está como deviera estar…”. Revelador testimonio de prostatismo, relatado en primera persona por el propio paciente.

También recoge el Marqués de San Leonardo el tratamiento que le han recomendado los médicos, contándolea su hermano que le han prescrito que “empieze a tomar la leche de cabras un día de estos por la mañana, mediándolacon agua de raví de Schina (raíz de China), y veremos cómo me sienta, dejando para más adelante, que será luego queentre la primavera, el uso de los sueros y de las píldoras de jabón…”.


ÓRGANOS GENITALESMASCULINOS

Tratado de Anatomía (c.1738). Autor desconocidoBiblioteca Nacional, París


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El siglo XVIII es conocido como “Siglo de la Ilustración”, y en su transcurso podemos apreciar, en lo que a laMedicina se refiere, un profundo avance de los conocimientos esenciales, sustentados muchas veces porimágenes tan magníficas como la que podemos ver aquí, debida a Gautier d´Agoty (1716-1785), excelente

anatomista francés, precursor de los grandes nombres de la siguiente centuria. Dicha imagen ilustra el aparato genitorina-rio completo, con detalles de sus órganos.

Atendiendo a la fisiopatológico, en el seno de las doctrinas que apuntábamos anteriormente, se considerandos posibles causas principales para explicar las enfermedades, incluidos los procesos cancerosos, que empiezan a in-teresar cada vez más a los médicos. Como “causa local”, se señala el estancamiento y coagulación de los fluidos corpo-rales en el interior del órgano en cuestión, y, como “causa sistémica”, una diátesis general de los fluidos orgánicos quepuede manifestarse a cualquier nivel y en cualquier parte. En lo oncológico, será Henry François le Dran (1685-1770) quienponga fin a la polémica, afirmando que el cáncer es una lesión local en sus estadios iniciales y que solo tras crecer se di-semina, a través de los vasos linfáticos, hasta los ganglios regionales y, desde allí, a lugares más distantes, a través de lacirculación sanguínea general.

En relación con lo urológico, la obra más importante la escribe, acabando ya el siglo, un español, Juan Naval,titulándola Tratado médico-quirúrgico de las enfermedades de las vías de la orina (1799). En el tomo segundo de la obrase ocupa detenidamente de la retención de orina, con especial mención de las afecciones prostáticas: “La hinchazón yendurecimiento escirroso de la próstata –dice Naval— es otra enfermedad muy común a los ancianos, y a los que hanpadecido muchas gonococias”. Para la solución quirúrgica de la retención de orina de origen prostático, Naval proponeel sondaje o la punción vesical. Otras obras de interés urológico son Memoria sobre las afecciones de la uretra, de Tho-mas Goulard; Disertación sobre las enfermedades que dificultan la expulsión de orina, de Charles-Ricahrd de Beauregard,y Tratado de las enfermedades de las vías urinarias, de Pierre-Joseph Desault.

Para facilitar la expulsión de la orina, los médicos del siglo XVIII recurren todavía a plantas de origen y empleomuy antiguos, entre las que cabe citar la artemisa, la ortiga, el apio, el eneldo, la betónica, la camomila, el poleo, la satu-reja, el cerifolio, la eruca, el orégano, el serpol, la colubrina (o dragontea) y el costo. Para tratar los “tumores de los tes-tículos” emplean la ruda, la pastinaca (zanahoria), la menta, el senecio y el comino.


APARATO UROGENITALMASCULINO

Anatomía general de las vísceras en situación, de tamaño y colornaturales, con la angiología y la neurología de cada parte delcuerpo humano (1752). Jacques Fabian Gautier d´AgotyBiblioteca de la Academia de Medicina, París


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Llegados al siglo XIX, lo primero que debemos hacer es tener muy en cuenta que estamos en el siglo deBernard, de Virchow, de Billroth, de Trousseau, de Potain, de Laennec, de Röntgen, de Koch, de Pasteury de tantos otros personajes de capital importancia para la Medicina. Que es también el siglo, reparando

en otras ciencias de la naturaleza, de Darwin, de Wallace, de Spencer y de Mendel, por citar solo a unos pocos. Un períodoen el que tendrán lugar algunas de las más grandes adquisiciones científicas y médicas de la Historia de la Humanidad.

La Medicina volverá a prestar extraordinaria atención a la representación anatómica, tanto con intención for-mativa como quirúrgica, siendo esta la época de los grandes tratados de Anatomía que todos conocemos, en los quequeda bien patente el afán estructurador y clasificador tan característico del positivismo decimonónico. A una de esasgrandes obras anatómicas a las que nos referimos corresponde la ilustración que presentamos, en la que pueden apre-ciarse sendos cortes sagitales, frontal y lateral, del pene y de la próstata, que ocupan la parte derecha de una lámina ana-tómica de mayor tamaño que también reproducimos en su totalidad.

