hoja de inscripcion ajedrez 2014
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Nº de participante: _____
HOJA DE REGISTRO Datos del participante:
Nombre del participante: ______________________________________________ Institución o Club a la que representa:___________________________________ Nombre del asesor: __________________________________________________ Edad: _____________ Fecha de nacimiento: ____________________________ Domicilio: _________________________________________________________ Municipio: _________________________ Teléfono: _________________________ Celular: _________________________ Correo electrónico: _______________________________ __________________________________________________________________ Documentación: Copia del acta de nacimiento Copia de credencial con fotografía Copia de comprobante de domicilio Nombre de quien inscribe: ____________________ fecha: ____/____/2014