En relación con las enfermedades urológicas, y centrados en el aparato que nos ocupa, lo primero que debe-mos anotar es que en 1806 John Hunter afirmó que era el lóbulo medio prostático el responsable de la mayor parte delas afecciones obstructivas de las vías urinarias. Cuatro años más tarde, Everard Home publicaba una precisa descripciónde los tres lóbulos prostáticos. En 1830, Guthrie ideó una sonda con una cuchilla retraída en su interior, que podía serproyectada para seccionar la parte del cuello vesical responsable de la obstrucción. También describió los síntomas dela “hipertrofia prostática”, denominación ideada por Mercier poco antes que se extendió rápidamente. Tras la introducciónde la anestesia general por Morton (1846), se sucedieron las propuestas de tratamiento quirúrgico de la enfermedad pros-tática, tumoral o no, con destacadas aportaciones de Fergusson, Thompson, Paget, Bottini, Billroth, Von Dittel, Tillaux, Bel-field, McGill, Goodfellow, Gosset, Albarrán y Fuller, entre muchos otros.

La Urología comienza a diferenciarse como espe-cialidad médico-quirúrgica durante el primer cuarto del sigloXIX, gracias a aportaciones como la de R.M. Sullivan, que en1816 se doctora en el Colegio de Cirujanos de Nueva Yorkcon una tesis dedicada monográficamente al estudio de lapróstata. Un año después, G. Langstaff describe, tras haberrealizado una autopsia a un paciente fallecido de cáncer (conmetástasis pulmonares y óseas), el primer caso documen-tado de una neoplasia de próstata, denominando la enfer-medad “fungus haematodes”. En 1822, O. Beling publica enBerlín un tratado dedicado por completo al aparato urogeni-tal masculino.


CORTES SAGITALES DEL PENE YDE LA PRÓSTATA

Anatomía quirúrgica de las vías urinarias delhombre (siglo XIX). Autor desconocidoBiblioteca Nacional, París


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En el siglo XVII, Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) ideó y construyóun aparato óptico de tales características que le hace merecedor deser considerado el inventor del microscopio. La Medicina acababa de

incorporar una valiosísima herramienta, que enseguida permitiría el progreso de muy di-ferentes disciplinas. Por ejemplo, en 1649, el médico inglés William Power, gracias a unmicroscopio, descubrió y describió unos vasos sanguíneos “pequeños y semejantes alos cabellos (los capilares) que ponen en comunicación las arterias con las venas”, ce-rrando (y el término es muy apropiado en esta ocasión) de una vez por todas la deba-tida cuestión de la circulación de la sangre. El mismo Leeuwenhoek descubrió y describiólos espermatozoides calibrando la potencia óptica de su microscopio sobre su propiosemen, comunicando el hallazgo a la Real Academia holandesa en los siguientes térmi-nos: “He podido observar la presencia de una multitud de animalillos vivientes con untamaño un millón de veces menor que el de un grano de arena”.

A partir de entonces, la difusión y el empleo de la investigación microscó-pica fueron en continuo aumento, así como la potencia y precisión de las ópticas dis-ponibles, permitiendo que tan tempranamente como en el propio siglo XVII tuvieselugar el nacimiento de la anatomía microscópica, que no es otra cosa que la Histopa-tología. Para revivir este acontecimiento tendremos que recobrar la figura de un mé-dico italiano, boloñés concretamente: Marcello Malpighi (1628-1694). Había nacidoen Crevelcore, y cursado estudios de Medicina en la Universidad de Bolonia, de laque fue profesor desde 1656. En 1691 era médico personal del Papa Inocencio XII.Para valorar su importancia en la Historia de la Medicina como anatomista y patólogo,sólo hay que recordar la importante cantidad de estructuras y partes anatómicas quehoy conservan su nombre. A todos los efectos, puede considerársele el autor de re-ferencia (incluso más que al ya mencionado Power) en relación con la descripción dela red capilar arterio-venosa, pues la suya es la más precisa y detallada.

En 1606, Wilhem-Fabry von Hilden (1560-1624), también conocido comoFabricius Hildanus, publicó un Tratado de la litotomía en el que quedaban bien dife-renciadas las causas propiamente litiásicas de las estrangulaciones uretrales por com-presión del conducto. Asimismo, en su obra Observación y curación quirúrgica describetumores malignos de diferente localización, iniciando, en opinión de algunos autores,la cirugía oncológica. Otros nombres a resaltar en este período son Jacobo de Beau-lieu (1651-1719), el primero en describir el abordaje lateral de las litotomías perinea-les, y Tommaso Alghisi (1669-1713), que usó, quizá por primera vez, un catéter uretralpara evacuar la orina después de haber practicado una litotomía.

Nos ha servido de referente para desarrollar esta breve reseña histórica unamicrofotografía de un corte panorámico transversal de una hiperplasia nodular de próstata, con numerosos nódulos con hi-perplasia glandular y del estroma, que provocan una acentuada estenosis de la uretra prostática (línea roja central).


Anton Leeuwenhoek

Marcello Malpighi

Espermatozoides. Microfotografía

Hiperplasia nodular de la próstata

MICROSCOPÍA E HISTOPATOLOGÍA

En la segunda mitad del siglo XVIII, Giambattista Morgagni (1682-1771), médico e investigador florentino,publicó la que se iba a convertir en su obra cumbre: De sedibus et causis morborum per anatomen in-dagatis (1761). La calidad, precisión y detalle de sus descripciones es tal y tan importante la intención

traslacional de su trabajo (esto es, el interés por proyectar al cuadro clínico de cada enfermedad los hallazgos necrópsi-cos) que la Historia de la Medicina considera a Morgagni el fundador de la Anatomía Patológica. En relación con la pa-tología prostática, identificó como entidad nosológica la hipertrofia de próstata, describiendo con precisión suscaracterísticas anatómicas y relacionándolas con las manifestaciones sintomáticas de los pacientes.

Es un hecho que la Oncología es la especialidad médica en la que adquiere mayor trascendencia la AnatomíaPatológica. Por ello vamos a detenernos en la figura de James Paget (1814-1899) y en su hipótesis sobre el origen delcáncer, sin duda la más valiosa del siglo XIX. Defendía el médico inglés una teoría “constitucional” para explicar la apa-rición de los procesos cancerosos, la cual se basaba en la coexistencia de dos condiciones: una predisposición consti-tucional o heredada “que favorece la recepción del ímpetu neoplásico” y, la segunda condición, “una causa excitantediseminada a través del sistema vascular”. Anotaba Paget que si en la aparición del cáncer predominaba el factor “cons-titucional”, era poco probable que éste se curara con cirugía; mientras que si prevalecía la acción de una “causa excitante”,el tumor estaría generalmente localizado, siendo posible con mayor frecuencia curarlo quirúrgicamente.

A principios del siglo XIX, el examen histológico no era todavía de uso clínico, por lo que el diagnóstico se hacíapor la apariencia macroscópica durante la intervención quirúrgica o la autopsia. El primer caso de cáncer de próstata es-tablecido por examen histológico fue publicado por Adams, en 1853. Se trataba de un hombre de 59 años de edad conun tumor escirroso de la próstata, con afectación de los ganglios pélvicos, que falleció tres años después de la presen-tación de los síntomas. A partir de entonces, se sucedieron estudios e in-vestigaciones, que llevaron al cáncer de próstata de ser considerado muyraro (como afirmaba Adams) a significativamente frecuente, sobre todo enlos varones de más de 65 años, como aseguraba Harrison tan temprana-mente como en 1896.

Las ilustraciones complementarias que presentamos aquí, y quenos han servido para trazar este esbozo histórico del nacimiento de la Ana-tomía Patológica son, de arriba a abajo, una hiperplasia nodular de próstata,con presencia de nódulos de Homes que dificultan el vaciamiento vesical(por eso la vejiga está dilatada con hipertrofia de la pared); una pieza de pe-nectomía en la que se aprecia la infiltración tumoral de los cuerpos caverno-sos, y dos piezas quirúrgicas de sendos testículos tumorales.


Giambattista Morgagni

Piezas anatómicas de próstata, pene y testículo

ANATOMÍA PATOLÓGICA


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En 1901, Wilhem Conrad Röntgen (1845-1923) recibía el Premio Nobel de Física (la primera vez que seconcedía este galardón en tal disciplina) por su descubrimiento (1895) de los rayos X, que el científicoalemán definió, de manera bastante ambigua, como “una nueva clase de rayos”. La Medicina se percató

enseguida de las inmensas posibilidades de tal descubrimiento, cuya mayor utilidad era la exploración radiológica; másque útil insustituible en muchas especialidades médicas y, por ende, punto de partida de cada vez más sofisticados y efi-caces aparatos y técnicas de incalculable valor exploratorio y diagnóstico.

Parece muy simple, pero la historia del descubrimiento de los rayos X fue mucho más controvertida , debidoal poco conocido enfrentamiento que protagonizaron Wilhelm Conrad Röntgen y Phlippe Lenard (físico francés que in-vestigaba en la misma dirección que el alemán en la misma época). En 1897, la correspondencia entre ambos revela res-peto y aun cordialidad y consideración por las respectivas investigaciones, pero tras la concesión del Premio Nobel aRöntgen, Lenard desencadenó una virulenta campaña contra éste (y aun contra la Academia Sueca), en la que llegó aconsiderar injusta tal recompensa y a proclamarse abiertamente el verdadero descubridor de los rayos X.

La Urología se interesó por los rayos X desde el primer momento, pero para lograr sus propósitos se hacia ne-cesaria una técnica complementaria que permitiera la visualización de las vías urinarias. La evolución fue lenta y difícil, yhasta 1929 no se alcanzaron los primeros resultados, cuando se dio a conocer en Munich la “urografía por excreción”,gracias a la obtención de un contraste que inyectado por vía intravenosa permitía seguir su transcurso y eliminación através del tracto urinario. Implantada la técnica, la urografía (o pielografía) comenzó un desarrollo continuo, en el que, ade-más de sistemas electrónicos cada vez más avanzados, resultó esencial la incorporación de contrastes de baja osmola-ridad, que no producían los efectos adversos (algunas veces mortales) que provocaban las primeras sustancias empleadasen las inyecciones intravenosas.

Pero la importancia de los rayos X fue todavía mayor, ya que poco después de su descubrimiento (tan solo dosmeses después según algunos autores) Mile Grube los utilizó para irradiar a una enferma de cáncer, dando lugar al na-cimiento de la radioterapia, que, en principio, no fue sino el empleo con intención terapéutica de la radiación descubiertapor Röntgen. Tres años más tarde, tras el descubrimiento del Radio por los esposos Curie (1898), una rudimentaria ra-dioterapia se convirtió en método preferido por algunos médicos para el tratamiento de determinados procesos cance-rosos. En 1922, se había llegado ya a importantes conclusiones sobre las muchas posibilidades de este nuevo recursoterapéutico, cuyo progreso y desarrollo no se han detenido desde entonces.

La curiosa imagen que ilustra y justifica este recuerdo radiológico es una radiografía con contraste (urografía)tomada durante la micción del paciente, en la que puede apreciarse un estrechamiento de la uretra prostática, debido ala esclerosis de la musculatura de la próstata.


RADIOLOGÍAUrografía de uretra

En 1881, Jacques y Pierre Curie obtuvieron sonidos de alta frecuencia al aplicar un campo eléctrico sobrecristales de cuarzo y turmalita. Ya en el siglo XX, L.F. Richardson consiguió detectar objetos sumergidospor medio de ecos ultrasónicos (1912), encontrando muy pronto sus experiencias aplicación bélica du-

rante la Primera Guerra Mundial (1914-1918). En 1917, Langevin y Chilowsky construyeron el primer generador piezo-eléctrico de ultrasonidos capaz de generar cambios eléctricos al recibir vibraciones mecánicas, en el que el cristal servíatambién de receptor. Un cuarto de siglo después (1942), Karl Dussik intentó detectar tumores cerebrales registrando elpaso de un haz sónico a través del cráneo. Continuando sus experiencias neurológicas, trató de identificar gráficamentelos ventrículos midiendo la atenuación de los ultrasonidos a su paso por el cerebro, obteniendo la que denominó “hi-perfonografía del cerebro”. Cinco años después, Douglas Howry progresaba notablemente en el empleo médico de losultrasonidos al conseguir diferenciar estructuras tisulares comparando los reflejos producidos por los haces sónicos eninterfases diferentes.

Gracias a estas experiencias pioneras, a mediados del siglo XX ya era un hecho incontestable que los ecógrafosse desarrollarían hasta incorporarse definitivamente al arsenal exploratorio de la Medicina. En rápida sucesión, repase-mos los hitos de esta progresión. Empleo de un emisor de ultrasonidos compuestos que permitía registrar e integrar enuna sola imagen los ecos recibidos (1951). Donald utiliza un detector de grietas en exploraciones ginecológicas, con sor-prendentes resultados (1954). Howry introduce el uso de un transductor sectorial mecánico para mejorara las imágenesobtenidas (1960). Homes logra la primera imagen en tiempo real, aunque muy rudimentaria, de estructuras orgánicas pormedio de un eco-scanner de su invención (1962). Sommer construye el primer aparato para la reproducción de imáge-nes en tiempo real con una resolución aceptable (1968). Aloka inicia el desarrollo del Doppler a color en imagen bidi-mensional (1982). Hoy en día, la calidad de las imágenes ecográficas es muy alta, estando disponibles ecógrafos capacesde generar imágenes tridimensionales.

La Urología incorporó la ecografía inmediatamente a su arsenal exploratorio, hasta el punto de que las prime-ras imágenes obtenidas por ultrasonidos, a principios de los años cincuenta, fueron de vejiga y de riñón. En 1961, Schle-gel comunicó el uso de un ecógrafo para la detección de cálculos renales. Al inicio de la década de los setenta tuvo lugarun gran salto cualitativo con el desarrollo de la ecografía en escala de grises, lo que permitió superar definitivamente laperspectiva exclusivamente diagnóstica y progresar hacía una actitud intervencionista, resultado de la cual es la publi-cación (1977) de la primera punción percutánea de quistes renales ecodirigida. En 1967, Watanabe había obtenido lasprimeras ecografías prostáticas transrectales (ETR).

Las dos imágenes ecográficas que reproducimos corresponden a un mismo sujeto, antes y después de ser so-metido a tratamiento láser de su Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP). La primera imagen, arriba, es preoperatoria, ymuestra una próstata hipertrófica de 174,7 gramos de peso. La segunda, abajo, está tomada tres semanas después dela intervención, y recoge una próstata de tamaño normal y 2,5 gramos de peso.


ECOGRAFÍAImágenes ecográficas de próstata


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ASCULINO37

Definida como se haría en un diccionario médico, la gammagrafía es una técnica de exploración clínicaconsistente en administrar, por vía intravenosa, una sustancia radioactiva con especial afinidad por lascélulas de los tejidos u órganos a examinar, quedando reflejada tal radioactividad en un contador de

destellos. Sus orígenes pueden rastrearse en 1913, cuando Soddy desarrolla el concepto de “isotopía”; con unos ante-cedentes lejanos en el descubrimiento de la radioactividad del Uranio (Becquerel, 1896) y el de la radioactividad natu-ral (Marie Curie, 1898).

En el siglo XX, Hevesey lleva a cabo, en 1923, la primera utilización de radiotrazadores en una exploración bio-lógica. Cuatro años más tarde, Geiger y Müller desarrollan un primer detector de radiaciones. En 1934, Curie y Jolotdescubren la radioactividad artificial, y en 1938 tienen lugar los primeros estudios de la fisiología tiroidea (131I). En 1946,coincidiendo con la construcción del primer reactor productor de radionúclidos, se llevan a cabo las primeras tentativaspara detectar el cáncer de mama por medio de radiotrazadores, con la utilización del 32P. Reed y Libby obtendrán lasprimeras gammagrafías propiamente dichas en 1951, tras el desarrollo del scanner con cristal de centelleo de yodurosódico, al que sucederá la cámara de centelleo, construida por Anger en 1963. En España, se publica en 1948 el primerartículo sobre el uso de isótopos radioactivos en Medicina y, en 1955, se adquiere el primer gammágrafo lineal. Desdeese momento el proceso no se ha detenido, disponiendo hoy la Medicina de los más avanzados aparatos gammagráfi-cos y de un repertorio de radiotrazadores cada vez mayor y más selectivo.

En esta ocasión, la imagen que nos ha dado pie para hablar del reciente pasado de la gammagrafía es ósea,ya que esta prueba es de frecuente aplicación esquelética, pues es, sin duda, la más resolutiva a la hora de detectar me-tástasis en determinados tipos de tumores; entre ellos, y muy especialmente, en el cáncer de próstata. La imagen en cues-tión, tomada a expensas del marcador Tc99, evidencia una diseminación sistémica de un adenocarcinoma prostático enun varón joven, lo que vamos aprovechar para revisar un hito no quirúrgico de la historia del tratamiento de este tumor.

En 1941, Huggins, en la Universidad de Chicago, descubrió el efecto de la administración de estrógenos enlos pacientes de cáncer de próstata, hallazgo por el que se le concedió el Premio Nobel. Estudiando las secrecionesprostáticas sobre perros, ideó un método experimental que le permitía valorar la incidencia sobre la glándula prostáticade los cambios hormonales, se debiesen a castración o a la administración de estrógenos, comprobando que ambasproducían la interrupción de la secreción prostática y atrofia celular, efectos que revertían administrando andrógenos.Sobre esta base, Huggins investigó los efectos de la castración en tres varones con patología prostática, observandoque la atrofia de la glándula aparecía entre los ochenta y seis y noventa y un días, según el caso. Uno de los pacientessufría cáncer de próstata, con induración extensa, de consistencia pétrea, en el lóbulo izquierdo, la cual disminuyó ochentay seis días después de la castración, pudiendo hacerse una enucleación prostática. El examen histopatológico mostró atro-fia epitelial sin evidencia visible de cáncer en la pieza anatómica. Huggins también estudió los efectos de la castración yde los estrógenos sobre los niveles de las fosfatasas ácida y alcalina.


GAMMAGRAFÍAAdenocarcinoma de próstata diseminado

Amediados del siglo XX, la Física disponía de los conocimientos matemáticos necesarios para recons-truir una imagen tridimensional a partir de múltiples imágenes axiales planas, gracias a los trabajos delfísico alemán J. Redon, pero la tecnología no era capaz todavía de construir un aparato de rayos X que

pudiera hacer múltiples cortes secuenciales ni de desarrollar un ordenador con la potencia necesaria para procesar losdatos obtenidos con la suficiente rapidez y precisión, configurando automáticamente las imágenes. Uno y otro no iban atardar mucho en aparecer. En 1972, Godfrey Hounsfield y Allen Cormack desarrollaban el primer Scanner, por lo que re-cibían siete años después (1979) el Premio Nobel de Medicina y Fisiología.

El tomógrafo axial de Hounsfield y Cormack consistía en un sistema rotatorio con un tubo de rayos X y un de-tector en el extremo opuesto; con él que estudiaron en primer lugar especímenes cerebrales. Extendida pronto la utili-dad y capacidad de la TAC al cuerpo entero, se introdujo, gracias a los trabajos de Elscint, la TAC de doble corte, en laque el haz de rayos X incide sobre dos arcos paralelos de detectores. Actualmente, la TAC helicoidal realiza cortes de in-creíble precisión, que permiten distinguir más nítidamente las estructuras anatómicas; mientras que la TAC multicoronao multicorte incorpora varios anillos (que pueden oscilar entre 4 y 128) que permiten la obtención de imágenes volu-métricas muy precisas en tiempo real. La importancia de este invento para la Medicina no necesita de valoración ni co-mentario alguno y, sólo a modo de ejemplo, podemos señalar que en 2005 se realizaron más de 35 millones de TACs enlos Estados Unidos, estimándose que esta cifra crece a un ritmo del 10% anual. Lo cierto es que el scanner (como mu-chos llaman a esta técnica asiduamente) es hoy exploración muy frecuente en cualquier hospital importante del mundo.

La Urología pronto especializó su TAC, por decirlo así, con el desarrollo de la uroTAC, que sumaba a los cor-tes secuenciales tomográficos la utilización de un contraste que permitiera visualizar de manera dinámica las vías urina-rias. En la década de los ochenta los equipos disponibles realizaban cortes de un centímetro de grosor, con un tiempode giro de un segundo, y necesitaban de veinte a treinta segundos para reconstruir la imagen del corte realizado; en laactualidad, hay equipos capaces de realizar sesenta y cuatro cortes de menos de un milímetro en medio segundo, re-construyendo las correspondientes imágenes de forma instantánea.

Las dos excelentes imágenes en color que reproducimos en la página opuesta, recogen dos cortes de una se-cuencia pelviana en los que pueden apreciarse nítidamente la parte media de la próstata (arriba) y el pico prostático(abajo), sin que sea identificable ninguna patología de la glándula en las mismas.


TOMOGRAFÍA AXIALCOMPUTARIZADA (T.A.C.)Pelvis y próstata


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ASCULINO41

Imágenes obtenidas por Resonancia Magnética (R.M. En Medicina se tiende a la omisión del término Nu-clear habitualmente) de una próstata normal, en la que pueden apreciarse dos secciones representativasde la glándula, central (izquierda) y de transición (derecha), ambas marcadas con sendas flechas. No co-

nocemos más detalles del caso ni los necesitamos en esta ocasión, ya que nuestro propósito es que estas imágenes nosden pie para hacer una breve reseña histórica de la Resonancia Magnética Nuclear.

La historia de esta técnica transversal comienza a principios de los años veinte con el crucial experimento deStern-Gerlach, en el que, según recoge Sánchez Ferrando (del Departamento de Química de la Universidad Autónomade Barcelona), “se separaron haces de átomos en un campo magnético inhomogéneo —no homogéneo— de acuerdocon la orientación del momento magnético de sus electrones desapareados”. A esta primera experiencia siguieron otras(Pauli, 1928; Gerlach, 1933; Gorter, 1936, y Laserew y Schubnikow, 1937). Dos años después, un ensayo de Rabi y co-laboradores veía el nacimiento de la Resonancia Magnética Nuclear propiamente dicha, recibiendo este investigador elPremio Nobel, en 1944, por tan valioso descubrimiento. Recién acabada la Segunda Guerra Mundial, Purcell y Bloch (fi-nales de 1945) conseguían la primera detección de Resonancia Magnética Nuclear en materia condensada, completandoel descubrimiento definitivamente.

Durante la década 1945-1955, los trabajos de los físicos se encaminaron principalmente a mejorar la resolu-ción de las señales, destacando las investigaciones de Proctor y Yu en la Universidad de Stanford. En la década siguientecontinuaron los progresos, llegando, en 1966, una gran avance en la metodología instrumental, aportado por Andersony Ernst, que permitía potenciar el método de pulsos y transformación de Fourier, hoy universalmente utilizado por todoslos espectrómetros, y que ya había sido investigado por Hahn en 1950. Ernst continuó sus trabajos durante la década delos setenta y, entre 1973 y 1976, quedaron sentadas las bases de la R.M.N. bidimensional. Aunque hay experiencias an-teriores, es ahora cuando las biociencias se involucran directamente con la R.M.N. Aparte de las habituales determina-ciones estructurales y dinámicas de proteínas, la R.M.N. se usa con éxito en estudios de metabolismo, tanto in vitrocomo in vivo, gracias a su condición de técnica no invasiva. Finalmente, la R.M.N. médica, en la cual se mide casi siem-pre la señal de agua, es hoy una técnica selectiva pero también rutinaria en todos los grandes hospitales, con fines ex-ploratorios y diagnósticos, a la que se suma el cada vez más activo campo de la espectroscopia localizada in vivo.

La Urología añadió el uso de contrastes intravenosos al empleo de la R.M.N. desde muy pronto, recurriendohoy a esta exploración diagnóstica en el estudio de masas renales, de tumores uroteliales y del cáncer de próstata. Enesta última patología, la exploración puede hacerse con una R.M.N. estándar o, si se pretende obtener una mayor defi-nición, con la ayuda de una técnica endorrectal.


RESONANCIA MAGNÉTICANUCLEAR (R.M.N.)Próstata normal


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Nos ocupamos ahora del muy cercano pasado de esta técnica de diagnóstico por la imagen, con sus im-portantísimas características; sin duda, una de las más prometedoras de la Medicina Nuclear (que cambióoficialmente su denominación en 1952, pues hasta entonces era llamada Medicina Atómica).

La Tomografía por Emisión de Positrones (que, si castellanizamos sus siglas, debería ser llamada T.E.P. y noP.E.T., que corresponde a su denominación inglesa) comenzó su andadura en la década de los ochenta, pasando muyrápidamente de la investigación a la clínica, llegando a España las primeras cámaras de positrones en 1995 (Madrid) y1996 (Pamplona). La gran diferencia entre esta técnica y las que llevamos vistas hasta ahora es que la P.E.T. es la únicaque nos informa de las diferencias biológicas entre las células normales y tumorales, como señala el Profesor EduardoDíaz-Rubio. La información que la P.E.T. puede aportar, que será diferente según el radiofármaco utilizado, puede serde tipo funcional, bioquímico, molecular, metabólico, etc.; en todo caso, diferente de la información predominantementeanatómica o estructural de otros métodos de diagnóstico por imagen, radicando su importancia en que ofrece la posi-bilidad de “evitar –en palabras del Profesor Díaz-Rubio”– maniobras agresivas diagnósticas o terapéuticas innecesarias(biopsias, cirugía, radioterapia, etc.) y de planificar más correctamente el primer tratamiento”.

La P.E.T. existe como técnica exploratoria médica desde 1960, pero no se incorporó a los recursos diagnósti-cos oncológicos de manera habitual hasta finales de los años noventa, después de que Di Chiro evidenciara su capaci-dad para diferenciar entre la recurrencia tumoral cerebral y la necrosis por radiación. En Urología, el mayor valor de estaprueba es su definición metabólica (las células cancerosas tienen mayor actividad metabólica que las células normales),que permite la distinción entre tejido sano y tejido infiltrado por el tumor, la detección de focos neoplásicos de pequeñotamaño y la identificación de los ganglios linfáticos, pudiendo precisar si están aumentados de tamaño por infiltración can-cerosa o son solamente reactivos. Actualmente, la uro-oncología recurre a esta determinación con más frecuencia en elcáncer renal y en los tumores testiculares, aunque cada vez es mayor su empleo en otros tumores genitourinarios, es-pecialmente para el estadiaje local.

Las dos imágenes que podemos contemplar a la derecha pertenecen a un paciente tratado previamente decáncer de próstata, al que se le solicita una P.E.T. sospechando una recidiva local de la enfermedad, que, efectivamente,se confirma al observar la lesión hipermetabólica presente en el lado izquierdo del lecho prostático.


Adenocarcinoma de próstata recidivante

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DEPOSITRONES (P.E.T.)


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La Urología, la disciplina encargada de abordar y tratar la patología del aparato genital masculino (su-praespecialidades al margen en esta ocasión) es una especialidad eminentemente quirúrgica, por lo quees forzoso hacer una reseña de estas cuestiones antes de concluir nuestro Atlas.

La crónica empieza muy atrás, hace más de cuatro milenios, en Mesopotamia, Egipto, China e India, y sigueen Grecia, Roma y Bizancio, para llegar a la Edad Media y continuar su andadura por los caminos del Islam y de la Cris-tiandad medievales. Y en todo ese larguísimo período, la protagonista es casi siempre la retención de orina, por una uotra causa, para solucionar la cual se practican muy diferentes técnicas de cistotomía; unas veces llamadas “talla” y otras(cuando hay litiasis vesical de por medio), “operación de la piedra”. En las páginas precedentes nos hemos referido envarias ocasiones a los nombres ineludibles de este relato.

Llegada la Edad Moderna, e instalados en Europa, las cosas no cambiarán mucho en cuanto a cuáles son las pato-logías más prevalentes, pero sí en relación con el extraordinario progreso que experimenta la Cirugía, en general y la cirugía uro-lógica en particular. Algunos hitos y nombres de interés quirúrgico hemos ido trufando a lo largo de estas páginas al revisar lossiglos XVII y XVIII casi siempre en relación con las enfermedades de la próstata. Cuando llegue el siglo XIX, con la Urologíaprácticamente individualizada (y reconocida) como especialidad médico-quirúrgica, las intervenciones y repertorios quirúrgi-cos se ampliarán de manera muy considerable, apareciendo en escena la cirugía uro-oncológica. También hemos hecho men-ción de algunos nombres relevantes, autores de los más importantes logros quirúrgicos de la Urología decimonónica.

En el siglo XX, la proliferación de cirujanos urológicos relevantes es de tal magnitud que solo podemos citar aunos cuantos destacados (Freyer, Duval, Legueu, Marion, Boeminghaus, De la Peña, Gregoir, Puigvert, O´Conor ), y de-tenernos en los más sobresalientes. En 1905, Young desarrolló una técnica para la prostatectomía radical perineal en casode tumores prostáticos malignos, que en un principio se empleaba con intención solo paliativa pero que luego, conse-guido un diagnóstico más temprano y mejor entendidos los diferentes estadios tumorales, se convirtió en el tratamientode intención curativa de primera elección hasta que, en 1931, la resección transuretral de la próstata paso a ser el mé-todo comúnmente aceptado para la resolución de los tumores prostáticos obstructivos. En 1947, Millin introdujo la pros-tatectomía radical retropúbica, técnica que modificó en 1983 Walsh, añadiéndole la ligadura del paquete venoso dorsaly la preservación de los plexos neurovasculares de los que depende la función eréctil.

Atendiendo a la castración como recurso terapéutico, White, a principios del siglo pasado y basándose en ex-perimentos previos con perros, recomendaba la castración quirúrgica para solucionar la obstrucción causada por la hi-pertrofia prostática. Poco después, Albarrán y Metz recomendaron ligar los vasos del cordón espermático para causaratrofia testicular como alternativa a la castración.

Actualmente, la urocirugía dispone de varias posibilidades para abordar las afecciones prostáticas, se trate deuna HBP o de un proceso oncológico. La primera de ellas es la multisecular cirugía abierta. Otras opciones, viables desdehace pocas décadas, son la cirugía endoscópica y la cirugía vídeo-laparoscópica, y finalmente, la fotovaporización lásercon el llamado láser verde. En todo caso, hoy en día, la técnica quirúrgica más común y extendida en la resección pros-tática es la RTU (Resección Transuretral) de la próstata.


CIRUGÍA UROLÓGICAIntervenciones quirúrgicas en patología prostática

Página contigua: Técnica de Boeminghaus para la rotura del "puente prostático" (arriba).Endoscopia quirúrgica de próstata (centro). Fotovaporización prostática con láser verde (abajo)


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